Anda di halaman 1dari 4

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA
1. Pengertian (Definisi)

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala,


tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering terjadi dan
penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik yang
lain dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan

2. Masalah Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan

jalan raya (Smeltzer & Bare, 2002)


1.
Nyeri kepala
2.

Penurunan kesadaran / gangguan kesadaran

3.

Perubahan suhu tubuh

4.

Pernafasan tidak teratur

5.

Penurunan fungsi neurologi

6.

Pupil abnormal

7.

Terdapat hematoma

8.

Pusing kepala

9.

Peningkatan TIK

10.

Pernafasan dangkal

11.
1.

Mual, muntah
Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatik

2.

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d edema otak

3.

Ketidakefektifan

pola

nafas

b.d

adanya

obstruksi

trakeabronkial, meningkatnya tekanan intrakranial


4. Intervensi Keperawatan

4.
1.

Resiko kurangnya volume cairan b/d mual muntah


Mengkaji nyeri secara komprehensif (kualitas, lokasi dan
durasi nyeri) , membantu mengelola nyeri dengan tindakan
relaksasi nafas dalam, mengukur

tanda-tanda vital,

membantu mengelola nyeri dengan bantuan obat


2.

Meninggikan posisi kepala 15-30 derajat dengan posisi


midline untuk mengurangi tekanan vena jugularis,
menghindari hal hal yang dapat menyebabkan terjadinya
TIK

3.

Melakukan pengkajian

airway, breathing, circulation,

memastikan jalan nafas tetap terbuka dan mengkaji adanya


sekret, melakukan pengkajian kedalaman pernafasan dan
usaha dalam bernafas, memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigen dengan airway definitif ( OPA, NPA, LMA, ETT)
4.

Memantau intake dan output, memantau tanda-tanda


dehidrasi : turgor kulit, membran mukosa, mata cekung,
dan output urin, mengajarkan klien untuk meningkatkan
intake cairan, memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit (terapi cairan intravena) dan mencukupi

5. Observasi

kebutuhan nutrisi per oral dengan NGT


Skala nyeri

Tanda-tanda vital

Tanda-tanda

peningkatan

TIK

penurunan

tingkat

kesadaran, sakit kepala, muntah, peningkatan tekanan darah,


penurunan nadi

6. Evaluasi

Input dan output cairan

Jumlah dan irama pernafasan

Laboratorium : darah lengap (Hb, leukosit, CT, BT)

Foto rontgen kepala

Foto rontgen cervikal

9
1.

CT Scan otak
Pasien tampak rileks

2.

TTV dalam batas normal ( TD : 110-130/70-90 mmHg,


Nadi : 60-100x/menit, RR : 16-20x/menit, suhu : 36,537,5C)

3.

Tidak ada pusing hebat

4.

Kesadaran tidak menurun : GCS 4,5,6

5.

Tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK (penurunan

tingkat kesadaran, sakit kepala, muntah, peningkatan


tekanan darah, penurunan nadi)
6.

Fungsi motorik dan sensorik baik

7.

Pasien tidak sesak (RR : 16-20x/menit)

8.

Jalan nafas bersih

9.

Pernafasan dalam batas normal (irama normal, tidak

terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pernafasan


cuping hidung)

7. Informasi & Edukasi

10.

Integritas kulit baik

11.

Membran mukosa lembab

12. Elektrolit balance


1. Mobilisasi bertahap
2. Edukasi klien untuk mempertahankan kepala atau leher pada
posisi netral dan menghindari penggunaan bantal yang terlalu

8. Discharge Planning

tinggi pada kepala


1. Rawat inap
2. Rawat intensif
3. Rujuk

9. Nasehat

pulang/

kontrol
10. Prognosis

4. Pulang hidup/meninggal
Instruksi 1. Perbanyak istirahat
2. Anjurkan klien untuk banyak minum air putih
3. Kondisi darurat yang mengharuskan segera ke rs
Baik
Buruk

11. Penelaah Kritis

Ragu-ragu
1. dr. Sp. Bedah Syaraf

12. Indikator

2. Perawat spesialis bedah syaraf


- Kondisi stabil, tidak ada keluhan, TTV dalam batas normal :
pulang
- kondisi stabil, prognosis baik, fasilitas tidak ada : rujuk
- Kondisi stabil, prognosis baik, membutuhkan fasilitas yang ada

13. Kepustakaan

telah cukup : MRS


1.
Smelter, Bare (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Brunner & Suddart, Edisi 8 Jakarta
2.

Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J.


McCloskey. 2012. Nursing Interventions Classifications
(NIC). Fifth Edition. Lowa : Mosby Elsavier

3.

Jhonson, Marion. 2012. Lowa Outcomes Project Nursing


Classification (NOC). St. Louis, Missouri ; Mosby

4.

SKKNI

5.

NANDA International. 2012.

Nursing Diagnoses :

Definitions & Classifications 2012-2014. Jakarta : ECG