Makalah Asuhan Keperawatan Persalinan

APN (Asuhan Persalinan Normal)

Disusun Oleh :
Kelompok 3 NERS Angkatan 12

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
TAHUN 2015
Nama Kelompok :
Lutfi Agung Priambodho (201510461011019)

Widodo Trianugrah Rendy M.S (20151041011020)

Muh. Arsad Ismail (20151041011018)
Indrasari Widyastuti (20151041011049)
Nurziara Rahmah (201510461011023)
Siti Rahmah (201510461011062)
Dea Ayu Aggita Larasari (201510461011041)
Nike Ardiyanti (201510461011047)
Angrenani Oka A. (201510461011025)
Heni Widiasari (201510461011065)
Anindita Dwi Hapsari (201510461011027)
A. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain
dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan ( 37 42 minggu ), lahir spontan dengan belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
B. ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan suatu yang kompleks antara lain oleh factor
hormonal, pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan
nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan
progesteron
1.

Kala I

Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi
terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
Penanganan

o Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
o Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
o

Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air
besar/.kecil.

o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas
angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
o Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan
setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :

Warna cairan amnion

Dilatasi serviks

Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )

Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu
belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb
setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis
dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka
diagnosanya adalah persalinan palsu.
Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam

Kemajuan Persalinan dalam Kala I

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :

Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi

Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan

Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :

Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif

Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Kamajuan pada kondisi janin

Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180
denyut permenit ) curigai adanya gawat janin

Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan
kedalam malposisi atau malpresentasi

Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab
tersebut.

Kemajuan pada kondisi Ibu

Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :

Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan.
Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.

Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan

Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan
dektrose I.V.

2. Kala II
Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 6
cm.
Penanganan
o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa
nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
o Menjaga kebersihan diri
o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
o Mengatur posisi ibu
o Menjaga kandung kemih tetap kosong

o Memberikan cukup minum

Posisi saat meneran
o Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas

Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak
mengalami bradikardi ( < 120 )
Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:

Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir

Dimulainya fase pengeluaran

Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua

Tidak turunnya janin dijalan lahir

Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
Kelahiran kepala Bayi
Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat:

o Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala
bayi
o Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara
kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya

Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya

Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi

Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan

Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang

Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga
kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi
seluruhnya

Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya

Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi

Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m )
tinggalkan bayi tsb bersama ibunya

Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai
resusitasi bayi

Klem dan potong tali pusat

Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.

Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala
bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

3. Kala III
Manajemen Aktif Kala III

Pemberian oksitosin dengan segera

Pengendalian tarikan tali pusat

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat
pelepasan plasenta :

Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi

Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi
tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah
kepala ibu.

Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.

Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )

Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam
tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi

Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali
pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai
dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta
searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar
menimbulkan kontraksi.

Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit
berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian
oksitosin dosis pertama.

Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau
perbaiki episotomi.

4.

Kala IV
Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa sio ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
Penanganan

Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam
kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus
berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .

Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan
setiap 30 menit selama jam II

Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.

Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

Biarkan ibu beristirahat

Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi

Bayi sangat siap segera setelah kelahiran

Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam
keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.

Ajari ibu atau keluarga tentang :

Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

KALA I

No Dx. Kep

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Setelah 6 jam tindakan

keperawatan ibu mampu
beradaptasi dengan
nyerinya

1. Managemen
nyeri

Mengkaji
nyeri klien:
PQRST.

Nyeri b.d.
Fisiologis:
his dan
penurunan
kepala ke
panggul.

Kriteria:
Ibu mampu melakukan
pursed lip breathing.
Tidak mengejan sebelum
waktunya.

Lakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik,
awitan, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau berat
dan faktor
presipitasi
Ekspresikan
penerimaan tentang
nyeri
Kurangi rasa
takut dengan
meluruskan setiap
misinformasi
2. Manajemen
lingkungan

Mengatur
lingkungan yang
nyaman:
Menyarankan
penunggu satu
orang bergantian,
membersihkan
tempat tidur ibu,
menjaga ibu
tetap kering.
Mengajarkan
ibu untuk
melakukan nafas
dalam ketika his
timbul.
Menganjurkan
ibu untuk
merubah posisi
tidur miringmiring.

Implementasikan Menganjurkan
tindakan untuk
ibu untuk tidak
kenyamanan fisik
mengejan

seperti menciptakan sebelum

suasana yang
dianjurkan.
nyaman,
meminimalkan
stimulasi
lingkungan
Ibu bersalin
biasanya merasa
panas dan banyak
keringat atasi
dengan cara:
gunakan kipas
angina/AC, Kipas
biasa dan
menganjurkan ibu
mandi sebelumnya
3. Edukasi :
prosedur/perawatan
Demonstrasikan
pereda nyeri non
invasif/ non
farmakologis :
massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi,
pengaturan posisi
yang nyaman
Jika ibu tsb
tampak kesakitan
dukungan/asuhan
yang dapat
diberikan; lakukan
perubahan posisi,
sarankan ia untuk
berjalan, dll.
Anjurkan ibu
untuk tidak
mengejan sebelum
pembukaan lengkap

 Anjurkan ke
keluarga intuk
mendampingi dan
melakukan massage
pada punggung atau
paha ibu
2

Resiko
infeksi b.d.
pemeriksaan
dalam
berulang.

Setelah tindakan 3 jam ibu

menunjukkan
menunjukkan kontrol
terhadap infeksi.

1.
Kontrol
infeksi

Mengukur
tanda vital.

Kriteria:

Terapkan
pencegahan
universal

Ibu bebas dari tanda dan

gejala infeksi.

Berikan hygiene
yang baik.

Mencuci
tangan sebelum
dan sesudah
melakukan
tindakan

Ibu mampu menjelaskan

tanda dan gejala infeksi.

2.
Proteksi
infeksi
Monitor tanda
dan gejala infeksi
lokal/sistemik
Cuci tangan
sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan.
Gunakan sarung
tangan steril dalam
tindakan
pemeriksaan dalam.

Menganjurkan
agar orang
terdekat saja
yang menunggui
Mengukur
tanda vital.
Mencuci
tangan sebelum
dan sesudah
melakukan
tindakan.

Menggunakan
sarung tangan
steril saat
melakukan
Pertahankan
pemeriksaan
kesterilan selama
melakukan tindakan dalam.
3.
Monitor
tanda vital
Pantau suhu
tubuh dan denyut
nadi tiap 8 jam
4.
Managemen
lingkungan

 Jaga kebersihan
tempat tidur,
lingkungan
5.
Pendidikan
kesehatan
Berikan
penjelasan tentang
mengapa klien
menghadapi risiko
infeksi, tanda dan
gejala infeksi
6.
Administrasi
medikasi
Berikan
antibiotik sesuai
program

KALA II

No Dx. Kep

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Setelah 15 menit tindakan

keperawatan ibu mampu
beradaptasi dengan
nyerinya

1. Managemen nyeri

Membantu
ibu mensupport
tungkai.

Nyeri b.d.
Fisiologis:
Proses
persalinan.

Kriteria:
Ibu mampu mengatur pola
nafas ketika meneran.

Kurangi rasa
takut dengan
meluruskan setiap
misinformasi

Ibu mampu meneran

dengan tepat dan benar.

Berikan bantal
pada bawah
punggung dan Bantu
support kedua
tungkai ibu.

Tidak terjadi ruptur di

perineum.

Bantu memimpin
pola nafas ibu.

Membantu
memimpin
meneran.
Menganjurksn
ibu untuk
merilekskan otot
dasar pelvis
Memberikan
dukungan pada
ibu dengan

 Anjurkan ibu utk

merilekskan otot
dasar pelvis.

memberikan
semangat.

Melibatkan
2. Manajemen
suami dalam
lingkungan
proses kelahiran
(menemani ibu).
Implementasikan Menganjurkan
tindakan untuk
ibu mengatur
kenyamanan fisik
nafasnya: selalu
seperti menciptakan mengambil nafas
suasana yang
dalam untuk
nyaman,
mengisi awal dan
meminimalkan
akhir kontraksi
stimulasi lingkungan dan keluarkan
perlahan-lahan,
3. Edukasi :
prosedur/perawatan mengejan
panjang dan
Demonstrasikan
kuat, ketika
pereda nyeri non
diminta menahan
invasif/ non
tidak mengejan
farmakologis :
dulu
massage,
menganjurkan
distraksi/imajinasi,
ibu untuk
relaksasi, pengaturan berusaha rileks
posisi yang nyaman. kepala bagian
belakang
Anjurkan ibu
bersandar.
mengatur pola
nafas :sebelum
meneran tarik dua
kali nafas dlm lalu
baru meneran,
ulangi lagi sampai
berakhirnya
kontraksi dan
berhenti meneran
Anjurkan pada
ibu untuk
konsentrasi saat
meneran
4.

Edukasi :

proses penyakit
Berikan
penjelasan tentang
penyebab timbulnya
nyeri

KALA III

No Dx Kep

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Setelah tindakan 15
menit ibu mampu
beradaptasi dengan
nyerinya.

1. Managemen nyeri

Melakukan
monitor pelepasan
plasenta.

Kriteria:

Lakukan pemijatan
pada fundus uteri.

Nyeri b.d.
Fisiologis:
Involusi
uterus, luka
episiotomi.

Tampak tenang.
Menyatakan dapat
menahan nyeri.

Monitor pelepasan
plasenta.

Lakukan
perawatan/memperbaik
i perineum.
Anjurkan ibu untuk
menggunakan tehnik
nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri

Memberitahu
ibu jenis kelamin
dan keadaan
bayinya.
Melakukan
masase fundus
uteri.
Melakukan
observasi
perineum.

Anjurkan
suami/keluarga untuk
menemani ibu.

Memimpin ibu
melakukan nafas
dalam.

2. Manajemen
lingkungan

Menganjurkan
keluarga untuk
menemani ibu.

Implementasikan
tindakan untuk
kenyamanan fisik
seperti menciptakan
suasana yang nyaman,
meminimalkan
stimulasi lingkungan
3. Edukasi :
prosedur/perawatan
Demonstrasikan
pereda nyeri non
invasif/ non
farmakologis :
massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman

Menganjurkan
suami untuk
melakukan
masase pada
putting ibu.
Mengatur suhu
ruangan
(menghidupkan
kipas angin) dan
membatasi
penunggu ibu.
Mengukur
tanda-tanda vital.

Anjurkan pada ibu

untuk konsentrasi saat
meneran
Beri dukungan pada
ibu untuk beradaptasi
dengan bayi.

Risiko infeksi
b.d. Trauma

Kontrol infeksi
selama perawatan 3

7.

Infection control

Terapkan

Melakukan
toileting luka

KALA IV

No Dx Kep

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Ibu mampu
melakukan
konservasi energi
stelah tindakan 6
jam. Kriteria:

1.

Mengukur tanda
vital.

Fatigue b.d.
Proses
persalinan.

Ibu menyatakan
lelah berkurang.
Ibu mampu
mengatur pola
istirahat-aktivitas.

Konservasi energi

Monitor tingkat
kelemahan ibu.
Monitor tanda-tanda
vital ibu.
Berikan periode
istirahat yang cukup.
Fasilitasi ibu untuk
istirahat.
Berikan
makanan/nutrisi pada
ibu.
Berikan tambahan
minuman peroral pada
ibu
Berikan suplai
oksigen yang cukup
bagi ibu.

Memonitor
tingkat kelemahan.
Membersihkan
ibu dan
mengembalikan ke
ruang istirahat.
Menganjurkan
ibu untuk mencona
istirahat.
Menganjurkan
ibu untuk makan
dan minum.
Menjaga
ketenangan
ruangan.

Menganjurkan
kepada ibu untuk
Ciptakan lingkungan tidak banyak
bergerak dulu.
yang tenang.
Batasi aktivitas ibu.
Libatkan keluarga
untuk memberikan
support.