LAPORAN PENDAHULUAN

BRONKOPNEUMONIA
PADA BAYI
DOSEN PEMBIMBING :
PEPIN NAHARIANI S.Kep.,Ns., M.Kep

ANGGOTA KELOMPOK 6
1.

ANDIK URDIANSYAH

(130801007)

2.

FERA AYU E.

3.

NUR ALFI ANDRIYANI

4.

RIZKI EMIL LINDA

(130801021)
(130801030)
(130801036)

SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN
PEMKAB JOMBANG
2014/ 2015

LAPORAN PENDAHULUAN BRONCHOPNEUMONIA PADA BAYI

I.

KONSEP DASAR PENYAKIT BRONCHOPNEUMONIA

A. DEFINISI BRONKOPNEUMONIA
Bronchopneumoni adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola
penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi
dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Muttaqin ,2008),
Bronchopneu monia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu radang paru- paru
yang di sebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan lain- lain.
Bronchopneumonia/ pneumonia lobaris merupakan

radang

paru

yang

menyebabkana bronkhioli terminal. Bronkhioli terminal tersumbat oleh eksudat yang

berbentuk bercak- bercak., kemudian menjadi bagian yang terkonsulidasi atau
membentuk gabungan dan meluas ke parenkim paru.
Penyakit ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas,
demam, infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh.
Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan
oleh agen infeksi yang terdapat di daerah bronkus dan sekitar alveoli.
B. ETIOLOGI
Broncopneumonia dapat disebabkan oleh:
1. Bakteri= streptococcus, straphylococcus, influenmza
2. Virus= legionella pneumonia, virus influenza
3. Jamur= aspergilus, candida albicons
4. Aspirasi makanan, sekresi oropharingisi lambung ke dalam paru
5. Kongesti paru kronik
6. Flora normal, hidrokarbon.
C. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar penyebab bronkopneumonia adalah mikroorganisme (jamur, bakter,
virus) dan sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon (minyak tanah,
bensin dan sejenisnya). Serta aspirasi ( masuknya isi lambung ke dalam saluran
napas). Awalnmya mikroorganisme akan masuk melalui percikan ludah ( droplet)
infasi ini akan masuk ke saluran pernapasan atas dan menimbulkan reaksi imunologis
dari tubuh. Reaksi ini menyebabkan peradangan, dimana saat terjadiperadangan ini
tubuh akan menyesuaikan diri sehingga timbulan gejala demam pada penderita.
Reaksi peradangan ini akan menimbulkan secret. Semakin lama secret semakin
menumpuk di bronkus sehingga aliran bronkus menjadi semakin sempit dan pasien

akan merasa sesak. Selain terkumpul di bronkus, lama kelamaan secret akan sampai
ke alveolus paru dan mengganggu system pertukaran gas di paru.
Selain menginfeksi saluran nafas, bakteri ini juga dapat menginfeksi saluran cerna
saat terbawa oleh darah. Bakteri ini akan membuat flora normal dalam usus menjadi
agen pathogen sehingga timbul masalah gastrointestinal.
Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang
disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena aspirasi
makanan dan minuman.
Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran
pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat
tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan
dengan gambaran sebagai berikut:
1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh
darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli.
2. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran
pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal
dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian
terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

WOC
Virus, bakteri,
jamur, alergi

Batuk produktif

D. MANIFESTASI KLINIS
Bronchopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran pernafasan bagian
atas selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita bronchopneumonia mengalami
tanda dan gejala yang khas seperti menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk
produktif, hidung kemerahan, saat bernafas menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul
sianosis.
Terdengar adanya krekels di atas paru yang sakit dan terdengar ketika terjadi
konsolidasi (pengisian rongga udara oleh eksudat).
Gejala-gejala yang dapat ditemui pada klien secara umum adalah:
1. Demam tinggi 38C
2. Berkeringat
3. Batuk yang awalnya kering menjadi produktif dengan sputum yang purulen bias
berdarah
4. Sesak nafas, retraksi intercosta
5. Sakit kepala
6. Mudah merasa lelah/ tampak lemah
7. Nyeri dada
8. Kesulitan makan dan minum (Manurung, 2009).
E. KOMPLIKASI
a. Atelektasis

:Pengembangan paru yang tidak sempurna.

b. Emfisema

: Terdapatnya pus pada rongga pleura.

c. Abses paru

:Pengumpulan pus pada jaringan paru yang meradang.

d. Infeksi sistomik
e. Endokarditis

:Peradangan pada endokardium.

f. Meningitis

: Peradangan pada selaput otak.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menegakkan diagnosa keperawatan dapat digunakan cara :
1. Pemeriksaan Laboratorium
a.

Pemeriksaan darah
Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
(meningkatnya jumlah neutrofil).

b.

Pemeriksaan sputum

Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam.
Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes
sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksius
c.

Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi

dan status asam basa.

d.

Kultur darah untuk mendeteksi bakteremiSampel darah,

sputum, dan urin. Paaurinbiasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat
albumin urin ringan karena peningkatan suhu tubuh.

2. Pemeriksaan Radiologi
a. Rontgenogram Thoraks
Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi
pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai pada infeksi
stafilokokus dan haemofilus
b. Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas
tersumbat oleh benda padat
G . PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Penderita dengan bronkopneumonia berat harus dirawat inap
2. Bersihkan jalan nafas (isap lendir), oksigenasi yang adekuat.
3. Cairan yang cukup bila perlu intra vena.
4. Diet TKTP, selama masih sesak nafas hati-hati makanan per oral, lebih baik makanan
lewat sondre drip.
5. Bila ada asidosis, koreksi dengan natrium bikarbonat 1 mEq/kgBB
6. Medikamentosa
a. Umur > 2 bulan : kombinasi ampisilin dan klorampenikol
b. Umur < 2 bulan : kombinasi ampisilin dan gentamisin
Dosis :
1) Ampisilin 100 mg/kgBB/hr
2) Klorampenikol 100 mg/kgBB/hr
3) Gentamisin 5 mg/kgBB/hr
c. Pada kasus-kasus dengan etiologi stafilokokus berikan golongan obat tahan
terhadap B laktamase. Bila etiologi mikoplasma antibiotik yang tepat adalah
golongan makrolid. Dapat diberikan obat-obat untuk mukosilier klirens (golongan
beta 2 agonis dan atau teofilin) secara inhalasi atau peroral.
7. Fisioterapi, bila perlu untuk membersihkan jalan nafas.

8. Pemantauan :
a.

Keadaan umum, tanda vital

b.

Kemungkinan gagal nafas, klinis / AGD

c.

Masukan cairan / makanan

d.

Elektrolit terutama natrium dan kalium

H. PENCEGAHAN
1. Hindari anak dari paparan asap rokok, polusi dan tempat keramaian yang berpotensi
penularan.
2. Hindari kontak anak dengan penderita ISPA
3. Membiasakan pemberian ASI
4. Segera berobat jika terjadi demam, batuk, dan pilek, terlebih disertai

suara sesak

dan sesak pada anak.

5. Imunisasi Hb untuk kekebalan terhadaphameophilus influenza.
II.

ASUHAN KEPERAWATAN BRONCHOPNEUMONIA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Usia bronkopneumoni sering terjadi pada anak. Kasus terbanyak sering terjadi
pada anak berusia dibawah 3 tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi
berusia kurang dari 2 bulan.
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Sebagian besar keluhan utama bronkopneumonia adalah sesak nafas. Sesak
nafas yang muncul akibat dari adanya eksudat yang menyebabkan sumbatan
pada lumen bronkus.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian
atas seperti batuk, pilekpanasselama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik
sangat mendadak sampai 39-40oC dan kadang disertai kejang karena demam
yang tinggi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sering menderita penyakit saluran pernapasan bagian atas riwayat penyakit
fertusis yaitu penyakit peradangan pernapasan dengan gejala bertahap panjang
dan lama yang disertai wheezing (pada Bronchopneumonia).

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti TBC,
penyakit saluran pernapasa dan penyakit keturunan seperti asma.
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pemeliharaan kesehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa
menyebabkan anak menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan
debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok.
f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Penyakit bronkopneumoni tidak dipengaruhi oleh adanya gangguan atau
kelainan pada kehamilan/persalinan.Seperti lama persalinan, cara melahirkan
(spontan, sectio caesarea, vakum, ekstraksi forcep), penyulit persalinan serta
obat-obatan yang digunakan selama persalinan. Selain itu usia kehamilan pada
saat persalinan perlu ditanyakan apakah cukup bulan, kurang bulan, atau lewat
bulan.
g. Riwayat Imunisasi
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat
penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena sistem pertahanan
tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder. Imunisasi yang
dianjurkan sesuai dengan pemberian imunisasi nasional yaitu BCG (pada usia 011 bulan), DPT I-III (pada usia 2-11 bulan), polio I-IV (pada usia 2-11 bulan),
hepatitis B I-III (pada usia 0-9 bulan), dan campak (pada usia 9-11 bulan).
h. Riwayat Psikososial Spiritual
Riwayat psikososial merupakan respon anak terhadap penyakit dan dampak
dari hospitalisasi sesuai dengan tahap perkembangannya yaitu takut dan
menangis bila didekati oleh orang yang tidak dikenal.Perlu diakaji kecemasan
pada orang tua sehubungan dengan penyakit yang dialami oleh anaknya.
i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1) Riwayat Pertumbuhan
(1) Berat Badan
Penambahan berat badan + 150 sampai 210 gram setiap minggu selama
6 bulan pertama. Pada usia 1 bulan Berat badan normal + 3100 gram
(2) Tinggi Badan

Penambahan tinggi badan

+ 2,5 cm setiap bulan selama 6 bulan

pertama. Tinggi badan normal bayi usia 1 bulan + 52, 5 cm

(3) Lingkar Kepala
Peningkatan lingkar kepala sebesar + 1,5 cm setiap bulan selama 6
bulan pertama. Pada usai 1 bulan Lingkar kepala normal + 35, 5 cm
2) Riwayat Perkembangan
a.

Periode perkembangan anak

1. Dari lahir sampai umur 3 bulan
a. Kemandirian dan bergaul
Mengenai ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran
b. Motorik Halus
Menahan barang yang dipegang
c. Motorik Kasar
Belajar mengangkat kepala tubuh ditengkurapkan
d. Kognitif dan Bahasa
Mengoceh spontan, belajar mengikuti obyek dengan matanya.
2. Umur 3 sampai 6 bulan
a. Kemandirian dan bergaul
Membedakan orang yang dikenal dan takut pada orang asing
b. Motorik Halus
Mulai belajar meraih benda-benda kecil dalam lingkaran,
menaruh benda-benda dalam mulutnya.
c. Motorik Kasar
Mengangkat kepala dan dada dengan ditopang tangan
d. Kognitif dan Bahasa
Tertawa dan menjerit karena gembira bila diajak bermain.
3. Umur 6 sampai 9 bulan
a. Kemandirian dan bergaul
Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan
b. Motorik Halus
Dapat memindah benda dari tangan satu ke tangan yang lain,
dapat merangkak meraih benda.
c. Motorik Kasar
Dapat duduk tanpa dibantu

d. Kognitif dan Bahasa

Mengeluarkan kata-kata tanpa artinya.
4. Umur 9 sampai 12 bulan
a. Dapat berdiri sendiri tanpa dibantu
b. Dapat berjalan dituntun
c. Menirukan suara
d.

Mengulang bunyi yang didengarnya.

e. Belajar menyatakan satu / dua kata

f. Mengerti perintah sederhana / larangan.
5. Umur 12 sampai 18 bulan
a. Berjalan dan mengeksploitasi rumah
b. Menyusun 2/3 kotak
c. Dapat mengatakan 5-10 kata
d. Memperlihatkan rasa cemburu dan bersaing
b.

Perkembangan Psikoseksual
Perkembangan psikoseksual pada bayi termasuk kedalam fase oral
sensori ( lahir sampai 12-18 bulan atau bayi ). Aktivitas melibatkan mulut
seperti mengisap, menggigit, dan mengunyah merupakan sumber utama
kenikmatan. Anak yang terhalang kegiatan mengisap mungkin berusaha
untuk memuaskan kebutuhan ini dikemudian hari melalui aktivitas seperti
mengunyah permen karet, merokok, dan makan yang berlebihan.
j. Riwayat Nutrisi
Pemberian Makanan Pada Bayi
a. Usia 0-6 bulan
Hanya ASI (ASI EKSLUSIF). Makanan tambahan diberikan usia 6
bulan.
b. Usia 6-8 bulan
WAKTU
05.00- 06.00
08.00
11.00
13.00

DIET
ASI- SUSU FORMULA
BUBUR SUSU
JUICE ATAU BUAH

JUMLAH
150-180 CC
6-9 SDM
75-125 CC, 6-8

NASI TIM SARING

SDM
6-8 SDM

15.00
16.00
18.00

ASI SUSU FORMULA

150-180 CC
BISKUIT
1-3 KEPING
BUBUR SUSU, USIA 7 6-8 SDM
BULAN DIGANTI NASI
TIM SARING
ASI- SUSU FORMULA

150-180 CC

WAKTU
05.00- 06.00
08.00
11.00

DIET
ASI- SUSU FORMULA
NASI TIM
JUICE ATAU BUAH

JUMLAH
180 CC
9-12 SDM
125-180 CC, 9-12

13.00
15.00
16.00

SDM
NASI TIM
9-12 SDM
ASI SUSU FORMULA
150-180 CC
BISKUIT, AGAR-AGAR 1-3 KEPING

21.00 22.00
c. Usia 9-12 bulan

SUSU,
BUAH
18.00
21.00 22.00
III.

HUNGKWE,
ATAU

SNACK

LAINNYA
NASI TIM
ASI- SUSU FORMULA

9-12 SDM
180 CC

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran compos mentis sampai koma, keadaan umum lemah dan gelisah, suhu
tubuh 39-400C, nadi cepat (>160 x/menit), respirasi cepat dan dangkal (>60
x/menit), BB sesuai dengan umur.
2. Pemeriksaan Persistem
1) Sistem Pernapasan
Anamnesa
Orangtua mengatakan anak sulit bernapas
Hidung
Inspeksi : ada nafas cuping hidung, ada secret
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Mulut
Inspeksi

: mukosa bibir kering, pergerakan lidah bebas , sekret tidak keluar

pada saat batuk

Leher

Inspeksi : simetris kanan kiri

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Faring
Inspeksi : tidak ada odem
Area dada
Inspeksi : Irama nafas

tidak teratur, pernapasan

cepat dan dangkal,

penggunaan otot bantu napas, ada retraksi dada, pergerakan dada asimetris
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Perkusi : redup pada daerah terjadinya konsolidasi

Auskultasi : ada suara nafas tambahan (wheezing, ronki)
2) Sistem Kardiovaskuler
Wajah
Inspeksi : konjungtiva pucat, sklera putih
Leher
Inspeks : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : dada terlihat simetris
Perkusi : tidak ada tanda - tanda bunyi redup.
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2 tunggal)
3) Sistem Persarafan
Anamnesa
Orangtua mengatakan anak panas den rewel
Pemeriksaan Reflek Bayi
a. Refleks patologik
1.

Refleks Babinski
Dengan sebuah benda yang berujung agak tajam, telapak kaki digores
dari tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari. Positif bila
terjadi dari ibu jari dan biasanya disertai dengan pemekaran jari-jari
kaki.

2.

Refleks Chaddok
Tanda babinski timbul dengan menggoreskan bagian bawah dari
maleous lateral kearah depan.

3.

Reflek Oppenheim

Dengan mengurut tulang tibia dengan ibu jari, jari telunjuk dan jari
tengah mulai dari lutut tengah mulai dari lutut menyusur ke bawah.
Positif bila timbul tanda babinski.
4.

Refleks Gordon
Otot gastrokmius/betis ditekan. Positif bila timbul tanda babinski.
2)

Refleks Rooting
Saat pipinya disentuh, bayi akan menggerakan kepalanya menuju
arah bagian yang disentuh sambil membuka mulutnya seperti siap menyusu.
Menghilang saat bayi berusia 3-4 bulan. Bila tak ada respons atau ada
respons tapi lemah, menunjukkan ada kelainan pada saraf otak. Bayi
prematur biasanya belum memiliki.

3)

Refleks Mengisap (Sucking)

Ketika ada benda masuk ke dalam mulutnya bayi akan mengisapnya.
Menghilang saat bayi berusia 2-3 bulan. Bila tak ada respons, menunjukkan
ada kelainan pada susunan saraf. Bayi prematur yang lahir sebelum usia
kandungan 34 minggu biasanya belum memiliki refleks mengisap sehingga
butuh alat bantu, seperti pipet agar tetap bisa mendapatkan ASI.
4) Refleks Menelan
Ketika ada benda mengenai langit-langit mulut, bayi menelannya. Bila
tidak ada respons, ada kelainan susunan saraf. Bayi baru lahir sebelum usia
1 minggu yang belum memiliki refleks menelan butuh alat bantu, pipa
orogastrik yang dipasang dari mulut ke lambung.
5) Refleks Moro
Ketika bayi terkejut/mengalami perubahan posisi secara tiba", bayi
bereaksi seperti mau jatuh. Kepalanya tertarik ke belakang, melengkungkan
punggung, kedua lengan dan kakinya direntangkan, kemudian dia akan
menarik kedua lengganya ke arah dada. Menghilang saat bayi berusia 3-6
bln. Bila tak ada respons, menunjukkan ada kelainan saraf. Bila gerakan
tidak simetris/tak sama kuat menandakan ada cidera pada bagian tubuh
tertentu, seperti retak tulang kaki atau tangan.
6) Refleks melangkah (stepping)
Ketika tubuh diangkat diposisikan berdiri dia akan melakukan gerakan
seperti melangkah. Menghilang saat bayi berusia 3-4 bulan. Bila tidak ada
respons, menunjukkan ada kelainan pada motorik kasar, cidera perifer

(semua saraf selaian otak dan saraf tulang belakang) atau kemungkinan ada
retak pada tulang atau tulang di betis.
7)

Refleks plantar
Ketika telapak kakinya disentuh, jari-jari kakinya akan menekuk dan
telapak kakinya bergerak ke dalam menjauhi tulang kering. Menghilang
saat bayi berusia 1 tahun. Bila tidak ada respons, menunjukkan ada kelainan
pada susunan saraf. Refleks ini tidak muncul bila bayi lahir prematur.

8)

Refleks tonis neck

Ketika dibaringkan dan wajahnya dipaling ke salah satu arah, misalnya
kanan, tangannya akan membentuk posisi seperti pemain anggar dalam
posisi siap, tangan kanannya lurus dan tangan kiri ditekuk. Refleks ini
sering juga disebut fencing reflex. menghilang saat bayi berusia 5-6 bulan.
Bila tak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada susunan saraf.
Sebaliknya bila gerak refleks itu menetap kemungkunan ada kelainan otak.

9)

Refleks menggenggam (palmar grasping/darwinian).

Ketika telapak tangannya disentuh, jari-jari menutup dan menggenggam
benda yang menyentuh telapak tangannya. Menghilang saat berusia diatas
2 bulan, dan timbul gerakan mengenggam disengaja. Bila tak ada respons
atau respons menetap, menunjukkan kelainan saraf otak. Refleks ini juga
kurang terlihat pad abayi prematur.

10)

Refleks berenang (swimming)

Ketika bayi ditelungkupkan di kolam berisi air, ia akan menggerakkan
tubuhnya seperti berenang, tangan mengayuh dan kaki menendangnendang. Refleks muncul sekitar usia 1 bulan. Menghilang saat usia 6-7
bulan. Bila tak ada respons gangguan motorik kasar dan refleks ini juga
belum muncul pada bayi prematur.

4) Sistem Pencernaan
Anamnesa
Orangtua mengatakan anak malas makan
Mulut
Inspeksi
stomatitis

: mukosa bibir kering, tidak ada labio palatoskisis, , tidak ada

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut

Lidah
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan odem.

Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, keadaan bersih, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus meningkat (normal 4-9x/menit)
5) Sistem Perkemihan
Anamnesa
Orangtua mengatakan anak malas minum
Kandung kemih
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Ginjal
Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang
Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

6) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Anamnesa
Orangtua mengatakan anak lemah dan kurang aktif bergerak
Kulit

: turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, kulit

kering, CRT < 2 detik
3

Kekuatan otot

Ekstremitas Atas
Inspeksi : ada sianosis, tidak ada clubbing finger
Palpasi
: suhu akral hangat
Auskultasi : tidak ada krepitasi
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : tidak ada oedem, tidak ada clubbing finger
Palpasi
: suhu akral hangat
Auskultasi : tidak ada krepitasi
7) Sistem Endokrin

Kepala
Inspeksi
Palpasi
Leher
Inspeksi
Palpasi

: rambut bersih, tidak alophesia (botak)

: tidak ada benjolan
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada nyeri tekan

h Sistem Reproduksi
Genetalia
Inspeksi

: (laki laki : penis, skrotum, perempuan: labia minora, labia mayora,

klitoris), tidak ada odem, tidak ada benjolan, tidak ada tanda tanda infeksi

Palpasi
i

: tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan

Sistem Persepsi Sensori

Mata
Inspeksi

: bentuk simetris, kornea normal, warna iris hitam, lensa jernih,

sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada sekret, tidak ada
oedem

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan kelopak mata

Hidung
Inspeksi

: simetris, tidak ada pembesaran conchae, tidak ada polip , distribusi

rambut rata, ada secret

Palpasi

: tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur , dan tidak ada nyeri
tekan

Mulut
Inspeksi

: mukosa bibir kering, tidak ada labio palatoskisis, tidak ada

pembesaran tonsil, tidak ada stomatitis, tidak ada undulasi

Telinga
Inspeksi

: simetris, bersih, tidak ada oedem

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar

kapiler
4. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, menurunnya intake
dan tachipnea
5. Kebutuhan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat

gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi
C. RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosa
1.

NOC

Keperawatan
Bersihan jalan
tidak

efektif

peningkatan
sputum

NIC

nafas Setelah

dilakukan

b.d tindakan

produksi selama
pasien

keperawatan
3x24

jam,

Airway suction
Mandiri :

menunjukkan

keefektifan

Auskultasi suara

jalan nafas dibuktikan

nafas

sebelum

dengan kriteria hasil :

dan

sesudah

suctioning.

Respiratory status :
Ventilation

Respiratory status :

pada

Airway patency
-

suctioning

1. Suara nafas yang

tidak

ada

sianosis

dan

dyspneu

(mampu

nasal
suksion

nafas,

nasotrakeal.

frekuensi
rentang
tidak

normal,
ada

suara

untuk

memfasilitasi

dengan mudah)

dalam

O2

menggunakan

sputum,bernafas

pernafasan

Berikan
dengan

mengeluarkan

2. Irama

keluarga

tentang

Aspiration Control
bersih,

Informasikan

Gunakan

alat

yang steril setiap

melakukan

nafas abnormal.
3. Orangtua

tindakan

mampu

mengidentifikasikan
dan

mencegah

faktor

Monitor

status

oksigen pasien.

yang

penyebab.

4. Saturasi O2 dalam

Hentikan suction
dan

batas normal.

berikan

oksigen apabila

5. Foto thorak dalam

pasien

batas normal

menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.
Kolaborasi :
-

Pastikan
kebutuhan oral /
tracheal
suctioning.

2.

Pola nafas tidak efektif Setelah

b.d hiperventilasi

dilakukan
Terapi Oksigen

tindakan
keperawatan

selama

3x24

pasien

jam,

menunjukkan

Mandiri :
-

Bersihkan

mulut,

keefektifan

hidung dan secret

pola napas dibuktikan

trakea.

dengan kriteria hasil :

-

Respiratory status :

Respiratory status :
Airway patency

jalan

nafas yang paten

Ventilation
-

Pertahankan

Vital sign

1. Suara nafas yang -

Atur

peralatan

oksigenasi.
Monitor

aliran

bersih, tidak

ada

sianosis

dan

dyspneu

(mampu

oksigen.
-

mengeluarkan

Pertahankan posisi
pasien.

sputum,bernafas
dengan mudah).

2. Menunjukkan jalan
nafas

Observasi
tanda

yang paten

adanya
tanda

hipoventilasi.

(klien tidak merasa

tercekik,

irama

nafas,

frekuensi

pernafasan

adanya

kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi.

dalam

rentang

Monitor

normal,

tidak ada

suara

nafas abnormal).
3. TTV dalam batas
normal
3.

Gangguan

pertukaran Setelah

gas

perubahan tindakan

b.d

membran
alveolar

dilakukan
Airway Management

kapiler- keperawatan

selama

Pengkajian :

3x24 jam, gangguan

pertukaran gas teratasi

Identifikasi

dengan kriteria hasil :

perlunya

pemasangan

Respiratory
Status

Gas

pasien
alat

jalan nafas buatan.

Exchange
-

Keseimbangan
asam
Basa, Elektrolit

Mandiri :
-

Respiratory
Status : ventilation

Vital sign

1. Suara nafas yang -

Buka

jalan

guanakan

nafas,
teknik

chin lift atau jaw

thrust bila perlu.
Posisikan

pasien

bersih, tidak

ada

sianosis

dan

dyspneu

(mampu

untuk
memaksimalkan
ventilasi.

mengeluarkan
sputum,bernafas
dengan
tidak

mudah,
ada

Keluarkan

sekret

dengan batuk atau

pursed

suction.

lips).
2. Menunjukkan jalan nafas

yang paten

Lakukan fisioterapi
dada jika perlu.

(klien tidak merasa

tercekik,

irama

nafas,

rentang
tidak ada

suara tambahan.

dalam
normal,
suara

suara

nafas, catat adanya

frekuensi

pernafasan

Auskultasi

Monitor

respirasi

dan status O2

nafas abnormal).

3. TTV dalam batas Kolaborasi:

normal
4. AGD dalam batas -

bronkodilator

normal
5. Status

Berikan
perlu.

neurologis

dalam batas normal

bila

Berikan

pelembab

udara.
-

Atur

intake

untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

4.

Risiko

kekurangan Setelah

volume

cairan askep selama 3x24 jam Mandiri :

berhubungan
demam,

dilakukan Fluid Management

dengan terjadi

peningkatan -

menurunnya keseimbangan

intake dan tachipnea

cairan

dengan kriteria hasil:

Awasi

tanda-tanda

hipovolemik
-

Monitor

Fluid Balance

cairan.

1. Urine dalam rentang -

Monitor

balance
pemberian

normal (100 x BB,

cairan parenteral.

untuk berat badan -

Monitor

BB

<10 kg)

terjadi

penurunan

2. Kulit lembab dan

tidak

ada

tanda

dehidrasi

pucat,

jika

BB drastis.

tanda- :

Monitor

tanda

dehidrasi.

mukosa -

Monitor tanda-tanda

kering, turgor kuit

vital.

kering, konjungtiva -

Berikan

cairan

pucat, lemas.

peroral

sesuai

kebutuhan.
Kolaborasi :
-

Kolaborasi
pemberian

terapi

cairan.
HE :
-

Anjurkan

pada

keluarga agar tetap

memberikan ASI dan
makanan

yang

lunak.
-

Ajarkan

kepada

keluarga klien untuk

pemenuhan

cairan

dan nutrisi klien.

5.

Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

Setelah
dari tindakan

dilakukan
keperawatan

Nutrition

kebutuhan

tubuh

b.d selama

ketidakmampuan
pemasukan

3x24

jam
Management

ketidakefektifan perfusi
atau jaringan perifer teratasi

Pengkajian :

mencerna makanan atau dengan kriteria hasil:

mengabsorpsi
gizi

zat-zat Nutritional

Status

: -

berhubungan food and Fluid Intake

Kaji adanya alergi

makanan.

dengan faktor biologis, 1. Berat badan ideal

psikologis
ekonomi

atau

sesuai dengan tinggi

kemampuan

pasien

badan
2. Tidak

Kaji

ada

mendapatkan nutrisi

tanda

yang dibutuhkan

tanda malnutrisi
3. Tidak
penurunan

terjadi

Mandiri :

berat

badan yang berarti

untuk

Berikan

substansi

gula.
-

Monitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori.
Kolaborasi :
-

Kolaborasi
ahli

gizi

dengan
untuk

menentukan jumlah
kalori
yang

dan

nutrisi

dibutuhkan

pasien.
-

Berikan

makanan

yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan
dengan ahli gizi).
HE :

Anjurkan

keluarga

untuk meningkatkan
intake Fe.
-

Anjurkan

keluarga

untuk meningkatkan
protein dan vitamin
C.
-

Berikan
pada
tentang
nutrisi.

informasi
keluarga
kebutuhan