Anda di halaman 1dari 40

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto
Menos es Ms
en Atencin Primaria Sevilla

Octubre 2014

Grupo de trabajo
M Dolores Arjona Daz. Enfermera.
Francisco Atienza Martn. Mdico de Familia.
Mercedes Barroso Vzquez. Enfermera
Juan Carlos Domnguez Camacho. Farmacutico.
Mauricio Lozano Navarrete. Tcnico de Promocin de la Salud.
Pedro Martn Muoz. Pediatra.
Antonio Montao Barrientos. Mdico de Familia.
Miguel Pic Julia. Mdico Epidemilogo.
Juan Ruiz-Canela Cceres. Pediatra.
Francisco Jos Santos Jimnez. Enfermero.
Jos Manuel Santos Lozano. Mdico de Familia.
Eduardo Briones Prez de la Blanca. Mdico Epidemilogo (Coordinacin).
Ignacio Pajares Bernaldo. Mdico de Familia. (Director de Salud)
M ngeles Tarilonte Delgado. Mdico de Familia (Directora-Gerente).

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Ms en Atencin Primaria Sevilla


Introduccin
Diversos estudios han puesto de manifiesto los peligros del sobreuso de las
intervenciones sanitarias y la medicalizacin de la sociedad, incluyendo los problemas
derivados del exceso de actividades preventivas, diagnsticas, teraputicas o de
cuidados. Se detecta una tendencia a medicalizar aspectos normales de la vida,
convirtiendo probabilidades en enfermedades, a la vez que se reducen los umbrales
diagnsticos, lo que condiciona multitud de pruebas y revisiones peridicas
innecesarias. A este fenmeno ha contribuido la extensin de un modelo social que
sita expectativas desmesuradas en los servicios y tecnologas sanitarias con escasa
aceptacin del envejecimiento y la ausencia de alternativas en determinados casos.
Esta tendencia se traduce en algunos casos en prcticas que podran producen ms
daos que beneficios a los pacientes, a la vez que sobrecargan y afectan a la
sostenibilidad del sistema sanitario pblico. Recientemente, varias instituciones
sanitarias y cientficas han analizado y evaluado este tipo de prcticas y han publicado
diversas listas de recomendaciones y prcticas a evitar (dejar de hacer o do not
do). Sin embargo, la implementacin de las recomendaciones no es sencilla y existe
an poca experiencia en la prctica.
Para abordar esta problemtica se constituy un grupo de trabajo en el Distrito de
Atencin Primaria Sevilla, plantendose elaborar y priorizar un conjunto de
recomendaciones de dejar de hacer junto con instrumentos para facilitar su
implementacin en los centros.
Revisin de experiencias
Se realiz una revisin de los enfoques y recursos disponibles en Espaa y otros pases,
tales como metodologa para la desinversin, variaciones de la prctica mdica, listas
de intervenciones para dejar de hacer, identificacin de procedimientos de dudoso
valor clnico a partir de los sistemas de informacin, iniciativas de desmedicalizacin,
etc.
Se constata que existe un conjunto de Guas de Prctica Clnica de buena calidad
(Programa nacional GPC-Guiasalud). Se est trabajando en identificar
recomendaciones con evidencia fuerte sobre intervenciones a evitar o no hacer,
basndose en el modelo do not do de NICE. Tambin son referentes clave la lista de
12 sociedades cientficas y el Ministerio para reducir intervenciones innecesarias, as
como la elaborada por la SEMFyC y la iniciativa Choosing Wisely de las sociedades
cientficas en EE.UU.
Se crea un repositorio de bibliografa y lectura de apoyo en:
https://www.dropbox.com/sh/qa9n0ppln69e7kv/s38vxvUo8x

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Lneas de trabajo en el Distrito Atencin Primaria Sevilla.
Partiendo del inters por el tema de varios profesionales del Distrito, se constituy un
grupo de trabajo con el objetivo de revisar nuestra situacin respecto al sobreuso de
intervenciones y la disponibilidad de evidencia cientfica en este campo. Se consider
que es importante valorar los efectos, tanto para los pacientes como para la
organizacin, en el contexto profesional y de acuerdos de gestin. Con estos
antecedentes, se plantearon los siguientes objetivos:

Identificar intervenciones o prcticas en nuestro entorno con un balance


desfavorable entre beneficios y efectos adversos

Facilitar reduccin de intervenciones innecesarias en nuestros centros.

Aportar conocimiento desde la perspectiva de atencin primaria.

Metodologa del grupo de trabajo:


En primer lugar se discutieron las experiencias e iniciativas en este campo y en el
Distrito Sevilla, incluyendo las bases tericas y el contexto actual de medicalizacin. A
continuacin, se propusieron reas en que hay margen amplio de mejora,
identificando una lista de intervenciones. Se elabor un primer repositorio de prcticas
a reducir o evitar y sus fundamentos en la evidencia cientfica.
Se discutieron los mtodos para aplicar en la consulta y la gestin y se propuso
elaborar un cuestionario para que los centros identifiquen redundancias y pruebas
innecesarias, etc. Valoracin barreras y facilitadores para la puesta en prctica de las
recomendaciones. En la segunda fase del proyecto se prev discutir las propuestas con
los equipos y reelaborarlas.
Priorizacin de intervenciones.
A partir de la primera lista de prcticas identificadas (Tabla 1), se realiz un proceso de
priorizacin para obtener una lista consensuada. La priorizacin va dirigida a facilitar el
trabajo del grupo y la posterior implementacin. Se utilizaron los siguientes criterios,
puntuando de 1-9 en cada uno de ellos y sumando las puntuaciones:
o Criterio 1: Frecuencia de la prctica a evitar e impacto en la organizacin
o Criterio 2: Importancia para la seguridad del paciente
o Criterio 3: Factibilidad de mejora y posibilidades de prevencin.

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Tabla 1. Primer listado elaborado
Intervenciones o prcticas
Radiologa en cervicalgia de menos de seis semanas de duracin sin sntomas o signos de alarma.
Radiologa en lumbalgia de menos de seis semanas de duracin sin sntomas o signos de alarma.
Tratamiento antibitico en resfriado comn.
Tratamiento antibitico en bronquitis aguda sin comorbilidad (discutir matizaciones)
EKG anuales en hipertensos o diabticos estables.
Algunos controles del programa de nio sano
Toma de tensin arterial en consultas de enfermera en cada visita para pacientes estables.
Cribado diabetes gestacional
Analticas en el programa de P Familiar para prescripcin de ACHO etc
Analticas de carcter preventivo excepto para los parmetros especificados (*).
Citologa vaginal en mujeres con pruebas normales en revisiones de menos de tres aos.
Tratamiento farmacolgico de la osteopenia o en personas con bajo riesgo de fractura
osteoportica.
Prescibir condroitn sulfato, glucosamina o diacerena para el tratamiento de la artrosis
Realizar screening en el embarazo de toxoplasmosis
Realizar rutinariamente screening de cncer de prstata en pacientes asintomticos mediante
PSA o tacto rectal
Urocultivo de dco ni de control en mujeres jovenes con clinica de cistitis
Antibiticos en las bacteriurias asintomticas en mujeres premenopusicas no embarazadas,
diabticos y ancianos
Prescripcin de vasodilatadores arteriales (pentoxifilina, Naftidrofurilo) en pacientes encamados,
excepto si lcera venosa
Recomendar de forma rutinaria tratamiento farmacolgico de la hipercolesterolemia para
prevencin primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 aos.
Mantener la doble antiagregacin plaquetaria (aspirina + clopidogrel u otro inhibidor del receptor
P2Y12) ms all de 12 meses tras el sndrome coronario agudo y/o angioplastia con implantacin
de stent.
Autoanlisis de glucosa en diabticos tipo 2 tratados con insulina
Curas diarias de heridas quirrgicas no infectadas o supurativas.
Tcnicas de curas en lceras venosas de MMII diferentes a terapia compresiva con indice tobillobrazo entre 0,8-1,3

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Tabla 2. Segundo listado priorizado
Intervencin a evitar
Tcnicas de curas en lceras venosas con apsitos
Tratamiento antibitico en bronquitis aguda y resfriado comn.
Tratamiento farmacolgico de la osteopenia o en personas con bajo riesgo de fractura
osteoportica. Duracin de ms de cinco aos.
Urocultivo en mujeres jovenes con clinica de cistitis + antibiticos bacteriurias
asintomticas
Radiologa en lumbalgia o cervicalgia de menos de seis semanas de duracin sin s de
alarma.
Autoanlisis de glucosa en diabticos tipo 2 no tratados con insulina
Tratamiento farmacolgico de la hipercolesterolemia para prevencin primaria de
eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 aos.
Screening de cncer de prstata en pacientes asintomticos mediante PSA o tacto
rectal
Estudios de neuroimagen en cefaleas crnicas infantiles
Tcnicas de imagen en sinusitis aguda
Tratamiento broncodilatador con agonistas b2-adrenrgicos para la bronquiolitis aguda
de forma sistemtica.

Fichas de intervenciones dejar de hacer.


Se elabor un modelo para revisar los efectos de cada intervencin, especificando la
evidencia disponible. Cada recomendacin debe ser redactada de forma clara y con
indicacin de las actuaciones especficas. Incluye la poblacin o pacientes a la que va
dirigida, as como la intervencin con excepciones o matizaciones,,evidencias que la
apoyan y balance entre beneficios y riesgos.
Se tuvo en cuenta la posibilidad de implicacin de los pacientes a nivel individual o
grupal. Sera muy til elaborar materiales informativos disponibles en la consulta para
entregar a los pacientes en situaciones concretas. Tambin se tratar de proponer
alternativas al no hacer, especialmente en el campo de promocin de la salud. Se
cuenta con experiencias en el campo de la prevencin de caidas en los ancianos,
ejercicio fsico, derivacin a los GRUSE, etc. En la medida de lo posible se han incluido
en las propuestas o recomendaciones, valorando la evidencia de su efectividad.
En el Anexo 1 se presenta la primera versin de las fichas dirigidas a los centros. Est
previsto que se discutan en cada una de las Unidades de Gestin Clnica y se elabore
un plan de incorporacin, seleccionando un nmero de ellas.
Implementacin
En primer lugar, se plantea la difusin en los centros del proyecto. Se enviar el listado
de intervenciones para recibir comentarios, as com propuestas de otras redundancias
y pruebas innecesarias, etc. Tambin se propone realizar sesiones de formacin para
discutir las barreras y facilitadores para la implementacin.

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Para iniciar la implementacin se dise una tabla para recoger la informacin
cualitativa sobre diferentes tipos de barreras/facilitadores (Anexo 2). Esta tabla ha sido
cumplimentada por los autores de cada ficha en una primera ronda para iniciar el plan
de implementacin (basada en
http://portal.guiasalud.es/emanuales/implementacion/apartado04/estrategias.html).

Los siguientes pasos a realizar son:

Elaboracin de indicadores para monitorizar el desarrollo del proyecto y la


evolucin de las intervenciones no recomendadas,

Materiales de apoyo dirigido tanto a los profesionales como a la poblacin.

Repeticin del ciclo con nuevas propuestas de intervenciones no


recomendadas.

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Anexo 1

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
Tcnicas de curas en lceras venosas con apsitos
Recomendacin:
Evitar intervenciones diferentes a la terapia compresiva en el tratamiento de las
lceras venosas no complicadas. Si se aplica bien la terapia compresiva, puede
reducirse el uso de apsitos y la frecuencia de los cambios.
Excepciones:
La terapia compresiva est contraindicada:
ndice tobillo-brazo (ITB) <0,8 >1,1
Insuficiencia Cardiaca
Fundamento y evidencias:
Las ulceras venosas pueden afectar notablemente a la calidad de vida de las personas
que las padecen, dado que pueden producir prdida de la movilidad, dolor crnico, ,
depresin y aislamiento social.
El tratamiento que se ha demostrado ms efectivo para las ulceras venosas no
complicadas la compresin gradual (vendajes o medias), adecuadamente aplicados y
combinados con ejercicio.
Las lceras venosas sanan ms rpidamente con compresin que sin ella. Los costes
asociados con el tratamiento de compresin son inferiores que los costos de las
estrategias que no incluyen compresin1.
Los sistemas de compresin de varias capas de vendas son ms efectivos que los
sistemas de un solo componente. As mismo, los sistemas de varios componentes que
contienen una venda elstica parecen ser ms efectivos que los que estn
compuestos principalmente por elementos no elsticos1. (0'Meara 2012)
La aplicacin correcta de la terapia compresiva disminuye la frecuencia de curas, el
tiempo de cicatrizacin y por tanto el uso de apsitos.
El tratamiento local de la lcera venosa se adaptar a las caractersticas de la lesin
en cada caso. La seleccin de un apsito especfico depender de su fcil aplicacin,
la comodidad del paciente, el drenaje de la herida y el coste2.
En cuanto a la curacin/cicatrizacin de las lceras venosas, disponemos de evidencia
de baja calidad que justifique la seleccin de un tipo de apsito respecto a otro . Se
presentan en la siguiente tabla:

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Alginatos

Espumas

Plata

No hay diferencia entre las distintas


marcas de alginatos, ni entre los
apsitos de alginatos y de hidrocoloides
o apsitos simples no adhesivo3.
Los apsitos de gomaespuma son
similares a los apsitos
hidropolimricos, hidrocoliodes o
apsitos con matriz moduladora de
proteasas4
No hay diferencia entre Sulfadiazina de
plata al 1% con placebo, entre los
diferentes marcas de apsitos de plata o
si se compara con apsitos no
antimicrobianos5. No hay pruebas
suficientes para establecer si los
apsitos o las preparaciones tpicas que
contienen plata promueven la
cicatrizacin de las heridas o previenen
la infeccin de la herida6

En general, se deben evitar productos que generen sensibilidad en la piel, como los
que contienen lanolina, alcohol fenol o antibiticos tpicos.
Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los pacientes:
Es importante valorar la prctica actual y la opinin de los profesionales en este
campo. Sera de utilidad revisar los protocolos de curas y comprobar que se
encuentran actualizados de acuerdo con las recomendaciones anteriores. Podran
realizarse evaluaciones y procesos de mejora de la calidad en este campo.
La terapia compresiva (vendaje compresivo o medias elsticas) requiere de la
implicacin de la persona con lcera venosa, por lo que es importante que conozca
las ventajas de esta terapia, frente a la cura local sin compresin para que colabore
en el tratamiento. La elaboracin de un trptico informativo puede ser de gran ayuda.

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Referencias
1. Susan O'Meara, Nicky A Cullum, E Andrea Nelson. Compresin para las lceras
venosas de las piernas (Revisin Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane
Plus 2009 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009
Issue 1 Art no. CD000265. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. 0'Donell TF, Lau J. A systematic review of randomized controlled trial of wound
dressing for chronic venous ulcer. J Vasc Surg 2006; 44: 1118-25
3. Apsitos de alginato para la lcera venosa de la pierna (Revisin Cochrane
traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 4. Art. No.:
CD010182. DOI: 10.1002/14651858.CD010182
4. Apsitos de gomaespuma para la lcera venosa de la pierna (Revisin Cochrane
traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 5. Art. No.:
CD009907. DOI: 10.1002/14651858.CD009907
5. Antibiticos y antispticos para las lceras venosas de la pierna (Revisin
Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 1.
Art. No.: CD003557. DOI: 10.1002/14651858.CD003557
6. Marja N Storm-Versloot, Cornelis G Vos, Dirk T Ubbink, Hester Vermeulen. Plata
tpica para la prevencin de la infeccin de heridas (Revision Cochrane
traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Nmero 3. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2010 Issue 3 Art no. CD006478. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
Tratamiento antibitico en rinofaringitis y bronquitis aguda.
Recomendacin
No tratar con antibiticos a los adultos con rinofaringitis aguda (resfriado comn) o
con bronquitis aguda (Infeccin respiratoria aguda de vas bajas sin sospecha clnica
de neumona).
Alternativas:
Tratamiento sintomtico: paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y/o
ipratropio (en caso de bronquitis aguda y si la sintomatologa lo requiere). Vigilancia
de la aparicin de sntomas sugestivos de infeccin bacteriana.
Excepciones:
En el caso de la bronquitis aguda, esta recomendacin no se aplica a pacientes frgiles
y/o con comorbilidades significativas (enfermedades cardacas, pulmonares, diabetes,
etc.).
Fundamento y evidencias:
La Rinofaringitis aguda y la mayora de las Bronquitis agudas son vricas.
Rinofaringitis aguda:
Una revisin Cochrane (11 ECAs) ha concluido que no existe evidencia de beneficios y
s de efectos adversos significativos cuando se trata a adultos con resfriado comn
con antibiticos; por ello no se recomienda el uso rutinario de antibiticos en esta
condicin clnica (1)
Bronquitis aguda:
Una revisin Cochrane (17 ECAs) ha concluido que existe evidencia limitada en apoyo
del uso de antibiticos en la bronquitis aguda. Los antibiticos pueden tener un efecto
beneficioso moderado en algunos pacientes, tales como ancianos frgiles con
pluripatolga que no han sido incluidos en los ensayos hasta la fecha. Sin embargo, la
magnitud de este beneficio debe ser considerada en el contexto ms amplio de los
posibles efectos secundarios, la medicalizacin de una enfermedad autolimitada, el
aumento de la resistencia a los patgenos respiratorios y el coste del tratamiento
antibitico (2).
Uno de los ECAs incluidos en la revisin Cochrane incluy un nmero importante de
pacientes mayores de 60 aos y tambin pacientes con enfermedades significativas
(por ej.,15 % con EPOC) (3). Un anlisis de subgrupos del mismo no demostr
tampoco beneficios clnicamente relevantes para estos pacientes (4). No obstante,
dado que se trata de una evidencia de calidad baja, la recomendacin de utilizar
antibiticos no se aplica a pacientes frgiles y/o con comorbilidades significativas.
Esta recomendacin se encuentra tambin recogida en el documento SEMFyC sobre
recomendaciones para dejar de hacer.
Balance entre beneficios y riesgos:
El balance neto beneficios daos es desfavorable.

10

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los


pacientes.
Ayuda para el diagnstico diferencial:
El sntoma ms caracterstico de la bronquitis aguda es la tos prolongada (duracin
media: 18 das). Desde un punto de vista prctico, ante un paciente con tos
prolongada y sintomatologa de vas respiratorias, el principal problema que se
plantea al clnico es distinguir si se trata de un resfriado comn, de una bronquitis
aguda o de una neumona. El resfriado comn y la bronquitis aguda se asocian con
frecuencia y a menudo no puede distinguirse entre s en los primeros das. La
persistencia de tos durante ms de cinco das debe hacer que se sospeche una
bronquitis aguda.
Si la tos se acompaa de sntomas o signos de vas respiratorias bajas pero no
concurren signos vitales anormales (pulso >100/minuto o frecuencia respiratoria >24
/minuto, o temperatura >38oC) o crepitantes u otros signos de consolidacin
pulmonar, o deterioro del estado mental (a menudo manifestado por cambios en el
comportamiento) en pacientes de ms de 75 aos, el diagnstico es Bronquitis aguda
(ms estrictamente, Infeccin de vas respiratorias bajas sin sospecha clnica de
neumona); en caso contrario debe solicitarse una RX de trax para descartar una
neumona.
La tos paroxstica severa debe hacer sospechar Tosferina.
Consejos para la comunicacin con el paciente:
Explicar la escasa relevancia clnica de los beneficios demostrados del uso de
antibiticos en estos casos y la razn para ello (etiologa vrica de la mayora de los
casos) as como los efectos secundarios y en particular la repercusin personal y
comunitaria del incremento de las resistencias bacterianas. Una revisin sistemtica ha
concluido que los individuos a quienes se prescribe un antibitico en atencin primaria para una
infeccin respiratoria o urinaria desarrollan resistencia bacteriana a ese antibitico. El efecto es mayor
en el mes inmediatamente despus del tratamiento, pero pueden persistir hasta por 12 meses. Este
efecto no slo aumenta la poblacin portadora de microrganismos resistentes a los antibiticos de
primera lnea, sino que tambin crea las condiciones para un mayor uso de antibiticos de segunda
lnea en la comunidad (5).

Advertir la posibilidad de que la tos se prolongue ms tiempo de lo que normalmente


se espera. Existe un amplio desfase entre las expectativas de los pacientes sobre la duracin de la tos
y la duracin real de la misma. As lo ha demostrado un estudio en el que se encuest a ms de 1100
pacientes. La duracin media de la tos es de 17,8 das; en contraste, los cerca de 500 adultos que
respondieron esperaron una duracin media de 7 a 9 das. Si un paciente consulta despus de 5 a 6
das, y se le prescribe y comienza a tomar un antibitico 7 das despus del inicio de los sntomas,
pueden comenzar a sentirse mejor 3 o 4 das ms tarde, resolvindose completamente el episodio 10
das despus. Aunque esto refleja la historia natural de la tos, puede reforzar la idea errnea de que el
antibitico funcion. De hecho el estudio demostr tambin que quellos que han tomado antibiticos
previamente para una tos aguda son ms propensos a creer que los antibiticos son siempre tiles para
este problema (falacia post hoc ergo propter hoc -despus de esto, por lo tanto, a consecuencia de
esto) (6)

11

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Bibliografa
1. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858.CD000247.pub3.
2. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3.
3. Little P, Stuart B, Moore M, Coenen S, Butler CC, Godycki-Cwirko M, et al; GRACE consortium.
Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected:
a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2013;13(2):123-9. doi:
10.1016/S1473-3099(12)70300-6.
4. Moore M, Stuart B, Coenen S, Butler CC, Goossens H, Verheij TJ, Little P; GRACE consortium.
Amoxicillin for acute lower respiratory tract infection in primary care: subgroup analysis of potential
high-risk groups. Br J Gen Pract. 2014;64(619):e75-80. doi: 10.3399/bjgp14X677121.
5. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on
antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ.
2010;340:c2096. doi: 10.1136/bmj.c2096.].
6. Ebell MH1, Lundgren J, Youngpairoj S. How long does a cough last? Comparing patients' expectations
with data from a systematic review of the literature. Ann Fam Med. 2013;11(1):5-13. doi:
10.1370/afm.1430.].

12

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
Tratamiento farmacolgico en personas con bajo riesgo de fractura
osteoportica.
Recomendacin:
No indicar tratamientos farmacolgicos dirigidos a la prevencin de fractura por
fragilidad sea en personas con bajo riesgo. Replantear la indicacin si el tratamiento
se prolonga ms de cinco aos.
Excepciones o matizaciones: para determinar el riesgo de fractura se deben utilizar
escalas validadas como FRAX, aadiendo los factores asociados al riesgo de caida. Sin
embargo, los datos del riesgo deben interpretarse con cautela, aadiendo el juicio
clnico y el riesgo asociado a caidas.
No est recomendado tratar a mujeres con valores normales de densidad mineral sea
(DMO) o con osteopenia, salvo que se determine la existencia de riesgo elevado por
valoracin global.
En aquellas personas con riesgo de fractura elevado, la decisin de tratar debe tener
en cuenta el beneficio clnico esperable, frente a los efectos adversos, el tiempo
previsto de tratamiento, adherencia, etc. Generalmente no se recomienda prolongar el
tratamiento ms de cinco aos.
Fundamento y evidencias:
Las recomendaciones clnicas sobre tratamiento de la osteoporosis se encuentran
actualmente en revisin, tras reconsiderar la evidencia disponible de su eficacia y la
publicacin de estudios sobre complicaciones asociadas a su uso prolongado, como
osteonecrosis de mandbula, fracturas atpicas o fibrilacin auricular. Esto ha
motivando una alerta de la agencia del medicamento y de la FDA (1, 2).
En el caso de personas con bajo riesgo en general, los estudios realizados con
bifosfonatos no muestran evidencia de disminucin del incidencia de fracturas
osteoporticas. En el caso de mujeres osteoporticas sin fractura previa (prevencin
primaria) no se se ha objetivado ninguna reduccin siginficativa en la incidencia de
fracturas clnicas, aunque se observa una discreta disminucin del riesgo de fracturas
vertebrales radiolgicas (1.7% menos tras cuatro aos de tratamiento) que no resulta
clnicamente relevante (3).
El informe NICE recomienda limitar el tratamiento en personas que no han sufrido
fracturas osteoporticas a (4):
o Mujeres de 70 aos o ms que tengan alguno de los factores de riesgo de fractura
independientes (antecedentes de fractura, ingesta de alcohol de 4 o ms
13

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


unidades/da y artritis reumatoide) o bien indicadores de baja DMO (espondilitis
anquilosante, enfermedad de Crohn, inmobilidad prolongada), o bien un
diagnstico de osteoporosis confirmada.
o Mujeres de 6569 aos que tengan osteoporosis confirmada (T-score inferior a
2.5 SD) a la vez que un factor de riesgo independiente de fractura.
o Las mujeres menores de 65 aos que tengan osteoporosis confirmada (T-score
inferior a 2.5 SD) a la vez que un factor de riesgo independiente de fractura,
adems de al menos un indicador de baja DMO.
De forma similar, las recomendaciones actuales de la gua de National Osteoporosis
Foundation restringen el tratamiento en prevencin primaria en aquellas personas con
una probabilidad de fractura superior al 20 % en FRAX (5).
Por otra parte, el proyecto Essential recomienda reconsiderar la idoneidad de
continuar con el tratamiento con bifosfonatos ms all de cinco aos, en mujeres con
baja probabilidad de fractura osteoportica por sus caractersticas clnicas y/o
antecedentes (6). Plantea que hay que valorar la continuacin o suspensin del
tratamiento con bifosfonatos de larga duracin en todas las mujeres posmenopusicas
en funcin del riesgo de fracturas por fragilidad . En mujeres con riesgo bajo en el
momento de la reevaluacin (T -score > -2,5 de cuello del fmur con la tcnica DXA o
con diagnstico de osteopenia y sin fractura previa y riesgo bajo de cada) se
recomienda suspender el tratamiento.
(1) Nota informativa AEMyPS. 2011.
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seg
uridad/2011/docs/NI-MUH_04-2011.pdf
(2) Whitaker M, Guo J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonates for osteoporosis--where
do we go from here? N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2048-51.
(3) Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E, Musliner
TA, Palermo L, Prineas R, Rubin SM, Scott JC, Vogt T, Wallace R, Yates AJ, LaCroix AZ.
Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without
vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA. 1998 Dec 2330;280(24): 2077-82.
(4) NICE technology appraisal guidance 160 (amended 2011). Alendronate, etidronate,
risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of
osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended). London,
National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011.
Ver tambin: http://guidance.nice.org.uk/TA160/ReviewDecision y NICE clinical guideline 146
Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture (Agosto 2012).

(5) National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment


of Osteoporosis. Washington, D.C., 2010.
(6)Proyecto Essential. Agncia de Qualitat i Avaluaci Sanitries de Catalunya (AQuAS)

14

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem.3ed60a9c7692da35ba963bb4b0c0e1a0/?vg
nextoid=3c6cf27207444410VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=3c6cf27207444410VgnVCM
1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=detall&contentid=1b9f5674862df310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD

En espaol: http://www.dianasalud.com/index.php/recomendacion/15
Listado de referencias en el siguiente enlace:
http://10.232.72.98/portalugcfarmaciasevilla/index.php/areafarmaoterapeutica/prevencion-defracturas

Alternativas: las medidas de prevencin poblacional de fracturas osteoporticas


incluyen los programas de promocin de estilos de vida saludable, especialmente
ejercicio fsico y la ingesta adecuada de calcio y vitamina D. A medida que aumenta la
edad se hace cada vez ms importante evitar los factores que aumentan el riesgo de
cadas, como el uso de benzodiacepinas, la valoracin del entorno, eliminacin de
obstculos, etc.
Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los pacientes.
Las fracturas por fragilidad del hueso son un problema que aumenta sobre todo a
partir de los 70 aos y es difcil poder identificar de forma precisa a las personas con
mayor probabilidad de padecerla. Existen varias escalas de prediccin que pueden
darnos informacin sobre el riesgo, pero no han sido validadas en diferentes
poblaciones y mbitos geogrficos y puede que no incluyan todos los factores
relevantes en un determinado contexto. An desconocemos muchos aspectos de los
mecanismos que causan de las fracturas y por tanto es difcil seleccionar a las personas
que podran beneficiarse de los tratamientos.
En poblacin de bajo riesgo de fractura no se ha demostrado un beneficio claro, dado
que los estudios se realizaron en poblacin con riesgo bastante elevado y la
informacin sobre su eficacia de los tratamientos preventivos es bastante limitada.
Por otra parte, se han publicado estudios sobre efectos adversos de los frmacos que
deben ser tenidos en cuenta al tomar la decisin (gastrointestinales, dolores
osteoarticulares, etc). En tratamientos prolongados se pueden producir fracturas
atpicas y otros efectos a largo plazo. Es posible que por encima de 5 aos no se
consiga reduccin significativa de la incidencia de fracturas.
http://10.232.72.98/portalugcfarmaciasevilla/images/docu/AreaFarmacoterapeutica/PrevencionFractur
as/Seguridad/2011_04_Bifosfonatos_Riesgo_Fracturas_AtIpicas_Femur._Nota_Informativa_AEMPS.pdf

Esta informacin debe ser tenida en cuenta al tomar la decisin de tratamiento y


valorar los riesgos y beneficios conjuntamente con el paciente. Parece lgico como
recomendacin general, evitar los tratamientos dirigidos a la prevencin primaria de
las fracturas osteoporticas en personas de bajo riesgo, especialmente si tienen menos
de 70 aos. En todo caso, debe informarse al paciente de los riesgos, beneficios e
incovenientes del tratamiento, su duracin e incluir sus prefencias en la toma de
decisiones.

15

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
Diagnstico y tratamiento de bacteriuria asintomtica
Recomendacin:
(1) No realizar urocultivos y/o tiras reactivas (URO/TR) de forma rutinaria en personas
asintomticas. Tampoco es necesario para el diagnstico pretratamiento y control
posterior de la cistitis aguda simple en mujeres premenopusicas no embarazadas.
(2) No tratar la bacteriuria asintomtica (BA).

Alternativas: Existen medidas que ayudan en la prevencin de las infecciones


urinarias, como son: una buena hidratacin, evitar retener la orina en la vejiga y una
adecuada higiene de manos, as como los cuidados de las sondas urinarias.

Excepciones o matizaciones:
(1) (URO/TR) El urocultivo pre tratamiento en mujeres premenopusicas no
embarazadas debe considerar en caso de cistitis con sntomas atpicos, sospecha de
pielonefritis, fracaso en la respuesta inicial (germen resistente) o clnica recurrente en
menos de 1 mes de un tratamiento previo sin urocultivo.
En mujeres premenopusicas no embarazadas con clnica tpica de cistitis la
realizacin de tiras reactivas no aportan ms informacin.
(2) (BA) El tratamiento antibitico en la bacteriuria asintomtica no est indicado en
mujeres premenopusicas no embarazadas, mujeres diabticas, ancianos,
institucionalizados, pacientes con dao medular, pacientes con dispositivos
urolgicos, sondados transitorios (menos de 2 semanas), en sondados prolongados
(salvo excepciones), inmunodeprimidos, trasplantados incluido renal. Puede
considerarse el tratamiento en mujeres en las que persista la bacteriuria asintomtica
tras 48 horas de la retirada de la sonda vesical.

Fundamento y evidencias:
1. (URO/TR)
No es necesario realizar urocultivo para el diagnstico de cistitis clnica tpica en
mujeres premenopusicas (Gradwohl SE, 2011) ((Up to Date 2014), el espectro
probable de microorganismos es predecible y lo normal es que no podamos
disponer de su resultado antes de iniciar el tratamiento. Las tiras reactivas no
aportan informacin adicional til en estas pacientes (UptoDate 2014). En
presencia de sntomas muy claros un resultado negativo de las tiras reactivas no
excluye infeccin (Gupta K, 2012).

Si la paciente est asintomtica no es necesario realizar urocultivo despus del


tratamiento (Gupta K, 2012).

2. (BA)

16

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Si hay disuria y urgencia o frecuencia, en ausencia de sntomas vaginales, la


posibilidad de ITU es de 70-80%, si slo existe disuria la posibilidad de que se trate
de ITU es de 25% (Gradwohl SE, 2011).

Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los


pacientes.
La bacteriuria asintomtica se define como el aislamiento de un nmero determinado
de bacterias en una muestra de orina, sin asociarse a sntomas o signos de infeccin
de orina.
(1) (BA). En mujeres premenopusicas la bacteriuria asintomtica es transitoria, y
raramente dura ms de unas semanas. El tratamiento no reduce la frecuencia de la
infeccin sintomtica o que aparezca de nuevo la bacteriuria asintomtica. La
bacteriuria asintomtica no se asocia con efectos adversos o complicaciones a largo
plazo tales como enfermedad renal crnica o mortalidad. Todo ello no vara si hay
diabetes.
(2) (URO/TR). Cuando los sntomas y signos de infeccin de orina (cistitis) son claros,
no es necesario solicitar previo al tratamiento una determinacin de tira reactiva en
la orina, ya que no aporta ms informacin, y tampoco es necesario solicitar un
cultivo de orina, ya que el germen que la provoca y su sensibilidad a los antibiticos
es muy predecible. El cultivo de orina de control despus de haber finalizado el
tratamiento no es necesario si no estn presentes sntomas de infeccin urinaria.

17

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
Radiologa en lumbalgia simple.
Recomendacin:
NO indicar pruebas radiolgicas en pacientes con lumbalgia de menos de seis semanas de
duracin y sin signos de alarma.
Excepciones o matizaciones:
Valorar la presencia de signos de alarma como: fiebre de ms de 38 C durante ms de 48
horas, enfermedad sistmica, dficit sensitivo o motor, uso crnico de esteroides,
inmunosupresin, accidente o trauma, y ausencia de respuesta a tratamiento habitual por
ms de 4-6 semanas (1, 2). La mayora de lumbalgias cursan de forma benigna y autolimitada
y el reto est en detectar clnicamente la pequea proporcin debida a otras causas,
planteando las pruebas diagnsticas adecuadas.
Fundamento y evidencias: varias revisiones sistemticas y metaanlisis han puesto de
manifiesto su escasa efectividad frente a las consecuencias negativas como irradiacin y
falsos positivos de hallazgos incidentales (3, 4, 5). La realizacin de radiografa de columna
lumbar en pacientes con dolor lumbar inespecfico de ms de 6 semanas de duracin, sin
otros signos de alarma, no disminuye el dolor ni la incapacidad a largo plazo, aunque si puede
producir un aumento de satisfaccin en el paciente.
Est recogido en distintas guas de prctica clnica de alta calidad y en las recomendaciones
no hacer del grupo de trabajo de la SEMFyC (4, 5, 6).
Balance entre beneficios y riesgos:
Irradiacin innecesaria ante una exploracin que no va a ser diagnstica ni cambiar la
conducta teraputica.
Alternativas:
Anamnesis detallada con exploracin fsica orientada, que permita diferenciar entre tres
categoras: dolor bajo de espalda inespecfico, dolor lumbar potencialmente asociado con
radiculopata o dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistmica especfica
(7). Diagnstico diferencial detallado,
Informacin al paciente del carcter autolimitado del cuadro y las consecuencias negativas de
la radiologa. Tratamiento del dolor y planteamiento de medidas posturales y de ejercicio.

Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los pacientes.


- Informacin a los pacientes de los peligros de la radiacin, ver cuadro Irradiacin (2,
6).
- Elaboracin materiales y protocolizacin en las UGC. Ver materiales de apoyo en las
guas (6, 8)
- http://medicosypacientes.wordpress.com/2014/06/20/para-mis-pacientes-si-tengo-

18

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


lumbago-no-me-hare-ninguna-radiografia/

Referencias bibliogrficas
(1) Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, et al. Institute for
Clinical Systems Improvement. Adult acute and subacute low back pain [Internet].
Updated November 2012. Disponible en: https://www.icsi.org/_asset/bjvqrj/LBP.pdf
(2) American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria low back pain
guideline 2011; disponible en:
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/LowBackPain.p
df
(3) Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic
review and meta-analysis. Lancet. 2009; 373:463-72.
(4) National Institute for Health and Clinical Excellence: Low back pain: Early
management of persistent non-specific low back pain. [Internet]. May 2009. Disponible
en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11887/44343/44343.pdf.
(5) Recomendaciones no hacer. Grupo de trabajo de la Semfyc. Disponible en :
http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedadespanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria/
(6) Gua de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por
imagen. Adaptacin por expertos europeos en radiologa y medicina nuclear, junto
con el Real Colegio de Radilogos del Reino Unido. Proteccin radiolgica 118.
Disponible en: http://pendientedemigracion.ucm.es/info/fismed/pr118.pdf
(7) Cid J, De Andrs J, Reig E, Del Pozo C, Corts A, and Garca-Cruz JJ.
Mechanicodegenerative cervicalgias and lumbalgias. Conservative management.
Updating. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 79-100 Disponible en:
http://www.revista.sedolor.es/pdf/2001_10_10.pdf
(8) Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Lumbalgia Aguda y Crnica en el primer
nivel de atencin. Mxico: Secretara de Salud.2009. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

19

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.

Autoanlisis de glucemia capilar


Recomendacin
No utilizar de forma rutinaria autoanlisis de glucemia capilar en pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) no tratados con insulina que se encuentren en
situacin estable.
Excepciones o matizaciones:
Valorar su indicacin en los pacientes con riesgo elevado de hipoglucemia, as como
durante procesos agudos y/o cambios de medicacin. Igualmente, en determinados
casos de control glucmico inadecuado se puede ofrecer autoanlisis durante un
periodo limitado como apoyo a otras medidas educativas.
Alternativas:
- Intervencin sobre factores de riesgo cardiovascular y modificacin de estilos de
vida: sedentarismo, sobrepeso, tabaco y otros. No olvidar que el principal riesgo de
complicaciones en estos pacientes est asociado a estos factores.
- Utilizar la medicin de HbA1c para valorar el grado de control, marcando objetivos
con el paciente individualmente.
Fundamento y evidencias:
Una revisin sistemtica Cochrane (1) analiza 12 ensayos con 3.259 pacientes, a los 6
y 12 meses de la intervencin, que proporcionan una evidencia de calidad moderadabaja. La sntesis de estudios sugiere un pequeo beneficio del autoanlisis en la
reduccin de HbA1c a los seis meses, pero que desaparece a los doce meses de
seguimiento. No se encuentran efectos positivos sobre la calidad de vida, bienestar
general o satisfaccin de los pacientes. As mismo, se encontr una mayor frecuencia
de episodios de hipoglucemias en los grupos con autoanlisis que en los grupos
control.
Farmer en 2012 (2): meta-anlisis que estima que el autoanlisis produce una
reducin en el nivel de HbA1c de 2.7 mmol/mol (0.25%) a los sies meses. Concluye
que esta reduccin no es clnicamente relevante y que no puede separase el impacto
adicional del autoanlisis del que produce una buena prctica clnica. Otra aportacin
es que no hay suficiente evidencia que respalde una mejora del control glucmico en
pacientes con HbA1c > 8 por utilizar autoanlisis.
Mucho de los estudios incluidos en las anteriores revisiones fueron revisados en el
boletn Teraputico volumen 2 n 3 del Distrito Sevilla de 2010 (3, 4, 5). En este
boletn se plantearon las siguientes conclusiones:
La evidencia actual demuestra que el autoanlisis con tiras reactivas no tiene
efectividad clnica en mejorar el control glucmico en pacientes DM2 que

20

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


estn en tratamiento con frmacos orales o dieta y adems no parece ser una
intervencin coste-efectiva.
Se asocian a una peor calidad de vida, depresin y tendencia a la ansiedad.
Es una intervencin cara en la que se podran conseguir ahorros sustanciales.
Esta recomendacin es coincidente con la realizada por el Grupo de Trabajo de la
semFYC para el proyecto Recomendaciones No hacer (6).
Balance entre beneficios y riesgos:
No se identifican beneficios claros derivados del uso sistemtico de tiras reactivas en
pacientes con DM2 tratados con ADO, existiendo riesgo de incremento de
hipoglucemias. Presenta inconvenientes importantes relacionados con la mayor
dependencia del paciente de un dispositivo sanitario, necesidad de instrumentos para
la puncin, las tiras reactivas y el glucmetro, uso de consultas, as como las
posibilidades de interpretacin errnea, ansiedad, etc.
Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los pacientes.
- Discusin de los efectos negativos y positivos en las unidades clnicas con los
profesionales implicados. Revisar conocimientos intuitivos que relacionan mayor
nmero de glucemias con un mejor control. Revisin de la evidencia.
- Elaboracin de procedimiento interno con los pasos a dar para retirar dispositivos
de autocontrol en pacientes no indicados.
- Se recomienda que se utilicen medidores y tiras de los centros que se devolvern
posteriormente para evitar prescripciones.
- Realizacin de folleto informativo para los pacientes en los que se expliciten los
resultados esperables y los riesgos que conlleva su uso, as como las prioridades en el
control de factores de riesgo.

21

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Bibliografa:
1. Malanda UL,Welschen LMC, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SDM. Selfmonitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not
using insulin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.:
CD005060.
2. Farmer AJ, Perera R, Ward A, Heneghan C, Oke J, Barnett AH, Davidson M, Guerci B,
Coates V, Schwedes U, OMalley S. Meta-analysis of individual patient data in
randomised trials of self monitoring of blood glucose in people with non-insulin
treated type 2 diabetes. BMJ 2012; 344 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e486
3. Farmer A, Wade A, Goyder E, Yudkin P, French D, Craven A, Holman R, Kinmonth A,
Neil A. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with
non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007; 335 doi:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.39247.447431.BE
4. O'Kane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates VE; ESMON study group. Efficacy of self
monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON
study): randomised controlled trial. BMJ 2008; 336 doi:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.39534.571644.BE
5. Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A, Farmer A and on behalf of the Diabetes
Glycaemic Education and Monitoring Trial Group. Cost effectiveness of self monitoring
of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic
evaluation of data from the DiGEM trial. BMJ. 2008 May 24;336(7654):1177-80. doi:
10.1136/bmj.39526.674873.BE.
6. Grupo de Trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones No hacer.
2014. Recomendacin n 11. Accedido 22-10-2014, disponible en:
http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedadespanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria/

22

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
Hipolipemiantes en personas mayores de 75 aos
Recomendacin:
No ofertar tratamiento farmacolgico hipolipemiante para la prevencin primaria de
eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 aos.
Alternativas: Estilo de vida saludable.
Excepciones o matizaciones: Hay que tener en cuenta que, en esta poblacin, un
nivel alto de colesterol no se asocia a mayor riesgo cardiovascular (de hecho se asocia
a mayor supervivencia), y que no hay pruebas del beneficio de los hipolipemiantes en
esta poblacin. No se aconseja prescribir hipolipemiantes, en personas con una
esperanza de vida limitada.
Las recomendaciones en distintas Guas de Prctica Clnica coinciden en recomendar
no utilizar hipolipemiantes en personas muy mayores (estatinas, fibratos, nicotnico,
omega-3, resinas de intercambio aninico), excepcin hecha de la gua NICE que
recomienda considerar una estatina en situacin de riesgo alto (la tabla de riesgo
propuesta por esta gua est validada para poblacin inglesa hasta los 84 aos). No
obstante esta gua reconoce no tener evidencias de beneficio de ninguna estatinas
en poblacin muy mayor.
Por otra parte, la decisin de finalizar tratamiento hipolipemiante en mayores de 75
aos sin enfermedad vascular aterosclertica debe basarse en la esperanza y calidad
de vida, en la presencia de factores de riesgo, as como en el incremento de efectos
adversos de estos medicamentos asociados a la edad y comorbilidades.
Fundamento y evidencias: No hay ensayos clnicos con hipolipemiantes con
resultados positivos en mortalidad en personas mayores de 75 aos sin enfermedad
cardiovascular.
Los subanlisis de los grandes ensayos con estatinas en poblacin mayor (PROSPER,
ACFAPS, JUPITER) muestran escasos beneficios en acontecimientos cardiovasculares
pero en ningn caso una disminucin significativa de la mortalidad (lovastatina,
pravastatina, rosuvastatina).
Un reciente metanlisis en mayores de 65 aos sin enfermedad CV pero con factores
de riesgo, observa que las estatinas no disminuyen la mortalidad por cualquier causa,
a pesar de disminuir discretamente la incidencia de IAM y ACVA (NNT=83 y 143,
respectivamente, en 3.5 aos).
Estudios observacionales muestran que la hipercolesterolemia deja de ser un factor
de riesgo cardiovascular importante en mayores de 70 aos. De hecho, en poblacin
mediterrnea la mortalidad cardiovascular presenta una asociacin en J con las cifras
de c-LDL.
Adems, a partir de los 65 aos hay una fuerte correlacin inversa entre
colesterolemia y mortalidad no cardiovascular (principalmente por cncer e

23

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


infecciones). Por cada 40 mg de incremento en colesterol srico disminuye la
mortalidad no cardiovascular un 12%. Y esta asociacin es mayor conforme aumenta
la edad (20% en mayores de 85 aos).
De hecho, las personas mayores con menores valores de colesterol tienen la mayor
mortalidad global.
Por otra parte, no existen instrumentos validados en nuestro medio para estimar el
riesgo cardiovascular en personas mayores de 75 aos.
Balance entre beneficios y riesgos: Sin beneficios demostrados. Las estatinas se
asocian a mayor riesgo de diabetes (9-13%), especialmente con estatinas de alta
potencia, mialgia, aumento de enzimas hepticas, y de creatnkinasa. Ms
recientemente tambin se documenta deterioro cognitivo y prdida de energa.
Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los pacientes.
Los valores de colesterol total o de LDLc en las personas mayores no son un factor de
riesgo cardiovascular, incluso parece ser un factor protector de muerte por cualquier
causa.
Los medicamentos que bajan el colesterol no han demostrado que prolonguen la
supervivencia en personas mayores. En cambio s que producen daos (dolor
muscular, elevacin de enzimas hepticas, riesgo de diabetes, dao cognitivo) y
riesgo de interacciones con otros medicamentos.
Un estilo de vida saludable, basado en un patrn diettico mediterrneo (rico en
frutas, verduras y pescado) y una actividad fsica adecuada, constituye la mejor
actitud de cara a la calidad de vida y prolongacin de sta. El tabaco, la vida
sedentaria y la hipertensin arterial son factores de riesgo cardiovascular ms
importantes a considerar.
Que no le engaen con los anuncios y mensajes sobre el colesterol.

24

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Bibliografa
Guas de Prctica Clnica:
San Vicente Blanco R., Prez Irazusta I., Ibarra Amarica J., Berraondo Zabalegui I., Uribe Oyarbide.F.,
Urraca Garcia de Madinabeitia J., Samper Otxotorena.R., Aizpurua Imaz I., Almagro Mugica F., Andrs
Novales J., Ugarte Libano R. Gua de Prctica Clnica sobre el manejo de los lpidos como factor de riesgo
cardiovascular. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz.
http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/guia
s/manejoLipidosResumen.pdf
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Lloyd-Jones DM, Blum CB, McBride P, Eckel RH,
Schwartz JS, Goldberg AC, Shero ST, Gordon D, Smith Jr SC, Levy D, Watson K, Wilson PWF, 2013
ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular
Risk in Adults, Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713060282
National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and
the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease.
2014. http://www.nice.org.uk/guidance/CG181/

Recomendaciones de sociedades cientficas:


Choosing Wisely. AMDA Dedicated to Long Term Care Medicine. Five Things Physicians and Patients
Should Question. http://www.amda.com/tools/ChoosingWisely_5Things.pdf
Semfyc. Recomendaciones no hacer. http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer-dela-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria/
Resmenes basados en evidencia:
Lpez-Andrs, A. Estatinas en prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular. Uso basado en la
evidencia o evidencia tergiversada? BIT 2007;15(1).
http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicac
iones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+15/BIT+15+1.htm
Hilmer S and Gnjidic D. Statins in older adults. Aust Prescr 2013;36:79-82.
http://www.australianprescriber.com/magazine/36/3/79/82
Metanlisis de ensayos clnicos:
Savarese G, el al. Benefits of Statins in Elderly Subjects Without Established Cardiovascular Disease:
A Meta-Analysis. J Am Coll Card 2013;62:2090-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.07.069.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713038801
Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, et al. Statins and risk of incident
diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):73542. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61965-6. Epub 2010 Feb 16.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20167359
Metanlisis de estudios observacionales:
Anum EA, Adera T. Hypercholesterolemia and coronary heart disease in the elderly: a meta-analysis.
Ann Epidemiol. 2004 Oct;14(9):705-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=15380802
Estudios de cohortes:

25

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS, Mendes de Leon CF, Vaccarino V, Silverman DI, Tsukahara R,
Ostfeld AM, Berkman LF. Lack of association between cholesterol and coronary heart disease mortality
and morbidity and all-cause mortality in persons older than 70 years. JAMA. 1994 Nov 2;272(17):133540. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=381733
Weverling-Rijnsburger AW, Blauw GJ, Lagaay AM, Knook DL, Meinders AE, Westendorp RG. Total
cholesterol and risk of mortality in the oldest old. Lancet. 1997 Oct 18;350(9085):1119-23. Erratum in:
Lancet 1998 Jan 3;351(9095):70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9343498
Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Chen R, Rodriguez BL, Curb JD. Cholesterol and all-cause mortality in elderly
people from the Honolulu Heart Program: a cohort study. Lancet. 2001 Aug 4;358(9279):351-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11502313
Tikhonoff V, Casiglia E, Mazza A, Scarpa R, Thijs L, Pessina AC, Staessen JA. Low-density lipoprotein
cholesterol and mortality in older people. J Am Geriatr Soc. 2005 Dec;53(12):2159-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16398902
Newson RS, Felix JF, Heeringa J, Hofman A, Witteman JC, Tiemeier H. Association between serum
cholesterol and noncardiovascular mortality in older age. J Am Geriatr Soc. 2011 Oct;59(10):1779-85.
doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03593.x. Epub 2011 Sep 21.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22091490

Editoriales
Keaney JF, et al. A Pragmatic View of the New Cholesterol Treatment Guidelines. N Engl J Med 2014;
370:275-8. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMms1314569
Rich MW. Aggressive lipid management in very elderly adults: less is more. J Am Geriatr Soc. 2014
May;62(5):945-7. doi: 10.1111/jgs.12788_2. Epub 2014 May 6.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.12788_2/abstract

26

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
PROPUESTA PARA LA SOSTENIBILIDAD Y LA CALIDAD MEDIANTE REDUCCIN DE INTERVENCIONES
INNECESARIAS

Deteccin precoz de cncer de prstata mediante antgeno prosttico


especfico (PSA) o tacto rectal
Recomendacin:
No realizar rutinariamente pruebas de deteccin precoz de cncer de prstata en
hombres asintomticos entre 55 y 69 aos, mediante antgeno prosttico especfica
(PSA) o tacto rectal.
ALTERNATIVAS:
Realizar VIGILANCIA ACTIVA DE LOS HOMBRES ENTRE 55 Y 69 AOS
EXCEPCIONES O MATIZACIONES:
El examen rectal es de bajo costo y relativamente no es invasivo ni mrbido, sin
embargo, su eficacia depende de la pericia y la experiencia del examinador. Queda por
determinar la posible contribucin de los exmenes de deteccin anuales de rutina
mediante exmenes rectales en la reduccin de la mortalidad por cncer de prstata.
Aunque la vigilancia activa es una alternativa, no existen estudios sobre su impacto en
el pronstico del cncer de prstata.
FUNDAMENTO Y EVIDENCIAS:
El screening del cncer de prstata puede beneficiar a un pequeo nmero de
hombres pero tambin producir dao en otros. Los beneficios de esta intervencin en
la poblacin de hombres entre 55 y 69 aos no superan los riesgos de la misma.
Las principales evidencias de riesgos y beneficios son:
- La revisin sistemtica Cochrane revisada en 2013 (1)
- La revisin y recomendaciones de la USPTF de 2012 (2)
BALANCE ENTRE BENECIOS Y RIESGOS:
El beneficio esperado de la utilizacin del PSA o el tacto rectal en el diagnstico precoz
del cncer de prstata es la reduccin de la mortalidad por este tumor en base a un
tratamiento en estados precoces de la enfermedad. Sin embargo la revisin Cochrane
de 20131 muestra un RR de 1 (IC95%: 0,96-1,03) para este resultado (GRADE:
moderada)
Otros resultados de esta revisin son:
Mortalidad relacionada con el cncer de prstata: RR de 1 (IC95%: 0,86-1,17) GRADE:
moderada
Diagnstico de cncer de prstata: RR de 1,3 (IC95%: 1,02-1,65) GRADE: baja
Diagnstico de tumor localizado: RR de 1,79 (IC95%: 1,19-2,7) GRADE: baja
Diagnstico de tumor avanzado: RR de 0,8 (IC95%: 0,63-0,87) GRADE: moderada

27

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

El principal riesgo de estos procedimientos de diagnstico precoz es el


sobretratamiento con los efectos secundarios del mismo. Los tratamientos actuales del
cncer de prstata, incluso la prostatectoma radical y la radioterapia, producen
efectos secundarios permanentes en muchos hombres. Los ms comunes de estos
efectos secundarios son la disfuncin erctil y la incontinencia urinaria. Cualquiera que
sea la modalidad de los exmenes de deteccin, el proceso de deteccin mismo puede
conducir a efectos psicolgicos adversos en hombres sometidos a biopsia de prstata
mediante la que no se identific un cncer. Las biopsias prostticas se relacionan con
complicaciones que incluyen fiebre, dolor, hematospermia/hematuria, urocultivos
positivos y, con poca frecuencia, septicemia3.
Daos potenciales del cribado del cncer de prstata basado en tacto rectal y PSA2:
- Al menos 1 falso positivo en cada 1.000 cribados
- A la mayora de los test positivos se les realizar una biopsia prstatica.
o 1 de cada 3 a los que se les realiza la biopsia tendr sntomas molestos
de moderados a importantes, incluyendo dolor, fiebre, sangrado,
infeccin y dificultades miccionales temporales
o El 1% sern hospitalizados
- Diagnstico de cncer de prstata
o Aunque el diagnstico de cncer no puede considerarse un dao,
habitualmente el 90% de los hombres diagnosticados son sometidos a
tratamiento y, por lo tanto, expuestos a los riesgos del mismo. La
mayora de los que estn siendo tratados estaran bien sin tratamiento.
Un porcentaje importante permaneceran asintomticos toda su vida
- Complicaciones del tratamiento (entre las personas sometidas a cribado)
o 2 de cada 1.000 desarrollarn eventos cardiovasculares importantes
debido al tratamiento
o 1 de cada 1.000 desarrollarn trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar debido al tratamiento
o 29 de cada 1.000 tendrn disfuncin erctil a causa del tratamiento
o 18 de cada 1.000 tendrn incontinencia urinaria secundaria al
tratamiento
o Menos del 1 por 1.000 morirn a causa del tratamiento

28

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Otros daos:
Perjuicios psicolgicos
En un estudio, los hombres con PSA elevado y biopsia negativa, presentaron
preocupacin de presentar cncer en comparacin con los hombres con PSA normal
(26 versus 6%)4.
El riesgo de suicidio, en el primer ao despus del diagnstico, fue ms alto en los
hombres diagnosticados con cncer de prstata (RR = 2,6; IC 95%, 2,13,0); este riesgo
fue ms alto en la primera semana despus de diagnstico (RR = 8,4; IC 95%, 1,9
22,7)85.
Si bien no hay bibliografa que indique graves complicaciones del examen digital del recto
(EDR) o la ecografa transrectal, y los daos relacionados con la puncin venosa para la prueba
del PSA se pueden considerar triviales, las biopsias prostticas se vinculan con complicaciones
importantes.

COMENTARIOS PARA FACILITAR LA IMPLEMENTACIN Y COMUNICACIN CON LOS


PACIENTES
Realizacin de una presentacin de diapositivas y difusin en las UGC
Realizacin de grficos de beneficios y daos para explicar a los pacientes(anexos)
Traduccin y utilizacin de herramientas de ayuda a la toma de decisiones:
American Society of Clinical Oncology
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/psa_pco_decision_aid_71612.pdf

29

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Bibliografa:
1. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;1:CD004720.
dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004720.pub3
2. Moyer VA of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate
Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann
Intern Med. 2012; 157(2): 120-134
(http://annals.org/article.aspx?articleid=1216568)
3. McCarthy M. . Harms of PSA screening outweight benefits for most men, says
America College of Physicians. BMJ 2013:346.f2232
4. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Walker-Corkery B, et al.: The impact of a suspicious
prostate biopsy on patients' psychological, socio-behavioral, and medical care
outcomes. J Gen Intern Med 21 (7): 715-21, 2006.
5. Fall K, Fang F, Mucci LA, et al.: Immediate risk for cardiovascular events and
suicide following a prostate cancer diagnosis: prospective cohort study. PLoS
Med, 2009; 6 (12): e100019
6. Carlsson S, Sandin F, Fall K, et al.: Risk of suicide in men with low-risk prostate
cancer. Eur J Cancer 2013; 49 (7): 1588-99

30

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


ANEXO 1: Mortalidad por cualquier causa
Sin cribado

Con cribado

ANEXO 2: Daos del cribado


DISFUNCIN ERCTIL

31

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

INCONTINECIA URINARIA

32

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
Estudios de neuroimagen en cefaleas crnicas infantiles
Recomendacin:
En nios y adolescentes con cefaleas crnicas, despus de una adecuada valoracin clnica,
que evale los sntomas y exploracin neurolgica normal, no estn justificados los estudios
de neuroimagen. Se debera evitar que la preocupacin excesiva de los padres desdencadene
la realizacin de una prueba no necesaria desde el punto de vista mdico
Alternativas: Utilizar GUA DE TRATAMIENTO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON CEFALEA,
realizada en conjunto con las Unidades de Neuropediatria de Sevilla (disponible en Intranet
distrito)
Excepciones o matizaciones: Indicaciones de neuroimagen en nios ( de 3 a 18 aos) con
dolores de cabeza recurrentes que no estn asociados con un traumatismo agudo , fiebre , u
otra causa provocadora obvia pueden incluir (pero no estn limitados a) :
Examen neurolgico anormal y/o convulsiones
Aparicin reciente de fuerte dolor de cabeza
Cambio en el tipo o carcter del dolor de cabeza (para nios con dolores de
cabeza recurrentes o crnicos )
La sospecha de meningitis , encefalitis o sinusitis con extensin intracraneal
Dolor de cabeza severo en un nio con enfermedad subyacente que predispone a
la patologa intracraneal (por ejemplo , la deficiencia inmune, la enfermedad de
clulas falciformes, la neurofibromatosis, la historia de la neoplasia ,
coagulopata, hipertensin)

Fundamento y evidencias:
En una revisin sistemtica de seis estudios en los que 605 de 1.275 nios con dolores de
cabeza recurrentes se sometieron a la neuroimagen , anomalas en las imgenes fueron
encontradas en 97 nios ( 16 por ciento) . Sin embargo, en 79 de estos nios , las anomalas
no requeran intervencin adicional. Entre los 18 nios restantes, 14 tenan lesiones que
requieren ciruga ( 10 tumores, malformaciones vasculares tres, uno quiste aracnoideo con
efecto de masa ) , y cuatro tenan lesiones que requirieron tratamiento mdico. Todos los
nios que tenan lesiones tratables quirrgicamente tenan hallazgos anormales en la
exploracin neurolgica , incluyendo edema de papila , movimientos anormales de los ojos , o
disfuncin motora o manera de andar .
Campos Castell J, San Antonio Arce V . Cefalea en la infancia. Neurologa Peditrica. Hospital
Clnico San Carlos. Madrid. Protocolos actualizados al ao 2008 Asociacin Espaola de
Pediatra disponible en www.aeped.es/protocolos/ ( acceso agosto 2012)
Derives A, Young PC, Wall E, Getchius TS, Li CH, Whitney J, Rosenberg A. CT
Scan Utilization Patterns in Pediatric Patients With Recurrent Headache.
Pediatrics. 2013 Jun 24.

33

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, Dorbad D, Hirtz D, Prensky A, Jarjour I; Quality


Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Committee of the
Child Neurology Society. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with
recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society.
Neurology. 2002 Aug 27;59(4):490-8

Balance entre beneficios y riesgos:


El rendimiento de la neuroimagen en la deteccin de anormalidades intracraneales
clnicamente significativos en los nios sin alteraciones neurolgicas es extremadamente bajo,
frente a los efectos adversos de la radiacin y los problemas generados por los falsos
positivos.

Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los pacientes.


Se dispone en la Intranet del Distrito un protocolo de Cefaleas realizada con toda las Unidades
de Neuropediatria de Sevilla que facilita la implementacion

34

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
Tcnicas de imagen en la sinusitis aguda peditrica
Recomendacin:
Las tcnicas de imagen ( Rx de senos, Tac y RM ) no estn indicadas en el estudio de la
sinusitis aguda peditrica no complicada y deberan reservarse para la sinusitis persistente,
recurrente o crnica y ante la sospecha de una complicacin.
Alternativas:
La endoscopia sinusal ha mostrado correlacin adecuada con los hallazgos de la TC,
pero no es una tcnica utilizable de forma rutinaria.

La transiluminacin o diafanoscopia es muy poco fiable en Pediatra, pues los senos


son de pequeo tamao, y los hallazgos, difciles de valorar y en cualquier caso
aplicables solo a senos maxilares.

La ecografa porttil de senos paranasales es mucho ms prometedora, pero an


poco conocida y practicada. Es una exploracin rpida, simple y de carcter no
invasivo. El procedimiento es indoloro, se puede repetir ilimitadamente, es de
interpretacin sencilla y no irradia al nio. Esta tcnica, en manos expertas, ha
demostrado una sensibilidad (>86%) y especificidad (>96%) muy superiores a las de la
radiologa, para determinar la presencia de exudado de los senos maxilares. No
obstante, tambin tiene sus limitaciones: no sirve para el diagnstico de la sinusitis
etmoidal ni esfenoidal, y el coste del utillaje dificulta su incorporacin sistemtica a la
consulta del pediatra.

Excepciones o matizaciones: Definicin precisa de la sinusitis aguda bacteriana frente a otros


porcesos.
Sinusitis aguda bacteriana: infeccin bacteriana de los senos paranasales, de
duracin inferior a 30 das y con resolucin completa de los sntomas.
Sinusitis subaguda: infeccin bacteriana de los senos paranasales de duracin entre
30 y 90 das. Presenta una microbiologa similar a la aguda.
Sinusitis aguda recurrente: episodios de infeccin bacteriana que duran menos de 30
das y estn separados entre s al menos 10 das, durante los cuales el paciente est
asintomtico. El paciente debe presentar 3 episodios de sinusitis aguda en 6 meses, o
4 en 12 meses.
Sinusitis crnica: episodios de inflamacin que duran ms de 90 das. Los pacientes
mantienen sntomas respiratorios (tos, rinorrea, obstruccin nasal) residuales
persistentes.
Sinusitis crnica con episodios de sinusitis aguda bacteriana: los pacientes
desarrollan nuevos sntomas que se resuelven con antibitico, mientras que los
previos siguen persistiendo.
El diagnstico de sinusitis bacteriana debe realizarse segn criterios clnicos, y reservar la
realizacin de pruebas complementarias ante la sospecha de complicaciones, mala respuesta
al tratamiento, procesos recurrentes o situaciones clnicas especiales como inmunodepresin

35

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


o enfermedad grave de base.
Fundamento y evidencias:
Martinez Campos L, Albail Ballesteros R, de la Flor Bru J, Pieiro Prez R,
Cervera J, Baquero Artigao F, Alfayate Miguelez S, Moraga Llop F, Cilleruelo
Ortega MJ, Calvo Rey C. [Consensus document on the aetiology, diagnosis and
treatment of sinusitis. An Pediatr (Barc). 2013 Jun 10.
Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, Marcy SM, Nelson CE,
Rosenfeld RM, Shaikh N, Smith MJ, Williams PV, Weinberg ST. Clinical Practice
Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in
Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics. 2013 Jun 24. [Epub ahead of print]

Balance entre beneficios y riesgos: Podemos concluir que los estudios de imagen no estn
indicados en el estudio de la sinusitis aguda peditrica no complicada, y deberan reservarse
para el estudio de la sinusitis persistente, recurrente, crnica o ante sospecha de
complicacin.
Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los pacientes.
La radiologa convencional de senos ha sido tradicionalmente una herramienta para
el diagnstico, pero en Pediatra es una prueba complementaria sensible aunque
poco especfica. Los signos ms frecuentemente encontrados, la opacificacin de
senos y la hipertrofia de la mucosa superior a 4 mm, tienen escaso valor predictivo
positivo, puesto que son habituales en nios sanos o con resfriado comn,
rinosinusitis vrica o rinitis alrgica. Un 35-50% de nios sanos entre uno y nueve aos
y hasta el 97% de los pacientes con un cuadro catarral concomitante o reciente
presentan falsos positivos.El nivel hidroareo, de mayor especificidad, es un hallazgo
poco frecuente. La radiologa debera considerarse nicamente en situaciones de
fracaso teraputico o clnica grave con sospecha de complicaciones intracraneales.
La TC es ms fiable, pero tambin puede estar alterada en nios con cuadro catarral
leve y sin criterios clnicos de sinusitis, requiere en muchas ocasiones de sedacin y la
irradiacin necesaria supera a la de la radiologa simple. Sin embargo, si se precisa
alguna tcnica de imagen, es la que ofrece mejor rendimiento diagnstico. La TC
debe hacerse urgentemente en caso de proptosis, alteracin del movimiento ocular o
de la visin, cefalea intensa, vmitos repetidos, convulsiones o alteracin del
sensorio.
La resonancia magntica (RM) tiene un elevado coste y tambin requiere
frecuentemente de sedacin. Define peor que la TC la estructura sea del complejo
osteomeatal, y tambin presenta alteraciones en cuadros catarrales aunque es ms
sensible en la deteccin precoz de complicaciones intracraneales, en la diferenciacin
entre inflamacin y tumor y en la sinusitis crnica mictica (muy rara en nios

36

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Proyecto Menos es Mas en Atencin Primaria Sevilla


Ficha de intervenciones no recomendadas.
Tratamiento de la bronquiolitis aguda
Recomendacin:
En el tratamiento de la bronquiolitis aguda no se recomiendan:
los agonistas b2-adrenrgicos inhalados de forma sistemtica, ni salbutamol
oral,
la administracin de xantinas o terbutalina oral,
la adrenalina subcutnea,
los mucolticos, antitusgenos o descongestionantes nasales,
los glucocorticoides en ninguna de sus formas de administracin,
el uso de antibiticos, a menos que haya evidencia de una complicacin de
neumona bacteriana u otra sobreinfeccin.
Alternativas:
Medidas generales de soporte:
Los nios deben estar semi-incorporados para facilitar la respiracin. Se les puede
realizar lavados nasales con suero fisiolgico.
La alimentacin deber ser en forma de tomas ms fraccionadas; en caso de existir
intolerancia total, se pautar fluidoterapia intravenosa.
El suero salino al 3% nebulizado en los pacientes ingresados con bronquiolitis aguda,
es un tratamiento til para reducir la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda
su utilizacin (puede prepararse mezclando 50 cc de SSF y 6,5 cc de ClNa 20%)
Oxgeno: Es el nico tratamiento eficaz. Est indicado cuando existen signos clnicos
de hipoxia o la Sat O2 es < 92%.
Adrenalina 1/1000: Parece que puede producir una mejora en los inhalada
parmetros clnicos a corto plazo (probablemente por su efecto alfa adrenrgico),
pero no tiene efecto sobre las tasas de hospitalizacin.
Excepciones o matizaciones: En caso de que se considere oportuna la utilizacin de
un broncodilatador (mayores de 5-6 meses), se recomienda realizar una prueba
teraputica y slo continuar con el tratamiento si existe respuesta clnica.
La Rx de trax solamente trax estar indicada cuando se sospeche neumona u otro
diagnstico distinto de la bronquiolitis.
Fundamento y evidencias:
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundaci
Sant Joan de Du, coordinador.Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica
Social. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2010. Guas de Prctica

37

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla


Clnica en el SNS: AATRM. N 2007/05.
Gonzlez de Dios, J., & Ochoa Sangrador, C. (2010). Grupo de Revisin del Proyecto
aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad Idoneidad y ADecuacin).
In Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la
bronquiolitis aguda: Revisin de la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc) (Vol. 72, p.
285).
Prevention, Diagnosis and Treatment of Pediatric Bronchiolitis . Guideline Syntesis de:
Cincinnati Children's Hospital Medical Center (CCHMC). Evidence-based care guideline
for management of first time episode bronchiolitis in infants less than 1 year of age.
Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2010 Nov 16. 16 p.
[142 references]
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchiolitis in children. A
national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN); 2006 Nov. 41 p. (SIGN publication; no. 91).
disponible en http://www.guideline.gov/syntheses/synthesis.aspx?id=36483
Gonzlez de Dios, J., & Ochoa Sangrador, C. (2010). Grupo Investigador del Proyecto
aBREVIADo (Bronquiolitis) Estudio de Variabilidad Idoneidad y Adecuacin). Estudio
de variabilidad en el abordaje de la bronquiolitis aguda en Espaa en relacin con la
edad de los pacientes. An Pediatr (Barc), 72, 4-18.
Snchez Etxaniz J, Benito Fernndez J, Mintegi Raso S. Bronquiolitis aguda: por qu
no se aplica lo que se publica? Barreras en la transmisin del conocimiento. Evid
Pediatr. 2007;3:88.
http://www.aepap.org/gvr/pdf/resumen_bronquiolitis_p_gvr_4_2009.pdf
Balance entre beneficios y riesgos:
Existe un predominio de riesgos (exposicin a medicacin innecesaria, con
potenciales efectos adversos), frente a los beneficios inexistentes (posibilidad de
mejora en el seguimiento de algunos pacientes contradictoria y datos no
consistentes).
Comentarios para facilitar la implementacin y comunicacin con los pacientes.
Habitualmente no se requiere el empleo de pruebas complementarias en el manejo
de la BA. Tan slo en un pequeo porcentaje de pacientes ser necesario recurrir a
ellas para descartar diagnsticos alternativos, clasificar la gravedad de la afeccin
respiratoria o indicar algn procedimiento diagnstico o teraputico suplementario.
Slo un pequeo porcentaje de pacientes requiere ingreso hospitalario, que suele
estar motivado por la necesidad de cuidados como la administracin de oxgeno
suplementario, la aspiracin de secreciones o la alimentacin enteral o parenteral.
El seguimiento de las recomendaciones actualizadas sobre BA en el servicio de
urgencias del H. Infantil Virgen del Roco.

38

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

Anexo 2. Tabla anlisis barrerar y facilitadores para la implementacin.


mbito

Elementos barrera

Elementos facilitadores

Grado de influencia en el
plan de implementacin

Profesionales: Conocimientos sobre las


recomendaciones a implantar. Nivel de formacin y
habilidades necesarias sobre evidencias.
Profesionales: Actitud general hacia las
recomendaciones y sobre el uso de guas o
recomendaciones basadas en la evidencia (p.ej.: en
relacin a la libertad clnica, falta de capacidad para
aplicarla, etc.)
Profesionales: Actitud especfica sobre determinados
componentes de la recomendacin de no hacer (p.ej
desacuerdo con la interpretacin de la evidencia
presentada, con su aplicabilidad a un tipo de pacientes,
etc.)
Pacientes: expectativas respecto al problema de
salud, temores y demandas. Posibilidad de participar en
las decisiones en distintos grupos de poblacin.
Entorno: Contexto social y opiniones dominantes.
Presin externa por medios de comunicacin y otros
canales.

Entorno: Organizativo y econmico: tiempo


disponible, espacios fsicos, incentivos profesionales,
etc. Posibilidad de trabajo en equipo y multidisciplinar.

39

Distrito Sanitario Atencin Primaria Sevilla

40