Anda di halaman 1dari 26

REFERAT

STRATEGI TERAPI DAN


PEMANTAUAN HEPATITIS B

Pembimbing :
dr. Pujo Hendriyanto Sp.PD
Disusun oleh :
Selva Awandari - 406138017

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSUD
KOTA SEMARANG
PERIODE 24 NOVEMBER 2014 31 JANUARI 2015

KATA PENGANTAR
Puji syukur Penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
berkah dan rahmat-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan referat mengenai strategi
terapi dan pemantauan Hepatitis B guna memenuhi salah satu persyaratan dalam
menempuh Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara di RSUD Kota Semarang.
Pada kesempatan ini Penulis ingin menyampaikan banyak terima kasih kepada pihak
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan referat ini, yaitu :
1. dr. Susi Herawati, M.Kes selaku direktur RSUD Kota Semarang.
2. dr. Sis Eka Tjahjana, selaku ketua diklat RSUD Kota Semarang.
3. dr. Pudjo Hendriyanto, Sp.PD selaku ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam dan
pembimbing kepaniteraan Klnik Ilmu Penyakit Dalam RSUD kota Semarang.
4. dr. Syaifun Niam, Sp.PD selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Dalam RSUD kota Semarang.
5. dr. Diana Novitasari, Sp.PD selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam RSUD kota Semarang.
6. Residen dan Rekan rekan anggota Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit
Dalam RSUD Kota Semarang.
Penulis menyadari penulisan referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan penulis agar referat ini dapat menjadi
lebih baik. Penulis juga memohon maaf yang sebesar besarnya apabila banyak terdapat
kesalahan maupun kekurangan dalam referat ini. Akhir kata, penulis berharap semoga referat
ini dapat bermanfaat khususnya bagi Penulis sendiri dan kepada Pembaca pada umumnya.
Semarang,Januari 2015
Penulis

ii

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Selva Awandari

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Tarumanagara

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang pendidikan

: Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik

: 24 November 2014 31 Januari 2015

Judul Referat

: Strategi dan pemantauan Hepatitis B

Diajukan

: Januari 2015

Pembimbing

: dr. Pudjo Hendryanto, Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Mengetahui,
Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing,

RSUD Kota Semarang

(dr. Pudjo Hendriyanto, Sp.PD)

(dr.Pudjo Hendriyanto, Sp.PD)

iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.........................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................iii
BAB 1 LATAR BELAKANG.........................................................................1
BAB 2 PENDAHULUAN HEPATITIS B......................................................2
BAB 3 TERAPI HEPATITIS B......................................................................7
BAB 4 PEMANTAUAN TERAPI..................................................................19
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................20

iv

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hepatitis B merupakan penyakit yang banyak ditemukan didunia
dan dianggap sebagai persoalan kesehatan masyarakat yang harus
diselesaikan. Hal ini karena selain prevalensinya tinggi, virus hepatitis B
dapat menimbulkan problema pasca akut bahkan dapat terjadi cirroshis
hepatitis dan karsinoma hepatoseluler primer. Sepuluh persen dari infeksi
virus hepatitis B akan menjadi kronik dan 20 % penderita hepatitis kronik
ini dalam waktu 25 tahun sejak tertular akan mengalami cirroshis hepatis
dan karsinoma hepatoselluler (hepatoma). Kemungkinan akan menjadi
kronik lebih tinggi bila infeksi terjadi pada usia balita dimana respon imun
belum berkembang secara sempurna.(Siregar, 2003)
Penyakit Hepatitis B adalah salah satu penyakit menular yang
berbahaya di dunia. Penyakit ini disebabkan oleh Virus Hepatitis B (VHB)
yang menyerang hati dan menyebabkan peradangan hati akut atau
menahun. Walaupun terdapat 7 macam virus Hepatitis yaitu A, B, C, D, E,
F dan G, hanya Hepatitis B dan C yang berbahaya karena dapat menjadi
kronis dan akhirnya menjadi kanker hati. (Suprayitno, dkk, 2006)
Yang di golongkan sebagai hepatitis B kronis adalah hepatitis yang
perjalanan penyakitnya tidak menyembuh secra klinis atau labortorium
atau pada gambaran patologi anatomi selama lebih dari 6 bulan. (hadi,
2002)
B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui etiologi,
patofisologi, cara penularan, gambaran klinis, prognosis dan terapi dari
hepatitis B virus, diharapkan dapat mencegah komplikasi yang mungkin
terjadi.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Etiologi
Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh "Virus
Hepatitis B" (VHB), suatu virus DNA bercangkang ganda yang memiliki
ukuran 42 nm, anggota famili Hepadnavirus dengan masa inkubasi 26
160 hari dengan rata- rata 70 80 hari.( Harnawatiaj, 2008)
Inti HBV mengandung dsDNA partial (3.2 kb) dan : protein
polymerase DNA dengan aktivitas reverse transcriptase, antigen hepatitis
B core (HbcAg) merupakan protein structural, antigen hepatitis B e
(HBeAg) protein non structural yang berkolerasi secara tidak sempurna
dengan replikasi aktif HBV.
Selubung lipoprotein HBV mengandung : antigen permukaan
hepatitis B (HbsAg) dan tiga selubung protein utama,besar dan menengah.

B. Patologi
Pada manusia hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B.
Virus Hepatitis B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik
dimembran sel hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam
sitoplasmasel hepar. Dalam sitoplasma VHB melepaskan mantelnya,
sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnya nukleokapsid akan
menembus dinding sel hati. Di dalam inti asam nukleat VHB akan keluar
dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes dan berintegrasi;
pada DNA tersebut. Selanjutnya DNA VHB memerintahkan hati untuk
membentuk protein bagi virus baru dan kemudian terjadi pembentukan
virus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah, mekanisme terjadinya
kerusakan hati yang kronik disebabkan karena respon imunologik
penderita terhadap infeksi. Apabila reaksi imunologik tidak ada atau
minimal maka terjadi keadaan karier sehat. (Siregar, 2003)

C. Penularan
HBV dapat menular secara parenteral, perinatal, dan hubungan
seksual. HBV dapat menular melalui transfusi atau darah yang terinfeksi
atau produk darah, transpalantasi organ dari donor yang terinfeksi, dan
penggunaan bersama jarum suntik pada pecandu obat-obat terlarang.
Trauma jarum suntik pada petugas kesehatan merupakan faktor risiko
untuk terinfeksi. Insidensi infeksi HBV pada petugas kesehatan melalui
jarum suntik mendekati 10%. (Buggs, 2004)
D. Tanda dan Gejala
1. Heaptitis B akut
-Fase pre ikterik:

(1-2minggu

sebelum fase ikterik) :gejala

konstitusional seperti anoreksia, mual, muntah, malaise, keletihan,


sakit kepala,fotofobia, faringitis,bisa disertai demam tidak terlalu
tinggi
-fase ikterik : gejala prodormal berkurang namun ditemukan sclera
ikterik dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik bisa
ditemukan hepatomegali disertai nyeri kuadran kanan atas abdomen,
dan dapat ditemukan splenomegali
-fase perbaikan : gejala konstitusional menghilang, namun masih
ditemukan hepatomegali dan abnormalitas pemeriksaan kimia hati
2. Heaptitis B kronis (konvalesens)
Manifestasi gambaran klinis yang sangat bervariasi mulai dari
asimptomatis, gejala hepatitis akut, hingga tanda gejala sirosis dan
gagal hati

Diagnosis

1. Infeksi hepatitis B akut : diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis ,


pemeriksaan fisik, dan temuan serologis HBsAg(+) dan igM anti HBc
(+)
2. Infeksi hepatitis B kronis
-kriteria hepatitis B kronis
a.

Hbs Ag seropositif >6bulan

b.

Serum DNA VHB >20.000 IU/mL namun ditemukan nilai lebih


rendah 2000-20.000 Iu/mL ditemukan pada kasus HBeAg (-)

c.

Peningkatan ALT yang persisten maupun intermitten

d.

Biposi Hati yang menunjukan hepatitis kronis dengan derajat


nekroinflamasi sedang-berat

-kriteria pengidap inaktif


a. HbsAg seropositif >6 bulan
b. HBeAg (-) dan anti Hbe (+)
c. Serum ALT dalam batas normal
d. DNA VHB <2000 -20.000 IU/mL
e. Biopsi hati yang tidak menunjukan inflamasi yang dominan
-kriteria resolved hepatitis infection
a. Riwayat infeksi hepatitis B atau adanya anti HBc dalam darah
b. HBsAg
c. Kadar DNA-VHB dal;am serum yang tidak terdeteksi
d.Kadar ALT serum dalam batas normal

E. Pemeriksaan penujang

1. Serologi hepatitis B
2. Biokimia hati : ALT, AST, GGT(gamma glutamyl transpeptidase),
alkalin fosfatase,albumin, globulin,pemeriksaan darah perifer lengkap
dan waktu protrombin
3. USG dan Biopsi Hati untuk melihat derajat nekroinflamasi dan fibrosis
pada kasus infeksi kronis dan sirosis
4. Pemeriksaan untuk mendeteksi penyebab hati lain bila diperlukan
termasuk koinfeksi hepatitis C dan atau HIV
Penanda serologis hepatitis B
HbsAg

Anti HBs

Anti HBc

HBeAg

Anti-HBe DNA

Hepatitis

igM

akut
Periode

igM

(+)

atau (+)

atau +

igG

(-)
_

(-)
(+)

atau _

jendela
Riwayat

hepatitis

VHB
+

(-)

B
sembuh
Imunisasi _
Hepatitis +

+
_

_
igG

_
+

_
_

_
+

igG

(+)

kronis
HBeAg
(+)
Hepatitis

kronis

atau

(-)

HBeAg
(-)
Hepatitis akut:

Level ALT dan AST yang meningkat (1000-2000 IU/ml). Nilai


yang lebih tinggi ditemukan pada pasien hepatitis dengan ikterik.

Biasanya ALT lebih tinggi daripada AST.


Terdapat peningkatan level Alkaline phosphatase, tetapi biasanya

tidak lebih dari 3 kali batas atas normal.


Level albumin dapat mengalami sedikit penurunan, dan level
serum iron dapat mengalami peningkatan. Pada periode preicteric

sering ditemukan leukopenia, limfositosis, dan peningkatan LED.


Beberapa penanda serologi adalah didapatkannya HBsAg dan

HBeAg pada permulaan yang diikuti dengan HBc Ab(IgM).


Pada pasien yang membaik ditemukan serokonversi HBsAb dan
HBeAb serta IgG HBcAb. Pasien dengan HBsAg yang menetap
lebih dari 6 bulan berkembang menjadi hepatitis kronik.

Hepatitis Kronik inaktif:

Level AST dan ALT normal, dan penanda infectivitas (HBeAg Dan

HBV DNA) negatif.


Pada serum dapat ditemukan HBsAG, IgG HBcAb, dan HBeAb.

Hepatitis Kronik aktif:

Ditemukan peningkatan aminotransferase (5 kali batas atas


normal). Level ALT > AST. Peningkatan yang tinggi level ALT
didapatkan pada saat terjadi eksaserbasi atau reaktivasi penyakit
yang biasanya disertai gangguan fingsi hati (penurunan level
albumin, peningkatan level bilirubin dan peningkatan PT).
Ditemukan level HBV DNA yang tinggi. Pada serum ditemukan
HBsAg dan HBcAb (IgM/IgG).

AST > ALT.

Pemeriksaan HBV DNA (Rekomendasi PAPDI 2007)

Pemeriksaan HBV DNA tidak diperlukan untuk menegakkan


diagnosis awal.

Pemeriksaan HBV DNA sebagai tanda keberhasilan terapi


menggunakan metode yang dapat mendeteksi kadar virus sampai
dengan < 104 kopi/mL.

Biopsi hati tidak harus dilakukan untuk penilaian awal maupun


hasil pengobatan antivirus pada hepatitis B kronik.

F. Diagnosis Banding
Hepatitis alkoholik, abses hepar amoeba, hepatitis autoimun,
hepatitis non B
G. Komplikasi
Nekrosis hati akut/subakut, hepatitis kronik, sirosiss, gagal hati, dan
karsinoma hepatoseluler. (Buggs, 2004)
H. Prognosis
Sangat bervariasi; pada sebagian kasus, penyakit berjalan ringan
dengan perbaikan biokimia terjadi secara spontan dalam 1 3 tahun. Pada
sebagian kasus lainnya, hepatitis kronik persisten dan kronik aktif berubah
menjadi keadaan yang lebih serius, bahkan berlanjut menjadi sirosis.
Secara keseluruhan, walaupun terdapat kelainan biokimia, pasien tetap
asimptomatik dan jarang terjadi kegagalan hati.(Abdurachman, 1996)
I. Terapi hepatitis B
1. Hepatitis B akut
Bersifat suportif,meliputi tirah baring serta menjaga asupan nutrisi
dan cairan tetap adekuat. Sekitar 95% kasus hepatitis B akut akan
mengalami resolusi dan serokonversi spontan tanpa antiviral

2. Hepatitis b kronis

Tujuan nya bersifat penekanan dan stimulasi system imunuitas


namuntidak menghilangkan VHB sehingga pasien membutuhkan
pengobatan jangka panjang, bahkan seumur hidup
Tujuan terapi jangka panjangnya meningkatkan kualitas hidup dan
survival, mencegah progresi penyakit sirosis, sirosis dekompensata,
dan karsinoma hepatoseluler.
Tujuan terapi jangka pendek ialah menekan replikasi virus,
menurunkan jumlah DNA VHB serta serokonversi HBeAg menjadi
anti HBe
Pada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B kroik yaitu:

Kelompok imunomodulasi
1. Interferon
2. PEG interferon

Kelompok terapi antivirus


1. Lamivudine
2. Adenovir dipivoksil
3. Entecavir

Tujuan pengobtan hepatitis B kronik adalah mencegah terjadinya liver


injury dengan cara menekan replikasi virus tersebut.
Dalam pengobatan hepatitis B kronik, titik akhir yang sering di
pakai adalah hilangnya pertanda repliksi virus yang aktif dan menetap
(HBeAg dan HBV DNA)

ALGORITMA PENATALAKSANAAN INFEKSI HEPATITIS B


HBeAg-positive

HBV DNA <20.000 IU/mL

ALT NORMAL

TIDAK ADA
PENGOBATA
N
MONITORING
HBV DNA,
HBeAG, ALT /
3-6 BULAN

HBV DNA > 20.000

ALT
NORMAL
TIDAK ADA
PENGOBAT
AN
MONITORI
NG HBV
DNA,
HBeAG,
ALT /
3BULAN

ALT 1-2X
ULN
TIDAK
ADA
PENGOBAT
AN
MONITORI
NG HBV
DNA,
HBeAG,
ALT /
3BULAN

1.

BIOPSI HATI: NON


INVASIF FIBROSIS
JIKA PASIEN > 48
TAHUN

2.

DI OBATI JIKA
HASILNYA
MODERATE ATAU
INFLAMASI LUAS

ALT 2-5X
ULN
TREATMENT IF
PERSISTENT (3-6
BULAN)/ HAS
CONCERN FOR
HEPATIC
DECOMPENSATI
ON
IFN BASEED
THERAPYY OR
NUCS

response
MONITORI
NG HBV
DNA,
HBeAG,
ALT /
3BULAN

ALT
>5XULN
TREATMENT INDICATED
IF HBV DNA <20X105IU/Ml
may choose to observe closely
for 3-6 months for spontaneous
HBeAg seroconversion for
hepatic deompensation
IFN based therapy or NUCS.
Particularly if there is concern
for hepatic decompnsation

Non response

Consider
other
strategies
(including
olt)

NON RESPONSE

HBV DNA >2000 IU/ML

HBV DNA < 2000 IU/ML

ALT
NORMAL
NO TREATMENT
MONITOR HBV DNA AND ALT / 612 MONTHS

ALT
NORMAL

ALT 1-2X
ULN

NO TREATMENT
MONITOR HBV DNA AND ALT / 3
MONTHS

BIOPSI HATI: NON INVASIF FIBROSIS


JIKA PASIEN > 48 TAHUN
DI OBATI JIKA HASILNYA MODERATE
ATAU INFLAMASI LUAS

RESPONSE

ALT >2X
ULN

NO TREATMENT
MONITOR HBV DNA AND ALT / 1-2
MONTHS

TREATMENT IF PERSISTENT
(3-6 BULAN)/ HAS CONCERN
FOR HEPATIC
DECOMPENSATION
IFN BASEED THERAPYY OR
NUCS
LONG TERM ORAL ANTIVIRAL
TREATMENT USUALLY
REQUIRED

NON RESPONSE

MONITOR HBV DNA


AND ALT / 3 MONTHS
POST THERAPY

10

J. Terapi imunomodulator
Interferon (IFN) alfa.
Pada penelitian menunjukkan bahwa pada pasien hepatitis B kronik
sering didapatkan penurunan produksi IFN. Sebagai salah satu
akibatnya terjadi gangguan penampilan molekul HLA kelas 1 pada
membrane hepatosit yang sangat di perlukan agar sel T sitotoksik dapat
mengenali sel sel hepatosit yang terkena infeksi VHB. Sel-sel
tersebut menampilkan antigen sasaran VHB pada membrane hepatosit.
IFN dalah salah satu pilihan untuk pengobatan pasien hepatitis B
kronik dengan HBeg positif, dengan aktivitas penyakit ringan sampae
sedang, yang belum mengalami sirosis. Pengaruh pengobatn IFN
adalah menurunkan replikasi virus. Efek antivirus kemungkinan sekali
akibat interferon mengikat pada reseptor khusus di permukaan sel yang
kemudian reaksinya menghambat atau menggangu proses uncoating,
RNA transcription, protein synthesis dan assembly virus. (Mansjoer,
1999)
Efek samping IFN:

Gejala seperti flu

Tanda-tanda supresi sumsum tulang

Depresi

Rambut rontok

Berat badan turun

Gangguan fungsi tiroid

Dosis IFN untuk hepatitis B kronik dengan HBeAg positif


adalah 5-10 MU 3x seminggu selama 16-24 minggu.penelitian
menunjukkn bahwa terapi IFN untuk hepatitis B kronik HBeAg
negative sebaiknya di berikan selama 12 bulan.

11

Kontra indikasi terapi IFN adalah sirosis dekompensata,


depresi atau riwayat depresi di waktu yang lalu, dan adanya
penyakit jantung berat.
PEG Interferon
Penambahan polietilen glikol (PEG) menimbulkan senywa IFN
dengan umur paruh yang jauh lebih tinggi dibandingkn dengn IFN
biasa. Dalam suatu penelitian yang membandingkan pemakaian PEG
IFN alfa 2a dengan dosis 90,180, atau 270 mikrogrm tiap minggu
selama 24 minggu menimbulkan penurunan DNA VHB yang lebih
cepat dari IFN biasa yag diberik 4.5 MU 3x seminggu. Serokonversi
HBeAg pada kelompok PEG IFN pada masing-masing dosis adalah
sebesar 27, 33, 37% dan pada kelompok IFN biasa sebesar 25%.
Lau et al melakukan penelitian terapi peginterferon tunggal
dibandingkan kombinasi pada 841 penderita hepatitis B kronis.
Kelompok pertama mendapatkan peginterferon alfa 2a (Pegasys) 180
ug/minggu + plasebo tiap hari, kelompok ke dua mendapatkan
peginterferon alfa 2a (Pegasys) 180 ug/minggu + lamivudin 100
mg/hari dan kelompok ke tiga memperoleh lamivudin 100 mg/hari,
selama 48 minggu. Hasilnya pada akhir minggu ke 48, yaitu: (1).
Serokonversi HBeAg tertinggi pada peginterferon tanpa kombinasi,
yaitu 27%, dibandingkan kombinasi (24%) dan lamivudin tunggal
(20%). (2). Respon virologi tertinggi pada peginterferon + lamivudin
(86%). (3). Normalisasi ALT tertinggi pada lamivudin (62%). (4).
Respon HBsAg pada minggu ke 72 : peginterferon tunggal 8 pasien,
terapi kombinasi 8 pasien dan lamivudin tidak ada serokonversi. (5).
Resistensi (mutasi YMDD) pada minggu ke 48 didapatlan pada: 69
(27%) pasien dengan lamivudin, 9 pasien (4%) pada kelompok
kombinasi, dan (6). Efek samping relatif minimal pada ketiga
kelompok.

Disimpulkan

bahwa

berdasarkan

hasil

kombinasi

(serokonversi HBeAg, normalisasi ALT, penurunan HBV DNA dan

12

supresi

HBsAg),

peginterferon

memberikan

hasil

lebih

baik

dibandingkan lamivudin.

K. Terapi antivirus
Lamivudin
Lamivudin adalah suatu enantiomer (-) dari 3` tiasitidin yang
merupakan suatu analog nukleosid.nukleosid berfingsi sebagai bahan
pembentuk pregenom, sehingga analog nukleosid bersaing dengan
nukleosid asli. Lamivudin berkhasiat menghambat enzim reverse
transcriptase yang berfungsi dalam transkrip balik dari RNA menjadi
DNA yang terjadi dalam replikasi VHB. Lamivudin menghambat
produksi VHB baru dan mencegh terjadinya infeksi hepatosit sehat
yang belum terinfeksi, tetapi tidak mempengaruhi sel-sel yang telah
terinfeksi Karena pada sl-sel yg telah terinfeksi DNA VHB ada dalam
keadaan covalent closed circulation (cccDNA). Karen itu setelah obat
dihentikan, titer DNA VHB akan kembali lagi seperti semula Karen
sel-sel yang terinfeksi akan memprodiksi virus baru lagi. Lamivudin
adalah analog nukleosid oral dengan aktivits antivirus yang kuat.jika di
berikan dalm dosis 100mg/hari, lamivudin akan menurunkan
konsentrasi DNA VHB sebesr 95% atau lebih dalam waktu 1 minggu.
Menurut penelitin, dalam waktu 1 tahun serokonversi HBeAg
menjadi anti-HBe terjadi pada 16-18% pasien yang mendapat
lamivudin, sedangkan serokonversi hanya terjadi pada 4-6% pasien
yang mendapat placebo dan 19% pada pasien yang mendapat IFN.
Setelah terapi, konsentrasi ALT berangsur-angsur menjadi normal.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengobatan lamivudin
selama 1 tahun telah terjadi perbaikan derajat nekroinflamasi serta
penurunan progresi fibrosis yang bermakna. Di samping itu terjdi
penurunan indeks aktivits histologik (histologic activity index) lebih
besar atau sama dengan 2 poin pada 62-70% pasien yang mendapat

13

lamivudin dibandingkn dengan 30-33% pada kelompok plasebo.


Lamivudin menurunkan progesi fibrosis sebesar 30% dibandingkan
dengaan 15% pada kelompok plsebo. Pada kelompok lamivudin
progesi menjadi sirosis terjdi pda 1,8% dibandingkan dengan 7,1%
pada kelompok plasebo. Suatu penelitian yang dilakukan pada 154
orang pasien sirosis yang mendapat lamivudin menunjukkan bahwa
pasien dengn sirosis yang relative lebih ringan mendapat manfaat yang
lebih besar dibandingkan dengan pasien sirosis berat.
Khasiat lamivudin semakin meningkat bila diberikan dalm waktu
yang lebih panjang. Karena itu strategi pengobatan yang tepat adalah
pengobatan jangka panjang. Penelitian di lakukan secara prospektif (
cohort) pada terapi yang diberikan Selama 4 tahun menunjukkan
serokonversi berturut-turut setiap tahunnya sebagai berikut: 22,29,40,
dan 47%. Sayangnya, strategi terapi berkepanjangan ini terhambat oleh
munculnya virus yang kebal terhdap lamivudin, yang biasa disebut
YMDD. Mutant tersebut akan meningkat 20% tiap tahunnya bila terapi
lamivudin di teruskan.
Efek samping lamivudin
-

>10% Central nervous system: Headache (21-35%), fatigue (2427%), insomnia (11%)

Gastrointestinal: Nausea (15-33%), diarrhea (14-18%), pancreatitis


(range: 0.3-18%; higher percentage in pediatric patients),
abdominal pain (9-16%), vomiting (13-15%)

Hematologic: Neutropenia (7-15%)

Hepatic: Transaminases increased (2-11%)

Neuromuscular & skeletal: Myalgia (8-14%), neuropathy (12%),


musculoskeletal pain (12%)

Respiratory: Nasal signs and symptoms (20%), cough (18%), sore


throat (13%)

Miscellaneous: Infections (25%; includes ear, nose, and throat)

14

1-10%:
-

Central nervous system: Dizziness (10%), depression (9%), fever


(7-10%), chills (7-10%)

Dermatologic: Rash (5-9%)

Gastrointestinal:

Anorexia

(10%),

lipase

increased

(10%),

abdominal cramps (6%), dyspepsia (5%), amylase increased (<14%), heartburn


-

Hematologic: Thrombocytopenia (1- 4%), hemoglobinemia (2-3%)

Neuromuscular & skeletal: Creatine phosphokinase increased


(9%), arthralgia (5-7%)

<1% (Limited to important or life-threatening): Alopecia,


anaphylaxis,

anemia,

body

fat

redistribution,

hepatitis

exacerbation, hepatomegaly, hyperbilirubinemia, hyperglycemia,


immune

reconstitution

lymphadenopathy,
neuropathy,

muscle

pruritus,

syndrome,
weakness,

red

cell

lactic
paresthesia,

aplasia,

acidosis,
peripheral

rhabdomyolysis,

splenomegaly, steatosis, stomatitis, urticaria, weakness, wheezing.


Keuntungan dan kerugian lamivudin. Keuntungan utama dari
lamivudin adalah keamanan, toleransi pasien serta harga yang relatif
murah. Kerugiannya adalah sering timbul kekebalan.
Adefovir Dipivoksil
Adefovir

merupakan

analog

asiklik

dari

deoxyadenosine

monophosphate (dAMP), yang sudah disetujui oleh FDA untuk


digunakan sebagai anti virus terhadap hepatitis B kronis. Cara kerjanya
adalah dengan menghambat amplifikasi dari cccDNA virus. Dosis
yang direkomendasikan untuk dewasa adalah 10 mg/hari oral paling
tidak selama satu tahun (Fung, 2003)
Marcellin et al (2003) melakukan penelitian pada 515 pasien
hepatitis B kronis dengan HBeAg positif yang diterapi dengan adefovir

15

10mg

dan 30mg

selama

48 minggu

dibandingkan

plasebo.

Disimpulkan bahwa adefovir memberikan hasil lebih baik secara


signifikan (p<0,001) dalam hal : respon histologi, normalisasi ALT,
serokonversi HBeAg dan penurunan kadar HBV DNA. Keamanan
adefovir 10 mg sama dengan placebo.
Hadziyanmis et al memberikan adefovir pada penderita hepatitis B
kronis dengan HBeAg negatif. Pada pasien yang mendapatkan 10 mg
adefovir terjadi penurunan HBV DNA secara bermakna dibandingkan
plasebo, namun efikasinya menghilang pada evaluasi minggu ke 48.
Pada kelompok yang medapatkan adefovir selama 144 minggu
efikasinya dapat dipertahankan dengan resistensi sebesar 5,9%.
Keuntungan dan kerugian adefovir. Keuntungan penggunan
adefovir adalah jarang terjadi kekebalan, kerugiannya adalah toksisitas
terhadap ginjal yang sering di jumpai pda dosis 30mg tau lebih, harga
yang lebih mahal dan masih kurngnya data mengenai keamanan dan
khasiat dalam jangka yang sangat panjang.
Entecavir
Entecavir adalah Antiretroviral Agent, Reverse Transcriptase
Inhibitor (Nucleoside), Meknisme khasiat entecavir hampir sama
dengan lamivudin dan adefovir dipivoksil. Mekanisme Aksi Entecavir
merupakan analog inhibitor guanosin yang berkompetisi dengan
substrat natural deoxyguanosine triphosphate yang secara efektif
menghambat aktivitas polimerase virus hepatitis sehingga mengurangi
sintesis DNA virus.
Dosis untuk terapi hepatitis B kronik adalah 0,5mg per hari,
sedangka

pada

penderita

yang

resisten

terhadap

lamivudin

menggunkan dosis 1 mg per-hari diberikan pada perut kosong (2 jam


sebelum atau setelah makan).
Efek samping:

16

o >10% peningkatan alanin aminotransferase (ALT/SGPT)


o CNS: pusing (2-4%), fatigue (1-3%)
o Endokrin dan metabolik : hiperglikemia (2%)
o Gastrointestinal: peningkatan lipase (7-8%), Peningkatan lipase (23%), diarrhea (1%), dispepsia (1%)
o Hepatik : peningkatan AST (5%), peningkatan bilirubin (1-2%)
o Renal: Hematuria (9%), glycosuria (4%), peningkatan creatinine
(1-2%),
o <1%

Dizziness,

hypoalbuminemia,

insomnia,

nausea,

somnolence, thrombocytopenia, vomiting


Keuntungan dan kerugian entecavir. Keuntungan penggunan
entecavir adalah jarang terjadi kekebalan, dapat digunakan pada pasien
yang kebal pada lamivudin, kerugiannya adalah harga yang lebih
mahal dan masih kurangnya data mengenai keamanan dan khasiat
dalam jangka yang sangat panjang.
Entecavir VS Lamivudin
(HBeAg-positive)
Entecavir 0.5
Lamivudine 100
mg (n=354)
mg (n=355)
67 percent*
36 percent

(HBeAg-negative)
Entecavir 0.5
Lamivudine 100
mg (n=325)
mg (N=313)
90 percent*
72 percent

HBV DNA Mean


changes from
baseline (log10
copies/mL)

-6.86*

-5.39

-5.04*

-4.53

ALT
normalization (1
X ULN)
HBeAg
seroconversion

68 percent*

60 percent

78 percent*

71 percent

21 percent

18 percent

HBV DNA
Proportion
undetectable
(<300 copies/mL)

17

* p <0.05.
Berdasarkan tabel di atas entecavir lebih efektif dari pada
lamivudin, entecavir dapat digunakan pada pasien yang resisten lamivudin,
dan keuntungn lainnya adalah efek samping pada entecavir lebih sedikit
dibandingkan lamivudin.
Telbivudin
Telbivudin (LdT) adalah analog nukleosida thymide yang efektif melawan
replikasi VHB .obat ini diberikan oral dengan dosis optimal 600mg/hari. Terapi
telbivudin pada pasien hep B kronik dengan HbsAg positif selama 52 minggu
memberikan hasil DNA VHB tak terdeteksi pada 60% pasien dibandingkan
dengan 40.4 % pasien yang diberikan lamivudin. Dalam serokonversi HBsAg ,
normalisasi ALT dan perbaikan histopatologis, telbivudin memberikan efektifitas
yang sebanding dengan lamivudin. Pada HBeAg postif, DNA VHB basal
<10.000.000.000 kopi /mL , ALT basal .2x batas atas normal, dan terdapat DNA
VHB tak terdeteksi pada 89%.
Studi GLOBE juga memberikan hasil yang lebih baik pada pemberian
telbivudin pada kelompok dengan HBeAg negatif dengan DNA VHB tak
terdeteksi ditemukan pada 83% pasien. Pada HBeAg negatif DNA VHB basal
<100.000.000 kopi/mL dan DNA VHB tak terdeteksi pada minggu ke 24
Tenofir
Tenofir disoproxil fumarate adalah prekusor tenofir sebuah analog
nuklotida yang efektif untuk hepdanavirus atau retrovirus. Obat ini awalnya

18

digunakan sebagai terapi HIV namu penelitian menunjukan efektifitas sangat baik
untuk mengatasi hepatitis B. tenofir diberikan peroral pada dosis 300mg/hari>
sampai saat ini masih belum ditemuakn efek samping tenofir yang berat. Namun
telah dilaporkan adanya gangguan ginjal pada pasien dengan koinfeksi VHB dan
HIV.Tenofir dapat diberikan pada pasien hepatitis B naif dan pada pasien hepatitis
B kronik dengan sirosis dan tidak disarankan pada hepatitis B dengan gangguan
ginjal
Terapi kombinasi
Dalam metananalisis terapi kombinasi tidak lebih efektif dibandingkan dengan
monoterapi akan tetapi menurunkan angka resistensi. Contohnya pada pemberian
kombinasi adefovir dan lamivudin
Pemantauan terapi
Durasi terapi interferon konvensional adalah 4-6 bulan pada pasien
HBeAg positif dan paling tidak 1 tahun pada pasien dengan HBeAg negative.
Sementara peg-IFN diberikan selama 1 tahun
Criteria penghentian terapi analog nukleosida pada pasien dengan HbeAg
postif adalah serokonversi HbeAg dengan DNA VHB tidak terdeteksi yang
dipertahankan paling tidak 12 bulan. Pada pasien HBeAg negative terapi bisa
dihentikan bila DNA VHB tidak terdeteksi pada 3x pemeriksaan dengan interval
tiap 6bulan/
Selama terapi pemeriksaan DNA VHB, HBeAg ,anti HBe dan ALT
dilakukan tiap 3-6 bulan dan pemeriksaan HbsAg dilakukan pada akhir terapi
dengan pemberian anti-HBS dilakukan bila hasilnya negtaif. Pada terapi yang
berbasis interferon pemeriksaan darah tepi harus dilakukan secara rutin. Pada
pasien yang mendapat advofir atau tenofir pemantauan fungsi ginjal secara rutin
harus juga dilakukan.
Pemeriksaab HBeAg, ALT dan DNA VHB dilakukan tiap bulan pada3
bulan pertama terapi dihentikan. Kemudian dilanjutkan tiap 3 bulan selama satu

19

tahun. Bila tidak ada relaps , pemeriksaan dilakukan tiap 3 bulan pada pasien
sirosis dan tiap 6 bulan pada non-sirosis

DAFTAR PUSTAKA
Abdurachman, S. A.: Hepatitis Virus Kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Edisi 3. Jilid 1., 269-70, 1996.
Andra., Strategi Tatalaksana Hepatitis B, Pertemuan Ilmiah Nasional PAPDI Ke-4.
Edisi Januari 2007 (Vol.6 No.6)
Buggs, A. M.: Hepatitis dalam http://www.emedicine.com/ emerg/topic244.htm.
Last updated: June 16, 2004.
Fung YM., Lai CL. Current and future antiviral agents for chronic hepatitis B. J.
Antimicrob Chemotherapy 2003 : 51 : 481-85
Hadi, S., Gstroenterologi. Edisi 7., Penerbit alumni., bandung. 2002
Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, Chang TT, Kitis G, Rizzeto EJ,
Marcellin P, Lim SG, Goodman Z, Jia Ma MS, Arterbun S, Xiong S, urrie
G, Brosgart CL. Long term therapy with adefovir dipivoxil for HBVeAgnegative chronic hepatitis B. New Engl J Med 2005; 352 : 26: 2673-81
Harnawatiaj.,

Hepatitis

(diakses

pada

1,

January

2009)

http://harnawatiaj.wordpress.com/author/harnawatiaj/

20

Lau GK, Piratvisuth ., Lou XL, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, Gane E,


Fried MW, Chow WC, Paik SW, Chang WY, Berg T, Flisiak R, McLoud P,
Pluck N. Peginterferon alfa-2a, lamivudin, and the combination for
HBeAg_positive chronic hepatitis B. New Engl J Med 2005; 352 : 26 :
2682
Lok ASF., Entecavir in the treatment of chronic hepatitis B virus infection. Up to
date 2007.
Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W. I., Setiowulan, W.: Hepatitis
kronik (Hepatologi) dalam Kapita Selekta Kedokteran. Penerbit Media
Aesculapius. Jakarta. Ed 3. Jilid 1., 515-516, 1999.
Marcellin P, Chang TT, Lim SG, Tong MJ, Sievert W, Shiffman ML,Jefferes L.
et.al. Adefovir dipovoxil for treatment of hepatitis Be antigen-positive
chronic hepatitis B. New Engl J Med 2003; 348 : 806-16.
Siregaar, FA., Hepatitis B ditinjau dari kesehatan masyarakat dan upaya
pencegahan. Fakultas Kesehatan masyarakat. Universitas Sumatera Utara.,
2003
Soemohardjo, S., Gunwan, S. Hepatitis B Kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Edisi 4. Jilid 1., 2006.
Suharjo, JB., Cahyono B., Diagnosis dan Manajemen Hepatitis B Kronis, Cermin
Dunia Kedokteran No. 150, 2006.
Suprayitno, A., Putra, SE., Microsphere Drug Delivery untuk Hepatitis B (diakses
pada 1, January 2009) www.chem-is-try.org/?sect=artikel&ext=97

21

22