GPC-2014-41
Versin corta
ISBN: 978-958-8735-88-7
Bogot. Colombia
Agosto de 2014
Nota legal
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este
documento por cualquier medio escrito o virtual, sin previa
autorizacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
2 / UNFPA
Versin corta
Representante encargada
MARTHA LUCA RUBIO MENDOZA
Asesora VIH/Juventud
4 / UNFPA
Especialistas clnicos
Edith ngel Mller
Santiago Estrada Mesa
Mery Yolanda Cifuentes de Senz
Adriana Cruz Aconcha
Liliana Gallego Vlez
Hugo Enrique Lpez Ramos
Hoover Canaval Erazo
Representante de pacientes y
cuidadores
Lorena Conrado Chaverra
Monitores de la GPC
Milena Rodrguez Bedoya
Claudia Colmenares Meja
Juan Pablo Alzate Granados
Csar Hurfano Herrera
Coordinadora operativa
Mara Teresa Ochoa Manjarrs
Coordinadora de
comunicaciones
AGRADECIMIENTOS
Fondo de Poblacin
de las Naciones Unidas (UNFPA)
Elva Patricia Belalczar Orbes
Consultora Tcnica VIH/SIDA Convenio 036
Martha Luca Rubio Mendoza
Asesora VIH/Juventud
Ministerio de Salud y Proteccin Social
Sidia Caicedo Traslavia
Consultora VIH/Sfilis gestacional y congnita
Ricardo Luque Nez
Asesor Direccin de Promocin y Prevencin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica
en Salud
Javier Orlando Contreras Ortz
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Laura Prieto Pinto
Experta Metodloga Junior
Versin corta
Lista de abreviaturas
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
ALT Alanina aminotransferasa
Kg Kilogramos
L Litros
UI Unidades Internacionales
8 / UNFPA
Contenido
1
2
3
4
5
6
7
8
Introduccin
11
Objetivos
13
Alcances
14
Poblacin objeto
14
Usuarios Diana
15
15
Niveles de evidencia y
grados de recomendacin
16
Recomendaciones
17
Bibliografia
53
Versin corta
10 / UNFPA
1. Introduccin
Versin corta
12 / UNFPA
2. Objetivos
2.1 Incrementar la oportunidad en el manejo de la sfilis gestacional
en gestantes que acuden a control prenatal.
Versin corta
3. Alcance
4. Poblacin objeto
Esta GPC considerar los siguientes grupos de pacientes:
5. Usuarios diana
La presente GPC pretende apoyar al personal clnico asistencial:
5.1
5.3 Mdicos generales, especialistas (urlogos, dermatlogos, gineclogos, infectlogos), y enfermeras que atienden al compaero
y/o contactos sexuales de la mujer con sospecha o diagnstico confirmado de sfilis gestacional en los diferentes niveles de atencin
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.
6. Aspectos clnicos
Versin corta
6.1.8 Mtodo de notificacin a los contactos sexuales para incrementar adherencia al tratamiento, reducir riesgo de reinfeccin y
cortar la cadena epidemiolgica de transmisin.
6.1.9 Tratamiento a los contactos sexuales.
por la GPC
6.2.1 Los manejos de condiciones especficas derivadas de complicaciones o secuelas de la sfilis congnita por parte de subespecialistas ameritan recomendaciones especficas que exceden el
alcance de la presente GPC.
Definicin
Rep.
grfica
Alta
++++
Moderada
+++
Baja
++
Muy baja
Fuente: Gua para el abordaje sindrmico del diagnstico y tratamiento de las infecciones de
transmisin sexual y otras infecciones del tracto genital (8).
16 / UNFPA
Significado
Fuerte a favor
Dbil a favor
Dbil en contra
Fuerte en contra
8. RECOMENDACIONES
Versin corta
Gestante o mujer en puerperio (40 das post-parto) con diagnstico de sfilis primaria o secundaria que recibi tratamiento adecuado y 6 meses despus los ttulos de la prueba no treponmica
(VDRL, RPR) no descienden 4 veces o dos diluciones, o con sfilis
latente (temprana, tarda o de duracin desconocida) y en quien
12 meses despus los ttulos de la prueba no treponmica no descienden 4 veces o dos diluciones.
18 / UNFPA
b. SFILIS CONGNITA
Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes
criterios:
Fruto de la gestacin (mortinato o nacido vivo) de madre con sfilis
gestacional sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para
prevenir la sfilis congnita, sin importar el resultado de la prueba
no treponmica (VDRL, RPR) del neonato. Se considera tratamiento adecuado para prevenir la sfilis congnita haber recibido
al menos una dosis de Penicilina benzatnica de 2400.000 UI
intramuscular (IM) aplicada 30 o ms das antes del momento del
parto (Criterio por nexo epidemiolgico).
O
Todo fruto de la gestacin con demostracin de Treponema pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloracin o
procedimiento especfico en lesiones, secreciones, placenta, cordn
umbilical o en material de autopsia.
***Manifestaciones sugestivas de sfilis congnita al exmen
fsico o en exmenes paraclnicos:
Versin corta
Protenas
Leucocitos
RN a trmino o pretrmino en
los primeros 30 das de vida
Hasta 40 mg/dl
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Department of Health and Human
Services. Congenital Syphilis (cs) Case Investigation and report Disponible en: http://
www.cdc.gov/std/program/Congenital-Syphilis-Form-2013.pdf (9)
20 / UNFPA
Versin corta
Recomendacin 1
En toda gestante que acude a control
prenatal se recomienda realizar una
historia clnica completa, haciendo
nfasis en antecedentes relacionados
con infecciones de transmisin
sexual (ITS) (lesiones compatibles,
factores de riesgo, diagnstico y
tratamiento previo de la paciente y
sus contactos sexuales).
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
22 / UNFPA
Gestantes
en control
prenatal
I (INTERVENCIN)
Pruebas rpidas
en el sitio de
atencin
C (COMPARADOR) O (OUTCOME/DESENLACE)
VDRL
RPR
FTABS
HTPA
TPPA
PCR
Recomendacin 2
En todas las gestantes se recomienda
utilizar las pruebas treponmicas
rpidas realizadas en el sitio de
atencin para el diagnstico de
caso probable de sfilis gestacional,
durante la primera consulta de
control prenatal.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
alta
Versin corta
Comentario
Calidad de la evidencia
24 / UNFPA
Comentario
Utilizacin de recursos
I (INTERVENCIN)
Paciente con
diagnstico
clnico o de
laboratorio
de sfilis
gestacional
No prueba de
sensibilidad
C (COMPARADOR) O (OUTCOME/DESENLACE)
Prueba de
sensibilidad
Tratamientos no
administrados
Acceso a la prueba
Versin corta
Recomendacin 3
En gestantes con prueba rpida
treponmica positiva (aplicada en
el sitio de atencin), se recomienda
NO realizar prueba de alergia a la
penicilina. Se deber ampliar la
historia clnica buscando antecedentes
de aplicaciones previas de penicilina
y reaccin luego de su aplicacin,
adems de historia personal de
reacciones graves de hipersensibilidad.
RECOMENDACIN
FUERTE EN CONTRA /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
Versin corta
Paciente con
diagnstico
clnico o de
laboratorio
de sfilis
gestacional
I (INTERVENCIN)
Azitromicina
Cefalosporinas
Eritromicina
C (COMPARADOR) O (OUTCOME/DESENLACE)
Penicilina
benzatnica
Casos de sfilis
congnita
Curacin clnica
Disminucin de
ttulos serolgicos
Parto pre-trmino
Eventos adversos
serios (reacciones de
hipersensibilidad
anafilcticas)
Recomendacin 4
En mujeres sin antecedentes de
reacciones alrgicas a la penicilina,
se recomienda el uso de penicilina
benzatnica 2400.000 UI IM aplicada
en el mismo momento de conocer
el resultado de la prueba rpida
treponmica y continuar con el
manejo segn el estadio de la sfilis
en el que se encuentre la gestante.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Versin corta
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
30 / UNFPA
Recomendacin 5
En gestantes con una prueba rpida
treponmica positiva (aplicada en
el sitio de atencin), se recomienda
realizar, inmediatamente despus de
recibir la penicilina benzatnica, una
prueba no treponemica (VDRL, RPR)
que se solicitar sea reportada en
diluciones. El resultado de la prueba
no treponmica ser valorado en la
siguiente cita de control prenatal.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
Versin corta
Recomendacin 6
Se recomienda que el tratamiento
de la sfilis gestacional se administre
dependiendo del estadio de la sfilis
en el que se encuentre la gestante.
- Sfilis temprana (menor o igual a ()
1 ao de infeccin, incluye la sfilis
primaria, secundaria y latente temprana):
administrar 2400.000 UI de penicilina
benzatnica IM dosis nica.
- Sfilis tarda (sfilis latente mayor a (>)
1 ao de duracin desde la infeccin):
administrar 2400.000 UI de penicilina
benzatnica IM dosis semanal por 3
semanas.
- Sfilis de duracin desconocida:
administrar 2400.000 UI de penicilina
benzatnica IM dosis semanal por 3
semanas.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Calidad de la evidencia
32 / UNFPA
Comentario
Comentario
Utilizacin de recursos
Recomendacin 7
En mujeres con diagnstico de sfilis
gestacional e historia de alergia
a la penicilina o antecedente de
reacciones alrgicas sistmicas tipo
I (edema angioneurtico, urticaria
generalizada, choque anafilctico
o dificultad respiratoria), se deber
utilizar penicilina benzatnica,
previa desensibilizacin. Se
recomienda utilizar el esquema de
desensibilizacin con penicilina V
potsica va oral el cual se presenta en
la Tabla 17. Para su administracin se
requiere que la Institucin Prestadora
de Servicios de Salud (IPS) o Empresa
Social del Estado (ESE) cuente con
equipo bsico para reanimacin
cardio-cerebro-pulmonar (RCP).
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Versin corta
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
34 / UNFPA
CMO
PREPARARLA
NMERO DE DOSIS
DE SUSPENSIN
DE PENICILINA V
POTSICA
UNIDADES/
ML
VOLUMEN
ADMINISTRADO
(ML)
1.000
0.1
100
100
1.000
0.2
200
300
1.000
0.4
400
700
1.000
0.8
800
1.500
1.000
1.6
1.600
3.100
1.000
3.2
3.200
6.300
1.000
6.4
6.400
12.700
2 cc
(160.000)
U) + 14 ml
de
agua
10.000
1.2
12.000
24.700
10.000
2.4
24.000
48.700
10
10.000
4.8
48.000
96.700
Solucin
comercial
de
80.000
U/ ml sin
diluir.
11
80.000
1.0
80.000
176.700
80.000 U/ ml sin
diluir
80.000
2.0
160.000
336.700
13
80.000
4.0
320.000
656.700
14
80.000
8.0
640.000
1296.700
1 cc
Penicilina
V
potsica
(80,000
U)
+ 79 ml
de agua
UNIDADES
DOSIS
ACUMULADA (UNIDADES)
Tabla adaptada de la Gua canadiense para el manejo de las ITS. Ver en:
http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/cgsti-ldcits/section-5-10-eng.php (table 4)
Recomendacin 8
En mujeres con sfilis gestacional
alrgicas a la penicilina se
recomienda NO utilizar el
tratamiento con macrlidos.
RECOMENDACIN
FUERTE EN CONTRA /
Calidad de la evidencia:
muy Baja
Versin corta
Comentario
Calidad de la evidencia
Las gestantes prefieren manejo con medicamentos inyectables, adems tienen en cuenta
la seguridad y efectividad comprobadas de
la penicilina para la prevencin de eventos
adversos durante el embarazo a nivel fetal.
Utilizacin de recursos
Recomendacin 9
En mujeres gestantes con prueba
treponmica rpida inicial negativa
(aplicada en el sitio de atencin),
la misma prueba deber repetirse
en cada trimestre de la gestacin
y en el momento del trabajo de
parto, post-aborto, as como en la
primera consulta en caso de parto
domiciliario.
36 / UNFPA
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
Recomendacin 10
En mujeres tratadas por sfilis
gestacional, se realizar seguimiento
al tratamiento con una prueba no
treponmica (VDRL, RPR) reportada
en diluciones, la cual ser realizada
en cada trimestre de la gestacin y
en el momento del trabajo de parto,
post aborto, as como en la primera
consulta posparto en caso de parto
domiciliario.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Versin corta
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
38 / UNFPA
Recomendacin 11
Para la mujer con sfilis gestacional
y su o sus contactos sexuales se
recomienda ofrecer e implementar
consultas de asesora y valoracin
en salud sexual, con nfasis en ITS,
en ambientes idneos, incluido lo
contemplado en la resolucin 769
de 2008 referente a la asesora y al
suministro de condones.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
Versin corta
I (INTERVENCIN)
Contacto (s)
sexual(es) de
la paciente
ndice
diagnosticada
con sfilis
gestacional
Tratamiento
expedito
C (COMPARADOR)
Notificacin
por el
proveedor
O (OUTCOME/DESENLACE)
Sfilis congnita
Reinfeccin
Recomendacin 12
El o los contactos sexuales de la
mujer con sfilis gestacional debern
ser notificados y captados por la
institucin de salud (IPS-ESE) donde
es atendida. Se recomienda que
el contacto se haga inicialmente
a travs de la paciente ndice por
medio de una tarjeta de notificacin
que motive la asistencia a la cita en
la institucin de salud. En caso que
no acuda se proceder a la bsqueda
activa de los contactos. Este aspecto
ser dialogado con la gestante, para
seguir el curso de accin de acuerdo
a lo que ella considere ms adecuado
para el caso en particular.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
40 / UNFPA
Descripcin de la calidad metodolgica: para responder a esta pregunta se seleccion la revisin sistemtica de Ferreira (18). El objetivo
de esta actualizacin fue evaluar los efectos de diferentes estrategias de
notificacin a los contactos sexuales de las personas con infecciones de
transmisin sexual, incluido el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Puntaje AMSTAR 10/11.
Versin corta
42 / UNFPA
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
Versin corta
Recomendacin 13
En el o los contactos sexuales de
la mujer con sfilis gestacional se
recomienda NO realizar pruebas
diagnsticas para sfilis.
RECOMENDACIN
FUERTE EN CONTRA /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
44 / UNFPA
Recomendacin 14
En el o los contactos sexuales de
la mujer con sfilis gestacional
se recomienda administrar el
tratamiento para sfilis de duracin
desconocida, es decir 2400.000 UI
de penicilina benzatnica IM dosis
semanal por 3 semanas. En caso de
alergia a la penicilina, se recomienda
administrar doxiciclina 100 mg cada
12 horas por 14 das.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
Versin corta
Paciente con
diagnstico clnico
o de laboratorio de
sfilis gestacional
tratada en la
consulta inicial
que no presenta
reduccin de los
ttulos serolgicos
con el mismo tipo
de prueba de
laboratorio inicial
I (INTERVENCIN)
Azitromicina
Cefalosporinas
Eritromicina
C (COMPARADOR)
Penicilina
O (OUTCOME/
DESENLACE)
Curacin
serolgica
Sfilis congnita
Reinfeccin del
o los contactos
sexuales
Recomendacin 15
En la mujer con sfilis gestacional
con diagnstico de reinfeccin se
recomienda repetir el tratamiento
con esquema de penicilina
benzatnica 2400.000 UI/IM, una
dosis cada semana hasta completar
3 dosis.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
46 / UNFPA
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
Versin corta
Recomendacin 16
En todo recin nacido fruto de
la gestacin de una mujer con
antecedente de sfilis gestacional
en el embarazo actual o con signos
clnicos compatibles con sfilis
congnita se recomienda realizar
exmenes clnicos y paraclnicos
de acuerdo con la definicin de
caso de sfilis congnita.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
48 / UNFPA
Neonato con
sfilis congnita
comprobada
por clnica o
laboratorio
I (INTERVENCIN)
Penicilina
procanica IM
C (COMPARADOR)
Penicilina
cristalina IV
O (OUTCOME/
DESENLACE)
Mortalidad
perinatal o
neonatal
Sfilis
congnita con
manifestaciones
clnicas
Sfilis congnita
asintomtica
Curacin clnica
Neurosfilis
Recomendacin 17
En todo recin nacido que cumpla
con la definicin de caso de sfilis
congnita, se recomienda el uso de
penicilina G cristalina 100.000 UI/
Kg/IV dividida en dos dosis, cada
una de 50.000 UI cada 12 horas
por 7 das y luego 150.000 UI/Kg/
IV del da 8 al 10 administrada en
tres dosis (1 dosis cada 8 horas) de
50.000 UI/Kg cada una.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
Versin corta
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
Recomendacin 18
En todo recin nacido expuesto
que no cumpla con los criterios
de caso de sfilis congnita y
cuya madre haya sido tratada
adecuadamente; se recomienda
aplicar una sola dosis de penicilina
benzatnica 50.000 UI/Kg/IM como
profilaxis para infeccin por sfilis.
RECOMENDACIN
FUERTE A FAVOR /
Calidad de la evidencia:
muy baja
50 / UNFPA
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
Recomendacin 19
En todo recin nacido que cumpla los criterios de caso de
sfilis congnita se recomienda realizar seguimiento clnico
y serolgico (prueba no treponmica -VDRL, RPR-) cada 3
meses hasta el ao de edad (3, 6, 9 y 12 meses), para verificar
el descenso de los ttulos en dos (2) diluciones, hasta la
negativizacin o hasta tener ttulos persistentemente bajos
en al menos dos mediciones separadas utilizando la misma
tcnica (VDRL, RPR). Si el recin nacido tuvo compromiso
de sistema nervioso central, a los seis meses se le deber
hacer puncin lumbar para verificar la normalidad de los
parmetros en el LCR de acuerdo con la edad (Ver Tabla
2). Si persiste algn parmetro alterado deber recibir el
tratamiento nuevamente ajustando por el peso actual.
RECOMENDACIN FUERTE A FAVOR:
Calidad de la evidencia: muy baja
Versin corta
Comentario
Calidad de la evidencia
Utilizacin de recursos
52 / UNFPA
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Versin corta
11. Galvao TF, Silva MT, Serruya SJ, Newman LM, Klausner JD, Pereira MG, et al.
Safety of benzathine penicillin for preventing congenital syphilis: a systematic
review. PLoS One. 2013;8(2):e56463.
12. Blencowe H, Cousens S, Kamb M, Berman S, Lawn JE. Lives Saved Tool
supplement detection and treatment of syphilis in pregnancy to reduce
syphilis related stillbirths and neonatal mortality. BMC Public Health. 2011;11
Suppl 3:S9.
13. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD. Efficacy of
treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93(1):5-8.
14. Workowski KA, Berman S, (CDC) CfDCaP. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):1-110.
17. Mendelson LM, Ressler C, Rosen JP, Selcow JE. Routine elective penicillin
allergy skin testing in children and adolescents: study of sensitization. J Allergy
Clin Immunol. 1984;73(1 Pt 1):76-81.
18. Ferreira A, Young T, Mathews C, Zunza M, Low N. Strategies for
partner notification for sexually transmitted infections, including HIV.
CochraneDatabase of Systematic Reviews; 2013. Pub ahead ofprint. 2013. Oct
3:10: CD002843.
54 / UNFPA
NO
SI
La paciente tiene
historia de alergia
a la penicilina y/o
reacciones tipo I* ?
NO
SI
Realice desensibilizacin
con penicilina V potsica
va oral (ver gua)
*Ausencia de reacciones
sistmicas tipo I como edema
angioneurtico, urticaria
generalizada, choque
anafilctico o dificultad
respiratoria.
La prueba
positiva?
NO
NO HAGA PRUEBA
DE SENSIBILIDAD A
LA PENICILINA
Solicite prueba no
treponmica (VDRL,
RPR) debe ser
reportada en diluciones
SI
Continuar tratamiento
con penicilina benzatnica
2400.000 UI IM segn
estado de la sfilis
Versin corta
SI
NO
56 / UNFPA