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Miocardiopata Dilatada

Comit de Miocardiopatas
SCOB 2003
Dr. A. J. Pasca

Miocardiopata Dilatada
Sndrome caracterizado por DILATACION e HIPERTROFIA

DISMINUCIN DE LA CONTRACTILIDAD
(disfuncin sistlica)
de UNO AMBOS ventrculos

Miocardiopata Dilatada
Estmulo directo o indirecto
Desarrollo de la Patologa Primaria
Adaptacin Secundaria (Remodelacin)
PERDIDA DE LA FUNCIN
SISTOLICA y/o DIASTOLICA
INSUFICIENCIA CARDIACA

Miocardiopata Dilatada
Se distribuye en TODO EL MUNDO
Predomina en HOMBRES.
Mayor susceptibilidad en la RAZA NEGRA.
Causa ms frecuentes en TC.
Prevalencia: 36/100.000.
Incidencia: 5 - 8/100.000 ao.
Argentina: ? (2000 - 3000 ao).

Miocardiopata Dilatada

Idioptica (Mayora de los casos).


Gentica - Familiar.
Isqumica.
Autoinmune.
Txica (etanol, medicamentosa, cocana, qumicos, etc.)
Infecciosa (viral, bacteriana, etc).
Enfermedades endcrinas, neuromusculares,
reumatolgicas, de depsito, hematolgicas, etc.
Alteraciones electrolticas, nutricionales, metablicas, etc.
Miscelneas (taquimiocardiopatas, apnea del sueo).

Miocardiopata Dilatada
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

Idioptica

Diversas

Miocarditis

EC

Kasper EK y col. J Am Coll Cardiol 1994

Miocardiopata Dilatada
OBJETIVOS
Detectar causas potencialmente
reversibles.
Descartar Cardiopata Isqumica
(Viabilidad).

Miocardiopata Dilatada

Causas Potencialmente Reversibles


M. Alcohlica.
Hemocromatosis.
Miocarditis virales: CMV.
Toxoplasmosis.
Sarcoidosis.
M. Periparto.
Hipo o Hipertiroidismo. Acromegalia.
Deficiencias nutricionales.
Txicos: Cocana, Fenotiacina, Hg., Pb., CO.

Miocardiopata Dilatada
Riesgo de Muerte segn la principal causa de la
Miocardiopata
7,5

8
7
6
5

2,64

2
1
0

1
0,14

4,19

Periparto
Idioptica
Isqumica
Antraciclnicos
SIDA
Infiltrativas
Amiloidosis

Miocardiopata Dilatada
Anormalidades genticas heterogneas
Genes codificadores de protenas estructurales del
aparato contrctil (distrofina y protena muscular LIM).
20 -30 % con MD idioptica: familiar similar.
Identificados 5 locus asociado a MD autosmica
(cromosoma X).
Genotipo DD de la ECA (> AII).
> antgeno de histocompatibilidad HLA (clase tipo DR4,
Dqw4).

Miocardiopata Dilatada
Incremento de las caspasas (proteasas)
APOPTOSIS
BCL 2
(-)

BAX
(+)

Miocardiopata Dilatada
Herencia

Virus

Respuesta Inmune: Celular - Humoral

Antigeno + HLA clase II


Celulas endoteliales

Miocito

Dao endotelial
(disminucin de la reserva vasodilatadora dependiente del endotelio)

Espasmo microvascular

Disolucin de la matriz

Radicales libres

Necrosis miocrdica
Fibrosis reparativa

Hipertrofia
Dilatatacin

Sobrecarga de Ca
INSUFICIENCIA CARDIACA

Agresiones citotoxicas
Factores metablicos
Alteraciones SNC

Etiopatogenia
de la MDI

Miocardiopata Dilatada
Anatoma Patolgica e Inmunopatologa:
Todos los hallazgos son inespecficos, no explican el deterioro miocardico

Sustrato anatmico: Dilatacin de los Ventrculos . > del peso total: 375 a 800 g.
Vlvulas normales, con cierta dilatacin de los anillos AV (estiramiento y
distorsin de los M. Papilares), cierre inadecuado de la VM y/o T.
Trombos murales: 50 %. Fibrosis miocrdica (M. Papilares y el subendocardio pared libre).
Microscopia electrnica: a) hipertrofia miofibrilar. b) fibrosis intersticial y
perivascular. c) alteraciones degenerativas (edema celular, grnulos de lipofucsina
y mitocondrias pequeas).
Deteccin de inmunoglobulinas ligadas al miocardio y anticuerpos anticardacos:
Ig G y C3 >.

Miocardiopata Dilatada
DAO MIOCARDICO PRIMARIO

Fisiopatogenia
de la MD

DVI

REMODELAMIENTO

FACTORES EXTRACARDIACOS
(+ neurohormonal, disfuncin endotelial, vasoconstriccin , retencin de sodio)

< FE

SINTOMAS

ARRITMIAS

FALLA DE BOMBA

MUERTE

INSUFICIENCIA CARDIACA

Miocardiopata Dilatada
Homeostasis Vascular
TONO
Vasocontriccin
Factores >
crecimiento
Procoagulantes

Endotelina
Angiotensina II
Tromboxano
Radicales libres

CRECIMIENTO

HEMOSTASIA
Vasodilatacin
Factores <
crecimiento
Anticoagulantes
ON
Algunas
prostaglandinas

Miocardiopata Dilatada
Evaluacin Clnica: Historia clnica exhaustiva
Anamnesis:

Historia Familiares y personales (MCD, HTA, EC, somnolencia diurna, etc.)


Procesos infecciosos y parasitarios (Zonas endmicas).
Embarazo reciente.
Ingesta enlica: gr de alcohol puro = ml de bebida x graduacin x 0.08/100.
Consumo crnico de frmacos (adriamicina, antidepresivos, broncodilatadores,
litio, simpaticomimticos, paracetamol, reserpina, corticoides, etc.)
Transfusiones sanguneas.
Drogadiccin (cocana, etc..)
Txicos (TQ, selenio, cadmio, plomo, fsforo, mercurio, hidrocarburos, etc.)
Dficit nutricionales, electrolticos, L - Carnitina.
Miopatas.
Arritmias.

Miocardiopata Dilatada
Evaluacin Clnica:
Sntomas: Disnea.
Fatigabilidad.
Palpitaciones
Dolor precordial.
Signos:

Latido apexiano desplazado


R2 normal, desdoblado o paradojal.
TA normal o <.
R 3 y R 4.
Soplos : IM e IT.
Signos de retencin hidrosalina (IY, broncoespasmo,
hepatomegalia, edemas perifricos, ascitis, anasarca, etc.)

Miocardiopata Dilatada
Rx. de trax
> de la silueta cardaca, generalmente de
configuracin izquierda.
Indice cardiotoraxico > 0.55.
Redistribucin del flujo pulmonar.
Puede haber derrames pleurales.

Miocardiopata Dilatada
ECG:

Frecuentemente con trastornos de conduccin (BRI), FA y Ex.


Ondas Q y/o R en precordiales.
Acompaado de HVI y SVD o biventricular.

Laboratorio: Anlisis completo de rutina (P y Ca).


Serologa para Chagas y HIV.
Determinaciones virolgicas.
Hemocultivos , anticuerpos antitoxopasma, crioaglutininas para
mycoplasma.
Determinaciones hormonales: Tiroides, feocromocitomas.
Enfermedades del colgeno:
Amiloidosis y hemocromatosis.

Miocardiopata Dilatada
ECG

Miocardiopata Dilatada
Uricemia
Predictor pronstico en ICC
Ac.Urico en ICC: marcador de alteracin del
metabolismo oxidativo, de activacin inmune y de
disfuncin endotelial.
Niveles > 590 mol/l se asocian a pobre pronstico,
con poder similar a la fraccin de eyeccin, u
otros factores ya establecidos.

Miocardiopata Dilatada
Ecocardiografa

Espesor parietal normal o disminuido.


Escasa diferencia entre distole y sstole del VI.
Dilatacin auricular izquierda por insuficiencia mitral.
Cierre mitral anormal: punto B, cierre incompleto
(presiones cavitarias aumentadas - disfuncin de msculo
papilar).
VI de aspecto esfrico, con aumento del dimetro en eje
corto.
Contraste espontneo en VI.
Grados variables de derrame pericrdico.

Miocardiopata Dilatada
Ecocardiografa
Insuficiencia SISTOLICA
(Dificultad para la eyeccin)

Insuficiencia DIASTOLICA
(Dificultad para el llenado)

Incapacidad de los ventrculos


para eyectar la sangre necesaria
para el metabolismo tisular sin un
aumento compensatorio de la
presin auricular en reposo y/o
esfuerzo, debida a anormalidad en
la contraccin
Incapacidad de los ventrculos de
llenarse sin un aumento
compensatorio de la presin
auricular en reposo y/o esfuerzo

Miocardiopata Dilatada
Evaluacin de la funcin ventricular
Funcin sistlica:
Clculo de la Fey. (Eco)
Integral de la VTI en TSVI (Doppler).
VM: VTI x rea TSVI x FC.
Funcin diastlica:
Relajacin disminuida.
Pseudonormalizacin.
Patrn restrictivo.

Miocardiopata Dilatada
Doppler
VI
Doppler continuo
Estimar Gradientes
Ecuacin de Continuidad
dP/dt VI

Doppler pulsado
Flujo Mitral
Flujo de las VP

Doppler color
Evaluar Regurgitaciones

Miocardiopata Dilatada
Flujo venoso
Alteracin del llenado de la AI
1) Normal bifsico (RS y VM competente)
2) Monofsico con fase sistlica reducida o
ausente (FA RS, IM leve o moderada).
3) Monofsico solo con fase diastlica
(IM grave)

Miocardiopata Dilatada
Ecocardiografa del VD

Enfermedad de Uhl
Miocardiopata arritmognica del VD
Afectacin secundaria por HIV
Enfermedad coronaria.
Corazn pulmonar.
Hipertensin pulmonar primaria.

Miocardiopata Dilatada
Miocardiopata Dilatada VD
Ecocardiografa
Grados variables de dilatacin ventricular
Trastornos segmentarios de espesor y motilidad
parietal (coronarios - arritmog)
Apertura diastlica vlvula pulmonar
Cierre tricuspdeo tardo
Presin sistlica de arteria pulmonar

Miocardiopata Dilatada
Exmenes Complementarios:
Holter:

Arritmias asintomticas, complejas y


control tto.
Pruebas de estimulacin elctrica
programada. Potenciales tardos.
Dispersin del QT.
Variabilidad de la FC.

Cardiologa Nuclear: Cuantificar la Fey I y D y respuesta a drogas


Eco estrs:

EC.

Consumo de O2 Mx.: Valora la CF.

Miocardiopata Dilatada
Mtodos Diagnsticos
Test de Ejercicio

Es de limitado valor
Disnea, fatiga o reduccin de la capacidad funcional
son caractersticos pero no especficos de IC.
Un test normal, en paciente sin tratamiento, excluye el
diagnstico.
En la enfermedad establecida, es un parmetro til en
valorar la progresin y la respuesta al tratamiento.

Miocardiopata Dilatada
Pruebas diagnsticas invasivas:
CCG:
BEM:

II b.
EC (isqumico - hibernado).
III.
Toxicidad con antraciclinas.
Transplante miocrdico.
Amiloidosis, Hemocromatosis o Sarcoidosis.

Complicaciones mayores: 1%. Complicaciones menores: 3 - 4%.

Miocardiopata Dilatada
Mtodos Diagnsticos
Estudios Invasivos

Generalmente no se requiere, pero puede ser til en la etiologa.


En pacientes tratados, el volumen minuto y las presiones pueden
ser normales en reposo.
Pacientes Asintomticos, pueden tener en reposo presiones
elevadas y volumen minuto reducido.
En presencia de enfermedad pulmonar o heptica, puede ser
necesario para el diagnstico.

Miocardiopata Dilatada
Mtodos Diagnsticos
Evaluacin Neuroendcrina

Los niveles de noradrenalina, renina, angiotensina II y aldosterona se relacionan


con la severidad y el pronstico
Individualmente estos datos son difciles de interpretar, y se hallan alterados por el
uso de diurticos, IECA y vasodilatadores
Los niveles plasmticos de Norepinefrina aumentan con la edad, y en > de 75 aos
tienen niveles de IC.
El Factor Natriurtico Auricular se eleva precozmente en la IC, antes de la
presencia de sntomas.
FNA elevado + sntomas apropiados y ausencia de IRC: IC cierta.

Miocardiopata Dilatada
Mtodos Diagnsticos
TC y RMN

Habitualmente no son, excepto eco no satisfactorio.


Muy til en pericardio engrosado y en definir
extensin de tumores.
Son los mejores mtodos en determinar volmenes con
fines de investigacin.

Miocardiopata Dilatada
Nuevas Tcnicas
Velocidad Miocrdica Tisular
Doppler pulsado tisular
Modo M color tisular

Flujo Doppler modo M Color

Miocardiopata Dilatada
Evolucin y Pronstico:
40 % MS.
40 % ICC.
20 % Procesos emblicos.

Miocardiopata Dilatada
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Sobrevida de pacientes con MD y de la Poblacin


General

Pob. Gral
MD

10

Insuficiencia Cardaca

Insuficiencia Cardaca
La alteracin primaria en la IC es la falla
en la funcin de bomba, definida como la
incapacidad de mantener adecuadamente la
circulacin acorde con los requerimientos
metablicos del organismo a pesar de
condiciones de llenado adecuadas.

DISFUNCIN MECNICA
Sobrecarga de presin
Hipertensin
Estenosis Valvular Pulmonar-Artica
Hipertensin Pulmonar
Sobrecarga de volmen
Insuficiencia valvular
tricuspdea, mitral, artica
EL PROCESO
PATOLOGICO
(IC)

TRASTORNO DEL LLENADO CARDACO


Enfermedad pericrdica
Hipertrofia ventricular
Restriccin miocrdica
Estenosis mitral-tricuspdea

LESIN CELULAR DIRECTA


Infarto de miocardio
Miocardiopata
Miocarditis
Inducida por toxinas-frmacos
Efectos de enfermedad sistmica

PROCESO PATOLGICO
DISFUNCIN VENTRICULAR
ANOMALAS HEMODINMICAS
MECANISMOS DE COMPENSACIN

CAMBIOS METABLICOS
Azoemia.
Hiponatremia.
Hipomagnesemia.
Hiperuricemia.
Acidosis-Alcalosis.
Fatiga y debilidad.
Reduccin del MVO2.

Hallazgos fsicos:
Edemas perifrico.
Ascitis
Congestin vascular
Distensin venosa yugular
Estertores
Taquicardia
Caquexia
Hallazgos especficos
de la enfermedad.

SNTOMAS Y HALLAZGOS FSICOS


Sntomas:
Sindromes de disnea y de retencin de lquidos
Nocturia
Sntomas gastrointestinales
Reduccin de la actividad mental.

Insuficiencia Cardaca
Plurietiolgico: Diferentes condiciones
patolgicas pueden influir o determinar su
aparicin.
Multiorgnico: La IC es un sndrome que
compromete primariamente al corazn y
simultneamente afecta al sistema vascular
perifrico, al rin, al sistema neurohumoral,
con alteraciones metablicas que involucran
al msculo esqueltico y al resto del
organismo.

Insuficiencia Cardaca
Evolucin

Insuficiencia Cardaca
Incidencia Anual
30
25
20
Hombres
Mujeres

15
10
5
0

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

Insuficiencia Cardaca
Proyeccin

2030

2010

2000
0

Insuficiencia Cardaca
Tasa de mortalidad (c/100.000 hab)
250
200
150

Hombres
Mujeres

100
50
0
35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

Insuficiencia Cardaca
Supervivencia
120
100
80

Ca. Mama
IC (mujeres)
Ca. Prstata
IC (hombres)

60
40
20
0
0

Insuficiencia Cardaca
Reino Unido
IC:
prevalencia estimada
C/nuevos C/ao

EE.UU

1-2%

0,5 - 2 %

> 600.000 p.

> 3.000.000 p.

170.000 p.

400.000 p.

Costo
millones de libras esterlinas

340

7 billones de
dlares.

Insuficiencia Cardaca
Aspectos Epidemiolgicos
en Argentina
Prevalencia: 1 - 1,5 % de la poblacin
general (400.000 p), 8 - 10 % en > de 65 a.
Mortalidad: 5 - 10 % anual en IC leve, 30 40% en IC severa.
Principal causa de internacin en > de 65 a.
30 % de las reinternaciones en p. > de 65 a.

Insuficiencia Cardaca
Repblica Argentina
30
25
20
15
10
5

Isquemia
Hipertensin
Valvular
Idioptica
Chagas
Otras

CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000

Insuficiencia Cardaca
Estadio de la Enfermedad
(Clasificacin NYHA)

1: Sin limitaciones: la actividad ordinaria no ocasiona fatiga,


disnea ni palpitaciones.

2: Pequea limitacin de la actividad fsica: confortable en


reposo, pero la actividad ordinaria causa fatiga, palpitaciones,
disnea o angina.

3: Marcada limitacin de la actividad fsica: confortable en


reposo, pero actividades menores que las ordinarias producen los
sntomas.

4: Incapacidad de hacer cualquier actividad sin disconfort


los sntomas de IC se hallan en reposo o con cualquier actividad

Insuficiencia Cardaca
Calidad de Vida
La capacidad de un individuo de realizar una serie de
funciones y la satisfaccin derivada de una variedad
de roles.
La evaluacin debe incluir el status social, las
funciones de la vida diaria, la productividad, el
desarrollo de roles sociales, la capacidad intelectual,
la estabilidad emocional y la satisfaccin de vida.
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,
The Chronic Heart Failure Questionnaire, The Yale
Scale, etc

Insuficiencia Cardaca
Paciente asintomtico

Paciente sintomtico

Prevencin

Tratamiento

Prevenir el remodelado
ventricular daino

Aliviar los sntomas


cuando stos se presentan
(> la calidad de vida)

Prever el desarrollo de
los sntomas

Reducir la mortalidad

Miocardio

Organismo

Merma de la
funcin
ventricular

Vasoconstriccin perifrica.
Activacin neuroendocrina.
Activacin de citoquinas.
Anomalas estructurales y
funcionales del msculo
esqueltico.
Alteracines de la funcin
pulmonar.
Retencin de agua y Na.

Insuficiencia Cardaca
Esquema Teraputico
8

Establecer que el paciente padece de IC.

8 Determinar la etiologa.
8 Determinar si hay sntomas de presentacin y su
gravedad.
8 Identificar los factores desencadenantes o enfermedades
concomitantes.
8 Prever las complicaciones.
8 Aconsejar al paciente y a sus familiares.
8 Elegir el tratamiento adecuado.
8 Controlar la evolucin.

Insuficiencia Cardaca
Disfuncin Ventricular

TRATAMIENTO
Consejos Generales Medidas Generales

Farmacolgico

Insuficiencia Cardaca
Consejos Generales
8 Asesoramiento: Sntomas y Signos.
Vigilancia del peso corporal y Diuresis.
8 Actividad Social y Empleo.
8 Viajes.
8 Vacunaciones.
8 Anticoncepcin y Tratamiento hormonal
sustitutivo.

Insuficiencia Cardaca
Medidas Generales
8
8
8
8
8

Dieta (Obesidad, Sal, Consumo de lquidos).


Tabaco.
Alcohol.
Control de la HTA, Dislipidemia y DBT.
Ejercicio (incluidos los programas de
preparacin fsica).
8 Reposo (solo en la IC aguda o en las
exacerbaciones de la IC crnica).

Insuficiencia Cardaca
Tratamiento farmacolgico de la
Disfuncin Ventricular
Fraccin de eyeccin
< 40 %
ASINTOMATICA

SINTOMATICA

Insuficiencia Cardaca
Disfuncin sistlica asintomtica del VI
8
8
8
8
8

IECA:
Diurticos:
Digitlicos:
Vasodilatadores:
B Bloqueantes:

Indicacin.
No indicacin (salvo si > TA).
Solo con FA.
No indicacin.
Indicacin Post - IM.

Angiotensinogeno
(hgado)
T-PA

Angiotensina I

Renina
ECA

Chymasa

Angiotensina II
Receptores

Acciones renales
Secrecin aldosterona
Liberacin hormona
simptica
antidiurtica

Sed
Efecto presor
Estimulacin
Vasoconstriccin

Crecimiento celular

Insuficiencia Cardaca
IECA
IECA
Aproximadamente 7000 pacientes evaluados en
ensayos clnicos controlados con placebo.
Mejora consistente en la funcin cardaca,
sntomas y estado clnico.
Disminucin del 2025% (p<0.001) en la
mortalidad total.
Disminucin del 2025% (p<0.001) en el riesgo
combinado de internacin y muerte.

Insuficiencia Cardaca
IECA
IECA
Efecto hemodinamico
(< Pre y post-carga).
Restauran la Funcin
Endotelial.
< de la AII.
> de las Bradikininas.
> del ON.

< la Actividad Simpatica.


< la Masa del VI.
Restauran el aporte de O2.
Estabilidad de la Placa.
Efecto anti-trombotico.

Insuficiencia Cardaca
IECA
IECA
Todos los pacientes con insuficiencia cardaca por
disfuncin sistlica deben recibir un inhibidor de la ECA
salvo que tengan contraindicacin para su empleo o
que no toleren el tratamiento con la droga.

Clase I

SOLVD Prevencin
(enalapril)

Clase II
Clase III

Clase IV

CONSENSUS
(enalapril)

SOLVD Tratamiento (enalapril)


V-HeFT II (enalapril)

Insuficiencia Cardaca
IC sintomtica sin retencin de lquidos
8 IECA:
8 Diurticos:
8 Digitlicos:

Indicacin.
En algunos casos.
FA mejora de IC ms
grave con ritmo sinusal.
8 Vasodilatadores: Intolerancia a los IECA,
hipotensin o IR.
Indicacin.
8 B Bloqueantes:

Insuficiencia Cardaca
bloqueantes
bloqueantes
Ms de 13.000 pacientes evaluados en ensayos
clnicos controlados con placebo
Mejora consistente en la funcin cardaca,
sntomas y estado clnico
Disminucin del 3035% (p<0.0001) en la
mortalidad total
Disminucin del 2530% (p<0.0001) en el
riesgo combinado de internacin y muerte

bloqueantes

Descarga simptica
del SNC

Actividad
simptica cardaca

receptores
1

receptores
2

Actividad simptica
en riones
+ vasos sanguneos

receptores
1

Hipertrofia de miocitos + muerte,


dilatacin, isquemia + arritmias

Vasoconstriccin
Retencin de sodio

Sobrevida

ProgramaUS Carvedilol
Carvedilol
(n=696)

1.0
0.9
0.8

Placebo
(n=398)

0.7

Reduccin de riesgo=65%

bloqueantes
bloqueantes en
en la
la IC
IC
-- Mortalidad
Mortalidad Total
Total --

p<0.001
0.6
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Das
Packer et al (1996)
Sobrevida

CIBIS-II

1.0

Mortalidad(%)
20

MERIT
-HF
Placebo

Bisoprolol

15

0.8
Metoprolol CR/XL

10

Reduccin de riesgo=34%

0.6

Placebo
p=0.0062

p<0.0001
0

Reduccin de riesgo=34%
0

200
400
600
Tiempo post -inclusion ( das )

800

Investigadores del CIBIS-II (1999)

3
6
9
12
15
Meses de seguimiento

18

21

Grupo de estudio MERIT


-HF (1999)

Insuficiencia Cardaca
> de la actividad
del sistema RAA

IECA
IECA

> de la actividad
simptica

bloqueantes
bloqueantes

HIPERTROFIA, APOSTOSIS, ISQUEMIA


ARRITMIAS, REMODELAMIENTO, FIBROSIS

Insuficiencia Cardaca
Digital
Digital
Estudio DIG:

Alivio de los sntomas


Mejora clnica del paciente.
< del riesgo de hospitalizacin.
No disminuye la Mortalidad.

Insuficiencia Cardaca
IC sintomtica con retencin de lquidos
8 IECA:
8
8
8
8

Indicacin.
Diurticos:
Indicacin (Asociacin).
Digitlicos:
Indicacin.
Vasodilatadores: Intolerancia a los IECA
son insuficientes.
B Bloqueantes:
Indicacin (bajo
supervisin
especializada)

Insuficiencia Cardaca
Diurticos
Diurticos
Menor dosis til posible.
Pacientes con escasos signos de retencin
hidrosalina: Tiazidas.
IC ms marcada: Diurticos de asa (furosemida).
Resistencia: Furosemida hasta 160 mg/d.
Asociacin de tiazidas y espironolactona.
IC (clase III-IV y < FE): Espironolactona (25 mg/d).

Insuficiencia Cardaca
IC sintomtica con retencin de lquidos
IECA y Diurticos:
8 Mejora:
8 Asintomtico:
8 Agravamiento:
8 Estabilizacin:

Reducir diurtico.
Suspender el diurtico (?).
Aumentar el diurtico.
Tratamiento actual.

Insuficiencia Cardaca
IC sintomtica con retencin de lquidos
IECA y Diurticos:
8 Persistencia de los Sntomas: > IECA.
digitlicos, b bloqueantes, combinacin de diurticos.
8 Respuesta insuficiente: Combinacin de diurticos, si
no hay respuesta hidralazina -nitritos, luego
inotrpicos intermitente y soporte circulatorio.
8 Estabilizacin: Tratamiento actual.

Insuficiencia Cardaca
Tratamiento farmacolgico de la Disfuncin Ventricular
Fraccin de eyeccin
< 40 %
ASINTOMATICA
IECA
B Bloqueantes

SINTOMATICA
CF II

CF III - IV

IECA
B Bloquantes

IECA
B Bloqueantes

Diureticos

Diureticos
(Asociacin)
Espironolactona
Digital

Insuficiencia Cardaca
Condiciones Particulares
8
8
8
8

Intolerancia a IECA: Antagonistas de la AII.


Creatinina > 2,5 mg %: Hidralazina.
FA, Ant. de tromboembolia: Anticoagulacin.
Etiologa coronaria o FA en pacientes no pasible
de anticoagulacin: AAS.
8 Arritmia ventricular repetitiva: Amiodarona.
8 Isquemia en paciente no revascularizable: Nitritos,
Amlodipina.

Insuficiencia Cardaca
Anticoagulacin
Aspirina.
Anticoagulantes orales:
Arritmias (FA)
< Fey (< 20 %)
Cardiomegalia importante.
Ant. Embolia sistmica y/o pulmonar,
trombos endocrdicos.
Grandes aneurismas ventriculares.
Heparina:
TVP e IC

Insuficiencia Cardaca
Levosimendn
Incrementa la sensibilidad al Ca y activa los canales de

sensibles al ATP.
Se utiliza IV en la IC descompensada.
Potencia la contractilidad al incrementar la sensibilidad al
Ca de los miofilamentos, sin aumentar la emanda de O2.
Produce vasodilatacin coronaria y sistmica.
> del GC.
Los efectos adversos ms frecuentes: Cefaleas, hipotensin
nauseas.

Insuficiencia Cardaca
Tratamiento Metablico
L-Carnitina
La carnitina facilita el transporte de cidos grasos a la

mitocondria, facilitando la mayor va energtica.


La investigacin experimental y clnica ha demostrado
severa deplesin tisular de L - Carnitina en ICC terminal.
Se asocia a rara manifestacin de miocardiopata familiar.

Coenzima Q 10.
Taurina.

Insuficiencia Cardaca
Magnesio
8 Administracin aguda de 64 mmol de
ascorbato de magnesio restituye los niveles
normales en plasma y blancos.
8 Disminuye significativamente las EV en la
ICC.

Insuficiencia Cardaca
Arritmias - Estratificacin de Riesgo
8 Extrasistolia ventricular simple: 90 %.
8 La severidad de la arritmia se correlaciona con
la funcin.
8 ECG seal promediada: identifica grupos alto
riesgo (controvertido)
8 Variabilidad de FC baja: identifica activacin del
simptico y susceptibilidad de arritmias graves.
8 Dispersin del QT en Ecg superficie: no hay
datos concluyentes que estratifiquen alto riesgo.

Insuficiencia Cardaca
AMIODARONA
8
8
8
8
8
8
8
8

Probablemente < la mortalidad.


Efecto proarritmico pobre.
Controla las arritmias ventriculares.
Profilaxis de la FA.
> Beneficio en la IC severa.
> Beneficio en las no isqumicas.
> utilidad en la FC > 90 l/m.
Debe administrarse con IECA y diurticos.

Recomendaciones en el Manejo Teraputico de la MD


Tratamiento
Nivel de recomendacin
Reposo
I
Ejercicio progresivo
I
Supresin de txicos
I
Reduccin de peso
I
Restriccin de sal
IIa
Diurticos
I
IECA
I
Bloqueadores beta
I
Digital
I
Hidralazina - nitratos
IIa
Antangonistas de la A-II
IIa
Antagonistas del calcio
III
Antagonistas de la aldosterona
I
Inotropos por va oral
III
Inotropos i.v. en NYHA IV
I
Inotropos i.v. intermitentes
IIb
Amiodarona
IIb
Antiarrtmicos clase 1
III
Anticoagulantes
IIb
Inmunosupresores

III

Comentario
En la fase de descompensacin
En las fases de compensacin
Alcohol, cocana
Si existe sobrepeso
Slo si hay retencin hidrosalina
En todos los casos
En insuficiencia cardaca compensada
Slo mejora morbilidad
Cuando no se toleran los IECA
Slo en las clases III y IV
Aumentan mortalidad
Aumentan mortalidad

En AC x FA, insuficiencia cardaca


descompensada antecedente de embolias

Insuficiencia Cardaca
Indicadores de mal pronstico
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8

Mala clase funcional de la NYHA.


Bajo consumo de O2 (< 10 mil./kg./min.).
Fraccin de eyeccin baja.
< de la Reserva contrctil.
Ventrculo Izquierdo severamente dilatado.
Persistencia del patrn restrictivo.
Presin capilar pulmonar elevada.
Volumen minuto < 2.5 l./kg./m2. superficie corporal.
Hiponatremia < 135 mEq.
Fibrilacin auricular o Taquicardia Ventricular
Elevados niveles de Catecolaminas (FC > 100) y PNA.

Insuficiencia Cardaca
Agravamiento
8 Dieta inadecuada : sodio, lquidos.
8 Medicamentos (antiarritmicos, AINE,
verapamilo, diltiazem, antidepresivos
tricclicos, corticoides, litio).
8 Alcoholismo.
8 Disfuncin renal (uso excesivo de
diurticos).
8 Infeccin.
8 Embolia Pulmonar.
8 Disfuncin tiroidea.
8 Anemia.

8 FA.
8 Otras arritmias ventriculares o
supraventriculares.
8 Bradicardia
8 Valvulopatas.
8 Isquemia miocrdica.
8 Excesiva reduccin de la pre carga (diurticos + IECA)

Insuficiencia Cardaca
IC en el Anciano
8 Cambios adaptativos con el envejecimiento
Aumento resistencia vascular
Disminucin compliance
Fibrosis miocrdica y engrosamiento
Disminucin relativa de la FC
Anormalidad de los baroreceptores
Insuficiencia renal progresiva
Aumento catecolaminas plasmticas

Insuficiencia Cardaca
Horizontes del Tratamiento 2002

Ciruga: CRM, aortoplastia cardiomioplastia - miocardiectoma.


Transplante cardaco.
Ablacin con radiofrecuencia.
Desfibriladores automticos.
Marcapasos : tri y cuatricamerales.
Resincronizadores Ventriculares.
Corazn artificial.
Ultrafiltracin.
Terapia Celular: Transplante de
clulas.

Factor Necrosis Tumoral :


bloqueantes (Enbrel )
Peptidos Natriurtico Auricular y
Cerebral: Inhibidores de la
vasopeptidasa (Omapatrilat-Vanlev,
etc.) y Nesiritide
Endotelina : Antagonistas
(Bosentan, Tezosentam).
Vasopresina: Antagonistas
(Tolvaptan, Conivalptan).
Hormona de crecimiento.
Terapia Gentica.

Caso Clnico
Hombre 68 a. sano hasta hace 2 meses en que refiere
disnea progresiva, hasta episodio nocturno de disnea
paroxstica.
Examen fisico: FR 26. Ta 140/80 R3 izquierdo, crepitantes
basales. Ecg: sinusal FC 120, BCRI Tx: relacin
cardiotoracica >. Hipertensin venocapilar.
Eco: VI hipoquinesia difusa, 60-43 FE 22% AI 48 Espesor
parietal 12 mm Pericardio normal. Doppler: E 52 A 85
DesE 210
Inicia tratamiento con Furosemida, Digital y titulacin con
Ieca.En 15 das refiere mejora sintomtica franca.
Cual es su conducta ?

Caso Clnico

Chagas: MG IFI Hemoaglutinacion (-).


HVI (-).
Toxoplasmosis : IFI negativo.
Cocksakie B : IgG IgM negativos.
Sin antecedentes de fenacetinas, triciclicos, litio o metisergida.
Sin antecedentes alcohlicos.
T3 T4 TSH normales.
Crioaglutininas para Mycoplasma (-).
Ca y P normales.
No refiere antecedentes de neoplasia, arritmias, crisis o HTA,
historia de enf. reumtica o colagenopata.
Cual es su conducta ahora ?

Caso Clnico
Perfusin Miocardica con Spect : hipoperfusion
severa anterior, septal, inferior y apical en
postesfuerzo inmediato, que mejora en la
redistribucin en 4 hs. Dilatacin transitoria del VI
y captacin pulmonar patolgica del radiotrazador.
No presento angor ni cambios del ST. Ta normal.
No arritmias.
Cual es su conducta ahora ?

Caso Clnico
Cinecoronariografa : VI con hipoquinesia difusa,
severo dficit de la funcin sistlica. CD : lesin
60% con buen lecho distal. Resto del rbol
coronario sin lesiones angiograficas.
Con estos datos : Cul es su Diagnostico ?

Caso Clnico
OMS & ISFC Task Force 1995
Clasificacin de Miocardiopatias.
Miocardiopata especfica:
Isqumica : Se presenta como MCD con
disminucin de la funcin sistlica, no explicable
por la extensin de la enfermedad coronaria o por
el dao isqumico.

EL HOMBRE ES EL UNICO
ANIMAL QUE RIE Y LLORA;
PORQUE ES EL UNICO
ANIMAL SORPRENDIDO POR
LA DIFERENCIA ENTRE LO
QUE LAS COSAS SON Y LO
QUE PODRIAN HABER SIDO.
William Hazlitt