DOLOR POSTOPERATORIO

Resumen
Por definicin, el dolor postoperatorio (DPO) est programado, por lo que la
analgesia postoperatoria (APO) puede y debe preverse y programarse
tambin. La APO ocupa un lugar importante en la evaluacin de las
prcticas profesionales (EPP) de anestesia-reanimacin y desempea un
papel esencial en la mejora del resultado funcional de la ciruga y en la
reduccin de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias. La evaluacin
del dolor y de la eficacia de la APO es obligada, ya que es imposible prever
el grado de dolor y el consumo de analgsicos correspondientes a un
paciente y a una intervencin dados. Los analgsicos no opiceos
(paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], nefopam) tienen su
puesto en las estrategias de la APO, ya sea como frmacos nicos o como
parte de una analgesia multimodal. La morfina, un frmaco muy barato, es
un medicamento de eleccin en la APO y no tiene contraindicaciones,
especialmente las relacionadas con la edad. Es el frmaco que mejor se
presta a la titulacin i.v. de las necesidades analgsicas. De entre los dems
opioides, la nalbufina se utiliza sobre todo en nios. La buprenorfina debe
abandonarse. El tramadol ocupa un lugar importante en las estrategias de la
APO. La ketamina, un medicamento antihiperalgsico, se utiliza en dosis
subanestsicas en la induccin de la anestesia, reduce el consumo
postoperatorio de morfina y combate el desarrollo de hiperalgesia y de
tolerancia a los opiceos. Las tcnicas perimedulares de analgesia
locorregional (ALR) son un medio eficaz de APO. La analgesia epidural (AED)
con anestsicos locales y/o opiceos tiene indicaciones despus de la
ciruga abdominal mayor, la torcica o la plvica. En la ciruga de las
extremidades se sustituye por los ALR perifricos que producen menos
efectos adversos que los ALR perimedulares. La infiltracin de la herida
durante el cierre quirrgico es eficaz debido a la importancia de los
fenmenos de pared en el DPO. El concepto de analgesia multimodal se
basa en la asociacin de dos o ms sustancias o tcnicas analgsicas para
mejorar la calidad de la analgesia, disminuir la incidencia de efectos
colaterales o ambas cosas. La evaluacin de la eficacia de las teraputicas
analgsicas es indispensable. Las evaluaciones deben repetirse en reposo y
en cualquier situacin que pueda producir fenmenos dolorosos (tos,
sesiones de fisioterapia respiratoria o de los miembros, etc.). A veces, hay
una alta incidencia de dolores postoperatorios persistentes o cronificados
(ciruga torcica, ciruga mamaria, correccin de hernias, etc.). La ciruga de
las extremidades es una gran proveedora de algodistrofias (sndromes
dolorosos regionales complejos [SDRC]) o sndromes dolorosos complejos de
tipo 1), infravalorados y que a veces tienen secuelas funcionales
importantes.
Palabras Clave : Dolor postoperatorio, Analgesia postoperatoria,
Analgsicos no opiceos, Analgsicos opiceos, Dolores crnicos
postoperatorios

El alivio del dolor tras una intervencin quirrgica ha sido a menudo

insuficiente y en la actualidad se admite que el control del dolor debera
ajustarse para cada paciente y en cada situacin. Si puede llevarse a cabo
con seguridad, el control del dolor debera establecerse como medida

preventiva (analgesia preferente), pero debe tenerse precaucin, ya que se

podra aumentar una posible depresin respiratoria residual al inyectar un
opiceo de forma postoperatoria.
Los analgsicos opiceos, en particular el agonista opiceo puro morfina,
constituyen an la base del tratamiento del dolor postoperatorio. Los
opiceos pueden controlar la mayora de dolores postoperatorios, pero el
grado de analgesia deseado debe equilibrarse frente a efectos adversos
como nuseas, vmitos y depresin respiratoria. Las alternativas a la
morfina consisten en alfentanilo, fentanilo, papaveretum y remifentanilo.
Los agonistas opiceos parciales o los agonistas-antagonistas mixtos como
la buprenorfina, la nalbufina y el meptazinol, aunque es menos probable que
produzcan depresin respiratoria, tienen una accin analgsica ms dbil
que la morfina y no suelen emplearse en el dolor postoperatorio. El mtodo
tradicional de administrar una dosis intramuscular de un opiceo segn se
necesite es doloroso, requiere un tiempo de enfermera y puede producir
concentraciones fluctuantes en plasma (con riesgo asociado de depresin
respiratoria repentina). La va intravenosa es ms satisfactoria y
ampliamente utilizada en la actualidad; un medio eficaz de proporcionar
analgesia inducida por opiceos por va intravenosa en los perodos
postoperatorios inmediatos consiste en administrar una infusin intravenosa
de tasa variable con una dosis en bolo inicial y posteriores administraciones
en bolo si es necesario. La analgesia controlada por el paciente se utiliza
habitualmente por va intravenosa.
Los opiceos inyectados en el SNC por va epidural e intratecal proporcionan
una excelente analgesia; durante la intervencin quirrgica se puede
introducir un catter que permita la administracin de una infusin continua
o inyecciones en bolo; sin embargo, es elevada la incidencia de nuseas,
vmitos, retencin urinaria, prurito y depresin respiratoria (que puede ser
de aparicin tarda, por lo que se requiere una monitorizacin estricta de la
funcin respiratoria). La morfina es el opiceo utilizado con mayor
frecuencia sobre el SNC, pero para la inyeccin epidural se prefiere un
opiceo como el fentanilo, que es ms liposoluble. Las vas epidural e
intratecal tambin se han empleado en la analgesia controlada por el
paciente.
La va oral no es adecuada para la administracin de opiceos en el perodo
postoperatorio inmediato, pero puede ser til ms adelante, cuando se ha
recuperado la funcin gastrointestinal. Los opiceos tambin se administran
en el tratamiento del dolor postoperatorio por las vas rectal, subcutnea,
sublingual, bucal, transdrmica e intranasal, pero debido a una absorcin
variable y/o un lento inicio de la accin, no se recomienda utilizar estas vas
inmediatamente despus de la intervencin quirrgica.
La ausencia de efectos sedantes de los AINE los hace especialmente
valiosos en el tratamiento del dolor agudo tras la ciruga ambulatoria, pero
en general no se consideran adecuados como analgsicos nicos
inmediatamente despus de ciruga mayor. Pueden utilizarse, sin embargo,
junto a otros frmacos, y el uso concomitante de un AINE con un opiceo
permite reducir la dosis del opiceo sin prdida del efecto analgsico. Sin
embargo, el riesgo de lcera gstrica, alteraciones en la coagulacin y
disminucin de la funcin renal puede limitar el uso de los AINE en algunos
pacientes. El diclofenaco, el flurbiprofeno, el ketoprofeno y el ketorolaco son

los AINE utilizados para el dolor postoperatorio. El diclofenaco, el

ketoprofeno y el ketorolaco pueden administrarse en inyeccin.
Los bloqueos nerviosos con anestsicos locales realizados durante la
intervencin quirrgica a menudo producen una analgesia profunda en el
perodo postoperatorio inmediato. Sin embargo, estos efectos son slo
temporales y la administracin repetida no resulta prctica. La infiltracin
local de anestsico en el lugar de la intervencin es un mtodo sencillo para
evitar el dolor postoperatorio de la herida. El bloqueo nervioso central
obtenido con la administracin intratecal o epidural de anestsicos locales
proporciona una analgesia excelente y el uso de un frmaco de accin
prolongada como la bipuvacana produce un alivio continuo del dolor. La
insercin de un catter durante la intervencin permite la administracin
posterior por infusin o inyeccin en bolo. La hipotensin es un posible
problema en el bloqueo nervioso central y requiere la monitorizacin
constante de la presin arterial. La administracin de mezclas de opiceos y
anestsicos locales por va epidural o intratecal ha permitido obtener una
buena analgesia postoperatoria en algunas situaciones utilizando dosis
relativamente menores de cada uno de los frmacos. Una amplia gama de
otros frmacos como la clonidina se han probado por estas vas, bien solos o
bien con opiceos o anestsicos locales, pero su papel, si lo tienen, no se ha
determinado an.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
HEMORRAGIA:
Riesgo en pacientes con compromiso sistmico.
Daos a estructuras anatmicas.
Control con presin digital o medicamentos.
El sabor a sangre post-ciruga puede
durar 3 das, diferenciar de Hemorragia. INFLAMACION:
Respuesta normal al trauma. (medicamentos)
Punto mximo de inflamacin al 3ero o 4to. Dia.
DOLOR:
Depende del trauma del procedimiento, la zona
y los cuidados post-operatorios del paciente.
I.- RECOMENDACIONES AL PACIENTE
Tomar medicamentos segn indicacin.
Reposo relativo post-quirrgico.
Dieta lquida y fra las 1ras. 24 horas.
A partir del segundo da, dieta blanda.
No realizar enjuagues, ni tomar nada caliente por 72 horas
La 1ra. Noche dormir con 2-3 almohadas.
II.-RECOMENDACIONES AL PACIENTE
No fumar (retraza la cicatrizacin)
No uso de hilo dental en la zona por 1 semana
Cepillado suave en la zona intervenida (segn indicaciones)
Higiene bucal normal en zonas no intervenidas
Uso de Clorhexidina Gel, Spray o Solucin en la zona intervenida
Compresas fra extra-orales en zona intervenida
Cundo se usan medicamentos AINE?

Para dolor leve despus de la ciruga a usted le pueden dar AINE. Estos
medicamentos disminuyen la hinchazn y la sensibilidad al tacto y alivian
dolor leve a moderado. Algunos ejemplos de estos medicamentos son
aspirina e ibuprofeno (un nombre de marca: Motrin).
Cules son los beneficios de los medicamentos AINE?
Usted no se har adicto a estos medicamentos. Dependiendo de qu tanto
dolor usted tenga estos medicamentos se lo podrn quitar o por lo menos
disminuirn su necesidad de tomar otro medicamento ms fuerte tal y como
la morfina.
Cules son los problemas de los medicamentos AINE?
La mayora de los AINE interfieren con la coagulacin de la sangre. Pueden
tambin causar nusea, sangrado estomacal o problemas renales. Si su
dolor es fuerte, usualmente usted tambin tendr que tomar un opiceo.
Cundo se usan opiceos?
Los opiceos tales como la morfina y la codena son medicamentos que se
usan con mayor frecuencia para el dolor agudo, como en terapia a corto
plazo despus de la ciruga.
Cules son los beneficios de los opiceos?
Los opiceos funcionan bien para el dolor fuerte. Estos no causan sangrado
en el estmago o en otras partes del cuerpo. Es raro hacerse adicto a los
opiceos despus de la ciruga.
Cules son los problemas relacionados con los opiceos?
Los opiceos pueden causar somnolencia, nusea, constipacin o comezn.
Tambin pueden interferir con la respiracin o la eliminacin de orina.
Y con respecto a los anestsicos locales?
Los anestsicos locales tales como la bupivacana pueden darse a manera
de inyeccin cerca de su incisin o a travs de un tubo pequeo en su
espalda. Estos medicamentos bloquean los nervios que mandan seales de
dolor a su cerebro.
Cules son los beneficios de los anestsicos locales?
Los anestsicos locales, o inyecciones en el lugar de la incisin, bloquearan
el dolor solamente en esa rea del cuerpo. Existe poco o ningn riesgo de
somnolencia, constipacin o problemas de la respiracin cuando usted usa
un anestsico local. Los anestsicos locales disminuyen su necesidad de
opiceos.
Cules son los problemas con los anestsicos locales?
Se requieren varias inyecciones para mantener un alivio continuo del dolor,
pero demasiado anestsico local puede causar problemas. Incluso dosis
promedio pueden hacer que usted sienta vrtigo o que sienta debilidad en
sus piernas.
Cmo se da el medicamento para el dolor?
Los medicamentos pueden darse por la boca (en forma lquida o en tableta)
o a travs del recto (supositorio), o pueden ser inyectados dentro de la piel,
msculo o una vena.
Cules son los beneficios y problemas de los medicamentos
orales?
La aspirina, el ibuprofeno o la codena pueden tomarse por la boca. Las
tabletas y los lquidos causan menos malestar que las inyecciones que se
ponen en un msculo o en la piel. stos pueden funcionar tan bien como las
inyecciones. No son costosos y son fciles de tomar cuando usted sale del
hospital para su casa. Por otro lado, estos medicamentos no se pueden usar
si usted no debe tomar nada por la boca o si tiene nuseas o est
vomitando. Algunos de estos medicamentos tambin vienen como
supositorios rectales y por lo tanto usted los puede tomar aun cuando tenga

nuseas. Con los medicamentos orales el alivio del dolor puede retardarse
pues primero usted tiene que pedir el medicamento y luego esperar a que
se lo traigan.
Cules son los beneficios y problemas de los medicamentos
inyectados?
Los medicamentos que se administran inyectados en la piel o en un msculo
funcionan incluso si usted est con nuseas o vomitando. Sin embargo, el
lugar de la inyeccin por lo general duele por un tiempo corto.
Los medicamentos para aliviar el dolor pueden inyectarse en una vena a
travs de un tubo pequeo llamado catter intravenoso (IV). La punta del
tubo se mantiene dentro de su vena durante todo el tiempo que el
medicamento est siendo usado. El medicamento que se administra de esta
manera atraviesa su cuerpo rpidamente y por lo tanto comienza a actuar
rpidamente. Este mtodo de alivio para el dolor funciona bien para dolor
breve.
Con una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) usted puede
controlar sus propias dosis de medicamento para el dolor. Cuando usted
comienza a sentir dolor oprime el botn para inyectar medicamento dentro
de su vena; para esto debe haberse colocado primero un pequeo tubo
dentro de la vena. Si usted usa la bomba PCA tiene que aprender cmo
usarla y cundo usarla.
El medicamento para el dolor tambin se puede poner dentro de la espalda
a travs de un tubo pequeo llamado catter epidural. Este mtodo
funciona bien cuando a usted le estn haciendo ciruga en el pecho o en el
estmago. Esto requiere que un mdico con entrenamiento especial,
llamado anestesilogo, le coloque un tubo pequeo dentro de la espalda.
Esta persona tambin vigila que no vaya a haber problemas que pueden
ocurrir varias horas despus de que el medicamento para el dolor es
administrado.
Adaptado de Pain Control after Surgery: A Patients Guide (Control del dolor
despus de la ciruga: una gua para el paciente) AHCPR Pub. No. 92-0021.
Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health
Service, U.S. Department of Health and Human Services, 1993.