PEKERJAAN
PEMBANGUNAN
RUMAH PRIBADI 2 LANTAI
LOKASI
KOTA SAMARINDA
TAHUN ANGGARAN
2014
Nomor : 001/1902/SPK/01/2014
b.
c.
d.
e.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
: Direktur Utama
Dalam rangka pengadaan Pembangunan Rumah Pribadi 2 Lantai pada Dinas Cipta Karya dan Tata
Ruang Kota Samarinda dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM
Perusahaan
Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila Perusahaan yang kami pimpin ditunjuk
sebagai penyedia jasa untuk :
Pekerjaan
Lokasi
: Kota Samarinda
Untuk memenuhi kewajiban kami, maka dengan ini kami menyatakan bahwa perusahaan yang kami
pimpin tidak masuk dalam daftar hitam.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sepenuhnya dalam memenuhi persyaratan pelelangan dan pembuatan kontrak pada
pekerjaan ini.
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN DAN
TUNDUK PADA KEPRES RI NO. 80 TH. 2003 DAN PERATURAN YANG BERLAKU
Jabatan
: Direktur Utama
Perusahaan
Alamat
Menerangkan bahwa untuk mengikuti pelangan pekerjaan Pembangunan Rumah Pribadi 2 Lantai,
Kota Samarinda dengan ini kami menyatakan :
1. Kami telah menerima, membaca dan memahami secara sadar seluruh isi dokumen pelangan
beserta Risalah dan lampiran lampirannya dan kami telah mendapatkan penjelasan pekerjaan
(Aanwijzing)
2. Kami Sanggup dan Tunduk pada Kepres RI No. 80 Tahun 2003 serta peraturan dan ketentuan
lainnya yang berlaku.
3. Kami Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Sesuai dengan Dokumen Kontrak dalam waktu yang
telah di tentukan.
Demikian pernyataan kami dan apabila di kemudian hari kami melakukan hal-hal yang bertentangan
dengan persyaratan pelelangan, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENINJAU LAPANGAN
Jabatan
: Direktur Utama
Perusahaan
Alamat
Dengan ini menyatakan bahwa kami telah kami melaksanakan peninjauan lapangan pada :
Hari
: Senin
Tanggal
: 21 April 2014
Lokasi
: Kota Samarinda
Bersama panitia pelengan dan unsur teknis untuk pekerjaan Pembangunan Rumah Pribadi 2 Lantai
Tahun Anggaran 2014
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
SURAT PERNYATAAN
JAMINAN KONSTRUKSI SELAMA 10 TAHUN
Perusahaan
Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila perusahaan yang kami pimpin ditunjuk
sebagai penyedia jasa untuk :
Pekerjaan
Lokasi
: Kota Samarinda
Untuk memenuhi kewajiban kami, maka kami sanggup Memberikan Jaminan Konstruksi Selama 10
tahun sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sepenuhnya dalam memenuhi persyaratan pelelangan dan pembuatan kontrak pada
pekerjaan ini.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN PEMOTONGAN DAN PEMBATALAN ANGGARAN PEKERJAAN
Alamat
Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan menuntut jika ada pemotongan dan pembatalan anggaran
pada DPA yang ada untuk paket pekerjaan : Pembangunan Rumah Pribadi 2 Lantai Lokasi Kota
Samarinda Tahun Anggaran 2014 pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Samarinda sesuai dengan
ketentuan yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan sebenar - benarnya dan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sepenuhnya sebagaimana mestinya
Lokasi
: Kota Samarinda
Tahun Anggaran
: 2014
NO.
1
2
3
4
5
6.
ALAT YANG
DIPERGUNAKAN
DUMP TRUCK
POMPA AIR
BETON MOLEN
VIBRATOR
THEODOLITH
WATERPAS
JUMLAH
MERK
5 BUAH
1 BUAH
5 BUAH
2 BUAH
3 SET
1 SET
TOYOTA
HONDA
YANMAR
YANMAR
TOP CON
TOP CON
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Lokasi
: Kota Samarinda
Tahun Anggaran
: 2014
NO.
1.
2.
3.
4.
N AM A
Gito Wicaksana, ST
POSISI DI PROYEK
INI
UMUR
PENDIDIKAN
TERAKHIR
PENGALAMAN KERJA
Site Manager
Pelaksana Sipil
Pelaksana Elektro
Administrasi/ Keuangan
44 Tahun
40 Tahun
39 Tahun
32 Tahun
S1 Tek. Sipil
S2 Tek Sipil
S1 Tek. Elektro
S1 Ekonomi
20 Tahun
15 Tahun
15 Tahun
11 Tahun
KEPALA DINAS
PEKERJAAN UMUM
PPTK /SATKER
Wida Farena, SE
ADMINISTRASI/KEUANGAN
Gito Wicaksana, ST
KOORDINATOR PELAKSANA
Anggi Permana, ST
PELAKSANA ELEKTRO
PELAKSANA SIPIL
MANDOR
Alamat Perusahaan
Telepon/Fax
: (0541) 123456
: joko_sasongko@gmail.com
Jabatan
: Direktur Utama
Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon/Fax
: (0541) 123456
1.
2.
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan ;
3.
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya ;
4.
Saya/Perusahaan saya tidak masuk dalam daftar hitam instansi pemerintah manapun;
5.
A. Data Administrasi
1. Umum
1.
Nama (PT/CV/Firma/
2.
Koperasi/Perorangan)
Status(PT/CV/Firma/
: Pusat
3.
Koperasi/Perorangan)
Alamat (PT/CV/
Firma/Koperasi)
4.
No. Telepon
: (0541) 123456
No. Fax
E-Mail
Alamat Kantor Pusat
:
: Jln. KH. Wahid Hasyim, Samarinda
No. Telepon
: (0541) 123456
No. Fax
:
:
B. Ijin Usaha
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP
: IUJK No.406.55/365/ST/EKON/2010
2.
Akta Pendirian
PT/CV/Firma/ Koperasi
a.
Nomor Akta
: 05
b.
: 1 Agustus 2007
Tanggal
c.
Nama Notaris
Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
: AJENG KOSASIH, SH
b. Tanggal
: 17 Agustus 2010
c. Nama Notaris
: AJENG KOSASIH, SH
: 08
NAMA
NO. KTP
Encep Sutisna
Aan Suhendra
JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
Komisaris Utama
Komisaris
NAMA
NO. KTP
JABATAN DALAM
1.
PERUSAHAAN
Direktur Utama
2.
Indah Sari
Direktur
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
NO NAMA
NO. KTP
ALAMAT
PROSENT
ASE
1.
2.
3.
4.
JOKO SASONGKO
INDAH SARI
AAN SUHENDRA
ENCEP SUTISNA
Samarinda
Samarinda
Samarinda
Samarinda
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.635.624.3-960.000
2. Bukti Pelunasan
Pajak Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal
: Terlampir
3. Laporan bulanan
PPh/PPN tiga bulan
Terakhir
Nomor/Tanggal
: Terlampir
50 %
40 %
5%
5%
F. DATA PERSONALIA
1. Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan
No
1
1.
2.
3.
4.
Nama
2
Gito Wicaksana, ST
Tgl/bln/
Thn lahir
Pendidikan
Jabatan dlm
Proyek
Pengalaman
kerja
(tahun)
6
21 Mei 1969
17 Ags 1973
07 Okt. 1974
03 Juli 1981
S1 Tek. Sipil
S2 Tek Sipil
S1 Tek. Elektro
S1 Ekonomi
Site Manager
Pelaksana Sipil
Pelaksana Elektro
Adm./Keu.
20 Tahun
15 Tahun
15 Tahun
11 Tahun
Profesi/
Sertifikat/
keahlian
Ijazah
Ahli Sipil
Ahli Sipil
Ahli Listrik
Adm./Keu.
Telampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
MERK/T
YPE
5
Dump Truck
5 Buah
5 Ton
Toyota
Pompa Air
1 Buah
Honda
Beton Molen
5 Buah
Vibrator
2 Buah
Theodolith
6.
Waterpas
TAHUN
PEMBUATAN
4
KONDISI
LOKASI
BUKTI
Samarinda
Milik Sendiri
2008
Baik
Samarinda
Milik Sendiri
Yanmar
2007
Baik
Samarinda
Milik Sendiri
Yanmar
2009
Baik
Samarinda
Milik Sendiri
3 Set
Top. Con
2009
Baik
Samarinda
Milik Sendiri
1 Set
Top. Con
2008
Baik
Samarinda
Milik Sendiri
Bidang/Sub
Paket
Bidang
Pekerjaan
Pekerjaan
1.
Pembangunan
Sipil
Di Kab.
Kemas
Tanah
Anggara,
15 Tanah
T I/JalanJembatan
Grogot
ST, Sp-1
Grogot
II/500.1/2005, Tgl.
No
Jalan
dan
Jembatan
2.
3.
Pengguna Jasa
Lokasi
Nama
Alamat/
No/
Telepon
Tgl
Pembangunan
Perumahan &
Kota
Ir. H.
Jln.
15 Maret 2005
479/RSU-
Perumnas
Permukiman
Samarinda
Ahmad
Bengkuring
KIM/DPU-
Sholeh
Raya No. 07
KT/XI/2007, Tgl. 14
Kota
Ir. Riandoti,
Samarinda
Jln.
Januari 2007
185/Kontrak/PPKo-
Bandung
M.Sc
Diponegoro
AIR/DPU-
Pembangunan
Tanggul Kali
Sipil Keairan
Progres Terakhir
Kontrak*)
Prestasi
Nilai (Rp.)
Tanggal
Kerja
(%)
10
30.653.637.700
01 Juli
2005
98.922.677.000
10.955.000.000
01 Juli
2005
18 Mei
18 Mei
2008
2008
24
24
Oktober
Oktober
No. 17
KT/VIII/2009, Tgl.
Bandung
15 Agustus 2009
2009
2009
No
1
1.
Nama
Bidang/Sub
Paket
Bidang
Pekerjaan
Pekerjaan
Pemberi Tugas /
Lokasi
4
=
Pengguna Jasa
Alamat/
Nama
telepon
5
6
N
Progres Terakhir
Kontrak*)
No/
Tgl
7
Nilai
Tanggal
Prestasi
Kerja (%)
10
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.