: Tn T
Umur
: 48 Tahun
Alamat
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Status Kawin
: Menikah
Suku
: Bugis
Pekerjaan
: Kepolisian RI
Tgl Masuk RS
: 6-Januari-2015
Tgl Pengkajian
: 7-Januari-2015
Ruang Rawat
No Reakam Medik
: 01 20 87
Sumber Informasi
Diagnosa Medis
: Dyspepsia
: Nyeri Uluhati
2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati mual,muntah kurang lebih 2 x
sehari,pusing,demam.Dialami sejak
sakit,sifatnya hilang timbul. Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan
muntah sebanyak 2 x sehari.
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1. Penyakit Yang pernah dialami : Pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama.
2. Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi
3. Imunisasi : 4. Kebiasaan Merokok : Tidak merokok
5. Obat-obatan : -
D. Aspek Psikososial
1. Askep Psikososial
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatan semoga cepat sembuh agar dapat
beraktivitas seperti yang dulu.
c. Perubahan setelah sakit : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti dulu.
d. Suasana hati : Klien mengatakan hatinya tidak tenang dan ingin cepat sembuh.
2. Hubungan Komunikasi
Komunikasi dengan keluarga baik
3. Pertahanan Koping
a. Pengambilan Keputusan : Klien mengambil keputusan tapi harus member tahu keluarga terlebih
dahulu
b. Perasaan pasien akan dirinya : Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan takut tidak bisa
sembuh dengan cepat.
c. Yang dilakukan pasien jika stress : Klien shalat apa bila stress dan berbicara kepada keluarga apa
yang dia takutkan tentang penyakit yang dialaminya.
4. Hal yang dilakukan perawat selama ini :
a. Memberikan obat
b. Menjelaskan tentang penyakit yang dialami klien.
5. Sistem nilai dan kepercayaan / Kegiatan keagamaan
a. Shalat
b. Membaca al Quraan
E Pengkajian Fisik
Keadaan Umum
: Composmentis
Tekanan Darah
: 110 / 80 mmHg
Nadi
: 80 X/ Menit
Pernafasan
: 18 X/ Menit
Suhu
: 36C
1. Kepala
2. Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut hitam, Keadaan kulit rambut tidak berketombe
Tidak ada massa,nyeri tekan dan tidak ada luka riwayat trauma.
3. Mata
Inpeksi
Palpebra : tidakada oedema,tidak ada radang conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan
Tidak ada penonjolan bola mata
Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kabur
4. Hidung
Inpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.
Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis
5. Mulut
Inspeksi
Bentuk bibir normal, warna bibir hitam dan tidak tampak adanya massa, warna gigi putih dan bersih.
6. Paru-paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / i
Pergerakan dada mengikuti gerak nafas,tidak ada retraksidinding dada
Palpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.
Tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
Bunyi pernafasan : ronchi
Bunyi tambahan : tidak ada
Perkusi
Sonor pada semua area paru
7. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak,denyut nampak normal
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 sisi dada kiri
Perkusi
Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 4 mid clavikularis kiri,dan
ICS 2 4 parasternalis kiri dan kanan
Asukultasi
2. Ekstremitas bawah
Inspeksi
Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak hilang rasa
F. Kebutuhan Nutrisis
1. Kebiasaan
Pola makan : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu
Frekuensi
: 3 x sehari
: tidak ada
: tidak spesifik
: 3 x sehari
Makanan pantangan
:-
: 2 3 x sehari
Warna
: kunig
Jumlah
: 700 1500 ml
Bau
: amoniak
: kuning
Jumlah
: 700 1000 ml
Bau
: amoniak
2. BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi
Warna
: lembek
: kuning
Frekuensi : 3 x / hari
b.Perubahan selama sakit
Konsistensi
Warna
: lembek
: kuning
Frekuensi : 1 x / hari
H. Istirahat Tidur
Kebiasaan
Tidur malam : jam 21.00 05.30
Tidur siang
K. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
TGL 07/01/2015
Pemeriksaan
Glukosa puasa
Uric Acid
Hasil
67
103
Normal
80 - 125 mg/dl
L.3,4 6,0 mg/dl
Ureum
Creatinin
33
1,4
SGOT
SGPT
Albumin
39
41
3,5
2. USG
Tanggal
: 08/01/2015
Hasil
: PNC Dextra
48
48
21
keterangan :
16
1
3
= laki laki
= garis keturunan
= perempuan
= meninggal
= klien
= garis menikah
GI
G II
G III
B. ANALISA DATA
Nama Klien
: Tn T
No Rem
: 01 20 87
Tgl MRS
: 6 Januari 2015
S : 36C
N : 80 x/i
P : 18 x/i
ANALISA DATA
No
1. DS :
DATA
PENYEBAB
Adanya peningkatan produksi
MASALAH
Nyeri ulu hati
HCL
hati
Klien mengatakan lemah
DO :
Merangsang zar
bradikanin,histamin,serotonin
Rangsangan ditreuskan ke
talamus
N : 80 x/ i
S : 36C
P : 18 x/i
Dipersepsikan sebagai nyeri ulu
hati
2.
DS :
Rangsangan ditalamus
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrsi
DO :
Porsi makan tidak dihabiskan
3.
DS :
Klien sering menanyakan
Cemas
keadaanya
Klien mengatakan semoga
cepat sembuh
Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak cemas
Cemas
No Rem
: 01 20 87
Tgl MRS
: 6 Januari 2015
NO
1
DIAGNOSA
TUJUAN /
INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan
SASARAN
1.Klien akan
mengungkapkan nyeri
teratasi atau
DS :
berekurang dengan
melakukan
kreteria :
selanjutnya.
ulu hati
nyeri
DO :
normal.
mengetahui
Kaji
tingkat 2.Untuk
10
tindakan
mengetahui
skala
pedoman
Ringan : 0 3
TTV :
Sedang : 4 6
T : 110/ 80 mmHg
Berat : 7 - 10
nyeri
untuk
intervensi selanjutnya.
N : 80 x/ i
S : 36C
P : 18 x/i
4.Untuk
dokter peningkatan
dalam
menekan
produksi
sama lambung.
penatalaksanaa
n
pemberian
obat.
2
Klien menampakkan
kebutuhan nutrisi
tidak adekuat,ditandai
terpenuhi dengan
1.Kaji
pola 1.Mengetahui
makan klien
keadaanklien
pedoman untuk
dan
dengan :
kreteria
tindakan selanjutnya
DS :
- porsi makan di
habiskan
makan berkurang
tinggi
DO :
BB dalam keadaan
meningkatkan
semula / normal
kebutuhan nutrisi.
2.Beri
makanan 2.Makanan
yang bervariasi
yg
mengandung
protein
akan
dihabiskan
Klien nampak lemah
3.Beri
makanan 3.Lingkungan
lunak
yang
tapi sering
rangsangan
sehingga
pedoman
dengan untuk
intervensi
Klien mengatakan
tidak cemas,dengan
dengan :
kreteria :
antara
DS :
Klien memahami
,keluargadan
penyakitnya
tenaga
keadaanya
kesehatan.
perawat
klien yang
akan menolongnya.
cepat sembuh
Klien mengatakan lemah
2.Dorong
klien 2.Untuk
mengetahui
DO :
untuk
mengungkapka
klien
n perasaannya
sebagai
dasar
murung
melakukan
selanjutnya
3.Bantu
untuk
tindakan
untuk
meningkatkan
dalam
mekanisme
masalah
koping
dialaminya.
4.HE
klien
menhghadapi
penyakitnya
penyakitnya,timbulnya
bagaimana
: 01 20 87
Tgl MRS
: 6 Januari 2015
yang
HARI /
TGL
Rabu
NDX
I
07/01/2015
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Jam 13.00
1. Mengobservasi TTV
Nyeri Lagi
O : - Ekpresi Wajah Nampak ceria
N : 80 x/i
P : 18 x/i
S : 36 C
T : 110/90 Mmhg
N : 80 X / I
P : 20 X/I
Dengan skala : 0 - 10
S : 36 C
Ringan : 0 3
Sedang : 4 6
Berat : 7 - 10
Hasil : 1
1.Observasi TTV
II
klien
Kebutuhannya Sendiri
Sudah Teratasi
dengan anjuran.
Klien
Dapat
Memenuhi
sering
sering
tapi sering.
Jumat
09/01/2015
III
masalahnya.
mengungkapkan perasaannya
klien
perasaanya
perasaanya
3.Membantu
klien
mekanisme koping
penyakitnya.
Merusak mukosa lambung & memungkinkan difusi kembali asam & pepsin
kke dalam Jaringan lambung
Nyeri
Diare
Kekurangan volume cairan
Dirasakan
ancaman
Nyeri
Gangguan perfusi jaringan
Kekurangan cairan
Takut