BAB I

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. E

Umur

: 45 tahun

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: Kp. Cikeleng RT/RW 01/06, CIbarengkok

Tgl Masuk

: 15 juli 2015

Tgl pemeriksaan

: 15 juli 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri pinggang kanan sejka 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu, nyeri
dirasakan terus menerus. Nyeri juga dirasakan pada seluruh perut. Os tidak nafsu
makan, mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluh pusing, lemas, letih dan lesu
sampai Os tidak kuat menjalankan aktivitas seperti biasanya. Demam (+), menggigil
(+). BAK lancar tetapi terasa panas ketika BAK, tidak ada darah atau keluarnya
seperti pasir atau batu. BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dahulu pasien pernah mengeluh hal yang sama sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien
pernah disarankan untuk operasi sebelumnya tetapi pasien menolaknya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat gangguan berkemih pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat.
Pasien sekarang sedang tidak mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Psikososial
Os jarang minum air putih , alkohol (-) , merokok (-)
Riwayat alergi
Os menyangkal alergi makanan dan obat

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: komposmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah
: 130/90
Nadi
: 88x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 38,9 C
Kepala
: Normochephal
Mata
: Pupil ishokor , Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/ Hidung
: Deformitas -/- , sekret -/-, epistaksis -/ Mulut
: Bibir pucat (-) , sianosis (-)
Leher
: pembesaran KGB (-)
Dada
: bentuk dan gerak simetris
Paru-paru

Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

: normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas

operasi
: tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-),
vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra.
: sonor di seluruh lapangan paru
: vesikular (+/+) normal, Rh (-/-), Wh (-/-),

Jantung
o bunyi jantung I dan II murni regular
o murmur (-)
o gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: perut datar, distensi abdomen (-), asites (-)

: bising usus (+) normal,
: nyeri tekan pada 4 kuadran abdomen, terutama di

sebelah kanan. Ballotment (-),

perkusi
: timpani pada lapang abdomen
nyeri ketok CVA
: (-)/(-)
Ekstremitas
: akral hangat, RCT < 2 detik

Pemeriksaan

Hasil

Nilai

Satuan

rujukan
Eritrosit

Negatif

Negative

Leukosit

Pos (++
+/75)

Negative

Negative

Lekosit

8-10

14

/LPB

Eritrosit

Penuh

01

/LPB

Epitel

1-2

Negative

Kristal

Negative

Negative

Silinder

Negative

Negative

Mikroskopis

RESUME
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan sudah 2 minggu. Nyeri juga
dirasakan diseleuruh quadran abdomen. Terutama quad. Hypocondrial dextra. Nafsu makan
pasien berkurang, Nausea (+). Disuria (+), Hematuri (-). Os juga mengeluh pusing yang terus
menerus, pusing dirasakan seperti berputar. Os mengeluh demam dan mengigil.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan; pasien terlihat tampak sakit sedang dengan
tanda vital TD 130/90 mmHg, HR 88x/ menit, RR 22x/ menit dan Suhu 38, 99 C. Nyeri tekan
seluruh abdomen terutama di sebelah kanan, ballotment (-/-) dan nyeri ketok CVA (+/-).
.

DIAGNOSIS BANDING

Nefrolitiasis dextra
Batu uretra
ISK

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin dan analisa urine

Hasil

Nilai normal

Satuan

Hemoglobi
n

10.3

13.5 17.5

g/dL

Hematokrit

34.0

37 47

Eritrosit

3.98

4.2 5.4

10^6/L

Leukosit

4.0

4.8 10.8

10^3/L

Trombosit

136

150 450

10^3/L

MCV

65.4

80 94

fL

MCH

25.9

27 31

Pg

MCHC

30.3

33 37

RDW-SD

69.9

10 15

fL

PDW

19.2

9-14

fL

MPV

10.8

8 12

fL

Hasil

Nilai normal

Satuan

LYM %

29.8

26 36

MXD %

7.0

0 11

NEU %

63.2

40 70

Differential

Absolut

LYM #

1.2

1.00 1.43

10^3/L

MDX#

0.3

0 1.2

10^3/L

NEU#

2.5

1.8 7.6

10^3/L

Kimia Urin
Warna

merah

Kuning

Kejernihan

Keruh

Jernih

Berat jenis

1.010

1.013 1.030

pH

7.0

4.6 8

Nitrit

Negative

Negative

mg/dL

Protein urin

Positif (+++)

Negative

mg/dL

Glukosa
(Reduksi)

Negative

Negatif

UE

Keton

Negative

Negative

Negative

Urobilinogen

Normal

Normal

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

Negative

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Kimia Urin
Kuning

Warna

merah

Kejernihan

Keruh

Jernih

Berat jenis

1.010

1.013 1.030

pH

7.0

4.6 8

Nitrit

Negative

Negative

mg/dL

Protein urin

Positif (+++)

Negative

mg/dL

Glukosa

Negative

Negatif

UE

(Reduksi)
Keton

Negative

Negative

Negative

Urobilinogen

Normal

Normal

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

Radiologi

Preperitoneal fat normal

- Psoas line kanan dan kiri normal
- Skeletal normal
- Kontur ginjal kanan tampak membesar
- Tampak bayangan radiopak setinggi Th12-L3 , multiple
- Tampak benda asing setinggi Lumbal 3

Negative

Hasil USG (16 Juli 2015)

Ginjal kanan:
Ukuran membesar. Ekogenitas parenkim masih normal. sistem pelvokalises tampak
melebar. Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow, berukuran Ik 2.25 cm
pada pelvic renalis.
Kesan:
Hidronefrosis kanan ec nefrolitiasis kanan
Working diagnosis
Nefrolitiasis dextra