FISIOPATOLOGA

II 7. ANEMIA

2015

La hemopoyesis ocurre en la mdula

sea despus del nacimiento. Cul es
el primer rgano que produce
hematopoyesis? El saco vitelino,
despus el bazo, luego el hgado y
despus ste es desplazado por la
mdula sea. Qu mdula sea? Roja
en huesos largos hasta los 18-20 aos
porque ah pasamos de tener una
mdula sea roja a una amarilla. Y en
qu huesos? Esternn, cuerpos
vertebrales y cadera.

Qu es lo que llega a la sangre? No, son

los eritrocitos. Son los reticulcitos. Se
diferencian en la maduracin, los
eritrocitos no tienen ncleo. El
reticulocito se demora 1 da en perder
su ncleo y fragmentar organelos.

En esta mdula sea tenemos a las

stem cells, de las cuales tenemos las
lneas linfoide y mieloide. Los
eritrocitos vienen de la mieloide.
Cmo sigue la mieloide? (nadie sabe)
Nota: estudiarse las etapas de
eritropoyesis, una pregunta para la
prueba. Era para que lo discutiramos
que etapas son importantes ciertos
mediadores o nutrientes por ejemplo
eritropoyetina a distintos niveles, folato,
vitamina B12. Y bsicamente eso.

Cul es el porcentaje normal de

eritrocitos que tenemos en sangre?
Entre un 1-2%. Cul es su relevancia
en el hemograma? Si tenemos un
paciente que tiene una anemia de 2
das de evolucin por una hemorragia
aguda. Cmo estar el numero de
reticulocitos? Va a estar igual. La
respuesta de la mdula sea frente a
una anemia tarda al menos, 4 das en
aparecer. Por eso cuando los futbolistas
van a jugar al altiplnico en Bolivia,
deben ir una semana antes para
someterse a un ambiente con una
presin parcial de oxigeno menor, un
medioambiente hipxico, y a travs de
ese
mecanismo
aumentar
la
eritropoyesis. Pero si tenemos una
paciente con una anemia de 2 meses
de evolucin cmo esperaran
encontrar el ndice de reticulocitosis en
ese paciente? Lo deseable es que est
aumentado porque significa que la
mdula sea o el organismo entero est
siendo capaz de responder a una
anemia. Lo preocupante es cuando nos
encontramos con una anemia ms de 1
semana de evolucin y los reticulocitos
en sangre estn normales, porque eso
significa que, o no nos est llegando la
seal a la mdula sea, o que
simplemente no puede responder (lo

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

que se conoce como anemia sin

respuesta o aplsica).
La eritropoyetina de donde viene? Del
rin.
Quien
produce
la
eritropoyetina?
Los
fibroblastos
peritubulares son los encargados de
producir
eritropoyetina.
Esa
produccin est mediada por unos
factores de transcripcin HIF, factor
inducible por hipoxia. Los HIF estn
normalmente inactivos porque tienen
residuos
hidroxilos,
es
decir
normalmente estn hidroxilados. Las
hidroxilasas que mantienen inactivos a
estos HIF son oxigenos dependientes.
Por lo tanto si sometemos a los
fibroblastos con una presin un poco
ms baja de oxigeno, la actividad de
estas hidroxilasas disminuyen, por lo
tanto el grado de hidroxilacin de HIF
es menor y cuando ocurre eso es que
migran al ncleo e inducen expresin
de determinados genes. En el caso
especifico
de
los
fibroblastos
peritubulares, parte de los productos
que vamos a tener a consecuencia de la
llegada al ncleo de los HIF es
eritropoyetina.
Cosa
interesante
porque eso nos da luces de porque un
paciente
con
dao
renal,
particularmente dao renal crnico, va
a tener determinados tipos de anemia.
Precisamente este tipo de anemia sin
respuesta, porque si tenemos una
patologa renal crnica, hay menos EPO
y si hay menos EPO el estimulo sobre la
medula estar disminuido. Y por eso
estos pacientes tienden a caer en
anemias normo normo.

Aqu tenemos los valores normales de
laboratorio de un hemograma. Nos
vamos a centrar en la lnea roja. El
conteo de eritrocitos tiene que estar
entre los 3,6-5,4 millones de clulas
por microlitro (unidad que mide 1
milimetro de largo x 1 ancho x 1 largo),
son las clulas ms abundantes de todo
el organismo y por eso al final de 120
das las eliminamos de circulacin.
La cantidad de eritrocitos que estamos
llevando a circulacin por dia es
descabellada, ms menos, 1011. Por lo
tanto la actividad metablica en la
mdula sea es sper alta.
Hay diferencias por gnero. Las
mujeres tienen valores menores por:
1. Prdida fisiolgica de sangre.
2. Estrgenos son reconocidos
depresores medulares. Es muy curioso,
porque los estrgenos por una parte,
aumentan la actividad del sistema
inmune (por eso tienen menos
patologas infecciosas que los
hombres), sin embargo, son depresores
medulares.
Incluso
existen
intoxicaciones por estrgenos, que
hacen anemias sin respuesta que
pueden ser bastante graves.
2

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

Nota: los estrgenos tambin modifican

los perfiles lipdicos, por eso las mujeres
se infartan menos que los hombres.
- Reticulocitos: 1 1,5% del total de
glbulos rojos.
- Hemoglobina: entre 12 a 16 g/dL.
- Hematocrito: 37 50%. Porcentaje de
sangre que est dado por la masa de
glbulos rojos.
- VCM (volumen corpuscular medio):
85 100 femtolitros (fL). Tamao del
eritrocito.
- Concentracin de hemoglobina de
cada eritrocito normal: 31 35 g/dL.
Puede ser menor, pero no puede ser
ms.
A veces hay eritrocitos que aparecen
hipercrmicos, pero que en realidad no
lo son, sino que tiene que ver con otras
protenas, no con la hemoglobina. Por
ejemplo, pacientes con anemia
megaloblsticas, los eritrocitos estn
aumentados de tamao, pero no son
hipercrmicos. No pueden tienes ms
de un 33 o 36% de hemoglobina.
Funcin fundamental del eritrocito:
transportar gases respiratorios.
Anemia
Hay 3 criterios para hablar de anemia:
1. Cantidad
de
hemoglobina
disminuida en sangre.
2. Bajo recuento de glbulos rojos.
3. Hematocrito disminuido.

Suelen acompaarse los 3. Pero al tener

2 valores se considera anemia.

La consecuencia fisiopatolgica ms
importante tiene que ver con la
disminucin de la capacidad de
transporte de oxgeno.
Clasificacin de las anemias: hay
varios tipos de clasificacin.
Segn CHCM:

1. Normocrmica.
2. Hipocrmica.

Segn VCM:
1. Macroctica: VCM mayor a 115 fL.
Anemia megaloblstica: la ms
clsica. Dficit de folato o vitamina
B12.
Enfermedad heptica: tambin es
comn.
Hipotiroidismo.

2. Normoctica:
Anemia aplstica: ndice de
reticulocitosis normal.
Anemia hemolticas: al menos, en
las etapas tempranas.
Hemorragias: en etapas tempranas.

3. Microctica: VCM menor a 85 fL.
Dficit en la produccin de
hemoglobina: lo ms clsico. Hay
menos Hb y el glbulo rojo
comienza a dividirse antes de lo
normal, y por lo tanto no llega a su
tamao normal.
Dficit de hierro.
Enfermedades
crnicas:
foco
central de esta clase.
3

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

Dficit en la sntesis de globinas:

patologas genticas (infrecuentes).
Dficit de la sntesis del grupo
Heme: tambin patologas genticas
(infrecuentes).

Las dos clasificaciones se combinan:
anemia normoctica normocrmica,
anemia normoctica hipocrmica, etc.,
lo cual es importante porque puede
orientar a las posibles causas, y por
tanto, de los posibles manejos que tiene
cada anemia.

Caractersticas clnicas de las
anemias

Caractersticas generales:
Debilidad
Aumento de FC
Fatiga
Disnea de esfuerzo
Palidez
Lipotimia

Caractersticas especficas de
dficit B12:
Alteraciones neurolgicas: muy
variadas. Desde irritabilidad hasta
coma y muerte (la vitamina B12 es
importante en la sntesis de
mielina).
Disminucin de la concentracin
srica de B12
Megaloblastos
Alteraciones de tejidos epiteliales.
Tejidos epiteliales que tienen alta

tasa mittica, son

dependientes de B12.

bastante

Pancitopenia: disminucin de los

elementos figurados: plaquetas,
leucocitos y eritrocitos.

Clasificacin fisiopatolgica:

Relativas: cuando hay un
fenmeno de hemodilucin. Lo ms
clsico es el embarazo. Tambin en
insuficiencia renal aguda por
sobrecargas con volumen. Se
produce un efecto de dilucin, no es
que haya un problema del glbulo
rojo, sino que cuando hay menos
hemoglobina por unidad de
volumen, hay una disminucin de la
capacidad de transporte de oxgeno,
por lo que se produce anemia.

Absolutas: importantes para
nosotros.
1. Menor produccin de eritrocitos
2. Mayor muerte o destruccin
acelerada de eritrocitos.
11
(Si 10 glbulos rojos se estn muriendo
todos los das, para llegar al final del da
con el mismo nmero de glbulos rojos,
hay que producir 1011).
3. Hemorragia, aumento en las
prdidas de eritrocitos.

Disminucin de la produccin del
glbulo rojo. En qu condiciones
podramos tener una alteracin en la
proliferacin,
diferenciacin
y
maduracin de estas clulas (stem
cells)? En neoplasias hematolgicas,
4

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

falla renal crnica (disminuye

eritropoyetina
renal),
radiacin,
quimioterapia, fibrosis medular, dficit
de B12, dficit de folatos, etc.
Nota: Glucocorticoides tienen su efecto
inmunosupresor
afectando
especficamente la lnea linfoide, no la
mieloide.

Nota: es normal que en embarazadas se

produzca anemia por disminucin de los
niveles de hierro debido a que aumenta
la demanda de este, pero en adultos y
mujeres post menopusicas no es
normal, por eso, es que es necesario
buscar posibles hemorragias ocultas
como causales de la perdida de hierro.

Mayor destruccin del eritrocito

produce
un
desbalance.
Esta
destruccin se puede deber a:

Dentro de las posibles causales de

hemorragia crnica tenemos a la
hemorragia digestiva (por ejemplo,
como complicacin de una lcera)

Anormalidades
propias
del
eritrocito (intrnsecas): asociadas a
alteraciones genticas como por
ejemplo en protenas a nivel de
membrana. Son menos comunes
que las extrnsecas.
Anormalidades ajenas al eritrocito
(extrnsecas): Son las ms comunes,
de estas tenemos varios tipos como
las mecnicas (placas de ateroma,
vlvulas de reemplazo) anticuerpos,
agentes infecciosos, frmacos,
toxinas, etc.
Cuando hablamos de prdida de
glbulos rojos, se piensa en
hemorragias y no solo las agudas
pueden producir anemia sino que
tambin las hemorragias crnicas
pueden causarla debido a la constante
prdida de hierro ya que habr
eritropoyesis restringida. Es por esto
que si llega a la consulta un hombre
adulto o una mujer post menopasica
que tengan disminucin en sus
reservas de hierro hay que estudiar en
esos sujetos la presencia de
sangramiento oculto.

En la hemorragia aguda no hay anemia

inicial, esta aparece cuando se restituye
el volumen, es decir, cuando se
administra suero al paciente o cuando
por accin renal se reabsorbe ms agua
y se expande el volumen. Por lo tanto,
si llega un paciente que hace media
hora tuvo un accidente de trnsito no
se debe tomar una muestra de sangre
para decir que tiene anemia porque
primero se le est sacando ms sangre
y, en segundo lugar, porque no va a
estar con anemia ese sujeto. En el
mismo individuo, no vale la pena ver el
ndice de reticulocitosis porque como
ya se vio, estos se demoran varios das
en aparecer.
Anemias nutricionales
Son anemias que se producen por el
dficit de algn nutriente y que
debiesen desaparecer si se aporta
dicho nutriente. Hay cerca de 16
micronutrientes que participan en la
sntesis de glbulos rojos en la mdula
sea a distintos niveles pero que en
5

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

general cuando uno habla de anemias

nutricionales, uno se refiere a 3
micronutrientes:
-
-
-

Hierro
B12
Folatos

1. Hierro: Su dficit es la principal

causa de anemia en todo el mundo.
Los requerimientos de hierro diarios
de cada individuo varan de acuerdo al
grupo etario y al estado fisiolgico de la
persona. El hierro proviene de dos
fuentes, una es dietario y en verdad la
capacidad de absorcin del intestino es
bastante baja (1-2 mg por da) en
comparacin al requerimiento diario
por lo que el resto, que es la mayora,
se saca del reciclaje. Los mecanismos
de reciclaje de hierro son muy
eficientes. No hay buenos mecanismos
de eliminacin por lo que limitar la
absorcin es necesario para mantener
la homeostasis de este hierro.
La deficiencia de fierro es la principal
causa de anemia. El exceso de hierro
tambin trae complicaciones: la
hemocromatosis.

La absorcin de hierro est limitada a
1-2 mg/da, pero los requerimientos
diarios son de 20-30 mg/da, por ende,
esos otros 28 mg restantes se extraen
del reciclaje, el cual es muy eficiente en
el organismo. El hierro no tiene buenos
mecanismos de eliminacin, por lo que
limitar su absorcin es esencial para
mantener homeostasis.

La mayor parte del hierro se encuentra

en los glbulos rojos, especficamente
en la hemoglobina. Sin embargo, todas
las otras clulas de nuestro organismo
lo necesitan. Por ejemplo:

Mitocondria: las enzimas que
participan en los fenmenos de
transporte de electrones tienen
hierro en su constitucin,
especficamente en los grupos
prostticos.
Clulas
musculares:
particularmente el msculo
estriado,
asociado
a
la
mioglobina.
Clulas
del
sistema
inmunolgico: poseen enzimas
que lo requieren para la
produccin de EROs.

Se requiere 3mg/da en embarazadas.

Distribucin del Fe en el organismo

- 67%: la mayor parte se
encuentra en la Hb
- 27% en depsitos: ferritina y
hemosiderina
- 3,5% en mioglobina
- 2,2% pool lbil, importante en
mdula sea, que se encamina a
la sntesis de HB.
- 0,2% pool de tejidos, importante
para el metabolismo celular.
Enzimas del ciclo de Krebs y
otras con Fe en su composicin
- 0,008% transportado unido a
transferrina. A pesar de ser un
porcentaje casi despreciable, es
6

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

fundamental por el recambio

rpido. ste se dirige desde los
lugares de depsitos hacia la
mdula sea, que es el lugar
donde realmente se necesita. Es
un % muy bajo respecto al
hierro total, pero cualquier
eventualidad que le suceda a la
transferrina va a limitar el
aporte de hierro a la mdula
sea y tampoco sirve tener las
reservas de hierro muy
sobrecargadas. El hgado es el
principal
terreno
de
almacenamiento de Fe y en las
embarazadas es la placenta.

Absorcin de hierro










El hierro se consume como Fe hemnico
y no hemnico. Aproximadamente el
90% es producido en el organismo
como no hemnico. Este hierro suele ir
al estado de oxidacin frrico (Fe+3)
sin embargo, se absorbe en su estado
ferroso (Fe+2).

Etapas

El primer paso es la conversin de
hierro frrico a ferroso a travs de la
ferrireductasa (FR). Fe+3-> Fe+2.

Luego, se producir una absorcin de
Fe+2 a travs de mecanismos de
transporte activo. Para que sta sea
adecuada, se necesita de protones (H+).
En relacin a esto, es fundamental una
apropiada produccin jugo gstrico.
Cualquier condicin que la afecte
puede repercutir en una inadecuada
absorcin de hierro (anticidos,
inhibidores
bomba
protones,
Helicobacter pylori).

Una vez que el hierro est dentro de la
clula no se puede quedar solo, porque
puede formar EROs (radical hidroxilo,
de los ms dainos) mediante la
reaccin de Fenton. Para evitar esto,
hay muchas protenas asociadas al
almacenamiento o transporte de
hierro. Una de ellas es la ferritina, la
cual es la protena de almacenamiento
ms importante. Tambin existe la
hemosiderina. La ms importante es la
ferritina.

En ese momento pueden ocurrir 2
fenmenos:
1. El hierro puede quedarse unido
a la transferrina eternamente,
hasta que haya apoptosis de la
clula y se pierda a travs del
trnsito intestinal.
2. El hierro puede ingresar a la
circulacin, sin embargo, no
7

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

todo el hierro que se absorbe

pasa a sta.

Para que pase a la circulacin debe
salir de la clula, pero el Fe al tener
carga elctrica y la membrana un
centro lipdico no se le es fcil
atravesarla. Por esto se necesita una
protena: bomba, canal, etc. En este
caso la ferroportina 1, que es la nica
asociada a exportacin de hierro
presente en el enterocito y en el
macrfago.











Una vez que el hierro sale cambia su
estado de oxidacin con ayuda de la
protena hefaestina (Fe+2 -> Fe+3) y es
tomado por la transferrina que
normalmente est saturada en un 33-
35%, es decir, un tercio de la
transferrina total en sangre est unida
a hierro.

Es muy importante medir los niveles
de ferritina sanguneos (sricos). En
la sangre hay una pequea cantidad de
sta, donde no es relevante para el
transporte, sin embargo, sus niveles
cumplen un rol fundamental en la
interpretacin, ya que indica su

cantidad de depsito y almacenamiento

en el cuerpo. En otras palabras, es el
reflejo de la cantidad de hierro
almacenada en el cuerpo. 1g/L de
ferritina srica es equivalente a 8mg/L
de depsito.

No basta con diagnosticarle a un
paciente anemia, hay que investigar la
causa de esta. Es ms, no todos los
pacientes con anemia ferropriva
necesitan hierro. Puede haber un
paciente
que
tenga
poca
biodisponibilidad de hierro en la
mdula sea pero con reservas de
hierro normales, o incluso aumentadas,
a ese tipo de paciente obviamente no se
le da hierro. Es por esto que hay que
pedirles
algunos
exmenes
complementarios, para saber cmo se
encuentra la homeostasis del hierro. Y
en ese sentido, los niveles de ferritina
en sangre son un reflejo de los
niveles de ferritina en depsito.
Cmo captan hierro las clulas?

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

Lo que pasa bsicamente es que las

clulas
tienen
receptores
de
transferrina (TFR). La transferrina en
sangre puede estar de tres maneras, la
transferrina que no est unida a hierro,
la que est unida a 1 tomo de hierro, y
la que est unida a dos tomos de
hierro, este receptor tiene afinidad por
la transferrina que est unida a dos. Se
une la transferrina al receptor, se
genera una vescula, por endocitosis, se
acidifica el medio, y eso permite que el
hierro se libere, y este queda como
Fe+3, de nuevo se reduce a Fe+2, y el
transportador divalente metlico,
permite que el hierro salga de la
vescula. Este fierro que sale de la
vescula se va a almacenamiento o se
va directamente a la sntesis de Hb que
ocurre a nivel de mitocondrias, la
sntesis del grupo Hem.
Posteriormente, esta vescula se
transloca a la membrana nuevamente,
y la transferrina vuelve a la sangre.
Esto ocurre en todas las clulas en
general.
Si bien tenemos un requerimiento
diario de 30 mg, los niveles de
absorcin son muy bajos, eso significa
que tenemos que tener fenmenos de
reciclaje importantes.
Cules son las clulas ms
importantes en cuanto al reciclaje del
hierro? Los macrfagos, porque son
ellos los encargados de fagocitar a los
glbulos rojos viejos, y como dijimos
que la mayor parte del hierro est en

los glbulos rojos, sacan ese hierro de

ah.

Cmo sabe un macrfago que un
glbulo rojo esta viejo?
Pierden elasticidad, y a este fenmeno
se le llama deformabilidad, esto se ve
en el capilar, ya que al pasar por un
lumen menor a su dimetro, se tiene
que deformar, y cuando sale del capilar,
vuelve a su forma natural. Como el
glbulo rojo no tiene ncleo, no puede
sintetizar protenas, y las que tienen se
van desgastando, no puede producir
ms ATP, hasta llegar al da 120
aproximadamente, en donde pasa por
el capilar, y no pasan tan naturalmente,
son fagocitados por macrfagos.
Este es el principal mecanismo por el
cual se recicla el hierro, hay ms, pero
este es el principal.
En el ao 1991, se descubri la
hormona hepcidina, hormona proteica
9

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

de 25 aminocidos, que produce el

hgado, y que ha permitido ver como se
producen ciertos tipos de anemia.

casos, asociada a inflamacin crnica o

inflamaciones agudas.
Anemia en inflamacin crnica

La funcin que tiene esta hormona es

mantener los niveles sricos de hierro
en rangos normales, y lo que aumenta
su produccin es un aumento en los
niveles de hierro plasmtico, es por
esto que aumenta con los niveles de
transferrina y ferritina aumentada.
Su mecanismo de accin se da de dos
formas, primero inhibe los fenmenos
absortivos de hierro, y en segundo
lugar inhibe los niveles de liberacin de
hierro. Los receptores que tiene esta
hormona, son las ferroportinas.
Llega hepcidina, se une a las
ferroportinas y ese complejo induce la
internalizacin del transportador Como
el transportador se internaliza,
entonces no puedo sacar hierro.
A su vez, la eritropoyesis aumentada
inhibe la expresin de hepcidina, lo
mismo la deficiencia de Fe o la hipoxia
tisular. Y lo que se descubri
ltimamente es que aumenta en
distintos estados inflamatorios. La
citoquina inflamatoria ms importante
para entender este proceso es la IL-6.
Tambin sabemos que la hepcidina va a
estar aumentada en enfermedades
autoinmunes, EII, cncer, infecciones e
IRC.
Esto es lo que nos ayuda a entender
porque se produce la anemia
inflamatoria, y se puede dar en dos

Son tres mecanismos bsicos que se
describen. Primero las citoquinas
proinflamatorias tienen un efecto
negativo sobre las poblaciones
celulares
involucradas
en
la
eritropoyesis, limitan la capacidad
mittica. Segundo, las citoquinas
proinflamatorias tambin afectan la
vida media de los eritrocitos que ya
estn en circulacin, es decir un
aumento de la destruccin, y en el
primer punto, se habla de una
disminucin de la produccin.
Un segundo mecanismo que se ha visto
muy importante tiene que ver con el
efecto que tienen las citoquinas
proinflamatorias sobre el rin porque
se ha visto que la respuesta del rin
10

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

en trminos de niveles plasmticos de

eritropoyetina es menor cuando estn
en el contexto proinflamatorio que
cuando estamos en una situacin
normal.

Slo
por
haber
citoquinas
proinflamatorias, el rin frente a estos
cuadros hipxicos que hagan, los
fibroblastos van a producir un poco
menos de eritropoyetina. Si hay menos
eritropoyetina, menos estmulo sobre
la mdula y empiezo con este tipo de
cuadro.

En tercer lugar, hepcidina, va a estar
aqu
participando
de
manera
importante porque trabaja inhibiendo
los fenmenos de liberacin.

Qu hace la hefaestina que est al lado
de ferroportina? Cuando sale el hierro
sale como Fe+2 y en la sangre debe pasar
como Fe+3, eso lo permite la hefaestina.

Internalizo y luego destruyo al
transportador (ferroportina), sin
embargo hepcidina no modifica los
fenmenos de captacin de hierro, lo
que significa que las clulas que captan
hierro siguen captando el hierro pero
ya no lo entregan. Osea se produce una
redistribucin del hierro y el hierro se
queda prinicipalmente en lugares de la
clula. Y aqu lo que ms nos interesa
es el hgado.

Por qu hepcidina aumenta en los
cuadros inflamatorios? Las bacterias
necesitan de Fe para multiplicarse

entonces aparentemente hepicidina

aumentando en cuadro inflamatorios
disminuyendo la biodisponibilidad,
estara evitando la multiplicacin
bacteriana, en cuadros de tipo
infeccioso.

Qu ocurre en la inflamacin aguda?
Aqu
tambin
est
hepcidina
aumentada, aunque el mecanismo est
aqu dado por IL-6, asociados a los
aumentos de IL-6, nos vamos a
encontrar tambin con los aumentos
plasmticos de hepcidina, pero cuando
hay inflamacin aguda la respuesta o
los niveles de eritropoyetina en sangre
son prcticamente normales eso se
establece como una de las principales
diferencias en terminos de mecanismo
como la linea de patologa que cursan
con inflamacin aguda v/s crnica, si
bien hepcidina est metida en las dos la
respuesta de eritropoyetina por parte
del rin es distintinta en una y otra
condicin y aqu no seran tan
importantes los niveles de disminucin
de esta eritropoyetina.

Exmenes de laboratorio: que hablan
acerca de la homeostasis del Fe, ac nos
encontramos con los niveles de Fe
srico, Transferrina, Transferrina
saturada, Ferritina, sTfR (acoplamiento
al receptor de ferritina).

Mnimo saber como estn los niveles de
transferrina y los de ferritina.

11

FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

Algoritmo de anemia por dficit de
hierro: empezando por los niveles de
Hb, dspus cuando Hb est baja vemos
los niveles de saturacin de
transferrina, cuando los niveles de
saturacin de transferrina estn
disminuidos vamos a ver como estn
los depsitos de ferritina en el
organismo, entonces ah tenemos 3
posibilidades y cuando los depsitos de
ferritina estn disminuidos ah recin
llegamos a anemia por deficiencia de
hierro.

Todo esto es central para el manejo,
porque si llega un paciente con un
hemograma, y vemos anemia con
caractersticas al frotis microcitosis,
VCM disminudo, concentracin de HB
corpusuclar media disminuida, etc
entonces uno dice este paciente est
haciendo una anemia microctica
hipocrmica, y automticamente se
piensa en deficit de Fe.

Cmo esperara que estuvieran los
niveles de transferrina en ese sujeto?
Disminuidos, porque si ya hay una
anema por dficit de hierro es ultra-

explicable que los niveles de

transferrina srica estn dismunidos.

Cmo van a estar los niveles de
ferritina en ese sujeto? Los niveles de
ferritina pueden estar disminudos,
pueden estar normales o pueden estar
incluso aumentados. Todo depende del
origen del cual sea la anemia. Si hay por
ejemplo un paciente que no come nada,
con una crisis nerviosa, o si tenemos un
paciente normopeso y si la ferritina
est normal, o est aumentada significa
que hay que dejar a ese sujeto con
suplemento de Fe, entre otras cosas,
empezando porque si bien est
aumentada los fenmenos absortivos
de hierro estn bien.

En qu condicion s estara indicado la
suplementacin con Fe? Cuando los
niveles de ferritina estn disminudos.
Porque pensando que ferritina
disminuye significa que los depsitos
estn bajos.

Existen anemias que su manejo es bien
complejo (ejemplo pacientes con IRC)
pero si nos quedamos con la
suplementacin de Fe, luego en 3
meses la anemia va a estar igual. Ah es
ms facil tratar de educar.

Hay que aprenderse los trminos del
glosario:



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FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

2015

Anemia de enfermedades crnicas,

anemia
inflamatoria,
deficiencia
funcional, deficiencia de hierro, anemia
por deficiencia de hierro, eritropoyesis
restringida por hierro, son distintos
conceptos que tienen que ver con el
nivel de depsito de hierro, con el
depsito de hierro asociado a nivel de
transferrina plasmtica, que tienen
que ver con el hierro asociado a
transferrina plasmtica y con
limitacin de la eritropoyesis o
francamente que hay tan poco que el
paciente definitivamente est cayendo
en una anemia.
Causas de deficiencias de hierro

Fisiolgicas como un aumento

de la demanda. infancia, rpido
crecimiento
(adolescencia),
perdidas menstruales, gestacin
en los dos ltimos trimestres, el
sujeto que dona sangre.
Medioambientales
(desnutricin, baja ingesta)
Dentro de las causas patolgicas
menor absorcin: gastrectoma,
cirugas bariatricas varias,
infeccin por Helicobacter pylori

(aunque no tengamos dao en la

mucosa), enfermedad celiaca,
gastritis atrfica, enfermedad
inflamatoria
intestinal.
Perdidas crnicas de sangre:
gastrointestinales,
geniurinarias, sistmicas.

Profesor insiste que en hombre adulto,
mujer postmenopausica con deplecin
de hierro, con carencia de hierro es
obligatorio en ese sujeto estudiar
sangrados ocultos.
Asociado al uso de drogas,
causas
genticas
y
la
eritropoyesis restringidas.

Cmo podemos modificar la absorcin
de hierro? Hay algunas sustancias que
aumentan y otras que disminuyen la
absorcin, en ese sentido los oxalatos y
los citratos limitan la absorcin de
hierro, las tetraciclinas se asocian a una
menor absorcin de hierro, en
trminos de aumentar la absorcin,
sustancias reductoras el ascorbato,
lactato y fructosa, clsicamente se
asocian a mayor absorcin de hierro.
Los otros dos nutrientes que
principalmente los relacionamos con
estas anemias nutricionales son el
folato y cobalamina, ambas participan
en la sntesis de timina, entender esto
es importante, ya que la timina est en
el ADN y que haya una cantidad
adecuada de timina es fundamental,
porque para que una clula se
multiplique necesita de bases
nitrogenadas para la duplicacin del
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FISIOPATOLOGA II 7. ANEMIA

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ADN, entonces si tenemos un dficit de

timina, no tengo buenos fenmenos de
duplicacin material gentico y
entonces no tengo buena actividad
mittica.

Hacen una pregunta acerca de las
clulas neoplsicas, que no se escucha, el
profesor responde que aqu uno limita la
proliferacin y en la celula neoplsica
uno tiene una proliferacin y
diferenciacin
descontrolada,
la
neoplasia corresponde a una alteracin
en la proliferacin y muchas veces en la
diferenciacin celular que se manifiesta
en la formacin de una masa. De hecho
hay frmacos antineoplsicos que dejan
a las clulas sin ciertos nutrientes y
mediante ese mecanismo es que se limita
la proliferacin celular, el metotrexato
hace eso y esto es importante porque
puede generar dao por estos mismos
mecanismos que estamos viendo.
La timina est en el ADN, en el ARN no
hay porque es reemplazada por uracilo,
por lo tanto los fenmenos ARN-
dependientes estn normales. Toda
aquella clula que est rpidamente
dividindose se va a ver afectada, y una

de la clulas que tienen mayor

actividad mittica son las clulas que
estn en mdula sea, por lo tanto
frente a un dficit de B12 o de folato
vamos a limitar todo lo que est en
mdula sea, por eso estos sujetos caen
en cuadros de pancitopenia, pero hay
otros tejidos donde tambin hay una
proliferacin importante, como lo es la
mucosa digestiva, la mucosa genital, en
caso de la mucosa digestiva si no tengo
buenos fenmenos proliferativos voy a
ir perdiendo un poco de superficie
absortiva y eso me puede llevar a mala
absorcin de otros nutrientes.
Nombra la imagen de un sujeto con
dficit de B12 que tena caracterstico la
lengua depapilada, ya que si no hay
buena proliferacin, no hay papilas
Preguntan si la reserva a nivel heptica
de 3-6 meses quiere decir que podra
aguantar 3-6 meses sin la ingesta,
responde que exacto, por lo tanto caer
en un dficit de B12 o de acido flico por
una inadecuada ingesta es sper
complejo, tendra que
estar
en
cuadro de desnutricin brbaro para
que atreves del mecanismo de la baja
ingesta.
Los glbulos rojos en sangres empiezan
a aparecer con ncleo, y con un
citoplasma aumentado de tamao y
bien oscuro y es lo que se conoce como
megaloblastos.


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Absorcin de B12

Est el factor intrnseco y la porcin
ms distal de intestino delgado.
Importante fuentes exclusivas del reino
animal, B12 que no solamente participa
en fenmenos proliferativos, sino que
tambin es esencial en el paso de succil
de coenzima A al paso de malonil de
coenzima A para la sntesis de mielina,
tambin es sper importante, en la
neurognesis, en la etapa del cierre
tubo, el cierre del neuroporo que es
B12 dependiente, porque si no hay un
buen cierre del neuroporo eso se
traduce en defecto.
Deficiencias de vitamina B12 causas:
aporte
inadecuado
(vegetariano
estricto) Preguntan si alguien es
vegetariano y como soluciona esto y dice
que toma espirulina, vitaminas,
absorcin defectuosa como por
ejemplo a causa de gastritis atrfica (el
nico elemento realmente importante
en el jugo gstrico es el factor
intrnseco), mala absorcin por
enfermedad pancretica o por otra
causa.

Causas de Deficiencia de Vitamina B12

- Mala absorcin, que puede ser por
enfermedad
pancretica,
destruccin de la superficie
absortiva, etc.
- Destruccin bacteriana, como
puede ocurrir en el sndrome de asa
ciega o la diverticulosis
- Consumo competitivo, que ocurre
principalmente en pacientes con
una carga parasitaria alta,
especialmente en infecciones por
helmintos (los nematodos son los
gusanos
redondos)
y
los
platelmintos (gusanos planos). Las
consecuencias clnicas de una
infeccin parasitaria dependen
principalmente de la carga
parasitaria; mientras ms carga
parasitaria, ms dficit de vitamina,
como ocurre en la infeccin por
botriocfalos (una familia de
platelmintos).
- Dficit del transporte de la
vitamina, que ocurre en patologas
genticas donde hay falta de
transcobalamina.

cido Flico (Vitamina B9)

Absorcin: Ocurre a nivel del yeyuno. Se
absorbe como poli-glutamato.

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Causas de Deficiencia de cido Flico

- Aporte insuficiente: puede ser por
dietas pobres en vegetales verdes.
Para nosotros, no es un gran
problema, pero hace un tiempo
para los marineros si era un tema
importante, junto con la deficiencia
de la vitamina C (escorbuto). El
alcoholismo
tambin
causa
deficiencias por malabsorcin.
- Disminucin de la absorcin: por
esteatorrea,
uno
de
anticonvulsivantes, y el uso de
anovulatorios orales tambin se han
asociado a deficiencias de cido
flico.
- Inhibidores
metablicos:
frmacos antineoplsicos, como el
metotrexato, que tambin se
ocupan en patologas con base
autoinmune.

Trampa del cido Flico

Hay varios metabolitos de cobalamina
(B12), y varios metabolitos de cido
flico. En relacin al cido flico, el
metabolito que es activo es el
tetrahidrofolato (FH4). Este ES el
metabolito que permite la reaccin
qumica en la sntesis de timina.
Cuando participa el cido flico en esta
reaccin, pasa de ser tetrahidrofolato a
ser dihidrofolato (FH2), y queda
inactivo. Lo que hace nuestro
organismo, tratando de disminuir los
requerimientos de cido flico, es
reciclarlo; vuelve pasar el dihidrofolato
a tetrahidrofolato. En esa etapa, en un
proceso especifico, participa la
vitamina B12. Es decir, si se tiene a un
paciente con dficit de B12, tambin va
a generar un dficit de folato. Esto se
conoce como la trampa del cido flico.
Esto no ocurre al revs; no por tener un
dficit de cido flico vamos a tener un
dficit de B12.

Metotrexato

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Habamos dicho que la isoforma que

participa especficamente en este
proceso es la tetrahidrofolato, que
queda como dihidrofolato, y que luego
se recicla para disminuir los
requerimientos del cido flico. La
enzima dihidrofolato reductasa es la
encargada de reciclar el folato (FH2
FH4). Esta es la enzima que es
especficamente inhibida por el
metotrexato. Por lo tanto, como esta
enzima queda inhibida, mi folato queda
inactivo como dihidrofolato (FH2), y
este no es capaz de participar en la
sntesis de timina. Como no hay niveles
adecuados de timina, disminuye la
sntesis de ADN y las clulas
neoplsicas no se pueden multiplicar y
se limita el crecimiento de la masa
tumoral; sin embargo, a nivel de
mdula sea, tampoco voy a tener
replicacin celular y esto puede
generar
cuadros
anmicos
leucopenicos. A estos pacientes que
usan el metotrexato, tambin se les
receta cido flico para disminuir los
efectos adversos.

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