PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PAKONG
Jl. Raya Pakong Laok, Kec. Pakong Pamekasan

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT
PERIODE : 01 JANUARI S/D 30 JUNI 20

MICKE INDRIANI S, Amd. Keb.

NIP. 19820513 200604 2 030

PONKESDES LEBBEK
PUSKESMAS PAKONG, KECAMATAN PAKONG PAMEKASAN

LAMPIRAN II ; KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KESEJAHTAERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR ; 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
NOMOR ; 168 TAHUN 2001
TANGGAL ; 30 Maret 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN PELAKSANA
Masa Pernilaian Tanggal 01 Januari s/d 30 Juni 2010
I

KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama

MICKE INDRIANI S.

2 NIP

19820513 200604 2 030

3 Nomor Seri KARPEG

N 033543

4 Tempat dan Tanggal Lahir

KEDIRI, 13 MEI 1982

5 Jenis Kelamin

PEREMPUAN

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

PENGATUR TK I / II d , 01 APRIL 2010

8 Jabatan Bidan

BIDAN PELAKSANA
Lama

9 Masa kerja Golongan

Baru
10 Unit Kerja

DESA LEBBEK KEC. PAKONG KAB. PAMEKASAN

11

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

I. A. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh

gelar/ijazah

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

60

60

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641-960 jam
Lamanya antara 481-640 jam
Lamanya antara 161-480 jam
Lamanya anatara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH

II. PELAYANAN KEBIDANAN

A. Melaksanakan Pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Ibu bersalin normal
d. Ibu Nifas normal
e. Remaja Putri
f. Ibu Bayi dan Balita Sakit
g. KB/Masa Interval
h. Ibu dengan PMS (penyakit menular seksual)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Ibu bersalin normal
d. Ibu Nifas normal
e. Remaja Putri
f. Ibu Bayi dan Balita Sakit
g. BK/Masa Interval
h. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual)
B. Melaksanakan Pengambilan Dalam Laboratorium
Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
1. Darah
2. Secret Vagina
3. Secret cervix
4. Air ketuban
C. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan Urine
- Protein

1.5

61.5

1.5

61.5

0.068
0.016
0.030
0.106
0.115

0.068
0.016
0.030
0.106
0.115

- Reprodiksi
2. Darah
- HB
D. Menegakkan diagnosa kebidanan.
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
E.

F.

G
.

1. Kasus Normal
Melaksanakan petencanaan asuhan kebidanan
Membuat rencana asuhan kebidanan pada
1. Kasus Normal
Melaksanakan Persiapan Alat dan Obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi baru lahir
e. KB/masa interval
f. Bayi dan balita
g. Bayi dan balita sakit
h. Ibu dengan PMS (penyakit menular seksual)
i. Gangguan system reproduksi
j. Remaja Putri
2. Persiapan Obat
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi dan balita sakit
e. Penambahan cairan
f. Bayi lahir dengan Asphixia
g. Remaja putri
Melaksanakan Asuhan Kebidanan
1. Pranikah
Memberikan imunisasi/kekebalan
2. Ibu Hamil
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi
b. memberikan reboransia(sesuai kebutuahan)
c. Mengajarkan senam hamil
3. Persalinan normal kala I :
a. Pemeriksaan per vagina
b. Melakukan huknah/klisna
c. Melakukan katerarisasi
d. Memberikan hidrasi
e. Mamantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perincum

0.068
0.016
0.064
0.135
0.052

0.034
0.005
-

0.036

0.013

0.013
0.064

4.

5.

6.
7.

11.

12.
13.

h. Asuhan kebidanan Kala II

i. Asuhan Kebidanan Kala III
j. Asuhan Kebidanan Kala IV
k. Memberikan obat utero tonika
Ibu Nifas Normal :
a. Puerperium
b. Perawatan payudara
c. Senam nifas
d. Bimbingan menyusu
Bayi baru lahir :
a. Observasi
b. Memberikan jalan nifas
c. Mencegah hypothermi
d. Memotong dan mengikat tali pusat
e. Melakukan kontak dini
f. Memberikan identitas
Remaja Putri
Ibu bersalin tidak normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak sungsang
- Gemeli
b. Memberikan infuse
c. Memberikan tranfusi darah
d. Memberikan utero tonica
e. Pemberian anti biotica
f. Pembengkakan payudara
g. Mastitis
h. Pemberian anti biotica
i. Psikose
j. Pemberian ruboransia
k. Pemberian hidrasi/nutrisi
Bayi baru lahir tidak normal
a. Observasi
b. Perawatan tali pusar
c. Resusitasi pada bayi asphyxia
d. Perawatan hipertermi
Bayi dan balita
Bayi dan Balita Sakit
a. Penanggulangan diare
b. Melaksanakan pengobatan tindak
Puskesmas/RS/Dokter

14. KB/ Masa Interval

a. Memasang AKDR

0.027
0.027
0.027
0.010
0.016
0.016
0.016
0.016
0.016
0.022
0.022
0.022
0.016
0.040

0.052

lanjut

0.000

b. Melepas AKDR
c. Memasang AKDR
d. Melepas AKDR
e. Memberikan suntikan
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
h. Memberikan asuhan efek samping
kontrasepsi

H.

I.
J.

K.

L.

16. Penyakit Menular Seksual

a. Memberikan obat
b. Memberi infuse
c. Memberi tranfusi darah
Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada :
1. Pranikah
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan Normal
4. Ibu nifas normal
5. Remaja normal
6. Ibu dan bayi balita
7. KB/masa interval
8. Ibu dengan penyakit menular seksual
Melaksanakan koloborasi
Koloborasi dengan tim kesehatan lain
Melaksanakan rujukan
1. Bayi baru lahir tidak normal
2. Bayi dan balita sakit
3. KB/masa interval
4. Ibu dengan penyakit menular seksual
Melaksanakan evaluasi Asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidan pada
1. Kasus normal
Melaksanakan dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan
1. Pranikah
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
5. Bayi baru lahir
6. Remaja putri
7. Bayi dan balita
8. Bayi dan balita sakit
9. KB/masa interval

0.115

alat

0.068
0.016
0.030
0.106
0.115

0.034
0.008
0.008
0.015

0.053
0.057

10. Ibu dengan penyakit menular

M Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
. 1. Pengkajian individu pada keluarga
2. Pengkajian masyarakat/wilayah
3. Pengkajian individu pada keluarga
4. Pengkajian masyarakat/wilayah
5. Pengkajian keluarga
6. Menentukan masalah
7. Membuat laporan pengkajian
8. Membuat peta wilayah
9. Membuat peta masalah
10. Membuat kohort/kartu masalah
11. Membuat program asuhan
12. Melaksanakan kunjungan keluarga
13. Membina kader KPKIA
14. Membina kader posyandu
19.455
JUMLAH
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku, yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah, yang diakui instansi
berwenang
2. Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan,dalam bentuk :

a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kebidanan yang
disebarluaskan media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,Gagasan,
atau ulasan ilmiah di bidang Kebidanan , pada
pertemuan ilmiah

2.141

21.596

B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya

dibidang kebidanan
1. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang
berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. C. Membuat buku Pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidan kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang kebidanan
JUMLAH
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan Bidang
kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam Bidang
kebidanan
1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Nara Sumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi Ilmiah
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi Profesi Bidan
1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingklat nasional/Propinsi/Kabupaten/Kota, sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Bidan
Menjadi anggota aktif Tim Penilai

0.175

E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam Bidang
tugasnya :
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
F. Mendapat penghargaan/Tanda Jasa
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh tahun)
b. 20 (duapuluh tahun)
c. 10 (sepuluh tahun)
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH
JUMLAH TOTAL

1.193

0.175

1.367

82.147

2.316

84.463

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1. Fotokopi Kartu Pegawai
2. Fotokopi SK PNS
3. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4. Fotokopi Ijazah Terakhir
5. Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
6. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala
7. Fotokopi kartu IBI
8. Fotokopi DP3
3. Fotokopi SK Fungsional

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

CATATAN TIM PENILAI

Pamekasan, Tanggal..............................
Ketua Tim Penilai

___________________________
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI

Pamekasan, Tanggal..............................
Pejabat Penilai

Drs.H. M. ISMAIL BEY, Apt, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19590223 199203 1 002

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN

TAHUN 2010
NAMA
NIP
JABATAN
GOL RUANG

NO

MICKE INDRIANI S.
19820513 200604 2 030
BIDAN PELAKSANA
PENGATUR TK I / II d
JUMLAH PRESTASI KERA 6 BULAN
( SEMESTER 1 )
FEB
MRT
APR
MEI

BUTIR KEGIATAN
JAN

A.

Pelayanan kebidanan Melaksanakan pengkajian

kepada klien

1.

Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium

2.

B.
1.

1. Darah 0,0006
2. Secret Vagina 0,0006
3. Secret Servix 0,0006

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
PUSKESMAS

29
5
5
22
55

24
4
4
27
38

29
5
5
22
55

24
4
4
27
38

6
6
19
45
31
6
6
19
45
-

5
5
15
45
24
5
5
15
45
-

JUMLAH
JUNI

JULI

24
3
3
18
51

26
4
4
20
47

24
3
3
18
51

26
4
4
20
47

114
27
50
177
191
55
114
27
50
177
191
-

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

( SEMESTER 2 )
AGUST SEPT
OKT

F.
1.

2.

G.
2.

4. Air Ketuban 0,0006

Melaksanakan Persiapan alat dan obat
Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal 0,0006
c. Persalinan normal 0,0006
d. Bayi baru lahir 0,0006
e. KB/masa interval 0,0006
f. Bayi dan Balita 0,0006
Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal 0,0003
c. Persalinan Normal 0,0003
d. Bayi dan Balita Sakit 0,0008
Melaksanakan Asuhan kebidanan
Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi
0,0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)
0,0003

c. Mengajarkan senam hamil 0,002

3. Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008
c. Melakukan kateterisasi 0,0006
d. Memberikan hidrasi 0,0008
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004
f. Melakukan amniotomi 0,0006
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum
0,001
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001

31
6
6
45
19
31
6
-

24
5
5
45
15
24
5
-

29
5
5
55
22

24
4
4
38
27

29
5

24
4

37

28

33

5
5
5
-

55
114
27
106
225
87
55
114
16
-

24
3
3
51
18

26
4
4
47
20

24
3

26
4

38

75

27

32

120

5
5
5
-

4
4
4
-

6
6
6
-

3
3
3
-

4
4
4
-

11
16
11
27
16
-

11

5
5

4
4

6
6

5
5

3
3

4
4

27
27

j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001

k. Memberi obat utere tonica 0,0006
4. Ibu nifas normal :
a. Puerperium 0,0006
b. Perawatan payudara 0,0006
c. Senam Nifas 0,0006
d. Bimbingan menyusui 0,0006
5. Bayi baru lahir :
a. Observasi 0,0006
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008
c. Mencegah hypotermi 0,0008
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008

9.
11.

H.

L.

e. Melakukan kontak dini 0,0006

f. Memberi identitas 0,0008
Bayi dan Balita 0,0006
KB/masa interval 0,001
a. Memasang AKDR 0,001
b. Melepas AKDR 0,001
e. Memberikan suntikan 0,0006
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
0,0006
g. Memberikan tablet 0,0003
Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006
3. Persalinan normal 0,0006
4. Ibu nifas normal 0,0006
6. Ibu bayi dan balita 0,0006
7. KB/masa interval 0,0006
Melaksanakan Dokumentasi

5
5

4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5

3
3

4
4

3
3
3
3

4
4
4
4

4
4
4

6
6
6
6
6
6
6
6
6

3
3
3

4
4
4

27
16
11
27
27
27
16
11
27
27
27

5
5
5
5

4
4
4
4

5
5
5
5

27

5
5
22
55

4
4
27
38

6
19
45
-

5
15
45
-

3
3
18
51

4
4
20
47

27
50
87
90
191

29
5
5
22
55

24
4
4
27
38

31
6
6
19
45
-

24
5
5
15
45
-

24
3
3
18
51

26
4
4
20
47

55
114
27
50
177
191
-

L.
Melakukan dokumentasi pada Asuhan
Kebidanan
2. Ibu hamil 0,0003
3. Persalinan normal 0,0003
4. Ibu nifas normal 0,0003
6. Bayi baru lahir 0,0003
7. Bayi dan balita 0,0003
9. KB/Masa interval 0,0003
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga 0,004
4. Menentukan masalah 0,008
5. Membuat laporan pengkajian 0,008
6. Membuat peta wilayah 0,008
7. Membuat peta masalah 0,008
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008
9. Membuat proram asuhan 0,003
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004
11. Membina posyandu 0,02
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan
yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi
berwenang.

31

24

55

5
5
5
15
45
-

24
3
3
3
18
51

26
4
4
4
20
47

114
27
27
50
177
191
-

29
5
5
5
22
55

24
4
4
4
27
38

6
6
6
19
45
-

2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi
yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku.
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah popular dibidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau alas an ilmiah dibidang
kebidanan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainya dibidang kebidanan.
1. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional.
b. Majalah ilmiah yang diakuai oleh intansi yang
berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang
tidak di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah

3. Membuat abstark tulisan ilmiah yang dimuat

dalam peneriban.
C. Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di
bidang kebidanan.
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
kesehatan.
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN
KEBIDANAN.
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang
kebidanan.
Mengajar/melatih pada pendidiakan dan
pelatihan pegawai.
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1. Mengikiti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber.
c. Peserta
2. Mengikutu/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. Ketua /
b. Anggota.
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0,35

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional

bidan
Menjadi anggota aktif tim penilai :
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dengan bidang tugasnya :
a, Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
F. Memperoleh piagam kehormatan
1.Tanda kehormatan Satyalancana karya
Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar kehormatan di bidang akademis
Mengetahui

Yang bersangkutan ,

Kapala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

MICKE INDRIANI S.

NIP. 196911052002121002

NIP. 19820513 200604 2 030

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
PUSKESMAS

: KAB. PAMEKASAN
: PAMEKASAN
: PAKONG

KERJA 6 BULAN
TER 2 )
NOP

JUMLAH
DES

114
27
50
177
191
55
114
27
50
177
191
-

JUMLAH
AK

0.068
0.016
0.030
0.106
0.115
0.068
0.016
0.030
0.106
0.115

55
114
27
106
225
87
55
114
16
-

0.068
0.016
0.064
0.135
0.052
0.034
0.005
0.000

75

0.045

120

0.036

11
16
11
27
16
-

0.000

11

0.011

27
27

0.027
0.027

0.013
0.000
0.007
0.022
0.064
0.000

27
16
11
27
27
27
16
11
27
27
27

0.027
0.010

27

0.022

27
50
87
90
191

0.016
0.040
0.052

0.016
0.016
0.016
0.010
0.016
0.022
0.022

0.115

55
114
27
50
177
191
-

0.068
0.016
0.030
0.106
0.115

55
114
27
27
50
177
191
-

0.034
0.008
0.008
0.015
0.053
0.057

0.175

Yang bersangkutan ,

MICKE INDRIANI S.

19820513 200604 2 030

2.381

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN

BULAN JANUARI 2010
NAMA
NIP
JABATAN
GOL RUANG
NO.

:
:
:
:
BUTIR KEGIATAN

Pelayanan kebidanan Melaksanakan pengkajian

kepada
klien:
Anamnese
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah 0,0006
2. Secret Vagina 0,0006
3. Secret Servix 0,0006
4. Air Ketuban 0,0006
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal 0,0006
c. Persalinan normal 0,0006
d. Bayi baru lahir 0,0006
e. KB/masa interval 0,0006
f. Bayi dan Balita 0,0006

MICKE INDRIANI S.
19820513 200604 2 030
BIDAN PELAKSANA
PENGATUR TK I / II d

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
PUSKESMAS

: KAB. PAMEKASAN
: PAMEKASAN
: PAKONG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A.
1.

1
-

1
-

1
1

2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal 0,0003
c. Persalinan Normal 0,0003
d. Bayi dan Balita Sakit 0,0008
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi 0,0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)
0,0003
c. Mengajarkan
senam hamil 0,002
3. Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008
c. Melakukan kateterisasi 0,0006
d. Memberikan hidrasi 0,0008
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004
f. Melakukan amniotomi 0,0006
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum 0,001
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001
k. Memberi obat utere tonica 0,0006
4. Ibu nifas normal :
a. Puerperium 0,0006
b. Perawatan payudara 0,0006
c. Senam Nifas 0,0006
d. Bimbingan menyusui 0,0006
5. Bayi baru lahir :
a. Observasi 0,0006
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008
c. Mencegah hypotnem 0,0008
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008
e. Melakukan kontak dini 0,0006
f. Memberi identitas 0,0008
9. Bayi dan Balita 0,0006
11. KB/masa interval 0,001
a. Memasang AKDR 0,001
b. Melepas AKDR 0,001

11.

e. Memberikan suntikan 0,0006

f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0,0006
g. Memberikan tablet 0,0003
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006
3. Persalinan normal 0,0006
4. Ibu nifas normal 0,0006
6. Ibu bayi dan balita 0,0006
7. KB/masa interval 0,0006
L. Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
2. Ibu hamil 0,0003
3. Persalinan normal 0,0003
4. Ibu nifas normal 0,0003
6. Bayi baru lahir 0,0003
7. Bayi dan balita 0,0003
9. KB/Masa interval 0,0003
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga 0,004
4. Menentukan masalah 0,008
5. Membuat laporan pengkajian 0,008
6. Membuat peta wilayah 0,008
7. Membuat peta masalah 0,008
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008
9. Membuat proram asuhan 0,003
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004
11. Membina posyandu 0,02

Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PAKONG

Pamekasan,01 Pebrua
PEJABAT YANG BERSAN

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

MICKE INDRIANI
NIP. 19820513 200604

KAB. PAMEKASAN
PAMEKASAN

28 29 30 31

29

1
1

JUMLAH JUMLAH
TOTAL
AK

0.0174

0.003

0.003

22

0.0132

55

0.033
0.0174

29

22

0.0132

55

0.033

0.003
0.003

0.0174

29

0.003

0.003

55

0.033

22

0.0132

29

0.0087

0.0015

28
-

0.0084
0.0040

0.0040

0.0200

0.005

0.005

0.005

0.003

0.003

0.003

0.003

0.003

0.003

0.004

0.004

0.004

0.003

22
-

0.004
0.0132

55

0.033

29

0.0174
0.003

0.003

22

0.0132

55

0.033

29

0.0087

0.0015

0.0015

0.0015

22

0.0066

55

0.0165

0.4595

Pamekasan,01 Pebruari 2010

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

MICKE INDRIANI S.
NIP. 19820513 200604 2 030

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN

BULAN PEBRUARI 2010
NAMA
NIP
JABATAN
GOL RUANG
NO.

:
:
:
:
BUTIR KEGIATAN

Pelayanan kebidanan Melaksanakan pengkajian

kepada
klien:
Anamnese
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah 0,0006
2. Secret Vagina 0,0006
3. Secret Servix 0,0006
4. Air Ketuban 0,0006
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal 0,0006
c. Persalinan normal 0,0006
d. Bayi baru lahir 0,0006
e. KB/masa interval 0,0006
f. Bayi dan Balita 0,0006

MICKE INDRIANI S.
19820513 200604 2 030
BIDAN PELAKSANA
PENGATUR TK I / II d

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
PUSKESMAS

: KAB. PAMEKASAN
: PAMEKASAN
: PAKONG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

A.
1.

1
-

1
-

1
1

1
-

1
-

2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal 0,0003
c. Persalinan Normal 0,0003
d. Bayi dan Balita Sakit 0,0008
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi 0,0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)
0,0003
c. Mengajarkan
senam hamil 0,002
3. Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008
c. Melakukan kateterisasi 0,0006
d. Memberikan hidrasi 0,0008
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004
f. Melakukan amniotomi 0,0006
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum 0,001
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001
k. Memberi obat utere tonica 0,0006
4. Ibu nifas normal :
a. Puerperium 0,0006
b. Perawatan payudara 0,0006
c. Senam Nifas 0,0006
d. Bimbingan menyusui 0,0006
5. Bayi baru lahir :
a. Observasi 0,0006
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008
c. Mencegah hypotnem 0,0008
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008
e. Melakukan kontak dini 0,0006
f. Memberi identitas 0,0008
9. Bayi dan Balita 0,0006
11. KB/masa interval 0,001

11.
a. Memasang AKDR 0,001
b. Melepas AKDR 0,001
e. Memberikan suntikan 0,0006
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0,0006
g. Memberikan tablet 0,0003
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006
3. Persalinan normal 0,0006
4. Ibu nifas normal 0,0006
6. Ibu bayi dan balita 0,0006
7. KB/masa interval 0,0006
L. Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
2. Ibu hamil 0,0003
3. Persalinan normal 0,0003
4. Ibu nifas normal 0,0003
6. Bayi baru lahir 0,0003
7. Bayi dan balita 0,0003
9. KB/Masa interval 0,0003
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga 0,004
4. Menentukan masalah 0,008
5. Membuat laporan pengkajian 0,008
6. Membuat peta wilayah 0,008
7. Membuat peta masalah 0,008
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008
9. Membuat proram asuhan 0,003
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004
11. Membina posyandu 0,02
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PAKONG

Pamekasan, 01 Maret
PEJABAT YANG BERSAN

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

MICKE INDRIANI
NIP. 19820513 200604

. PAMEKASAN

JUMLAH JUMLAH
TOTAL
AK

24

0.0144

0.0024

0.0024

27

0.0162

38

0.0228

24

0.0144

0.0024

0.0024

27

0.0162

38

0.0228

24

0.0144

0.0024

0.0024

38

0.0228

27

0.0162

24

0.0072

0.0012

33
-

4
-

0.0099
-

0.0032
-

0.0032

0.0160

0.0040

0.0040

0.0040

0.0024

0.0024

0.0024

0.0024

0.0024

0.0024

0.0032

0.0032

0.0032

0.0024

0.0032

27

0.0162

38

0.0228

24

0.0144

0.0024

0.0024

27

0.0162

38

0.0228

24

0.0072

0.0012

0.0012

0.0012

27

0.0081

38

0.0114

Pamekasan, 01 Maret 2010

ABAT YANG BERSANGKUTAN

0.3844

MICKE INDRIANI S.
IP. 19820513 200604 2 030

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN

BULAN MARET 2010
NAMA
NIP
JABATAN
GOL RUANG
NO.

:
:
:
:
BUTIR KEGIATAN

Pelayanan kebidanan Melaksanakan pengkajian

kepada
klien:
Anamnese
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah 0,0006
2. Secret Vagina 0,0006
3. Secret Servix 0,0006
4. Air Ketuban 0,0006
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal 0,0006
c. Persalinan normal 0,0006
d. Bayi baru lahir 0,0006
e. KB/masa interval 0,0006
f. Bayi dan Balita 0,0006

MICKE INDRIANI S.
19820513 200604 2 030
BIDAN PELAKSANA
PENGATUR TK I / II d

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
PUSKESMAS

: PAMEKASAN
: PAMEKASAN
: PAKONG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

A.
1.

1
-

1
-

1
-

2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal 0,0003
c. Persalinan Normal 0,0003
d. Bayi dan Balita Sakit 0,0008
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi 0,0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)
0,0003
c. Mengajarkan
senam hamil 0,002
3. Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008
c. Melakukan kateterisasi 0,0006
d. Memberikan hidrasi 0,0008
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004
f. Melakukan amniotomi 0,0006
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum 0,001
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001
k. Memberi obat utere tonica 0,0006
4. Ibu nifas normal :
a. Puerperium 0,0006
b. Perawatan payudara 0,0006
c. Senam Nifas 0,0006
d. Bimbingan menyusui 0,0006
5. Bayi baru lahir :
a. Observasi 0,0006
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008
c. Mencegah hypotnem 0,0008
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008
e. Melakukan kontak dini 0,0006
f. Memberi identitas 0,0008
9. Bayi dan Balita 0,0006
11. KB/masa interval 0,001

11.
a. Memasang AKDR 0,001
b. Melepas AKDR 0,001
e. Memberikan suntikan 0,0006
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0,0006
g. Memberikan tablet 0,0003
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006
3. Persalinan normal 0,0006
4. Ibu nifas normal 0,0006
6. Ibu bayi dan balita 0,0006
7. KB/masa interval 0,0006
L. Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
2. Ibu hamil 0,0003
3. Persalinan normal 0,0003
4. Ibu nifas normal 0,0003
6. Bayi baru lahir 0,0003
7. Bayi dan balita 0,0003
9. KB/Masa interval 0,0003
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga 0,004
4. Menentukan masalah 0,008
5. Membuat laporan pengkajian 0,008
6. Membuat peta wilayah 0,008
7. Membuat peta masalah 0,008
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008
9. Membuat proram asuhan 0,003
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004
11. Membina posyandu 0,02
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PAKONG

Pamekasan, 01 Apri
PEJABAT YANG BERSAN

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

MICKE INDRIANI
NIP. 19820513 20060

PAMEKASAN
PAMEKASAN

28 29 30 31

31

0.0186

0.0036

0.0036

1
-

JUMLAH JUMLAH
TOTAL
AK

19

0.0114

45

0.0270

31

0.0186

0.0036

0.0036

19

0.0114

45

0.0270

31

0.0186

0.0036

0.0036

45

0.0270

19

0.0114

31

0.0093

0.0018

37
-

6
-

0.0111
0.0048
-

0.0048

0.0240

0.0060

0.0060

0.0060

0.0036

0.0036

0.0036

0.0036

0.0036

0.0036

0.0048

0.0048

0.0048

0.0036

0.0048

19

0.0114

45

0.0270

31

0.0186

0.0036

0.0036

19

0.0114

45

0.0270

31

0.0093

0.0018

0.0018

0.0018

19

0.0057

45

0.0135

Pamekasan, 01 April 2010

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

0.4473

MICKE INDRIANI S.
NIP. 19820513 200604 2 030

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN

BULAN APRIL 2010
NAMA
NIP
JABATAN
GOL RUANG
NO.

:
:
:
:
BUTIR KEGIATAN

Pelayanan kebidanan Melaksanakan pengkajian

kepada
klien:
Anamnese
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah 0,0006
2. Secret Vagina 0,0006
3. Secret Servix 0,0006
4. Air Ketuban 0,0006
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal 0,0006
c. Persalinan normal 0,0006
d. Bayi baru lahir 0,0006
e. KB/masa interval 0,0006
f. Bayi dan Balita 0,0006

MICKE INDRIANI S.
19820513 200604 2 030
BIDAN PELAKSANA
PENGATUR TK I / II d

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
PUSKESMAS

: PAMEKASAN
: PAMEKASAN
: PAKONG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

A.
1.

1
-

1
1

1
-

1
-

2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal 0,0003
c. Persalinan Normal 0,0003
d. Bayi dan Balita Sakit 0,0008
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi 0,0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)
0,0003
c. Mengajarkan
senam hamil 0,002
3. Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008
c. Melakukan kateterisasi 0,0006
d. Memberikan hidrasi 0,0008
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004
f. Melakukan amniotomi 0,0006
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum 0,001
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001
k. Memberi obat utere tonica 0,0006
4. Ibu nifas normal :
a. Puerperium 0,0006
b. Perawatan payudara 0,0006
c. Senam Nifas 0,0006
d. Bimbingan menyusui 0,0006
5. Bayi baru lahir :
a. Observasi 0,0006
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008
c. Mencegah hypotnem 0,0008
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008
e. Melakukan kontak dini 0,0006
f. Memberi identitas 0,0008
9. Bayi dan Balita 0,0006
11. KB/masa interval 0,001
a. Memasang AKDR 0,001

11.
b. Melepas AKDR 0,001
e. Memberikan suntikan 0,0006
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0,0006
g. Memberikan tablet 0,0003
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006
3. Persalinan normal 0,0006
4. Ibu nifas normal 0,0006
6. Ibu bayi dan balita 0,0006
7. KB/masa interval 0,0006
L. Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
2. Ibu hamil 0,0003
3. Persalinan normal 0,0003
4. Ibu nifas normal 0,0003
6. Bayi baru lahir 0,0003
7. Bayi dan balita 0,0003
9. KB/Masa interval 0,0003
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga 0,004
4. Menentukan masalah 0,008
5. Membuat laporan pengkajian 0,008
6. Membuat peta wilayah 0,008
7. Membuat peta masalah 0,008
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008
9. Membuat proram asuhan 0,003
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004
11. Membina posyandu 0,02

Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PAKONG

Pamekasan, 01 Mei 2
PEJABAT YANG BERSAN

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

MICKE INDRIANI S
NIP. 19820513 200604

JUMLAH JUMLAH
TOTAL
AK

29 30

1
-

24

0.0144

0.0030

0.0030

15

0.0090

45

0.0270

24

0.0144

0.0030

0.0030

15

0.0090

45

0.0270

24

0.0144

0.0030

0.0030

45

0.0270

15

0.0090

24

0.0072

0.0015

38
-

0.0114
0.0040

0.0040

0.0200

0.0050

0.0050

0.0050

0.0030

0.0030

0.0030

0.0030

0.0030

0.0030

0.0040

0.0040

0.0040

0.0030

0.0040

15

0.0090

45

0.0270

24

0.0144

0.0030

0.0030

15

0.0090

45

0.0270

24

0.0072

0.0015

0.0015

0.0015

15

0.0045

45

0.0135

Pamekasan, 01 Mei 2010

BAT YANG BERSANGKUTAN

0.3914

MICKE INDRIANI S.
P. 19820513 200604 2 030

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN

BULAN MEI 2010
NAMA
NIP
JABATAN
GOL RUANG
NO.

:
:
:
:
BUTIR KEGIATAN

Pelayanan kebidanan Melaksanakan pengkajian

kepada
klien:
Anamnese
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah 0,0006
2. Secret Vagina 0,0006
3. Secret Servix 0,0006
4. Air Ketuban 0,0006
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal 0,0006
c. Persalinan normal 0,0006
d. Bayi baru lahir 0,0006
e. KB/masa interval 0,0006
f. Bayi dan Balita 0,0006
2. Persiapan Obat

MICKE INDRIANI S.
19820513 200604 2 030
BIDAN PELAKSANA
PENGATUR TK I / II d
1

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
PUSKESMAS

: PAMEKASAN
: PAMEKASAN
: PAKONG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

A.
1.

1
-

1
-

1
1

G.
2.

3.

4.

5.

9.
11.

b. Ibu Hamil Normal 0,0003

c. Persalinan Normal 0,0003
d. Bayi dan Balita Sakit 0,0008
Melaksanakan Asuhan kebidanan
Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi 0,0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)
0,0003
c. Mengajarkan
senam hamil 0,002
Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008
c. Melakukan kateterisasi 0,0006
d. Memberikan hidrasi 0,0008
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004
f. Melakukan amniotomi 0,0006
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum 0,001
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001
k. Memberi obat utere tonica 0,0006
Ibu nifas normal :
a. Puerperium 0,0006
b. Perawatan payudara 0,0006
c. Senam Nifas 0,0006
d. Bimbingan menyusui 0,0006
Bayi baru lahir :
a. Observasi 0,0006
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008
c. Mencegah hypotnem 0,0008
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008
e. Melakukan kontak dini 0,0006
f. Memberi identitas 0,0008
Bayi dan Balita 0,0006
KB/masa interval 0,001
a. Memasang AKDR 0,001
b. Melepas AKDR 0,001

11.

e. Memberikan suntikan 0,0006

f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0,0006
g. Memberikan tablet 0,0003
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006
3. Persalinan normal 0,0006
4. Ibu nifas normal 0,0006
6. Ibu bayi dan balita 0,0006
7. KB/masa interval 0,0006
L. Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
2. Ibu hamil 0,0003
3. Persalinan normal 0,0003
4. Ibu nifas normal 0,0003
6. Bayi baru lahir 0,0003
7. Bayi dan balita 0,0003
9. KB/Masa interval 0,0003
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga 0,004
4. Menentukan masalah 0,008
5. Membuat laporan pengkajian 0,008
6. Membuat peta wilayah 0,008
7. Membuat peta masalah 0,008
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008
9. Membuat proram asuhan 0,003
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004
11. Membina posyandu 0,02
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PAKONG

dr. H. NANANG SUYANTO

1
-

1
-

Pamekasan, 01 Jun
PEJABAT YANG BERSA

MICKE INDRIAN

NIP. 196911052002121002

NIP. 19820513 20060

JUMLAH JUMLAH
AK
29 30 31 TOTAL

24

0.0144

0.0018

0.0018

18

0.0108

51

0.0306

24

0.0144

0.0018

0.0018

18

0.0108

51

0.0306

24

0.0144

0.0018

0.0018

51

0.0306

18

0.0108

24

0.0072

0.0009

27
-

3
-

0.0081
0.0024
-

0.0024

0.0120

0.0030

0.0030

0.0030

0.0018

0.0018

0.0018

0.0018

0.0018

0.0018

0.0024

0.0024

0.0024

0.0018

0.0024

18

0.0108

51

0.0306

2
-

24

0.0144

0.0018

0.0018

18

0.0108

51

0.0306

24

0.0072

2
-

0.0009

0.0009

0.0009

18

0.0054

51

0.0153

0.3738

Pamekasan, 01 Juni 2010

JABAT YANG BERSANGKUTAN

MICKE INDRIANI S.

NIP. 19820513 200604 2 030

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN

BULAN JUNI 2010
NAMA
NIP
JABATAN
GOL RUANG
NO.

:
:
:
:
BUTIR KEGIATAN

Pelayanan kebidanan Melaksanakan pengkajian

kepada
klien:
Anamnese
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal 0,0006
c. Ibu bersalin Normal 0,0006
d. Ibu nifas Normal 0,0006
j. Ibu bayi dan balita 0,006
l. KB/masa interval 0,0006
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah 0,0006
2. Secret Vagina 0,0006
3. Secret Servix 0,0006
4. Air Ketuban 0,0006
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal 0,0006
c. Persalinan normal 0,0006
d. Bayi baru lahir 0,0006
e. KB/masa interval 0,0006
f. Bayi dan Balita 0,0006
2. Persiapan Obat

MICKE INDRIANI S.
19820513 200604 2 030
BIDAN PELAKSANA
PENGATUR TK I / II d
1

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
PUSKESMAS

: PAMEKASAN
: PAMEKASAN
: PAKONG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

A.
1.

1
-

1
-

G.
2.

3.

4.

5.

9.
11.

b. Ibu Hamil Normal 0,0003

c. Persalinan Normal 0,0003
d. Bayi dan Balita Sakit 0,0008
Melaksanakan Asuhan kebidanan
Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi 0,0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)
0,0003
c. Mengajarkan
senam hamil 0,002
Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008
c. Melakukan kateterisasi 0,0006
d. Memberikan hidrasi 0,0008
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004
f. Melakukan amniotomi 0,0006
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum 0,001
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001
k. Memberi obat utere tonica 0,0006
Ibu nifas normal :
a. Puerperium 0,0006
b. Perawatan payudara 0,0006
c. Senam Nifas 0,0006
d. Bimbingan menyusui 0,0006
Bayi baru lahir :
a. Observasi 0,0006
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008
c. Mencegah hypotnem 0,0008
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008
e. Melakukan kontak dini 0,0006
f. Memberi identitas 0,0008
Bayi dan Balita 0,0006
KB/masa interval 0,001
a. Memasang AKDR 0,001
b. Melepas AKDR 0,001

11.

e. Memberikan suntikan 0,0006

f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0,0006
g. Memberikan tablet 0,0003
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006
3. Persalinan normal 0,0006
4. Ibu nifas normal 0,0006
6. Ibu bayi dan balita 0,0006
7. KB/masa interval 0,0006
L. Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
2. Ibu hamil 0,0003
3. Persalinan normal 0,0003
4. Ibu nifas normal 0,0003
6. Bayi baru lahir 0,0003
7. Bayi dan balita 0,0003
9. KB/Masa interval 0,0003
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga 0,004
4. Menentukan masalah 0,008
5. Membuat laporan pengkajian 0,008
6. Membuat peta wilayah 0,008
7. Membuat peta masalah 0,008
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008
9. Membuat proram asuhan 0,003
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004
11. Membina posyandu 0,02
Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS PAKONG

dr. H. NANANG SUYANTO

Pamekasan, 01 Jul
PEJABAT YANG BERSA

MICKE INDRIAN

NIP. 196911052002121002

NIP. 19820513 20060

JUMLAH JUMLAH
TOTAL
AK

29 30

26

0.0156

0.0024

0.0024

20

0.0120

47

0.0282

26

0.0156

0.0024

0.0024

20

0.0120

47

0.0282

1
-

26

0.0156

0.0024

0.0024

47

0.0282

20

0.0120

26

0.0078

0.0012

32

0.0096
0.0032

0.0032

0.0160

0.0040

0.0040

0.0040

0.0024

0.0024

0.0024

0.0024

0.0024

0.0024

0.0032

0.0032

0.0032

0.0024

0.0032

20

0.0120

47

0.0282

26

0.0156

0.0024

0.0024

20

0.0120

47

0.0282

26

0.0078

0.0012

0.0012

0.0012

20

0.0060

47

0.0141

0.3967

Pamekasan, 01 Juli 2010

JABAT YANG BERSANGKUTAN

MICKE INDRIANI S.

NIP. 19820513 200604 2 030

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
1.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah
2. Secret Vagina
3. Secret Servix
4. Air Ketuban
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi baru lahir
e. KB/masa interval
f. Bayi dan Balita
2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal
c. Persalinan Normal
d. Bayi dan Balita Sakit
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi
b. Memberikan roboransia (sesuai
kebutuhan)

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

kegiatan
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

"
"
"
"
"

1 s/d 31
1 s/d 31

"
"

1 s/d 31

"

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5
29
5
5
22
55
29
5
5
22
55
29
5
5
55
22
29
5
29

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

0.0174
0.0030
0.0030
0.0132
0.0330
0.0174
0.0030
0.0030
0.0132
0.0330
0.0174
0.0030
0.0030
0.0330
0.0132
0.0087
0.0015
0.0087

2.

3.

4.

5.

9.
11.

H.

L.

M.

c. Mengajarkan senam hamil

Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina
b. Melakukan huknah/cliasma
c. Melakukan kateterisasi
d. Memberikan hidrasi
e. Memantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum
h. Asuhan Kebidanan kata II
i. Asuhan Kebidanan kata III
j. Asuhan Kebidanan kata IV
k. Memberi obat utere tonica
Ibu nifas normal :
a. Puerperium
b. Perawatan payudara
c. Senam Nifas
d. Bimbingan menyusui
Bayi baru lahir :
a. Observasi
b. Membersihkan jalan nafas
c. Mencegah hypotnem
d. Memotong dan mengikat tali pusar
e. Melakukan kontak dini
f. Memberi identitas
Bayi dan Balita
KB/masa interval
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
e. Memberikan suntikan
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Ibu bayi dan balita
7. KB/masa interval
Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan
Kebidanan
2. Ibu hamil
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Bayi baru lahir
7. Bayi dan balita
9. KB/Masa interval
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga
4. Menentukan masalah
5. Membuat laporan pengkajian
6. Membuat peta wilayah
7. Membuat peta masalah
8. Membuat kohort/kartu masalah
9. Membuat proram asuhan

1 s/d 31

"

1 s/d 31
1 s/d 31

"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31

"
"
"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31

"
"
"
"

1
1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31
31
31

"
"
"
"
"
"

1 s/d 31

"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31
31

"
"
"
"
"
"

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
22
55
29
5
5
22
55
29
5
5
5
22
55
-

0.0040
0.0040
0.0200
0.0050
0.0050
0.0050
0.0030
0.0030
0.0030
0.0030
0.0030
0.0030
0.0040
0.0040
0.0040
0.0030
0.0040
0.0132
0.0330
0.0174
0.0030
0.0030
0.0132
0.0330
0.0087
0.0015
0.0015
0.0015
0.0066
0.0165
-

10. Melaksanakan kunjungan keluarga

11. Membina posyandu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Pamekasan, 01 Pebruari 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
1.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah
2. Secret Vagina
3. Secret Servix
4. Air Ketuban
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi baru lahir
e. KB/masa interval
f. Bayi dan Balita
2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal
c. Persalinan Normal
d. Bayi dan Balita Sakit
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

29
29
29
29
29

kegiatan
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

29
29
29
29
29

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

29
29
29
29
29

"
"
"
"
"

1 s/d 29
1 s/d 29

"
"

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5
24
4
4
27
38
24
4
4
27
38
24
4
4
38
27
24
4
-

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

0.0144
0.0024
0.0024
0.0162
0.0228
0.0144
0.0024
0.0024
0.0162
0.0228
0.0144
0.0024
0.0024
0.0228
0.0162
0.0072
0.0012
-

2.

3.

4.

5.

9.
11.

H.

L.

M.

b. Memberikan roboransia (sesuai

kebutuhan) senam hamil
c. Mengajarkan
Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina
b. Melakukan huknah/cliasma
c. Melakukan kateterisasi
d. Memberikan hidrasi
e. Memantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum
h. Asuhan Kebidanan kata II
i. Asuhan Kebidanan kata III
j. Asuhan Kebidanan kata IV
k. Memberi obat utere tonica
Ibu nifas normal :
a. Puerperium
b. Perawatan payudara
c. Senam Nifas
d. Bimbingan menyusui
Bayi baru lahir :
a. Observasi
b. Membersihkan jalan nafas
c. Mencegah hypotnem
d. Memotong dan mengikat tali pusar
e. Melakukan kontak dini
f. Memberi identitas
Bayi dan Balita
KB/masa interval
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
e. Memberikan suntikan
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Ibu bayi dan balita
7. KB/masa interval
Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan
Kebidanan
2. Ibu hamil
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Bayi baru lahir
7. Bayi dan balita
9. KB/Masa interval
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga
4. Menentukan masalah
5. Membuat laporan pengkajian
6. Membuat peta wilayah
7. Membuat peta masalah
8. Membuat kohort/kartu masalah

1 s/d 29

"

1 s/d 29

"

1 s/d 29
1 s/d 29

"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

29
29
29
29

"
"
"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

29
29
29
29

"
"
"
"

1
1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

29
29
29
29
29
29
29

"
"
"
"
"
"

1 s/d 29

"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

29
29
29
29
29

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

29
29
29
29
29
29

"
"
"
"
"
"

33
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
27
38
24
4
4
27
38
24
4
4
4
27
38
-

0.0099
0.0032
0.0032
0.0160
0.0040
0.0040
0.0040
0.0024
0.0024
0.0024
0.0024
0.0024
0.0024
0.0032
0.0032
0.0032
0.0024
0.0032
0.0162
0.0228
0.0144
0.0024
0.0024
0.0162
0.0228
0.0072
0.0012
0.0012
0.0012
0.0081
0.0114
-

9. Membuat proram asuhan

10. Melaksanakan kunjungan keluarga
11. Membina posyandu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Pamekasan, 01 Maret 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
1.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah
2. Secret Vagina
3. Secret Servix
4. Air Ketuban
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi baru lahir
e. KB/masa interval
f. Bayi dan Balita
2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal
c. Persalinan Normal
d. Bayi dan Balita Sakit
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

kegiatan
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

"
"
"
"
"

1 s/d 31
1 s/d 31

"
"

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5
31
6
6
19
45
31
6
6
19
45
31
6
6
45
19
31
6
-

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

0.0186
0.0036
0.0036
0.0114
0.0270
0.0186
0.0036
0.0036
0.0114
0.0270
0.0186
0.0036
0.0036
0.0270
0.0114
0.0093
0.0018
-

2.

3.

4.

5.

9.
11.

H.

L.

M.

b. Memberikan roboransia (sesuai

kebutuhan) senam hamil
c. Mengajarkan
Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina
b. Melakukan huknah/cliasma
c. Melakukan kateterisasi
d. Memberikan hidrasi
e. Memantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum
h. Asuhan Kebidanan kata II
i. Asuhan Kebidanan kata III
j. Asuhan Kebidanan kata IV
k. Memberi obat utere tonica
Ibu nifas normal :
a. Puerperium
b. Perawatan payudara
c. Senam Nifas
d. Bimbingan menyusui
Bayi baru lahir :
a. Observasi
b. Membersihkan jalan nafas
c. Mencegah hypotnem
d. Memotong dan mengikat tali pusar
e. Melakukan kontak dini
f. Memberi identitas
Bayi dan Balita
KB/masa interval
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
e. Memberikan suntikan
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Ibu bayi dan balita
7. KB/masa interval
Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan
Kebidanan
2. Ibu hamil
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Bayi baru lahir
7. Bayi dan balita
9. KB/Masa interval
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga
4. Menentukan masalah
5. Membuat laporan pengkajian
6. Membuat peta wilayah
7. Membuat peta masalah
8. Membuat kohort/kartu masalah

1 s/d 31

"

1 s/d 31

"

1 s/d 31
1 s/d 31

"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31

"
"
"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31

"
"
"
"

1
1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31
31
31

"
"
"
"
"
"

1 s/d 31

"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31
31

"
"
"
"
"
"

37
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
19
45
31
6
6
19
45
31
6
6
6
19
45
-

0.0111
0.0048
0.0048
0.0240
0.0060
0.0060
0.0060
0.0036
0.0036
0.0036
0.0036
0.0036
0.0036
0.0048
0.0048
0.0048
0.0036
0.0048
0.0114
0.0270
0.0186
0.0036
0.0036
0.0114
0.0270
0.0093
0.0018
0.0018
0.0018
0.0057
0.0135
-

9. Membuat proram asuhan

10. Melaksanakan kunjungan keluarga
11. Membina posyandu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Pamekasan, 01 April 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
1.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah
2. Secret Vagina
3. Secret Servix
4. Air Ketuban
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi baru lahir
e. KB/masa interval
f. Bayi dan Balita
2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal
c. Persalinan Normal
d. Bayi dan Balita Sakit
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30

kegiatan
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30

"
"
"
"
"

1 s/d 30
1 s/d 30

"
"

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5
24
5
5
15
45
24
5
5
15
45
24
5
5
45
15
24
5
-

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

0.0144
0.0030
0.0030
0.0090
0.0270
0.0144
0.0030
0.0030
0.0090
0.0270
0.0144
0.0030
0.0030
0.0270
0.0090
0.0072
0.0015
-

2.

3.

4.

5.

9.
11.

H.

L.

M.

b. Memberikan roboransia (sesuai

kebutuhan) senam hamil
c. Mengajarkan
Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina
b. Melakukan huknah/cliasma
c. Melakukan kateterisasi
d. Memberikan hidrasi
e. Memantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum
h. Asuhan Kebidanan kata II
i. Asuhan Kebidanan kata III
j. Asuhan Kebidanan kata IV
k. Memberi obat utere tonica
Ibu nifas normal :
a. Puerperium
b. Perawatan payudara
c. Senam Nifas
d. Bimbingan menyusui
Bayi baru lahir :
a. Observasi
b. Membersihkan jalan nafas
c. Mencegah hypotnem
d. Memotong dan mengikat tali pusar
e. Melakukan kontak dini
f. Memberi identitas
Bayi dan Balita
KB/masa interval
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
e. Memberikan suntikan
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Ibu bayi dan balita
7. KB/masa interval
Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan
Kebidanan
2. Ibu hamil
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Bayi baru lahir
7. Bayi dan balita
9. KB/Masa interval
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga
2. Pengkajian masyarakat/wilayah
3. Pengkajian keluarga
4. Menentukan masalah
5. Membuat laporan pengkajian
6. Membuat peta wilayah
7. Membuat peta masalah
8. Membuat kohort/kartu masalah

1 s/d 30

"

1 s/d 30

"

1 s/d 30
1 s/d 30

"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30

"
"
"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30

"
"
"
"

1
1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30
30
30

"
"
"
"
"
"

1 s/d 30

"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30
30

"
"
"
"
"
"

38
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
45
24
5
5
15
45
24
5
5
5
15
45
-

0.0114
0.0040
0.0040
0.0200
0.0050
0.0050
0.0050
0.0030
0.0030
0.0030
0.0030
0.0030
0.0030
0.0040
0.0040
0.0040
0.0030
0.0040
0.0090
0.0270
0.0144
0.0030
0.0030
0.0090
0.0270
0.0072
0.0015
0.0015
0.0015
0.0045
0.0135
-

9. Membuat proram asuhan

10. Melaksanakan kunjungan keluarga
11. Membina posyandu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Pamekasan, 01 Mei 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
1.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah
2. Secret Vagina
3. Secret Servix
4. Air Ketuban
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi baru lahir
e. KB/masa interval
f. Bayi dan Balita
2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal
c. Persalinan Normal
d. Bayi dan Balita Sakit
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi
b. Memberikan roboransia (sesuai
kebutuhan)

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

kegiatan
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

"
"
"
"
"

1 s/d 31
1 s/d 31

"
"

1 s/d 31

"

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5
24
3
3
18
51
24
3
3
18
51
24
3
3
51
18
24
3
27

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

0.0144
0.0018
0.0018
0.0108
0.0306
0.0144
0.0018
0.0018
0.0108
0.0306
0.0144
0.0018
0.0018
0.0306
0.0108
0.0072
0.0009
0.0081

2.

3.

4.

5.

9.
11.

H.

L.

M.

c. Mengajarkan senam hamil

Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina
b. Melakukan huknah/cliasma
c. Melakukan kateterisasi
d. Memberikan hidrasi
e. Memantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum
h. Asuhan Kebidanan kata II
i. Asuhan Kebidanan kata III
j. Asuhan Kebidanan kata IV
k. Memberi obat utere tonica
Ibu nifas normal :
a. Puerperium
b. Perawatan payudara
c. Senam Nifas
d. Bimbingan menyusui
Bayi baru lahir :
a. Observasi
b. Membersihkan jalan nafas
c. Mencegah hypotnem
d. Memotong dan mengikat tali pusar
e. Melakukan kontak dini
f. Memberi identitas
Bayi dan Balita
KB/masa interval
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
e. Memberikan suntikan
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Ibu bayi dan balita
7. KB/masa interval
Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan
Kebidanan
2. Ibu hamil
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Bayi baru lahir
7. Bayi dan balita
9. KB/Masa interval
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga
4. Menentukan masalah
5. Membuat laporan pengkajian
6. Membuat peta wilayah
7. Membuat peta masalah
8. Membuat kohort/kartu masalah
9. Membuat proram asuhan

1 s/d 31

"

1 s/d 31
1 s/d 31

"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31

"
"
"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31

"
"
"
"

1
1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31
31
31

"
"
"
"
"
"

1 s/d 31

"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31

"
"
"
"
"

1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31
31
31
31
31
31

"
"
"
"
"
"

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
18
51
24
3
3
18
51
24
3
3
3
18
51
-

0.0024
0.0024
0.0120
0.0030
0.0030
0.0030
0.0018
0.0018
0.0018
0.0018
0.0018
0.0018
0.0024
0.0024
0.0024
0.0018
0.0024
0.0108
0.0306
0.0144
0.0018
0.0018
0.0108
0.0306
0.0072
0.0009
0.0009
0.0009
0.0054
0.0153
-

10. Melaksanakan kunjungan keluarga

11. Membina posyandu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Pamekasan, 01 Juni 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
1.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN HASIL

Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal
c. Ibu bersalin Normal
d. Ibu nifas Normal
j. Ibu bayi dan balita
l. KB/masa interval
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah
2. Secret Vagina
3. Secret Servix
4. Air Ketuban
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal
c. Persalinan normal
d. Bayi baru lahir
e. KB/masa interval
f. Bayi dan Balita
2. Persiapan Obat
b. Ibu Hamil Normal
c. Persalinan Normal
d. Bayi dan Balita Sakit
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30

kegiatan
"
"
"
"

26
4
4
20
47

0.0156
0.0024
0.0024
0.0120
0.0282

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30

"
"
"
"
"

26
4
4
20
47

0.0156
0.0024
0.0024
0.0120
0.0282

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30

"
"
"
"
"

26
4
4
47
20

0.0156
0.0024
0.0024
0.0282
0.0120

1 s/d 30
1 s/d 30

"
"

26
4

0.0078
0.0012

2.

3.

4.

5.

9.
11.

H.

L.

M.

b. Memberikan roboransia (sesuai

kebutuhan) senam hamil
c. Mengajarkan
Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina
b. Melakukan huknah/cliasma
c. Melakukan kateterisasi
d. Memberikan hidrasi
e. Memantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum
h. Asuhan Kebidanan kata II
i. Asuhan Kebidanan kata III
j. Asuhan Kebidanan kata IV
k. Memberi obat utere tonica
Ibu nifas normal :
a. Puerperium
b. Perawatan payudara
c. Senam Nifas
d. Bimbingan menyusui
Bayi baru lahir :
a. Observasi
b. Membersihkan jalan nafas
c. Mencegah hypotnem
d. Memotong dan mengikat tali pusar
e. Melakukan kontak dini
f. Memberi identitas
Bayi dan Balita
KB/masa interval
a. Memasang AKDR
b. Melepas AKDR
e. Memberikan suntikan
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Ibu bayi dan balita
7. KB/masa interval
Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan
Kebidanan
2. Ibu hamil
3. Persalinan normal
4. Ibu nifas normal
6. Bayi baru lahir
7. Bayi dan balita
9. KB/Masa interval
Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga
4. Menentukan masalah
5. Membuat laporan pengkajian
6. Membuat peta wilayah
7. Membuat peta masalah
8. Membuat kohort/kartu masalah

1 s/d 30

"

32
-

0.0096
-

1 s/d 30

"

1 s/d 30
1 s/d 30

"
"

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30

"
"
"
"

4
4
4
4
4
4
4

0.0032
0.0032
0.0160
0.0040
0.0040
0.0040
0.0024

1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30

"
"
"
"

4
4
4
4

0.0024
0.0024
0.0024
0.0024

1
1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30
30
30

"
"
"
"
"
"

0.0024
0.0032
0.0032
0.0032
0.0024
0.0032
0.0120

1 s/d 30

"

1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30

"
"
"
"
"

4
4
4
4
4
4
20
47
26
4
4
20
47

1
1
1
1
1
1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30
30
30
30
30
30

"
"
"
"
"
"

26
4
4
4
20
47

0.0078
0.0012
0.0012
0.0012
0.0060
0.0141

0.0282

0.0156
0.0024
0.0024
0.0120
0.0282

9. Membuat proram asuhan

10. Melaksanakan kunjungan keluarga
11. Membina posyandu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Pamekasan, 01 Juli 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

1.
A.

B.

C.

D.
E.

F.

Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan.

Mengajar/melatih pada pendidiakan dan pelatihan pegawai.
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan.
1. Mengikiti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber.
c. Peserta
2. Mengikutu/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua /
b. Anggota.
Menjadi anggota organisasi profesi bidan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota aktif tim penilai :
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a, Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Memperoleh piagam kehormatan
1.Tanda kehormatan Satyalancana karya
Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun

1 s/d 31

1 bulan

0.0291

b. Dua puluh ( 20 ) tahun

c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar kehormatan di bidang akademis
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Pamekasan, 01 Pebruari 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
A.
B.

C.

D.
E.

F.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan.

Mengajar/melatih pada pendidiakan dan pelatihan pegawai.
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan.
1. Mengikiti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber.
c. Peserta
2. Mengikutu/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua /
b. Anggota.
Menjadi anggota organisasi profesi bidan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota aktif tim penilai :
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a, Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Memperoleh piagam kehormatan
1.Tanda kehormatan Satyalancana karya

1 s/d 31

1 bulan

0.0291

F.
Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar kehormatan di bidang akademis
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Pamekasan, 01 Maret 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
A.
B.

C.

D.
E.

F.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan.

Mengajar/melatih pada pendidiakan dan pelatihan pegawai.
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan.
1. Mengikiti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber.
c. Peserta
2. Mengikutu/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua /
b. Anggota.
Menjadi anggota organisasi profesi bidan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota aktif tim penilai :
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a, Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Memperoleh piagam kehormatan
1.Tanda kehormatan Satyalancana karya

1 s/d 31

1 bulan

0.0291

F.
Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar kehormatan di bidang akademis
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Pamekasan, 01 April 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
A.
B.

C.

D.
E.

F.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan.

Mengajar/melatih pada pendidiakan dan pelatihan pegawai.
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan.
1. Mengikiti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber.
c. Peserta
2. Mengikutu/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua /
b. Anggota.
Menjadi anggota organisasi profesi bidan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota aktif tim penilai :
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a, Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Memperoleh piagam kehormatan
1.Tanda kehormatan Satyalancana karya

1 s/d 31

1 bulan

0.0291

F.
Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar kehormatan di bidang akademis
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Pamekasan, 01 Mei 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
A.
B.

C.

D.
E.

F.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan.

Mengajar/melatih pada pendidiakan dan pelatihan pegawai.
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan.
1. Mengikiti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber.
c. Peserta
2. Mengikutu/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua /
b. Anggota.
Menjadi anggota organisasi profesi bidan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota aktif tim penilai :
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a, Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Memperoleh piagam kehormatan
1.Tanda kehormatan Satyalancana karya

1 s/d 31

1 bulan

0.0291

F.
Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar kehormatan di bidang akademis
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Pamekasan, 01 Juni 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: dr. NANANG SUYANTO

: 196911052002121002
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS
: PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: MICKE INDRIANI S
: 19820513 200604 2 030
: PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
: BIDAN PELAKSANA
: DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

NO
1.
A.
B.

C.

D.
E.

F.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH AK

KETERANGAN /
BUKTI FISIK

Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan.

Mengajar/melatih pada pendidiakan dan pelatihan pegawai.
Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan.
1. Mengikiti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber.
c. Peserta
2. Mengikutu/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua /
b. Anggota.
Menjadi anggota organisasi profesi bidan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota aktif tim penilai :
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a, Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
Memperoleh piagam kehormatan
1.Tanda kehormatan Satyalancana karya

1 s/d 31

1 bulan

0.0291

F.
Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar kehormatan di bidang akademis
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Pamekasan, 01 Juli 2010
Kepala Puskesmas Pakong

dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002