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INDICE
RECUERDO
RECUERDO ANATMICO Y BIOMECNICO
DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO
o Anatoma
o Biomecnica General
o Biomecnica del Gesto deportivo en el pie
GENERALIDADES
EXPLORACIN Y VALORACIN GENERAL
INTRODUCCIN A LA FRACTURALUXACIN DE TOBILLO:Concepto de fractura
y luxacin
Fractura
Luxacin
Fractura-Luxacin
ESQUEMA CLSICO DEL TRATAMIENTO DE
LESIONES DE MMII
FRACTURA-LUXACIN DE TOBILLO EN FUTBOL
Introduccin
Clasificacin
Mecanismo
Prevencin
Tratamiento inmediato
Tipos de tratamiento
ALGUNOS DATOS DE INTERS
CASOS CLNICOS
Fractura luxacin Bimaleolar tipo B de Weber
Fractura-luxacin de Bosworth
Fractura-Luxacin del cuerpo del astrgalo
2

 Fractura-luxacin del cuerpo del astrgalo con necrosis

Fractura bimaleolar del tobillo y fractura del cuello del
astrgalo y luxacin del cuerpo del astrgalo del pie
derecho.

CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA

RECUERDO
RECUERDO ANATMICO Y BIOMECNICA DE LA
ARTICULACIN DEL TOBILLO
ANATOMA
El tobillo es el conjunto de articulaciones establecidas entre los huesos
de la pierna y el tarso posterior.
Articulaciones:
o Articulacin tibio-peronea astragalina
o Subastragalina
Astrgalo-Calcnea posterior
Astragalo-Calcnea escafoidea (Seno del tarso)
Si tomamos como punto de referencia el astrgalo , podemos
utilizar otra nomencalatura:
o Cmara supratalar: Troclea (Flexo-extensin )
o Cmara infratalar: Trochus , con eje vertival en lugar de
transversal como la trcela (Rotacin)

1. Peron: Maleolo
1
externo
2. Tibia: Malelo interno
3. Astrgalo
4. Calcneo
5. Seno del tarso:Lig.
astrgalo-calcneo

 Elementos pasivos : Ligamentos colaterales

o Ligamento colateral interno (Deltodeo)

Tibio-astragalino anterior (1)

Tibio-escafoideo (2)
Tibio-astragalino posterior (3)
Tibio-calcneo (4)

o Ligamento colateral externo

Ligamento peroneo astraglino
anterior (1)
Ligamento peroneo astragalino
posterior (2)
Peroneo calcneo (3)

3
1

3
2

 Elementos activos : Msculos

FLEXORES DORSALES

FLEXORES PLANTARES

TIBIAL
ANTERIOR
PERONEO
LATERAL LARGO

EXTENSOR
COMN DE
DEDOS

PERONEO
LATERAL CORTO
FLEXOR COMN
DE DEDOS

EXTENSOR
LARGO DEL
PULGAR

Con frecuencia el tobillo se divide en tres complejos :

1. Medial:
a. Malelo interno
b. Faceta medial de astrgalo
c. Porciones superficial y profuna del ligamento deltoideo
2. Lateral
a.
b.
c.
d.

Parte distal del peron

Faceta externa de astrgalo
Ligamentos colaterales laterales del tobillo
Subastragalina
7

3. Sindesmtico
a.
b.
c.
d.

Tibia
Peron
Ligamentos de sindesmosis
Membrana intersea

BIOMECNICA
La articulacin el tobillo , como ya hemos mencionada se constituye por :
Trclea astragalina , segmento de cilindro de unos 105 , ligeramente ms
ancho por delante que por detrs , de forma que los ejes laterales de la
rclea forman un ngulo abierto de unos 5.
Mortaja tibioperonea, con forma de semicilindro de unos 65.
Los dos maleolos son ligeramente divergentes en su porcin anterior:
o
o
o
o

INTERNO:
Principal accin biomecnica es mantener las fuerzas a
distraccin que le lleguen a travs del ligamento colateral interno.
Relativamente fijo
EXTERNO :
Ms desarrollado; encaj con la amplia faceta de la trclea
astragalina. Trabaja a compresin , impidiendo el valgo.
En la felxin dorsal el pie realiza ligeros movimientos de rotacin
externa , separacin y basculacin lateral para ensanchar la
mortaja para introducir la porcin anterior del astrgalo.La
regulacin de esta apertura , la realizan los ligamentos intrseos,
la membrana tibioperonea y el propio tono de los msuclo
profundos de la cara posterior de la pierna.

ESTACIN BIPODAL
Las lneas de fuerza que bajan de la rodilla atraviesan el tobillo
aproximadamente por su parte media. Debido a que el eje de gravedad se halla
ms interno, en esta articulacin existe tendencia al valgo.
En el plano sagital , se discute si el eje de gravedad pasa inmediatamente por
delante del tobillo o en el interior de la articualcin. En el ltimo caso se
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mantiene el equilibrio de forma pasiva.Si pasa por delante , precisa de la

contraccin del trceps.En realidad el reposo absoluto no existe , y oscila entre
estas articulaciones.
APOYO UNIPODAL
El pequeo balanceo existente en el cuerpo , hace que exista una contraccin
alternante de inversores y eversores , que permite el equilibrio.
Durante la marcha y la posicin de puntillas , el tobillo y el pie forman una
palanca de segundo grado. El punto de apoyo se hallara en contacto con el
suelo de los metatarsianos y dedos; la resistencia a nivel del tobillo y la
potencia estara representada por los flexores plantares , fundamentalmente
trceps sural.
o Flexin plantar-Dorsal (cmara supratalar)
Eje: Triple oblicuidad , no es extrictamente transversal ;
sino que va :
-De adentro fuera
-De arriba a bajo
-De delante a atrs

Movimientos
Flexin Plantar

Flexin Dorsal

Amplitud
30-40

50-60

Msculos
1. Trceps Sural
2. Tibial posterior
3. Flexor largo de
dedo grodo
4. Flexor largo de
los dedos
5. Peroneo
Lateral Corto
6. Peroneo
Lateral Largo

Inervacin
NERVO
CITICO
POPLTEO
EXTERNO:
N.Tibial Posterior

NERVO
CITICO
POPLTEO
EXTERNO:
Msculo-Cutneo
1. Tibial Anterior NERVO
2. Extensor Largo CITICO
POPLTEO
del primer
INTERNO:
dedo
N.Tibial anterior
3. Extensor
comun de
dedos
4. Peroneo
anteriro

o Inversin-Eversin (Cmara supra- +Infratalar)

Eje: De triple oblicuidad , que se dirige por el borde interno del pie ,
y va :
-De atrs a adelante
-De fuera a dentro
-De arriba a bajo

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Movimientos Amplitud
Inversin
30-40
-Flexin
Plantar
-Supinacin
-Add

Msculos
TIBIAL
ANTERIOR

Eversin
-Flexin
Dorsal
-Pronacin
-Abd

PERONEOS NERVO
MSCULOCUTNEO

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Inervacin
NERVO
TIBIAL
POSTERIOR

TIBIAL
POSTERIOR

La contribucin de las superficies articulares , los ligamentos y las estructuras

capsulares y ligamentosas , que hemos mencionado , a la estabilidad y funcin
del tobillo est influenciada por los cmbios en las caractersticas de la carga y
la posicin articular y se alteran en respuesta a la lesin .
Estudios biomecnicos han mostrado que a medida que el tobillo se mueve en
el plano sagital , el astrgalo se desliza y rota bajo el piln tibial. Adems
induce movimientos acoplados en el plano axial y coronal:
Flexin plantar + rotacin interna de astrgalo
Flexin dorsal +Rotacin externa de astrgalo
La dorsiflexin tambien produce traslacin postero-lateral y rotacin externa
del peron con movimiento vertical mnimo.
Actualmente se conoce que los patrones asociados a las fracturas de tobillo
son ms complejos que el simple desplazamiento lateral del astrgalo en ea
mortaja lesionada . Es dificil valorar dicho desplazamiento con la radiografa
simple.

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 BIOMECNICA DEL GESTO DEPORTIVO EN

EL PIE
Movimientos y articulaciones :
Tibiotarsiana : Flexo-extensin
Tarso Anterior,Tarsometatarsiana y subastragalina:
Supinacin/Pronacin
Subastragalina:Abduccin/Aduccin
Tobillo: Rotacin interna/Rotacin externa
Biomecnica en funcin del gesto deportivo segn Bonnel:
1.
2.
3.
4.

Desplazamientos rectilneos sagitales

Desplazamientos laterales complejos
Desplazamientos verticales
Casos particulares

1) DESPLAZAMIENTOS RECTILINEOS SAGITALES

En la marcha
En la carrera de fondo: fase de apoyo global sobre toda la planta , seguida
de una fase de propulasin en flexin plantar e inversin completas.
En la carrera de velocidad: Fase de apoyo anterior con participacin
esencial del arco externo. La flexin plantar en la propulsin debe ser total
por razones de eficacia.
2) DESPLAZAMIENTOS LATERALES COMPLEJOS
Se produce en deportes en los que se debe perseguir un baln que tiene
desplazamientos irregulares , como el futbol. Todas las zonas articulares
participan para asegurar unas mximas posibilidades de contacto con el suelo.
Por ello es fundamental el trabajo de la musculatura extrnseca e intrnseca
para evitar las lesiones . La propioceptividad y la exteroceptividad plantares
deben funcionar al mximo.
3) DESPLAZAMIENTOS VERTICALES

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En deportes de extensin , en los que se pretende alcanzar mxiam altitud para

buena defensa o buen ataque (voleybol y baloncesto ). Debe orientarse hacia
una Flexin plantar total con una supinacin asociada a la extensin total de la
rodilla y subtotal de la cadera.
4) CASOS PARTICULARES:
Deportes de combate , ciclismo, halterofilia , esqu y muchos otros que
combinan desplazamientos rectilneos , laterales y verticales como situaciones
muy particualres asociadas, como golpeo de un baln(con hipersolicitacin de
tobillo y pie en flexin plantar y a veces en rotacin interna)o bien toma de
contacto de forma irregular con una supinacin forzada que requiere
estabilizacin tibiotarsiana.

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GENERALIDADES
EXPLORACIN Y VALORACIN GENERAL
Para diagnosticar una lesin deportiva u otra lesin musculosqueltica,
el mdico indaga sobre el lugar y el modo en que se produjo la misma y
sobre el tipo de actividades, recreacionales u ocupacionales, que la
persona ha desempeado recientemente, o que desempea
peridicamente. El mdico examina tambin la zona lesionada. El
paciente puede ser remitido a un especialista para otros exmenes. Las
pruebas de diagnstico pueden incluir radiografas, tomografa
computarizada (TC), resonancia magntica (RM), artroscopia
(observacin de la articulacin afectada a travs de un pequeo
instrumento introducido en la articulacin), electromiografa y una
exploracin, con la ayuda de una computadora, de la funcin muscular
y articular.

1. HISTORIA CLNICA
Definir con exactitud quejas del paciente sin ajustarse al
diagnstico prevo, es decir los problemas que presenta
actualmente este paciente
Comienzo del problema-Mecanismo de lesin
Tiempo de evolucin
Factores
Desencadenantes
Agravantes
Alivian
Evolucin de la patologa
Afectacin de las actividades de la vidad diaria , entre ellas
el entrnamiento.
Tratamientos prevos y resusltados
Posibles antecedentes
Tendremos en cuenta :
o Clazado deportivo
o Efectos sobre marcha y movimiento

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2. Exploracin clnica: El tobillo y el pie han de estar

desnudos , dejando un rea ms amplia a la afectada descubierta.

i. Inspeccin:
a.
b.
c.
d.

Edema
Eritema
Deformidad
Fstulas o cicatrices

ii. Palpacin :
a. Temperatura
b. Busqueda de reas sensibles:
i. Interlnea articular anterior
ii. Interlnea y ligamentos laterales
iii. Sindesmosis
iv. Interlnea articular posterior
v. Liigamento deltodieo
vi. Interlnea medial
Buscar:derrames , sinovitis, deformidad,
prominencias seas y cuerpos libres.
iii. Ampliyud articular : En la
exploracin del
movimiento, hay que tener
en cuenta el movimiento activo y el pasivo, y no forzar
pasivamente un movimiento que el paciente no puede
ejecutar por s mismo
o Activo
o Pasivo
o La prdida de flexin dorsal se ve habitualmente trs
un traumatismo pero puede acompaar tambin a
probblemas del Aquiles , a la artritis o al pie
plano.Un bloqueo real de la dorsiflexin puede
deberse a una retraccin del tendn de Aquiles , a
un pinzamineto anteriro de la articulacin y a la
incrogruencia o atrofibrosis
o Dolor en la cara anterior o posterior, debe destacarse
un pinzamiento en la posicin de dorsiflexin

3. Valoracin radiolgica

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Estudio radiogrfico:
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad.
Deducir un diagnstico cierto, basndose slo en todos estos hechos
clnicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnstico.
Por ello el estudio radiogrfico, aun en lesiones aparentemente
intrascendentes, es obligatorio; su omisin es inexcusable.
Se exigen dos radiografas anteroposteriores: una en posicin neutra,
con pie al zenit y otra, con pie en rotacin interna de 20 con el objeto
de mostrar la articulacin tibio-peronea inferior en un plano coincidente
con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible distasis
articular.
La segunda proyeccin es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura
maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean
difcilmente identificables en un solo plano anteroposterior.
El examen radiogrfico sealado puede complementarse con radiografa
anteroposterior con inversin forzada del retro-pie. El examen debe
realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe
ser practicada por el propio traumatlogo. De resultar positiva, muestra
el desplazamiento del cuerpo del astrgalo dentro de la mortaja, y la
distasis de la articulacin tibio-peronea inferior.
La confirmacin radiogrfica de que no existen lesiones seas, no
autoriza para considerar a la lesin como intrascendente o de poca
importancia. La sola lesin de las partes blandas, puede llegar a ser de
extrema gravedad.
La posibilidad, muy frecuente, de una subluxacin astragalina, con
distasis de la sindesmosis, reducida en forma espontnea, debe ser
cuidadosamente considerada en todos los casos. El pronstico de este
tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisin
teraputica.
Para valorar la inestabilidad nos serviremos del anlisis del
desplazamiento de varas partes del tobillo y la asociacin de estos
desplazamientos con sus consecuencias biomecnicas .Las medidas que
tpicamente se obtienen son el espacio claro medial , espacio claro
tibioperoneo , la superposicin peroneotibial , la inclinacin del
astrgalo y al ngulo talocrural:

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FRACTURAS MALEOLARES
o
o
o
o

Diagnstico clnico
Dolor, localizado o amplio.
Tumefaccin mnima de inicio y mayor con el tiempo.
Deformacin, notoria en varo o valgo y tamao del taln o
antepie, junto a la posicin en supino o prono, talo o equino.
Captar el "choque o peloteo" astragalino, que supone amplitud de
la mortaja bimaleolar.
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 Radiolgico
Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para
visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotacin interna de 20.
Las radiografas AP evalan la extensin y desviacin del compromiso
bimaleolar; la inclinacin del astrgalo y compromiso del piln tibial,
pudiendo demostrar las fracturas por abduccin o rotacin de los
maleolos. La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por
rotacin externa del pie a nivel distal del malolo peroneo y nos revela
el grado de desplazamiento anteroposterior de este malolo.
Las radiografas en stress se obtienen luego de inyectar xilocana al 1%
en la articulacin, frecuente indicarla ante el desplazamiento de ms de
2 cm del astrgalo en una fractura del malolo externo, con signos de
ruptura del ligamento deltoideo. La inyeccin anestsica no es
aconsejable ante la posibilidad quirrgica, por el peligro de infeccin.

INTRODUCCIN A LA FRACTURA-LUXACIN DE
TOBILLO: CONCEPTOS DE FRACTURA Y LUXACIN
FRACTURA
o Fracturas aisladas del malolo externo
Las fracturas aisladas del malolo externo son las ms comunes del tobillo.
Por definicin, este tipo de fractura no se asocia con ninguna lesin medial
apreciable del ligamento deltoideo o del malolo interno.
En aos recientes, ha existido una tendencia hacia el tratamiento de esta
fractura con reduccin abierta anatmica y fijacin interna. Este tratamiento se
ha basado en parte en el hallazgo de que el desplazamiento del astrgalo sigue
al desplazamiento del malolo externo y en el trabajo experimental de Ramsey
y Hamilton, quienes hallaron que un desplazamiento lateral del astrgalo
reduce el rea de contacto del tobillo en un 42%. Sin embargo, en este estudio,
el desplazamiento lateral del astrgalo se consigui colocando cuas entre el
astrgalo y el malolo interno y cargando el tobillo solamente en la posicin
neutra. Ese estudio reflejaba la concepcin vigente por entonces de que una
fractura provoca el desplazamiento lateral del astrgalo en lugar de rotar
anterolateralmente, como ocurre en realidad. En ese estudio, la movilidad del

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tobillo estaba limitada por el aparato de simulacin. Estudios posteriores han

mostrado que es importante que los modelos que se usan para los tests
biomecnicos tengan en cuenta los movimientos asociados complejos del
tobillo.
Algunos estudios recientes han reexaminado la biomecnica de las fracturas
del malolo lateral. Estos estudios han includo mediciones del rea de
contacto en un arco de movimiento completo, determinaciones de la presin
intraarticular con una metodologa cuasidinmica, y mediciones directas de los
movimientos tridimensionales del tobillo. Ninguna de estas investigaciones de
laboratorio demostraron cambio alguno en las caractersticas de carga o de
movimiento del tobillo como resultado de una fractura aislada del malolo
externo.
Los estudios con TAC han revelado que la cantidad de desplazamiento del
fragmento distal del peron con relacin a la porcin proximal de la difisis
del peron es sobreestimada en las radiografas simples. La descripcin clsica
de una fractura del malolo externo es de una fractura en la cual el fragmento
distal del peron est rotado externamente; sin embargo, la tomografa
computerizada demostr que esa rotacin externa rara vez sucede. La
deformidad tpica realmente est caracterizada por la rotacin interna de la
difisis del peron en relacin a la tibia sin rotacin sustancial del peron
distal con relacin a la tibia o el astrgalo. Esta rotacin interna de la difisis
del peron se relaciona ms probablemente con las inserciones de los
msculos y la sindsmosis a esa parte del hueso. La articulacin
peroneoastragalina permanece inalterada por la constriccin articular y de los
ligamentos. En base a estos hallazgos, sera de esperar que los resultados del
tratamiento conservador de las fracturas aisladas del peron seran tan buenos
como los del tratamiento quirrgico. Esto, de hecho, fue demostrado en dos
estudios, en los cuales setenta y cinco de ochenta pacientes tuvieron un buen
resultado a pesar de tener hasta tres milmetros de desplazamiento aparente
del peron- al menos veinte aos despus del tratamiento cerrado de una
fractura por supinacin-rotacin externa grado 2. Adems, en otros tres
estudios, el resultado despus de la reduccin abierta anatmica y fijacin
interna no pareci sustancialmente diferente del conseguido con tratamiento
conservador. Los hallazgos de estos estudios sugieren que se tolera bien un
desplazamiento de hasta 3 milmetros en las fracturas aisladas del malolo
externo.

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o Fracturas del malolo posterior

Una fractura del malolo posterior puede ocurrir en lesiones por rotacin
externa o por abduccin.
Mecanismo de lesin :
-fuerza de avulsin actuando a travs de los ligamentos posteriores de la
sindsmosis en la parte posterolateral de la tibia.
-impacto del astrgalo cuando rota externamente contra el borde
posterior de la tibia-(menos frecuencia).
Consideraciones primarias del tratamiento :Efecto del tamao del fragmento
sobre la estabilidad posterior del tobillo y qu criterios se deben emplear
cuando se necesita fijacin interna. Harper, en un estudio experimental,
mostr que las fracturas del malolo posterior que afectan hasta el 50% del
margen articular (en la radiografa lateral) no se asociaban con subluxacin
posterior del astrgalo, siempre y cuando las estructuras laterales de soporte
estn intactas. Harper y Hardin, en un estudio clnico, publicaron resultados
similares cuando las fracturas maleolares posteriores que afectaban
aproximadamente el 25% de la superficie articular se trataban con y sin
fijacin interna, con tal de que las fracturas externa y medial fueran
anatmicamente reducidas y estabilizadas.
Clnicamente, el fragmento maleolar posterior a menudo se reduce con la
reduccin del peron. Los textos ms actuales recomiendan la fijacin interna
del malolo posterior si el fragmento reducido incluye ms de un cuarto a un
tercio de la superficie articular. Una indicacin adicional para la reduccin y
fijacin abierta (o percutnea) es el desplazamiento intraarticular persistente
del fragmento maleolar posterior tras la reduccin del externo y, si est
presente, de la fractura del malolo interno. Un escaln o defecto de ms de
dos o tres milmetros debera ser reducido y fijado, especialmente si se asocia
subluxacin posterior del astrgalo. No debe aceptarse la subluxacin
posterior del astrgalo, pues conducir a una destruccin rpida de la
articulacin del tobillo. La fijacin se puede conseguir con tornillos colocados
de posterior a anterior o viceversa, dependiendo del tamao del fragmento
posterior.

20

Todas las fracturas (las que afectan al malolo interno, al malolo externo, al
malolo posterior o cualquier combinacin de las tres) deben ser o reductibles
o reducidas y estabilizadas provisionalmente con agujas de Kirschner o una
pinza de reduccin antes de llevar a cabo la fijacin definitiva.
Lesiones de la sindsmosis
Las lesiones de los ligamentos de la sindsmosis son el resultado de la
abduccin o la rotacin externa del astrgalo dentro de la mortaja del tobillo.
Mecanismo lesional:
- pronacin-rotacin externa,
- pronacin-abduccin, y
- ocasionalmente supinacin-rotacin externa (lesiones de tipo C y
algunas tipo B).
En las lesiones por abduccin, se lesiona primero el lado interno y despus los
ligamentos sindesmticos se rompen o se arrancan de sus inserciones seas.
La extensin proximal de la lesin de la membrana intersea y el nivel de la
fractura del peron depende de las fuerzas que actan. En lesiones por
rotacin externa, se rompe la sindsmosis anterior. La membrana intersea y
el ligamento tibioperoneo posterior pueden o no permanecer intactos a medida
que el peron rota externamente y posteriormente se fractura.
La estabilidad del tobillo depende del complejo medial (el malolo interno y el
ligamento deltoideo), el complejo lateral (el malolo externo y el complejo
ligamentario externo), y del complejo sindesmtico. Generalmente, al menos
dos de estos complejos deben lesionarse para que el tobillo se vuelva
inestable. Burns y cols., en un estudio biomecnico in vitro, descubrieron que
las caractersticas de carga del tobillo no cambiaban sustancialmente cuando
slo se seccionaban los ligamentos de la sindsmosis; sin embargo, cuando se
seccionaban simultneamente los ligamentos sindesmticos y mediales, haba
un aumento en el desplazamiento lateral del astrgalo y la presin articular de
contacto as como una reduccin del 39 por ciento en el rea de contacto
articular.
En otro estudio, se estudi la relacin entre la lesin medial y el nivel de la
lesin de la sindsmosis. Cuando no haba lesin medial (esto es, cuando
estaban intactos el malolo interno y el componente profundo del ligamento
deltoideo), haba un ensanchamiento mnimo de la sindsmosis,
21

independientemente de la extensin proximal de la lesin de sta. Si a una

lesin interna se le aada una disrupcin de la sindsmosis extendida
proximalmente a la articulacin ms de 4.5 centmetros, se produca un
ensanchamiento de la sindsmosis con cambios en las caractersticas de carga
del tobillo. No se observaron cambios de las condiciones de carga si la
sindsmosis estaba rota una distancia menor de 3 centmetros proximal a la
articulacin.
En el pasado, se recomendaba la fijacin de rutina de la sindsmosis en
pacientes con fractura del peron proximal al nivel articular. Los trabajos ms
recientes han sugerido que la necesidad de la fijacin transindesmal puede ser
menor de lo que se asuma previamente. Los estudios biomecnicos y clnicos
recientes han llevado a varias conclusiones:
1. Si los complejos medial y lateral estn intactos o pueden ser
reconstruidos anatmicamente y estabilizados con fijacin interna, la
sindsmosis generalmente ser estable independientemente del grado de
lesin.
2. Si la lesin de la sindsmosis resulta de una avulsin sea de los
ligamentos, la reduccin de estos fragmentos seos con o sin fijacin
normalmente restaura la estabilidad de la sindsmosis, especialmente si
los complejos medial y lateral tambin se reconstruyen
anatmicamente.
3. Puede ser necesaria la fijacin interna de la sindsmosis si hay una
fractura del peron que se extiende ms de tres o cuatro centmetros
porximal a la lnea articular as como una lesin asociada del lado
interno que no puede fijarse o repararse (incluso si la fractura del peron
se ha fijado anatmicamente).
4. Tambin puede ser necesaria la fijacin interna de la sindsmosis si hay
una fractura del peron proximal a la articulacin para la que no se
planea realizar una fijacin y tambin hay una lesin medial que no
puede ser fijada en una posicin estable.
La inestabilidad de la sindsmosis se identifica primariamente en base al
mecanismo de lesin y el patrn de fractura. Existen tests clnicos como el test
de compresin (compresin manual medio-lateral a travs de la sindsmosis) y
el test de rotacin externa, que pueden producir dolor, pero los hallazgos
pueden no ser muy valorables en la situacin aguda. Son tiles las mediciones
radiogrficas. Un espacio claro tibioperoneo de menos de cinco milmetros y
un ensanchamiento del espacio claro medial de ms de cuatro milmetros son
22

fuertes indicadores de una lesin de la sindsmosis. Se puede manipular

intraoperatoriamente el peron para determinar si hay un desplazamiento
lateral excesivo, indicativo de lesin de la sindsmosis. Esto se efecta usando
el test del gancho, en el cual el peron se sujeta con una pinza de reduccin o
un gancho de hueso y se tracciona lateralmente. Aunque este test puede
demostrar inestabilidad grosera, este hallazgo generalmente ya es evidente en
las radiografas preoperatorias.No se conoce la sensibilidad de este test para la
inestabilidad sutil.
Cuando persisten dudas en cuanto a la estabilidad de la sindsmosis se debe
hacer una radiografa de stress en rotacin externa o abduccin. El espacio
claro medial normalmente se ensancha dos o tres milmetros con el stress en
RE o abduccin. Un ensanchamiento de ms de cuatro milmetros indica una
lesin de los ligamentos sindesmticos y deltoideo.
A veces se observa un ensanchamiento del espacio claro medial si las
radiografas se hacen con el tobillo en flexin plantar, especialmente si se
asocia una lesin capsular o ligamentosa medial. La razn de este
ensanchamiento aparente es que, con el tobillo en flexin plantar, la parte ms
estrecha del astrgalo est dentro de la mortaja. Con una lesin ligamentaria
medial asociada, el astrgalo puede rotar externamente, especialmente con la
flexin plantar y un efecto de cajn anterior por presin en la cara posterior
del taln; esta situacin tambin contribuye a la aparencia de ensanchamiento
medial. Si las radiografa se hacen con el tobillo en posicin neutral se evita
este error de interpretacin.
Si la sindsmosis es inestable, se recomienda la fijacin transindesmal. Es
preciso conseguir una reduccin anatmica de la sindsmosis, y el astrgalo
debe ser reducido en la mortaja. Si el peron est fracturado, se recuperan
primero su longitud, rotacin y alineamiento y despus el hueso se reduce en
el surco tibial. Si el malolo interno est fracturado, tambin debe ser reducido
y fijado. La reduccin de la articulacin tibio peronea debe mantenerse
durante la colocacin de cualquier tipo de fijacin transindesmal. Aunque se
han propuesto muchos mtodos de fijacin, incluyendo la sutura y el uso de
injertos sintticos, la tcnica de fijacin con tornillos es la ms empleada.
El tornillo de fijacin es un tornillo de posicionamiento; su funcin es
mantener la sindsmosis en la posicin de reduccin. El tornillo puede usarse
de forma independiente o asociado a una placa, dependiendo del tipo y
localizacin de la fractura del peron. El tornillo se inserta en lo alto del surco

23

peroneo de la tibia, generalmente a unos tres o cuatro centmetros proximal y

paralelo a la articulacin del tobillo, y se angula anteriormente unos 30 grados
para que sea perpendicular a la articulacin tibioperonea y coja la tibia. Los
tornillos que se colocan demasiado proximalmente pueden deformar el peron
y ensanchar la mortaja. Los tornillos que no son paralelos a la articulacin del
tobillo o no son perpendiculares a la articulacin tibioperonea pueden
provocar que el peron se desplace proximal o lateralmente.
Si la fractura del peron es proximal, como en la lesin de Maisoneuve, y no
se tiene prevista su fijacin, es esencial una reduccin exacta del peron.
Puede ser difcil decidir cuando el peron est reducido, especialmente si la
fractura es conminuta. Las guas de reduccin incluyen la realineacin de la
superficie articular del peron con la faceta lateral del astrgalo, la medicin
intraoperatoria del ngulo talocrural, y la comparacin con radiografas del
tobillo contralateral. Es particularmente importante la alineacin del tornillo
transindesmal, pues un tornillo mal colocado puede causar un desplazamiento
del peron y mantenerlo en una posicin mal reducida. En algunas situaciones
(por ejemplo, en pacientes pesados o cuando no se confa que cumpla con el
rgimen de descarga), se pueden emplear dos tornillos transindesmales.
Se ha recomendado que la fijacin de la sindsmosis se realice con el tobillo
en dorsiflexin completa para evitar un cierre de la mortaja que provocara
una prdida de dosiflexin en el postoperatorio. Sin embargo, en esta posicin
de dorsiflexin, la mortaja se encuentra en su posicin de mximo
ensanchamiento y el peron est desplazado lateralmente y con rotacin
externa. Existe la preocupacin de que la fijacin de la sindsmosis en esta
posicin pueda resultar en un ensanchamiento persistente que predisponga a la
inestabilidad, especialmente en flexin plantar y especialmente si el tornillo se
deja in situ o so se produce la osificacin de la sindsmosis. Hemos
comprobado que la colocacin del tornillo con el tobillo en 5 grados de
dorsiflexin produce un resultado satisfactorio.
Contina discutindose el tipo de tornillo que debe usarse y el nmero de
corticales que debe fijar. Las opiniones han variado entre incluir slo la
cortical lateral de la tibia o incluir ambas corticales. Si est prevista la retirada
del tornillo, probablemente no tienen mucha importancia ni el tamao del
tornillo ni el nmero de corticales fijadadas, siempre que la sindsmosis se
reduzca y estabilice adecuadamente. Si no se prevee la retirada del tornillo, la
fijacin a travs de slo la cortical lateral proporciona una fijacin adecuada,
y ms tarde, con la carga del peso, este tornillo unicortical se aflojar antes de
24

romperse, por tanto permitiendo la recuperacin de la movilidad de la

sindsmosis.
Despus de la fijacin de una sindsmosis inestable, generalmente se
recomienda la descarga con un yeso o una ortesis durante seis a ocho semanas.
Sin embargo, se desconoce el tiempo necesario para la cicatrizacin del
complejo sindesmtico. UN tema muy controvertido es si el tornillo
transindesmal debe retirarse antes de iniciar la carga del peso. Aquellos que
son partidarios de su retirada insisten en que el movimiento del peron
respecto a la tibia, que es una parte importante del movimiento normal y la
funcin del tobillo, se alterara si se deja el tornillo. El objetivo es evitar una
sindsmosis fija e inmvil provocada por la sustitucin de unos ligamentos
elsticos por un tornillo transindesmal rgido. Los que defienden el dejar el
tornillo in situ dicen que no hay evidencia clnica objetiva de que este tornillo
cause problemas. El tornillo generalmente se afloja o se rompe, permitiendo la
movilidad de la sindsmosis, y se evita una intervencin adicional. Se
desconoce el tiempo ptimo para la retirada del tornillo. Conocemos algunos
casos en que se produjo un desplazamiento del peron tras la retirada de un
tornillo transindesmal a las 6-8 semanas. Las recomendaciones en la literatura
varan entre seis y doce semanas; probablemente es mejor dejar el tornillo un
periodo de tiempo ms prolongado. Nuestra observacin de que, en algunos
pacientes, los sntomas parecen disminuir despus de la retirada, aflojamiento,
o rotura del tornillo transindesmal sugieren que puede haber diferencias
individuales en la capacidad del tobillo para tolerar una sindsmosis rgida.

LUXACIN
o Luxacin de tobillo: raras si fractura maleolar asociada
Mecanismo: El pie se encuentra en posicin de flexin plantar cuando es
sobrecargado en direccin axial, lo que va seguido de una extrusin del
astrgalo de la mortaja, hacia adelante o hacia atrs. El desplazamiento final
est determinado por la direccin de la fuerza y la posicin del pie: la
inversin de ste da por resultado una luxacin interna, y la eversin del
mismo produce una luxacin externa.

25

Diagnstico: Los hallazgos clnicos de la deformidad resultante, con

prominencias seas y tumefaccin, dependen del tipo de luxacin. El estado
neurovascular suele estar intacto.
Se realizan radiografas estndar del tobillo, pero tambin son tiles las del
pie.
Trratamiento:
-para una luxacin anterior se coloca el pie en flexin dorsal forzada;
despus, haciendo presa sobre el antepi, se intenta desplazar el pie hacia
atrs.
-la luxacin posterior emplea como mtodo de reduccin la clsica maniobra
de quitarse la bota.
Se inmoviliza el tobillo con un botn de yeso durante 6 semanas, sin carga
corporal durante 1 2 semanas.
Una luxacin abierta requiere un desbridamiento adecuado en quirfano antes
de la reduccin. En la sala de urgencias se inmoviliza el tobillo con una frula
y se cubre con un apsito estril.

26

FRACTURA-LUXACIN:
Algunas lesiones musculoesquelticas pueden ir asociadas con otras
alteraciones que no se detectan en la primera evaluacin, por lo que es preciso
sospecharlas para poder ir a buscarlas y as identificarlas o descartarlas
mediante la radiologa especfica.
La luxacin de las grandes articulaciones produce una traccin neurovascular
que puede resultar en una lesin que pone en peligro el miembro. Si el tiempo
que se tarda en la reduccin es prolongado puede producirse una traccin del
nervio cercano o un dao irreversible del msculo por el compromiso
vascular.
La vascularizacin del astrgalo es aportada por ramas de la arteria tibial
posterior y ramas de la dorsal del pie , las cuales forman una anstomosis
alrededor del cuello del astrgalo.
El cuerpo se nutre fundamentalmente de las ramas que entran por el seno del
tarso.
La fractura-luxacin del cuerpo del astrgalo por tanto es una lesin que con
frecuencia ca a provocar una interrupcin de la vascularizacin , necrosis.

ESQUEMA CLSICO GENERAL DEL TRATAMIENTO EN

LESIONES DE MMII
1- Inmovilizacin.
Cuando se evidencia una fractura o se sospecha, debe inmovilizarse el
miembro, con el fin de reducir el dolor y evitar lesiones ulteriores ms graves.
Las que estn muy desplazadas deben alinearse, monitorizando previa y
posteriormente a esta maniobra los pulsos distales, el color de la piel y la
temperatura. La traccin suave es buena en la inmovilizacin de fracturas de
27

huesos largos. Los vendajes deben incluir la articulacin superior e inferior al

lugar de la articulacin afectada. Los vendajes circulares de los miembros
pueden producir efecto torniquete, por lo que hemos de controlar el pulso y el
estado circulatorio
2-Tratamiento de las heridas.
Cuando hay heridas asociadas a una fractura debe considerarse como si fuera
una fractura abierta, y deben ser tratadas por un cirujano ortopdico. Los
cuidados primarios son la limpieza de la herida, y la posterior alineacin de la
fractura e inmovilizacin de la misma con frulas, previa colocacin de un
vendaje estril sobre la herida, reforzando la reduccin con vendaje si es
preciso.
Se cubren con un apsito seco y estril, siendo lavadas previamente y
controlada la hemorragia mediante presin directa, aunque en otras ocasiones
se precisa la presin en determinadas regiones anatmicas hasta el tratamiento
definitivo, aunque se ha de confirmar que no se controla de otro modo, pues
pueden lesionarse troncos nerviosos e incrementar el riesgo de infeccin.
Los torniquetes slo deben utilizarse en casos desesperados de lesiones
hemorrgicas de extremidades no incoercibles por otros medios. Las lesiones
vasculares sangrantes se controlaran mediante compresin digital.

3- Tratamiento de lesiones articulares.

Las luxaciones y fracturas-luxaciones tienen una alta prioridad; las luxaciones
de tobillo casi siempre tienen fractura asociada y pueden producir por la
presin de la piel una necrosis. Todas las luxaciones tienen que ser reducidas
lo rns pronto posible.

4- Tratamiento del sndrome compartimental.

Si al reducir la fractura e inmovilizar la extremidad no mejora el dolor y sobre
todo el pulso seguiremos los siguientes pasos:

28

Revisar y rehacer el sistema de inmovilizacin y vendaje colocados. Si se ha

practicado una traccin, tambin volverla a ajustar, pues si es excesiva, el
estiramiento de los tejidos blandos con excesiva traccin puede conllevar al
trastorno vascular.
Revisar la reduccin de la fractura. Revisar la perfusin distal.
Considerar la posibilidad de un sndrome compartimental. La sintomatologa
de una extremidad isqumica es: Dolor, parestesia, parlisis, palidez y la no
existencia de pulso. Este cuadro abigarrado es la manifestacin tarda de la
isquemia severa, que implica una urgencia quirrgica con poco tiempo para su
realizacin para intentar salvar la extremidad.
Valorar la posibilidad quirrgica. La meta es reconocer el problema vascular
antes de que se produzca este cuadro tardo de isquemia, pues los resultados
son mucho peores cuando se ha establecido el sndrome florido.
Los traumatismos por debajo de la pierna y el codo pueden acompaarse de un
sndrome compartimental por constriccin vascular resultante del edema y
hemorragia de la zona, que compriman el paquete vasculonervioso entre los
planos fasciales. La identificacin y tratamiento inmediatos de esta situacin
es trascendental para restaurar la funcin y evitar la muerte muscular asociada
a fibrosis y contractura.

5- Otras medidas.
- Analgsicos
Las luxaciones sobre todo, y tambin las fracturas, son muy dolorosas, por lo
que debe utilizarse analgsicos, pues el mismo dolor puede alterar los signos
vitales.
- Antibiticos
Se administraran tan pronto como sea posible tras el accidente en el hospital.
- Inmunizacin Antitetnica

29

Sobre todo en fracturas abiertas de extremidades o enfermos

politraumatizados, la profilaxis antitetnica es primordial. Se administrar en
el hospital.
- Profilaxis del embolismo graso: Infusin de 200 ml de Rheo-Macrodex
salino en 15-20 minutos.

FRACTURA-LUXACIN DE TOBILLO EN EL
FUTBOL.Tratamientos: quirrgico y Conservador
Introduccin:
Tal vez el punto ms vulnerable en la prctica del ftbol sea el pie en general
y el tobillo en especial. Es la parte del cuerpo que golpea la pelota y choca con
el jugador contrario.
30

Las luxaciones sin fractura maleolar asociada son extremadamente raras.

Las fracturas luxaciones de tobillo, son lesiones traumticas que causan la
disrupcin no solo de la arquitectura sea sino, a menudo, de los tejidos
blandos circundantes; de all la importancia de su tratamiento optimo
siguiendo el principio bsico de todas las fracturas que interesan superficies
articulares de restaurar la anatoma normal. En la mayora de las fracturas
luxaciones la ciruga ofrece las mayores posibilidades de restaurar la anatoma
para permitir la movilizacin precoz, consolidacin y prevencin de
enfermedades de las fracturas.
El manejo de las fracturas-luxaciones depende de las lesiones seas y
ligamentarias asociadas
Clasificaciones:
1. LAUGE-HANSEN: primer sistema de clasificacin, basado en
el mecanismo de la lesin ; la primera palabra denota la posicin
del pie en el momento de lesin y la segunda la direccin de la
fuerza deformante. La severidad de la lesin se clasifica como
estadio 1,2,3 4 .Los dos patrones de lesin mas comunes son :
-Supinacin-Rotacin Externa, se inicia en la zona anterolateral del tobillo.Estructuras daadas segn estadio:
Estadio 1: L. tibio-peroneo anterior
Estado 2: Maleolo Lateral
Estadio 3:Zona postero-Lateral de cpsula o
malelo posterior
Estadio 4:Malelo Interno o ligamento
deltodeo
-Pronacin-Rotacin Externa,se incia en la cara interna del
tobillo con lesin del ligamento de:
Estadio1 : Ligemento deltodeo o melelo
interno
Estado 2:Progresin alrededor del tobillo y
hasta ligamentos anterolaterales
31

 Estado 3: Malelo externo o parte prximal

del peron
Estado 4: Ligamentos posterolaterales o
malelo posterior
-Supinacin-add
-Pronacin-Abd
2. REDI Y ALLGWER
a. TIPO I:Fractura no desplazada en T de
tibia distal que se extiende a la articulacin
b. TIPO II: Igual que la I , pero con
desplazamiento de componentes
intrarticulares.
c. TIPO III: Fractura Compleja , Intraarticular y
multifragmentaria.
3. OVADIA Y BEALS: Aadieron:
a. TIPO IV
b. TIPO V
Para incluir las fracturas que se extienden a las regiones metafisarias y
diafisarias con conminucin ms severa.

4. DANNIS Y WEBER
a. TIPO A: Distales a nivel del piln tibial
b. TIPO B: Comienzan a nivel del piln y con
frecuencia se extienden a prximal en espiral.
c. TIPO C:Prximales a nivel del piln tibial y
se asocian a grado variable de lesin de
sindesmosis.

32

5. ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION

(AO):Subdivisiones basadas en la conminucin; as es una
variacin de la de Weber, de forma que las tipo A,B y C se
diferencian en basa a la presencia de lesin medial o posterior.
Mecanismo :

Impacto directo sobre la pierna, por ejemplo en el ftbol o a causa de una

cada. No obstante, no es necesario un golpe violento para que se produzca la
fractura sea, puede bastar un pequeo choque o un movimiento incorrecto.
La repeticin de contracciones de los msculos de la pierna puede ser
suficiente para provocar la lesin (fractura por estrs).

Prevencin :
33

El calentamiento antes de iniciar ejercicios extenuantes ayuda a la

prevencin de las lesiones. Ejercitarse a paso tranquilo durante 3 a 10
minutos calienta los msculos lo suficiente como para hacerlos ms
flexibles y resistentes a las lesiones. Este mtodo activo de
calentamiento prepara los msculos para ejercicios enrgicos con mayor
eficacia que los mtodos pasivos como el agua caliente, las
almohadillas de calor, el ultrasonido o la lmpara de rayos infrarrojos.
Los mtodos pasivos no aumentan la circulacin de la sangre de modo
significativo.
Enfriamiento significa una reduccin gradual de la velocidad antes de
interrumpir el ejercicio y evita el mareo al mantener la circulacin
sangunea. Cuando se interrumpe bruscamente un ejercicio enrgico, la
sangre se puede acumular en las venas de las piernas (se remansa),
reduciendo momentneamente la irrigacin cerebral. El resultado puede
ser mareo e incluso desvanecimiento. El enfriamiento tambin ayuda a
eliminar los residuos como el cido lctico de los msculos, pero no
parece prevenir el dolor muscular al da siguiente, causado por la lesin
de las fibras musculares.
Los ejercicios de estiramiento no parecen prevenir las lesiones, pero
alargan los msculos de tal forma que se pueden contraer ms
eficazmente y funcionar mejor. Para evitar daos musculares durante el
estiramiento, ste se debe realizar despus del calentamiento o del
ejercicio. Cada estiramiento debe ser lo suficientemente cmodo como
para contar hasta 10.
Las plantillas para el calzado (ortopdicas) pueden a menudo corregir
los problemas del pie como la pronacin. Las plantillas, que pueden ser
flexibles, semirrgidas o rgidas, y pueden variar en longitud, deben ser
colocadas dentro de zapatillas de deporte adecuadas. Las zapatillas de
deporte de buena calidad tienen un taln rgido (la parte posterior de la
zapatilla que cubre el taln) para controlar el movimiento de la cara
posterior del pie, un soporte de una parte a otra del empeine
(guarnicin), para prevenir la pronacin excesiva, y una abertura
acolchada (collar), para sostener el tobillo. El calzado debe tener el
espacio adecuado para la plantilla. Las plantillas ortopdicas
generalmente reducen la talla del calzado en un nmero. Por ejemplo,
un zapato del 38 con una plantilla ortopdica se transforma en un 37.

34

Tratamiento inmediato:
Para casi todas las lesiones del deporte consiste en reposo, hielo,
compresin y elevacin(Mtodo CRICER). La parte lesionada se
inmoviliza inmediatamente para minimizar la hemorragia interna y la
hinchazn y para evitar que la lesin empeore. La aplicacin de hielo
hace que los vasos sanguneos se contraigan, ayudando a limitar la
inflamacin y a reducir el dolor. Vendar la parte lesionada con cinta
adhesiva o una venda elstica (compresin) y llevarla por encima del
corazn (elevacin) ayuda a limitar la hinchazn. Una bolsa de hielo
como las que se encuentran en el comercio, o una bolsa de hielo
triturado o picado, que se amolda al contorno del cuerpo mejor que el
hielo en cubitos, se puede colocar sobre una toalla encima de la parte
lesionada durante 10 minutos. Un vendaje elstico se puede envolver,
sin apretar, alrededor de la bolsa de hielo y la parte lesionada. La parte
lesionada se debe mantener elevada, pero el hielo se debe quitar durante
10 minutos, con una nueva aplicacin al cabo de ese tiempo durante
otros 10 minutos y as sucesivamente durante una o dos horas. Este
proceso puede repetirse varias veces durante las primeras 24 horas.
El hielo calma el dolor y la hinchazn de varios modos. La parte
lesionada se hincha porque el lquido escapa de los vasos sanguneos.
La aplicacin de fro (que causa una contraccin de los vasos
sanguneos) reduce esta tendencia del lquido a escaparse; de este modo
se restringe la cantidad de lquido y la hinchazn de la parte lesionada.
Disminuyendo la temperatura de la piel sobre la lesin, se puede reducir
el dolor y los espasmos musculares. El hielo tambin limita la
destruccin de los tejidos mediante la disminucin de la velocidad de
los procesos celulares.
Sin embargo, la aplicacin demasiado prolongada de hielo puede
lesionar los tejidos. La piel reacciona por reflejo cuando alcanza una
temperatura baja (alrededor de 27 C), dilatando los vasos sanguneos
de la zona. La piel enrojece, se calienta, causa picor y puede doler.
Estos efectos aparecen generalmente de 9 a 16 minutos despus de que
se haya aplicado el hielo y disminuyen en 4 a 8 minutos, una vez
retirado el hielo. Por tanto, se debe quitar el hielo cuando se manifiesten
estos efectos o al cabo de 10 minutos de su aplicacin, pero se puede
repetir al cabo de otros 10 minutos.

35

Las inyecciones de corticosteroides en la articulacin lesionada o en los

tejidos circundantes alivian el dolor, reducen la hinchazn y pueden en
ocasiones ser una ayuda adicional para el reposo. Sin embargo, estas
inyecciones pueden demorar el proceso de curacin, aumentando el riesgo de
dao al tendn o al cartlago. La lesin puede empeorar si la persona usa la
articulacin lesionada antes de que sta sane.
Los fisioterapeutas pueden aplicar calor, fro, electricidad, ultrasonidos o
establecer la prctica de ejercicios en el agua como parte de un plan de
rehabilitacin. Se aconseja as mismo el uso de plantillas especiales para el
calzado u otros accesorios ortopdicos. La duracin de la terapia fsica
depende del grado de gravedad y complejidad de la lesin.

La actividad o el deporte que caus la lesin deben evitarse hasta la

curacin. La sustitucin por actividades que no fuerzan la zona
lesionada es preferible antes que abstenerse de toda actividad fsica,
dado que la inactividad completa causa la prdida de la masa muscular,
la fuerza y la resistencia. Por ejemplo, una semana de reposo requiere al
menos 2 semanas de ejercicio para volver al nivel de estado fsico
anterior a la lesin. Las actividades que pueden sustituir a la habitual
incluyen ciclismo, natacin, esqu y remo, cuando la parte inferior de la
pierna o el pie estn lesionados; correr sin moverse de sitio o sobre un
trampoln, natacin y remo, cuando las lesiones se localizan en la parte
superior de la pierna; ciclismo y natacin, cuando estn en la zona
inferior de la espalda; y carrera, patinaje y esqu, cuando estn en el
hombro o en el brazo.

Tratamiento :
Estudios de la biomecnica del tobillo, han concluido que su inestabilidad
deriva de la rotacin externa del astrgalo. Las estructuras mediales
proporcionan el freno primario a este patrn de inestabilidad, mientras que las
estructuras laterales contribuyen relativamente a la estabilidad. A medida que
este concepto se ha ido reconociendo ampliamente, se han cuestionado las
indicaciones operatorias basadas estrictamente en la configuracin de la lesin
lateral. En trabajos previos, el desplazamiento aceptable del peron ha variado
desde cero hasta cinco milmetros. Este amplio margen apoya el concepto de
que el desplazamiento aparente del peron no proporciona una indicacin

36

satisfactoria de la inestabilidad del tobillo y por tanto no es una buena gua

para decidir el tratamiento.
Tipos de tratamiento :
1-Reduccin inmediata con pre-requsito de tratamiento ulterior para evitar
complicaciones como:
o Necrosis
o Flctenas
o Esfacelas
Por lo que exige la realizacin de controles peridicos.
Se da prioridad a la luxacin tibiotalar , cuya reduccin constituye una
urgencia . La reduccin se realiza mediante maniobras de traccin con una
relajacin del paciente con Diazepan o Midazolam .
El fallo de la reduccin se puede deber a :
I. Inadecuada relajacin del paciente
II. Inadecuada maniobra de reduccin
III. Interposicin de tejidos balndos como tendones que impiden la misma
si no se logra y se remite al paciente a un centro para la reduccin
abierta

La reduccin y la contencin de las fracturas predispone a rigideces

articulares , atrofas , distrofias y artrosis.
Las complicaciones ms frecuentes son :
o Sudeck (9%)
o Limitacin de la movilidad (45,5%)

2-Tratamiento quirrgico
Precisa previamente de :

37

 Estudio del paciente y de la fractura

Planificacin del implante a colocar
Tcncia reglada y detallada
Fisioterapia con movilizacin precoz y carga controlada.

Las complicaciones ms frecuentes son :

o Deshicencias (2,6%)
o Infeccin superficial (1,3%)
o Ruptura , aflojamiento metlico (0.65%)
o Limitacin de la movilidad (7,6%)
o Dolor, Edema (25%)
o Osteopenia (24%)
o Sudeck (0.65%)
Duracin de la inmovilizacin : 8 semanas
3-Tratamiento Fisioterpico:
Duracin : 10 semanas
Tcnica :
I. Baos de parafina
II. Cinesiterapia
a. Pasiva
b. Activo-asistida de pie y tobillo

III. PNF
38

IV. Potenciacin muscualr progresiva:

a. Resistencia Manual
b. Mecanoterapia

V. Propiocepcin : Plato de Bowler

VI. Hidrocinesiterapia

a. Movilizaciones activas
b. Marcha subacutica
c. Baos de contraste

VII. Reentrenamiento al esfuerzo

ALGUNOS DATOS DE INTERS (Investigaciones):

o La prctica de futbol parece ser segura para nio y
adolescentes , con una incidencia lesional mayor conforme
aumenta la edad.
o La incidencia lesional es mayor en el sexo femenino.
o Las mayoras de las lesiones en adultos no son graves:
Por contacto fsico con toro jugador
En miembros inferiores
La ms frecuente es el esguince de tobillo
o El 13% de las fracturas-luxaiones de tobillo son por
accidente deportivo.
o De las fracturas en general el 33% se asocian a luxacin .
o Deambulacin al alta 81 % casos
39

o Tras la ciruga , en un estudio de lo flexores plantares de

tobillo encontramos :
A las 8 semanas, cambios neurolgicos ,
morfolgicos y metablicos.
Recuperacin en 10 semanas con fisioterapia
Persistencia en 5,5%atrofia muscular
o Existen evidencias de mejores resultados con
movilizaciones y carga precoz.

CASOS CLNICOS
Fractura luxacin Bimaleolar tipo B de
Weber
Paciente masculino de 15 aos
Mecanismo de eversin forzada y rotacin externa
del tobillo izquierdo
Diagnstico radiolgico es fractura luxacin
Bimaleolar tipo B de Weber.

Fractura-luxacin de Bosworth.
Caso de fractura-luxacin del tobillo con luxacin retrotibial del fragmento
proximal del peron, llamada fractura de Bosworth, cuyo diagnstico fue
desconocido en un primer momento, e intervenido quirrgicamente debido a
que la reduccin ortopdica fracas. En el acto operatorio fue posible su
identificacin, siendo fcil la reduccin y estabilizacin con osteosntesis,
evolucionando favorablemente, con los cuidados postoperatorios habituales a
las fracturas de tobillo.

40

41

Fractura-Luxacin del cuerpo del astrgalo

Hombre de 19 aos , con fracutra luxacin del cuerpo del astrgalo y
buen estado de parte blandas . Es sometido a intervencin quirrgica de
urgencias; consistente en :
-Reduccin de la luxacin de los fragmentos del astrgalo.
-Estabilizacin con aguja de Kirchner a travs del calcneo.
-Osteosntesis de los dos fragmentos con dos agujas de Kirchner.
-Frula posterior seguida de yeso cerrado. 6 semanas. Se retira
agujas , pero queda una que se deja momentneamente.

42

PREOPERATORIO:

POSTOPERATORIO:

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Ocho meses despus camina sin dolor , y tan solo presenta una leve
limitacin en la flexin dorsal del pie que se cree debida a la aguja que
no se retir que puede estar erosionando el peron; por lo que est
pendiente de su retirada.
Fractura-luxacin del cuerpo del astrgalo con necrosis

44

45

Varn de 15 aos, diagnosticado de fractura bimaleolar del tobillo y

fractura del cuello del astrgalo y luxacin del cuerpo del astrgalo del
pie derecho.

Intervenido de urgencias se le realiz una reduccin del astrgalo cerrada,

osteosintesis percutanea con tornillo canulado del cuello del astrgalo, a
continuacin realizamos una osteosntesis de la fractura bimaleolar .

46

El paciente se inmovilizo durante 3 semanas con una frula. y despus

comenz a movilizar el tobillo se mantuvo la descarga durante 3 meses,
comenzando despus de forma progresiva el apoyo.
A los 10 meses la movilidad es aceptable.

La reduccion del astrgalo de forma percutanea y desde atras hacia adelante,

el riesgo de necrosis es menor. Adems de que a pesar de estar rotos los
maleolos, no se han roto los igamentos, peroneos astragalino ni las inserciones
del cuerpo del astragalo con la tibia.

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