FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA:

TOS CRONICA

RESPONSABLE DE LA ELABORACIN:

Juanita Paz
Especialista en Neumologa

FECHA DE ENTREGA ORIGINAL:

Febrero de 2006

FECHA DE LA LTIMA REVISIN:

Marzo de 2008

VIGENCIA:

DOS AOS

RESPONSABLES GENERALES:

Departamento Mdico
Departamento de Educacin

Docencia

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TOS CRONICA
1. DEFINICIN (DEFINICIN Y NOMENCLATURA cuando aplique)
Se define tos crnica a todo episodio de tos que dure ms de 3 semanas. Hay una
tendencia para redefinir el tiempo tomando como punto de corte 8 semanas. Se
considerara tos subaguda entre 3 a 8 semanas.
Las tres causas ms frecuentes de tos crnica en no fumadores y que no ingieran
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), con Radiografa de
trax normal, son: Sndrome de goteo postnatal , Asma, Reflujo gastroesofgico
Las otras menos frecuentes son: Bronquitis eosinoflica , bronquitis crnica,
bronquiectasias , carcinoma broncognico ,frmacos (IECA , Nitrofurantona),
Enfermedades intersticiales difusas pulmonares, Postinfecciosa , tos psicgena .
Pueden coexistir hasta en un 23% de los casos.
Se revisaran las tres causas ms comunes que explican la tos hasta en un 95%
de las veces :

SINDROME DE GOTEO POSTNASAL : es la causa ms frecuente de

tos. Engloba diversos procesos inflamatorios del rea rinosinusal : rinitis ,
sinusitis, poliposis , con irritacin de la va area superior por el
escurrimiento de secreciones de sta rea.
ASMA: sndrome clnico caracterizado por hiperreactividad del rbol
traqueobronquial frente a diferentes estmulos. Esta definicin incluye la
condicin de asma sin obstruccin reversible como es la Tos asma
equivalente .
REFLUJO GASTROESOFAGICO (RGE) : es causado
por
microaspiracin del contenido esofgico dentro de la laringe y el rbol
traqueobronquial, por irritacin local de receptores de la tos del esfago
inferior , mediado por el nervio vago .Se reporta en un 75% la tos como
nico sntoma de RGE

2. DIAGNSTICO
Como se trata de un sntoma se har una breve descripcin de los diagnsticos
diferenciales , para hacer el enfoque diagnstico .

SINDROME DE GOTEO POSTNASAL(SGPN) : se establece con la

anamnesis, exploracin fsica, radiografas, y respuesta favorable al
tratamiento .
* Anamnesis: obstruccin nasal ,prurito nasal, estornudos, rinorrea acuosa,
alteracin del olfato
* Examen fsico: rinoscopia anterior simple ,en ocasiones laringoscopia para
evaluar la presencia de secreciones en la rinofaringe.
* Otras pruebas: Rx senos paranasales de 4 proyecciones y/o TAC senos
para casos especiales .

* Respuesta favorable al tratamiento : la herramienta ms importante en el

diagnstico de SGPN

ASMA: entre 6 a 57% de los pacientes con tos crnica tiene diagnstico de
asma .Se inicia el proceso diagnstico de asma para demostrar una
obstruccin bronquial reversible , la presencia de hiperreactividad de la va
area la variabilidad del Flujo espiratorio pico (PEF) .El diagnstico se
establece mediante la curva Flujo volumen pre y psotbroncodilatador , la
prueba de reto con metacolina , y la monitorizacin diaria del PEF . La ms
til es la prueba con metacolina. Un resultado negativo casi que descarta el
diagnstico. El diagnstico definitivo se realizar posterior a una prueba
teraputica con desaparicin de la tos

REFLUJO GASTROESOFAGICO (RGE) :cuando la causa de la tos es el

RGE los sntomas gastrointestinales estn ausentes casi siempre .Se ha
definido el perfil clnico del RGE que consiste en : Radiografa de trax
normal o casi normal, ausencia de ingesta de IECA, Test de bronco
provocacin con metacolina negativa y ausencia de respuesta corticoides
inhalados , ausencia de respuesta al manejo emprico para goteo postnasal,
y ausencia de exposicin a cigarrillo o otros irritantes. El diagnstico se
confirma con pHmetra esofgica de 24 horas . El parmetro diagnstico es
la cuantificacin del tiempo de exposicin al cido del esfago , pH < 4; que
es normal cuando no supera el 5% de la duracin del registro total. La prueba
teraputica con inhibidor de la bomba de protones a dosis alta posee utilidad
diagnstica en estos pacientes.

ALGORITMO DIAGNOSTICO
Ver anexo 1.
Se propone un algoritmo secuencial de diagnstico en tres fases , teniendo
en cuenta que el carcter, le frecuencia , intensidad, temporalidad,
acompaamiento con expectoracin y la relacin con las comidas no
guardan relacin con la causa de tos.
Fase I : Diagnstico de causa frecuentes con exmenes convencionales :
incluye una anamnesis dirigida hacia las causa expuestas , el hbito de
fumar, y la ingesta o no de medicamentos como Inhibidores del enzima
convertidora de angiotensina (IECA). Estos se retiran y se espera 4 semanas
La exploracin fsica debe incluir rinoscopia y faringoscopia. Posterior a las
cuatro semanas , se solicita: Rx Torax posteroanterior y lateral, Rx senos
paranasales , la de 4 proyecciones. Estudios de curva flujo volumen pre y
postbroncodilatador , variabilidad del PEF.
Fase 2 : Diagnstico de causas frecuentes con exmenes especiales
Se aconseja iniciar con valoracin por Otorrinolaringologa . De existir
dudas se recomienda TAC de senos paranasales. Si no ha logrado
diagnstico se debe solicitar Test de broncoprovocacin con metacolina
para evaluar Asma de ser negativo se solicitar pHmetra esofgica de 24
horas.
Tambin se debe considerar el diagnstico de tos postinfecciosa .

Para establecer el fracaso a un tratamiento se debe esperar entre 1 y 3 meses

Fase 3 : Diagnstico de causas infrecuentes con exmenes especiales:

Tiene como objetivo determinar el diagnstico una vez descartadas las
causas mas comunes.
Tac de Torax y Fibrobroncoscopia: para descartar cuerpo extrao , otras
neumopatas , mediastinopatias, malformaciones broncovasculares, tumores
de la va area superior.
Segn lo amerite se solicitar ecocardiograma para descartar cardiopatas y
videofluoroscopia para evaluar trastornos de la deglucin silentes , en
especial asociado a enfermedades neuromusculares . Finalmente se
considerar tos psicgena , sobretodo en adolescentes y jvenes con
antecedentes de alteraciones psicolgicas. En tal caso se remitir a un
psiquiatra.

3. MANEJO
3.1. Tratamiento
* SNDROME DE GOTEO POSTNASAL:
Se recomienda el uso de antihistamnicos de primera generacin:
clorferinamina, dexbromferinamina, asociado a vasoconstrictores
como sulfato de seudoefedrina. Puede agregarse cromonas o
esteroides
nasales. Si hay rinitis resistente se utilizar
anticolinrgicos nasales, esteroides orales o ciruga de cornetes,
segn sea el caso .Los pacientes con plipos nasales debe utilizar
esteroides nasales an despus de ciruga .
* ASMA.
El tratamiento no es diferente al tratamiento
convencional del asma . Se utilizar esteroides inhalados
asociado a un beta agonista. Algunos casos requerir el uso de
esteroides orales 30 mg da por 7 a 14 das. El mayor beneficio
de los esteroides inhalados se observar a las 6-8 semanas de
tratamiento. No es claro el tiempo de duracin de los mismos.
* RGE : se propone :
- Cambio de hbitos : prdida de peso , reduccin de grasas de
la dieta , medidas posturales con elevacin de la cabecera de
la cama , evitar consumo de cafena, tabaco, alcohol
- Frmacos antisecretores : Son ms eficaces los inhibidores de
bomba de protones que los antagonistas antiH2 .Puede llegar a
utilizarse entre 60 a 80 mg de Omeprazol . La mejora de la
tos puede demorarse hasta 6 meses de tratamiento intensivo
- La ciruga antireflujo : la ms utilizada es la fundoplicatura .
Se recomienda en casos en que no haya mejora a pesar del
manejo intensivo con inhibidores de bomba de protones

4. BIBLIOGRAFA
Damia D, Plaza Moral V, Garrigues V, cols. Tos crnica. Normativa Separ . Arch
Bronconeumol 2002 ;38 (5):236-45
Irwin R ,Boulet L, Cloutier M cols.Managing cough as a defense mechanism and as
a symptom : a consensus panel report of the American College of Chest
Physicians.Chest 1998 ; 114: S133-81
Irwin R, Zawacki J, Wilson M, cols. Chronic cough due to gastroesophageal reflux
disease : failure to resolve despite total/near total elimination of esophageal acid.
Chest 2002 ;121: 1132-1140

ANEXO 1.

FASE 1:Diagnstico de causa frecuentes con exploraciones convencionales

Anamnesis
Exploracin fsica- Rinoscopia, Faringoscopia
Rx de torax PA lateral, Rx senos paranasales
Curva Flujo/volumen pre y postBD
PEF diario domiciliario

Diagnstico probable

Tratamiento
no efectivo

No diagnstico

Tratamiento
Efectivo

FASE 2:Diagnstico de causa frecuentes con exploraciones especiales

Consulta ORL-TAC de censos paranasales
Recuento de esonfilos en esputo
Test broncoprovocacin con Metacolina
pHmetra esofgica 24 horas

No diagnstico

Considerar
otra causa

Diagnstico probable

Tratamiento
no efectivo

Tratamiento
Efectivo

FASE 3:Diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales

TAC de torax
Fibrobroncoscpia
Ecocardiografia
Videofluoroscopia esofgica
Consulta siquitrica

DIAGNOSTICO

Tos resuelta
TOS CRONICA
Suspenda IECA
Rx Trax

Normal

Anormal
Citologa de esputo,
TACAR de trax, FBO,
Gamagrafia esofgica,
Estudios cardiolgicos

Evite irritantes

Tos resuelta

Tos persistente

Tos persistente
Tos persistente

Evale las 3 causas mas

frecuentes de tos:
SGPN, Asma, RGE

Tos resuelta

Tos persistente

Considere causas
poco frecuentes de tos

BK esputo, TAC de Torax,

FBO, Estudios cardiolgicos

Tos resuelta

Tos persistente

Considere readecuar manejo

Especifico antes de declarar
Tos Psicgena

Considere
tos posinfeciosa

Tos resuelta