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Esquizofrenia,

trastorno esquizofreniforme y
trastornos delirantes (paranoides).
Black y Andreasen

Psicologa clnica de adultos y gerontes

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Algunos datos


2 millones de nuevos casos cada ao en todo el mundo.




Prevalencia similares en todo el mundo.

Prevalencia estimada: entre el 0,2 y el 2 % de la poblacin.





En gemelos

En hijos de pacientes esquizofrnicos

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Revisin histrica
Clsicamente: mana o frenes

Primeras descripciones tcnicas: Scot (siglo XVI) y Pinet (siglo XVIII).

Kraepelin (1856-1926): demencia precoz

Bleuler (1857-1939) conceptualiza el detrioro cognoscitivo como escisin.


Las cuatro A de Bleuler: asociaciones, afecto, autismo y ambivalencia.

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El problema del diagnstico


Los mismos pacientes reciban diagnsticos distintos segn los pases
debido a diferencias tericas y de concepto.
Surgen entrevistas estructuradas como la Present State Examination,
para lograr mayor acuerdo entre los clnicos.

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El diagnstico segn el DSM-IV

1.

2.

Incluye caractersticas tanto transversales como longitudinales.

Presencia de sntomas positivos o negativos durante por lo menos 1


mes (o inferior si se ha tratado de forma satisfactoria);

3.

4.

Deterioro en la actividad social, laboral e interpersonal;

Signos continuos de alteracin durante 6 meses como mnimo.

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Diagnstico diferencial


Ninguna de sus caractersticas clnicas es patognomnica.

Historia cuidadosa y exploracin fsica

El abuso de sustancias, la intoxicacin inducida por frmacos, trastornos


infecciosos, metablicos y endocrinos; y tumores.

Anlisis clnicos especficos: funcin tiroidea, sfilis y VIH. EEG, TC o RM.

Descartar trastorno esquizoafectivo, depresin o mana con sntomas


psicticos, trastorno delirante y trastorno de personalidad.

Deterioro de la personalidad con incapacidad para la introspeccin.

Otros trastornos a descartar: trastorno esquizofreniforme,


psictico breve, y la simulacin.

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el trastorno

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Sntomas positivos y negativos


Jackson (1931)
Sntomas positivos o de liberacin: alucinaciones, delirios, trastorno
positivo
del
pensamiento
(incoherencia,
descarrilamiento,
tangencialidad), comportamiento extravagante o desorganizado.
Sntomas negativos o de disolucin: Alogia (pobreza en el lenguaje),
aplanamiento afectivo, anhedonia, abulia, apata, deterioro atencional.
Crow (1980), clasifica a los pacientes con predominio de sntomas
positivos como tipo I, y a los que presentan predominio de sntomas
negativos tipo II. Sin embargo, en la prctica los pacientes presentan
una combinacin de ambos.

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Dimensin psictica
Confusin del paciente respecto a la prdida de lmites entre l y el
mundo externo, a causa de las alucinaciones y de las ideas
delirantes. El paciente es incapaz de distinguir entre sus propios
pensamientos y percepciones y los que obtiene observando el
mundo externo.
Las alucinaciones son percepciones sin estmulo externo
Auditivas, las ms frecuentes

Ideas delirantes

perturbacin del pensamiento


Sndrome de Capgras
Sndrome de Cotard

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Dimensin de desorganizacin
Pensamiento: lenguaje desorganizado, descarrilamiento, pobreza del
lenguaje o tangencialidad de las respuestas.
Alteraciones motoras: comportamiento catatnico o extravagante,
estereotipias, manierismos, movimientos involuntarios, ecopraxia,
negativismo, y cambios en el comportamiento social (retraimiento,
abandono, descuido personal, conductas groseras en la mesa, gritar
obscenidades en pblico).
Afecto inapropiado: sonrer de manera inapropiada cuando se habla de
temas neutros o tristes.

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Dimensin negativa
Alogia: disminucin del lenguaje espontneo, lenguaje limitado en su
contenido.
Aplanamiento afectivo: reduccin en la intensidad de las expresiones y las
respuestas emocionales. Expresin facial invariable, pobreza de gestos
expresivos, contacto ocular reducido.
Abulia: prdida de la capacidad de iniciar conductas dirigidas a objetivos y
acabarlas. Prdida de voluntad.
Anhedonia
Deterioro atencional: incapacidad para concentrarse en una tarea.

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Deterioro cognoscitivo como dficit fundamental


Desde la psicologa cognitiva es un trastorno de la conciencia que
deteriora la capacidad de pensar con metarrepresentaciones
(conceptos abstractos que son representaciones de estados
mentales).
Goldman-Rakic (1994) defecto en la memoria de trabajo
Validez clnica: el
mensurable.

40-60%

presenta

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un

deterioro

cognoscitivo

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Personalidad premrbida
Personalidades peculiares
Rasgos esquizoides premrbidos
Trastorno de personalidad premrbido
La baja adaptacin premrbida
inicio
temprano
de
la
enfermedad, mal pronstico general, sntomas negativos, dficit
cognoscitivos y mal funcionamiento social.
Comorbilidad: tasas mayores de abuso de alcohol y sustancias.

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Subtipos de esquizofrenia segn el DMS-IV

Paranoide
Desorganizado
Catatnico
Indiferenciado
Residual

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CURSO
Trastorno crnico que comienza en la adolescencia tarda con mal
pronstico a largo plazo.
Inicio, fase prodrmica
Fase activa: sntomas psicticos.
Fase residual

PRONSTICO:
1 de cada 4/5 pacientes con esquizofrenia tendr un pronstico bueno y
muchos podrn evitar el deterioro grave.
Mejor pronstico para mujeres y vivir en pases subdesarrollados.

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Trastorno Esquizofreniforme
El trmino se incluy en el DSM-III para identificar a los pacientes con un
trastorno afectivo distinto de la esquizofrenia con buen pronstico.
Debe durar ms de 1 mes pero menos de 6 meses.

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Caracterstica

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Buen pronstico

Mal pronstico

Inicio

Agudo

Insidioso

Duracin

Corta

Crnica

Historia psiquitrica

Ausente

Presente

Sntomas afectivos

Presentes

Ausentes

Sensorio

Embotado

Claro

Obsesiones/compulsiones

Ausentes

Presentes

Agresividad

Ausente

Presente

Funcionamiento premrbido

Bueno

Pobre

Historia conyugal

Casado

Nunca se ha casado

Funcionamiento psicosexual

Bueno

Pobre

Funcionamiento neurolgico

Normal

Presencia de signos leves

Resultados de pruebas neuropsi.

Normal

Anormal

Anormalidades cerebr. estructurales

Ninguna

Presentes

Alta

Baja

Negativos

Positivos

Clase social
Antecedentes familiares de E

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Tratamiento clnico: Antipsicticos





El primer frmaco fue la clorpormacina en 1952.


Bloquean los receptores D2 dopaminrgico postsinpticos, y su
efecto antipsictico se obtiene semanas despus del comienzo del
tratamiento.
Para controlar las psicosis agudas y proporcionar mantenimiento a
largo plazo. Reducen los sntomas positivos (alucinaciones y
delirios) y disminuyen gradualmente los procesos de pensamiento
alterados.
La mejora del paciente es notoria y se mantiene durante aos y
dcadas.
Entre el 10-20% tiene una mala respuesta a los antipsicticos
clsicos.
Medicacin adyuvante: benzodiacepinas, beta-bloqueantes, litio,
carbamacepina, valproato sdico y antidepresivos.
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TEC

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formas agudas y subagudas de la esquizofrenia


pacientes que no responden a la medicacin

catatona y depresin secundaria

Intervencin psicosocial y programas teraputicos:


Debe ajustarse a la necesidad de cada paciente (terapia familiar,
hospital de da, visita domiciliaria de un asistente social).

reas social, laboral y de vivienda

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Motivos para la hospitalizacin


Cuando la enfermedad aparece por primera vez.
Para la realizacin de procedimientos mdicos especiales como la TEC.
Cuando la conducta agresiva puede producir dao al paciente o a terceros
Cuando el paciente muestra ideas suicidas.
Cuando el paciente es incapaz de cuidar de s mismo
Cuando los efectos secundarios de la medicacin son incapacitantes.

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Tcnicas cognitiva y psicosociales


Rehabilitacin cognitiva: mejorar las habilidades de procesamiento de la
informacin
Contenido cognitivo: el objetivo es modificar las alteraciones del pensamiento
(ideas delirantes) o cambiar las respuestas frente a ellas (alucinaciones). Los
pacientes aprenden estrategias de afrontamiento como escuchar msica para
encubrir las alucinaciones auditivas o pruebas de realidad de la creencias
delirantes.
Prcticas de habilidades sociales: para que el paciente desarrolle conductas ms
apropiadas, se utiliza el modelado y el refuerzo social, y puesta en prctica en
forma individual o grupal.
Rehabilitacin social para restaurar la capacidad para funcionar en la comunidad:
potencian la interaccin social, promueven la vida autnoma y estimulan el
rendimiento laboral.

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Trastornos delirantes
Se caracterizan por ideas delirantes bien sistematizadas y no extraas,
acompaadas de afecto apropiado a la ideacin.
Tiene sentido para el paciente
Situaciones posibles

Normalmente se preserva la personalidad, pero la idea delirante puede


preocupar y dominar la vida del paciente.
Tipos: erotomanaco, de grandiosidad, celotpico, persecutorio y somtico, no
especificado y mixto (ms de un tema).

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Epidemiologa, etiologa y pautas teraputicas













Entre el 1-4% de los ingresos psiquitricos.


Principalmente en la edad media y tarda adulta.
Ms mujeres que varones.
Nivel socioeconmico y educativo bajo.
Sujetos extrovertidos, dominantes e hipersensibles
Curso crnico y persistente.
Familiares con mayores tasas de celos, suspicacia, personalidad paranoide y
trastorno delirante.
Asilamiento social
Poca introspeccin, El terapeuta muestra cmo estas interfieren en la vida del
paciente, sin condenar ni confabularse con las creencias.
No se recomienda la terapia grupal.

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Cmo entrevistar a un paciente con ideas delirantes de


persecucin
No manejar sus ideas persecutorias como algo extrao, sino compartir el
sufrimiento que estas ideas le causan, simpatizando con su estado
mental.
Tratar las interpretaciones delirantes como si fueran verdaderas

Preguntas de abordaje externo no recomendadas:


Tiene tendencia a ser suspicaz?
Se siente fcilmente acosado?
Es usted muy paranoide?
En su opinin, desde cundo lo acosan sus vecinos?
Dnde ms cree que ha sido tratado injustamente?

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Intervenciones para lograr cooperacin


(Othmer y Othmer, 1996)


Lograr la confianza. Empata:


Cmo ha sido tratado por los dems?
Alguna vez ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado?
Ha tenido la experiencia de que las dems personas no parecen ser como
usted?
Ha sido alguna vez sometido a humillaciones?
Quin ms ha sido injusto con usted?

Decirle al paciente que el tratamiento farmacolgico se le administra para


disminuir el efecto del acoso.

Tiene alguna duda en su mente? Me gustara que me contara ms acerca de sus


dudas. Siente usted ahora de forma diferente sus experiencias pasadas?

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Terapia cognitivo conductual


en la Esquizofrenia
Dra. Ana Mara Vaernet, 2009

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Beck (1952)
Ideas delirantes

Cuestionarlas y razonar
Bsqueda de alternativas

Scott, Kingdon y
Turkington

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Es til la terapia cognitiva en la esquizofrenia?


Indicaciones de TC:
1. Sntomas refractarios y persistentes
2. Personalidad premrbida
3. Actitud respecto a la medicacin
4. Problemas familiares e interpersonales
5. Abuso de sustancias
6. Reacciones adversas al diagnstico
7. Estresores psicosociales

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Objetivos:








Comprensin de la enfermedad
Manejo de estrs y sntomas
Adherencia farmacolgica
Mejorar habilidades sociales
Mejorar relaciones familiares
Riesgo de recadas
Comorbilidades

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Estrategias teraputicas

Proceso teraputico
Alianza teraputica
Reconstruir el primer episodio
Normalizar la experiencia

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Abordaje de sntomas
Delirios
Alucinaciones
Alteraciones del pensamiento
Sntomas negativos
Entrenamiento en habilidades sociales

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TCC en Esquizofrenia

Muoz Molina & Ruiz Cala, 2007

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Incapacidad social y laboral


Deterioro del funcionamiento

Deterioro de las relaciones

ESQUIZOFRENIA
Antipsicticos

La TCC disminuye las


conductas desadaptativas

No mejoran la adaptacin social y laboral


40% persiste con sntomas

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Dficits cognoscitivos
en la esquizofrenia
memoria verbal, no verbal y
global;

Dficit Neuropsicolgicos
inteligencia general

atencin visual y auditiva

habilidades espaciales

funcin ejecutiva, y lenguaje

Distorsiones Cognoscitivas
Identificacin predicativa
Atribuciones precipitadas de significado
Sobreinclusin egocntrica

Concresin

Desimbolizacin
Sesgos en la atencin
Pensamiento dicotmico

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TCC
Terapeuta
 Como Gua
 Como Catalizador
Puntos principales del Tto.:
 Entrenamiento en habilidades sociales
 Terapia familiar conductual
 Habilidades de afrontamiento para sntomas psicticos
 Tratamiento de abuso de sustancias psicoactivas
 Tratamiento de los delirios
 Tratamiento de las alucinaciones
 Tratamiento de los sntomas negativos

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Efectividad en esquizofrenia resistente al tratamiento


(Terrier y cols. 1998) Tres grupos:
1.
2.
3.

TCC
Consejera y apoyo
Tratamiento de rutina

(Sensky y cols. 2000) dos grupos:


1.
2.

Tratamiento estndar
Tratamiento estndar con terapia cognitiva

(Turkington y Kingdon, 2000)


(Pinto y cols., 1999)
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Efectividad en la fase aguda de la enfermedad:


Drury y cols., 1996



TCC no se asocia a disminucin de recadas.


Efectos sobre la capacidad de introspeccin y actitudes hacia la
medicacin

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Discusin
Tratamiento farmacolgico
TCC

Para la comprensin del


paciente esquizofrnico

Brinda al paciente los medios


para sobrellevar la enfermedad

Disminucin de sntomas
positivos

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Intervenciones familiares en la
Esquizofrenia

Espina y Gonzlez, 2003

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Informacin a los familiares


Psicoeducacin
Importancia de la emocin expresada
Uso de medicacin
Resolucin de problemas
Rehabilitacin social

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Terapia familiar

Grupo de Apoyo a Padres +


Terapia de Grupo para Pacientes

Terapia Psicopedaggica

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20

Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
(Haloperidol, Risperidona, Levomepromazina, Olanzapina, etc.)

Tratamiento familiares (terapia familiar, grupo de apoyo de padres ms terapia de


grupo y terapia psicopedaggica)

28 sesiones

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Terapia familiar

Modelo sistmico (estructural y estratgico)


Jerarquas y lmites entre subsistemas e individuos
Mejora en la comunicacin y resolucin de problemas

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Grupo de apoyo a los padres


sesiones de una hora y media, quincenales, durante un ao
1 y 2 sesin: informacin sobre la esquizofrenia.
3 sesin en adelante: se favoreci la libre expresin de las emociones y los
problemas de convivencia. Los terapeutas estimulaban y dirigan el dilogo entre
los familiares y posteriormente les ayudaban a comprender al paciente y a buscar
soluciones a los problemas plateados.

Terapia de Grupo
Sesiones semanales de una hora y media
Problemas personales, sintomatologa, relaciones familiares y sociales

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Terapia psicopedaggica breve


6 charlas semanales de 1 hora y media.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

La esquizofrenia desde el modelo de vulnerabilidad al estrs.


Medicacin antipsictica.
La experiencia de la esquizofrenia en el paciente y en la familia.
Emocin Expresada y su influencia en la recada.
Pautas de conducta para los familiares.
Redes sociales.

Se ofreci un grupo de autoayuda por un ao.

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