Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN

KLIEN TN T DENGAN DYSPEPSIA


DI RUANG MERAK KAMAR II
RS BAYANGKARA
MAKASSAR
A.PENGKAJIAN
A.Identitas klien
Nama

: Tn T

Umur

: 48 Tahun

Alamat

: Aspol Brimob baeng-baeng

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Status Kawin

: Menikah

Suku

: Bugis

Pekerjaan

: Kepolisian RI

Tgl Masuk RS

: 6-Januari-2015

Tgl Pengkajian

: 7-Januari-2015

Ruang Rawat

: Ruang Merak Kamar II

No Reakam Medik

: 01 20 87

Sumber Informasi

: Klien dan Istri

Diagnosa Medis

: Dyspepsia

B.Status Kesehatan Saat ini


1. Keluhan utama

: Nyeri Uluhati

2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati mual,muntah kurang lebih 2 x
sehari,pusing,demam.Dialami sejak

2 hari sebelum masuk rumah

sakit,sifatnya hilang timbul. Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan
muntah sebanyak 2 x sehari.
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Penyakit Yang pernah dialami : Pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama.
2. Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi
3. Imunisasi : 4. Kebiasaan Merokok : Tidak merokok
5. Obat-obatan : -

D. Aspek Psikososial
1. Askep Psikososial
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatan semoga cepat sembuh agar dapat
beraktivitas seperti yang dulu.
c. Perubahan setelah sakit : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti dulu.
d. Suasana hati : Klien mengatakan hatinya tidak tenang dan ingin cepat sembuh.
2. Hubungan Komunikasi
Komunikasi dengan keluarga baik
3. Pertahanan Koping
a. Pengambilan Keputusan : Klien mengambil keputusan tapi harus member tahu keluarga terlebih
dahulu
b. Perasaan pasien akan dirinya : Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan takut tidak bisa
sembuh dengan cepat.
c. Yang dilakukan pasien jika stress : Klien shalat apa bila stress dan berbicara kepada keluarga apa
yang dia takutkan tentang penyakit yang dialaminya.
4. Hal yang dilakukan perawat selama ini :
a. Memberikan obat
b. Menjelaskan tentang penyakit yang dialami klien.
5. Sistem nilai dan kepercayaan / Kegiatan keagamaan
a. Shalat
b. Membaca al Quraan
E Pengkajian Fisik
Keadaan Umum

: Composmentis

Tekanan Darah

: 110 / 80 mmHg

Nadi

: 80 X/ Menit

Pernafasan

: 18 X/ Menit

Suhu

: 36C

1. Kepala

: Bentuk kepala normal

2. Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut hitam, Keadaan kulit rambut tidak berketombe
Tidak ada massa,nyeri tekan dan tidak ada luka riwayat trauma.
3. Mata
Inpeksi

Palpebra : tidakada oedema,tidak ada radang conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan
Tidak ada penonjolan bola mata
Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kabur
4. Hidung
Inpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.
Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis
5. Mulut
Inspeksi
Bentuk bibir normal, warna bibir hitam dan tidak tampak adanya massa, warna gigi putih dan bersih.
6. Paru-paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / i
Pergerakan dada mengikuti gerak nafas,tidak ada retraksidinding dada
Palpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.
Tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
Bunyi pernafasan : ronchi
Bunyi tambahan : tidak ada
Perkusi
Sonor pada semua area paru
7. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak,denyut nampak normal
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 sisi dada kiri
Perkusi
Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 4 mid clavikularis kiri,dan
ICS 2 4 parasternalis kiri dan kanan
Asukultasi

BJ I : menutupnya katup mitral trikupidalis


Terdengar pada ICS 4,5
BJ II : menutupnya katup aorta pulmunal
Terdengar pada ICS 2,3
H.Rate : 80 x/i
8. Abdomen
Inspeksi
Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung
Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnya
Auskultsi
Bising usus terdengar
Peristaltik usus : 9 12 x/ i
Perkusi
Tympani pada semua kuadran
Palpasi
Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas
9. Genetalia dan anus
Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.
10. Ekstremitas
1.Ekstremitas atas
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat
Palpasi
Ada nyeri tekan
Tidak ada mati rasa.
Perkusi
Biceps kiri / kanan : +/+
Triceps kiri / kana : +/+

2. Ekstremitas bawah
Inspeksi
Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak hilang rasa
F. Kebutuhan Nutrisis
1. Kebiasaan
Pola makan : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu
Frekuensi

: 3 x sehari

Nafsu makan : baik


Makanan pantangan

: tidak ada

Jenis makanan yang disukai

: tidak spesifik

Tidak ada alergi terhadap makanan


2.Perubahan Selama Sakit
Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk.
Frekuensi makanan
Nafsu makan

: 3 x sehari

: selera makan berkurang

Makanan pantangan

:-

Jenis minuman air putih : 1200 cc


G. Pola Eliminasi
1.BAK
a.kebiasaan
Frekuesnsi

: 2 3 x sehari

Warna

: kunig

Jumlah

: 700 1500 ml

Bau

: amoniak

b.perubahan selama sakit


Frekuensi : 5 6 x sehari
Warna

: kuning

Jumlah

: 700 1000 ml

Bau

: amoniak

2. BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi
Warna

: lembek

: kuning

Frekuensi : 3 x / hari
b.Perubahan selama sakit
Konsistensi
Warna

: lembek

: kuning

Frekuensi : 1 x / hari
H. Istirahat Tidur
Kebiasaan
Tidur malam : jam 21.00 05.30
Tidur siang

: jam 10.00 14.00

Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang


Perubahan selama di rumah sakit
Tidur malam tidak menentu jam 22.00 02.30
Tidur siang tidak menentu jam 14.00 15.00
Klien mudah terbangun.
I. Olag Raga dan Aktivitas
Kebiasaan : Setiap hari jumat senam
Perubahan selama sakit : Tidak pernah berolahraga lagi
J. Hygiene
Kebiasaan
Mandi pakai sabun 3 x sehari
Cuci rambut 1 2 x / hari
Sikat gigi 3 x / hari
Perubahan selama dirumah sakit
Mandi pakai sabun
Frekuensi : 1 x/ hari
Sikat gigi pakai odol
Frekuensi : 3 x/hari

K. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
TGL 07/01/2015
Pemeriksaan
Glukosa puasa
Uric Acid

Hasil
67
103

Normal
80 - 125 mg/dl
L.3,4 6,0 mg/dl

Ureum
Creatinin

33
1,4

P. 2,4 6,0 mg/dl


10 50 mg/dl
L. 0,6 2,0 mg/dl

SGOT
SGPT
Albumin

39
41
3,5

P. 0,5 1,2 mg/dl


L. 37 / P. 31 U/L
L. 42 / P. 32 U/L
3,8 4,0 g/dl

2. USG
Tanggal

: 08/01/2015

Hasil

: PNC Dextra

3. Terapi / Obat-obatan / Cairan


Infus RL 2o TPM
Inj Ranitidine 1 amp / IV
Inj Ondansetron 1 amp / IV
Inj Scopamin 1 amp / IV
Inj Furosemide 1 amp / IV
Antasida 1 tab 3x1
Amlodipin 5 mg 1 tab

L. Genogram ( Tiga Generasi )

48
48

21

keterangan :

16

1
3

= laki laki

= garis keturunan

= perempuan

= meninggal

= klien

=umur tidak diketahui

= garis menikah

GI

: Kakek dan nenek klien telah meninggal karena faktor usia

G II

: Ayah dan ibu klien sudah meninggal karena factor usia

G III

: Klien mengalami Dispepsia dan dirawat di rumah sakit bayangkara Makassar

G V : Anak klien masih hidup dan sehat.

B. ANALISA DATA
Nama Klien

: Tn T

No Rem

: 01 20 87

Tgl MRS

: 6 Januari 2015

Tgl Pengkajian : 7 - Januari 2015


DATA SUBJEKTIF
Klien mengatakan nyeri ulu hati
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang
Klien mengatakan semoga cepat sembuh
Klien sering menanyakan penyakitnya
DATA OBJEKTIF
TTV
TD : 110 / 80 mmHg

S : 36C

N : 80 x/i

P : 18 x/i

Klien nampak lemah


Porsi makan tidak di habiskan ( porsi )
Ekpresi wajah nampak murung
Klien nampak meringis
Klien tampak cemas

ANALISA DATA

No
1. DS :

DATA

Klien Mengatakan nyeri ulu

PENYEBAB
Adanya peningkatan produksi

MASALAH
Nyeri ulu hati

HCL

hati
Klien mengatakan lemah
DO :

Kerusakan sawar mukosa


lambung

Ekpresi wajah murung


Klien nampak lemah

Merangsang zar
bradikanin,histamin,serotonin

Klien nampak meringis


TTV :
T : 110/ 80 mmHg

Rangsangan ditreuskan ke
talamus

N : 80 x/ i
S : 36C

Menurunkan ambang nyeri

P : 18 x/i
Dipersepsikan sebagai nyeri ulu
hati

2.

DS :

Rangsangan ditalamus

Klien mengatakan lemah


Klien mengatakkan selera
makan berkurang

Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrsi

Perasaan jernuh terhadap


makanan tertentu

DO :
Porsi makan tidak dihabiskan

Tidak ada selera makan

Klien nampak lemah


asupan nutrisi kurang ke dalam
tubuh
Kebutuhan nutrsi tidak terpenuhi

3.

DS :
Klien sering menanyakan

Terjadi perubahan status


kesehatan

Cemas

keadaanya
Klien mengatakan semoga

Ketidak mampuan koping


individu

cepat sembuh
Klien mengatakan lemah

Klien merasa suatu ancaman

DO :
Klien nampak cemas

Cemas

Ekspresi wajah nampak


murung
Klien nampak cemas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Klien : Tn T

No Rem

: 01 20 87

Tgl MRS

: 6 Januari 2015

NO
1

DIAGNOSA

TUJUAN /

INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan

SASARAN
1.Klien akan

iritasi pada mukosa

mengungkapkan nyeri

lambung ditandai dengan:

teratasi atau

DS :

berekurang dengan

melakukan

Klien Mengatakan nyeri

kreteria :

selanjutnya.

ulu hati

Klien tidak mengeluh

Klien mengatakan lemah

nyeri

DO :

Expresi wajah ceria

nyeri setiap hari tingkat

Ekpresi wajah murung

Klien nampak rileks

Dengan skala : 0 - sebagai

Klien nampak lemah

TTV dalam batas

Klien nampak meringis

normal.

1.Observasi tanda 1.Untuk


tanda vital

mengetahui

keadaan klien dan


memudahkan untuk

Kaji

tingkat 2.Untuk

10

tindakan

mengetahui
skala

pedoman

Ringan : 0 3

TTV :

Sedang : 4 6

T : 110/ 80 mmHg

Berat : 7 - 10

nyeri
untuk

intervensi selanjutnya.

N : 80 x/ i
S : 36C
P : 18 x/i

3.Anjurkan klien 3.Dengan posisi semi


merubah posisi fowler,organ yang sakit
tidur ke semi tidak tertekan
fowler
4.Kolaborasi
dengan

4.Untuk

dokter peningkatan

dalam

menekan
produksi

sama lambung.

penatalaksanaa
n

pemberian

obat.
2

Nutrisi kurang dari

Klien menampakkan

kebutuhan b/d intake yang

kebutuhan nutrisi

tidak adekuat,ditandai

terpenuhi dengan

1.Kaji

pola 1.Mengetahui

makan klien

keadaanklien
pedoman untuk

dan

dengan :

kreteria

tindakan selanjutnya

DS :

- klien nampak segar

Klien mengatakan lemah

- porsi makan di

Klien mengatakkan selera

habiskan

makan berkurang

- selera makan baik

tinggi

DO :

BB dalam keadaan

meningkatkan

Porsi makan tidak

semula / normal

kebutuhan nutrisi.

2.Beri

makanan 2.Makanan

yang bervariasi

yg

mengandung

protein
akan

dihabiskan
Klien nampak lemah

3.Beri

makanan 3.Lingkungan

lunak

yang

sedikit tenang meninimalkan

tapi sering

rangsangan

sehingga

klien tertidur nyenyak


4.Ukur BB tiap 4.Sebagai
hari

pedoman

dengan untuk

intervensi

timbangan yang selanjutnya.


sama.
3

Ansietas b/d perubahan

Klien mengatakan

1.Bina hubungan 1.Agar mau menerima

status kesehatan ditandai

tidak cemas,dengan

saling percaya keberadaan

dengan :

kreteria :

antara

DS :

Klien memahami

,keluargadan

Klien sering menanyakan

penyakitnya

tenaga

keadaanya

Klien nampak segar

kesehatan.

Klien mengatakan semoga

Klien tidak lemah

perawat

klien yang
akan menolongnya.

cepat sembuh
Klien mengatakan lemah

2.Dorong

klien 2.Untuk

mengetahui

DO :

untuk

masalah yang dialami

Klien nampak cemas

mengungkapka

klien

Ekspresi wajah nampak

n perasaannya

sebagai

dasar

murung

melakukan

Klien nampak cemas

selanjutnya
3.Bantu

untuk

tindakan

klien 3.Dapat meningkatkan

untuk

keopercayaan diri klien

meningkatkan

dalam

mekanisme

masalah

koping

dialaminya.

4.HE
klien

menhghadapi

kepada 4.Agar klien mengerti


tentang tentang

penyakitnya

penyakitnya,timbulnya

bagaimana

penyakit dan merawat

mencegah dan diri sendiri.


merawatnya.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN


Nama Klien : Tn T
No Rem

: 01 20 87

Tgl MRS

: 6 Januari 2015

yang

HARI /
TGL
Rabu

NDX
I

07/01/2015

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Jam 10.30 11.00

Jam 13.00

1. Mengobservasi TTV

S : - Klien Mengatakan Sudah Tidak

Hasil : TTV dalam batas normal


T : 110/90 mmHg

Nyeri Lagi
O : - Ekpresi Wajah Nampak ceria

N : 80 x/i

- Klien Nampak Segar Bugar

P : 18 x/i

TTV Dalam Batas Normal

S : 36 C

T : 110/90 Mmhg
N : 80 X / I

2. Mengkaji tingkat nyeri setiap hari

P : 20 X/I

Dengan skala : 0 - 10

S : 36 C

Ringan : 0 3

A : Masalah Nyeri Sudah Teratasi

Sedang : 4 6

P : Pertahankan Intrvensi 1,2,3,4

Berat : 7 - 10
Hasil : 1

1.Observasi TTV

3. Menganjurkan klien merubah posisi 2.Kaji tingkat nyeri


tidur ke semi fowler
Hasil : klien mampu melaksanalan

3.Menganjurkan klien merubah posisi


tidur ke semi fowler

4. Mengkolaborasikan dengan dokter 4.Kolaborasi penatalaksanaan


dalam penatalaksanaan pemberian pemberian obat.
obat
Hasil : Nyeri berkurang setelah
minum obat
Kamis
08/01/2015

II

Jam 16.00 16.30

S : Klien Mengatakan Aktivitasnya

1.Mengkaji pola dan kebiasaan makan

Sudah Di Lakukan Sendiri

klien

Hasil : porsi makan di habiskan

Kebutuhannya Sendiri

2.Memberi makanan yang bervariasi

A : Masalah Intoleransi Aktivitas

Hasil : klien banyak makan dengan

Sudah Teratasi

makanan yang bervariasi sesuai

P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,& 4

dengan anjuran.

1.Kaji pola makan

Klien

Dapat

Memenuhi

3.Memberi makanan lunak sedikit tapi

2.Beri makanan yang bervariasi

sering

3.Beri makanan lunak sedikit tapi

Hasil : klien mampu makan sedikit

sering

tapi sering.

4.Mengukur BB tiap hari dengan

4. Mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama.


timbangan yang sama.
Hasil : Berat badan normal kembali

Jumat
09/01/2015

III

Jam 19.00 19.30

S : Klien sudah tidak menanyakan

1.Membina hubungan saling percaya penyakitnya lagi


antara klien ,keluargadan tenaga O : Klien tidak nampak cemas lagi
kesehatan.

Wajah klien tampak ceria

Hasil : klien mau mengungkapkan

A : Masalah ansietas teratasi

masalahnya.

P : Pertahankan intrevensi 1,2,3,& 4

2. Mendorong klien untuk

1.Bina hubungan saling percaya antara

mengungkapkan perasaannya

klien

Hasil : klien menceritakan tentang

2.Dorong klien untuk mengungkapkan

perasaanya

perasaanya

3.Membantu

klien

untuk 3.Bantu klien untuk meningkatkan

meningkatkan mekanisme koping

mekanisme koping

Hasil : klien menegrti dan percya diri

4.HE kepada klien tentang

4. HE kepada klien tentang

penyakitnya.

penyakitnya bagaimana mencegah dan


merawatnya.
Hasil : klien mengerti dan
memahaminya.

PENYIMPANGAN KDM DYSPEPSYA

Obat - obatan,alkohol,bahan kimia,gagal ginjal,pankreas

Merusak mukosa lambung & memungkinkan difusi kembali asam & pepsin
kke dalam Jaringan lambung

membran mukosa edema & hipesemia

Ulserasi / erosi superfesial


Nekrosis
Jika makanan masuk iritasi + di muntahkan
Perforasi dinding lambung
Mencapai usus
Perdarahan +peritonitis
Kolik

Nyeri

Diare
Kekurangan volume cairan

Dirasakan
ancaman

Nyeri
Gangguan perfusi jaringan
Kekurangan cairan

Takut