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UNIDAD I: TRASTORNO DE ANSIEDAD

Crisis de pnico. Agorafobia. Fobia especfica. Fobia Social. Trastorno de


Ansiedad generalizada. Trastorno de estrs post-traumtico. Trastorno
Obsesivo - Compulsivo. Otros trastornos de ansiedad. Caractersticas
clnicas. Prevalencia. Curso. Diagnstico diferencial. Nociones de
tratamiento. Rol del A.T.
Crisis de pnico:
La crisis de angustia (panic attack) se caracteriza por la aparicin sbita de
sntomas de aprensin, miedo pavoroso o terror, acompaados habitualmente de
sensacin de muerte inminente. Durante estas crisis tambin aparecen sntomas
como falta de aliento, palpitaciones, opresin o malestar torcico, sensacin de
atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco o perder el control.
Curso:
La caracterstica principal de una crisis de angustia es la aparicin aislada y
temporal de miedo o malestar de carcter intenso, que se acompaa de al menos
4 de un total de 13 sntomas somticos o cognoscitivos. La crisis se inicia de
forma brusca y alcanza su mxima expresin con rapidez (habitualmente en 10
min o menos), acompandose a menudo de una sensacin de peligro o de muerte
inminente y de una urgente necesidad de escapar. Los 13 sntomas somticos o
cognoscitivos vienen constituidos por palpitaciones, sudoracin, temblores o
sacudidas, sensacin de falta de aliento o ahogo, sensacin de atragantarse,
opresin o malestar torcicos, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad o
mareo (aturdimiento), desrealizacin o despersonalizacin, miedo a perder el
control o volverse loco, miedo a morir, parestesias y escalofros o
sofocaciones. Las crisis que renen los restantes criterios, pero presentan
menos de 4 de estos sntomas, se denominan crisis sintomticas limitadas.
Criterios de diagnstico:
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de
cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan
su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
1. palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
2. sudoracin
3. temblores o sacudidas
4. sensacin de ahogo o falta de aliento

5. sensacin de atragantarse
6. opresin o malestar torcico
7. nuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado
de uno mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofros o sofocaciones
Agorafobia
Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar
puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis
de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien
sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores
agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones
caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse
con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o
automvil.
Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a
situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin
limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivocompulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con
ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej.,
evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante o
traumtica) o trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de
abandonar el hogar o la familia).
Trastorno de angustia sin agorafobia
A. Se cumplen 1 y 2:
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o
ms) de los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis

(b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus


consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio,
"volverse loco")
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las
crisis.
Trastorno de angustia con agorafobia
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o
ms) de los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis
(b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus
consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio,
"volverse loco")
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las
crisis
Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a
situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones
fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la
suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno
por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a
situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separacin (p.
ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).
Agorafobia sin ataques de pnico
Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de desarrollar sntomas
similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea).
Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos del trastorno de angustia.
El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Si el individuo presenta una enfermedad mdica, el temor descrito en el Criterio
A es claramente excesivo en comparacin con el habitualmente asociado a la
enfermedad mdica.
Fobia especfica

Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la


presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar,
precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).
La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada.
La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6
meses como mnimo.
Tipos:

Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-dao
Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden

provocar atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad; en los


nios, evitacin de sonidos intensos o personas disfrazadas).
Fobia social
Se caracteriza por el marcado temor de hacer el ridculo frente a los dems.
A veces se confunde con timidez y no recibe adecuado tratamiento y provocan
muchos sufrimiento lo que provoca que el paciente resigne proyectos
acadmicos, laborales y de pareja sino recibe tratamiento.
Definicin y Concepto
La sociabilidad y la timidez son caractersticas propias de la
personalidad detectables desde una edad temprana y que se mantienen
estables durante el desarrollo. La fobia social se podra definir como la
ansiedad persistente y excesiva ante situaciones sociales en que el nio o
el adolescente se expone a la crtica ante desconocidos, provocando un
retraimiento y/o miedo frente a esas situaciones. El mutismo selectivo
entrara en esta categora (miedo a hablar en situaciones sociales, escuela,
y no as en la casa) como un subtipo de fobia social.
La fobia social tiene una prevalencia durante la vida de un 3-13%, y
afecta aproximadamente el 1% de los nios y adolescentes. Sus sntomas
se dan sobre todo en adolescentes con edades comprendidas entre los 14
y 17 aos. Ms prevalente en chicas de nivel socioeconmico medio-alto.

Evaluacin
Sntomas tales como rechazo escolar, incapacidad de hablar en
clase, ansiedad ante los exmenes, timidez, malas relaciones con los
compaeros, etc., deben alertar sobre la posibilidad de una fobia social.
Deben durar ms de seis meses, no ser secundarios a otro trastorno y
afectar al funcionamiento social del nio/adolescente.
Se realizarn entrevistas con padres y profesores cuando sea
posible, que se centrarn en los sntomas fsicos, las preocupaciones
especficas y las situaciones difciles caractersticas de la fobia social.
1.- Pruebas psicomtricas: Escala de Ansiedad Social para adolescentes SAS-A y
SPAIC (Inventario de Fobia social y Ansiedad para nios).
2.- Diagnstico diferencial: habr que realizarlo con el trastorno de angustia con
agorafobia, el TAG y las fobias especficas. La fobia social se caracteriza por
evitacin de situaciones sociales sin que exista crisis de angustia. La ansiedad
social y la evitacin son frecuentes en muchos trastornos, y no debe
establecerse el diagnstico si hay otro trastorno que explique mejor la ansiedad
social.
Tratamiento
La mayora de los casos de fobia en la infancia son transitorios,
requiriendo tratamiento slo los de alto grado de incapacidad por la fobia
y/o psicopatologa asociada.
Psicoterapia
Los tratamientos de base cognitivo-conductual destinados a
modificar las conductas desadaptadas son la base del tratamiento de la
fobia social en nios y adolescentes.
Los tratamientos basados en la exposicin intentan reducir la
ansiedad al asociar los estmulos que la inducen con estmulos
incompatibles, o al facilitar la extincin de la ansiedad condicionada a
travs de la exposicin repetida. Los procedimientos ms utilizados son:
Reestructuracin cognitiva
Desensibilizacin sistemtica
Administracin de contingencias
Modelado

Entrenamiento en habilidades sociales


Tambin se realizan intervenciones cognitivo-conductuales de grupo
con buenos resultados.
Trabajo con padres
El manejo de la situacin por parte de los padres es una
circunstancia ambiental que conviene valorar y tratar.
Tratamiento farmacolgico
Algunos estudios han demostrado la eficacia de los ISRS en
ensayos abiertos (paroxetina, 0.2-0.5 mg/kg/da). El estudio de Simeon y
Ferguson (1987) encuentra que el uso de alprazolam disminuye el
retraimiento social en nios con fobia social.
Trastorno obsesivo-compulsivo
CONCEPTO Y DEFINICIN
El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de
obsesiones y compulsiones. Las obsesiones se definen como pensamientos,
impulsos o imgenes que de modo intrusivo, repetitivo e indeseado se hacen
presentes en la conciencia causando ansiedad o malestar significativo. Las
obsesiones se experimentan como propias, involuntarias, inapropiadas y
desagradables, originando malestar subjetivo en forma de miedo, disgusto,
dudas o sensacin de incompletud, no siendo simples pensamientos excesivos
acerca de problemas de la vida real. Las compulsiones son comportamientos,
motores o actos mentales, repetitivos, finalistas e intencionales que el sujeto se
ve impelido a realizar de manera estereotipada o de acuerdo a determinadas
reglas, por lo general en respuesta a una obsesin, con el fin de reducir el
malestar o de evitar que ocurra el dao anticipado, objetivamente improbable,
para s mismo o para los dems. Se requiere que las obsesiones y/o compulsiones
causen adems de un malestar clnico objetivo, una prdida de tiempo en la
rutina diaria con interferencia significativa en el funcionamiento general,
originando al sujeto desadaptacin familiar, acadmica y/o social.
Aunque los nios y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo representan
un grupo heterogneo con una amplia gama de manifestaciones clnicas tanto en
el inicio como en el curso de la enfermedad, de siempre se ha aceptado que los
criterios diagnsticos son similares a los de los adultos. No obstante, los nios, y

con alguna frecuencia los adolescentes, puede que no perciban subjetivamente


los sntomas como excesivos, irracionales o extraos, pudiendo resultar
egosintnicos, lo que puede plantear dudas sobre la resistencia que oponen a los
sntomas y el malestar subjetivo que les origina. Si no tenemos en cuenta esta
caracterstica, parte de la poblacin infantil afecta puede quedar sin
diagnosticar al regirnos nicamente por la caracterstica egodistnica. Por ello,
el diagnstico en nios y adolescentes requiere de una flexibilidad, tanto mayor
cuanto menor es la edad del sujeto.
EPIDEMIOLOGIA
Los estudios sobre prevalencia del TOC en poblacin general infantil y
adolescente son relativamente escasos y recientes, algunos de ellos poco
rigurosos en su metodologa, no habiendo seguido siempre criterios diagnsticos
estrictos ni utilizado instrumentos de evaluacin con propiedades psicomtricas
adecuadas. En muestras de poblacin general adolescente las estimaciones van
del 1 al 3.6%. De todas formas, al valorar la prevalencia en muestras de
poblacin general, resulta a veces difcil distinguir el TOC de la amplia gama de
ritualizaciones y obsesiones que, de forma leve y transitoria, ocurren
frecuentemente a lo largo de la vida y, sobre todo, en la infancia. Por ello,
algunos autores emplean el trmino TOC subclnico para describir a los sujetos
que refieren obsesiones o compulsiones que no revisten la gravedad suficiente
para cumplir con los criterios establecidos para el diagnstico. Utilizando esta
definicin de TOC subclnico se han referido en los mismos estudios
prevalencias que oscilan entre el 4 y el 19%.
Al igual que en adultos, las estimaciones de la prevalencia en muestras clnicas de
nios son generalmente ms bajas que en las muestras de poblacin general y se
sitan, segn distintas revisiones, en alrededor del 1%. En una muestra de
poblacin clnica espaola de 8.377 nios y adolescentes se hall un 0.9% de
casos de TOC. Una explicacin para esta variabilidad podra ser el carcter
secreto de la sintomatologa obsesivo-compulsiva. Muchos de estos nios sufren
su patologa sin ser diagnosticados, o lo son varios aos ms tarde de haber
comenzado los sntomas. No obstante, existen algunos datos indicadores de que
en el momento que se incrementa el conocimiento de la enfermedad por parte de
los profesionales y de la poblacin, el diagnstico clnico se vuelve ms
frecuente.

En los ltimos aos se ha descrito una variante de TOC peditrico denominada


PANDAS (Paediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder Associated with
Streptococcal Infections), caracterizada por inicio precoz de los sntomas
(antes de los 8 aos), predominio del sexo masculino (3:1), exacerbaciones
sintomticas sbitas asociadas a infecciones por estreptococos, asociacin
frecuente a hiperactividad motora, impulsividad y distraibilidad, y
sintomatologa comrbida tambin episdica asociada temporalmente a las
infecciones. Por todo ello, ante un TOC de inicio temprano es conveniente
explorar la posible existencia de infecciones previas al inicio del cuadro.
POBLACION / EDADES DE RIESGO - DIANAS
La historia natural del TOC en la infancia ha sido poco estudiada. La informacin
retrospectiva descrita por pacientes adultos parece indicar que
aproximadamente el 80% tuvieron su inicio antes de los 18 aos de edad, y de
ellos entre un tercio y la mitad refieren el inicio antes de los 15 aos. El
promedio de edad de inicio en muestras clnicas de nios y adolescentes es de 10
aos (rango 7-12 aos), existiendo adems un grupo numeroso de pacientes que lo
inicia en la adolescencia. En el estudio en una muestra clnica espaola, el 7% de
los casos referan un inicio entre los 3 y 5 aos. La mayora de estudios sealan
un predominio de varones en la infancia (3/2), tendiendo a igualarse en la
adolescencia. Los casos con un inicio precoz (prepuberal) son mucho ms
frecuentes en pacientes con antecedentes familiares del mismo trastorno,
mientras que cuando el inicio es a partir de los 18 aos es mucho menos
frecuente encontrar familiares en primer grado con esta patologa. Los varones,
especialmente de inicio precoz, tienden a presentar tambin un trastorno por
tics que precede al TOC. As, el inicio temprano de la enfermedad, de predominio
en varones, frecuentemente acompaado de tics y en numerosas ocasiones con
antecedentes familiares de primer grado, ha hecho pensar a diferentes
investigadores que este inicio infantil del TOC constituyera un subtipo
diferenciado con una etiologa ms especfica.
Los primeros estudios clnicos, realizados la mayora previamente al desarrollo
de la terapia cognitiva-conductual y del tratamiento farmacolgico con ISRS,
destacaban las caractersticas de cronicidad del trastorno, con presencia de
sintomatologa tras varios aos en un 47-70% de los casos. Un metaanlisis
reciente sobre la evolucin a largo plazo del TOC de inicio infantil seala la
existencia de TOC o TOC subclnico en el 40-60% de los casos estudiados tras

1-15 aos de seguimiento. El inicio ms temprano, la larga duracin del trastorno


y la necesidad de ingreso predecan la persistencia del trastorno, y los
trastornos psiquitricos comrbidos y la escasa respuesta inicial al tratamiento
eran factores de mal pronstico.

Trastorno por estrs postraumtico


Ocurre cuando la persona ha sufrido de forma real una acontecimiento
traumtico en el que su vida ha corrido peligro, y aunque fue un episodio aislado,
la experiencia vuelve en forma de pesadillas y miedos. Se incluye tambin como
traumtico el hecho de haber tomado conocimiento de una situacin horrorosa
inesperada que haya sufrido una persona significativa. Dentro de estos traumas
estn incluidas las catstrofes naturales, las violaciones, ser secuestrado, las
experiencias de combate, las torturas, diagnsticos de enfermedades mortales y
los accidentes serios. A veces se instauran las adicciones a drogas para poder
olvidar.
Existen personas que se enfrentan a experiencias traumticas muy graves que no
presentan este tipo de trastorno y algunas personas que experimentan sucesos
menos catastrficos pero debido al significado subjetivo del acontecimiento,
sufren de un trastorno por estrs postraumtico.
Este trastorno posee un comienzo agudo. Puede aparecer a cualquier edad,
incluso durante la infancia. Se diagnostica cuando una persona desarrolla
determinada sintomatologa, despus de haber experimentado una situacin que
podra ser categorizada como traumtica.
La respuesta sintomatolgica al evento traumtico es la reexperimentacin
intensa del mismo a travs de recuerdos, pesadillas y malestar psicolgico
intenso al exponerse a estmulos parecidos o asociados. Puede aparecer una
incapacidad para recordar aspectos importantes del trauma, reduccin del
inters en actividades antes placenteras, desapego, sensacin de un futuro de
desolacin y restriccin de la vida afectiva.

Un criterio para el diagnstico de este trastorno es la duracin de estos


sntomas, ya que debe prolongarse por ms de un mes, de lo contrario se tratara
de un trastorno por estrs agudo.
El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de
una de las siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan
malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.
2. sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen
malestar.
3. el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento
traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la
experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso
los que aparecen al despertarse o al intoxicarse).
4. malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
5. respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican
tres de los siguientes sntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el suceso traumtico
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que
motivan recuerdos del trauma.
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades
significativas
5. sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
6. restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener
sentimientos de amor)
7. sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un
empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida
normal)

Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del


trauma):
1. dificultades para conciliar o mantener el sueo
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
Trastorno de ansiedad generalizada
Son manifestaciones permanentes, pero ms leves, de ansiedad. Los sntomas no
se presentan de forma tan aguda, producen una sensacin de malestar
generalizado y los sntomas suelen ser: palpitaciones, palidez, ganas de orinar,
diarrea, sudor, temblor, dificultad para concentrarse, hablar o incluso para
respirar. Lo frecuente es que se combinen las crisis de ansiedad con el estado
ansioso generalizado y que el paciente entre sus crisis no est normal, si no
angustiado ante cualquier estmulo (ir en metro, alejarse de casa, acudir a una
entrevista, etc).
Para el diagnstico de este trastorno lo primero que se debe observar es que el
sujeto haya estado padeciendo la mayora de los das, por no menos de seis
meses, de una ansiedad excesiva y sobrepreocupacin en relacin a una amplia
gama de situaciones y actividades.
A su vez, el individuo tiene que haber tenido dificultades para controlar ese
estado de constante preocupacin y aprehensin, acompaados de al menos otros
tres sntomas tales como inquietud, fatiga prematura, desconcentracin,
irritabilidad, tensin muscular y trastornos en el sueo.
La ansiedad y preocupacin se asocian los sntomas siguientes:
1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fcil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensin muscular

6. alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o


sensacin al despertarse de sueo no reparador)
Trastorno por estrs agudo
Al igual que en el trastorno por estrs postraumtico, en el trastorno por estrs
agudo el individuo experimenta nuevamente el acontecimiento traumtico
acontecido con anterioridad, respondiendo con horror, un intenso miedo y
desesperanza.
sntomas ms comunes son la reduccin de la expresin de los sentimientos, la
reduccin de la conciencia, desrealizacin (sensacin de que el entorno es irreal
o extrao), despersonalizacin (sensacin de irrealidad o falta de familiaridad
consigo mismo) y amnesia disociativa (incapacidad de recordar el evento
traumtico). Para hacer el diagnstico las alteraciones deben durar entre dos
das como mnimo y no ms de cuatro semanas.
Las personas con este trastorno pueden tener sentimientos de desesperacin,
muchos se sienten culpables por haber sobrevivido al evento, o por no haber
prestado la suficiente ayuda a otros que estuvieron all. A veces hasta llegan a
sentirse responsables de las consecuencias de lo que sucedi.
Existe un alto grado de probabilidad que sujetos con este trastorno, sufran un
trastorno por estrs postraumtico.
El tratamiento de este trastorno es similar al utilizado para el estrs
postraumtico, pero a su vez se debe tratar los sntomas disociativos.
Generalmente se ofrece una combinacin entre la psicofrmacoterapia, la
psicoterapia y la psicoeducacin. Los grupos de apoyo para el paciente como para
la familia sirven para poder identificarse con otros que pasaron por la misma
situacin y para no sentirse aislados, adems de recibir un apoyo adicional.
Trastorno debido a enfermedad mdica
La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones
predominan en el cuadro clnico.

A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de


laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiolgica
directa de una enfermedad mdica. Estas alteraciones no pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con
ansiedad en el que el agente estresante es una enfermedad mdica grave).
Provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o
compulsiones predominan en el cuadro clnico.
Entre las pruebas que demuestran que los sntomas pueden atribuirse ms
correctamente a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se incluyen
las siguientes:
la aparicin de los sntomas precede al consumo de la
sustancia (o medicamento);
los sntomas persisten durante un tiempo considerable
(p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final del perodo agudo de
intoxicacin o de abstinencia, o son claramente excesivos en
comparacin con los que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o
la cantidad de sustancia consumida o la duracin de este consumo; o
existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de
ansiedad independiente no inducido por sustancias (p. ej., una
historia de episodios de carcter recidivante no relacionados con
sustancias).
Se caracteriza por la presencia de sntomas ansiosos secundarios a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (droga o medicamento).
Dependiendo de la naturaleza de la sustancia, puede incluir crisis de angustia,
fobias, obsesiones y/o compulsiones, tanto durante la intoxicacin como en los
perodos de abstinencia. Los sntomas han de persistir ms de un mes despus
del perodo agudo de abstinencia o intoxicacin para diagnosticar este trastorno,
o que han de ser claramente excesivos en funcin al tipo y la cantidad de
sustancia ingerida.

La sintomatologa ansiosa producida por la abstinencia o la intoxicacin de las


sustancias suele ser transitoria y remite despus de ser metabolizada la
sustancia, reestableciendose el equilibrio fisiolgico del organismo.
Las sustancias ms comunes que producen la aparicin de un trastorno de
ansiedad son:

Alcohol
Alucingenos
Anfetamina (o sustancias similares)
Cafena
Cannabis
Cocana
Fenciclidina (o derivados)
Inhalantes
Sedantes, hipnticos o ansiolticos
Otras sutancias (o desconocidas)

Trastorno de ansiedad de separacin


DEFINICIN Y CONCEPTO
El Trastorno de Ansiedad de Separacin en la Infancia (TASI) presenta como
rasgo caracterstico la ansiedad excesiva en relacin con la separacin o
alejamiento de la madre, de ambos padres o, en general, de cualquier persona a
la que el nio se encuentra apegado emocionalmente. En general, existe una
implicacin patolgica entre el nio y estas figuras de apego, de modo que el nio
es descrito como de buen carcter y dispuesto a agradar, y se toleran
situaciones de sobredependencia del nio. Sin embargo hay a la vez cierta
hostilidad, porque esta situacin limita la propia capacidad de los padres para
realizar actividades de forma independiente del nio, o bien porque afecta a la
relacin conyugal, y se describe al nio como exigente o demandante de atencin
constante. Tambin se ha descrito la presencia simultnea de negligencia hacia
las necesidades afectivas del nio, sobreproteccin y control.
En situaciones en que se produce o se anticipa la separacin respecto de las
figuras de apego el nio muestra ansiedad, tanto somtica (palpitaciones,
rubefaccin, inquietud, mareos, etc.) como psquica (miedo a accidentes,
enfermedades o sucesos funestos para l o para la figura de apego que pudieran
convertir la separacin en definitiva).

Esta ansiedad debe ser inapropiada para la etapa del desarrollo en la que se
encuentra el nio, y ha de durar al menos 4 semanas.
La negativa a acudir a la escuela, si se traduce en ausencias prolongadas (incluso
ms de 1 ao), puede condicionar problemas acadmicos, as como dificultades
secundarias en las interacciones sociales, tanto con adultos ajenos a la familia
como con iguales, al faltar el aprendizaje social que se realiza en la interaccin
con profesores y compaeros. Dicha problemtica, a su vez, cronifica el TASI al
sentirse el paciente inseguro de sus capacidades y llevarle a buscar apoyo
familiar.
En nios muy pequeos, adems de ser ms aparatosos los sntomas, es ms
frecuente que se presente tristeza, aislamiento y problemas de concentracin
cuando se separan de sus padres; en cambio, en adolescentes, el sntoma
principal es la limitacin de actividades independientes con negativa a salir de
casa.
La importancia de la deteccin y tratamiento del TASI radica en su mal
pronstico dejado a su evolucin natural sin tratamiento. El trastorno tiende a
cronificarse durante varios aos, con periodos de exacerbacin y de mejora
segn la presencia de cambios ambientales o en su desarrollo. Se calcula que un
30-60% de casos siguen presentando problemas adaptativos, trastornos
depresivos y ansiosos (sobre todo fbicos) y dificultades sociales en la edad
adulta. En cambio, con tratamiento psicolgico pueden mejorar hasta el 95% de
los casos en menores de 10 aos, aunque la cifra se reduce en nios mayores
(probablemente por tener una evolucin ms larga).
EPIDEMIOLOGA
Se estima una prevalencia de 1-5% entre los nios y adolescentes atendidos en
consulta psiquitrica, y dentro de los trastornos de ansiedad en la infancia y
adolescencia, se estima que un 47% son TASI.
POBLACIN O EDAD DE RIESGO
En poblacin general parece ms frecuente en nias; en poblacin clnica, por
igual.
La edad tpica es la prepuberal, si bien hay casos en adolescentes (donde es ms
relevante el rechazo escolar). La mayora de los casos tienen menos de 13 aos, y
el promedio de edad a la que se inicia es 9 aos.
Tambin se ha descrito mayor frecuencia en poblaciones con bajo nivel
socioeconmico y en culturas cuyos lazos familiares son ms estrechos (etnia
gitana, medio rural).

El riesgo de TASI aumenta en presencia de estresores como cambios de escuela


o vecindario, muerte o enfermedad de un miembro de la familia, desastres
naturales o delitos terroristas vividos de cerca, etc.
Tambin hay un riesgo alto de TASI (en torno al 40%) en hijos de personas con
trastornos psiquitricos, como pacientes depresivos o ansiosos que no pueden
proporcionar una base segura a sus hijos o que incluso necesitan a stos para que
les den seguridad, pacientes con trastornos de personalidad que formulen al hijo
amenazas de abandono frecuentes, pacientes que lo requieran para su cuidado (p.
ej. somatizadores), o casos que tengan para los hijos un riesgo autolesivo difcil
de predecir (depresivos graves, personalidades lmite, esquizofrnicos, etc.). Se
ha comprobado adems que estos casos tienen un peor pronstico hacia la
cronicidad.
Puede existir tambin mayor riesgo en nios con retraso mental o con problemas
de aprendizaje, que se perciben como menos capaces que sus iguales y solicitan
durante ms tiempo y con ms frecuencia los cuidados familiares, lo que dificulta
an ms su capacidad de autonoma y acrecienta su inseguridad en caso de faltar
dicho apoyo familiar.
NECESIDAD DE UNIDAD DE CRITERIOS
El DSM-IV y la CIE-10 coinciden prcticamente en la descripcin del trastorno,
si bien la CIE-10 exige que la edad de inicio del TASI sea inferior a los 6 aos y
se excluye el diagnstico si los sntomas forman parte de una alteracin ms
amplia de las emociones, el comportamiento o la personalidad. La duracin debe
ser al menos de 4 semanas (para excluir estrs agudo ante acontecimientos
vitales).

UNIDAD II: TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DISOCIATIVOS


Trastornos somatomorfos. Trastornos de somatizacin. Trastornos de
conversin. Trastornos por dolor. Otros trastornos somatomorfos.
Trastornos disociativos. Amnesia. Fuga disociativa. Trastorno disociativo.
Trastorno de despersonalizacin. Clnica, Curso. Diagnstico diferencial.
Tratamiento.
La clasificacin DSM-IV incluye:
Trastorno por somatizacin.
Trastorno somatomorfo indiferenciado.

Trastorno de conversin.
Trastorno por dolor (asociado a factores psicolgicos o a factores
psicolgicos y una enfermedad mdica general).
Hipocondra.
Trastorno dismrfico corporal.
Trastorno somatomorfo no especificado.
No se consideran trastornos somatomorfos pero guardan cierta relacin con
ellos:
Sntomas somatizados agudos.
Trastorno facticio (clasificado como una categora o diagnstico
diferente).
Simulacin (citado en Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica).
TRASTORNO POR SOMATIZACIN
DEFINICIN E IDENTIFICACIN
Representa una forma extrema de somatizacin en la que se experimentan
mltiples sntomas inexplicados en numerosos sistemas orgnicos. Algunas
formas crnicas de somatizacin no cumplen todos los criterios diagnsticos de
trastorno por somatizacin y se clasifican como trastornos somatomorfos
indiferenciados.
Caracterizado por:
Antecedentes de muchos sntomas fsicos (o de la idea de que se
est enfermo) que comienzan antes de los 30 aos, persisten durante
varios aos y originan una conducta de bsqueda de atencin mdica o un
deterioro importante.
Una combinacin de los sntomas inexplicados siguientes:
Cuatro sntomas dolorosos que afectan como mnimo a
cuatro lugares o funciones diferentes (p.ej: cabeza y cuello,
abdomen, espalda, articulaciones, extremidades, trax, recto,
durante la menstruacin, durante las relaciones sexuales o durante
la miccin).
Dos sntomas digestivos, a parte de dolor.
Un sntoma sexual (inapetencia, disfuncin,
menstruacin irregular, metrorragias excesivas, vmitos durante el
embarazo).

Un sntoma pseudoneurolgico no limitado al dolor


(p.ej: dificultades de equilibrio, debilidad, dificultad de deglucin,
afona, retencin urinaria, alucinaciones, hipoestesia, diplopa,
ceguera, sordera, crisis epilpticas, disociacin o prdida de
conocimiento diferente de los desmayos).
Estos sntomas no son resultado de una enfermedad mdica
identificada, o en caso de existir, los sntomas y sus efectos superan los
que cabra esperar para dicha enfermedad.
Los sntomas no se fingen conscientemente ni se provocan de
manera intencionada.
PREVALENCIA
La prevalencia durante toda la vida es menor al 2% y es mayor en
las mujeres.
Son ms frecuentes los pacientes con sntomas somticos
inexplicados pero que no cumplen todos los criterios diagnsticos
(problema frecuente en AP).
El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por:
Uno o ms sntomas fsicos no limitados al dolor
(generalmente fatiga, anorexia o sntomas digestivos o urinarios).
Los sntomas no son resultado de una enfermedad
mdica o son desproporcionados.
Los sntomas no se fingen conscientemente ni se
provocan de forma intencionada.
La duracin de los sntomas es de 6 meses o ms.
Los sntomas no son el resultado de otro trastorno
psiquitrico asociado a sntomas fsicos.
Existe una posible asociacin entre el abuso sexual y la
somatizacin (se han descrito tasas elevadas de abuso en pacientes con
sd. de dolor plvico crnico y trastornos digestivos funcionales).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los trastornos mdicos que se manifiestan con sntomas somticos
crnicos mltiples, vagos e inexplicados pueden diagnosticarse
errneamente como somatizacin. Antes de establecer el diagnstico
debe descartarse la presencia de:
Enfermedades tiroideas y paratiroideas.
Enfermedades suprarrenales.
Porfiria.

Esclerosis mltiple.
Lupus eritematoso sistmico y otras vasculitis.
Miastenia grave.
Endometriosis.
Fibromialgia.
Estados iniciales de una neoplasia maligna oculta.
Sfilis.
Enfermedad de Lyme.
Infeccin por VIH.
Sd. de la articulacin temporomandibular.
Enfermedad del intestino irritable y enfermedad

inflamatoria intestinal franca.


Sd. de fatiga crnica.

Los trastornos psiquitricos que se asocian con frecuencia a los


sntomas somticos tambin deberan considerarse en el diagnstico
diferencial primario o como diagnstico coexistente:
Esquizofrenia con mltiples ideas delirantes somticas
(sntomas ms extraos con signos y sntomas psicticos francos
como alucinaciones y trastornos del pensamiento) y trastorno
delirante de tipo somtico (preocupacin somtica especfica de
proporciones delirantes aislada, ideas menos extraas y ausencia de
trastorno del pensamiento).
Trastorno de angustia: sntomas episdicos que surgen
durante las crisis de angustia.
Simulacin: sntomas provocados conscientemente con
la finalidad de obtener ganancias secundarias.
Trastorno facticio: sntomas creados
conscientemente? sin claro beneficio secundario, presumiblemente
con el fin de desempear el rol de enfermo.
Depresin crnica.
Ansiedad generalizada.
Abuso de sustancias psicoactivas, principalmente
cuando el abuso es subrepticio.
PRONSTICO
El trastorno por somatizacin tiende a presentar una evolucin crnica y
fluctuante. Raramente se da la remisin completa. Con el tratamiento adecuado,
el trastorno por somatizacin puede quedar controlado, aunque no suele curarse.

TRATAMIENTO
Al abordar a un paciente con este trastorno deben definirse unas
expectativas realistas de tratamiento.
Considerar los puntos clnicos siguientes basados en suposiciones
sobre las necesidades psicolgicas de los pacientes:
No desean necesariamente alivio sino establecer una
relacin con el mdico y su comprensin.
Desean y exigen que el mdico reconozca que estn
enfermos.
La tranquilizacin debe ajustarse con cuidado (a
menudo se resisten a que se les tranquilice dicindoles que no les
pasa nada y son sensibles a la sugerencia del origen psicolgico del
problema).
El tratamiento debe hacer hincapi en la atencin, no
en la curacin porque un diagnstico mdico no resolver
totalmente los sntomas.
En la interpretacin de los sntomas hay que evitar los
abordajes mente-cuerpo dicotmicos.
Debe reconocerse el sufrimiento del paciente y la
existencia de un problema, as como mostrar disposicin a ayudar.
Se gana poco con explicaciones prematuras de que los
sntomas se fundamentan en emociones o factores psicolgicos (si
no se introducen gradualmente el paciente podr percibir que es
rechazado).
Es preciso recalcar la necesidad de optimizacin de la
funcin:
Entendiendo los factores estresantes y
recursos de afrontamiento, definiendo los objetivos para
lograr un comportamiento ms adaptativo.
Reforzar la conducta de no enfermedad y
la comunicacin (cuando sea posible, abordar otros aspectos
aparte de los sntomas fsicos).
Se programarn citas peridicas con el fin de eliminar la
necesidad del paciente de manifestar sntomas para solicitar ayuda.
Se limitarn las pruebas diagnsticas y los frmacos
innecesarios. Una exploracin fsica centrada y algunas pruebas de
laboratorio ocasionales pueden resultar tiles (tanto para el mdico

como para el paciente), confiando ms en los signos que en los


sntomas.
Tambin puede resultar til la terapia de grupo con
concentracin en el comportamiento cognitivo.
La contribucin psiquitrica puede reducir los costes del
tratamiento de los pacientes somatizadores.
Las intervenciones educativas de bajo coste tienen efectos
notables sobre los costes de la atencin mdica y la capacidad funcional
de algunos pacientes somatizadores.

Trastorno somatomorfo indiferenciado


A. Uno o ms sntomas fsicos (p. ej., fatiga, prdida del apetito, sntomas
gastrointestinales o urinarios).
B. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:
1. tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la
presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de
una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicacin)
2. si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o
laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la
historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio
C. Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. La duracin del trastorno es al menos de 6 meses.
E. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.
ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado
de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico).
F. Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia
de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulacin).

TRASTORNO DE CONVERSIN
DEFINICIN E IDENTIFICACIN
Se define como una prdida de funcin fsica o neurolgica que
sugiere un trastorno fsico, pero que no puede justificarse por los datos
de la exploracin, analticos o de imagen. Se supone la presencia de un
conflicto psquico inconsciente que se convierte en sntomas somticos,

con una reduccin asociada de la ansiedad, una resolucin simblica del


conflicto y una evitacin de que el conflicto alcance la conciencia
consciente.
Criterios diagnsticos:
A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o
sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica.
B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al
dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por
conflictos u otros desencadenantes.
C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a
diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin).
D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la
presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia
o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o
requieren atencin mdica.
F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece
exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Cdigo basado en el tipo de sntoma o dficit:


.4 Con sntoma o dficit motor
.5 Con crisis y convulsiones
.6 Con sntoma o dficit sensorial
.7 De presentacin mixta
PREVALENCIA
Se estima una prevalencia en la prctica mdica ambulatoria entre
el 1 y 3% de las visitas.
Es significativamente ms frecuente en las mujeres.
Es ms prevalente en poblaciones rurales, pases en vas de
desarrollo y contextos con un estado socioeconmico y conocimiento
mdico ms bajo.
Los sntomas pseudoneurolgicos clsicos, como la prdida de la
funcin de una extremidad, son inusuales.

Otros sntomas de conversin menos espectaculares (p.ej: dolor


torcico antes el fallecimiento de un familiar por crisis cardiaca) son ms
frecuentes. Muchos autores consideran que las crisis no epilpticas
psicgenas (pseudocrisis) son una manifestacin frecuente del trastorno
de conversin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos mdicos: similar al cribado a realizar en los trastornos
por somatizacin.
Trastornos psiquitricos: dem.
PRONSTICO
En general, los sntomas son de duracin breve, con o sin
intervencin (suelen desaparecer antes de 2 semanas).
La recidiva sintomtica es frecuente (hasta el 25% en el primer
ao).
Algunos pacientes presentan sntomas crnicos.
Entre las caractersticas de buen pronstico destacan un inicio
agudo de los sntomas, presencia de factores desencadenantes
identificables, duracin breve de los sntomas, mayor nivel de inteligencia,
sntomas de parlisis y sntomas de ceguera (los sntomas de crisis
epilpticas o temblor indican un peor pronstico).
TRATAMIENTO
Antes de iniciarlo hay que tener en consideracin que:
Los sntomas de conversin existen con la finalidad
terica de proteger al paciente de una situacin psicolgica
intolerable.
La eliminacin de esta defensa puede hacer que el
paciente se sienta abrumado y vulnerable.
Los tratamientos deben incluir un componente que aborde el estrs
psicolgico subyacente, as como el sntoma especfico.
Tratamiento no farmacolgico
La sugestin intensa y la educacin y tranquilizacin
empticas son los pilares fundamentales del tratamiento de los
sntomas de conversin.

Como en los casos anteriores, deben darse


explicaciones acerca de la relacin ntima entre mente, cerebro y
sntomas fsicos.
Se aconseja que el mdico hable de forma realista y
humilde acerca de la comprensin de estos sntomas, y que hable
con confianza de su resolucin normalmente inmediata. Entrevista
con amobarbital o hipnosis A contemplar como posibilidad
teraputica cuando el abordaje no farmacolgico no es fructfero.
El uso de estos mtodos requiere una formacin
especial y experiencia.
Estos mtodos facilitan el descubrimiento de un
conflicto psicolgico subyacente sospechado.
Bajo el estado alterado que se induce, el sntoma
puede desaparecer de forma transitoria o permanente.
En muchos sntomas fsicos, los efectos inespecficos
de la relajacin pueden justificar la mejora sintomtica.
La correccin de un sntoma importante (p.ej: parlisis
de una extremidad) orienta hacia la etiologa psicgena.
El amobarbital puede mejorar un trastorno convulsivo
real al ser un barbitrico con efectos anticonvulsivantes.
TRASTORNO POR DOLOR
DEFINICIN
El dolor es el foco predominante de la atencin clnica (aguda o
crnica). Se considera que los factores psicolgicos desempean una
funcin en la experiencia del dolor del paciente y en el comportamiento de
la bsqueda de tratamiento. Los sntomas dolorosos no son fingidos ni se
han notificado errneamente o provocados de forma intencionada.
Hay dos subtipos:
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos,
en el que se cree que los trastornos mdicos identificables
desempean una funcin escasa o nula en el inicio, intensidad o
persistencia del dolor.
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y
una enfermedad mdica general, en el que intervienen ambos
factores y el dolor es desproporcionado respecto a lo que cabra
esperar de la enfermedad mdica aislada.

PREVALENCIA
Los sntomas y trastornos dolorosos son extremadamente
frecuentes en la prctica mdica general y psiquitrica.
Se asocian con frecuencia a una dependencia iatrgena de opioides
y benzodiacepinas.
El dolor crnico se asocia a menudo a sntomas depresivos.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO:
A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms
zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica.
B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el
inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.
D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a
diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de
nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los
criterios de dispareunia.

Codificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos: se cree que los
factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad
mdica, sta no desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbacin o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no
debe diagnosticarse si se cumplen tambin los criterios para trastorno de
somatizacin.
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad
mdica: tanto los factores psicolgicos como la enfermedad mdica
desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o
la persistencia del dolor. La enfermedad mdica asociada y la localizacin
anatmica (v. despus) se codifican en el Eje III.

Especificar (para ambos tipos) si:


Agudo: duracin menor a 6 meses.
Crnico: duracin igual o superior a 6 meses.
Nota: el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye
aqu nicamente para facilitar el diagnstico diferencial.

Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica: la enfermedad mdica


desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la
persistencia del dolor. (Si existen factores psicolgicos, no se estima que
desempeen un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la
persistencia del dolor.). El cdigo diagnstico para el dolor se selecciona en base
a la enfermedad mdica asociada si se conoce sta o a la localizacin anatmica
del dolor si la enfermedad mdica subyacente no est claramente establecida,
por ejemplo: Dolor lumbar, Dolor citico, Dolor plvico, Cefalea, Dolor facial,
Dolor torcico, Dolor articular, Dolor seo, Dolor abdominal, Dolor de mama,
Dolor renal, Dolor de odos, Dolor de ojos, Dolor de garganta, Dolor de dientes y
Dolor urinario.
TRATAMIENTO
Identificar y tratar todos los factores mdicos identificables que
contribuyen a los sntomas dolorosos.
El objetivo del tratamiento es el control en lugar de la curacin
franca.
Las unidades de dolor crnico con un enfoque multidisciplinario
suelen resultar tiles y demuestran al paciente que estn tomndose en
serio sus sntomas.
Las estrategias conductuales que buscan la aceptacin de un cierto
grado de dolor y el objetivo de optimizacin de la funcin a pesar de un
dolor residual son las ms satisfactorias.
Los contratos teraputicos en los que se explica minuciosamente la
prescripcin y el uso de opiceos y benzodiacepinas ayudan a reducir al
mnimo los problemas de dependencia iatrgena.
HIPOCONDRA
DEFINICIN:
Preocupacin o miedo a padecer una enfermedad a pesar de contar
con una evaluacin diagnstica negativa.
Los miedos se fundamentan en una interpretacin y atribucin
errneas de sensaciones somticas normales y signos (p.ej: cefalea,
distensin abdominal, opresin torcica, taquicardia, tos, dolores
osteomusculares o cambios cutneos).
El temor persiste a pesar de la tranquilizacin mdica. La duracin
de los sntomas y la preocupacin son iguales o mayores a 6 meses.

PREVALENCIA Los clculos de prevalencia en la prctica mdica


general ambulatoria oscilan entre el 4 y el 9%.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO:
A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad
grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos.
B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas
apropiadas.
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del
trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el
aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal).
D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio
depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.

Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio
el individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una
enfermedad grave es excesiva o injustificada.

Amnesia disociativa
Caracterstica principal:
Prdida de la memoria para hechos recientes importantes y
demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por
cansancio.
La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos
traumticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser
parcial y selectiva.
La extensin y alcance de la amnesia vara a menudo de da a da,
pero hay un ncleo comn persistente que no puede ser recordado en
vigilia. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos grados de
bsqueda de atencin, pero a veces es sorprendente una tranquila
aceptacin del trastorno. Los adultos jvenes son los ms frecuentemente

afectados, siendo ejemplos extremos los casos de varones sometidos al


estrs del combate.
Pautas para el diagnstico.
a) La presencia de amnesia parcial o completa para hechos recientes de
naturaleza traumtica o estresante.
b) La ausencia de un trastorno orgnico cerebral, intoxicacin o fatiga excesiva.
Diagnstico diferencial.
Hay que tener en cuenta que en los trastornos mentales orgnicos suelen estar
presentes otros signos de alteracin del SN, adems de signos evidentes y
consistentes de obnubilacin de conciencia, desorientacin y fluctuaciones del
nivel de atencin. La prdida de la memoria para hechos muy recientes es ms
tpica de los El diagnstico diferencial es difcil con la amnesia concientemente
fingida y pueden ser necesarias evaluaciones repetidas y detalladas de la
personalidad premrbida y de las motivaciones. La simulacin conciente de
amnesia est relacionada en general con claros problemas financieros, peligro de
muerte en perodo de guerra o posibles sentencias de prisin o muerte.
Deben excluirse: sndrome amnsico debido a consumo de alcohol u otras
sustancias, amnesia sin especificacin, amnesia antergrada, sndrome amnsico
orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias, amnesia poscrtica de la
epilepsia, amnesia retrgada.
Fuga disociativa
Se diagnostica cuando a la amnesia disociativa se aade un desplazamiento
intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo pero manteniendo el cuidado
de s mismo.
Diagnstico diferencial:
En el caso referido el tomar otra identidad sugiere un
trastorno de identidad disociativo, pero no se cumplen los criterios
para ese trastorno.
En general el cuadro debe diferenciarse con la fuga
poscrtica caractersticas de los epilpticos de lbulo temporal.
Los antecedentes de epilepsia, la ausencia de
estresores, que los desplazamientos tengan menos intencionalidad y
que la actividad de los epilpticos sea ms inconexa hacen la
diferencia.

La diferenciacin con la simulacin conciente puede ser


muy difcil.

Trastornos disociativos de la motilidad


Las variedades ms frecuentes son la prdida de la capacidad del movimiento de
la totalidad o de una parte de un miembro o miembros. La parlisis puede ser
completa o parcial, con movimientos limitados o lentos. Pueden presentarse
distintos tipos y grados de falta de coordinacin de movimientos (ataxia), en
particular de la piernas, dando lugar a extraos modos de andar o a la
incapacidad de permanecer de pie sin ayuda (astasiaabasia).
Puede haber un parecido muy cercano a casi cualquier variedad de ataxia,
apraxia, acinesia, afona, disartria, discinesia o parlisis. Pueden aparecer
tambin temblores o sacudidas exageradas de una o ms extremidades o de todo
el cuerpo.
Se incluyen la afona psicgena y la disfona psicgena.
Convulsiones disociativas
Los movimientos de las convulsiones disociativas pueden imitar los ataques
epilpticos pero en las convulsiones disociativas la mordedura de la lengua, las
contusiones debidas a las cadas y la incontinencia de orina son raras y no hay
prdida de la conciencia, slo si acaso un estado de estupor o trance.
Anestesias y prdidas sensoriales disociativas
Las reas de anestesia de la piel suelen tener unos lmites que hacen evidente
que estn ms relacionadas con las ideas del enfermo sobre las funciones
corporales que con los principios de la psicopatologa de los sntomas somticos.
Puede haber tambin discrepancia entre las prdidas de modalidades sensoriales
distintas que no puede explicarse por lesiones neurolgicas. La prdida sensorial
puede acompaarse de parestesias.
En los TD la prdida de la visin es rara vez total y las perturbaciones visuales
ms frecuentes son prdida de agudeza, visin borrosa en general o una visin
en tnel. A pesar de las quejas de prdida visual, la movilidad general del
enfermo y las funciones motrices aisladas suelen estar sorprendentemente bien
conservadas.
La sordera disociativa y la anosmia son bastante menos frecuentes que la
prdida de la sensibilidad cutnea o de la visin.

TD mixto
Denomina la mezcla de trastornos especificados anteriormente.
Otros TD - Sndrome de Ganser
Un trastorno complejo descrito por Ganser y caracterizado por pararrespuestas,
el enfermo responde de modo aproximado lo que se le pregunta, por ejemplo, 2+2
= 5; si se le pregunta en qu momento del da estamos, afirma que es de noche en
un da evidentemente soleado.
Por lo general se acompaa de varios otros sntomas disociativos y que suelen
presentarse en circunstancias que sugieren una etiologa psicgena.
Trastorno de personalidad mltiple
El hecho esencial es la existencia aparente de dos o ms personalidades
distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta una sola de ellas.
Otros TD especificados
Incluye confusin psicgena y estado crepuscular psicgeno.
Otros trastornos somatomorfos
En estos los sntomas no estn mediados por el sistema nervioso vegetativo y se
limitan a sistemas o partes especficas del cuerpo. Esto contrasta con las quejas
por sntomas y malestares frecuentes y cambiantes que acusan los enfermos con
trastornos de somatizacin y con trastorno de somatizacin indiferenciado. No
existe lesin tisular.
Corresponden a trastornos de la sensibilidad que tienen relacin temporal
estrecha con problemas o acontecimientos estresantes o que dan lugar a un
aumento significativo de la atencin recibida del mdico o de otras personas.
Son frecuentes la sensacin de hinchazn o de cosas raras sobre la piel y las
parestesias (hormigueo o entumecimiento) y sntomas como globo histrico
(sensacin de nudo en la garganta que causa disfagia) y otras formas de
disfagia , tortcolis psicgena y otros trastornos y movimientos espasmdicos
psicgenos (no el sindrome de Gilles de la Tourette), prurito psicgeno (no
lesiones como alopecia, dermatitis, eczema o urticaria que tengan un origen
psicgeno),
dismenorrea psicgena (no dispareunia ni frigidez), rechinar de dientes.

Trastorno somatomorfo sin especificacin


Cualquiera entidad no nombrada hasta ahora en la CIE 10 incluyendo trastorno
psicofisiolgico sin especificacin, trastorno psicosomtico sin especificacin.