MDULO 1

QU ES LA CLNICA?
Las necesidades infantiles (Jorge Barudy)
Todas las nias y todos los nios tienen el derecho de vivir en condiciones y contextos donde sus
necesidades puedan satisfacerse.
Esto no significa que tengamos que poner toda la responsabilidad del bienestar y el desarrollo del nio
en sus padres, o los profesionales de la infancia. Los esfuerzos de los padres y de los profesionales son
insuficientes si la sociedad, a travs del Estado, no asume la responsabilidad de promover los derechos de
los nios aportando los medios financieros para asegurar el bienestar de las flias y ofreciendo a los nios que
lo necesitan programas de proteccin para garantizar sus derechos.
Es responsabilidad de los adultos de una comunidad responder colectivamente para asegurar el derecho
a la vida y al desarrollo de todos los nios.
Un inventario de las necesidades de los nios utilizado es el modelo complejo propuesto por Flix Lpez
que tiene 2 aplicaciones prcticas. La primera permite argumentar que para que la funcin parental de una
flia sea posible son necesarios los aportes y el apoyo social de toda la comunidad. La segunda es que esta
lista puede ayudar a todos los adultos, y en especial a los profesionales de la infancia, a comprender las
dificultades de las madres y de los padres en gral, en particular de aquellos que por su falta de recursos y
competencias daan a sus hijos.
El mrito de las madres y de los padres reside en el hecho de que deben responder a mltiples
necesidades de sus hijos, necesidades que, adems, cambian con el tiempo. Deben, por consiguiente,
disponer no solamente de recursos y capacidades, sino tb de una plasticidad estructural para adaptar sus rtas
a la evolucin de estas necesidades del desarrollo infantil.
Una de las conclusiones que surgen de la experiencia de la parentalidad es que ser madre o padre es
uno de los desafos ms difciles y ms complejos que el adulto debe afrontar. El ser humano dispone de
potencialidades biolgicas para ocuparse de sus cras. Cdo encuentran un entorno sociocultural adecuado,
estas potencialidades se manifiestan den dinmicas relacionales de buenos tratos, permitiendo el desarrollo
sano de los hijos.
El grado de satisfaccin de las necesidades que el mundo adulto proporciona a los nios nos sirve de
marco para organizar nuestras intervenciones de ayuda. Consideramos, por una parte, los grados de
satisfaccin de las necesidades fisiolgicas: necesidades fsicas, biolgicas y, por otra parte, la satisfaccin
de las necesidades fundamentales asociadas al desarrollo psicosocial de nios y nias: las necesidades
afectivas, cognitivas, sociales y ticas.
Las necesidades fisiolgicas
Son necesidades de cuidados materiales y fisiolgicos. Para los nios de padres que viven en pases
pobres o en pases ricos, el riesgo de sufrir, incluso de morir, como consecuencia de la situacin de
precariedad de sus flias es enorme.
Cdo hablo del mundo adulto hago referencia sobre todo al mundo masculino. Son los hombres los que
toman posiciones de poder y deciden hacer la guerra.
Los nios tienen derecho a la satisfaccin de sus necesidades fisiolgicas bsicas:
Existir y permanecer vivo y con buena salud
Recibir comida en cantidad y calidad suficientes
Vivir en condiciones adecuadas
Estar protegido de los peligros reales que pueden amenazar su integridad
Disponer de asistencia mdica
Vivir en un ambiente que permita una actividad fsica sana.

Las necesidades de lazos afectivos seguros y continuos

La satisfaccin de necesidades afectivas permite al nio vincularse con sus padres y con los miembros
de su flia, tejer lazos con su medio ambiente natural y humano, y desarrollar un sentimiento de pertenencia a
una comunidad de seres vivos y de seres humanos. Si los nios reciben el afecto que necesitan, sern
capaces de aportarlo a los dems y podrn participar en dinmicas sociales de reciprocidad. Los nios y las
nias tienen derecho a vivir en un contexto de seguridad emocional.
La ideologa de los vnculos fliares biolgicos, que defiende como principio el valor absoluto del vnculo
entre los padres biolgicos y sus hijos, es responsable de que muchos nios y nias se daen
irreversiblemente. Por este principio se les sacrifica, dejndoles en sus flias, a pesar de los malos tratos.
Para lograr la salud mental de los nios, hace falta asegurarles lazos afectivos de calidad (de buen trato)
incondicionales, estables y continuos. Esto no es siempre respetado por los responsables administrativos o
judiciales de la proteccin infantil.
Por otra parte, cdo los nios son retirados de sus flias, la continuidad de los vnculos afectivos no
siempre se garantiza de una manera adecuada. Los mltiples cambios de lugar de los nios se deciden por
razones administrativas, sin preocuparse mucho de sus necesidades ni de una continuidad de vnculos
afectivos significativos para construir su identidad. As, pasan de su flia biolgica a centros de acogida de
urgencia y de diagnstico, y dp a diversos centros residenciales o a diferentes flias de acogida.
Estos procesos destructivos, que provocan el sndrome del peloteo, favorecen el desarrollo de uno de
los trastornos mas graves del apego: el apego desorganizado. Estas perturbaciones producen nios
desconfiados, con comportamientos disruptivos y violentos, incapaces de crecer con los dems y para los
dems. Estas perturbaciones dificultan el trabajo teraputico y educativo, sobre todo en la adolescencia. Los
adolescentes terminan estigmatizados como los responsables de su sufrimiento y cdo sus trastornos de
comportamiento perturban el orden social son castigados y excluidos.
La esfera afectiva del buen trato
Est constituida por la satisfaccin de las necesidades de vincularse, de ser aceptado y de ser
importante para alguien:
a) La necesidad de vnculos: los vnculos profundos que el nio o la nia establecen originan la experiencia
de pertenencia y de familiaridad. Uno de los desafos de la parentalidad productora de buen trato es asegurar
un apego sano y seguro. Esta fuente de amor es la responsable, entre otras cosas, del desarrollo de la
empata y de la seguridad de base. Una experiencia de este tipo de vnculo en la tierna infancia asegura el
desarrollo de la capacidad de diferenciarse, para convertirse en una persona singular, psicolgicamente sana
y con vnculos de pertenencia a su flia de origen y a su comunidad.
b) La necesidad de aceptacin: se satisface en la medida en que el nio o la nia reciben gestos y palabras
que le confirman y le acogen por parte de las personas que conforman su medio ambiente humano prximo y
significativo. Los padres, profesores y profesionales deben ser capaces de producir estos mjes para crear
alrededor del nio un verdadero espacio afectivo de aceptacin incondicional de su persona. Aceptacin s,
pero no fusin. El nio o la nia podrn diferenciarse del otro y ser una persona autnoma en la medida en
que posee un lugar donde desarrollarse, y donde los otros significativos le acepten y confen en sus
capacidades.
c) La necesidad de ser importante para el otro: en el funcionamiento de una flia, la satisfaccin de esta
necesidad se inscribe en el proyecto que los progenitores tienen para sus hijos. Hay una misin para cada
nio, una demanda de parte de los padres. Esta delegacin se funda en los vnculos de lealtad entre los
hijos y sus padres.
Cdo asumimos una delegacin nuestra vida recibe una direccin y toma un sentido, se adhiere a una
cadena de obligaciones que pasan de una generacin a otra.
Por otra parte, los padres experimentan una serie de contradicciones que oscilan entre la
reproduccin y la diferenciacin. El proyecto parental tb puede estar en oposicin con el proyecto personal
del nio y originar tensiones.

Basndonos en el modelo propuesto por Stierlin, podemos definir 3 formas de trastornos en este
proceso de delegacin, que se corresponden con formas singulares de maltrato psicolgico:
- las delegaciones que implican una sobrecarga para el nio: las misiones confiadas al nio o a la nia
sobrepasan sus capacidades fsicas, psicolgicas y sociales. No se corresponden con los talentos, los
recursos y las necesidades, ni con la edad del delegado. Se trata de una forma de explotacin psicolgica
porque las presiones ejercidas imponen al nio un contexto psicosocial inadecuado para su desarrollo.
- La delegacin de misiones contradictorias: varios adultos piden al nio que realice tareas contradictorias,
a menudo incompatibles.
- La delegacin de traicin: el nio delegado es utilizado por uno de sus padres contra el otro. El nio es
obligado a traicionar a un padre en provecho del otro, lo que le expone a profundos sentimientos de
culpabilidad.

Las necesidades cognitivas

Los nios tienen necesidad de comprender y de encontrar un sentido al mundo en el que deben vivir,
adaptarse y realizarse. El buen trato incluye tb permitirle vivir en un ambiente relacional capaz de ofrecerle
interacciones que faciliten el desarrollo de sus capacidades cognitivas. El nio debe ser estimulado y
ayudado en el desarrollo de sus rganos sensoriales, su percepcin, su memoria, su atencin, su lenguaje,
su pensamiento lgico y sobre todo su capacidad de pensar y de reflexionar. Los adultos han de aportar a los
nios la estimulacin y las informaciones necesarias para que puedan comprender el sentido de la realidad,
reconocindose en ella y distinguiendo su medio de vida. En un modelo de buen trato, los adultos
significativos harn todo lo posible para satisfacer las necesidades cognitivas de estimulacin, de
experimentacin y de refuerzo.
a) La necesidad de estimulacin: estimular a los nios es alimentar sus necesidades de crecer y
desarrollarse. Motivarle a explorar el mundo y conocerlo mejor. La ausencia de estimulacin puede provocar
perturbaciones importantes, a veces irremediables, en su desarrollo; retrasos, dificultades de aprendizaje y de
fracaso escolar. Pero demasiada estimulacin tb puede ser nefasta para el desarrollo infantil, puede generar
estrs y angustia. El valor de lo afectivo y de la comunicacin, as como la transmisin de historias y
experiencias entre adultos y nios, son descuidados, incluso despreciados.
b) Experimentacin: es indispensable para que aprenda a entrar en relacin con su medio. Aprender a
actuar sobre el medio con el fin de modificarlo de una manera constructiva permite que los nios adquieran
una mayor libertad y seguridad personal. La satisfaccin de las necesidades de experimentacin est
fuertemente vinculada con las necesidades de apego. Los nios se permiten la exploracin de su entorno a
partir de la seguridad que le proporciona la presencia de sus figuras de apego.
c) Refuerzo: los nios necesitan que los adultos significativos para ellos les refuercen, es decir, les
manifiesten su apoyo y su alegra por los esfuerzos y los logros que van realizando para crecer y
desarrollarse. Los nios tienen necesidad de recibir una informacin sobre la calidad de sus prestaciones. El
reconocimiento del resultado de una tarea efectuada favorece el aprendizaje. Pero con frecuencia nos
encontramos con la dificultad de los padres y de los adultos en gral, para hablar de manera pasivita a los
nios.
Las necesidades sociales
El nio y la nia tienen derecho a inscribirse en una comunidad para desarrollar un sentimiento de
alteridad y de pertenencia y disfrutar de proteccin y de apoyo social. En primer lugar, su flia de origen es la
que asegura la mediacin entre le tejido social mas amplio y el nio. A medida que desarrolle su autonoma,
ser el nio quien participar directamente en las dinmicas relacionales con su entorno social. Los adultos
bientratantes facilitan la autonoma de los nios y las nias apoyando sus capacidades y animndoles a ser
responsables. A partir de esto, los nios tendrn acceso a la convivencia, cumpliendo sus deberes y sus
responsabilidades hacia su comunidad.

Para facilitar el desarrollo de las potencialidades sociales de los nios, los adultos deben contribuir en la
satisfaccin de tres tipos de necesidades especficas: comunicacin, consideracin y estructura.
- Comunicacin: a travs de los diferentes tipos de conversacin, los nios y las nias se sienten
reconocidos como parte del sistema social. La comunicacin define su lugar y la importancia de su existencia
para el grupo. La comunicacin bientratante confirma la condicin de sujeto al nio. El adolescente debe
encontrar en los adultos la capacidad de escucha y de comprensin. Se le deben ofrecer espacios de
discusin, reflexin y expresin de sus vivencias, dndole el apoyo necesario para que pueda hacer frente a
su ansiedad de separacin de su mundo fliar y de su acceso al mundo adulto.
- Consideracin: asegurar el buen trato de los nios es tb ofrecerles un ambiente de consideracin y de
reconocimiento como personas vlidas. Los nios son sujetos de derechos y nuestro deber es respetarlos.
Para aprender a sentirse parte de una colectividad y a vivir en sociedad, todo nio necesita ser reconocido
como persona con mritos, competencias especficas y dignidad. la mirada de la otra persona significativa
permite la emergencia de una parte importante del concepto de s mismo o de la identidad de los nios. Cdo
esta mirada transmite afecto y consideracin, contribuye a una identidad positiva y a una autoestima elevada.
- Estructuras: el nio tiene el derecho de aprender a comportarse de acuerdo con las normas sociales de la
cultura, pero tb de rebelarse si las normas son injustas. Las normas sern bientratantes y ticamente
aceptables si su finalidad es la convivencia con la participacin de todos y el respeto de los derechos
humanos y la aceptacin de la diferencia.
En el mbito fliar, las reglas sociales son modos de regulacin que aseguran el ejercicio de las
funciones de los miembros del sistema fliar. Son necesarias para garantizar la existencia de una jerarqua
basada en las competencias de los adultos que permita la educacin de los nios. La mayora de los
progenitores ayuda a sus hijos a integrar las normas necesarias para la convivencia social.
En las flias bientratantes, los padres y madres insertos en redes sociales de apoyo, conscientes de las
contradicciones de la estructura social, luchan para no claudicar en su misin educativa. Es un estilo que
alienta la autonoma. Los nios educados en este ambiente muestran un humor positivo, confianza y control
de s mismos y competencias emocionales y sociales.
Las necesidades de valores
Esta dimensin engloba a las 3 anteriores: son los valores los que dan sentido tico al buen trato. Los
nios aceptan someterse a las normas porque son legitimadas por los valores de su cultura.
Interiorizar las reglas sociales mediante valores positivos y significativos permite que los nios se sientan
dignos, orgullosos y confiados en los adultos de su comunidad. Para nosotros, la interiorizacin de dichos
valores positivos es una garanta para asegurar el buen trato.
El modelo cultural dominante, que resulta de la economa de mercado impuesta por un neoliberalismo
salvaje, intenta imponer valores consumistas e individualistas a los nios a travs de los medios de
comunicacin. Las personas son cosificadas por el dinero.
La transmisin de valores en una cultura de buen trato
La comunicacin de valores colectivos que ensean el respeto a la vida, a los seres vivos y a los
derechos humanos de todos es fundamental para que un mundo sin violencia sea posible. Los nios tendrn
la posibilidad de integrar una tica que les haga responsables de sus actos.
Tratar bien a un nio es tb darle los utensilios para que desarrolle su capacidad de amar, de hacer el
bien y de apreciar lo que es bueno y placentero. Para ello debemos ofrecerles la posibilidad de vivir en
contextos no violentos, donde los buenos tratos, la verdad y la coherencia sean los pilares de su educacin.

Cap 6: Terapia cognitiva en nios (Ricardo Levy y Ruth Wilner)

En clnica de nios nos enfrentamos con circunstancias complejas e interactuamos con mltiples
personas y sistemas implicados en cada situacin que abordamos. El nio que motiva la consulta no es quien
la solicita, los padres que piden ayuda no siempre coinciden en sus demandas, y muchas veces no acuden
por iniciativa propia sino a instancias de un tercero que denuncia un problema.
La historia de un nio es el resultado de una co-construccin entre l mismo y su flia. Por el grado de
influencia que tienen quienes contribuyen en el crecimiento de un nio, nos resulta difcil concebir la clnica
infantil sin integrar a la flia, puesto que slo desde ese contexto se puede comprender la singularidad de un
nio y el sentido del problema que lo trae a la consulta.
La terapia cognitiva nos ofrece un campo fecundo para la integracin de recursos provenientes de
distintas vertientes y nos proporciona la lnea directriz para la conceptualizacin de cada caso particular.
La terapia cognitiva como una visin integrativa nos permite acceder a la modalidad con que nuestros
consultantes organizan tanto el conocimiento de si mismos, de los otros y del mundo, como el modo de
significar la realidad. Estas significaciones, que involucran el pensamiento y las emociones as como afectan
la conducta, se construyen histricamente y son la resultante de esa regulacin recproca de la que hablamos
entre el nio, su flia y el contexto ms amplio.
Podemos incorporar elementos de otros enfoques tericos que nos enriquecen con diferentes
perspectivas sobre el desarrollo afectivo, conductual y fliar. Integracin y multiplicidad no se contradicen. El
rumbo esta orientado a la produccin de significados alternativos a travs de un trabajo en equipo entre el
nio, su entorno, el terapeuta y la red interdisciplinaria que interviene en cada caso.
Cdo una flia llega a nosotros, el punto de partida es el diagnstico individual del nio desde el punto de
vista intrapsquico y el diagnstico fliar desde el punto de vista interaccional, para esclarecer el problema de
consulta y definir el foco que nos permita planificar el abordaje mas conveniente. Realizamos una exhaustiva
evaluacin que otorgue la informacin necesaria. Investigamos cul es la visin que tienen del problema, qu
soluciones intentaron y con qu resultados, qu es lo que estn buscando, qu aspiraciones tienen y hasta
dnde quieren llegar.
Para recabar la informacin apelamos a instrumentos psicodiagnsticos diseando una estrategia de
evaluacin apropiada para cada situacin, segn las caractersticas del caso, el momento vital en que se
encuentran los consultantes y la problemtica que plantean. Con esta finalidad, atravesamos el proceso
evaluativo realizando entrevistas semidirigidas con los padres, entrevista fliar y/o vinculares con tcnicas
ldicas, y entrevistas con el nio en las que utilizamos material ldico, grfico y verbal, jerarquizando en
especial el test de Rorschach. Los datos que obtenemos son transformados y procesados a travs de
operaciones de ordenamiento, clasificacin, tabulacin, comparacin, contrastacin, anlisis, sntesis y
evaluacin desde una lectura cognitiva. Las recurrencias y convergencias sostienen la validez de inferencias
que nos permiten construir nuestra impresin diagnstica individual y fliar, al mismo tiempo que investigamos
las construcciones de los consultantes. Finalmente, estas hiptesis son puestas a prueba, confirmadas y
reforzadas, o resultan refutadas, descartadas o modificadas segn la retroalimentacin que favorecemos en
la devolucin con los padres y con el nio.
En esta etapa diagnstica nuestra tarea se centraliza en el diseo del mapa que resulta de la
exploracin de las distintas construcciones, buscando entre ellas coincidencias y divergencias.
Nuestra tarea ser ayudar a los consultantes a revisar sus creencias y cuestionarlas, expandiendo su
comprensin del problema y flexibilizando las alternativas de solucin.
Las diferencias en las construcciones de los padres, el nio, el derivante y el terapeuta, a veces resultan
un factor de desencuentro, pero en otros casos, pueden favorecer mutuos aprendizajes y desarrollo. La
finalidad no es anular las diferencias sino aceptarlas y buscar puntos en comn para forjar un acuerdo. La
excesiva coincidencia o el desacuerdo total entre las distintas construcciones puede bloquear el proceso:
demasiada concordancia podra empobrecer la visin del problema y la generacin de alternativas, pero
demasiada discrepancia, dara como resultado un dilogo estril.
En el vnculo con cada paciente el terapeuta se implica como persona, siendo imposible mantener una
posicin de neutralidad. Es indispensable el trabajo del terapeuta sobre su persona para ampliar su
autoconocimiento, incrementar el aprovechamiento de sus recursos, revisar sus aspectos vulnerables y
reconocer sus limitaciones.

En nuestro proceso de evaluacin consideramos las sgtes variables:

Niveles tcitos y explcitos de la demanda
Aspectos intrapsquicos del nio
Circuitos interaccionales
Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada una de las personas o sistemas
intervinientes
El sentido del motivo de consulta en la dinmica de la flia
Beneficios y riesgos del cambio
Recursos y limitaciones potenciales del nio, la flia y el terapeuta.

Niveles tcitos y explcitos de la demanda

El nivel explcito alude a aquello que, a travs de diferentes canales de comunicacin, la flia expresa
como motivo por el que se consulta.
El nivel tcito tiene que ver con las reglas, moduladas emocionalmente, que ordenan, regulan y
estructuran la significacin de los hechos. Estas reglas influyen en la visin que los padres tienen del nio, de
ellos mismos, de la flia y en la visin que construye el chico. La construccin que los padres y el nio hacen
del problema de consulta es la resultante de esta modalidad de interpretacin que surge del interjuego de las
reglas individuales y fliares. La flexibilidad o rigidez de cada sistema depende en parte de la necesidad de
mantener estos aspectos fijos para poder mantener la coherencia interna. Cuantas mas posibilidades tenga la
flia de mantener este sentido de coherencia que le permite reconocerse en su devenir y, a la vez, de
cuestionar parte de estos aspectos, mas fcil ser ayudarlos a operar un cambio.
Aspectos intrapsquicos del nio
Evaluamos el nivel y calidad de la organizacin cognitiva del nio, tanto en el rea ideativa como afectiva
y conductual. Consideramos si existe o no coherencia entre estos diferentes dominios, y el grado de
complejidad organizada de acuerdo al nivel evolutivo del nio.
Examinamos tb el desarrollo de la autoimagen, el balance entre sus posibilidades y aspiraciones, el
ajuste de su autoestima y la operatividad de sus construcciones. Lo intrapsquico, desde nuestro paradigma,
no es entendido desde el punto de vista del interjuego entre instancias, sino desde la modalidad
autoorganizativa del self en constante interaccin con el medio.
Circuitos interaccionales
Entendemos por circuitos interaccionales los diferentes recorridos del intercambio de informacin en sus
distintas expresiones comunicacionales.
Con respecto a la regularidad en los estilos de comunicacin hay flias que pueden transitar los circuitos
interactuando a travs de pautas variadas en rtas a las demandas internas o externas y acomodndose a los
cambios que implican los diferentes momentos evolutivos. Encontramos en contraste, otras flias en las que
prevalece el mantenimiento del circuito de interaccin por encima de los requerimientos de cada situacin, y
en las que muchas veces, el motivo por el que se consulta esta al servicio de la perpetuacin del equilibrio.
En otras flias, la falta de regularidad es tal, que resulta difcil para cada uno de los miembros prever la ruta a
seguir, con las dificultades que esto conlleva para la construccin de la identidad de sus integrantes.
Con respecto a la funcionalidad, creemos que una flia es operativa en tanto mantiene su equilibrio al
mismo tiempo que permite el desarrollo de sus miembros; pero se torna no operativa cdo por el
mantenimiento de su estabilidad se sacrifica el desarrollo o la identidad de sus integrantes.
Otro aspecto que contemplamos en la trama fliar es el de la distribucin y atribucin de roles, que
pueden ser flexibles o fijos, confusos o claros, difusos o delimitados, y consideramos el reconocimiento de las
jerarqua, al mismo tiempo que el establecimiento de alianzas.
Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada una de las personas o sistemas intervinientes
Entendemos por atribucin la adjudicacin de una causa para explicar un hecho. Las flias tienden a
desarrollar estilos atribucionales que las llevan a explicar sistemticamente los hechos desde una misma

perspectiva. Encontramos, por ejm, padres que asumen la responsabilidad total de los problemas de sus
hijos: otros, adjudican al hijo la autora de problemas de los que ellos se sienten vctimas; otras flias depositan
el origen de las dificultades en el ambiente externo al que perciben como hostil; hay chicos que generalizan la
causa de una situacin negativa a todas las situaciones; otros creen que algo negativo que ocurre una vez,
ocurri y ocurrir siempre.
Acordando con Abramson, Seligman y Teasdale, en cada uno de los miembros evaluamos si su estilo
atribucional lo conduce a explicaciones internas o externas, globales o especficas, estables o inestables.
Entendemos por atribuciones internas a aquellas cuya causalidad del evento est referida a algo que emana
de una responsabilidad, intencionalidad, accin o cualidad propia; es decir, que la persona se siente artfice
del hecho o de sus consecuencias. Atribuciones externas son las que resultan de la adjudicacin de la
causalidad a circunstancias ajenas al individuo; o sea que brindan explicaciones en las cuales la autora no
es propia sino de los otros o del mundo. Una atribucin global es una explicacin absolutista en la que la
causa de un hecho se generaliza indiscriminadamente a todas las situaciones. En las atribuciones
especficas, en cambio, la causalidad se adjudica puntualmente a una situacin particular y delimitada. Las
atribuciones estables son aquellas explicaciones causales que perduran a lo largo del tiempo, abarcando el
pasado, presente y futuro. En cambio, las atribuciones inestables varan a lo largo del eje temporal, sin inferir
arbitrariamente que lo que ocurri circunstancialmente seguir ocurriendo.
Con respecto a los significados, hay reas compartidas y otras idiosincrsicas. Estos significados se
derivan de la historia y los valores sustentados por cada flia dentro de un determinado contexto en el que est
inserta. La exploracin y comprensin de los significados individuales y compartidos dentro del sistema que
abordamos, es un eje central de nuestra tarea. Nuestra funcin no es la de atribuir significados, sino
promover en los consultantes la exploracin de sus propios significados, desde los cuales adquiere sentido la
problemtica por la que consultan y el sufrimiento que padecen.
El sentido del motivo de consulta en la dinmica de la flia
Qu expresa este padecimiento en la dinmica de esta flia? Si consideramos la trama del grupo fliar
tratamos de descubrir cules son los acuerdos tcitos establecidos y cules son los intereses que estos
acuerdos preservan. Revisamos cul es el papel que cada integrante juega y cmo contribuye a la dinmica
argumental.
Beneficios y riesgos del cambio
Una de las cuestiones centrales para planificar una estrategia teraputica edificada sobre el acuerdo de
las personas intervinientes, es la investigacin de las expectativas y de la representacin de cambio que cada
uno tiene. Las expectativas pueden coincidir o no: si no coinciden nuestra tarea ser encontrar el punto de
convergencia que nos permita el establecimiento de una alianza teraputica. Antes de promover un cambio
nos parece indispensable confirmar si hay acuerdo entre los valores que sostienen las construcciones de los
padres y la del terapeuta: el cambio que los padres esperan puede ser contradictorio con lo que para el
terapeuta es saludable. Si no se atiende al acuerdo de objetivos, la movilizacin de un cambio podra ser
contraria a las expectativas de los padres, ponindose en riesgo la continuidad del tratamiento.
Otra funcin del terapeuta es evaluar los recursos con que cuenta la flia para promover y sostener los
cambios, cuidando que el nuevo equilibrio no altere el desarrollo de los otros miembros.
Recursos y limitaciones potenciales del nio, la flia y el terapeuta
A partir del diagnstico individual y fliar, planificamos una estrategia teraputica que resulte lo mas
econmica posible en tiempo y esfuerzo, considerando los recursos y limitaciones con que nos enfrentamos.
Con respecto al nio, evaluamos su nivel intelectual, posibilidad de aprendizaje, capacidad simblica y
creativa, capacidad de empata, tolerancia a la frustracin, insercin social, nivel de motivacin, habilidades
desarrolladas y potenciales.
En cuanto a la flia, tenemos en cuenta su flexibilidad, posibilidad de acomodarse a los cambios que
implican los distintos momentos vitales, capacidad de aprender de su experiencia, posibilidad de registrar y

satisfacer las necesidades de los diferentes miembros de manera equilibrada, capacidad de enfrentar y
resolver situaciones de conflicto, grado de motivacin, e intercambio con redes mas amplias.
Tb hay que tener en cuenta los recursos y limitaciones del terapeuta, tomando en cuenta su background
terico, experiencia profesional, experiencia vital, flexibilidad, sentido comn, capacidad ldica,
autoconocimiento, estilo personal en relacin con los consultantes, entrenamiento e insercin en grupos de
pertenencia y supervisiones que permitan confrontar ideas. En clnica de nios, uno de los recursos ms
valiosos con los que cuenta el terapeuta para poder sostener un tratamiento, es su integracin en la red
interdisciplinaria que interviene en el abordaje del problema. Asi tratamos de pensar los casos con mdicos,
auxiliares de medicina, psicopedagogos, escuelas, maestros de apoyo, acompaantes teraputicos,
asistentes sociales, jueces, abogados, y otros terapeutas intervinientes.
Para elegir la estrategia de abordaje comprometemos en la resolucin del problema a los distintos
miembros que intervienen dinmicamente en su constitucin y mantenimiento.
Funcionamos como articuladores orientados a favorecer en los consultantes el desarrollo de sus propios
recursos para generar alternativas de resolucin mas plsticas y operativas.
Analizamos la conveniencia de iniciar el tratamiento individual con alguno de los miembros, con alguna
dada, en forma grupal o fliar; a veces se programan abordajes simultneos y otras veces sucesivos.
El psiclogo deber decidir si es l el terapeuta indicado para encarar el trabajo, si es aconsejable
funcionar como coordinador general o integrando un equipo intercomunicado, o si es conveniente realizar una
derivacin.
Cdo pasamos del mapa al terreno real, pueden ir variando algunos de los factores que anticipamos: a
veces se modifica el tiempo previsto, hay avances y retrocesos; es decir, esta sujeto a modificaciones, a
rediseos, incorporacin de nuevas rutas. A partir de esta gua vamos cuestionando las estrategias, a veces
las cambiamos o complementamos.
Emociones del terapeuta
Las caractersticas de la tarea psicoteraputica nos enfrentan con un alto compromiso emocional,
relacionado tanto con lo que promueve en nosotros la problemtica del paciente como con nuestras propias
experiencias personales. Estas emociones constituyen una de nuestras fuentes de mayor riqueza para
detectar, comprender, procesar y significar el problema que se est atravesando y las caractersticas del
vnculo que establecemos.
La relacin teraputica es un vinculo promotor de cambios, tiene que mantenerse una cierta regularidad
en la cualidad e intensidad de las emociones en juego, pero al mismo tiempo aparecen variaciones
necesarias que enriquecen y evidencian el proceso de cambio en curso. Regularidad de emociones sin
variaciones sera indicador de una estereotipia en el vnculo y a veces reflejo de empantanamiento
teraputico. Demasiada variacin puede resultar desorganizante en tanto obstruya la posibilidad de
procesamiento e interpretacin de la experiencia interna e interpersonal.
Para poder utilizar sus propias emociones como seales para cambios estratgicos al servicio del
paciente, el terapeuta tiene que estar dotado de una sensibilidad y capacidad de introspeccin que le permita
discriminar los aspectos de si mismo de aquellos del paciente.
Una vez decidida la intervencin el mantenernos atentos a la retroalimentacin del paciente nos sirve de
evidencia para confirmar o no si estamos en el camino propuesto.
En muchas ocasiones podemos racionalmente operacionalizar las emociones, utilizndolas como
seales orientadoras en el trayecto teraputico. Pero, en ocasiones, en nuestra experiencia se producen
momentos altamente cargados de emocin, en los que no media un proceso de conceptualizacin sino una
suerte de procesamiento intuitivo, compartido en un espacio aparentemente mgico entre terapeuta y
paciente en un clima de coincidencia afectiva. Estos son momentos en los que el vnulo favorece la
emergencia de aspectos centrales del paciente, recreados en una atmsfera de aceptacin, comprensin y
confianza, promotores de cambios cualitativos sin que medie una intervencin planificada.
Coaliciones y resistencias

Nuestra modalidad de trabajo con diferentes estrategias combinadas simultneamente o a lo largo del
tiempo nos lleva a reevaluar permanentemente el curso del proceso; para esto debemos revisar el
establecimiento de coaliciones y resistencias para la implementacin de cada recontrato o modificacin
estratgica y tctica.
En flias con un equilibrio precario, poca permeabilidad y escasa flexibilidad frente a las modificaciones, la
intervencin de un terapeuta como agente o facilitador de cambios puede significar una amenaza para su
estabilidad interna. Estas flias pueden oponer resistencias mediante diversas maniobras: una puede ser
reforzar su cohesin en defensa contra el potencial agresor externo y establecer una muralla infranqueable
para el terapeuta; otra puede ser la batalla abierta; otra podra ser el intento de absorber al psiclogo como
parte del sistema implicndolo en pactos que aseguren su fracaso.
Si nos quedamos afuera, o si respondemos a la ofensiva y entramos en la pelea, o si establecemos
pactos secretos, la derrota est asegurada y en nuestro fracaso son ellos los damnificados. La intervencin
exitosa del terapeuta depende en gran medida de la posibilidad de aliarse con los distintos miembros del
sistema sin ser absorbido por ellos, poder ingresar en l y al mismo tiempo mantenerse afuera o graduar
estratgicamente el momento y la modalidad para entrar y salir. Tiene que empatizar con el nio y los padres
negociando en algn punto los objetivos a alcanzar, pero cuidando de regular la distancia para mantener un
criterio propio que no se subordine ni se confunda con el de ellos.
Atribuciones y expectativas
El terapeuta puede coincidir o no con las atribuciones que el nio y la flia hacen del problema. Si difieren
totalmente se suele dificultar algn grado de acuerdo para trabajar como equipo orientado hacia el logro de
determinada meta; pero si la coincidencia es absoluta probablemente el terapeuta no pueda ofrecerles
opciones de resolucin diferentes de las que ellos ya han intentado. Es necesario que el profesional disee
algn tipo de reformulacin para el planteo de soluciones distintas.
Muchas veces, las atribuciones y significados que tenan los problemas al comienzo del tratamiento se
modifican radicalmente a lo largo del proceso teraputico y esto conduce a algn cambio en la estrategia.
Si el cambio de atribuciones por circunstancias externas no va acompaado de un proceso interno, esta
modificacin puede no resultar estable. En nuestros abordajes no nos proponemos cambiar todas las
construcciones, sino hacerlas menos rgidas, menos polarizadas, ampliando las visiones alternativas.
Para que los cambios que nos planteamos sean tolerados y sostenidos por los padres, es necesario
revisar regularmente el ajuste de nuestras expectativas con las de ellos.
Las expectativas de cambio tienen que ser adecuadamente captadas por el terapeuta. Hay tb cambios
de expectativas que hacen necesaria la incorporacin de otros colegas en funcin del curso del proceso o la
evolucin del nio.
Recursos y lmites
A lo largo de la travesa a veces se descubren riquezas y otras veces nos encontramos con limitaciones
que no habamos considerado y se transforman en barreras.
Vicisitudes del curso teraputico
Las vicisitudes pueden alterar el recorrido proyectado y plantear la conveniencia de una modificacin en
la estrategia. Algunas situaciones con las que nos podemos encontrar son las sgtes.
Con la mejora de un nio esperamos una reorganizacin fliar; pero a veces este cambio conduce a una
desorganizacin del sistema. Otras veces, la remisin de la sintomatologa del nio coexiste con la
emergencia de otro miembro sintomtico.
En ocasiones, algunos errores en el diagnstico o la prediccin como consecuencia de una inadecuada
evaluacin de recursos o riesgos, puede impedir la obtencin de los resultados esperados.
Tb suelen aparecer nuevas necesidades o intereses que conlleven expectativas diferentes, lo cual puede
dar lugar a un replanteo.
El empantanamiento en la evolucin de un tratamiento mueve a una revisin de lo que ocurre y a
repensar cmo encararlo.

El curso inesperado de un tratamiento no necesariamente supone que un paciente empeore; a veces las
mejoras superan lo esperado o el tiempo en que se producen es menor que el previsto, en cuyo caso se
reevala la extensin del proceso y la modalidad estratgica.
La aparicin de puntos de urgencia o crisis del entorno, como nacimiento de hermanos, enfermedades,
accidentes, operaciones, duelos fliares o cuestiones econmicas, inevitablemente requieren una
flexibilizacin del programa planeado.
Considerando que el profesional es una variable interviniente en el proceso, su evolucin personal y
crisis vitales indudablemente afectarn el vnculo teraputico y el curso de la psicoterapia.
Tb exploramos visiones alternativas que contemplen el interjuego de lo individual y lo fliar, para el diseo
de distintas estrategias: individuales, vinculares, fliares, parentales, grupales, o la combinacin de algunas.
Integramos conceptos y tcnicas provenientes de diferentes modelos para ampliar nuestro repertorio de
recursos.
Nuestras estrategias se orientan a una reestructuracin cognitiva a travs de la produccin de
significados alternativos que involucran cambios en el pensamiento, las emociones y la conducta, cuya
eficacia depende del acuerdo de objetivos entre consultantes y terapeuta, junto al trabajo coordinado de un
equipo interdisciplinario.

Abordajes mltiples en la consulta de nios.

Cap 1: La consulta del nio. Evaluacin
La consulta, como etapa inicial ocupa un lugar de privilegio, ya que consideramos que una adecuada
evaluacin y planificacin contribuyen al xito de un abordaje. Esto se sustenta con un vnculo teraputico
consistente.
Desde el momento en el que se solicita la consulta, formulamos nuestras primeras hiptesis. En la preentrevista jerarquizamos y configuramos un particular abordaje. Este planteo inicial puede ser modificado en
el transcurso de las sgtes entrevistas.
Algunos factores que nos llevan a hacer una eleccin de la estrategia se relacionan con la situacin de
la flia en el momento de la consulta y con las caractersticas de la derivacin. Podemos tener un primer
encuentro con los padres juntos sin el nio, con cada padre por separado, con el grupo fliar, o con otros
subsistemas.
En la primera entrevista tratamos de establecer con los padres una relacin de mutuo compromiso
afectivo y colaboracin. Intentamos mantener un vnculo emptico, y desde nuestro propio estilo sintonizar
con la modalidad de comunicacin de la flia, acomodndonos a sus cdigos, asimilando su lenguaje particular
para hablar en el mismo idioma, respetando sus sistemas de valores. Tratamos de entender cul es la visin
que los padres tienen del nio, de s mismos, de la flia y del problema por el que consultan; si ambos
coinciden o no en lo que es problemtico, qu explicaciones le dan, cmo se sienten frente a esto y cmo lo
vive el nio; cmo fue la evolucin; qu es lo que decidi la consulta en este momento; qu soluciones han
intentado y con qu resultados. Las expectativas que ellos tienen con respecto a la consulta nos permite
evaluar en qu punto pueden converger sus objetivos con los nuestros.
Es imprescindible la inclusin de un estudio psicodiagnstico, que permita ampliar la visin que la flia
nos transmiti del nio para poder emitir un pronstico y una alternativa de abordaje.
El psicodiagnstico consta de entrevistas, horas de juego individual, fliar y/o vincular, tests proyectivos y
psicomtricos. Tenemos que hacer una adecuada planificacin de la estrategia diagnstica, seleccionando
tcnicas apropiadas para ese caso. Para hacer esta seleccin, nos apoyamos en los datos que recabamos
sobre la historia vital del nio, su edad cronolgica, el momento evolutivo por el que atraviesa la flia, el motivo
de consulta y las reas que queremos investigar.
Con la informacin que disponemos, elaboramos un plan que responda a los objetivos de un diagnstico
individual intrapsquico del nio y un diagnstico fliar desde el punto de vista interactivo. Slo podemos
comprender a un nio dentro del contexto fliar en el que est inserto.

Al diagnosticar a un nio, debemos ser sumamente cuidadosos evitando rtulos psicopatolgicos que lo
etiqueten, no se puede hablar de cuadros definidos, salvo en casos severos.
Las entrevistas fliares y vinculares nos permiten observar las interacciones que se establecen entre los
distintos miembros, el tipo de estructura fliar, sus jerarquas, vnculos, alianzas, roles, as como el sentido del
sntoma para esa flia y cmo cada uno de los miembros lo sostiene y equilibra.
Evaluamos la disponibilidad y el compromiso afectivo de los padres, as como la motivacin para un
tratamiento. El psicodiagnstico nos muestra los recursos actuales y potenciales del nio y la flia, as como
los aspectos defensivos con los que cuentan, que pueden ser adaptativos y tiles, o rgidos y patolgicos.
En primer lugar nos planteamos dnde conviene centralizar la atencin: si en el nio, en otro y otros
integrantes de la flia, en un binomio, o en el grupo fliar. Establecemos un plan jerrquico, evaluando si es
indicado un enfoque especfico o varios abordajes, sucesiva o simultneamente: si conviene comenzar con
un enfoque psicoteraputico, o priorizamos otra opcin, o decidimos un abordaje paralelo; si el psiclogo que
realiz la evaluacin es el terapeuta indicado o no, y en el caso de que lo sea, si conviene que centralice el
tratamiento o que integre un equipo de trabajo. Una vez esclarecida nuestra perspectiva, encaramos una
devolucin con los padres y con el nio.
Consideramos la devolucin como un intercambio dinmico, a travs del cual nuestras hiptesis pueden
ser confirmadas, desechadas, modificadas o completadas. Utilizamos esta etapa como una prueba de
realidad de nuestras inferencias. Una adecuada devolucin puede ser teraputica y promover el cambio,
mientras que una inadecuada, puede ser iatrognica.
Una vez esclarecida la situacin problema, planteamos nuestro punto de vista respecto a la solucin
indicada. Es fundamental poder brindarle a la flia el tratamiento sugerido, o tener decidida la derivacin ms
aconsejable.
Si los padres aceptan, hablaremos sobre los objetivos teraputicos, el tiempo probable, los cambios
esperables, y si somos nosotros quienes abordamos el caso, se fija el contrato en base a puntos claros y
precisos, y realizamos luego la devolucin con el nio y eventualmente con el grupo fliar. Si los padres no
aceptan la indicacin es nuestra tarea alertarlos sobre los posibles riesgos, ayudndolos a asumir la
responsabilidad y respetando la decisin que tomen.
A travs de la evaluacin del chico y la flia podemos inferir el pronstico teraputico; segn el vnculo
establecido, podemos tb pronosticar el grado de colaboracin de la flia en el tratamiento que se encare.
El cierre de la evaluacin es el informe escrito que emitimos al profesional derivante si lo hubiera, y
sugerimos que ste sea acompaado por una comunicacin verbal. Adems de este intercambio, iniciamos
una comunicacin con eventuales profesionales que atiendan a miembros de la flia o futuros profesionales
que intervengan en el abordaje. Este es el germen del trabajo en un equipo interdisciplinario cohesionado,
que consideramos esencial para el xito del tratamiento en la consulta del nios.

Cap 2: Indicaciones para abordajes mltiples

A partir de un modelo terico integrativo, que parte de un enfoque psicoanaltico y se nutre de las
vertientes cognitiva y sistmica, comprendemos el fenmeno clnico como un inter-juego entre lo individual y
lo fliar.
Uno de los primeros planteos que se nos presenta frente a un enfoque de abordaje mltiple, es dnde
poner el foco. Si ayudamos a resolver problemas interpersonales, disminuirn los conflictos intrapsquicos?
Si resolvemos estos ltimos, las relaciones mejorarn?
La flia o la pareja es funcional en tanto al mismo tiempo que mantiene la existencia como unidad,
permite el desarrollo de sus miembros. Y se torna disfuncional cdo por el mantenimiento de su unidad, se
sacrifica el crecimiento o la identidad de sus integrantes.
Al recibir la consulta de un nio, recibimos tb a su flia. Esta opera a travs de pautas de interaccin que
regulan la cdta de sus miembros. El sistema fliar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus
sub-sistemas. Cada individuo permite o no el crecimiento individual y fliar.

A veces el nio muestra sntomas que son la expresin de conflictos intrapsquicos, conflictos con la
realidad, trastornos del Yo, o expresiones en el cuerpo. Otras veces puede utilizar al grupo fliar como
escenario para expresar sus conflictos, a travs de problemas de comunicacin. Es posible que sea la flia
misma la que, a travs de un miembro, muestra su disfuncin. O puede tb ser el medio social, el mbito
donde se manifiesten las inadaptaciones.
A partir de la consulta del nio, realizamos un diagnstico individual y fliar que nos orienta a evaluar el
foco del problema y la estrategia a seguir. Hay diferentes abordajes:
A) El foco centrado en la relacin individual con el nio: se recomienda prioritariamente terapia individual para
el nio:
- cdo el nio, a travs de su sintomatologa, denota un conflicto internalizado entre instancias psquicas. En
estas circunstancias, el trabajo estara abocado a levantar defensas que lo han empobrecido por el esfuerzo
de la represin. Se trabaja en un marco transferencial que permite recrear un nuevo vnculo.
- cdo el nio, por circunstancias ambientales o interferencias en su desarrollo, posee una detencin en su
crecimiento emocional, que lo aleja de las pautas evolutivas esperables. Incluimos en esta categora los
trastornos del Yo, falso self, e inmadurez, donde el contacto individual con el terapeuta permitira recrear el
holding adecuado para recuperar el crecimiento emocional.
- cdo por su patologa el nio presenta un conflicto entre l mismo y la realidad, dando por resultado un grado
de desconexin que requiere un trabajo teraputico tendiente al logro de la diferenciacin Yo-no Yo y la
instauracin del si mismo distinto de los dems.
- cdo hay marcadas distorsiones en el sistema de creencias, que alteran la visin de si mismo y los otros,
asociadas a problemas emocionales y/o conductuales.
B) El foco centrado en la relacin binomial madre-hijo, padre-hijo: se recomienda terapia binomial
prioritariamente:
- cdo aparecen claras dificultades en la relacin temprana madre-hijo, que pueden manifestarse a travs de
trastornos de alimentacin, de piel o de sueo, y otras afecciones psicosomticas. La intervencin teraputica
oportuna permite reconstituir el vnculo y prevenir patologas ms severas.
- cdo el vnculo se haya interrumpido momentneamente y se observan cambios conductuales o emocionales
en el nio.
- cdo es necesario reforzar un vnculo debilitado, como en el caso de padre ausente o madre
sobreinvolucrada; muerte de uno de los padres y necesidad de fortalecer el vnculo con el otro, etc.
C) El foco centrado en la relacin parental: en estos casos se indica orientacin a padres prioritariamente:
- cdo el nio por el que consultan presenta una crisis de desarrollo momentnea. El objetivo es habilitar a los
padres para que ellos puedan ser operativos frente al nio. En estos casos se prioriza el trabajo de
informacin, orientacin preventiva y seguimiento posterior.
- orientacin a padres en un trabajo que se realiza paralelo al tratamiento individual del nio, donde el objetivo
es obtener informacin de los padres sobre la realidad del mismo, darles pautas para una mayor operatividad
en la crianza, e informarlos sobre la evolucin del tratamiento.
- cdo el momento evolutivo por el que atraviesa el nio repercute en la historia individual de los padres, y
stos cuentan con una fortaleza yoica suficiente como para poder acceder a un tipo de trabajo en el que la
orientacin puede tener una extensin mayor. Se enfoca como psicoterapia que apunte a destrabar
situaciones de los padres y diferenciar sus aspectos infantiles de los de sus hijos.
D) El foco centrado en la relacin fliar: se recomienda terapia fliar prioritariamente:
- cdo el pasaje por los distintos ciclos vitales por los que atraviesa la flia, no condice con los acomodamientos
espontneos que deben realizar sus miembros. La estrategia teraputica, apuntar a flexibilizar los cambios.
- cdo en el diagnstico fliar se detectan problemas de fronteras entre los sub-sistemas, padres desligados y
madres sobreinvolucradas, con hijos parentificados, problemas de adaptacin social, falta de pautas,
conflictos con la autoridad. El trabajo con la flia apunta a la reubicacin de roles, creando lmites claros en
cada uno de los sub-sistemas.

- cdo se detecta en las entrevistas que hay mas de un miembro sintomtico.

- cdo la problemtica del nio por el que consultan, es expresin de una situacin fliar disfuncional.
- cdo el nio presenta trastornos psicosomticos, donde la estructura del sistema fliar favorece el
mantenimiento de la enfermedad, que consideramos se origina en el conflicto separacin-individuacin.
E) El foco centrado en la relacin del nio con grupo de pares: cdo las dificultades del nio giran en torno a
sus relaciones con la gente, sin que haya una patologa profunda, el grupo puede ser una herramienta
teraputica. Los problemas indicados para un abordaje de psicoterapia grupal, pueden ser aquellos
vinculados a un dficit en el desarrollo de habilidades sociales, dados por desajustes en la adaptacin social,
llevando a relaciones conflictivas o insatisfactorias con otros chicos. La experiencia grupal puede proveer
nuevos modelos identificatorios y pautas de interaccin. El desarrollo de habilidades sociales es el foco
primario de todos los modelos de psicoterapia grupal.
F) El foco centrado en alternativas mltiples: al evaluar a un nio, solo podremos comprender dentro de su
entorno fliar, con un determinado nivel socio-econmico-cultural, y a la flia dentro del contexto mas amplio de
la comunidad en que vive. El abordaje mltiple no excluye los ya mencionados, sino que los complementa a
travs de alternativas sucesivas o simultneas. Al formular la estrategia teraputica en algunos casos es mas
aconsejable la centralizacin de las mltiples alternativas en un mismo terapeuta. En otros, es conveniente
diversificar el abordaje entre distintos profesionales que trabajen interdisciplinariamente. Creemos
conveniente centralizar los distintos enfoques en un mismo terapeuta cdo es necesario procesar la
informacin en forma unificada, disminuyendo de este modo las eventuales distorsiones. Sugerimos las
alternativas mltiples centradas en un solo terapeuta, en los sgtes casos:
- informacin de adopcin
- duelos no elaborados
- secretos fliares.
Las opciones pueden ser: combinacin de terapia individual con orientacin a padres, individual con
binomios, individual con fliar, fliar con subsistemas, alternando estos abordajes al mismo tiempo durante
cierto perodo de un mismo proceso, o sucedindose unos a otros a lo largo del tiempo, segn las
necesidades del caso. Se sugiere aclarar ya en el contrato de iniciacin del tratamiento esta flexibilidad de
enfoques.
En cambio aconsejamos el trabajo en equipo en las sgtes situaciones:
- cdo varios miembros de la flia demandan una atencin individual en funcin de las patologas intrapsquicas
- cdo hay mas de una indicacin y requieren abordajes diferenciados.
En estos dos casos, la indicacin de la intervencin de varios terapeutas, estara dada por una
patologa fliar severa, que conducira a mltiples transferencias difciles de absorber por un solo terapeuta; o
cdo distintos subsistemas necesitan ser abordados en un espacio especfico de intimidad.
- cdo el problema emocional coexiste con otros problemas que exceden la funcin del psiclogo y es
necesaria la intervencin de otros profesionales. Por ejm: trastornos con compromiso orgnico, trastornos
psiquitricos, psicoprofilaxis quirrgicas, enfermedades terminales, adicciones, trastornos de aprendizaje,
maltrato y abuso sexual.
Es imprescindible la integracin del psiclogo con el pediatra, quienes evaluarn la necesidad de
interconsulta con otros especialistas. En las consultas de nios con cuadros de depresin mayor, ansiedad
generalizada y trastornos con produccin psictica, donde puede estar en riesgo la integridad fsica de si
mismo o de otros, se requiere la evaluacin psiquitrica, que determine si es conveniente un
acompaamiento psicofarmacolgico.
Cdo a travs del cuadro clnico del nio, los datos significativos revelados por la historia vital y el
diagnstico diferencial mediante tests especficos, sospechamos un compromiso neurolgico, solicitamos la
participacin del neurlogo infantil.

En situaciones en que el nio debe ser sometido a una intervencin quirrgica, es fundamental en el
trabajo psicoprofilctico la comunicacin con el cirujano, con el objetivo de obtener informacin precisa, para
el esclarecimiento individual y fliar.
En las consultas por trastornos de aprendizaje, podemos plantearnos la necesidad de intervencin con
otros profesionales, cdo adems del compromiso psicolgico evaluamos dficit yoicos, ligados a factores
neurolgicos, sensoriales, psicomotores o psicopedaggicos. Si esto es detectado en el diagnstico,
solicitamos una interconsulta para completar la evaluacin. Si la indicacin es la de un trabajo
interdisciplinario, hay que decidir si es conveniente un abordaje simultneo, o privilegiar alguno. Hay casos en
los cuales la resolucin del problema emocional favorecera un mejor aprovechamiento de los recursos,
plantendose entonces la indicacin prioritaria de la psicoterapia, pudiendo apelarse a la alternativa del
reguerzo simultneo de una maestra de apoyo. Hay otros casos en los cuales lo esperable es que, por ejm, la
reeducacin psicopedaggica, al conducir a un mayor xito escolar, aumente la autoestima y con esto el
cuadro emocional mejore, reevaluando posteriormente la necesidad o no de la psicoterapia.
En algunas problemticas, como las adicciones, o el maltrato y abuso sexual, puede hacerse
necesario nuestro trabajo en equipo con asistentes sociales, grupos de autoayuda, abogados o jueces.

Aplicaciones y consecuencias ticas del diagnstico psiquitrico ( Respuestas del Dr. Jeffrey K.
Zeig)
Ya no empleo el concepto de diagnstico en mi prctica clnica. Lo he reemplazado por el trmino
evaluacin. La primera infiere la presencia de patologa y debilidad, y centra la atencin en las limitaciones.
En cambio el segundo trmino, es mas amplio, pues incluye tanto los puntos fuertes como los dbiles.
La gente se comporta segn sus valores y valora la forma en que se comporta. Asume posturas
caractersticas. Una vez que comprendo la posicin del paciente, procuro ayudarlo a que utilice dicha postura
para alcanzar los objetivos teraputicos.
El principio de la utilizacin es central en la terapia ericksoniana, ya que establece que cualquier cosa
que el paciente traiga a la terapia puede considerarse como limitaciones en las que el paciente cree y
supone que no puede modificar o superar. Una de las tareas del terapeuta consiste en ayudar al paciente a
que tenga acceso a sus potencialidades no reconocidas.
En los tratamientos tradicionales, sobre todo en la prctica mdica, un diagnstico es un plan de
tratamiento. En la medicina tradicional, al tratamiento puede precederlo un largo diagnstico; en le tipo de
psicoterapia que yo realizo, no espero a disponer de un diagnstico claro para intervenir. Con frecuencia
intervengo ya en los comienzos y luego modifico mis planes segn la rta. Cualquier comportamiento que uno
adopte con un consultante, es una intervencin, todos intervenimos antes del diagnstico, durante el
diagnstico y dp del diagnstico.
Otro tema importante es el de la tica. Debemos diferenciar la tica de la moral. Los cdigos ticos
profesionales son normas prescriptas de cdta que las asociaciones profesionales establecen a fin de proteger
a sus miembros. La moral, en cambio, concierne a las nociones aceptadas en una comunidad acerca de lo
que constituye una cdta correcta o incorrecta. La tica profesional puede habilitar a que se rotule a la gente,
pero poner esos rtulos es inmoral.
En la psiquiatra tradicional, se considera tico comunicarle al paciente cul es su problema e indicarle
un tratamiento acorde a las normas de atencin mdica que se consideran apropiadas. Por lo tanto, decirle a
un individuo usted tiene un trastorno fronterizo de la personalidad es tico. Yo no creo que sea moral ni
tampoco psicoteraputicamente eficaz para el paciente o el terapeuta pensar en tales trminos.
Los terapeutas tienen que comprender los dictados ticos de su profesin, y luego aplicar su propia
moral.

Pregunta: en las consultas por trastornos alimentarios, cmo instrumenta usted el diagnstico relacional?
Cules son las implicaciones ticas de su consideracin?
La pregunta abarca una serie de cuestiones:
a) Existen varios sistemas diagnsticos posibles. El relacional es uno de ellos.
b) Hay criterios por los que uno puede elegir uno y otro sistema clasificatorio en un momento dado: centrado
en el paciente, centrado en el proceso teraputico, etc.
c) La importancia de justificar ticamente las decisiones tomadas.
Es importante aclarar cual es mi visin de mi deber frente a los consultantes (tica). Por principio, trato
de ayudar a las personas a resolver los problemas que a ellas les parece necesario resolver. Las excepciones
a esta regla son los casos mas graves, donde privilegio mis predicciones sobre los cursos de evolucin
posibles antes que las opiniones de los consultantes.
Es necesario diferenciar las situaciones en las que el terapeuta debe actuar como experto e influir
decididamente en la formulacin del problema a tratar, de aquellas otras en las que el terapeuta simplemente
puede actuar como un consultor, facilitando al paciente el logro de sus propios objetivos.
Una vez establecida esta meta es menester decidir cules son los instrumentos para alcanzarla. Para
ello los mapas suelen ser tiles. Los diagnsticos son mapas posibles del territorio en el que nos hallamos.
Hay mapas que nos hablan de ciertas caractersticas que parecen perdurar en el sujeto a travs del tiempo
descriptos en el DSM-IV.
Otros mapas nos indican que ms all de las caractersticas personales de los individuos puede
hacerse una categorizacin de sus modos estables de relacionarse.
Estas dos formas de clasificacin se refieren a algo que pasa all afuera, independientemente del
operador. Esos mapas nos dicen algo acerca de cmo es la gente, pero no nos dicen mucho acerca de qu
hacer con ella. Los diagnsticos DSM o relacionales no guardan correlaciones especficas con procesos
teraputicos determinados.
Existen otras formas de clasificacin que son ms tiles para la toma de decisiones del clnico. Son
los diagnsticos que buscan correlaciones especficas entre las dos variables que ms le interesan al clnico:
estado del paciente maniobras del terapeuta.
Por ltimo est lo que uno hace habitualmente: una combinacin de todo lo mencionado. El DSM me
resulta til para predecir la posible evolucin de los casos tomando como punto de partida ciertas
caractersticas. Un diagnstico relacional puede servirme para saber con qu recursos fliares cuento:
alianzas, coaliciones, historia fliar alrededor de la comida y la esttica, etc.
Si pienso en trminos de lo que hace cada miembro del sistema para mantener la situacin, verlos a
todos juntos y trazar un mapa de sus estilos interactivos me permite diagnosticar los intentos de solucin que
perpetan el problema, e intervenir en ellos.
Centro mi atencin en los antedichos diagnsticos de procesos. Me interesa saber en todo momento:
1. el estado de la relacin teraputica (niveles de motivacin, motivacin a hacer qu, satisfaccin o
insatisfaccin con la terapia/terapeuta)
2. el estadio de cambio en que se halla el consultante (precontemplativo, contemplativo, accin,
mantenimiento)
3. los niveles de emocin expresada
4. los niveles de reactancia: me permiten saber si mis intervenciones deben ser formuladas en un estilo mas
o menos directivo, si tengo que asignar o no tareas y cmo enmarcarlas, si puedo hacer uso de un
cuestionario circular como forma de superar un nivel alto de reactancia, etc.
Qu clase de diagnstico, para qu? (Hugo Hirsch)
Primero esta el hecho de que los diagnstico estn respaldados por mucha investigacin. Segundo, la
asistencia de problemas psquicos ha pasada de ser una cuestin bastante privada entre consultantes y
terapeutas a ser un tema de salud pblica, financiado por el Estado o por entidades privadas o semipblicas.

El otro motivo por el cual es necesario tener establecido el procedimiento mas eficaz para atender una
problemtica determinada es que constituye la nica manera de evitar que se subatienda a los consultantes.
Si no hay clasificacin ni estudios de eficacia, no hay normas de calidad.
Si alguna clase de sistema de clasificacin que formule distinciones en el campo de salud y enfermedad,
es poco probable que podamos trabajar como partes de un sistema de salud.
La verdadera pregunta no es si diagnostico si o no, sino qu clase de diagnostico para qu. Solo puedo
formular algunas sugerencias:
- La gente consulta por problemas. Los problemas no son clasificables como las patologas, pero se trata
de un orden conceptual diferente.
- Hay muchos tipos diferentes de problemas. Algunos de los pro-blemas por los que consulta la gente
pueden ser vistos como constelaciones tpicas que surgen en conexin con ciertas sintomatologas.
- Por otra parte, hay problemas que no dependen de patologas, pero pueden dar lugar a ellas si no se
resuelven.
- La organizacin por problemas permite articular las acciones interdisciplinarias: la formulacin del
problema gua la secuencia, jerarqua e interaccin de las intervenciones de las diferentes disciplinas.
No es fcil proponer una clasificacin por problemas que opere como un sistema diagnstico. Mientras
construimos esa clasificacin, o cualquier otra que sea mejor que la actual, es importante lidiar con lo que
existe, teniendo en cuenta varias cosas:
- No podemos rehusarnos a diagnosticar.
- Hay un uso absolutamente inapropiado de los diagnsticos. Las construcciones diagnsticas hoy vigentes
son, en la mayora de los casos, irrelevantes a los efectos de determinar la psicoterapia apropiada.
- Hay una cantidad de mbitos donde no es habitualmente necesario ni conveniente trabajar con
definiciones que impliquen patologas.
- Lo anterior implica que los diagnsticos pueden o no referirse a la nocin de patologa, aunque en
mbitos vinculados a la salud difcilmente se sustraigan a ella.
Igualmente algn tipo de sistema diagnstico me parece imprescindible. Para cada contexto
necesitamos saber qu atender y cmo atenderlo, y dar cuenta de ello.

Podramos no hablar de salud mental? (Jorge Daniel Moreno)

Una reconsideracin del concepto de diagnstico
Este escrito propone ubicar las operaciones del observador dentro del modelo de la mente entendida
como circuito mental. El territorio de la salud-enfermedad mental se complejiza. El diagnstico es un
elemento de la observacin capaz de producir un acontecimiento en el circuito. Pinel les otorg a los
internados en el hospital Bictre primero y de la Salptrire dp el estatuto de enfermos mentales. Hasta
entonces la magia y el misticismo envolvan a estas personas que, pasados ciertos lmites, eran quemadas
pblicamente en piras, encerradas, expulsadas, o consideradas portavoces de los dioses.
A estas personas Pinel las ubicaba dentro de la medicina. Se formaliza el campo de la salud-enfermedad
mental; una instancia diferenciada del cuerpo que se intentar abordar con la metodologa de la ciencia de la
poca. Dentro del territorio de la salud-enfermedad mental se discriminar un espacio para lo psquico.
Griesinger, en 1861, ubica a las enfermedades mentales dentro del cerebro, y las clasifica. Lo psquico
queda subordinado a las funciones de un rgano: el cerebro. Podramos asimilar que el diagnstico aparece
con Pinel y se perfecciona con Griesinger. Recordemos que diagnstico hace referencia a un conjunto de
signos que sirven para fijar el carcter peculiar de una enfermedad.
En este orden de ideas creci la psiquiatra. A principios de siglo Freud propuso usar el mismo mtodo
con el que se incursionaba en el cerebro para recorrer el territorio de lo psquico, pero desde un punto de
vista totalmente nuevo. Habl de patologa y tratamiento.

Tanto en la visin psiquitrica como en la freudiana el diagnstico sigue siendo definido con los mismos
axiomas que utiliza la medicina. En estos trminos, el diagnstico particulariza y define, ubicndose siempre
en el presente, pero se extiende al pasado por los caminos de la etiopatogenia y tb hacia el futuro en la
evolucin pronostica. El diagnstico siempre determina una cdta teraputica.
Hasta mediados de este siglo, lo psquico estaba ubicado o bien en el cerebro o bien en el instinto. Pero
en 1967 se abre una nueva dimensin. Watzlawick, Beavin y Jackson pasan de la mnada a la relacin entre
las partes de un sistema ms amplio, que incluye el contexto donde ocurre el fenmeno, siendo la
comunicacin, entendida como intercambio de informacin, el vehculo de las manifestaciones observables
de la relacin. Esta perspectiva considera todo el territorio de la salud-enfermedad mental desde una nueva
epistemologa. Las categoras de salud y enfermedad se vuelven mas difusas, mente y cuerpo comienzan a
integrarse, y el observador se incluye en el objeto que observa.
Las consecuencias de esta nueva ptica son importantes. El lugar de la tica se modifica, ahora el
observador participa en la descripcin. El diagnstico es una co-construccin que ocurre en un espacio
interaccional. Tanto la etiopatogenia como el pronstico dependern en alguna medida de las variables
recursivas de esa interaccin en un mbito de significados.
Con este cambio paradigmtico cada uno de los conceptos clsicos utilizados en el campo de la saludenfermedad mental comienza a ser reconsiderado y redefinido. Qu ocurre con el diagnstico?
Ubiqumoslo como un accionar del observador. Dnde? Dentro del modelo de mente que propone Bateson;
es decir, un sistema de circuito completo. Los procesos mentales son factores que intervienen en la
organizacin y la relacin entre las partes del sistema.
Nos hemos trasladado de la mnada a la interaccin, arribando a un modelo de mente entendida como
sistema de circuito completo. Hemos observado cmo se modifica la ubicacin de lo psquico. Y finalmente
estamos en condiciones de entender el diagnstico como un input del observador. Dnde? En el sistema de
circuito completo que constituye la mente. El diagnstico puede operar como una diferencia en trminos de
un proceso mental que genera un acontecimiento.
El diagnstico acontece en un proceso mental donde el observador y su accionar estn incluidos, y en
tanto acta como una diferencia, genera un movimiento. Todo ello ocurre en una temporalidad que no
cristaliza el presente ni es posible desandar reversiblemente, as como tampoco pronosticar para el futuro,
sino en un acontecer irreversible.
El diagnstico no es esttico sino que deviene, y en su devenir puede interactuar tanto con la historia
relatada del pasado como con la proyeccin futura.
Cmo se sostienen los conceptos de organizacin y relacin entre las partes de un proceso mental cdo
se habla de un diagnstico sobre el mbito orgnico? Estos planteos pueden contradecir nuestra propuesta.
Al planteo hecho desde el nivel orgnico, podemos contestar que por circuito completo entendemos todos
aquellos contextos que sean relevantes para el fenmeno. Si el fenmeno se refiere a la dimensin orgnica,
el circuito se ha de constituir en relacin a un cerebro dentro de un cuerpo que est en un entorno.
La inclusin del observador en el campo observado desemboca en la cuestin de la unidad de lo
distinguido, porque se desdibuja la diferenciacin entre sujeto y objeto. A travs del diagnstico el observador
introduce diferencias capaces de generar acontecimientos que operan recursivamente, no slo en la
definicin de cuanto ocurre, sino tb en la consideracin de la historia de lo ocurrido, y en el pronstico y el
tratamiento.
Recapitulando: el diagnstico se incluye en el proceso mental en tantos niveles de complejidad como
contextos involucrados haya, y lo hace en una trama de recursividad, pudiendo devenir en una direccin
temporal como en otra, e interactuar desde la posibilidad de modificarse tanto como de modificar el proceso.
A nuestra pregunta, qu acontecimiento puede producir el diagnstico?, hemos de responder que
depender del efecto que produzca la diferencia, y que ello se relaciona con distintos niveles de
complejidad.
Existen distintos niveles diagnsticos, compatibles con distintos niveles de complejidad. Estos niveles
son complementarios y la delimitacin de uno y otros, tanto con la intencin de explicar el fenmeno como de
operar sobre l, depender siempre de la distincin que haga el observador. El diagnostico es el diagnstico
de un observador dentro de un proceso mental donde hechos observador y observador estn incluidos.

Acerca del diagnosticar (Mara Cristina Ravazzola)

Comentario sobre el artculo del Dr. Jorge D. Moreno
Contextualizacin histrica
El primero sera el referido a la contextualizacin histrica del concepto de lo mental, clasificacin esta
de gran importancia ya que hasta que se la propuso las cdtas diferentes de las esperadas no entraban en
ninguna categora mdica; eran consideradas posesiones o monstruosidades, y los sujetos, condenados a
castigos, es decir, a sufrimientos y a la muerte. Con la aparicin de la explicacin proveniente del contexto
mdico, se establece el diagnstico de enfermo, y con l la atribucin de la caracterstica de que el enfermo
mental no es responsable de sus cdtas, y merece cuidados y no sanciones.
Estas cuestiones implican grandes cambios en las construcciones sociales y en las actitudes hacia los
no normales.
La nocin de enfermedad mental pasa a complejizarse al incorporar concepciones acerca de las gnesis
y de los pronsticos, con la idea de que esto introduce una nocin de temporalidad hacia lo que se observa.
Para colmo, una vez instalados en un sistema, tendemos a olvidarnos de su contextualizacin
sociohistrica.
Teora sistmica
Los tericos sistmicos incluyen las relaciones, el contexto y la comunicacin. A lo largo de un proceso
todava en marcha, las categoras de salud-enfermedad se vuelven mas difusas, mente y cuerpo comienzan
a integrarse, y el observador se incluye en el objeto que observa.
As y todo, el lenguaje nos juega trampas que nos vuelven a remitir a los sustantivos, en especial a los
pertenecientes al sistema mdico. Nos ajena del proceso que agenciamos. El diagnstico y su lenguaje
mdico se han instalado en nuestro imaginario produciendo ese efecto de ajenidad. Hemos perdido la
nocin de que somos nosotros los que le certificamos su posicin de patolgico sin recuperar la saludable e
irreverente costumbre de preguntarnos quin lo dice?, quin lo decide?, quin hace la distincin?
Responsabilidad y efectos
Los efectos dependern del contexto en el que se implemente ese diagnstico. En Buenos Aires ese
decir y esos nombres tienen un corolario de acciones para quien nos consulta: internarlo encerrarlo atarlo
tratarlo vigilarlo aislarlo medicarlo. A fin de permanecer atentos a sus posibles cambios, alguien debe
hacer un espacio para la produccin posible de esos cambios.
La inclusin de los fliares propone hacer lugar a ese alguien en relacin de amor con la persona asistida,
a cargo de monitorear y acompaar, si ese espacio de cambios posible esta en la idea de los operadores.
Aun cdo atribuyan un origen orgnico a la esquizofrenia, por ejm, muchos autores suponen que la flia es
de algn modo culpable o genera la enfermedad o las recadas. Si es as, aislarn de su flia al sujeto que
nos ocupa. Y no habr entonces esa accin de monitoreo sensible y frecuente de quien conoce a la persona
internada, y puede dar cuenta de sus cambios y de la necesidad de variar las acciones de su tratamiento,
hasta que quienes deciden sobre esa persona y sus fliares levanten la prescripcin de aislamiento.
Qu hacemos entonces al diagnosticar? Vemos signos a los que damos sentido de acuerdo con
nuestras experiencias previas. Nuestro mirar es hacia fuera, hacia el Otro. Cdo concretamente lo hacemos,
transformamos fcilmente al Otro en lo Otro (un objeto para nosotros) y le atribuimos caractersticas que
suponemos propias de la esencia de ese otro.
Pero tb:
- olvidamos los distintos contextos que establecen un marco de relatividades para lo que vemos
- olvidamos un contexto fuertsimo como es el tiempo, y hablamos en presente del singular: esa persona
es o tiene tal enfermedad. De esta manera cristalizamos en el tiempo la experiencia.

Todo eso tiene efectos muy difciles de neutralizar y relativizar mientras convivimos en el uso de un
lenguaje mdico. Los modelos mdicos aplican a los humanos, seres biosociales, las metodologas propias
de las ciencias naturales.
Inclusin del observador
La inclusin del observador y su responsabilidad en las prcticas tiene grandes consecuencias. Si el
observador reconoce su propio accionar, tiene que preguntarse por s mismo/a y por lo que est haciendo.
Me hago cargo y reconozco que si puedo incluir dimensiones, contextos, acontecimientos, entonces
complejizo, perturbo, temporalizo y con eso respeto como a un igual a la persona que solicita mi ayuda.
Tenemos la tendencia a observar, ms que a observarnos, como parte de nuestra construccin de la
realidad.
Para resumir nuestras tendencias y lo que necesitamos revisar:
- miramos hacia el Otro que se torna lo Otro
- lo caracterizamos
- nos olvidamos de toda la operacin
- nos olvidamos de la diversidad de los contextos especficos
- no tenemos en cuenta la multiplicidad de los selves
- no tenemos en cuenta las trampas determinantes del lenguaje (mdico), por ejm.