El pie diabtico, segn el Consenso Internacional sobre Pie

Diabtico, es una infeccin, ulceracin o destruccin de los

tejidos profundos relacionados con alteraciones neurolgicas y
distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las
extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes
mellitus.1 2 Amputacin de la extremidad inferior del afectado
es reconocida como un elemento importante en el
padecimiento y tambin est vinculada a la inestabilidad
postural en personas de edad avanzada con diabetes.
Complicaciones neuropticas
Cuando se dice que el pie diabtico tiene una "base
etiopatognica neuroptica" se hace referencia a que la causa
primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabtico
est en el dao progresivo que la diabetes produce sobre los
nervios, lo que se conoce como neuropata. Los nervios estn
encargados de informar sobre los diferentes estmulos
(nervios sensitivos) y de controlar a los msculos (nervios
efectores).4 En los diabticos, la afectacin de los nervios
hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la
sensibilidad dolorosa y trmica, y que los msculos se
atrofien, favoreciendo la aparicin de deformidades en el pie,
ya que los msculos se insertan en los huesos, los movilizan y
dan estabilidad a la estructura sea.5
El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie
implica que, si se produce una herida, un roce excesivo, una
hiperpresin de un punto determinado o una exposicin
excesiva a fuentes de calor o fro, no se sientan.6 Ya que
el dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita
a tomar medidas que protejan de factores agresivos, los
diabticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Adems,
la prdida de control muscular favorece la aparicin de
deformidades y stas pueden al mismo tiempo favorecer
roces, cambios en la distribucin de los apoyos del pie
durante la marcha y predisponer a determinados puntos del

pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden

resultar fatales.7 8 9
Complicaciones vasculares
La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia
arterial, es frecuente en los diabticos, como consecuencia del
dao que sufren los vasos sanguneos a causa de la
enfermedad. Las arterias tienen la funcin de aportar
nutrientes y oxgeno a las clulas para que stas funcionen
correctamente. El pie es una zona de riego comprometido por
su distancia al corazn y si a esto sumamos el dao que
sufren los vasos sanguneos, podemos imaginar que la
circulacin arterial del pie se vea ampliamente disminuida.
Con ello se producen importantes trastornos trficos, es decir,
de la "alimentacin de los tejidos", incluyendo debilidad de la
piel, sequedad y otras alteraciones de las uas, el vello.10
Adems, la insuficiencia arterial no solo provoca un
sufrimiento de las clulas y de los tejidos que las componen,
sino que adems implica que la respuesta inflamatoria, que
tambin depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Las
arterias son responsables de llevar los materiales necesarios
para que un tejido se regenere, de modo que si se forma una
herida, sta difcilmente cicatrizar. A travs de las arterias es
como los medicamentos alcanzan las distintas partes del
organismo, as que si un paciente diabtico sufre una
infeccin en el pie y el riego circulatorio est disminuido, el
xito del tratamiento farmacolgico sistmico (por va oral
principalmente) se reduce potencialmente porque el
medicamento llega con mucha dificultad a la zona en la que
tiene que actuar, si bien debe instaurarse an asumiendo el
riesgo de que no sea eficaz. Por otro lado, el tratamiento
local, es decir, sobre la misma herida, resulta fundamental
aunque por desgracia, dadas las dificultades aadidas, no
siempre sea suficiente.11

Complicaciones de las lceras

Las lceras requieren todos los cuidados podolgicos y
mdicos que estn al alcance del paciente, ya que no solo no
se resuelven espontneamente, sino que tienden a agravarse,
llegando en muchos casos a gangrenarse, lo que obliga a
ejecutar amputaciones parciales o incluso totales de las zonas
afectadas. Se estima que las complicaciones derivadas de la
diabetes son la principal causa de amputacin no traumtica
en el mundo.12 La suma de falta de riego sanguneo con la
acumulacin de toxinas derivadas del metabolismo infeccioso
pueden facilitar la aparicin de fenmenos necrticos; dicho
de otro modo, pueden provocar que determinadas zonas de
tejido mueran. Si ese tejido muerto no es elimininado
correctamente puede provocar la liberacin de toxinas en
sangre que acaben por ocasionar una gangrena del miembro.
La gangrena es subsidiaria de un nico tratamiento posible: la
amputacin o la muerte (si es que alcanza el sistema
circulatorio a niveles superiores).
Abordaje
La alta incidencia de la diabetes, considerada por muchos
como la autntica epidemia del siglo XXI, exige que las
autoridades sanitarias centren sus esfuerzos en combatir esta
enfermedad y tratar precozmente todas las complicaciones
derivadas de ella, incluyendo por supuesto al pie diabtico.
Sin duda, un enfoque multidisciplinar, que incluya la
participacin de diferentes profesionales del mbito sanitario,
es con toda probabilidad la mejor forma de detectar y atajar a
tiempo estas complicaciones y evitar que se produzcan.14
En la primera valoracin de una lesin en el pie de un
diabtico se debe realizar una valoracin de la circulacin
arterial pues en caso de que sta est afectada se debe
intentar la revascularizacin lo antes posible. A continuacin y

en el mismo momento, es imprescindible valorar la situacin

clnica del paciente y detectar cuantos padecimientos o
circunstancias coinciden y pueden ser coadyuvantes para una
mala evolucin de las lesiones, y por ltimo, el cuidado
local ,que no puede separarse de lo anterior, pues un cuidado
esmerado de la lesin no tendr ningn resultado mientras no
consigamos corregir cuantas circunstancias intervengan en el
caso.
Determinacin del grado de riesgo en las lesiones del
pie diabtico
El inters bsico de disponer de una clasificacin clnica de los
estadios en que cursa el Pie Diabtico responde a la
conveniencia de articular los protocolos teraputicos
adecuados a la necesidad de establecer su valor predictivo en
cuanto a la cicatrizacin de la lcera. La clasificacin de
Wagner (Meggitt/Wagner), valora 3 parmetros: la
profundidad de la lcera, el grado de infeccin y el grado de
necrosis15

Grado 0: No hay lesin, Pie de riesgo.

Grado 1: lcera superficial que compromete todo el

espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.

Grado 2: lcera profunda, penetrando hasta ligamentos

y msculos pero no compromete el hueso o la formacin de
abscesos.

Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de

abscesos, casi siempre con osteomielitis.

Grado 4: Gangrena localizada.

Grado 5: Gangrena de todo el pie.

Tratamiento
El Tratamiento local, segn el grado de ulceracin (escala de
Wagner), es:
Grado 0: El pie est en riesgo, no existe lesin, la actitud
teraputica es de ndole preventiva.
Grado 1. El procedimiento teraputico va direccionado a
disminuir la presin sobre el rea con lcera. Generalmente
no se presenta una infeccin.
Grado 2. La infeccin est presente, por lo que es necesario
obtener muestras para cultivo. Debe realizarse
una desbridacin, curacin tpica y utilizar antibiticos y
coadyuvantes. Dentro de los coadyuvantes ms efectivos,
novedosos y de fcil aplicacin son los productos a base
de Iones de Plata.
Grado 3. Se caracteriza por la existencia de una infeccin
profunda, con formacin de abscesos, a menudo de ostetis.
La intervencin quirrgica posiblemente es necesaria.
Grado 4. Los pacientes afectados requieren hospitalizacin
urgente y valoracin del componente isqumico, que en esta
fase suele estar sumamente afectado. En trminos generales,
se procede a ciruga revascularizadora, para evitar
la amputacin, o conseguir que sta pueda realizarse a un
nivel distal de la extremidad.16
Grado 5. Se requiere amputacin.
Si hay Diabetes hay pie diabtico

El llamado pie diabtico es la multipatologa del pie en

relacin a las complicaciones derivadas de una diabetes
como: Neuropata sensitiva, motora y autnoma, as como
por una enfermedad vascular principalmente perifrica.
Los nervios sensitivos que permiten a las personas
percibir el dolor, la temperatura y otras sensaciones
Los nervios motores que controlan los msculos y les
dan fuerza y tono
Los nervios autnomos que permiten al cuerpo realizar
ciertas funciones involuntarias como sudar
Se produce por tres mecanismos etiopatognicos que son
importante mencionar porque antes de que aparezcan las
lesiones ya existen sntomas y signos de posible pie diabtico
1. Pie neuroptico:
Primero en la neuropata sensitiva, los pacientes no
responden a estmulos que normalmente suelen ser en mayor
o menor grado dolorosos. Falta de sensibilidad tctil, trmica,
vibratoria.
Segundo en la neuropata motora, se aprecia una atrofia
muscular especialmente en la musculatura intrnseca y del
almohadillado plantar que protege las cabezas de los
metatarsianos siendo origen del hundimiento del arco plantar,
dedos en garra y en definitiva deformidades que pueden dar
origen a las ulceraciones.
Tercero en la neuropata autnoma: con presencia de piel
caliente y disminucin o ausencia de sudor, piel seca, con
prdida de elasticidad, grietas e hiperqueratosis.
(La hiperqueratosis es un trastorno caracterizado por el
engrosamiento de la capa externa de la piel. La
hiperqueratosis se debe a una acumulacin excesiva
de queratina en
las
capas
externas
de
la piel.
El
engrosamiento de la piel la protege de la friccin, la presin y

la irritacin. Cuando dicha hiperqueratosis adquiere un grosor

excesivo no puede acoplarse a la elasticidad del resto de la
piel, al resultar ms densa y rgida que los dems estratos
que componen el tejido epitelial)

2. Enfermedad vascular perifrica por macroangiopata.

Afectacin principalmente a las arterias por debajo de la
rodilla y la femoral profunda respetando las del pie.
Los factores desencadenantes pueden ser muy variados:
tabaco,
dislipemias,
hipertensin,
microalbuminuria,,
obesidad,
Hiperglucemia
e
hiperinsulinismo
y
las
consecuencias son ms agresivas que en pacientes no
diabticos.
La sintomatologa que presenta es una claudicacin
intermitente (Es un trastorno caracterizado por la aparicin de
un dolor muscular intenso localizado en las piernas) con dolor
de reposo, empeora con el decbito y puede mejorar con las
piernas colgando. En las formas menos severas puede ser
solamente nocturno pero en las ms graves, es constante, fro
en los pies, disminucin o ausencia de pulsos.
3. Enfermedad vascular perifrica por microangiopata.
Es por un engrosamiento de la membrana basal capilar que
hace que la migracin leucocitaria sea dificultosa tras una
lesin y por consiguiente son ms susceptibles a la infeccin.
4. Infeccin.
Est claro es que debido al dficit leucocitario que hemos
comentado anteriormente, tiene menos agentes defensivos a
nivel local, menos oxgeno y por lo consiguiente el aporte
sistmico
de
antibiticos
debe
de
estar
pautado
correctamente.