ANEXOS

GUIA DE CONTENIDOS BÁSICOS PARA CAPACITACIÓN EN DISCAPACIDAD

PROGRAMA PUENTE, SISTEMA CHILE SOLIDARIO

1. Formulario Único Nacional de Solicitud de Evaluación de la Discapacidad (FUN-COMPIN).

2. Cuestionario Abreviado para la Evaluación de Discapacidad (versión adaptada de la OMS).

3. Formularios para la postulación a financiamiento de ayudas técnicas.

4. Listado de Proyectos del área de la rehabilitación financiados por FONADIS.

5. Listado de Instituciones con Convenio Marco FONADIS.

6. Red de Encargados de Rehabilitación de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud,

Listado de los Hospitales, Institutos de Salud, CDT y CRS públicos del país agrupados por

zona
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD …………………….
COMISIÓN DE MEDICINA
PREVENTIVA E INVALIDEZ

SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD

LEY Nº 19.284

FECHA RECEPCIÓN COMPIN Nº FOLIO

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

LLENAR POR EL SOLICITANTE O POR EL ACOMPAÑANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Domicilio: Calle…………………………………………………………..……….…Nº …………………………

Villa/Pob.……………………….Comuna……………………………………Ciudad ………….………………
Región ……..………………..…. Teléfono …………………….

Situación Familiar: Soltero Casado Separado Viudo Conviviente

Sexo: Masculino Edad (años) C.I.

Femenino

Estudios:

Sin escolaridad Básica Media

Técnica Profesional Universitaria Educación Especial

Actividad / Ocupación Actual

Trabaja Estudia Dueña (o) de Casa Inactivo

Sistema de Salud

FONASA ISAPRE Otra No tiene

señalar

Entidad Previsional

I.N.P. A.F.P. Otra No tiene

señalar

Firma o Impresión Digital

del solicitante o acompañante
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD …………………….
COMISIÓN DE MEDICINA
PREVENTIVA E INVALIDEZ

ANTECEDENTES CLINICOS DISCAPACIDAD

(Llenar por el médico tratante)

a) NATURALEZA
CONGENITA ADQUIRIDA

RECUPERABLE NO RECUPERABLE

TRATAMIENTO PREVIO SIN TRATAMIENTO

b) Actividades de la vida diaria:

ACTIVIDAD INDEPENDIENTE SEMI INDEPENDIENTE DEPENDIENTE
Higiene Personal
Alimentación
Vestuario
Traslado
Actividades del Hogar
Actividades Tiempo Libre
Comunicación

c) TIPO:
FISICA MENTAL PSIQUIATRICA

VISUAL AUDITIVA MULTIDEFICIT

d) Diagnóstico

e) PRONÓSTICO

DEBE SER REEVALUADO? SI NO

FRECUENCIA

f) IDENTIFICACIÓN DEL MEDICO TRATANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

C.I. INSTITUCION

DIRECCION

REGION TELEFONO

FECHA : / / 200 FIRMA Y TIMBRE DEL MEDICO

 Cuestionario Abreviado para la Evaluación de Discapacidades
(versión adaptada de la OMS)
I. Identificación Del Entrevistado
(identificar datos Sociodemográficos y socioeconómicos del entrevistado)
Identificar DIAGNÓSTICO MÉDICO

II. Cuestionario.
Consigna: “Ahora, le haré preguntas breves, acerca de sus diferentes actividades”

1. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para entender en general lo que la gente dice?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

2. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para mirar o ver, como por ejemplo, un partido de fútbol
por televisión o a un grupo de niños jugando?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

3. En los últimos 30 días ¿cuánta dificultad ha tenido para escuchar o oír, como por ejemplo, escuchar la radio
o mi voz en estos momentos?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

4. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para caminar una distancia larga como de un kilómetro?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

5. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para lavarse su cara?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

6. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para alimentarse a usted mismo(a)?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
 4. Severa
5. No lo puede hacer

7. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para tratar o relacionarse con gente que no
conoce?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

8. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para realizar un trabajo remunerado, producto
de su condición de salud?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

9. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para continuar con sus estudios, producto de su
condición de salud?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

10. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para atender las tareas de la casa o en su
ocupación diaria, producto de su condición de salud?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

Consigna: “Las siguientes dos preguntas son acerca de cómo la gente y el mundo a su alrededor le pueden
dificultad su participación en actividades de la vida”

11. En los últimos 30 días, ¿qué tanto problema ha tenido en llevar a cabo sus planes debido a barreras
arquitectónicas u obstáculos físicos en su entorno (el mundo a su alrededor)?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer

12. En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido en vivir con dignidad debido a las actitudes o
acciones de otras personas?

1. Ninguna
2. Leve
3. Moderada
4. Severa
5. No lo puede hacer.
 INSTRUCTIVO BÁSICO DE TABULACIÓN
Versión adaptada WHO-DAS – Chile

1. Marque con una “X” la alternativa de respuesta seleccionada por el entrevistado.

2. Registre la frecuencia de respuesta para cada una de las preguntas del Cuestionario.

N° de la Categorías de Respuesta
Pregunta Ninguna Dificultad Dificultad Dificultad No lo puede
dificultad Leve Moderada Severa hacer
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

3. Criterios de Derivación a organismos especializados en evaluación y certificación de la discapacidad

(COMPIN):

a) Respuestas en la categoría “Severa”, en cualquiera de las preguntas 1, 2, 3, 4, 5 o 6.

Con 6 o más respuestas en la categoría “Severa”, del total de preguntas.
 FORMULARIO DE DIAGNOSTICO E INDICACION DE AYUDAS TECNICAS PARA PERSONAS CON
DISCAPACIDAD VISUAL
I. IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE ___________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO______________________EDAD___________RUT:____________________________________

DIAGNÓSTICO_____________________________________________________________________________________

FECHA DE LA INDICACION DE AYUDA TECNICA:

LLENAR SI CORRESPONDE
AGUDEZA VISUAL: ( CON REFRACCION ) AGUDEZA VISUAL CON AYUDA OPTICA

Lejos O.D. O.I. O.D. O.I.

Cerca O.D. O.I. O.D. O.I.

DESCRIPCIÓN DE LA DISCAPACIDAD

AYUDA TÉCNICA REQUERIDA

DESCRIPCIÓN DE COMPONENTES

PRONÓSTICO

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL_________________________________________________________________

ESPECIALIDAD_____________________________________________________________________________________
DIRECCION _________________________________________________________________________________________
TELEFONO Y FAX _______________________________________________E – MAIL: _______________________
HORARIOS DE ATENCION ____________________________________________________________________________
 FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE ELEMENTOS DE APOYO PARA LA MARCHA Y COJÍN /
COLCHÓN ANTIESCARAS

ANTECEDENTES PERSONALES
FECHA DE EVALUACIÓN

NOMBRE BENEFICIARIO

ANTECEDENTES CLINICOS
DIAGNÓSTICO

TAMAÑO DEL ELEMENTO

PRESCRITO:
EDA PESO ALTUR CONTEXTU ADUL NIÑO
A RA TO

BASTONES CANADIENSES CANTIDA COLCHONES ANTIESCARAS

D
CODERA FIJA ZEPHYR CON COMPRESOR DE AIRE
CODERA MÓVIL AIRE CON BOMBA DE PRESION
MULETAS CANTIDA AIRE ESTATICO
D
ALUMINIO ROHO PRODIGY 3 SECCIONES ( FLOTACIÓN SECA)
MADERA ROHO PRODIGY 2 SECCIONES ( FLOTACIÓN SECA)
ANDADORES WAFFLE AIRE ESTÄTICO)
FIJO 2 RUEDAS
COJINES ANTIESCARAS
PLEGABLE 2 RUEDAS GEL CELL AIRE
ARTICULADO SIN RUEDAS ANATOMIC GEL: GEL Y POLIURETANO
FIJO SIN RUEDAS DI BLANC GEL: GEL Y ESPUMA
2 RUEDAS APOYO ANTEBRAZO, Y AXILAR TORO
4 RUEDAS APOYO ANTEBRAZO, Y AXILAR G.E.L G10
4 RUEDAS CON CALZÓN FLOTACIÓN AGUA LATEX BARDISA
ORIGINAL ROHO HP-LP FLOTACIÓN SECA
QUADTRO ROHO (NEGRO) FLOTACION SECA
MOSAICO ROHO (VERDE) FLOTACION SECA
WAFFLE (CAFÉ) ( AIRE ESTÁTICO)

TIPO DE TERRENO

OBS. GRAL

NOMBRE DEL PROFESIONAL

PROFESIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FIRMA
 FONADIS 2002
CARACTERISTICAS TÉCNICAS DE BASTONES; MULETAS Y
ANDADORES EN STOCK

BASTON CANADIENSE BASTON CANADIENSE MULETA ALUMINIO MULETA MADERA

DE ALUMINIO CODERA DE ALUMINIO CODERA
FIJA MOVIL

Estructura de aluminio Estructura de aluminio
Ajuste de altura en Codera articulada
antebrazo y parte inferior Ajuste de altura en
y regatón de goma antebrazo y parte inferior y
antideslizante regatón de goma
Tamaño : Adulto, junior, antideslizante
Niño Tamaño : Adulto, junior,
Niño
De niño (hasta 10 años) y De niño (hasta 10 años) y
adultos adultos
Regulables en el apoyo Regulables en el apoyo
de la mano y en el largo de la mano y en el largo
total total
Con almohadilla Con almohadilla
Con regatón de goma, Con regatón de goma,
con metal con metal

ANDADOR FIJO SIN ANDADOR FIJO 2 ANDADOR ANDADOR 2 RUEDAS

RUEDAS RUEDAS ARTICULADO SIN PLEGABLES
RUEDAS
Acero esmaltado Acero esmaltado Aluminio Acero esmaltado
Altura regulable 2 ruedas delanteras Plegable Altura regulable
Regatón de goma Altura regulable Altura regulable 2 ruedas delanteras de 6
antideslizante Regatón de goma Cuatro regatones 1/4 “
Altura máxima: 90 cm antideslizante antideslizantes 2 regatones traseros
Altura mínima: 69 cm Altura máxima: 90 cm Permite la articulación de antideslizantes
Altura mínima: 69 cm ambos lados del andador Tamaño adulto: Altura
para facilitar el máxima: 96.5 cm Altura
desplazamiento mínima: 77 cm
Altura máxima: 90 cm Tamaño niño: Altura
Altura mínima: 71 cm máxima: 85 cm Altura
mínima: 65 cm

ANDADOR 2 y 4 ANDADOR DE CUATRO

RUEDAS APOYO RUEDAS INFANTIL
ANTEBRAZO, Y AXILAR
Acero esmaltado Acero esmaltado
Partes expuesta al roce 4 ruedas giratorias
cromadas Altura regulable
4 ruedas giratorias, 2
traseras con freno
Soporte para brazos y
tórax acolchado con 2
manillas de dirección
Altura regulable

CARACTERISTICAS TÉCNICAS DE COJINES Y COLCHONES ANTIESCARAS EN STOCK
COLCHON ANTIESCARAS COJIN
DE PRESION ALTERNANTE ANTIESCARAS
ZEPHYR FLOTACION AGUA-
LATEX BARDISA
Sistema de compresor de aire
Ciclo de tiempo alternante 5
minutos
Voltaje 220 V
Colchón de PVC
Medidas : 2.50 x 0.76 cm.
COJIN ANTIESCARAS
GELCELL
AIRE
36 cápsulas de aire
interconectadas cada una
cubierta con una capa de
silicona TRUGEL ,cuando se
aplica la presión, el aire circula
a cada una de la cápsulas
distribuyendo el peso
uniformemente y reduciendo la
presión ,Ajuste fácil y rápido a
la comodidad del usuario ,
Liviano, fácil de transportar
,Cubierta stretchy y
breathable, reduce los efectos
del esquileo ,fácil de limpiar
,base Anti-slip ,Bomba incluida
COJIN ORIGINAL ROHO HP-LP
(NEGRO
Para pacientes que se encuentren en
etapa I, II,III, o IV de úlcera por
presión, haya sido víctima de
escaras o rotación de colgajo y corra
alto riesgo de escararse
Tetraplejicos, parapléjicos, daño
neurológico, mielo, postrados sin
sensibilidad
COLCHON ROHO PRODIGY
(VERDE) 3 SECCIONES
Para paciente que se encuentre en
etapa I, II, III, o IV de úlcera por
presión en zona sacra, talones y
occipital, haya sido víctima de
escaras, rotación de colgajo y corra
alto riesgo de tener úlceras por
presión
FONADIS 2002
COJIN ANTIESCARAS FLOTACION GEL COJIN ANTIESCARAS TORO
G.E.L G10
Base antideslizante Cojín de gel de poliuretano con funda Piel sintética para la prevención de
Tejido antibacteriano, antideslizante. Estabilidad térmica entre –30° y escaras.
autodesodorante, 120°, Antialergico. La capa de gel viscoso que
impermeable, esta en contacto con la región isquiatica, actúa
retardante de llama, como una capa de grasa artificial y ayuda a
antialergico, distribuir la presión a un área mayor, dado que
antiestatico, las partes óseas se hunden en el cojín.
antiacaros.
COJIN ANTIESCARAS COJIN ANTIESCARAS COLCHON COLCHON ANTI
ANATOMIC GEL DI BLANC GEL ANTIESCARAS ESCARAS AIRE
GEL Y POLIURETANO GEL Y ESPUMA DE AIRE CON ESTATICO
BOMBA DE
PRESION
* Gel de alta densidad * Gel de alta densidad Sistema de presión Fabricado en
* Poliuretano inyectado * Espuma de protección alternante con PVC
* Forro de laycra y * Forro de laycra con antideslizante bomba Colchón en forma
antideslizante * Liviano, fácil de transportar Colchón tipo panal de panal
Fabricado en PVC Sistema de
inflado a través
de bombín
COJIN QUADTRO (NEGRO) COJIN MOSAICO COJIN WAFFLE (CAFE)
(VERDE)
Para pacientes que se encuentren Para paciente que se Para pacientes que corra riesgo
en etapa I, II, III, o IV de úlcera por encuentre en etapa I y II de enrojecimiento de piel o de
presión, haya sido víctima de de escara o corra riesgo escaras grado I, preferencia
escaras o injertos, o corra alto de apertura de piel, de pacientes con sensibilidad
riesgo de escararse y sufra preferencia pacientes con Adulto mayor, daño neurológico,
deformaciones esqueléticas poca sensibilidad postrados con sensibilidad
( posiciona y estabiliza) Adulto mayor, parapléjicos,
Tetraplejicos, parapléjicos, daño activos, daño neurológico,
neurológico, mielo, amputados, pacientes postrados con
postrados sin sensibilidad, sensibilidad ( como cojín
escoliosis o con deformidades alternativo).
esqueléticas.
COLCHON ROHO PRODIGY(VERDE) 2 SECCIONES COLCHON WAFFLE (CAFE)
Para paciente que se encuentre en etapa I, II, III, o IV de úlcera Para pacientes con riesgo de
por presión en zona sacra,y talones l, haya sido víctima de enrojecimiento de piel o de
escaras, rotación de colgajo y corra alto riesgo de tener úlceras escaras grado I, de preferencia
por presión pacientes con sensibilidad
Adulto mayor, daño neurológico,
postrados con sensibilidad
 FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS DE COLUMNA, HOMBRO Y KIT
ALARGADORES

ANTECEDENTES PERSONALES
FECHA DE EVALUACIÓN RUT

NOMBRE BENEFICIARIO

ANTECEDENTES CLINICOS
DIAGNÓSTICO

EDAD FECHA DE FECHA DE HOSPITAL

NACIMIEN OPERACIÓ DONDE SE
TO N OPERARA

A.T. SOLICITADA

HOMBRO IZQUIER DEREC

DO HO
KIT ALARGADOR IZQUIER DEREC
DO HO

HOMBRO MODELO MARCA VALOR UNITARIO

PROTESIS TOTAL DE HOMBRO BI- BIOMET $ 1.420.729
ANGULAR

PROTESIS PARCIAL DE HOMBRO BI- BIOMET $ 1.118.198

ANGULAR

ALARGADO MODELO MARCA VALOR UNITARIO

R
FIJADOR EXTERNO SINTEFIX GRANDE TRAUMASERVICE $ 485.200
FIJADOR EXTERNO SINTEFIX MEDIANO TRAUMASERVICE $ 485.200
FIJADOR EXTERNO SINTEFIX PEQUEÑO TRAUMASERVICE $ 485.200

A.T. SOLICITADA

INSTRUMENTAL DE
COLUMNA

CASA COMERCIAL
HELICO
JOHNSON &
JOHNSON
STRYKER

SEGMENT NIVEL TIPO SISTEMA DE COLUMNA

O PEDICULAR
CERVICAL DEGENERATIVA ADULTO
DORSAL DEFORMIDADES / PEDIÁTRICO
ESCOLIOSIS
LUMBAR TUMORES

TIPO
ACERO
 TITANIO

INSTRUMENTAL DE COLUMNA

HELICO VALOR UNITARIO CANT.

TORNILLO SCHANZ TRANSPEDICULAR,VASTAGO 5MM ROSCA 5MM L.180MM 19.980
TORNILLOS USS PARA GANCHO PEDICULARES L.25 MM 19.755
BARRA DE DIAM. 6MM DURA L.100 MM 23.535
BARRA DE DIAM. 6MM DURA L.450 MM. 58.520
BARRA TRANSVERSAL PARA EL ESTABILIZADOR TRANSVERSAL, 3.5 MM 34.900
BARRA DIAM. 6 MM BLANDA L. 75 MM 23.090
GANCHO LAMINAR PEQUENO,DERECHO. 164.280
GANCHO PEDICULAR, ABERTURA FRONTAL 173.160
TORNILLO PEDICULAR C/ABERTURA LATERAL D.6MM L.35MM COMPLET USS 143.855
ROTULA USS P/BARRA ESTABILIZ.TRANSVERSAL6MM. ACERO 113.705
ROTULA DE ACCESO DORSAL. 307.250
BARRA ROSCADA DIAM.8MM X 300MM LARGO 70.685
TUBO DE TRANSPORTE D.8.0/11.0 MM L.80 MM 27.975
TUERCA 11 MM P/BARRA ROSCADA ROSCA 8 MM 5.775
TUERCA TRANSPORTE CON MUESCA 44.000
TUBO DE 250 MM. 35.165
ROTULA TRANSVERSAL MULTIPLE 163.170
ROTULA ABIERTA AJUSTABLE (SIST. TUBULAR) 229.325
TORNILLO CORTICAL AUTORROSCANTE C/CABEZAESFERICA 3.5 X 14 MM 17.510
TORNILLO CANULADO 3,5 AUTOPERFORANTE ROSCA CORTA L. 42 MM 56.635
PLACA AUTOESTABLE 4.0/4.35 CLASSIC 2 PERF. LONG. 30 MM. 135.195
PLACA AUTOESTABLE 4.0/4.35 CLASSIC 3 PERF. LONG. 36 MM. 144.525
PLACA AUTOESTABLE 4.0/4.35 CLASSIC 3 PERF. LONG. 45 MM. 144.525
TORNILLO C/CABEZA DE EXPANSION DIA4.35MMAUTORROSCANTE L.16MM 80.480
PLACA DE TITANIO AUTOESTABLE P/COLUMNA CERVICAL 2A L. 66 MM 129.295
TORNILLO DE SCHANZ SELDRILL 5.0 x 150 MM 53.725
CAJA DE FUSION DE TITANIO ANCHO 9.0 MM. ALTO 12 MM. 537.240
SYNCAGE-C CONVEXO, TAMANO 5.5 TITANIO 663.660
REEMPLAZO VERTEBRAL SYNEX 31X46 MM. 0 GRADOS 1.434.520
TORNILLO DE SCHANZ TRANSPEDICULAR TAN 5x180x35 MM. 40.585
TORNILLO CONICO DE BLOQUEO DIAM. 1.8 MM 8.035
CASQUILLO USS PEDIATRIA TITANIO 115.360
TUERCA USS PEDIATRIA TITANIO 43.440
TORNILLOS USS PARA GANCHOS PEDICULARES L 20 MM TITANIO 21.405
TORNILLOS USS PARA GANCHOS PEDICULARES L. 25 MM TITANIO 22.825
BARRA DE DIAM. 6 MM DURA L 75 MM. TITANIO 50.855
BARRA DE DIAM. 6 MM DURA L 100 MM TITANIO 55.580
BARRA DE DIAM. 6 MM DURA L. 450 MM TITANIO 148.535
BARRA TRASV. P/ESTABILIZADOR TRANSVERSAL3.5 MM TITANIO 42.360
BARRA DIAM. 6 MM BLANDA L. 75 MM TITANIO 48.430
BARRA DIAM. 6 MM BLANDA L 100 MM TITANIO 48.430
CONECTOR TRANSVERSAL USS L.20 MM.TITAN 295.995
BARRA USS PEDIATRIA D.5.0 L.400MM TITAN 190.635
ROTULA DOBLE TITAN DERECHO VENTROFIX 364.125
ROTULA DOBLE TITAN IZQUIERDO VENTROFIX. 364.125
GANCHO LAMINAR PEQUENO DERECHO, TITANIO 232.165
GANCHO PEDICULAR USS PEDIATRIA TITANIO 235.470
GANCHO PEDICULAR, ABERTURA FRONTAL TITANIO 253.195
GANCHO LAMINAR USS PED.P/APOFISIS TRANS.DERECHO TITANIO 235.470
TORN.PEDICULAR D.5.0 L.40 MM.DOBLE ROSCA 254.865
TORNILLO PEDICULAR USS C/ABERT. LATERAL D.5/L 40 MM,TITANIO USS 256.465
TORNILLO DE CIERRE PARA CLICK'X P/REF.498.571 136.220
CABEZA TRIDIMENSIONAL PARA TORNILLOS PEDICULARES CLICK'X 267.715
TORNILLO PEDICULAR 6.2MM L.40 MM. CLICK'X 96.875
TORNILLO PEDICULAR C/ABERT. LAT. D 6/L35MM COMPLETO, TITANIO 244.680
TORNILLO MONOCORTICAL DE 7.5 MM. 35 MM. VENTROFIX 167.830
ROTULA USS P/BARRA ESTABILIZ.TRANSVERSAL6MM. 239.335
ROTULA DE ACCESO DORSAL, TITANIO 378.885
ROTULA DERECHA C2-C7 TITAN CERVIFIX 149.630
ROTULA IZQUIERDA C2-C7 TITAN CERVIFIX 149.630
ROTULA DERECHA C3-C7 TITAN CERVIFIX 157.680
ROTULA IZQUIERDA C3-C7 TITAN CERVIFIX 158.365
GANCHO DERECHO TITAN CERVIFIX 154.250
GANCHO IZQUIERDO PEQ.TITAN CERVIFIX 154.250
ROTULA DERECHA PARA CROSSLINK CERVIFIX 138.570
ROTULA IZQUIERDA PARA CROSSLINK CERVIFIX 135.820
PLACA C/BARRA DE 35 PARA OCCIPITAL TITANCERVIFIX 338.610
BARRA DE 35 DE 240 MM TITAN CERVIFIX 107.980

JOHNSON & JOHNSON VALOR UNITARIO CANT.

INSTRUMENTAL DE COLUMNA MOSS MIAMI TITANIO
BARRA 5.5 MM X 48 132.000
BARRA 5.5 MM X 30 80.000
BARRA 5.5 MM X 12 49.000
GANCHO PEDICULAR /LAMINAR/ANGULADO/ESTRECHO/ANCHO/ANGULADO 260.000
DERECHO/ANGULADO IZQUIERDO
TORNILLOS SACRAL MONOAXIALES 6 X 30 A 6 X 60 210.000
MM TI SACRAL SCREW MONO 5 X 55 210.000
M-M TORN-MONOAXIAL TI 7X35 A TI 7X50 210.000
TORNILLOS POLIAXIALES 6 X 30 MM A 6 X 55 MM 270.000
M-M TORN POLIAXIAL TI 7X30 A TI 7X50 270.000
TORNILLO INTERIOR 26.000
TORNILLO EXTERIOR 33.000
CONECTOR AXIAL 5MM/5MM / TRANSVERSAL 310.000
TORNILLO INTERIOR 26.000
TORNILLO EXTERIOR 33.000
INSTRUMENTAL DE COLUMNA MOSS MIAMI ACERO
BARRA 5MM X 48CM 105.000
BARRA 5MM X 30CM 64.000
BARRA 5MM X 12CM 39.200
GANCHO 208.000
PEDICULAR/LAMINAR/ANGULADO/ESTRECHO/ANCHO/ANGULADODERECHO/ANGULA
DO IZQUIERDO/LAMINAR/ANGULADO/IZQUIERDO
TORNILLOS MONOAXIALES 6MMX30 A 6MMX55MM / 7MMX35 Y 45MM / 5MM X 30MM A 168.000
5MM X 55MM,TORNILLO SACRAL MONOAXIAL 5X45
TORNILLOS POLIAXIALES 6X30MM A 6X55MM / 5X30MM A 5X55MM / MMSACRAL 216.000
SCREW POLYA 5X3
TORNILLO INTERIOR 20.800
TORNILLO EXTERIOR 26.400
CONECTOR AXIAL 5MM/5MM / 5MM/7MM / TRANSVERSAL 248.000
MALLAS CERVICAL MOSS TITANIO 16MMX30MM A 16MMX70MM / 10MMX15MM 450.000
MALLAS TORÁCICA MOSS TITANIO 50MM / 70MM / 90MM 1.650.000
MALLAS LUMBAR MOSS TITANIO 22MMX50MM A 22MMX90MM / 26MMX50MM A 1.800.000
26MMX90MM
PLACAS FIJACIÓN ACP CERVICAL ANTERIOR 24MM A 60MM 320.000
TORNILLOS PARA PLACAS 4,5MMX12MM /4,5MMX15MM 40.000

STRYKER VALOR UNITARIO CANT.

INSTRUMENTAL DE COLUMNA
TORNILLOS PEDICULARES DIAPASON 150.000
BARRAS TITANIO DIAPASON 50.000
DTT CROSSLINK DIAPASON 155.000
GANCHOS DIAPASON 180.000
CERVICALES ALPHA PLACAS TITANIO 225.000
CERVICALES ALPHA TORNILLOS 35.000
CERVICALES EQUINOX PLACAS TITANIO 350.000
CERVICALES EQUINOX TORNILLOS 60.000
SOLIS CAGE CERVICALES 400.000
CAJAS INTERSOMATICAS CAGE LUMBAR 400.000
MODULICS REEMPLAZOS VERTEBRALES CANASTILLO CON TAPA, BASE, TUERCA DE 1.200.000
BLOCK
CENTAURO VIA ANTERIOR PLACA, 4 TORNILLOS 1.200.000
XIA TORNILLOS POLIAXIALES 280.000
XIA BARRAS 120.000

OBSERVACIONES

NOMBRE DEL PROFESIONAL

PROFESIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FIRMA
 FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS DE CADERA Y RODILLA

ANTECEDENTES PERSONALES
FECHA DE EVALUACIÓN RUT

NOMBRE BENEFICIARIO

ANTECEDENTES CLINICOS
DIAGNÓSTICO

EDAD FECHA DE FECHA HOSPITAL

NACIMIENT DE DONDE SE
O OPERACI OPERARA
ÓN

A.T. SOLICITADA
CADERA RODILLA
AMBAS IZQ DER

CADERA MODELO MARCA CADERA MODELO MARCA

CEMENTA NO
DA CEMENTAD
A
Exeter cotilo con aleta Stryker Secure Fit Stryker
Exeter cotilo sin aleta Stryker AML Johnson &
Johnson
Omnifit cotilo 10º Stryker Mallory -Bimetric Biomet
Omnifit cotilo exeter Stryker Protek Spotorno Helico
Charnley Johnson & Conica Wagner Helico
Johnson
Elite plus Johnson &
Johnson
Stanmore Biomet
Protek Muller Helico

CADERA MODELO MARCA

HIBRIDA
Exeter Stryker
Omnifit Stryker
Charnley Duraloc/AML Johnson &
Johnson
Elite plus Duraloc/AML Johnson &
 Johnson
Mallory -Stanmore Biomet
Protek Autobloqueante Helico
Wagner
MS 30 Wagner Helico

FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE ENDOPRÓTESIS DE CADERA Y RODILLA

CADERA MODELO MARCA RODILLA MODELO MARCA

RECAMB CEMENTA
IO DA
REVISIÓ
N
Restoration A Stryker Scorpio Stryker
Restoration B Stryker PCF Sigma Johnson &
Johnson
Restoration C Stryker AGC Biomet
Hibrida D Omnifit Stryker Protek FS Helico
Hibrida E Omnifit Exeter Stryker RODILLA MODELO MARCA
REVISION
Charnley OGEE Johnson & Recambio Stryker
Johnson
Elite Plus OGEE Johnson & Recambio PCF Johnson &
Johnson Sigma Johnson
AML Cementada Johnson & Revision AGC Biomet
Johnson
Charnley Hibrida Johnson &
Johnson
Elite Plus Hibrida Johnson &
Johnson
Mallory-Bimetric Biomet
Wagner revisión standard Helico
Revisión lateralizada Helico

OBSERVACIONES
NOMBRE DEL PROFESIONAL

PROFESIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FIRMA

FONADIS 2002
COMPONENTES DE LAS ENDOPROTESIS

CADERA CEMENTADA MODELO MARCA

Prótesis de cadera Exeter Cementada con cotilo aletado, Exeter cotilo con Stryker
Tapón distal, 3 Cementos y centralizador aleta

Prótesis de cadera Exeter Cementada sin aletas, Exeter cotilo sín aleta Stryker
centralizador, tapón distal, 3 cementos

Protesis de cadera Omnifit cementada, centralizador, tapón Omnifit cotilo 10º Stryker
distal, cotilo osteonics 10 grados, 3 cementos

Protesis de cadera Omnifit cementada con cotilo exeter 10 Omnifit cotilo Exeter Stryker
grados, tapón distal, centralizador, 3 cementos

1 Cotilo Polietileno, 1 Vástago femoral, 1 Restrictor de Charnley Johnson & Johnson

cemento, 2 Cementos

1 Cotilo Polietileno, 1 Vástago femoral, 1 Cabeza femoral Elite plus Johnson & Johnson
Cromo cobalto, 1 Restrictor de cemento, 2 Cementos

Copa acetabular cementada Bio Clad, 22,28 y 32 mm Stanmore Biomet

ARCOM, Cabezas modulares Cr. Co. En 22,28 o 32 mm,
Vástago cementado Stanmore Cr. Co. , Tapón para canal
medular, 2 Cementos óseo 44 grs. C/ Gentamicina

1 Vástago autobloqueante Muller 10 Suizo, 1 Cabeza acero Protek Muller Helico

cuello medio 28 mm ( suizo), 1 Cotilo Orig. Muller
cementado 28/50 mm borde plano, 1 cemento Francés
eurofix 40 gras viscocidad standard, 1 cemento Francés
eurofix gun 60 grs. Baja viscosidad, 1 boquilla retrograda
desechable, 1 Tapon medular bioabsorbible “ S “
CADERA NO CEMENTADA MODELO MARCA
Prótesis de cadera no cementada secure-fit con tres Secure Fit Stryker
tornillos para el cotilo

1 Vástago femoral, 1 Cabeza femoral Cromocobalto, 1 AML Johnson & Johnson

Cotilo con 12 o 3 orificios, 1 Inserto de polietileno, 3
Tornillos

Cotilo no cementado Mallory-Head ( Ringloc), compuesto Mallory -Bimetric Biomet

de: Componente acetabular poroso, Mallory-Head, con
aletas, Inserto de polietileno ( liner) ARCOM, Tornillos de
fijación ( 3 Unid.), Cabezas modulares Cr./Co. En 22,28 o 32
mm, Vástago no cementado Bi-Metric, poroso, titanio, con
apoyo de calcar

1 Vástago CLS no cementada 10.0 mm 12/14, 1 Cabeza Protek Spotorno Helico

acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 cupula Wagner titanio
no cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula Wagner
28/50mm, 3 Tornillos esponjosa 6.5 x 60 mm Protasul 100

1, Protesis conica no cementada Mod. Wagner 22 mm Conica Wagner Helico

titanio, 1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1
Cúpula Wagner titanio no cementada 50 mm, 1 Núcleo
P/Cupula Wagner 28/50 mm, 3 Tornillos esponjosa 6.5 x 50
mm protasul 100

FONADIS 2002
COMPONENTES DE LAS ENDOPROTESIS

CADERA HIBRIDA MODELO MARCA

Protesis de cadera hibrida Exeter con vástago exeter, Exeter Stryker
centralizador, tapón distal, cotilo osteonics PSL, 2 cementos
Protesis de cadera Omnifit con centralizador, tapón distal, Omnifit Stryker
tres tornillos, 2 cementos
1 Cotilo con 12 o 3 orificios, 1 Inserto Polietileno, 3 Charnley Duraloc/AML Johnson & Johnson
Tornillos, 1 Vástago femoral, 1 Restrictor de cemento, 2
cementos
1 Cotilo con 12 o 3 orificios, 1 Inserto Polietileno, 3 Elite plus Johnson & Johnson
Tornillos, 1 Vástago femoral, 1 Cabeza femoral Duraloc/AML
Cromocobalto, 1 restrictor de cemento, 2 Cementos
Cotilo no cementado Mallory-Head( Ringloc), compuesto Mallory -Stanmore Biomet
de : Componete acetabular poroso , Mallory-Head, con
aletas, Inserto de polietileno ( liner) ARCOM, Tornillos de
fijación ( 3 Unid.), Cabezas modulares Cr./Co. En 22,28 o 32
mm, Vástago cementado Stanmore, Cr. Co., Tapón para
canal medular, Cemento óseo 44 grs. C/ Gentamicina
1 Vástago autobloqueante Muller 12.5 ( suizo), 1 Cabeza Protek Helico
acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 Cúpula Wagner titanio Autobloqueante
no cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula Wagner 28/50 Wagner
mm, 2 Tornillos esponjosa 6.5 x 50 mm protasul 100, 1
cemento frances eurofix gun 60 grs. Baja densidad, 1
Boquilla retrograda desechable, 1 Tapón medular
bioreabsorsible “ S”
1 Protesis autobloqueante MS- 30 10 mm pulida, 1 MS 30 Wagner Helico
Centralizador distal 12 mm diametro, 1 Cabeza acero cuello
medio 28 mm ( suizo), 1 Cúpula Wagner titanio no
cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula Wagner 28/50 mm ,
3 Tornillos esponjosa 6.5 x 50 mm protasul 100, 1 cemento
Francés eurofix gun 60 grs. Baja viscosidad, 1 Boquilla
retrograda bioreabsorbible “ S”

CADERA RECAMBIO REVISION MODELO MARCA

Prótesis de cadera “A” no cementada restoration osteonics Restoration A Stryker
de recambio o revisión con cotilo promario
Prótesis de cadera “B” no cementada restoration osteonics Restoration B Stryker
de recambio o revisión con cotilo de revisión
Prótesis de cadera “c” no cementada restoration osteonics Restoration C Stryker
de recambio o revisión con canastillo GAP II
Prótesis de cadera híbrida “D “ de recambio o revisión con Hibrida D Omnifit Stryker
tapón Omnifit
Prótesis de cadera híbrida “E “ cementada de revisión Hibrida E Omnifit Stryker
Omnifit exeter Exeter
1 Cotilo de Polietileno, 1 Vástago femoral revisión, 1 Charnley OGEE Johnson & Johnson
Restrictor de cemento, 2 Cementos
1 Cotilo de Polietileno, 1 Vástago femoral revisión, 1 Elite Plus OGEE Johnson & Jonson
Restrictor de cemento, 2 Cementos, 1 Cabeza femoral
Cromocobalto
1 Componente acetabular de revisión, 1 Inserto Polietileno, AML No Cementada Johnson & Jonson
3 Tornillos de Revisión, 1 componente femoral de revisión,
1 cabeza Cromocobalto
1 Componente acetabular de revisión, 1 Inserto Polietileno, Charnley Hibrida Johnson & Johnson
3 Tornillos de Revisión, 1 Vástago femoral de revisión, 1
Restrictor de cemento, 2 Cementos
1 Componente acetabular de revisión, 1 Inserto Polietileno, Elite Plus Hibrida Johnson & Johnson
3 Tornillos de Revisión, 1 Vástago femoral de revisión, 1
Restrictor de cemento, 2 Cementos, 1 Cabeza femoral
Cromocobalto

FONADIS 2002
COMPONENTES DE LAS ENDOPROTESIS

CADERA RECAMBIO REVISION MODELO MARCA

Cotilo no cementado Mallory-Head( Ringloc), compuesto de: Mallory-Bimetric Biomet
Componente acetabular poroso, Mallory-Head, con aletas,
Inserto de polietileno ( liner) ARCOM, Tornillos de fijación
( 3 Unid.), Cabezas modulares Cr./Co. En 22,28 o 32 mm,
Vástago Bi-Metric de 200 y 250 mm largo, cónico, poroso,
con apoyo de calcar
1 Vástago de revisión SL Wagner D.25 L.265 no cementado, Wagner revisión Helico
1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1 Cúpula standard
Wagner titanio no cementada 50 mm, 1 Núcleo P/Cupula
Wagner 28/50 mm, 2 tornillos esponjosa 6.5 x 60 mm
protasul 100
1 Vástago de revisión SL Wagner lateral D.25 no Revisión lateralizada Helico
cementado, 1 Cabeza acero cuello medio 28 mm ( suizo), 1
Cúpula Wagner titanio no cementada 50 mm, 1 Núcleo
P/Cupula Wagner 28/50 mm, 2 Tornillos esponjosa 6.5 x 60
mm protasul 100

RODILLA CEMENTADA MODELO MARCA

Condilo femoral, Platillo tibial, Inserto tibial, Rótula, Scorpio Stryker
cemento
1 componente femoral, 1 Componente Tibial, 1 Inserto PCF Sigma Johnson & Johnson
Tibial, 1 Componente rotuliano, 2 Cementos

Componente femoral AGC con y sin estabilización posterior, AGC Biomet

Cr. Co. , Componente Tibial AGC moldeado, ARCOM,
Cemento óseo 44 grs. C/ Gentamicina
1 Componente femoral integral 42 x 64 mm, 1 Platillo tibial Protek FS Helico
integral 50 mm tamaño 2, 1 Componente tibial constreñido
NR. 2/6 mm, 1 Componente patelar Tam. 1 Diam. 25 mm, 2
Cementos Francés eurofix 40 grs. viscosidad standard

RODILLA RECAMBIO REVISION MODELO MARCA

Condilo femoral, Platillo tibial, Inserto tibial, Rótula, Recambio Stryker

1 Componente femoral revisión, 1 Componente Tibial, 1 Recambio PCF Sigma Johnson & Jonson
Inserto Tibial Revisión, 1 Componente Rotuliano, 1
Cemento
Componente femoral AGC de revisión 60,65 y 70 mm, Revision AGC Biomet
Componente tibial AGC de revisión 63,67,71 x 12,14,18,22
mm, Vástago femoral de extensión 80 y 120 mm largo x 7
Grados, Componente patelar AGC ARCOM, Cemento óseo
44 grs. C/ Gentamicina

FORMULARIO DE DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN DE SILLA DE RUEDAS

ANTECEDENTES PERSONALES
 FECHA DE RUT
EVALUACIÓN

NOMBRE
BENEFICIA
RIO

ANTECEDENTES CLINICOS
DIAGNÓSTICO

EDAD PESO TALLA CONTEXTU

O RA
ALTUR
A

AMPUTACIÓN UNI O LADO

BILATERAL AMPU
TADO

SILLA ELÉCTRICA ALEMANA SILLA ELÉCTRICA NACIONAL SILLA DE SILLA DE RUEDAS TALLA
RUEDAS ESPECIAL
DEPORTIVA TALLA 50 TALLA
55
ANCHO CONTR ANCHO CONTR ANCHO ANCH ANCH
ASIENTO OL ASIENT OL ASIENT O O
LADO O LADO O ASIEN ASIEN
T T

OBS: OBS: OBS:

ALTURA
RESPALDO
OBS:

SILLA DE RUEDAS SILLA DE RUEDAS SILLA DE RUEDAS SILLA DE RUEDAS MONOCOMANDO

TRASLADO TRAUMATOLÓGICA AMPUTADO
ANCHO ANCHO ANCHO ANCHO CONTR
ASIENTO ASIENTO ASIENTO ASIENT OL
O LADO

OBS: OBS: OBS: OBS:

SILLA DE RUEDAS NEUROLÓGICA SILLA DE RUEDAS TIPO CAMILLA SILLA DE RUEDAS CONTROL DE
TRONCO
ANCHO ASIENTO ANCHO ANCHO
ASIENTO ASIENT
O

OBS OBS: OBS:

TIPO DE TERRENO

OBS.GRAL

NOMBRE DEL
PROFESIONAL
PROFESIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FIRMA

CARACTERISTICAS TECNICAS DE LAS SILLAS DE RUEDAS EN
SILLA ELECTRICA
ALEMANA
Electrónica programable
Ruedas antivuelco
integradas en chasis
Desbloqueo de motor por
palancas
2 baterías simultaneas 12
V 24 Ah
Sistema de frenos
cuádruple
Ancho asiento: 43 cm
SILLA DE RUEDAS
TRASLADO
Plegable
Medidas estándar
Respaldo fijo
Apoya brazos abatibles o
desmontables
Pierneras desmontables
Apoya pies abatibles y
regulables en altura
Ruedas delanteras
inflables o macizas
Ruedas traseras 24”
inflables o macizas
Tapiz lavable
Ancho de asiento:
30,33,36,39,42,45 cm
SILLA DE RUEDAS
NEUROLOGICA
Plegable
Respaldo reclinable
manual
Apoya brazo fijo
Pierneras abatibles y Apoya brazo largo o corto
desmontable, elevable
en altura
Posa pies abatibles y
regulables en altura y en
ángulo
Ruedas delanteras de 7”
macizas o inflables
Ruedas traseras de 16”
inflables o macizas
FONADIS 2002
STOCK
SILLA ELECTRICA SILLA DE RUEDAS SILLA DE RUEDAS TALLA
NACIONAL DEPORTIVA ESPECIAL
Sistema de control DYNAMIC Estructura fija Plegable
DL Respaldo reclinable hacia Asiento y respaldo reforzados
Joystick con ajuste de delante Cruz T reforzada
velocidad Asiento regulable de Pierneras desmontables
Sistema con compensación de inclinación Apoya pie abatible y
peso Protector lateral regulablesde altura
Reducción de velocidad suave Apoya pie regulable de altura Apoya brazos batientes largos
Palanca de selección para uso Camber de 12° o 18° o cortos
de la silla con motor o empuje Rueda delantera de 3” sport Ruedas traseras de 24”
manual Ruedas traseras de 24” sport inflables o macizas
Motor de 24 V Ejes desmontables rápidos Ruedas delanteras de 7”
Baterias desmontables Ancho asiento: 36,39,42,45 inflables o macizas
Ancho de asiento: cm Tallas 50 y 55
30,33,36,39,42,45 cm
SILLA DE RUEDAS SILLA DE RUEDAS SILLA DE RUEDAS
TRAUMATOLOGICA AMPUTADO MONOCOMANDO
Respaldo fijo Plegable Plegable
Apoya brazos batientes o Pletinas especiales para Sistema de monocomando
desmontables amputados para manejar la silla con una
Pierneras desmontables Piernera fija sola mano
Apoya pies abatibles, y Apoya pie abatible y regulable Apoya brazo corto o largo
regulables de altura de altura batiente
Ruedas delanteras de 7” Ruedas traseras de 24” Pierneras desmontable
inflables o macizas inflables o macizas Apoya pies abatibles y
Ruedas traseras de 24” Ruedas delanteras de 7” regulables de altura
inflables o macizas macizas o inflables Ruedas traseras de 24”
Tapiz lavable Apoya brazo batiente corto o inflables o macizas
Ancho de asiento: largo Ruedas delanteras de 7”
30,33,36,39,42,45 cm Ancho de asiento: macizas o inflables
30,33,36,39,42,45 cm Ancho de asiento:
30,33,36,39,42,45 cm
SILLA DE RUEDAS TIPO SILLA DE RUEDAS
CAMILLA CONTROL DE TRONCO
Plegable Duroaluminio
Fabricada en acero Silla con sistema de
Cabezal desmontable inclinación
Respaldo reclinable Apoya brazos abatibles cortos
Pierneras fijas
desmontable Apoya pies de dos hojas
Ruedas traseras de 24” abatibles, regulables en altura
inflables o macizas o posa pie de una hoja
Ruedas delanteras de 7” Ruedas delanteras de 5” o 7”
inflables o macizas inflables o macizas
Pierneras desmontable, Ruedas traseras de 24”
elevables, abatibles inflables o macizas
Posa pies abatibles y Tapiz lavable
regulables en altura y en Bolsillo bajo asiento
Sistema completo de ángulo Pintura electrostática
cojines: cabecera, Completa sujeción con Ancho de asiento:
asiento, respaldo, correas, arnés, peto o 30,33,36,39,42,45 cm
laterales, abductor o pechera, cinturón pélvico y
separador de piernas. torácico, calzón de sujeción.
Sujeciones: arnés, Ancho de asiento:
cinturón de caderas o 30,33,36,39,42,45 cm
pechera de sujeción
Tela impermeable
Ancho de asiento:
30,33,36,39,42,45 cm

FORMULARIO DE ATENCION
DIAGNOSTICO E INDICACION DE AUDIFONO

I IDENTIFICACION BENEFICIARIIO

Nombre: __________________________________________________ RUT: _____________________

F. de Nac.: _______________________ Edad: ______________ Fecha de Evaluación: _________________

Institución Patrocinante: _____________________________________________________________________

II ANTECEDENTES AUDIOLOGICOS
DIAGNOSTICO O.R.L.

Tipo de Pérdida: Neurosensorial Trasmisiva Mixta

Edad de Adquisición: Congénita Adquirida

Prelingual Postlingual

Patologías: Presbiacusia H.S.N. Congénita TORCHES

TACO Agenesia Otitis Crónica
Otros _____________________________________________

Patologías agregadas: Visual Motriz Psíquica

Grados de pérdida auditiva: O.D. O.I.

Leve (20 – 40 dB.)
Media (40 – 70 dB.)
Severa (70 – 90 dB.)
Sordera (+ de 90 dB.)

P.T.P V. A. ______ ______

V.O. ______ ______

% Discriminación ______ ______

No corresponde uso de audífono Uso de audífono en: O.D. O.I. Ambos

Grupo: A B C D
PHONAK PHONAK PHONAK UNITRON
NIÑOS (0 a 10 años) PICOFORTE3 SCD PICOFORTE3 PPSC PICOFORTE3 PPCP US80PPL

Grupo: A B C D
PHONAK PHONAK PHONAK PHONAK
ADULTOS CLÁSICA AGC PICOFORTE3 PPSC CLASSICA CD CLASSICA PPCLP
EXAMENES

Exámenes realizados: Audiometría Tonal Impedanciometría Prueba de Audífono

Logoaudiometría PEAT

CONTROL AUDIOLOGICO 6 Meses 1 al Año

Observaciones: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 ___________________ __________________

FIRMA MEDICO O.R.L. FIRMA T. M. O.R.L.

FORMULARIO DE ATENCION
ORIGINAL BENEFICIARIO: ENTREGAR A INSTITUCION PATROCINANTE CON ORIGINAL EXAMEN AUDIOMETRIA-
IMPEDANCIOMETRIA O PEAT.
 HIPOACUSIA LEVE (20 – 40 dB.) PERDIDA AUDITIVA - MODELO DE AUDIFONO
HIPOACUSIA MODERADA (40 – 70 dB.)
HIPOACUSIA SEVERA (70 – 90 dB.)
SORDERA ( + 90 dB.)
NIÑOS Clasificación BIAP (Bureau International d’Audiophonologie) ADULTOS

AUDICION NORMAL

PHONAK PHONAK
PICOFORTE3 SCD CLASSICA AGC
HIPOACUSIA

PHONAK
PHONAK PICOFORTE3 PPSC
PICOFORTE3 PPSC HIPOACUSIA

HIPOACUSIA
PHONAK PICOFORTE3 PPCP

PHONAK
SORDERA
CLASSICA CD

UNITRON US 80 PPL
PHONAK
CLASSICA PPCP

LISTADO DE PROYECTOS FINANCIADOS POR FONADIS, AREA REHABILITACIÓN

Nº Nombre Número de Tipo de Ejecutor Dirección Proponente Comuna Región
beneficiarios discapacidad
1 Rehabilitación en Familia, una Opción 24 Varias Avda. Salvador Nº943 Providencia Región 13
Asociación nacional de la Ceguera
Integradora para la Discapacidad Visual
2 Gimnasio de Rehabilitación Comunitaria 30 30 Varias Av. Barros Luco Nº San Antonio Región 05
Consultorio 30 de Marzo
de Marzo 2347
3 Atención Integral de Adultos que padecen 150 Física M. Rodríguez Nº070 Puyehue Región 10
Patologías Musculo-Esqueléticas y Departamento de Salud Municipal
Neurológicas en la comuna de Puyehue
4 Programa de Rehabilitación para personas 25 Física Centro de Estudios de los Trastornos del Belisario Prat Nº1597-B Independencia Región 13
con trastornos del movimiento Movimiento
5 Una casa funcional para aprender 8 Deficiencia Mental Escuela Especial Nerquihue Los Aromos Nº85 Lolol Región 06
6 Hipoterapia: Iniciativa con valor terapéutico 40 Mental J. Prado Nº1761 Ñuñoa Región 13
Coanil
para niños con multidéficit
7 Rehabilitación destrezas adaptativas en 25 Intelectual J. Prado Nº1761 Ñuñoa Región 13
Unidad Educativa Los NomeOlvides
discapacitados Intelectuales
8 Transitando hacia la vida adulta 15 Mental Centro de Capacitación Laboral Los Castaños J. Prado Nº1761 Ñuñoa Región 13
9 Aplicación de Terapias y Formación de 15 Mental Agrupación de pafre y amigos Down, Gabriela Mistral Nº 104 San Vicente Región 06
Padres - Coterapeutas para Niños Down APDOWN
10 Reacondicionamiento Piscina Normal 71 Varias C. Silva Renard s/n San Clemente Región 07
aTemperada, con Hidroterapia Escuela Escuela diferencial San Clemente
Diferencial San Clemente
11 Centro de Encuentro y Rehabilitación para 40 Varias Agrupación de Padres y Amigos del El Arrayán s/n Albatros Algarrobo Región 05
Personas con Discapacidad Discapacitado de Algarrobo Jorgito Fabio
12 Mayor protagonismo social: mejor calidad de 170 Diferentes 5 de Abril s/n Quintero Región 05
vida, Agradis, Quintero discapacidades
13 Acercando la rehabilitación a su hogar 29 Física Dpto de Salud Municipal Erardo Werner Nº 450 Llanquihue Región 10
14 Programa de apoyo a procesos 30 Física y Visual 4 Oriente Nº 1235 Viña del Mar Región 05
rehabilitadores de discapacitados físicos y Consejo Comunal de la Discapacidad
visuales desde su familia y la comunidad
15 Rehabilitacion con base comunitaria para 40 Física Centro Comunitario de Rehabilitación de Grecia Nº8735 Peñalolen Región 13
adultos con discapacidad fisica Peñalolén (CCR)
16 Capacitación de 15 Personas con 15 Varias Cabo Arestey Nº 2464 Santiago Región 13
Discapacidad y Sus Familiares de La Servicios para el desarrollo de los Jóvenes
Agrupación "La 4 te Integra Como Agentes SEDEJ
Rehabilitadores"
17 Centro de Rehabilitación Comunitaria- crc la 40 Física Av. Larraín Nº9925 La Reina Región 13
Dirección de Desarrollo Comunitario DIDECO
Reina.
18 Rehabilitación de Personas Secueladas de 23 Física Alvear Nº6543 San Ramón Región 13
Accidente Vascular Encefálico Basada en su Departamento de Salud
Entorno Familiar
19 Programa de rehabilitación motora para 24 Física Agrupación de Familiares y Amigos de Av. Los Tilo s/n Escuela Lota Región 08
discapacitados lotinos Personas con Necesidades Educativas Especial F-698 Lota
Especiales de Lota
20 Rehabilitación Física para 30 Personas con 30 Física Centro de Discapacitados San Esteban Padre Hurtado Norte Puerto Montt Región 10
Discapacidad Motora de la Ciudad de Puerto Pje. 4 Nº 2023
 Montt

21 Formación de monitores comunitarios de 32 Varias Balmaceda Nº 110 Monte Patria Región 04

Municipalidad de Monte Patria
apoyo a la rehabilitación
22 Rehabilitación Integral y Comunitaria para 25 25 Física 22 de mayo Nº 351 Quellón Región 10
Menores con Retraso en su Desarrollo Municipalidad de Quellón
Psicomotor
23 Programa de Rehabilitación Infanto-Juvenil 20 Varias Pje. El Sauce s/n Chimbarongo Región 06
Centro de Recursos de apoyo a la integración
Basado en la Comunidad. Chimbarongo esquina Rosendo
escolar Ayudando a Crecer
Jaramillo
24 Jardinería y Amasandería, un Medio para 16 Deficiencia Mental Los Cerezos Nº75, El Nogales Región 05
Rehabilitar e Insertar Socialmente a Jóvenes escuela Especial Gustavo Filippi M. Melón
Discapacitados de la Comuna de Nogales
25 Programa de Rehabilitación y Formación de 81 Varias Bilbao Nº 348 Coquimbo Región 04
Departamento de la Municipalidad de Temuco
Monitores en Intervención Comunitaria
26 Renaciendo al sonido 62 Auditiva Colegio Anglicano para niños Sordos Lautaro Nº 687 Temuco Región 09

27 Programa: Detección Precoz y Rehabilitación 27 Diferentes Copiapó Nº 180 Puerto Montt Región 10
Integral de los Trastornos de la discapacidades
Hospital base pto Montt
Comunicación para las Provincias
LLanquihue, Chiloé, Palena
28 Rehabilitación multidimensional para 35 Física y mental Centro de Voluntariado de Rehabilitación de Villa Los Lagos, 20 sur 2 Talca Región 07
discapacitados físicos y mentales Parálisis Cerebral de Talca, CENVOREPAC 1/2 Poniente Nº 0204
29 Club integración social para pacientes 20 Psiquiátrica San Francisco Nº 413 Puerto Varas Región 10
Consultorio Nº 1 Puerto Varas
psiquicos - Luces del Alma
30 Implementación de multitalleres de 25 Mental Neutral Nº877, Pobl Arica Región 01
Agrupación de Padres Esperanza al
Rehabilitación para personas con Cardenal Raúl Silva
discapacitado Mental. APADIM
Discapacidad Mental de Arica Henríquez
31 Rehabilitación y Atención para PcD Física y 20 Física 21 de Mayo Nº312 San Fabián Región 08
sus Familias Contribuyendo a la Integración Dirección de Desarrollo Comunitario DIDECO
Comunitaria en San Fabián
32 Sala de Rehabilitación e Integración Social 25 Física San Francisco Nº 124 Fresia Región 10
Comité Pro-ayuda al Discapacitado de Fresia
de los Discapacitados de Fresia
33 Programa de Rehabilitación Integral 73 Varias Freire Nº590 Gorbea Región 09
Desarrollado en Centro Terapeutico Municipalidad de Gorbea
Comunitario
34 Rehabilitando con la gente 20 Varias Pedro Aguirre Cerda Nº Angol Región 09
Hospital San José de Victoria
752
35 Aprendamos para una comunicación eficaz 18 Auditiva Agrupación de padres y amigos de Sordos, Vicuña Mackenna Nº626 Ovalle Región 04
APASOR
36 Abrete al mundo a través de una sonrisa, 90 Varias Manuel Jesús Ortiz Nº San Ignacio Región 08
Implementación de una Clinica Dental 599
Municipalidad de San Ignacio
dirigido a menores discapacitados de la
comuna de San Ignacio.