Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER TINGKAT DEPRESI

Dr. Suparyanto, M.Kes


keadaan perasaan atau emosi dengan komponen psikologisseperti rasa sedih, rasa tidak
berguna, gagal, kehilangan, putus asa, dan penyesalan yang patologis
KUESIONER TINGKAT DEPRESI
Sumber: Hamilton Rating Scale for Depression (A.Aziz,2007)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

A.Identitas responden
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan: SD, SLTP, SLTA, Perguruan tinggi, lain-lain, sebutkan ...
Pekerjaan: Petani, Swasta, Wiraswasta, PNS atau militer, Lain-lain, sebutkan

B.Petunjuk Pengisian Kuesioner


1. Berilah tanda check () pada jawaban sesuai dengan kondisi yang dirasakan pasien saat ini.
2. Boleh menjawab lebih dari I jawaban.
3. Semua soal (21 butir) harus diisi semua.

o
o
o
o

o
o
o
o

C. Pertanyaan
Apakah anda mengalami gejala-gejala seperti di bawah ini ?
1.Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
Perasaan ini ada hanya bila ditanya
Perasaan ini dinyatakan secara verbal spontan
Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal,misalnya ekspresi muka, bentuk, suara,dan
kecenderungan menangis
Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam komunikasi baik verbal maupun
nonverbal secara spontan.
2.Perasaan bersalah
Menyalahkan diri sendiri dan merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain
Ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan masa lalu
sakit ini sebagai hukuman, waham bersalah dan berdosa
suara-suara kejaran atau tuduhan dan halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang
mengancamnya

3.Bunuh diri
o merasa hidup tak ada gunanya
o mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain kearah itu
o ide-ide bunuh diri atau langkah-langkah ke arah itu
4.Gangguan pola tidur (initial insomnia)
o keluhan kadang-kadang sukar masuk tidur misalnya , lebih dari setengah jam baru masuk
tidur
o keluhan tiap malam sukar masuk tidur
5.Gangguan pola tidur (middle insomnia)

o pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam


o terjadi sepanjang malam (bangun dari tempat tidur kecuali buang air kecil)
6.Gangguan pola tidur (late insomnia)
o bangun saat dini hari tetapi dapat tidur lagi
o bangun saat dini hari tetapi tidak dapat tidur lagi

7.Kerja dan kegiatan-kegiatannya


pikiran perasaan ketidakmampuan keletihan/kelemahan yang berhubungan dengan kegiatan
kerja atau hobi
hilangnya minat terhadap pekerjaan/hobi atau kegiatan lainnya baik langsung atau tidak
pasien menyatakan kelesuan, keragu-raguan dan rasa bimbang
berkurangnya waktu untuk aktivitas sehari-hari atau produktivitas menurun. Bila pasien tidak
sanggup beraktivitas , sekurang-kurangnya 3 jam sehari dalam kegiatan sehari-hari
tidak bekerja karena sakitnya sekarang (dirumah sakit) bila pasien tidak bekerja sama sekali,
kecuali tugas-tugas di bangsal atau jika pasien gagal melaksanakan
kegiatan-kegiatan di bangsal tanpa bantuan

o
o
o
o

8.Kelambanan (lambat dalam berpikir , berbicara gagal berkonsentrasi, dan aktivitas motorik
menurun )
sedikit lamban dalam wawancara
jelas lamban dalam wawancara
sukar diwawancarai
stupor (diam sama sekali)

o
o
o
o

9.Kegelisahan (agitasi)
kegelisahan ringan
memainkan tangan jari-jari, rambut, dan lain-lain
bergerak terus tidak dapat duduk dengan tenang
meremas-remas tangan, menggigit-gigit kuku, menarik-narik rambut, menggigit-gigit bibir

o
o
o
o
o
o
o

10.Kecemasan (ansietas somatik)


sakit nyeri di otot-otot, kaku, dan keduten otot
gigi gemerutuk
suara tidak stabil
tinitus (telinga berdenging)
penglihatan kabur
muka merah atau pucat, lemas
perasaan ditusuk-tusuk

o
o
o
o

11.Kecemasan (ansietas psikis)


ketegangan subyektif dan mudah tersinggung
mengkhawatirkan hal-hal kecil
sikap kekhawatiaran yang tercermin di wajahatau pembicaraannya
ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya

o
o
o
o

12.Gejala somatik (pencernaan)


o nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman, merasa perutnya penuh

o sukar makan tanpa dorongan teman, membutuhkan pencahar untuk buang air besar atau obatobatan untuk saluran pencernaan
13.Gejala somatik (umum)
o anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat
o sakit punggung, kepala dan otot-otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan
o
o
o
o
o

14.Kotamil (genital)
sering buang air kecil terutama malam hari dikala tidur
tidak haid, darah haid sedikit sekali
tidak ada gairah seksual dingin (firgid)
ereksi hilang
impotensi

o
o
o
o

15.Hipokondriasis (keluahan somatik, fisik yang berpindah-pindah)


dihayati sendiri
preokupasi (keterpakuan) mengenai kesehatan sendiri
sering mengeluh membutuhkan pertolongan orang lain
delusi hipokondriasi

16.Kehilangan berat badan (A dan B)


A. Bila hanya dari anamnesis (wawancara)
o berat badan berkurang berhubungan dengan penyakitnya sekarang
o jelas penurunan berat badan
o tak terjelaskan lagi penurunan berat badan
B. Di bawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan bila jelas berat badan berkurang
menurut ukuran ;
o kurang dari 0,5 kg seminggu
o lebih dari 0,5 kg seminggu
o tidak ternyatakan lagi kehilangan berat badan
17.Insight (pemahaman diri)
o mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain-lain
18.Variasi Harian
o adakah perubahan atau keadaan yang memburuk pada waktu malam atau pagi
19.Depersonalisasi (perasaan diri berubah) dan derealisasi (perasaan tidak nyata tidak
realistis)
o
o
o
o

20.Gejala-gejala paranoid
kecurigaan
pikiran dirinya menjadi pusat perhatian, atau
peristiwa kejadian diluar tertuju pada dirinya (ideas refence)
waham kejaran
21. Gejala-gejala obsesi dan kompulsi

1.
2.
3.
4.
5.

Skor :
Kesimpulan :
Tidak ada depresi
depresi ringan
depresi sedang
depresi berat
depresi sangat berat
Keterangan
A.Penilaian
0:Tidak ada (tidak ada gejala sama sekali)
1:Ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
2:sedang (separuh dari gejala yang ada)
3:berat (lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4:sangat berat (semua gejala ada)
B.Skor
Kurang dari 17: tidak ada depresi
18 24: depresi ringan
25 34: depresi sedang
35 51: depresi berat
52 68: depresi berat sekali
REFERENSI:
Alimul, Aziz. 2007. Riset Keperawatan Dan Tehnik Penulisan Ilmiah. Jakarta: Salemba
Medika