ISSN 1665-3238

VOL. V / NM. 8 / MAYO / 2008

Lumbalgia crnica
Manejo del dolor
en pancreatitis
El dolor en el recin
nacido hospitalizado
(segunda parte)
Consideraciones sobre
la palabra algologa

Index latinoamericano nmero de folio 15375. Registro en lnea 14961. Indizada en el Sistema Regional de Informacin
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de Odontologa de la UNAM

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Instituto Nacional de Pediatra

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Instituto Nacional de Perinatologa

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CONSEJEROS ESTATALES
SECRETARIOS DE SALUD
1. Dr. Ventura Vilchis Huerta
Director General del Instituto de Salud
en Aguascalientes, Ags.
2. Dr. Francisco Cardoza Macas
Secretario de Salud en la Paz, B. C. S.
3. Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz
Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.
4. Dr. ngel Ren Estrada Arvalo
Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis.
5. Dr. Javier Lozano Herrera
Director General de los Servicios de Salud
en Chihuahua, Chih.
6. Dr. Jos Salazar Avia
Secretario de Salud en Colima, Col.
7. Dra. Asa Cristina Laurell
Secretaria de Salud en Mxico, D. F.
8. Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera
Secretario de Salud en Durango, Dgo.
9. Dr. Ector Jaime Ramrez Barba
Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.
10. Dr. Luis Barrera Ros
Secretario de Salud en Chilpancingo
11. Dr. Jos de Jess Becerra Soto
Secretario de Salud en Zapopan, Jal.
12. Dr. Alberto Longitud Falcn
Director General de los Servicios de Salud
en Pachuca, Hgo.
13. Dra. Mara Elena Barrera Tapia
Secretario de Salud en Toluca, Mx.
14. Dr. Antonio Campos Rendn
Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.
15. Dr. Roberto Morales Flores
Secretario de Salud en Puebla, Pue.
16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio
Secretario de Salud en Quertaro, Qro.
17. Dr. Almicar Rosado Alabes
Secretario de Salud en Chetumal, Q. Roo
18. Dr. Fernando Toranzo Fernndez
Director General de los Servicios de Salud
en San Luis Potos, S. L. P.
19. Dr. Raymundo Lpez Vucovich
Secretario de Salud Pblica en Hermosillo, Son.
20. Dr. Jaime Mier y Tern Snchez
Secretario de Salud Pblica en Hermosillo, Son.
21. Dr. Rodolfo Torre Cant
Secretario de Salud en Victoria, Tamps.
22. Dr. Jon G. Rementera Semp
Secretario de Salud en Xalapa,Ver.
23. Dr. Jorge Luis Sosa Muoz
Secretario de Salud en Mrida,Yuc.
24. Dra. Esperanza valos Daz
Directora General de los Servicios de Salud
en Zacatecas, Zac.

l dolor ha sido definido como una experiencia

emocional y sensorial desagradable asociada a una
lesin tisular real o posible, o descrita como la consecuencia de tal lesin. La interpretacin del dolor es, por tanto,
subjetiva. Se considera que el dolor es una cualidad inherente
a la vida, de aparicin ontognica precoz, que acta como
un sistema de seales de dao de los tejidos con reajustes
fisiolgicos y del comportamiento, tiles como indicadores de
dolor. Adems, el dolor se puede entender como un poderoso
estmulo que ayuda a crear conductas primitivas de supervivencia y ensea al nio a evitar el peligro.
Por otro lado, el recin nacido no puede verbalizar el dolor,
pero actualmente existe evidencia suficiente para afirmar que
antes de las 28 semanas de gestacin, el feto ha desarrollado
los componentes anatmicos, neurofisiolgicos y hormonales
necesarios para percibir el dolor y responder ante el mismo,
pero con el inconveniente de que la va inhibitoria descendente nociceptiva no est funcionalmente madura hasta varias
semanas o meses despus del nacimiento.
Los recin nacidos prematuros y a trmino han demostrado tener similar o incluso exagerada respuesta fisiolgica
y hormonal al dolor, comparada con la observada en adultos
y nios mayores, con menor umbral del dolor a menor edad
gestacional. Son muchos los estmulos dolorosos agudos,
con frecuencia recurrentes, que se provocan durante el
cuidado del recin nacido con fines diagnsticos o teraputicos (extraccin de sangre, canalizacin de vas, intubacin),
procedimientos de cuidado (colocacin de sondas, cambios
posturales, retirada de cintas adhesivas) o exploraciones, sin
olvidar el dolor continuo motivado por situaciones patolgicas (posoperatorio, enterocolitis necrosante). Recientemente
se ha hecho hincapi en la importancia de otros estmulos
nociceptivos prolongados que pueden percibirse como dolor
crnico, sobre todo en los recin nacidos ms vulnerables

Dr. Csar A. Erosa Gonzlez

Editor Responsable de la Revista Mexicana
de Algologa/Dolor, Clnica y Terapia

Sumario
VOL. V / NM. 8 / MAYO / 2008

5
11

Lumbalgia crnica
Dr. Rodolfo Leiserson

Manejo del dolor en pancreatitis

Dr. Jorge Cervantes Cruz

17

El dolor en el recin nacido

hospitalizado (segunda parte)

21

Consideraciones sobre
la palabra algologa

Dr. Manuel Mauro Aceves Gmez

Dr. Juan Jos Ros Girard y Dr. Jorge

Antonio Aldrete

ARGENTINA

Lumbalgia crnica

Autor: Rodolfo Leiserson, experto en dolor miofascial adscrito al Centro de Ergosinergia, Buenos
Aires, Argentina.

a lumbalgia crnica puede asentar en el rea D12-L1 (lumbalgia alta-back pain) o en el rea L4-L5-S1 (lumbalgia
baja-low back pain). La lumbalgia alta puede irradiarse en
cinturn o hacia la zona dorsal, en tanto que la lumbalgia baja puede, a
su vez, irradiarse al miembro inferior en el territorio del nervio citico:
lumbocitico o al sector lumbar alto, comprometiendo globalmente la
zona lumbar. Las disfunciones pueden ser disco-cpsulo-ligamentosas
vertebrales, sacroilacas, miofasciales o posturales.

Sugerencias de lectura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Disfunciones disco-cpsulo-ligamentosas
Espacio intervertebral anterior: pinzamiento, protrusin o hernia
discal franca y/o discopata degenerativa (artrsica) nica o multinivel.
Articulaciones intervertebrales posteriores: facetas.
Cpsula y ligamentos articulares.
Ligamentos interespinosos: es poco frecuente y se diagnostica
despus de haber descartado las anteriores.

8.
9.

Basmajian JV. Electrofisiologa de la accin muscular. Editorial Mdica

Panamericana. Buenos Aires, 1976.
Busquet L. Las cadenas musculares. Editorial Paidotribo. Barcelona.
Feldenkrais M. Autoconciencia por el movimiento. Editorial Paids. Buenos
Aires, 1980, 203 p.
Maigne R. Douleurs dorigine vrtebrale et traitements par manipulations.
Editorial Expantion Scientifique. Paris, 1977, 5078 p.
Orgeret Giles. Terapia manual del raquis. Editorial Masson Editeur. Paris,
1995, 93 p.
Rolf I. Rolfing, the integration of human structures. Editorial: Harper & Row
New York , 1978, 304 p.
Souchard E. Reeducation posturale globale. Tome 1. Cahiers, Societ ddition
Mdicale. Editorial Le Pouso, 1989. Saint Monc , 58 p.
Travell JG, Simons DS. Miofascial pain and dysfunction. The trigger point
manual. Vol. 1 y Vol. 2. Editorial Williams & Wilkins, Baltimore.
Upledge JE. Somatoemotional release and beyond. Editorial UI Publishing,
1990, Palm Beach Gardens, Florida, p. 266.

Disfunciones sacroilacas
Slo describimos los trastornos funcionales (bloqueos). Las articulaciones sacroilacas poseen una muy moderada movilidad con respecto
a las alas ilacas. La rigidez articular unilateral puede bloquear la articulacin habitualmente en nutacin o raramente en contranutacin.
El bloqueo se manifiesta como lumbosacralgia o como citica (por
contracturas musculares de los msculos rotadores externos de la
cadera y/o de la aponeurosis dorsolumbosacra). De acuerdo con el
doctor Maigne, los dolores y bloqueos sacroilacos seran secundarios
a disfunciones discoligamentarias intervertebrales, ya que desaparecen
con manipulaciones vertebrales.

DOLOR

DORIXINA

Disfunciones miofasciales
La hiperexcitacin de algunos receptores sensitivos situados en el espesor muscular o en las
fascias que lo recubren originan pequeas reas
dolorosas miofasciales denominadas puntos gatillo (trigger points). Cada punto gatillo genera induracin y dolor local, contracturas y acortamientos
musculares y dolor reflejo irradiado a distancia, a
lo que Travell denomin target area (eventualmente fenmenos vegetativos y sntomas viscerales
reflejos).
Disfunciones posturales
Las contracturas crnicas segmentarias, que con
frecuencia el paciente no registra debido a la
ausencia de dolor, crean desequilibrios posturales. Por otra parte, la presencia de dolor crnico
localizado provoca contracturas y acortamientos
musculares que se manifiestan como alteraciones
del balance postural. Las alteraciones posturales
pueden ser de tipo:
Asimetras (izquierda-derecha), por ejemplo,
una cadera ms baja que la otra.
Inclinaciones (adelante-atrs), por ejemplo,
antepulsin del tronco.
Desviaciones, por ejemplo, una hemipelvis
desplazada hacia un lado.
Cortes (en el sentido horizontal), por ejemplo,
en la cintura, observndose una pelvis proporcionalmente ms pequea que el resto del trax.
Bloqueo o rigidez de un segmento, por ejemplo, de la pelvis.
La cronificacin de estos cambios posturales
instaura corazas corporales, emocionales y mentales (actitudinales). El regreso al estado de salud
no requiere slo la eliminacin del dolor, sino
tambin la correccin de los trastornos posturales
(por elongaciones musculares selectivas) para
evitar la reaparicin del dolor.
Tratamiento
Para el estudio de la lumbociatalgia crnica es
necesario hacer un anlisis semiolgico detallado.
El tratamiento comprende una primera etapa de
procedimientos correctivos, seguido de tcnicas
de reeducacin.
6

Revista Mexicana de Algologa

Procedimientos correctivos (con tcnicas

manuales)
De las alteraciones disco-cpsulo-ligamentosas (con manipulaciones intervertebrales Maigne).
De las disfunciones sacroilacas.
De los trastornos miofasciales.
De los trastornos posturales.
Procedimientos reeducativos
Plan de ejercicios de elongacin o, eventualmente, de tonificacin muscular.
Movilizacin de segmentos corporales.
Concientizacin de los patrones del
movimiento: autoconciencia por el movimiento-Feldenkrais; eutona; reeducacin
postural global Souchard; tai-chi; yoga.
Correcciones ergonmicas.
Escuela de espalda.
Dolores y contracturas-acortamientos
miofasciales
Los sntomas miofasciales se tratan mediante
una tcnica manual: elongaciones musculares selectivas (con base en la tcnica de
los puntos gatillo de Travell). Esta tcnica
comprende la deteccin y eliminacin de los
puntos gatillo miofasciales, sumada a elongaciones miofasciales selectivas. El dolor de los
puntos gatillo de cada msculo irradia como
dolor reflejo segn un territorio especfico
(mapa).
Los msculos ms importantes en la zona
dorsolumbar y lumbosacra son: cuadrado
lumbar, psoas ilaco, piramidal de la pelvis,
glteos, paravertebrales (espinales) y oblicuo
menor.
Cuadrado lumbar: irradia a la zona
lumbar, la nalga y a la cara posterior y
lateral del muslo (ver esquema). Este
dolor a veces es errneamente interpretado como trocanteritis o citica.
Psoas ilaco: irradia a la zona lumbar, a
la nalga y a la cara anterior del muslo.
Piramidal: irradia a la nalga y a la
cara posterior del muslo (simulando una

verdadera citica). Ocasionalmente puede

asociarse una ciatalgia verdadera por compromiso del nervio citico al ser comprimido por el msculo piramidal acortado
en su emergencia de la escotadura citica.
Oblcuo menor: irradia a la zona lumbar, al abdomen y, a veces, a la cara
posterior del muslo (simulando un compromiso citico).
Paravertebrales posteriores: irradia a
la zona espinal dorsal y lumbar, al abdomen y la nalga; el dolor referido puede
llegar al miembro inferior (falsa citica).
La eliminacin de los puntos gatillo se
puede realizar por: digitopresin, fro con
spray o hielo, estimulacin elctrica neuromuscular o infiltracin anestsica. Cualquiera
de estos procedimientos interrumpe el arco
reflejo del dolor y de la contractura.
Yo utilizo estimulacin elctrica neuromuscular (TENS); cuando sta no es eficaz,

infiltro el o los puntos gatillo con xilocana o

xilocana asociada con suero glucosado hipertnico (proloterapia). Para las elongaciones selectivas
se realiza una traccin suave, separando entre s las
inserciones musculares proximal y distal de cada
msculo involucrado.
Es comn encontrar desequilibrios posturales
por contracturas-acortamientos crnicos, segmentarios. Estos trastornos posturales, habitualmente
indoloros, a la larga evolucionan a la instalacin
de dolor. La eliminacin de los puntos gatillo
miofasciales debe ser continuada con correccin
de las asimetras posturales; no hacerlo implica la
posibilidad de reaparicin del algia miofascial.
Las asimetras posturales pueden ser detectadas por lectura estructural corporal:
El cuadrado lumbar es responsable de la falsa
pierna ms corta por ascenso homolateral de la
pelvis, una escoliosis localizada caracterstica y
un descenso compensador del hombro contralateral.

INFLAMACIN

LOXONIN

El psoas ilaco tambin produce una falsa

pierna ms corta homolateral por aparente ascenso de la pierna dentro de la pelvis,
una inclinacin del tronco hacia el mismo
lado, flexin anterior del tronco, aumento
del relieve (tensin) en la zona inguinal,
desplazamiento posterior de la nalga y
un desplazamiento posterior con rotacin
externa del miembro inferior homolateral.
El desconocimiento del trastorno postural
falsa pierna ms corta hace que errneamente se indiquen plantillas plantares o
sobretacos.
El oblicuo menor provoca un acortamiento de la cintura del mismo lado y rotacin
posterior de la hemipelvis del mismo
lado.
El piramidal genera contractura y tensin
de la nalga e inclinacin de la pelvis y del
sacro hacia el mismo lado.
Finalmente, quiero resaltar una situacin
frecuente: asociacin de algias miofasciales
con otros tipos de dolor: (radicular, simptico, visceral y/o especialmente neuroptico).
Su reconocimiento es fundamental para esta-

blecer un diagnstico ms certero y un tratamiento integral.

Resumen
La lumbalgia crnica puede deberse a mltiples
causas: orgnicas o funcionales. Describimos
las principales etiologas disfuncionales: discocpsulo-ligamentosas vertebrales, sacroilacas,
miofasciales y posturales. Este trabajo est centrado especialmente en la descripcin de los
trastornos miofasciales y de los desequilibrios
posturales. La clave de la lumbalgia crnica de
origen miofascial radica en los puntos gatillo
(trigger points), que originan dolor referido a
distancia (reflejo), contracturas-acortamientos
musculares y asimetras posturales.
El tratamiento consta de una primera parte
correctiva mediante la cual se elimina la sintomatologa con tcnicas manuales, y de una segunda
parte reeducativa. Destaca la existencia habitual
de otros dolores asociados: radicular, simptico,
visceral y/o especialmente neuroptico, que es
necesario detectar y tratar.

DOLOR

DORIXINA

MXICO

Manejo del dolor

en pancreatitis
Autor: Jorge Cervantes Cruz, cirujano adscrito al Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional
La Raza, profesor titular de pregrado del curso Clinopatologa del Aparato Digestivo de la Escuela
Superior de Medicina del Instituto Politcnico Nacional y miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga
General, la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa y el Fellow American College of Surgeons.

l paciente que ingresa a una sala de urgencias con un cuadro de pancreatitis aguda presenta dolor, el cual se localiza
en la regin epigstrica, consecuencia generalmente de una
ingesta abundante de alimentos grasos y bebidas alcohlicas. El dolor
es producido por la estimulacin de las terminaciones nerviosas en
el plexo solar y en los conductos lobulillares pancreticos; adems,
existe distensin importante en la cmara gstrica, lo que provoca una
sensacin de plenitud que descansa cuando aparece el vmito. El dolor
se manifiesta de forma espontnea y con gran intensidad; se irradia
hacia la regin lumbar secundaria a la relacin descrita anatmicamente. Se trata de un dolor sordo, punzante, que no cede a ninguna
posicin, se acompaa de mal estado general, deshidratacin y vmito.
Cuando el cuadro ha evolucionado, se presenta fiebre, alteraciones
metablicas, desequilibrio cido base y, ms tarde, manifestaciones a
5
distancia como insuficiencia respiratoria, cardiocirculatoria, renal.

Sugerencias de lectura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Diagnstico
La sospecha clnica es el primer elemento diagnstico. Basta con saber
que el dolor es parte fundamental y piedra angular de la enfermedad;
sin embargo, los estudios de laboratorio y gabinete orientan hacia un
diagnstico correcto y el uso de la tomografa dinmica corrobora
el estado de la glndula, mientras que los estudios de sangre revelan
enzimas especficas elevadas en el proceso agudo del padecimiento.
La clasificacin de ste se realiza en este momento para determinar los
pasos a seguir.

13.
14.

15.
16.
17.

Carter DC. Recent advances in pancreatic diseases. J R Coll Surg Edimb

1991;36:75.
Testut L, Laterjet A. Pncreas. En: Testut L, Latarjet A. Tratado de Anatoma
Humana. Salvat Editores. Barcelona, 1992. Tomo IV p. 682-710.
Rudick J. Physiology of pancreatic secretion. Surg Clin North Am
1981;61:4754.
Bradley LE, Hall RJ, Lutz J, Hammer L, Lattaouf O. Haemodinamic consequences of severe pancreatitis. Ann Surg 1983:198:130.
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J Gastroenterol 1993; 88:5, 656.
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Clain JE, Prstdon RK. Diagnosis of chronic pancreatitis. Is a gold standard
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1990; 14:2-10.
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65: 1108-1111.

Tratamiento
Como ya se ha mencionado, la pancreatitis es una enfermedad inflamatoria agresiva que lesiona de manera inicial la glndula pancretica

DOLOR

DORIXINA

11

y, posteriormente, los rganos a distancia. El tratamiento est encaminado a mantener al paciente

en las mejores condiciones posibles con soluciones
y manejo integral en la sala de terapia intensiva; el
control del dolor es importante y se debe llevar a
cabo una vez hecho el diagnstico, ya que si ste
es equivocado y se encubre el dolor, podrn existir
complicaciones si se realiza un tratamiento quirrgico temprano.
El dolor secundario al aumento de la presin
ductal es el sntoma que aqueja ms a los pacientes
y que los mantiene en una agona incapacitante.
Generalmente est indicado el uso de narcticos
intravenosos; la meperidina es el frmaco de elec6, 7
cin. La razn se basa en la evidencia clara de
que contrario a la morfina, sta no causa espasmo
del tracto biliar y resulta en un claro control del
dolor en la regin alta del abdomen. La morfina
no debe ser usada en pacientes con pancreatitis,
ya que incrementa la presin en el tracto biliopancretico y provoca un espasmo completo y permanente al esfnter de Oddi; una dosis pequea (0.04
7
mg/kg i.v.) es suficiente para elevar la presin.
Para lograr el control del dolor se debe llevar a
cabo descompresin gstrica mediante una sonda
de Levin; el uso apropiado de lquidos y electrolitos reduce la ansiedad del paciente, junto con
el inicio de antibiticos. Se ha utilizado el lavado
peritoneal con soluciones isotnicas de entrada
por salida para disminuir las enzimas proteolticas
y as evitar las complicaciones a distancia y desvanecer el dolor. Una vez que el proceso inicial se
limita, el dolor disminuye de manera importante y
queda como situacin final la restitucin del trn8
sito intestinal.
Aspectos fisiopatolgicos
de la pancreatitis crnica
No se tiene informacin precisa sobre los mecanismos fisiopatognicos que provocan el desarrollo de
la pancreatitis crnica. Existen algunas teoras que
indican que hay alteraciones en la funcin acinar
y en el conducto pancretico principal que incrementan la difusin de protenas hacia la misma
va de salida, lo cual aumenta la posibilidad de
formacin de tapones protenicos y obstruccin,
14

Revista Mexicana de Algologa

con la consecuente inflamacin constante y la

posterior fibrosis del tejido. Las clulas ductales y las acinares muestran un incremento
en la concentracin de factores de crecimiento, y sus receptores favorecen el desarrollo
de fibrosis en el conducto y reas vecinas.
Otra teora indica que el depsito progresivo
de lpidos en la glndula pancretica origina un dao que posteriormente dar lugar
a inflamacin y fibrosis. Por ltimo, existe
una teora en la que se implica el exceso de
formacin de radicales libres, lo que provoca
preoxidacin de los componentes lipdicos
de la membrana dentro de la clula acinar,
lesionndola y formando una respuesta inflamatoria severa que tiempo despus termi9
nar en fibrosis. Una vez que la respuesta
inflamatoria se ha presentado, la glndula es
capaz de regenerar su tejido en poco tiempo,
sin embargo, si la agresin es permanente, se
producen cambios neurales con incremento
en el dimetro promedio del sistema nervioso
acinar y lobulillar, desintegracin completa
del perineurio y disminucin del rea pan10, 11
cretica inervada.
Cuadro clnico
El dolor abdominal es el sntoma primordial
que se presenta en los pacientes con pancreatitis crnica (90%). Sin duda, es la ms
frecuente e importante manifestacin en la
llegada de un paciente al servicio de urgencias. Se relaciona con la ingesta de alcohol,
alimentos o episodios de pancreatitis aguda
repetitiva; posteriormente, las crisis dolorosas
son ms prolongadas o el dolor se hace continuo, localizado en la parte alta del abdomen,
de tipo transfictivo, que irradia a la espalda,
de intensidad variable y persistente. Puede
acompaarse de nuseas y vmito que no lo
modifican; generalmente se va haciendo ms
resistente a los analgsicos habituales, aunque
cerca de 15% de los pacientes no manifiesta
dolor. La duracin es variable y puede desaparecer en forma espontnea; algunas personas
refieren alivio al adoptar la posicin en gatillo.

La diabetes mellitus por insuficiencia pancretica endocrina representa 50% de los

enfermos, puede ser la primera manifestacin
clnica, lo que es frecuente en las formas indoloras; la diarrea y esteatorrea como expresin de la insuficiencia pancretica exocrina
ocurre con menos frecuencia. La prdida de
peso y la desnutricin se presentan al fin de la
enfermedad, secundarias a la mala absorcin
de nutrientes y especficamente al mal control del dolor que se desencadena a la ingesta
de alimentos. El dolor tiende a reducirse
cuando aparece la insuficiencia pancretica
con disminucin de la secrecin de enzimas;
puede haber ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia, con menos frecuencia hemorragia
del aparato digestivo por gastritis erosiva o
12, 13
varices esofgicas rotas.
Diagnstico
Los antecedentes de alcoholismo y de cuadros repetitivos de pancreatitis aguda orientan al diagnstico; la trada de dolor intenso
intratable, insuficiencia pancretica endocrina
y exocrina sugieren el mismo. Los exmenes
de laboratorio y gabinete buscan de manera
directa las fallas endocrinas y exocrinas. Por
su parte, los estudios radiolgicos pueden
observar calcificaciones en la regin anatmica del pncreas. El estudio ms til en la pancreatitis crnica es la colangiopancreatografa
retrgrada transendoscpica, mediante la cual
se observan las caractersticas del mpula y se
pueden tomar biopsia y citologa del jugo
pancretico; la certeza diagnstica aumenta si
14
se aplica un estmulo con secretina.
Tratamiento
El tratamiento ideal est encaminado a suprimir el dolor; al principio es conservador e
inicia con dieta baja en grasas, analgsicos no
narcticos y se prohbe la ingesta de alcohol.
En un gran porcentaje estas medidas son
suficientes para evitar recurrencias de los
ataques de dolor. Es conveniente una dieta
baja en carbohidratos y grasas, los triglicri-

dos de cadena media son mejor aprovechados en

este tipo de pacientes; debe administrarse terapia
sustitutiva para la insuficiencia endocrina y la exocrina, como insulina y compuestos enzimticos.
La disminucin de la secrecin gstrica aumenta el
aprovechamiento de las enzimas pancreticas, por
lo que el uso de bloqueadores H2 de la histamina y
de la bomba de protones es una ayuda valiosa. Los
anticolinrgicos son menos tiles.
La educacin del paciente para evitar la ingesta de alcohol es importante, tambin la visita al
psiquiatra es de gran apoyo. Los individuos que
persisten con dolor a pesar de las medidas generales son candidatos a otras alternativas, como
los analgsicos ms potentes (narcticos), lo cual
tiene una desventaja, ya que pueden complicar
a la persona y crear adiccin. El tratamiento del
dolor constituye un verdadero problema. En fases
iniciales se utilizan analgsicos del tipo pirazolona,
acetaminofn y AINE, que deben ser administrados
antes de los alimentos que desencadenan el dolor;
junto con la supresin de alcohol pueden ser suficientes.
Como se mencion, la causa del dolor en la
pancreatitis es desconocida, invariablemente se
requieren drogas narcticas para el control del
mismo. El bloqueo percutneo de los ganglios
celiacos con alcohol o fenol puede proporcionar
alivio. De los avances en endoscopia intervencionista ha surgido una nueva alternativa para el
manejo de la pancreatitis crnica: la esfinterotoma con extraccin de piedras de los conductos
pancreticos y la dilatacin de los mismos, que
han dado mejores resultados comparados con el
tratamiento quirrgico.
El principal aviso para el tratamiento quirrgico en la pancreatitis crnica es el dolor; las
complicaciones como pseudoquiste o absceso
pancretico, ictericia obstructiva por estenosis
distal del coldoco y la oclusin por estenosis duodenal son indicaciones de ciruga.
Es muy importante la seleccin adecuada del
paciente para tratamiento mediante ciruga.

INFLAMACIN

LOXONIN

15

MXICO

El dolor en el recin
nacido hospitalizado
(segunda parte)

Autor: Manuel Mauro Aceves Gmez, neonatlogo, intensivista y miembro de la Asociacin de

Mdicos Neonatlogos.

asternack, en 1988, identific diferentes subtipos de receptores mu1 y mu2 y estableci que la analgesia es producida
por la activacin de los receptores mu1, mientras que la
depresin respiratoria es generada por la activacin de los receptores
mu2. En 1950, Beecher mencion que la morfina parece aumentar mecanismos inhibidores supraespinales sobre reflejos dolorosos.
Posteriormente se revel que la morfina activa neuronas supraespinales que descienden para inhibir la transmisin del dolor a travs de la
mdula espinal, considerando que en la sustancia gris periacueductal, el
rafe y los ncleos adyacentes en el bulbo raqudeo presentan receptores
opiceos y, a su vez, descienden a travs de las vas dorsolaterales para
inhibir el asta dorsal. En la mdula espinal se encuentran diferentes tipos
de receptores, como mu y Kappa y, en menor grado, delta, principal4
mente en el asta dorsal.
Los receptores especializados proporcionan informacin al sistema
nervioso central acerca del estado que guarda el medio ambiente alrededor del organismo. Cada receptor se especializa en detectar un tipo
particular de estmulo; los receptores que identifican el dolor son las
terminaciones nerviosas libres, stos pueden ser estimulados por dao
mecnico, por cambios extremos de temperatura o por irritacin de sustancias qumicas. Cuando estos receptores son estimulados, los impulsos
nocioceptivos son transmitidos al sistema nervioso central por dos tipos
distintos de fibras: las fibras delta A, las cuales son fibras mielinizadas de
un dimetro amplio y con una conduccin rpida, y las fibras C, que son
fibras no mielinizadas de conduccin lenta y dimetro pequeo.
Transduccin. Los receptores al dolor responden selectivamente
al estmulo y lo convierten en un impulso neural. A este proceso se le
conoce como transduccin. Los nocioceptores aferentes primarios son
las ramas terminales de las fibras delta A y de las fibras C, cuyo cuerpo

INFLAMACIN

Sugerencias de lectura
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LOXONIN

17

celular est localizado en la raz dorsal ganglionar.

Cuando las fibras delta A y C son activadas con
un estmulo intenso, pero con poco dao tisular, el
dolor transitorio resultante sirve como una alarma
fisiolgica; sin embargo, cuando los nocioceptores son activados por un estmulo noxioso que
acompaa al dao tisular, una respuesta en forma
regional ocurre en la periferia. Las sustancias
qumicas y las enzimas son liberadas de los tejidos
daados, con lo cual se incrementa la transduccin del estmulo doloroso.
Transmisin en el cuerno dorsal. Cuando
ha ocurrido una seal de transduccin, los
impulsos son transmitidos a travs de las fibras
delta A y C hacia el cuerno dorsal de la mdula
espinal. Las fibras nerviosas hacen sinapsis en las
capas superficiales de la lmina Rexed: las neuronas delta A la realizan en las lminas I, II, V, y
las fibras C en las lminas I y II; los lmites entre
estas lminas no son claros. Por consiguiente,
existe una sobreposicin de los diferentes tipos
de clulas neuronales entre las lminas. Cada
lmina contiene ms de una clase de neuronas.
Una variedad de neurotransmisores es liberada
por las neuronas nocioceptivas de entrada de
primer orden.
Percepcin. Las fibras aferentes nocioceptivas de segundo orden tienen sus cuerpos celulares en el cuerno dorsal de la mdula espinal,
desde donde proyectan los axones a los centros
ms altos del sistema nervioso central, responsables de procesar la informacin nocioceptiva. La
mayor parte de las fibras ascendentes se decruza
antes de viajar en direccin craneal en el tracto
espinotalmico. Las neuronas que conforman
el tracto espinotalmico son, en su mayora, de
rango dinmico amplio y alto umbral; su camino
a travs del puente, mdula y cerebro medio termina en porciones especficas del tlamo.
Desde el tlamo la informacin aferente es
llevada a la corteza somatosensorial. El tracto
espinotalmico tambin enva ramas colaterales
a la formacin reticular. Los impulsos transmitidos por estas vas son responsables de la discriminacin sensorial del dolor y de la respuesta
emocional que provoca. La formacin reticular
18

Revista Mexicana de Algologa

es probablemente responsable del aumento

de la excitacin y los aspectos de los componentes emocionales afectivos del dolor, as
como de los reflejos somticos autonmicos
motores. La activacin de las estructuras
supraespinales es mediada por aminocidos excitatorios, pero los neurotransmisores
involucrados en el procesamiento central de
la informacin nocioceptiva an no se ha
dilucidado.
Modulacin del dolor
En los albores del siglo XX, Sherrington enfatiz la importancia de la interaccin entre los
sistemas neuronales excitatorios e inhibitorios en el proceso de recibir informacin sensorial por parte del cerebro. Ahora sabemos
que las vas eferentes ayudan a modificar
la informacin nocioceptiva aferente. Las
vas neuronales eferentes involucradas en la
modulacin del dolor incluyen: los tractos
corticoespinales que comienzan en la corteza
motora y hacen sinapsis en las lminas III y
IV; el tracto hipotalmico eferente, el cual se
inicia en el hipotlamo y hace sinapsis en el
cerebro medio, puente, mdula y lmina I de
Rexed; y fibras eferentes, que se extienden
desde la materia gris periacueductal en el
cerebro medio y en el ncleo del rafe magno
de la mdula en el cuerno dorsal. La estimulacin de estas vas eferentes puede modular
la transmisin nocioceptiva en la periferia, en
la mdula espinal (donde altera la liberacin
de neurotransmisores) o a nivel supraespinal
por la activacin de las vas inhibidoras. Es
claro que la norepinefrina, serotonina y sustancias parecidas a los opioides (endorfinas)
estn involucradas en las vas inhibitorias
cerebrales que modulan el dolor en la mdula
espinal.
El cido gammaaminobutrico (GABA) y
la glicina son dos importantes inhibidores
de los neurotransmisores que actan en el
cuerno dorsal. El bloqueo del GABA o de la
glicina espinales puede resultar en alodinia
y, en consecuencia, remover los inhibidores

que controlan a los receptores NMDA. La falla

en la inhibicin espinal puede, por lo tanto,
jugar un papel en la etiologa del dolor neuroptico. Por otro lado, cuando existe inflamacin perifrica se puede apreciar el efecto
contrario: un incremento en la regulacin de
los receptores GABA espinales promueve la
inhibicin de los impulsos nocioceptivos
aferentes y disminuye la sensacin de dolor.
Por lo tanto, la sensibilidad de los receptores
GABA espinales puede variar bajo diferentes
circunstancias, resultando en la modulacin
de la informacin nocioceptiva.
Otro neurotransmisor es la somatostatina, que se encuentra en las clulas de
las races ganglionares dorsales y en las
terminales aferentes del cuerno dorsal de la
mdula espinal. Esto parece ser liberado en
respuesta a estmulos noxiosos que resultan
en hiperpolarizacin y reducen el rango
de despedida de las neuronas del cuerno
dorsal. De cualquier forma, aunque parezca
tener propiedades analgsicas benficas, la
administracin intratecal de somatostatina puede resultar tambin en disfuncin

motora y parlisis a dosis justo por encima de

aquellas que producen analgesia. Por lo tanto,
se requieren estudios posteriores para evaluar
completamente el papel de este pptido en la
antinociocepcin.
La galanina se encuentra en gran porcentaje
en las fibras aferentes nocioceptivas primarias y
se cree que es un pptido inhibitorio. Con frecuencia se localiza junto a la sustancia P y el gen
relacionado con la inhibicin de la calcitonina.
Hasta el desarrollo de un antagonista es poco
probable que el papel exacto de la galanina en la
transmisin nocioceptiva sea dilucidado.
El dolor en el recin nacido
El desarrollo de sustratos anatmicos necesarios
para la transmisin del dolor tiene lugar principalmente dentro de la vida fetal y en los primeros
meses de la lactancia. En estudios anatmicos se
demuestra que la densidad de las terminaciones
nerviosas nocioceptivas cutneas al final de la vida
fetal y en recin nacidos pueden igualar o exceder
7
a las de la piel del adulto.
En otros estudios se ha comprobado que la
percepcin sensitiva cutnea aparece en el rea

DOLOR

DORIXINA

19

peribucal en fetos humanos en la sptima semana

y muestra disfuncin gradual a todas las superficies cutneas y mucosas hacia las 20 semanas. La
diseminacin de la sensacin est precedida por
el desarrollo de sinapsis entre fibras sensitivas y
neuronas receptivas en el asta dorsal de la mdula
espinal, que aparece por primera vez durante la
sexta semana. Se comprob que la diferencia morfolgica de las neuronas del asta dorsal en la mdula espinal empieza alrededor de las 13 semanas. El
desarrollo adicional prosigue con la disposicin en
lminas de Rexed, junto a la formacin de interacciones sinpticas y vesculas de neurotransmisores
especficos para formar un asta dorsal madura en
algunas regiones de la mdula espinal hacia las 30
semanas.
Las estructuras perifricas y centrales
necesarias para la nocicepcin estn presentes y
funcionales al principio de la gestacin (entre el
primero y segundo trimestre). Se ha demostrado
maduracin funcional de la corteza cerebral fetal
por medio de:
1. Tipos de electroencefalogramas y potenciales
evocados corticales.
2. Medicin de la utilizacin cerebral de glucosa,
que muestra tasas metablicas mximas en
reas sensoriales del cerebro.
3. Periodos bien definidos de sueo y de vigilia
regulados por funcionamiento cortical a partir
de las 28 semanas de gestacin.
Los recin nacidos poseen ejes bien desarrollados en el circuito del hipotlamo hipfisis
suprarrenales y pueden tener reacciones de pelea
o escape, con la liberacin de catecolaminas y
cortisol.
Tradicionalmente se utiliza la falta de mielinizacin como ndice de inmadurez del sistema
nervioso neonatal y se emplea a menudo para
apoyar el argumento de que los recin nacidos y
los lactantes no perciben el dolor. Los impulsos
nocioceptivos en nervios perifricos adultos tambin se conducen a travs de fibras no mielinizadas y con mielinizacin delgada. De ah que los
neonatos estn capacitados para sentir el dolor
con las limitaciones de expresin, precisin y los
procesos de inhibicin.
20

Revista Mexicana de Algologa

Identificacin del dolor

en el recin nacido
La pregunta acerca de si los recin nacidos sienten dolor es un problema para los
encargados de cuidar la salud, as como
para los padres. Un gran obstculo para
saber si los neonatos experimentan dolor
despus de procedimientos desagradables
es que se encuentran en etapas preverbales
y no disponen de mtodos directos para
manifestar que los estmulos que percibe
son dolorosos o lo lastiman. Sin embargo,
hay otro componente en la reaccin al dolor
que se ha relacionado como dao a tejidos.
Hay amplias pruebas clnicas morfolgicas
y bioqumicas que sugieren que los lactantes
tienen la capacidad para reaccionar al dao
hstico que se vincula con estmulos adversos
que los adultos consideran dolorosos.
En consecuencia, es posible examinar las
reacciones de recin nacidos a estmulos que
inequvocamente son dolorosos para los adultos. Estos estmulos adversos en el neonato se
relacionan con intervenciones diagnsticas y
teraputicas necesarias como obtencin de
sangre, intubacin endotraqueal, colocacin
de catteres. Es posible clasificar las reacciones
a estos estmulos como anlogas a respuestas dolorosas en adultos y categorizar a las
agudas como fisiolgicas, bioqumicas y conductuales. Estos cambios estn presentes en
alteraciones de la frecuencia cardiaca (la cual
puede aumentar), saturacin de oxgeno con
tendencia a disminuir, frecuencia respiratoria
(la cual puede aumentar), presin sistlica
que tambin presenta incremento, tono vagal,
conductual y expresin facial. Otras manifestaciones son la sudacin emocional o prdida
palmar de agua y llanto. Bioqumicamente
existe aumento del cortisol.

MXICO

Consideraciones sobre
la palabra algologa
Autores: Juan Jos Ros Girard, algilogo, anestesilogo, expresidente de la Asociacin Mexicana
para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD) y jefe del Departamento de Clnica del Dolor del Hospital
Regional de Coatzacoalcos, Veracruz. Jorge Antonio Aldrete, algilogo y anestesilogo, presidente de la
Fundacin de Aracnoiditis.

a especialidad de la medicina dedicada al estudio,

diagnstico y tratamiento del dolor, as como sus manifestaciones relacionadas, ha recibido varias denominaciones
1
desde su aparicin (hace ms de medio siglo). Quiz para aplicar
vocablos que fuesen comprendidos por el personal mdico, paramdico y, sobre todo, por el pblico, se adaptaron trminos como clni2, 3
ca del dolor, manejo del dolor, y aun la organizacin internacional
que se form primero y que ha guiado la nomenclatura de esta incipiente especialidad se titul International Association for the Study
of Pain (IASP), la cual ha incorporado a especialistas de diferentes
disciplinas y al mismo tiempo se ha asegurado de no tratar de invadir
4
los territorios de otras especialidades afines o complementarias.
En lugar de nombrarse con un vocablo proveniente de una raz
griega, seguida de logos o logia, como lo han hecho la gastroenterologa, proctologa, otorrinolaringologa, oftalmologa, se ha llegado al
extremo de incluir la palabra que precisamente describe el sntoma
predominante a tratar: dolorologa. En 1997, uno de los autores de
este artculo, en una sesin de planificacin para escribir y publicar
un libro en castellano sobre esta disciplina, la discusin inclinada a
seleccionar un ttulo apropiado fue acalorada y prolongada cuando
5
debatimos si llamarlo Tratado de algiologa o de algologa.
Actualmente tanto el pblico como los profesionales han madurado lo suficiente quiz para reconocer una especialidad ya establecida. Hemos hecho una revisin de los diferentes diccionarios y
enciclopedias de los idiomas castellano e ingls y ahora pretendemos
proponer un vocablo que defina el nombre especfico de la especialidad e identifique a los mdicos dedicados a la misma. Los vocablos
contendientes son algiologa vs. algologa, de modo que procederemos a identificar las bases que nos han llevado a una decisin lgi-

INFLAMACIN

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LOXONIN

21

ca, prctica y aceptable cacofnicamente

hablando en cualquier derivacin.
1
En 1953 Bonica defini los siguientes
trminos:
Algologa: ciencia que estudia el dolor,
sus manifestaciones y tratamiento.
Alglogo: mdico especialista en el
estudio y tratamiento del dolor.
Estos mismos trminos han sido adoptados
por algunas sociedades profesionales, como
la Asociacin Mexicana para el Estudio y
3
Tratamiento del Dolor (AMETD) desde 1980,
sin embargo, al buscar antecedentes desde el
punto de vista semntico que apoyaran tal
vocablo, encontramos que en 1928 el Gran
6
diccionario ingls/espaol de Arturo Cuyas
defini el vocablo algology como el estudio
de las algas, trmino tambin aplicado por
7
Webster en su diccionario en 1951. Adems,
8
en la Nueva enciclopedia sopena se define
la palabra algologa como tratado de las
algas y al alglogo como la persona versada en algologa o cientfico que investiga
sobre las algas y estudia sus propiedades y
9
aplicaciones, a diferencia de las definiciones
que nosotros les hemos atribuido.
Subsecuentemente, en el Nuevo diccionario de la pronunciacin de las lenguas inglesa y
10
espaola en 1957, Mario Velsquez define
el vocablo algologa en ambos idiomas como
la rama de la botnica que trata las algas
marinas. En 1960 el Diccionario del espaol
11
moderno de Martn Alonso tambin lo define como el tratado de las algas; en 1976,
12
el Diccionario enciclopdico quillet se refiere a
la algologa como la parte especializada de
la botnica que trata el estudio de las algas,
derivada del latn alga=alga y logos=tratado,
voz griega. Asimismo, menciona el vocablo
algio (algios, voz griega que significa dolor)
como prefijo en algunas palabras compuestas, por ejemplo, algioglandular: perteneciente a una accin glandular resultante
de un estmulo doloroso; algiometablico:
perteneciente a cambios metablicos resultantes de estmulos dolorosos; algiomotor:

producto de movimiento doloroso con espasmos

o disperistalsis.
No es sino hasta los aos 70 cuando aparecen
definiciones en la literatura mdica, como en el
13
Diccionario terminolgico de las ciencias mdicas
y en el Diccionario de trminos mdicos ingls/espa14
ol, espaol/ingls publicado en 1976 en el que
se incluye en ingls el trmino algology, traducido
al espaol como algologa para definir la ciencia
que estudia el dolor, sus manifestaciones y tratamiento y usa el vocablo algologista para nombrar
al especialista en algiologa. Segn las aplicaciones
2
3
tangenciales de Nalda, Felipe, Garca Olivera y la
14,15
obra maestra de Bonica se propuso el concepto
de relacin interdisciplinaria, de lo que se deriv la
necesidad de identificar una especialidad mdica y
a los especialistas que se dedicaran a ella.
Por otro lado, el vocablo algia est definido
16
en diferentes diccionarios de la lengua espaola
17, 18
19
y en ingls
de trminos mdicos (del griego
algo) como elemento de la formacin de algunas
11,19
voces espaolas con el significado de dolor. Se
agrega adems: palabra de procedencia griega
que significa dolor, dolencia. Se emplea generalmente para indicar un dolor localizado en puntos
bien circunscritos de la superficie cutnea. Como
sufijo, la palabra algia origina una serie de nombres
compuestos que indican diversas formas de dolor:
11, 14, 19
neuralgia, cefalalgia, lumbalgia.
Pensamos que el error semntico surgi
porque las personas que acuaron y tradujeron
los vocablos algology y algologist no consideraron
que tal trmino ya haba sido adoptado para otra
3, 4, 5, 6, 22
disciplina diferente,
la referida a las algas.
El famoso miembro de la Real Academia de la
20
Lengua Espaola Pedro Lan Entralgo seala
que existe una mala aplicacin de una palabra
que deba ser incluida en el lenguaje mdico
de los desrdenes funcionales, los cuales son
aquellos que afectan la significacin de la palabra
pronunciada o escrita.
En efecto, hay palabras usadas correctamente en
cuanto a la forma escrita e incorrectamente aplicadas
en cuanto a su funcin significativa; el vicio semntico
pudo haber surgido en el proceso de formacin de un
vocablo cuyo verdadero significado se ignora, por

DOLOR

DORIXINA

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ejemplo, cuando algunos usan el trmino lgido

para referirse a crticamente doloroso, olvidando
20
que lgido significa helado. No debe sorprendernos que los trminos alglogo y algologa causen
confusin porque la mayora de la gente identifica
19,
el vocablo algo como un pronombre indefinido
20
y no con la acepcin de dolor que irnicamente
podemos malinterpretar con el alglogo como el
especialista en algo y en qu?, pues el Diccionario
enciclopdico quillet define algo como (del latn aliquod, en el sentido aliquid: alguna cosa) pronombre indefinido que funciona como un sustantivo
masculino y expresa el concepto general de cosa
sin otra determinacin que su simple existencia y
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se opone a nada.
De igual forma, el Diccionario de la lengua espaola publicado bajo la direccin de Jos Alemany, de
la Real Academia Espaola y editado por Ramn
21
Sopena, sin fecha de edicin pero con una lista
de obras consultadas, de las cuales la ms reciente
(1917) define algologa (de alga y logos, tratado)
como el tratado de las algas, y alglogo como persona versada en algologa. Tal cita bibliogrfica antecede cualquier cita en la literatura mdica. Otros
trminos, como algesia, tambin han sido propuestos para referirse a una decisin dolorosa, pero no
implica precisamente dolor como tal y no es afn a
las otras especialidades mdicas ya mencionadas.
Adems, la palabra algesiologista es cacofnicamente inaceptable; diferentes autores han publicado definiciones casi iguales de una exagerada
22, 23
sensacin del dolor o especficamente definiendo
14,24
su significado (griego algesis=sufrimiento),
del
que obviamente no es sinnimo de dolor y tiene
otras implicaciones de circunstancias emotivas.
Otro vocablo que se ha sugerido es dolorolo13,14
ga, que adems de padecer el mismo problema
al hablarse, se limita a naciones que tienen idiomas derivados del latn, por lo que tambin es
inadmisible cacofnicamente, sobre todo cuando
se aplica al especialista o dolorlogo, si esperamos
usar un trmino nico que sea aceptado, entendi-

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do y aplicado globalmente. Definitivamente

es necesario identificar a la especialidad y a
los especialistas con un trmino apropiado y
especfico que todos entiendan y que eventualmente el pblico acepte. No es posible
que algologa y algiologa sean homnimos
para definir dos ciencias completamente diferentes: en botnica y en medicina, pues se
crea una confusin inaceptable.
En conclusin y con base en la revisin
bibliogrfica mencionada, el uso previo por
otra disciplina de algologa y reconociendo
que quiz se provoque cierto debate, queremos proponer a la comunidad de algilogos
los siguientes vocablos y sus definiciones:
Algiologa es la ciencia que estudia el
dolor, sus manifestaciones, diagnstico y
tratamiento.
Algilogo sera el mdico especialista en
el diagnstico, tratamiento y el estudio del
dolor.
Adems de ser ms eufnicos, pueden ser
ms identificables con el dolor, ya que estamos
acostumbrados a la aplicacin del sufijo algia
como cefalalgia, braquialgia, otalgia. La Real
Academia de la Lengua Espaola insiste en
que no puede imponer trminos, sino que los
define para que los hispanoparlantes los usen
y as eventualmente sean adoptados permanentemente. Asumiendo que los algilogos
los acepten, nos incumbe informar a colegas,
pacientes, autoridades, escritores y dems para
que esa aceptacin se difunda entre todos los
grupos del sector salud y el pblico.
De esta forma cumplimos con la norma
de la Real Academia y aplicamos el principio
21
propuesto por Jos Alemany: el lenguaje no
se estanca; est sujeto a evolucin, mientras
es lengua viva, remzase constantemente, y,
al propio tiempo, incorpora a su caudal nuevas voces y expresiones.

Estimado mdico, cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicacin envela al correo electrnico:
cenactd@salud.gob.mx Vistenos en Internet en los sitios: www.imbiomed.com y www.intramed.net

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Revista Mexicana de Algologa