UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

Cuadro Estadstico: _______________

Plantel: ____________________________ Ao escolar: __________ Das hbiles: ____
Docente Educacin Especial: _________________________________ Turno: _________
Accin Cooperativa
Aula Regular
Mes anterior
Ingresos
Egresos
Total

Varones

Hembras

Total

Relacin en funcin de edad y sexo

Eda
d
V
H
T
Accin Cooperativa
Aula Especial
Mes anterior
Ingresos
Egresos
Total

Varones

Hembras

Total

Relacin en funcin de edad y sexo

Eda
d
V
H
T
Accin Cooperativa
Aula
Mes anterior
Comunitaria
Ingresos
Egresos

Varones

Hembras

Total

Total
Accin Cooperativa
Otros Especialistas

Varones

Hembras

Total

ACCION COOPERATIVA EN EL AULA ESPECIAL

Escolares
Niveles
Educacin Inicial
1
2
3
4
5
6

Total

ACCION COOPERATIVA EN EL AULA REGULAR

Escolares
Niveles
Educacin Inicial
1
2
3
4
5
6

Total

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

ENTREVISTAS CON EL REPRESENTANTE

Fecha: ______________________________
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ESCOLAR:
Nombre:____________________________________________ C.I_____________________________
Fecha
de
Nacimiento:______________________L.N:
_________________Edad:________
Sexo:______ Ao y Seccin:________ Turno ________Institucin: ________________ Repitiente:____
II.- DATOS DEL REPRESENTANTE:
Nombres y Apellidos de la Madre:__________________________________ F.N._______________
Edad: ______ Ocupacin: ______________ Grado de Instruccin: ____________________________
Telfono:________________ Direccin:___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos del Padre: ___________________________________ F.N.______________
Edad: ______ Ocupacin: ______________ Grado de Instruccin: ____________________________
Telfono: ________________ Direccin:__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Estado Civil de los Padres: ___________________________
Otras Personas que Conviven con el Escolar?
Nombre y Apellido
Sexo
Edad
Parentesco
Ocupacin

Lugar que ocupa en el cuadro familiar: __________________ Quin se ocupa de l, cuando no est
en la institucin? ___________________________________________________________________
Cmo es su relacin con el grupo familiar?______________________________________________
Tipo de Vivienda: _____________________ Presenta todos los Servicios? ______ Es Propia? _____
Ingreso Mensual Aproximado: _____________ Asiste el Escolar a alguna actividad Extraescolar?
_______Cul? _______________________ Quin lo ayuda con las tareas escolares?
__________________________________________________________________________________
Religin o Fe espiritual: _______________________________________________________________
III.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE ( X )
PADRE ( X X )
Drogas (
) Alcoholismo (
) Ceguera (
) Diabetes (
)
Problemas respiratorios (
) Sordera (
) Cardiopatas Congnitas (
Epilepsia (
) Trastornos Mentales (
) Otros (
)
IV.- DESARROLLO E HISTORIA DEL ESCOLAR:

Embarazo: Controlado___ Deseado___ Traumatismos___ Rayos X___ Cadas___ Enfermedades

Eruptivas___ Conatos de Aborto___ Parto: A trmino___ Prematuro___ Hospitalario___ Frceps___
Cesrea___ Anoxia___ Incubadora____
Estado del nio al nacer:
Peso_____ Talla_____ Llor al nacer_____ Posicin_______ Naci Morado?_____ Ictericia_____
Desarrollo Psicomotor:
Levant la cabeza_____ Se sent_____ Gate______ Camin_____ Control de Esfnteres _________
Desarrollo del Lenguaje? ________________Hbitos de Independencia? _____________________
Antecedentes Personales:
Sarampin___ Lechina___ Rubola___ Hepatitis___ Otros___________ Accidentes_______________
Intervenciones Quirrgicas _____ Alergias_____ Estudios Mdicos o Psicolgicos Previos __________
rea Sensorial:
Visin: Ve bien?___ Usa lentes?____ Audicin: oye con dificultad? __________ Le han operado
los odos?____ Ha sufrido enfermedades de los odos?______________________________
Salud:
Vacunas: Tiene todas
SI___ NO___
Padece alguna afeccin que requiere de especial atencin?__________________________________
__________________________________________________________________________________
Sueo:
A qu hora se acuesta? _______ A qu hora se levanta? ________
Cmo es el sueo del escolar?
Tranquilo
Agotad
Insomni
o
o
Se despierta constantemente?_________________________________________________________
Con quin duerme?
Solo
Con
Hermano
Parientes
Otros
padres
s
Explique _______________________________________________________________
Historia Familiar:
Muerte de algn familiar cercano? _____________________Se ha mudado recientemente? ______
Por qu? _________________________________________________________________________
Historia Escolar:
A qu edad comenz la escuela?______ Preescolar:_____ Cambio de Escuela:______ A qu edad
comenz a leer?_____ Patrn de atencin_____________________ Describa la conducta en la
institucin___________________________________ En el hogar______________________________
Intereses personales:
Leer:
Libros
Cuento
s
Lugar:
Solo
Hermano
s
T.V.

Dibujar

Suplemento
s

Revistas

Otro
s

Vecino
s

Amigos

Msic
a

Viajes

Deportes

Cine

Museo

Teatro

Bailar

Otros

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

FECHA:_________________________HORA DE INICIO:____________________________
TEMA DE REUNION: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
ASISTENCIA

Nombre y Apellido del Alumno (a)

Grado

Seccin

Firma del
Representante

N de Cdula

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

Fecha: ______ de ______________ de ____

HOJA DE REMISIN
I.- DATOS DEL ALUMNO:
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento: _______________________________ E.C. _______________
Grado: _______ Seccin: _______ Ha repetido grado: SI ___ NO ___ Cul _______________
Cuntas veces? _____ Asiste regularmente a clases SI ___ NO ___
Nombre del Docente: ___________________________________________________________
Nombre del Representante: ______________________________________________________
II.- Motivo de Referencia: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
II.- Acciones emprendidas en beneficio del alumno: _________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
IV.- Sugerencias: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
V.- Presenta Informes anteriores de otros especialistas (Psiclogos, Neurlogos, Terapista de Lenguaje):
________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Docente de Aula

Docente Educacin Especial

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

en Liceo Nacional Jos Lus Ramos

REFERENCIA
Fecha: __________________________________
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________________________
Edad:________ Ao y Seccin que cursa:__________________ Ha repetido grado: SI ______ NO ________
Cul?____________ Cuntas veces? ____________________________________________________________
Tiene informes anteriores (especifique)_____________________________________________________________
Institucin Educativa: __________________________________________________________________________
Nombre del Representante: ______________________________________________________________________
C.I.: _________________________ Direccin: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________ Telfono: _____________________________________________
Referido por: ___________________________________________________________
Referido a: _____________________________________________________________
Motivo de Referencia: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

_________________________
Director

________________________
DEE

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

REFERENCIA
Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________
Edad: _________ Fecha de Nac.: ___________________ Grado: ________________________
Seccin: _________ Docente: ___________________________________________________
Nombre de la Institucin: ________________________________________________________
Tiene informes anteriores (especifique)_____________________________________________
Docente Especialista: ___________________________________________________________
Nombre del Representante: ______________________________________________________
Direccin de Habitacin: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Motivo de Referencia: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________
Observaciones: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Recomendaciones:______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Docente Educacin

Trabajadora Social

Especial
Sub-Directora UPEN Oeste

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

Carta de Compromiso
Fecha: _____________________________________
Yo, ________________________________________
Me responsabilizo de cumplir con: ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________________
______________________________________________________________________

Representante

Docente Educacin Especial

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

VISITA AL AULA

Fecha: _______________
Docente: _______________________________ Grado y Seccin: _________________
Tema: _________________________________________________________________
Estrategias: ____________________________________________________________
Desarrollo de la actividad: ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sugerencias:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

____________________________
Docente de Educacin Especial

_____________________________
Docente de Aula

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

FECHA:_________________________HORA DE INICIO:_____________________
TEMA DE REUNION:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
ASISTENCIA
N

NOMBRE Y APELLIDO

N DE CDULA

CARGO

FIRMA

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

REEVALUACIN
FECHA: ________________
IDENTIFICACIN DEL ESCOLAR
Nombre y Apellido: _________________________________________ Edad: _______
Institucin: ___________________________________________ Grado: ___________
Repitencia: ___________ Docente: _________________________________________
LECTURA:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
ESCRITURA:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
________________________________
CLCULO:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
SOCIOEMOCIONAL__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
______________________________
Docente Educacin Especialista

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

EVALUACIN INICIAL
Nombre y Apellido: _________________________________________ Edad: _______
Institucin: ___________________________________________ Grado: ___________
Repitencia: ___________ Docente: _________________________________________
REA FISICA: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
REA COGNITIVA: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
REA PSICOMOTORA:
MOTRICIDAD FINA: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
MOTRICIDAD GRUESA: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________

ESQUEMA CORPORAL: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
REA LENGUAJE ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________

REA EMOCIONAL-SOCIAL __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
REA ACADMICA:
LECTURA: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
ESCRITURA:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
CLCULO:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________
Docente Educacin Especial

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

ENTREVISTA

Fecha: ____________
Nombre y Apellido: __________________________Parentesco _________________________
Nombre y Apellido del escolar: ___________________________________________________
Grado y seccin: _________ Turno: _________ Docente: ______________________________
Motivo de la Entrevista: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
Desarrollo: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________
Sugerencias: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
___________________________
Docente Especialista

_________________________
Representante

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

Maracay, _______ de ________________de ______

Ciudadana
_______________________
Sub-Directora UPEN Oeste.
Por medio de la presente me dirijo a usted, en la oportunidad de solicitar un permiso para ausentarme de mi
jornada

laboral,

el

da

_________________,

motivado

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
desde ________ hasta ________.
Permiso No.: _______

________________________
Docente Educacin Especial

___________________________
Sub- Directora

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

Maracay, _______ de ________________de ______

CONSTANCIA DE ASISTENCIA
Se hace constar por medio de la presente que el ciudadano (a) _____________________
__________________________________ portador de la C.I. _____________________
representante del escolar ___________________________________________________
cursante del grado _____________, asisti a __________________________________
motivado a _____________________________________________________________
en el horario ____________________________________________________________
Constancia que se expide a peticin de la parte interesada a los ______ das
____________________ del ao _________________

_____________________________________

del mes

UNIDAD PSICOEDUCATIVA NACIONAL OESTE

EDUCACIN ESPECIAL

ACTA
Hoy, ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________
Atentamente