CASO CLNICO:Mujer de 20 aos

Paciente nuligesta de 20 aos, que consulta por 4 aos de oligomenorrea

seguidos por 2 de amenorrea; relata estreimiento, incremento de 4 kg de peso en
el ltimo ao y cefalea frontal en las ltimas 2 semanas. Niega aumento de vello,
galactorrea, intolerancia al fro o alteraciones visuales. Antecedentes: menarquia
a los 13 aos; madre con hipotiroidismo espontneo en tratamiento.
Al examen fsico: piel normal, desarrollo sexual Tanner V. Pulso 68 lpm regular,
presin arterial 120 /90 mmHg; glndula tiroides: aumento difuso al doble de
tamao; galactorrea bilateral: resto normal.
Los siguientes datos son adicionales
Exmenes: prolactina: 82 ng/ml (VN: <20); FSH: 9 mIU/ml (VN: 1,4 9,6); TSH:
200 uUI/ml (VN: 0,4- 4,2); T4: 2,0 ug/dl (VN: 4,3-12,5); Estradiol: < 20 pg/ml (VN:
20-60).
Por la cefalea se efecta TAC cerebral que muestra crecimiento selar por una masa
con extensin supraselar compatible con macroadenoma hipofisiario. El campo visual
es normal.
1. Cmo explica la elevacin conjunta de TSH y prolactina?
2. Cmo interpreta el binomio FSH/estradiol y la amenorrea?
3. Le indicara bromocriptina como tratamiento?
1. El hipotiroidismo primario induce aumento de TRH, lo que a largo plazo
hiperplasia los tirotropos, con el consiguiente crecimiento de la hipfisis y
aumento de la secrecin de TSH. El tratamiento con tiroxina revierte el
proceso. El hipotiroidismo es causa de hiperprolactinemia (en general
<100ng/ml) por el estmulo de TRH sobre los lactotropos.
2. La secrecin de FSH y LH se encuentra disminuida como consecuencia de la
alteracin pulstil del GnRH inducida por la hiperprolactinemia. El resultado
final es hipogonadismo y amenorrea.
3. No est indicada bromocriptina hasta ver la respuesta de prolactina a la
normalizacin tiroidea. De hecho, el seguimiento de la paciente mostr,
despus de 2 meses de tratamiento con 100 ug/da de Eutirox , resolucin de
los sntomas de hipotiroidismo y reduccin significativa del aumento
hipofisiario visualizado en la TAC. Su prolactina era 36 ng/ml y la TSH 8,0
uUI/ml.
Se aument la dosis de Eutirox a 125 ug/da; dos meses despus la
PRIMER
TIEMPO
TSH era 1,5 uUI/ml; T4: 10 ug/dl; prolactina 8 ng/ml. En esas circunstancias la
paciente reinici ciclos menstruales regulares. A los 17 meses de tratamiento la

1.DATOS RELEVANTES:
DATOS RELEVANTES

1-Nuligesta de 20 aos
2- desde 4 aos oligomenorrea y 2
amenorrea
3-Estreimiento
4-Sube 4 kg de peso ltimo ao

DEFINICION (de cada dato)

-No ha sido gestante nunca
Mestruaciones muy alejadas
generalmente mas de 40 das
Defecacion infrecuente con heces
duras.
Ganancia ponderal
Dolor regin frontal cabeza

5-Cefalea frontal ltimas 2 semanas

6-Niega aumento vello, galactorrea,
intolerancia al fro o alteraciones
visuales

Galactorrea : producion de leche sin

estar gestando.
Niega Hirsutismo (aumento vello)

6- Antecedentes:
menarquia a13 aos
madre hipotiroidismo espontneo tto.

Primera mestruacin de su vida

7- desarrollo sexual Tanner V

Desarrollo de mama y vello pbico

normal para adulto
PA sistlica normal mujer entre 100 a
130 y
PA diastlica normal mujer entre 60 a
85 .
La presin arterial diastlica de esta
paciente esta elevada.
-Bocio (crecimiento de gland.
Tiroides) disfuso

8- P: 68 x PA:120 /90 mmHg

9- Tiroides aumento difus doble tama

10-galactorrea bilateral

Produccin leche pro las mamas

2.PROBLEMAS DE SALUD
PROBLEMAS DE SALUD

1.- Cefalea

DATOS RELEVANTES( colocar los

nmeros)
5
9

2.- Bocio
3.-Alteraciones hormonas femeninas
(Dismenorrea:alterac. menstruales
y galactorrea)

2,10

3.- Hipertensin diastlica

3.HIPOTESIS DIAGNOSTICA :
HPOTESIS DIAGNOSTICA
PRINCIPAL
PROBLEMAS ASOCIADOS. 1
Fundamentacin:

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
TIPO HIPOTESIS PRINCIPAL

El hipotiroidismo primario induce aumento de TRH(Hormona liberadora de

tirotropina, etimula la liberacin de TSH y prolactina por la hipfisis anterior) , lo que a
largo plazo produce hiperplasia los tirotropos (clulas que producen hormonas que
estimulan tiroides), con el consiguiente crecimiento de la hipfisis y aumento de la
secrecin de TSH.
El hipotiroidismo es causa de hiperprolactinemia (en general <100ng/ml) por el
estmulo de TRH sobre los lactotropos (clulas que producen prolactina en hipfisis anterior)
Nota: El tratamiento con tiroxina revierte el proceso.

HPOTESIS DIAGNOSTICA
PROBLEMAS ASOCIACOS. 1
Fundamentacin:

Hipotiroidismo secundario
TIPO HIPOTESIS diferencial

HPOTESIS DIAGNOSTICA
PROBLEMAS ASOCIACOS. 2
Fundamentacin:
Por ejemplo

Hipertensin arterial
TIPO HIPOTESIS secundaria 1

4.PLAN DE AYUDA DIAGNOSTICA

EXAMENES DE AYUDA
DIAGNOSTICA
FSH
LH
TSH
T3
T4
Prolactinemia (PROLACTINA SANGRE)
TAC (TOMOGRAFIA AXIAL computarizada
HIPOFISIS - SILLA TURCA)

SEGUNDO TIEMPO

HIPOTESIS QUE MOTIVA LA

SOLICITUD
Hipotiroidismo primario

5.ARGUMENTO DEL PLAN DE AYUDA DIAGNOSTICA

Examen de
ayuda
diagnostica
Prueba de la

Hipotseis que
sustenta

Hipotiroidismo

Motivo Solicitus
Para que se
solicita la
prueba

TSH (hormona
estimulante de la
tiroides)

Prueba de T4

libre

Tiroxina libre

TSH para ver

Que espera
encontrar

si esta alta

Hipotiroidismo

La mayora de
T4 en sangre esta
unida a una
protena llamada
globulina ligadora
de tiroxina.
La T4 ligada no
puede penetrar las
clulas del cuerpo.
Un 1% a 2% de la
T4 en sangre esta
libre y puede
entrar en las
clulas. T4 libre e

TSH
(hormona
estimulante de la
tiroides).ms
importante y
sensible para
hipotiroidismo.
Significa que
cuando la
T4(tiroxina) esta
baja hace que por
retroalimentacin
se produzca ms
TSH
Prueba de
T4. La mayora de
la T4 en la sangre
se encuentra
unida a una
protena llamada
globulina ligadora
de tiroxina. La T4
ligada no puede
penetrar en las
clulas del cuerpo.
Solamente un 1%
a 2% de la T4 en
la sangre se

ndice T4 libre
miden cantidad de
T4 sin ligar.

encuentra sin ligar

(libre) y puede
entrar en las
clulas. La T4 libre
y el ndice de T4
libre son pruebas
simples que miden
la cantidad de T4
sin ligar que se
encuentra en la
sangre, disponible
para entrar en las
clulas.

FSH (hormona
folculo
estimulante) y
LH (hormona
luteinizante)

Hipotiroidismo
asociado con
alteraciones de las
hormonas sexuales
(FSH y LH)

Prolactina

Hipotiroidismo

La secrecin de FSH y
LH se encuentra
disminuida como
consecuencia de la
alteracin pulstil del
GnRH inducida por la
hiperprolactinemia. El
resultado final es
hipogonadismo y
amenorrea

La secrecin de FSH y
LH se encuentra
disminuida como
consecuencia de la
alteracin pulstil del
GnRH(hormona
liberadora de
gonadotropina
producida por las
neuronas del
hipotalamo)
inducida por la
hiperprolactinemia. El
resultado final es
hipogonadismo y
amenorrea

Hiperprolactinemi
a

TAC Cerebral
6. REPLANTEAMIENTO HIPOTESIS PRINCIPAL Y DIFERENCIAL
Replantea diagnosticos

Propone los
diagnosticos
principal y
diferencial

Hipotiroidismo primario

Hipotiroidismo
secundario

7. ARGUMENTA DIAGNOSTICO PRINCIPAL

Argumenta dignostico principal

Argumenta Hiptesis principal y

diferencial de acuerdo al caso
clnico asociando con los
problemas de salud y con
sustento evidencia cientifica
Produce textos (sustento final de la hiptesis ( 151 a 320 palabras)
mencionando:
Ver siguiente link :
http://ricardoruizdeadana.blogspot.com/2012/04/hipotiroidismo.html
Epidemiologia:
-Factores de riesgo
-Incidencia y Prevalencia
Cuadro clnico : ( con fisiopatologa)
Resultados de exmenes diagnsticos ( exmenes auxiliares):
Criterios diagnsticos:

8. ARGUMENTA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Argumenta dignostico
DIFERENCIAL

Argumenta Hiptesis principal y

diferencial de acuerdo al caso
clnico asociando con los
problemas de salud y con
sustento evidencia cientifica

Epidemiologia:
-Factores de riesgo
-Incidencia y Prevalencia
Cuadro clnico : ( con fisiopatologa)
Resultados de exmenes diagnsticos ( exmenes auxiliares):
Criterios diagnsticos:

9.PLAN DE TRATAMIENTO
Argumenta plan de tratamiento
Medidas generales:
Tratamiento especifico:
Mecanismo accin frmaco:

10.HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

ESQUEMA de la historia natural enfermedad

Periodo prepatogenico : Agente :

- Huesped
- Ambiente
Periodo Patogenico :
- Presintimatico (Prodromos)
- Sintomaticos (cuadro clinico)
Datos epidemiolgicos:
Curacin :
Incapacidad que deja la enfermedad:
La enferemdad se puede volver crnica:
Muerte:

11.MEDIDAS DE PREVENCIN PRIMARIA

Medidas Preventivas
Promocin de la salud: (educacin,nutricin, vivienda, trabajo,
recreo, familia,consejera)
Proteccin : (Vacunas,higuiene, saneamiento)
Medidas que se pueden aplicar en la comunidad:

TERCER TIEMPO
12.MAPA INTEGRADO
Mapa integrado (organizador grafico)