Trastornos de la alimentacin

Dr. Rubn Zukerfeld

Introduccin:
Para esta presentacin he elegido describir lo que entiendo como conceptos
fundamentales para la comprensin y el abordaje actual de los TDA teniendo en cuenta las
complejas variables en juego, los distintos modelos existentes.

I. Los TDA comprenden un conjunto de ma nifestaciones sintomticas que se

desarrollan sobre dos ejes diagnsticos:

El de la imagen corporal
El de la relacin con el objeto alimentario.

Para comprender globalmente el desarrollo de los trastornos de la alimentacin es

importante conocer los circuitos de hambre, satisfaccin y saciedad.
En condiciones normales los mamferos superiores sufren peridicamente variaciones fisiometablicas que estn reguladas biolgicamente y que implican para el cerebro la seal de
hambre. Esta es la condicin que a travs de complejos mecanismos implica el desarrollo de
todas las actividades motrices y comportamientos destinados a conseguir alimento: la
conducta alimentaria.
De acuerdo a las caractersticas genticas y a las posibilidades ambientales el animal
conseguir alimento especfico y al consumirlo modificar su estado nutricional. Esta
modificacin implicar un nuevo cambio fisio-metablico que se integrar en el cerebro como
seal de satisfaccin de la necesidad y significar el cese de la conducta alimentaria. La
saciedad es el perodo que media entre la satisfaccin y la prxima seal de hambre durante
el cual no se busca alimento.
Pero este circuito biolgico sufre en el ser humano lo que llamamos
A.- la primera subversin del orden nutricional porque la conducta alimentaria no est
regulada solamente por la satisfaccin de la necesidad nutricional sino tambin por la "cuota
hednica", es decir por el placer que el alimento brinda. De all que el lenguaje acue el trmi no "apetito" para definir esta nueva situacin. Esta condicin es la que normalmente opera en
el vnculo con el objeto alimentario con su especificidad e influida por variables familiares,
histricas y culturales. As es que lo que "gusta no es siempre lo que el organismo necesita y
gran parte de los abordajes teraputicos nutricionales buscan que guste lo que se supone que
el sujeto necesita. Pero existe un tercer camino de regulacin de la conducta alimentaria que
constituye:
B.- la segunda subversin nutricional y que es caracterstico -para algunos definitorios - de
los trastornos de la alimentacin: la bsqueda de cambio corporal. Su obtencin o no - en
este caso la delgadez-influir en la conducta alimentaria en forma independiente tanto de la
necesidad nutricional como del placer alimentario. Aqu la presin cultural entronizada sobre la
representacin psquica del cuerpo determina desde hbitos sociales a comportamientos
patolgicos. En los trastornos de la alimentacin verdaderos el objeto alimentario no es el
objeto de la necesidad ni implica placer alguno.

2. La base terica con la cual pensamos estas patologas se asienta desde el punto de
vista nosolgico en la nocin de continuo y desde el punto de vista metapsi colgico en
la Teora de la Tercera Tpica.
a) Los TDA se definen en el DSM IV de acuerdo a determinados criterios (ver fig. 1).
Obsrvese que en definitiva siempre el problema se plantea en dos ejes: cuerpo y alimento.
Por otra parte conviene ubicarse nosolgicamente con una perspectiva de continuo en la
biografa y en la evolucin de muchos de estos pacientes. Desde Russell (1984) hasta la
actualidad se han desarrollado distintos modelos sobre la base de diagramas de Venn para dar
cuenta de esta nocin (Fig.2)
Estas variaciones tienen que ver con la jerarquizacin de las conductas dietantes, de las
purgas como conductas compensatorias y de la definicin del "sndrome de comer por atraco nes"(Binge Eating disorder).
El modelo (A) divide a la Bulimia en con o sin purga queriendo mostrar como en la AN-BUL
predominan los vmitos y como el B.E.D. predomina en obesos y no se diferenciara
clnicamente de la Bulimia sin purgas. El problema aqu es si el B.E.D. se debe definir por
atracones sin conducta compensatoria alguna o si su valor nosolgico es por la ausencia de un
tipo de conducta compensatoria de relevancia clnica que es la purga (vmitos, diurticos,
laxantes).
El modelo (B) -desarrollado por Cormillot - la presentacin del grupo de anorexias purgativas
(AN-PUR) y el cuadro de obesos con purgas sin atracones.
Finalmente el modelo (C) tridimensional de Beaumont y Garner considera que no hay "cating
disorders" sino "dieting disorders" en los que hay que tener en cuenta tres ejes o dimensiones:
peso, presencia o ausencia de atracones y presencia o ausencia de purgas. En cada una de
las dimensiones hay un "continuo" desde la presencia absoluta a la ausencia absoluta y desde
el mayor a menor peso.
Estas concepciones estn en controversia con algunos sectores de la neurociencia, de la
psiquiatra y de la medicina. En el primer caso se plantea una especificidad biolgica en la
Bulimia (Hudson, Pope); en el segundo se jerarquiza la Anorexia Restrictiva como cuadro
psictico (v.g. Ricn, L.) y en el tercero se considera que la Obesidad no debiera incluirse en el
continuo, en la medida que gran parte de los obesos no padecen ningn trastorno de la alimentacin.
Es indudable que existen psicosis con manifestaciones anorxicas, depresiones con sntomas
anorxicos y neurosis histricas con anorexia. Por otra parte se describen trastornos de la
personalidad evitativos, histrinicos u obsesivos-compulsivos comrbidos con el diagnstico de
anorexia nerviosa y este panorama nosolgico complejo invita a ser cuidadoso en las
afirmaciones. En el caso de la bulimia conviene - a m entender - clasificarla en cuatro niveles
de acuerdo: a tipo de conducta compensatoria, peso corporal, caractersticas del descontrol y
tipo de funcionamiento psquico.
b) El modelo metapsicolgico de la Tercera Tpica lo hemos descripto junto con otros
autores, como necesidad de un replanteo de la segunda tpica freudiana a partir de darle nivel
tpico a categoras freudianas como la escisin de 1938, la doble eleccin objetal de 1914, en
general a los fenmenos narcisistas y a la eficacia de la realidad externa. Aportes importantes
de Marty, M'Uzan y Mc. Dougall han servido para este replanteo que nace clnicamente de las
patologas graves y pretende una propuesta metapsicolgica global.

Esta eficacia opera de dos maneras:

a) Entroniza valores estticos por deslizamiento semntico los transforma en valores ticos y
ontolgicos. Delgado es bello y bello es bueno, hasta transformarlo en delgado como condicin
de existencia.
b) Desarrolla sistemas "mass-mediticos" de obediencia - es decir acuerdo con lo odo - a
aquellos valores.
Este mecanismo - de apogeo en la crucial adolescencia - obtura ciertas posibilidades subli matorias y estimula idealizaciones tanticas. No cabe duda entonces, que sta y
probablemente muchas de las patologas de la segunda mitad del siglo XX expresan un
malestar en la cultura y tambin un malestar en el psicoanlisis porque como expresa Andre
Green "(...) qu analista puede hoy practicar su profesin excluyendo de su divn a todos los
pacientes que no presenten una neurosis clsica? No parece que tengamos esa opcin. La
"locura privada" nos saldr al paso con mas frecuencia de lo que proveamos. Tambin es
posible reconocerla y contar con ella". Este es evidentemente el desafo: desde las locuras
privadas - los trastornos de alimentacin - poder comprender y denunciar las locuras pblicas
donde aquellas se desarrollan.

3. Las particularidades de la patologa alimentaria debieran ser estudiados desde las

nociones de Acto y los distintos niveles de enajenacin yoica y desde la nocin de
Vaco y las distintas vicisitudes del afecto
En 1989 definimos el raptus bulmico como el Yo que acta
una inefable sensacin de descontrol, enajenando su cuerpo, a partir de subjetivar una
trama subcultural determinada.
A) una inefable sensacin de descontrol,
Veamos la primer parte de la definicin y en luego estudiaremos la segunda parte de la misma.
La nocin de "inefable sensacin de descontrol" se refiere a algo sin nombre, al que la paciente
ponen distintos nombres. No depende de la calidad, ni de la cantidad, textura o sabor de lo que
se ingiere. Se lo llama hambre, tensin, excitacin, cosquilleo, compulsin, voracidad y todos
estos sustantivos recubren parcialmente su inefabilidad. Distintos autores la explican ubicando
su fuente en uno u otro lugar.
B) enajenando su cuerpo, a partir de subjetivar una trama subcultural determinada.
Cuando la bulmica acta - doblemente: atracn y purga - su autoestima disminuye en
proporcin equivalente. En la clnica la paciente sufre lo que percibe como consecuencia de su
descontrol - el aumento de peso - pero tambin sufre el descontrol mismo. Este es el dato que
demuestra que aqu no se satisface libido objetal - como el gourmet o inclusive en la comilona
placentera - y fundamentalmente que no se puede cumplir con el Ideal.
Este es el aspecto que considero ms importante porque en estos pacientes la perfeccin del
cuerpo - de acuerdo a modelos sociales subjetivados - constituye su meta y su esclavitud. Si
hay algo que la clnica ensea dramticamente es la profunda obediencia al Amo Modelador de
Cuerpos contra el cual la "rebelin" es el Acto mismo. Y cuando escribo obediencia me refiero
al ob-audire ("en virtud de lo odo") que implica acuerdo del Yo con el modelo impuesto sin la
egodistona del sometimiento. Justamente la denuncia del modelo y la posibilidad de liberarse
de su tirana se produce cuando el sometimiento es reconocido y cambia el Ideal. Es en estas

condiciones que empieza a recuperarse la autoestima a partir de la modificacin de la imagen

corporal, desde las que se disminuyen las condiciones de posibilidad del Acto. En este punto que constituye un primer paso de la evolucin teraputica - el Yo recupera cierta capacidad de
decisin y por ende de control del impulso. Se alternan entonces momentos de triunfo y
derrota, pero el objeto que hasta ese entonces no era nutricional ni ertico comienza paulatinamente a serio. Es decir que el alimento deviene fuente de placer permitido y necesidad a
satisfacer. Recin es en este momento - cuando aumenta la sensacin de eficacia - que puede
darse cierta accin aloplstica y empezar a investigar al dficit en la constitucin del Self o
dicho en trminos freudianos el fracaso en la constitucin adecuada del narcisismo infantil. O
sea que lo que aqu se plantea es que este dficit estructural deja a la autoestima dependiendo
en forma absoluta del cumplimiento del Ideal que se encarna en la delgadez imposible que la
cultura ordena. A ella, y solo a ella, se le atribuye llenar el vaco bsico, ese vaco imposible de
llenar.
Conviene aqu intentar hacer algunas diferencias. En los casos graves - que tomaremos
como paradigmticos - se plantea tericamente una distincin entre el fenmeno anorxico y el
bulmico. Al primero lo he planteado en la dimensin del uno aludiendo a la trgica presencia
del narcisismo negativo en la delgadez ntica pero tambin como acrstico donde U. N. O.
significa Utopa, Negacin, Obediencia. La Utopa anorxica que se desarrolla en el "Teatro de
lo imposible" de Mc. Dougall es el esqueleto viviente, es la fusin con autonoma, es la inmortalidad con la muerte, es la necesidad de la diferencia y la anulacin de la misma.
La obediencia en el sentido estricto del trmino con su egosintona expresa la subjetivacin
acrtica de modelos sociales que solo es posible cuando la Negacin (desmentida) domina
radicalmente en el funcionamiento psquico.
En cambio una "fotografa" del momento bulmico, lo muestra en la dimensin del dos, aludiendo a un intento vincular que es D.O.S., es decir Descontrol, Ordala, Sometimiento. El
descontrol bulmico ya lo hemos presentado; la egodistona que implica provoca esa lucha de
Penlope, sin tregua una verdadera ordala con pruebas rituales, prohibiciones y castigos. Pero
aqu hay percepcin de sometimiento: los modelos subjetivados tiranizan pero el Yo percibe su
esclavitud. Fracasa una y otra vez para liberarse pero lo intenta. Este es uno de los motivos por
los que en la clnica a la anorxica - encerrada en uno la traen a la consulta mientras que la
bulmica con su infortunio - busca la ayuda. Tambin explica que para la bulmica el Ideal sea
ser anorxica y para la anorxica el terror es ser bulmica. Pero que lugar ocupa el contexto
socio familiar?
Para algunos produce las patologas. Para muchos meramente las precipita.
Para todos las perpetua. En el extremo de la primera concepcin est la idea fuerte de "die ting disorders" y en el extremo de la segunda los trastornos primarios en los neurotransmisores.
A mi entender la nocin de perpetuacin es ms rica porque implica a la vez la valoracin de
la singularidad y el cuestionamiento de los paradigmas vigentes.

4. Aspectos a tener en cuenta para el Diagnstico

Hbito vs. Conducta Patolgica En relacin con la conducta alimentaria es importante
diferenciar lo que es un hbito con repercusin negativa de un comportamiento evaluado como
patolgico. Es as que existen muchas formas de comer determinadas por mltiples factores
que por distintos motivos desde la medicina se sugiere modificar. El ejemplo ms tpico y
difundido es el nfasis en la disminucin del consumo de grasa animal. Si esta disminucin no
se produjera existe la posibilidad de diagnosticar un "mal hbito" pero - como es obvio - no
existe un "trastorno de la conducta alimentaria".
Este diagnstico, en realidad, se puede pensar frente a tres comportamientos:
l. Restriccin: cuando en forma constante y arraigada el sujeto no consume por propia
voluntad el mnimo nutricional indispensable y tiene consecuencias por ello.

2. Atracn: cuando la sensacin de descontrol provoca un consumo de comida

indiscriminado y mayor que la media esperable para la edad, sexo y circunstancias del sujeto,
tema fundamental en la adolescencia.
3. Purga: cuando con o sin existencia del atracn el sujeto autoprovoca cambios
Fisiometablicos con la finalidad de bajar de peso (vmitos, diurticos y laxantes).
Estas seran las conductas clsicas con valor psicopatolgico y en ellas de acuerdo a distintas
teoras se combinaran factores biolgicos, psicolgicos y sociales en diferente medida.