Anda di halaman 1dari 8

PORTOFOLIO KASUS I

No. ID dan Nama Peserta :


/ dr. Paramita
No. ID dan Nama Wahana:
/ UGD RSUD Batara Guru Belopa
Topik: Tetanus
Tanggal (kasus) : 01 November 2013
Nama Pasien : Ny. M
No. RM : 063367
Tanggal presentasi : 2014
Pendamping: dr. Syahrul
Tempat presentasi: RSUD Batara Guru Belopa
Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Seorang perempuan berusia 60 tahun, MRS dengan keluhan sulit membuka mulut
sejak 1 minggu SMRS semula ringan namun lama kelamaan semakin memberat, sulit
mengunyah makan. Nyeri pada leher serta sulit digerakkan. Awalnya nyeri pada kaki lalu kaki
menjadi kaku, kemudian perlahan seluruh badan menjadi kaku. Kejang (-) Riwayat kejang (+) 510 hari setelah tertusuk paku, frekuensi dua kali, Riwayat demam + 10 hari SMRS. BAK lancar,
tidak BAB sejak 1 minggu SMRS. Riwayat luka pada telapak kaki kaki kiri akibat tertusuk paku
+ 2 minggu SMRS.
Tujuan: memberikan terapi simptomatik dan suportif kepada pasien serta terapi kausal
Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
bahasan:
Cara

pustaka
Diskusi

Presentasi dan

E-mail

Pos

membahas:
diskusi
Data Pasien: Nama: Ny. M
No.Registrasi: 063367
Nama klinik
UGD RSUD Batara Guru Belopa
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis: tetanus/ trismus 1 cm, kejang tonik umum, kesadaran baik,
demam, risus sardonikus, opistotonus, spasme otot leher dan ekstremitas, dinding perut
tegang, sulit duduk dan jalan. Riwayat kejang (+) frekuensi dua kali, Riwayat luka pada
telapak kaki kiri akibat tertusuk paku + 2 minggu SMRS.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 01 November 2013.
A. Status Internus
Keadaan Umum

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Gizi

: kurang

Vital Sign
* Tensi

: 150/90 mmHg

* Nadi

: 100 x/menit

* Suhu

: 36,6 C

Kepala

: mesocephal, tidak ada bekas luka (jahitan)

Mata

: bola mata tampak sejajar, conjungtiva anemis (-/- ),


sklera ikterik (-/-), pupil kanan dan kiri isokor
: tidak kotor

Lidah
Leher
Dada
* Paru

: simetris, vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

* Jantung

: ictus cordis tak tampak, gallop (-)

Abdomen

: Nyeri tekan, Massa Tumor hepar dan lien tidak teraba,


bising usus (+) normal. Palpasi tegang.

Ekstremitas

: tonus dan pergerakan mengngkat

B. Status Neurologik
GCS
Nervus Cranial
-

: deviasi trakhea (-), struma (-)

N.I IX
N. XI

: E4M6V5
:
:dalam batas normal (dbn)
:memalingkan kepala dengan tahanan

Leher
-

Tanda perangsangan selaput otak


Arteri karotis

: kaku kuduk (-)


: palpasi auskultasi dbn

Abdomen
-

Refleks kulit dinding perut


Kolumna vertebralis

(+)
: dbn

Ekstremitas
Superior
Motorik
- Pergerakan

D
N

inferior
S
N

D
N

S
N

- Kekuatan
5
5
5
5
- Tonus otot

- Bentuk otot
N
N
N
N
Refleks Fisiologis
- Reflek Patella

- Reflek Bisep

- Reflek Trisep

- Reflek Brakhioradialis

Refleks Patologis
- Hoffmenn-Tromner
- Babinski
Sensibilitas
N
N
N
N
2. Riwayat pengobatan: 3. Riwayat kesehatan/penyakit: tidak pernah kejang sebelum mengalami luka pada kaki
akibat tertusuk paku
4. Riwayat keluarga: anak ketiga dari 5 bersaudara, golongan ekonomi lemah
5. Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
6. Lain-lain: riwayat luka pada telapak kaki kaki kiri akibat tertusuk paku + 1 minggu
sebelum timbul keluhan, riiwayat imunisasi tidak diketahui.
Daftar Pustaka:
a. Rauf S., dkk. Tetanus Pada Anak. Dalam: Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNHAS, 2009: 26-32.
b. Behrman E Richard. Tetanus Chapter 193 ed. 15th Nelson. W.B Saunders company. 1996,
815-817.
c. Harrison. Tetanus in Principles of Internal Medicine volume 2 ed. 13th. New York:
McGrawHill Inc. 1994, 577-579
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Tetanus
2. Perawatan pasien tetanus
3. Tujuan pemberian terapi pada pasien tetanus
4. Pemberian terapi simptomatis dan kausal
5. Mekanisme terjadinya spasme otot pada tetanus
6. Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien tetanus
7. Edukasi kepada keluarga pasien untuk mencegah penularan penyakit dan komplikasi
8. Prognosis penyakit tetanus
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
1. Subyektif:
- Pasien sulit membuka mulut dapat timbul oleh berbagai sebab termasuk yaitu
tetanus, abses retrofaringeal, dan tonsilitis berat. Selain itu, pasien juga
mengalami kaku pada leher dan anggota gerak. Kekakuan pada leher dapat
merupakan suatu spasme pada otot leher atau terjadinya suatu kaku kuduk akibat

rangsangan meningeal seperti pada meningitis. Kondisi kaku pada anggota gerak
dapat menunjukkan terjadinya suatu kejang atau spasme otot. Kejang dapat
-

ditemukan pada kasus epilepsi, rabies dan hipokalsemia.


Pada abses retrofaringeal gejala sulit membuka mulut (trismus) selalu
ditemukan namun kejang umum tidak ada diagnosis dini dapat ditemukan leher

kaku, malaise, dan kesulitan menelan.


Pada tonsilitis berat, trismus dapat ditemukan tanpa terjadinya kejang umum

dan disertai dengan demam tinggi.


Sedangkan pada tetanus, terjadinya trismus disertai dengan kejang umum tonik
baik secara spontan maupun hanya dengan rangsangan minimal tanpa penurunan
kesadaran dan adanya riwayat luka, suhu tubuh umumnya tidak tinggi namun jika
timbul hiperpireksia maka kemungkinan terjadi infeksi sekunder atau toksin

menyebar luas dan menggangu pusat pengatur suhu.


Pada kasus epilepsi, kejang yang timbul bersifat tonik klonik dengan gangguan

atau penurunan kesadaran.


Kasus rabies, kejang yang timbul bersifat klonik, trismus jarang ditemukan dan

sebelumnya ada riwayat gigitan anjing atau hewan lain.


Pada hipokalsemia, spasme otot yang khas adalah karpopedal spasme biasanya

diikuti laringospasme dan jarang dijumpai trismus.


Keracunan strychnine riwayat asupan obat dan kejang sepenuhnya klonik
dengan relaksasi lengkap diantara keduanya.

2. Obyektif:
- Pada kasus ini, diagnosis tetanus telah dapat ditegakkan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisis. Dari pemeriksaan fisis, ditemukan trismus 1 cm, risus
sardonikus, opistotonus,kaku kuduk, spasme otot leher dan ekstremitas, dinding
perut tegang, sukar duduk dan jalan. Pada pasien juga didapatkan Gag Refleks
-

yang positif, yang khas pada tetanus.


Kriteria diagnosis:
1. Hipertoni dan spasme otot: trismus, risus sardonikus, opistotonus, dinding
perut tegang, anggota gerak spastik, gejala lain berupa: kesukaran menelan,

asfiksia dan sianosis, nyeri pada otot disekitar luka.


2. Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu
3. Umumnya ada luka / riwayat luka
4. Retensi urin, hiperpireksia
5. Tetanus lokal
Pemeriksaan penunjang :
Darah Rutin: WBC:9500, RBC:4,32.106, HGB: 12,5, PLT:206
GDS:97, Kolesterol: 108

Diagnosis sepenuhnya klinis dan tidak bergantung pada konfirmasi bakteriologis,


EKG bila ada tanda-tanda gangguan jantung, foto Thorax bila ada tanda-tanda

gangguan jantung..
Masa inkubasi tetanus adalah 3 21 hari dan inkubasi pendek semakin tinggi

6. Assesment:
- Chlostridium Tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka yang
terkontaminasi dengan debu, tanah, tinja binatang, ataupun pupuk. Spora akan
berubah menjadi bentuk vegetatif dalam kondisi anaerob dan kemudian
berkembang biak. Bentuk vegetatif inilah yang menghasilkan toksin yaitu
tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmin disebut juga neurotoksin karena
toksin menyebar dari saraf perifer mencapai CNS teori baru menyebutkan bahwa
toksin juga menyebar secara luas melalui darah (hematogen) dan jaringan sistem
lympatik sehingga menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas), spasme
-

otot/kejang.
Pasien mengalami kesulitan dalam membuka rahangnya (trismus). Kejang pada
otot wajah meyebabkan ekspresi penderita menyebabkan kedua alis terangkat
(Rhisus sardonikus). Kekakuan atau kejang otot perut, leher dan punggung bisa
menyebabkan kepala dan tumit penderita tertarik kebelakang sedangkan badanya
melengkung ke depan atau yang disebut dengan opistotonus. Kejang pada otot
sfingter perut bagian bawah bisa menyebabkan sembelit seperti yang terjadi pada

pasien ini.
Akibat dari neurotoksin tersebut maka gejala dan tanda yang timbul memerlukan

terapi secepat mungkin untuk mencegah terjadinya komplikasi dan kematian.


Infeksi clostridium tetani dapat diperoleh dari operasi, penyalahgunaan obat
intravena, umbilikus neonatus (infeksi tali pusat, gigitan, luka bakar, luka tusuk,

dan infeksi telinga.


Pasien sebaiknya diopname di ruang isolasi, agar dapat terhindar dari rangsangan
cahaya dan suara serta dapat mencegah terjadinya penularan infeksi. Sebaiknya
intake oral pasien ditangguhkan dan makanan diberikan melalui pipa lambung.
Pemberian cairan infus dextrose 5%: RL = 1:1 28 tpm, dapat memberi asupan

kalori bagi pasien.


Prinsip pengobatan penyakit tetanus meliputi netralisasi toksik, antibiotik,
antikonvulsan, perawatann luka/port dentree, dan terapi suportif. Faktor yang
berperan dalam menentukan keberhasilan adalah kecepatan pemberian terapi
netralisasi toksin.

Terapi netralisasi toksin diberikan ATS 50.000 100.000 IU biasanya diberikan


40.000 IU setengah dosis diberikan intramuskular setengahnya intravena dalam
200 cc NaCl . ATS berasal dari serum kuda. Efek samping ATS yaitu syok
anafilaktik dan acute hemorragic leukoencephalitis, serum neuritis yang
berakibat kelumpuhan dan gangguan sensorik anggota tubuh, reaksi sistemik

berupa adenitis, ruam artritis, nyeri kepala dan mengigil.


Terapi kausal dengan memberikan Human Tetanus Imunoglobulin (HTIG)
diberikan dosis 3000 6000 IU/IM (single dose atau satu kali pemberian
saja)tergantung beratnya penyakit, diberikan secara i.m tidak boleh diberikan i.v
karena mengandung anti complementary aggregates of globulin yang mana

dapat mencetuskan alergi yang serius. Cara pemberian: 250U/2 Jam/IM


HTIG memiliki efek samping hipersensitif sistemik dan lokal lebih ringan
dibandingkan dengan ATS. Angka kematian pada penggunaan HTIG sama atau
lebih rendah dibandingkan ATS. Maka pada kasus tetanus disarankan untuk
memberikan HTIG sebagai pilihan utama terapi netralisasi toksik pada kasus

tetanus. Pemberian ATS dilakukan hanya apabila HTIG tidak


Pemberian antibiotik bertujuan untuk mengeliminasi bentuk vegetatif kuman C.
Tetani yang menghasilkan neurotoksin. Pada pasien ini diberikan antibiotik
spektrum luas golongan sefalosporin yaitu ceftriaxone. Dosis ceftrixone 50
mg/kgBB/x, sehingga pada pasien diberi ceftriaxon 1 gr /hr/iv yang dikombinasi

dengan metronidazole 500mg/8jam/iv diberikan selama 7 10 hari.


Pemberian diazepam untuk kasus tetanus dapat dimulai dari dosis 10 mg i.v
perlahan 2-3 menit dapat diulangi bila perlu. Dosis maintenance 10
ampul=100mg/500ml cairan infus (10-12 mg/KgBB/hari) diberikan secara drips
(Syringe Pump). Setiap kejang diberikan bolus diazepam 1 ampul/i.v perlahan
selama 3-5 menit, dapat diulangi setiap 15 menit maksimal 3 kali. Bila tidak

teratasi segera rawat ICU.


Karena BB pasien sekitar 40 kg maka diazepam dapat diberi 800 mg dalam
sehari, sehingga dapat diberikan 80 ampul sehari. Namun pada pasien ini hanya
diberikan 5 ampul tiap ganti cairan. Sebab pasien sudah bebas kejang sejak 3 hari
SMRS maka dosis diazepam diturunkan secara bertahap + 10% setiap 1-3 hari
tergantung keadaan. Segera setelah intake peroral memungkinkan maka diazepam
diberikan peroral dengan frekuensi pemberian setiap 3 jam. Selain itu, agar dapat

diantisipasi terjadinya efek depresi napas dari diazepam.


Pemberian diazepam drips dapat merelaksasi otot dan mengurangi kepekaan
jaringan saraf terhadap rangsangan. Dengan begitu, kejang dapat teratasi dan

terjadi penurunan spastisitas tanpa mengganggu pernapasan, gerakangerakan


volunter atau kesadaran. Diazepam sebagai anti kejang bisa berefek depresi napas
namun akan tetap diawasi untuk pemberian oksigen. Oksigen diberikan bila
-

terdapat tanda-tanda hipoksia, distres pernapasan, dan sianosis.


Nutrisi diberikan TKTP dlam bentuk lunak, saring, atau cair. Bila perlu diberikan
melalui NGT. Mempertahankan/membebaskan jallan napas, posisi

penderita

diubah secara periodik, pemasangan kateter bila terjadi retensi urin.


Pasien dirawat di rumah sakit sebelum dipulangkan dengan kondisi sudah
membaik dan dapat diberikan obat secara oral, tidak ada kesulitan napas,.
Pencegahan :
1. imunisasi aktif berupa imunisasi dasar DPT dan imunisasi TT pada ibu
hamil, wanita subur, minimal 5x suntikan toksoid mencapai tingkat TT
lifelong-card
2. pencegahan pada luka berupa luka dibersihkan, jaringan nekrotik dan benda

asing dibuang.
Komplikasi yang lain: laserasi lidah akibat kejang, dekubitus, panas tinggi.
Penyebab kematian : bronkopneumonia, cardiac arrest, septicemia,

pneumothorax.
Prognosis: dipengaruhi oleh masa inkubasi, umur, periode of onset, panas,

pengobatan, ada tidaknya komplikasi, frekuensi kejang.


Sistem skoring bleck:
Sistem skoring
Masa inkubasi
Awitan penyakit
(Onset periode)
Tempat masuk

1
< 7 hari
<48 hari

0
>7 hari
>48 hari

Luka bakar, luka operasi,

Selain tempat

bagian fraktur, aborsi septik,

tersebut

Spasme
Suhu
Takikardi
Tetanus umum
Adiksi narkotika

tali pusat, penyuntikan I.M


+
>38,4
+
+
+

<38,4
-

Total skor
0-1
2-3
4
5-6

Derajat keparahan
Ringan
Sedang
Berat
Sangat berat

Tingkat mortalitas
<10%
10-20%
20-40%
>50%

7. Plan
-

Diagnosis: dari anamnesis dan pemeriksaan fisis, diagnosa pasien tersebut adalah

tetanus.
Pengobatan: setelah pasien diopname di ruang isolasi dan mendapatkan terapi
cairan, relaksan otot, pengengalian kejang serta antibiotik, maka diharapkan
kepada keluarga pasien untuk mempertimbangkan pemberian immunoglobulin

tetanus untuk menetralisir toksin tetanus yang telah disarankan oleh dokter.
Pendidikan: dilakukan pada keluarga pasien dengan memberi tahu agar
memisahkan peralatan makan dan minum pasien untuk mencegah penyebaran
infeksi serta membatasi tindakan dan menjaga situasi yang dapat memicu kejang.
Keluarga harus memperhatikan intake oral pasien agar ditangguhkan untuk
sementara waktu dan sebaiknya menandatangani persetujuan pemasangan pipa

lambung untuk intake pasien. Tetapi pada pasien ini menolak pamasangan NGT.
Konsultasi: konsultasi dengan spesialis bedah untuk tindakan trakeostomi dapat
dipertimbangkan jika terjadi spasme laring yang berat yang dapat terjadi pada

status konvulsi atau kejang yang sulit diatasi.


Rujukan: pada kasus ini, rujukan tidak perlu dilakukan karena tenaga kesehatan
dan peralatan medis di rumah sakit cukup memadai untuk menangani kasus ini.
Belopa,
Peserta

Pendamping

(dr. Paramita)

(dr.Syahrul Saleh)

Supervisor,

(dr. Evi Irawati Usman, Sp.S)

- 2014