04 Secciones, Formatos y Croquis

RECOJO DE INFORMACIN DEL ESTUDIO DE OFERTA Y DEMANDA DE EDUCACIN INICIAL
ESCOLARIZADA 2015 - URBANO Y RURAL REGIONES

INFORMACIN CONFIDENCIAL Y DE USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE EDUCACIN
APLICADOR
N
CUADERNILLO
N
UGEL
Correlativo N
Total
Recomendacin: Llenar con lapicero de tinta azul, letra de imprenta y legible. Antes lea detenidamente la Cartilla de Instrucciones.
UBICACIN GEOGRFICA
CARACTERSTICA POBLACIONAL (Marca con X)
1. Regin
4. rea
Urbana
Rural
2. Provincia
5. Nivel de dispersin
Dispersa
Concentrada
3. Distrito
6. Itinerancia
Itinerante
No itinerante
REA RURAL
7. Centro Poblado
REA URBANA
8. Centro Poblado
LOCALIDAD
8a. Categora
8b. Nombre
SERVICIO EDUCATIVO O TERRENO (NCLEO)
9. Cdigo Modular
10. Nombre de la II.EE.
11. Direccin
12. Cual es el Idioma o Lengua materna mayormente hablada en el Centro Poblado? (Marca con X)
Castellano ( ), Quechua ( ), Aymara ( ), Amaznica ( )
______________________________________________
(Especifique)
13. ENTREVISTA Y SUPERVISIN

APLICADOR
VISITA
FECHA
HORA
DE
SUPERVISOR
RESULTADO DE
LA VISITA (*)
HORA
FECHA
DE
RESULTADO DE
LA VISITA (*)
Primera
Segunda
Tercera
Cuarta
14. RESULTADO FINAL DEL RECOJO DE INFORMACIN
RESULTADO FINAL
(*) Cdigo de resultado de la visita
Completa (C), Incompleta (I), No se inicio (N), Otro (O) Especifique:
15. DATOS DE LOS RESPONSABLES DE LA APLICACIN DE CUADERNILLO

CARGO
APLICADOR
SUPERVISOR
NOMBRES Y APELLIDOS
NIVEL DE EDUCACIN ALCANZADO
N TELFONO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI
FIRMA
CORREO ELECTRNICO
DNI
N TELFONO
16. DATOS DE LA AUTORIDAD LOCAL QUE OTORGA LA CONFORMIDAD EL RECOJO DE INFORMACIN

CARGO
NOMBRES Y APELLIDOS
NIVEL DE EDUCACIN ALCANZADO
N TELFONO
DNI
CORREO ELECTRNICO
FIRMA Y SELLO
CONSOLIDADO DE DATOS DE LA POBLACIN OBJETIVO RECOGIDO EN FORMATO Y NOMINA DE MATRICULA
(Cantidad
de mujeres
gestantes
y nios
y nias
por edades simples)
BLACIN OBJETIVO RECOGIDO
EN LAS
FICHAS
Y ACTAS
DE
EVALUACIN
POBLACIN OBJETIVO
DATOS CONSOLIDADOS
MUJERES
GESTANTES
NIOS Y NIAS
MENORES DE
1 AO
1 AO
2 AOS
3 AOS
4 AOS
FORMATO
FORMATO 1-A
FORMATO 1-B
FORMATO 1-C
NOMINA DE MATRICULA
PRONOEI
INICIAL JARDN
INICIAL CUNA JARDN
INICIAL (Dentro de primaria)
TOTAL
ALTERNATIVAS DE ATENCION
EN LA OPERACIN DE CAMPO (PROPUESTA)
NUEVOS
SERVICIO
(Marcar con X)
CONVERSION
DE PRONOEI
(Marcar con X)
1a
1mp
4a
2
6
AMPLIACIN DE
CAPACIDAD
(Marcar con X)
3m
DESPUES DE LA EVALUACION EN EL MINEDU

NUEVOS
SERVICIO
(Marcar con X)
CONVERSION
DE PRONOEI
(Marcar con X)
1a
1mp
3mp
4a
3mp
4mp
4mp
AMPLIACIN DE
CAPACIDAD
(Marcar con X)
3m
SECCIN 1. EXISTENCIA DE SERVICIO EDUCATIVO EN EL CENTRO POBLADO PRIORIZADO
Servicio educativo
Cul es el Tipo de
Gestin?
Existe en
el Centro
Poblado el
servicio
educativo
?
Presenta
Nomina de
Matricula?
(Marcar
con X)
(Marcar con
X)
Identificacin de los servicios educativos
Inicial
Nombre de la Institucin Educativa
NO
NO
A1: Pblica Sector

Educacin
A2: Pblica Otro Sector
Pblico (FFAA)
A3: Pblica Municipal
A4: Pblica en
Convenio
PrimaB3: Privada Comunal
ria
Nmero de nios y nias que ASISTEN al

servicio educativo en el ao 2015
(Segn Nomina de Matricula)
Cdigo Modular
Menos
(CM)
de 1
ao
1
2
3
4
5
1
ao aos aos aos aos Grado
Colocar CDIGO
PRONOEI o
II.EE. donde
Nmero de personas
se instalar
responsables de la
el servicio
atencin educativa
educativo
inicial
N
N PromoProfesor
tor
de Aula
NIVEL INICIAL NO ESCOLARIZADO

1
PRONOEI
PRONOEI
PRONOEI
PRONOEI
PRONOEI
PRONOEI
NIVEL INICIAL ESCOLARIZADO

1
INICIAL JARDN
INICIAL JARDN
INICIAL JARDN
INICIAL JARDN
INICIAL CUNA JARDN
INICIAL CUNA JARDN
NIVEL DE EDUCACIN PRIMARIA

1
PRIMARIA
PRIMARIA
NIVEL DE EDUCACIN SECUNDARIA

1
SECUNDARIA
SECUNDARIA
TOTAL ASISTENTES 2015

OBSERVACIONES
N DE HOJA
(Marcar con
X)
S
NO
APLICADOR: Aplique este capitulo en el caso que en el Centro Poblado exista una Institucin Educativa Inicial que requiere
AMPLIACIN de CAPACIDAD de atencin de servicio.
SECCIN 2. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIO Y TERRENO

EN INSTITUCIN EDUCATIVA INICIAL
Nombre de la Institucin Educativa Inicial:
Cdigo Modular
SOLO PARA EL REA URBANA
La II.EE. Inicial PROPONE el funcionamiento de la ampliacin del servicio educativo INICIAL en un 2 TURNO? (Marque con X)
SI
Concluya y pase a
seccin
correspondiente
Cuantas
Aulas?
......
......
Explique
Por
que?
NO
Contine
PARA EL REA URBANA O RURAL
2.1.- Dispone la Institucin Educativa Inicial de INFRAESTRUCTURA para la ampliacin de la capacidad del servicio? (Marque con X)
SI
Contine
Pase al 2.4
NO
Disponibilidad de infraestructura para ampliacin

de la atencin
S (
No (
Presenta Formato N 3-A

rea
Total
(m2)
Cantidad
Estado de
conservacin:
)
)
Descripcin (Material predominante )
(B) Bueno, (M)

Malo, (L) Sin local
Piso
Pared
Techo
Aula por cada grupo de edad (3, 4 y 5 aos)?

Aula de Psicomotriz (Solo en mbito urbano)?
Deposito para materiales?
Cocina (jardines pblicos)?
Patio?
Servicios higinicos para nias y nios?
Servicios higinicos para adultos?
Otro:
Otro:
Existe compromiso de mejoramiento avalado por las
autoridades comunales? (Libro de actas)
SI (
NO (
Presenta Formato N 5 de Compromiso de mejoramiento

de local?
SI (
NO (
SI
2.2.- La infraestructura existente disponible

requiere MEJORAS o ADECUACIONES para su
funcionamiento? (Marque con X)
NO
Contine
2.3.- La infraestructura existente disponible cuenta con MOBILIARIO ADECUADO para el uso en la ampliacin del servicio educativo
inicial?
SI
NO
Contine
Cuenta con
..?
Disponibilidad de Mobiliarios
(Marque con X)
Si
No
Si
No
Si
No
Sillas
Mesas
Estantes y/o Armarios
(
(
(
(
(
(
Pase al 2.4
Estado
Cantidad
Descripcin
Bueno (B)
Malo (M)
)
)
)
)
)
)
2.4.- La Institucin Educativa Inicial cuenta con TERRENO para ser UTILIZADO en la ampliacin de la capacidad del servicio
educativo?
SI
Contine
NO
Pase a la Seccin correspondiente
DATOS DEL TERRENO
Metros Cuadrados (m2)
rea TOTAL existente (Construido y No Construido)
Llenar SECCIN 7: SANEAMIENTO

FSICO Y LEGAL
rea DISPONIBLE para UTILIZAR en ampliacin

SERVICIOS BSICOS QUE CUENTA EL TERRENO
Procedencia/Conexin/Tipo
Descripcin de Servicios Bsico:
El Bao o SS.HH. esta conectado a?
AGUA: Red pblica; Piln de uso pblico; Camin cisterna;

Pozo; Ro; Manantial; NO TIENE u Otra.
BAO o SS.HH. Red pblica, Pozo sptico; Pozo ciego o
negro / letrina; Ro, acequia o canal; NO TIENE u Otra.
Cual es el tipo de ALUMBRADO que tiene?
ALUMBRADO: Red Publica, Generador; NO TIENE u Otra.
El abastecimiento de AGUA en el terreno procede de?
OBSERVACIONES:
N DE HOJA
APLICADOR: Aplique esta seccin en el caso que en el Centro Poblado se requiera la AMPLIACIN de NIVEL INICIAL en una
Institucin Educativa PRIMARIA.
SECCIN 3. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIOS Y TERRENO EN INSTITUCIN EDUCATIVA

PRIMARIA
Cdigo Modular
Nombre de la I.E. Primaria:
3.1.- Dispone la Institucin Educativa Primaria INFRAESTRUCTURA EXCLUSIVA para el funcionamiento TEMPORAL del Nivel INICIAL?
(Marque con X)
Si (
No (
Presenta Formato N 3-B

SI
NO
Contine

de la atencin
Pase al 3.4
Cantidad
rea
Total
(m2)
Estado de
conservacin:
(B) Bueno, (M)

Malo, (L) Sin local
Piso
Pared
Techo

Patio?
Otro:
Otro:
SI (
NO (

de local?
SI (
NO (
SI

NO
Contine
3.3.- La infraestructura existente disponible cuenta con MOBILIARIO ADECUADO para el uso en la ampliacin del servicio educativo inicial?
(Marque con X)
Pase al 3.4.
Contine
NO
Cuenta con
..?
SI
(Marque con X)
Si
No
Si
No
Si
No
Sillas
Mesas
(
(
(
(
(
(
Estado
Cantidad
Bueno (B)
Descripcin
Malo (M)
)
)
)
)
)
)
3.4.- La Institucin Educativa Primaria cuenta con TERRENO DISPONIBLE para TRANSFERIR para la ampliacin del NIVEL INICIAL? (Marque
con X)
SI
Contine
NO
DATOS DEL TERRENO

FSICO Y LEGAL
rea DISPONIBLE para TRANSFERIR en ampliacin


BAO o SS.HH. Red pblica, Pozo sptico; Pozo ciego o negro
/ letrina; Ro, acequia o canal; NO TIENE u Otra.
OBSERVACIONES:
N DE HOJA
APLICADOR: Aplique esta seccin en el caso que en el Centro Poblado se requiera la AMPLIACIN de NIVEL INICIAL en una
Institucin Educativa SECUNDARIA.
SECCIN 4: INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIOS Y TERRENO EN INSTITUCIN EDUCATIVA

SECUNDARIA
Cdigo Modular
Nombre de la I.E. Secundaria:
4.1.- Dispone la Institucin Educativa Secundaria INFRAESTRUCTURA EXCLUSIVA para el funcionamiento TEMPORAL del Nivel INICIAL?
(Marque con X)
Si (
No (
Presenta Formato N 3-B

SI
NO
Contine

de la atencin
Pase al 4.4
rea
Total
(m2)
Cantidad
Estado de
conservacin:
(B) Bueno, (M)

Malo, (L) Sin local
Piso
Pared
Techo

Patio?
Otro:
Otro:
SI (
NO (

de local?
SI (
NO (
SI

NO
Contine
4.3.- La infraestructura existente disponible cuenta con MOBILIARIO ADECUADO para el uso en la ampliacin del servicio educativo inicial?
(Marque con X)
SI
NO
Contine
Pase al 4.4.
Cuenta con
..?
(Marque con X)
Si
No
Si
No
Si
No
Sillas
Mesas
(
(
(
(
(
(
Estado
Cantidad
Bueno (B)
Descripcin
Malo (M)
)
)
)
)
)
)
4.4.- La Institucin Educativa Secundaria cuenta con TERRENO DISPONIBLE para TRANSFERIR para el funcionamiento exclusivo del Nivel
INICIAL? (Marque con X)
SI
Contine
NO
DATOS DEL TERRENO

FSICO Y LEGAL
rea DISPONIBLE para TRANSFERIR en ampliacin


BAO o SS.HH. Red pblica, Pozo sptico; Pozo ciego o negro
/ letrina; Ro, acequia o canal; NO TIENE u Otra.
OBSERVACIONES:
N DE HOJA
APLICADOR: Aplique este capitulo en el caso que en el Centro Poblado exista uno o mas PRONOEI que requiere CONVERSIN en
Institucin Educativa INICIAL ESCOLARIZADO
SECCIN 5. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIOS Y TERRENO EN PRONOEI

Cdigo Modular
Nombre del PRONOEI:
La INFRAESTRUCTURA donde funciona el PRONOEI es (Marque con X) :

Propia?
Pase al 5.1
No propia?
Contine y pase al 5.4
A que Organizacin o Institucin pertenece la INFRAESTRUCTURA donde funciona el PRONOEI (Marque con X)
Comunidad (
), ONG ( ), Parroquia (
), Municipalidad (
), Otra Institucin (
____________________________
(Especificar)
5.1.- Cul es la disponibilidad de INFRAESTRUCTURA del PRONOEI para el funcionamiento de INICIAL escolarizado?
Disponibilidad de infraestructura para la conversin
rea
Total
(m2)
Cantidad
Estado de
conservacin:
(B) Bueno, (M) Malo,

(L) Sin local
Piso
Pared
Techo

Direccin?
Patio?
Otro: ....
Otro: ....
SI (
NO (

de local?
SI (
NO (
SI
5.2.- La infraestructura existente requiere

MEJORAS o ADECUACIONES para su
funcionamiento?(Marque con X)
NO
Contine
5.3.- La infraestructura existente cuenta con MOBILIARIOS PROPIOS ADECUADO disponible para el uso en la conversin del servicio
educativo inicial? (Marque con X)
SI
NO
Contine
Pase al 5.4
Cuenta con
..?
Estado
Cantidad
(Marque con X)
Si
No
Si
No
Si
No
Sillas
Mesas
(
(
(
(
(
(
Descripcin
Bueno (B)
Malo (M)
)
)
)
)
)
)
5.4.- El PRONOEI cuenta con TERRENO PROPIO? (Marque con X)

SI
Contine
NO
DATOS DEL TERRENO
rea TOTAL existente

FSICO Y LEGAL
rea DISPONIBLE para UTILIZAR


OBSERVACIONES:
N DE HOJA
APLICADOR: Aplique esta seccin en el caso que en el Centro Poblado o Localidad existe la necesidad de
CREACIN del Servicio Educativo Inicial ESCOLARIZADO (Jardn) o NO ESCOLARIZADO (PRONOEI)
SECCIN 6. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIOS Y TERRENO EN EL CENTRO POBLADO O
LOCALIDAD PRIORIZADA
Nombre del Centro Poblado o Localidad:
6.1.- Dispone el Centro Poblado o Localidad de INFRAESTRUCTURA para el funcionamiento TEMPORAL del NUEVO Servicio
Educativo de Nivel INICIAL Escolarizado (JARDN) o No Escolarizado (PRONOEI)?
Contine
SI
Pase al 6.4
NO

de la atencin
rea
Total
(m2)
Cantidad
Estado de
conservacin:
(B) Bueno, (M)

Malo, (L) Sin local
Piso
Pared
Techo

Direccin?
Patio?
Otro:
Otro:
SI (
NO (

de local?
SI (
NO (
SI
6.2.- La infraestructura existente requiere

MEJORAS o ADECUACIONES para su
NO
Contine
6.3.- La infraestructura existente cuenta con MOBILIARIO ADECUADO disponible para el uso en el NUEVO servicio educativo inicial?
SI
Pase al 6.4.
NO
Contine
Cuenta con
..?
(Marque con X)
Si
No
Si
No
Si
No
Sillas
Mesas
(
(
(
(
(
(
Estado
Cantidad
Bueno (B)
Malo (M)
)
)
)
)
)
)
6.4.- El Centro Poblado o Localidad cuenta con TERRENO para DONAR al MINEDU para la
construccin de Infraestructura del NUEVO servicio del Nivel INICIAL (JARDN)?
SI
Contine
NO
DATOS DEL TERRENO
Descripcin

Metros Cuadrados
Existe ACTA de donacin para el

nivel inicial a nombre del
MINEDU (Libro de Actas)
S (
No (
)
)
Presenta Formato N 04
S (
No (
)
)
Presenta Croquis de Ubicacin
S (
No (
)
)
rea TOTAL para DONACIN

Llenar Seccin 7. Saneamiento Fsico

OBSERVACIONES:
N DE HOJA
APLICADOR: Aplique este capitulo en el caso que exista TERRENO para la construccin de la AMPLIACIN o NUEVO
servicio educativo INICIAL Escolarizado
SECCIN 7. - SANEAMIENTO FSICO Y LEGAL DE TERRENO Y ESTUDIOS DE PRE INVERSIN

II.EE. Inicial (
Ubicacin Fsica del TERRENO
(Marcar con X)
); II.EE. Primaria (
Centro Poblado o Comunidad (
); II.EE Secundaria (
); Otra Institucin (
); PRONOEI (
); PRONOEI NCLEO (
) __________________________________
Especifique Institucin
Cdigo Modular:
Nombre de la Institucin Educativa
Indique el N de Partida Registral de la

SUNARP
Indique la Fecha del Registro

SI (
Indique el propietario del inmueble registrado
Otro documento:
7.1.- El TERRENO cuenta con
SANEAMIENTO FSICO Y
LEGAL? (Marcar con X)
Nombre y Apellido o Razn Social del ultimo propietario del terreno que
registra el documento entregado al MINEDU:
Documento que presenta
NO (
Marque con X
Minuta /Compra-Venta
Acta de Donacin (Efectuado a la II.EE.)
Sucesin intestada
Otro ______________________________________
Especifique
PROYECTO DE INVERSIN PUBLICA (PIP)

7.2.- Existe Estudio de Pre Inversin para la
CONSTRUCCIN de infraestructura del servicio educativo
inicial?
Si (
No (
Pase al 7.4
Cdigo SNIP
7.3 Qu Institucin esta Financiando el Proyecto de

Inversin Pblica (PIP)? (Marcar con X)
Gobierno Local ( ), Gobierno Regional ( ), Ministerio ( ),

Otro ( ) ____________________________________
Especifique
Institucin
7.4 Requiere atencin con estudio de Pre Inversin?
Si (
No (
)
Especificar _______________________
OBSERVACIONES:
N DE HOJA
APLICADOR: Aplique este capitulo en todos los casos en que se requiera el SERVICIO EDUCATIVO de nivel inicial
(Creacin, Ampliacin de Aula y Nivel, Formalizacin, Etc.)
SECCIN 8. MEDIO DE TRANSPORTE Y TIEMPO PROMEDIO DE DESPLAZAMIENTO DEL NIO O NIA DESDE SU
VIVIENDA HASTA LA INSTITUCIN EDUCATIVA INICIAL
Ubicacin del nuevo Servicio Educativo
PROYECTADO
Marcar con X)
II.EE. Inicial (
); II.EE. Primaria (
Centro Poblado o Localidad (
); II.EE Secundaria (
); Otra Institucin (
); PRONOEI (
); PRONOEI NCLEO (
) __________________________________
8.1.- Utilizando el PRINCIPAL MEDIO DE TRASPORTE, responda: Cul es el tiempo PROMEDIO de desplazamiento del nio y nia
desde su vivienda hasta el Servicio Educativo Inicial?
Medio de Transporte
Marque
Tiempo PROMEDIO
(Registre solo el principal medio de transporte)
con (X)
(En minutos)
A pie
Auto/combi/bus
Moto lineal
Motocar/Mototaxi
Bicicleta
Acmila
Bote o peque peque
Otro
_______________________________
Observaciones
(Especifique)
APLICADOR: Aplique este capitulo en el caso que exista la posibilidad de la creacin de un PRONOEI, con una meta de atencin de 8 a
14 nios y/o nias de 3 a 5 aos
SECCIN 9. INFORMACIN SOBRE POSTULANTES A PROMOTORES EDUCATIVOS COMUNITARIOS
PERFIL IDEAL: Para trabajar como Promotor Educativo Comunitario (PEC), se requiere de una persona con secundaria completa, que domine la
lengua materna de los nios y nias de la localidad, posee aptitudes para trabajar con nias y nios de 3 a 5 aos, vive permanentemente en esta
localidad, y se comprometa a laborar por lo menos un ao.
9.1.- Segn el Perfil mencionado Existen por lo menos dos personas residentes en el Centro Poblado que podran proponer como
SI
Diligenciar Formato N 2
NO
Contine
N Postulantes
9.2.- Si en la localidad no existe postulantes con el perfil requerido indicar cul es el nivel educativo alcanzado por las personas que podran
Ao o Grado de Estudios Aprobados
N
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
DNI
GRADO (Primaria)
AO (Secundaria)
NIVEL
(Primaria / Secundaria)
FORMATO N 1-A
N DE HOJA
RELACION DE MADRES GESTANTES

Regin
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Nombres y Apellidos
N de DNI
Edad
Meses de gestacin
REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nombre y Apellidos
Cargo
DNI
Telfono/RPM/RPC
Firma y Sello
FORMATO N 1-B
RELACION DE NIOS Y NIAS DE 0 A 1 AO 11 MESES Y 30 DIAS
Nombres y Apellidos
Fecha de Nacimiento
Da
Mes
Ao
Edad cumplida
al 31 de Marzo
de 2015
REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y/O AUTORIDAD LOCAL

Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Cargo
DNI
Firma y Sello
FORMATO N 1-C
COMPROMISO DE PADRES Y MADRES PARA ENVIAR A SUS HIJOS AL NUEVO SERVICIO DE EDUCACION INICIAL EN CASO FUNCIONE
EN EL CENTRO POBLADO (Relacin de nios y nias de 2 a 4 aos al 31 de marzo 2015)
En el Centro Poblado .., los firmantes padres, madres o apoderados de nuestros menores hijos que actualmente
no son atendidos en un servicio educativo (PRONOEI o Jardn) nos comprometemos a enviarlos en caso de que el servicio exista.
N
Nombres y Apellidos del nio o nia
Fecha de
nacimiento
D/M/A
Edad al 31 de
marzo 2015
Aos
Meses
N D.N.I
del nio o
nia
Nombre y Apellido del apoderado

(padre, madre o apoderado)
N de DNI
Firma
...../../
...../../
...../../
...../../
...../../
...../../
...../../
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Nombre y Apellidos
Cargo
Cargo
DNI
DNI
Firma y Sello
FORMATO N 2
PRESENTACION DE POSTULANTES PARA PROMOTORES EDUCATIVOS COMUNITARIOS
En el Centro Poblado .., los postulantes firmantes, manifestamos nuestro inters de ser
Promotores Educativos Comunitarios (PEC) para la atencin de nios y nias de 3 a 5 aos en el caso que funciones el PRONOEI (Programa No Escolarizado
Inicial) en nuestro Centro Poblado.
Nombres y Apellidos
N de DNI
Edad
Cul es el
Idioma o
Lengua
Materna?
Cul es el
Nivel Educativo
alcanzado?
Vive en
este CC.PP.?
(SI) o (NO)
En caso de NO
vivir A qu
tiempo de
distancia vive?
(Minutos)
Se compromete a
permanecer 10
meses en la
atencin de nios?
(SI) o (NO)
Firma
1
2
3
4
AUTORIDADES DEL CENTRO POBLADO
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Nombre y Apellidos
Cargo
Cargo
DNI
DNI
Firma y Sello
FORMATO N 3-A
ACTA DE DISPONIBILIDAD DE INFRAESTRUCTURA, MOBILIARIO Y/O TERRENO
PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA AMPLIACION DE CAPACIDAD DEL SERVICIO DE
EDUCACION INICIAL
El (La) Director(a) de la Institucin Educativa Pblica Inicial: ...........................,
(Nombre de la II.EE. inicial)
ubicada en el Centro Poblado/Localidad: ..., Distrito: ,

Provincia:
..,
Regin:
..,
manifiesta que de ser aprobado y requerir la ampliacin de aula del nivel INICIAL:
SI ( ) NO ( ) propone el funcionamiento de la ampliacin del servicio educativo INICIAL en un
2 TURNO. (Solo para el rea urbana)
SI ( ) NO ( ) dispone de INFRAESTRUCTURA para el funcionamiento de la ampliacin de aula
(s) del servicio de educacin inicial.
SI ( ) NO ( ) dispone del MOBILIARIO ADECUADO para el funcionamiento de la ampliacin de
aula del servicio de educacin inicial.
SI ( ) NO ( ) dispone de TERRENO para ser destinado para la ampliacin de aula (s) de nivel
inicial.
El
rea
de
terreno
disponible
es
(______________________
m2):
.. metros cuadrados.
Firman el presente ACTA de disponibilidad el Director de la Institucin Educativa Pblica Inicial, el
Presidente de la APAFA y las
principales autoridades del CC.PP. o Localidad, reunidos el
//2015.
DATOS DEL DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
DNI
Telfono
Email
DATOS DEL PRESIDENTE DE LA APAFA Y DE LAS PRINCIPALES AUTORIDADES DEL CC.PP. O

LOCALIDAD
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Cargo
DNI
Firma y Sello
FORMATO N 3-B
ACTA DE COMPROMISO DE USO EXCLUSIVO DE INFRAESTRUCTURA, MOBILIARIO
Y/O TRANSFERENCIA DE TERRENO PARA LA AMPLIACION DE NIVEL EDUCATIVO
INICIAL
El Director (a) de la Institucin Educativa Primaria/Secundaria: ..................,
(Nombre de la II.EE. primaria/secundaria)
ubicada en el Centro Poblado: , Distrito: ,

Provincia: .., Regin: .., manifiesta
que de ser aprobado y requerir para la ampliacin del nivel INICIAL:
SI ( ) NO ( ) dispone de INFRAESTRUCTURA EXCLUSIVA para el funcionamiento temporal
del nivel de educacin inicial.
SI ( ) NO ( ) dispone de MOBILIARIO ADECUADO para el funcionamiento temporal del nivel
de educacin inicial.
SI ( ) NO ( ) dispone de TERRENO para transferir para la ampliacin del NIVEL INICIAL
El rea de terreno a transferir es (______________ m2):
... metros cuadrados.
Firman el presente ACTA de disponibilidad el Director de la Institucin Educativa Pblica
Primaria/Secundaria, el Presidente de la APAFA y de las principales autoridades del CC.PP. o Localidad,
reunidos con fecha //2015.
DATOS DEL DIRECTOR(A) DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
DNI
Telfono
Email
DATOS DEL PRESIDENTE DEL APAFA Y DE LAS PRINCIPALES AUTORIDADES DEL CC.PP. O
LOCALIDAD
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Cargo
DNI
Firma y Sello
FORMATO N 4
ACTA DE DONACIN DE TERRENO Y/O COMPROMISO DE HABILITACIN DE
INFRAESTRUCTURA Y MOBILIARIOS
Las Autoridades y pobladores del Centro Poblado o localidad _________________________________
Del Distrito ________________, de la Provincia __________________, de la Regin ______________
reunidos en Asamblea, realizada el ./../2015, acordamos DONAR un TERRENO a favor del
Ministerio de Educacin para la Construccin del NUEVO Servicio Educativo del Nivel Inicial.
Adems, nos comprometemos habilitar temporalmente infraestructura (Aula, SS.HH, Patio y Otros)
y a proporcionar Mobiliarios Adecuados (Sillas, Mesas, Estante y/o armarios) para el funcionamiento
del NUEVO Servicio Inicial.
El Terreno tiene un rea total de ___________________ m2 y est comprendido dentro de los
siguientes linderos (colindantes).
Por el Norte con:
Por el Sur con:
Por el Este con:
Por el Oeste con:
En seal de conformidad proceden a suscribir los abajo firmantes dejando constancia lo que se estipula
en el acta.
PRINCIPALES AUTORIDADES DEL CENTRO POBLADO

Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Cargo
DNI
Firma y Sello
FORMATO N 5
COMPROMISO PARA EL MEJORAMIENTO Y/O ADECUACION DE LA
INFRAESTRUCTURA EXISTENTE DONDE FUNCIONARA EL SERVICIO EDUCATIVO
DEL NIVEL INICIAL
Las autoridades del Centro Poblado ......, y el (la) Director (a)
de la Institucin Educativa .. reunidos en Asamblea llevada a cabo
(Nombre de la II.EE.)
el da, ./../2015, acordamos gestionar coordinadamente el mejoramiento y/o adecuacin del

local donde funcionara el Servicio Educativo de Educacin Inicial (JARDN) ubicado en
(Direccin de la Institucin Educativa o del local)
El mejoramiento y/o adecuacin de la infraestructura, comprende: aula, patio, servicio higinico para
nios, agua, desage y electricidad, para ello contaremos con el apoyo de: ...
..
(Nombre de las Instituciones que apoyarn el mejoramiento)
DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

Nombre y Apellidos
Firma y Sello
DNI
Telfono
Email
REPRESENTANTES DEL CENTRO POBLADO

Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
REPRESENTANTES DE LAS INSTITUCIONES QUE APOYARAN EL MEJORAMIENTO

Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Firma y Sello
Cargo
DNI
Nombre y Apellidos
Cargo
DNI
Firma y Sello
FORMATO N 6
DECLARACION JURADA DE NO CONTAR CON EL DOCUMENTO NACIONAL DE
IDENTIDAD (DNI)
Yo,....
identificado
(a) con DNI N, con domicilio en el Centro Poblado:

... Distrito: ...,
Provincia:..., Regin: ...
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Ser Padre de Familia (
), Madre de Familia (
), o Apoderado (
) del (la) nio (a)
., de .... Aos de Edad, con fecha de

Nacimiento, /./.., y dejar expreso el motivo por el que no cuenta con el
Documento Nacional de Identidad es:
No t iene part ida de nacimient o
No se efect u el t ramit e en RENIEC
Se ext ravi en DNI
Se encuent ra en t ramit e en RENIEC
Ot ro.
Asimismo, para dar fe a la veracidad de la existencia de (la) nio (a) cuento con el
aval del (la) Sr. (Sra.) ,
identificado con DNI ...., quien dentro del Centro Poblado es
reconocido como: Vecino ( ), Vecino Notable ( ), Autoridad ( ), Ex Autoridad ( ).
Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en
el Artculo 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. En
caso de no ser verdica me someto a las sanciones legales correspondientes.
..,
.. de de 2015
..
FIRMA
DNI: .
CROQUIS N 1
CROQUIS DE UBICACIN DEL TERRENO DONADO O TRANSFERIDO
CROQUIS N 2
CROQUIS DE LOCALIZACION DEL CENTRO POBLADO, DISTANCIA Y TIEMPO DE LOS
CC.PP. COLINDANTES
CROQUIS N 3
CROQUIS DE UBICACIN DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS ESCOLARIZADAS Y/O
NO ESCOLARIZADAS, DISTANCIA Y TIEMPO ENTRE ELLAS

04 Secciones, Formatos y Croquis

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RECOJO DE INFORMACIN DEL ESTUDIO DE OFERTA Y DEMANDA DE EDUCACIN INICIAL

ESCOLARIZADA 2015 - URBANO Y RURAL REGIONES

CARACTERSTICA POBLACIONAL (Marca con X)

10. Nombre de la II.EE.

13. ENTREVISTA Y SUPERVISIN

(*) Cdigo de resultado de la visita

Completa (C), Incompleta (I), No se inicio (N), Otro (O) Especifique:

15. DATOS DE LOS RESPONSABLES DE LA APLICACIN DE CUADERNILLO

NIVEL DE EDUCACIN ALCANZADO

16. DATOS DE LA AUTORIDAD LOCAL QUE OTORGA LA CONFORMIDAD EL RECOJO DE INFORMACIN

NIVEL DE EDUCACIN ALCANZADO

CONSOLIDADO DE DATOS DE LA POBLACIN OBJETIVO RECOGIDO EN FORMATO Y NOMINA DE MATRICULA

DESPUES DE LA EVALUACION EN EL MINEDU

SECCIN 1. EXISTENCIA DE SERVICIO EDUCATIVO EN EL CENTRO POBLADO PRIORIZADO

Identificacin de los servicios educativos

A1: Pblica Sector

Nmero de nios y nias que ASISTEN al

NIVEL INICIAL NO ESCOLARIZADO

NIVEL INICIAL ESCOLARIZADO

INICIAL CUNA JARDN

INICIAL CUNA JARDN

INICIAL (Dentro de primaria)

INICIAL (Dentro de primaria)

NIVEL DE EDUCACIN PRIMARIA

NIVEL DE EDUCACIN SECUNDARIA

TOTAL ASISTENTES 2015

SECCIN 2. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIO Y TERRENO

PARA EL REA URBANA O RURAL

Disponibilidad de infraestructura para ampliacin

Presenta Formato N 3-A

Descripcin (Material predominante )

(B) Bueno, (M)

Aula por cada grupo de edad (3, 4 y 5 aos)?

Presenta Formato N 5 de Compromiso de mejoramiento

2.2.- La infraestructura existente disponible

Pase a la Seccin correspondiente

DATOS DEL TERRENO

Metros Cuadrados (m2)

rea TOTAL existente (Construido y No Construido)

Llenar SECCIN 7: SANEAMIENTO

rea DISPONIBLE para UTILIZAR en ampliacin

Descripcin de Servicios Bsico:

El Bao o SS.HH. esta conectado a?

AGUA: Red pblica; Piln de uso pblico; Camin cisterna;

Cual es el tipo de ALUMBRADO que tiene?

ALUMBRADO: Red Publica, Generador; NO TIENE u Otra.

El abastecimiento de AGUA en el terreno procede de?

SECCIN 3. INFRAESTRUCTURA, ADECUACIN, MOBILIARIOS Y TERRENO EN INSTITUCIN EDUCATIVA

Nombre de la I.E. Primaria:

Presenta Formato N 3-B

Disponibilidad de infraestructura para ampliacin

Descripcin (Material predominante )

(B) Bueno, (M)

Aula por cada grupo de edad (3, 4 y 5 aos)?

Presenta Formato N 5 de Compromiso de mejoramiento

3.2.- La infraestructura existente disponible

Pase a la Seccin correspondiente

DATOS DEL TERRENO

Metros Cuadrados (m2)

rea TOTAL existente (Construido y No Construido)

Llenar SECCIN 7: SANEAMIENTO

rea DISPONIBLE para TRANSFERIR en ampliacin

Descripcin de Servicios Bsico:

El Bao o SS.HH. esta conectado a?