MDULO 5

Ictericia Neonatal

Ictericia Neonatal
Dra. Leslie Ivonne Martnez de la Barrera
Pediatra Neonatloga
Coordinadora de la Unidad de Recin Nacidos en el Hospital El Tunal E.S.E., Bogot, Colombia.
Unidad de Recin Nacidos, Clnica Colombia, Colsanitas (Bogot).
Presidente Captulo de Bogot de la Asociacin Colombiana de Neonatologa.

Ictericia Neonatal
ICTERICIA NEONATAL
DEFINICIONES
Ictericia: se define Ictericia Neonatal como una coloracin
amarillenta de piel y mucosas causadas por la fijacin de
bilirrubina en el tejido graso subcutneo; es uno de los
signos anormales ms frecuentes en el recin nacido (80% en
prematuros y 60% en trmino), y generalmente se observa
cuando los niveles sricos de bilirrubina son mayores o iguales
a 5 7 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia: Aumento de los niveles de bilirrubina
total en la sangre (2 mg/dl) como producto final de metabolismo
del hemo, componente esencial de la hemoglobina.
Siglas utilizadas
BI Bilirrubina Indirecta.
BD Bilirrubina Directa.
BST Bilirrubina Total.
LA Lquido Amnitico.
UDPGT Uridil Difosfoglucuronil Transferasa.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
A NIVEL FETAL:
Se detecta bilirrubina a las 12 semanas en LA y desaparece a
las 36 37 semanas.
La mayor parte de la BI formada en el feto es eliminada por
la placenta hacia la circulacin materna.
El feto tiene muy limitada la conjugacin de la bilirrubina
por disminucin del flujo heptico fetal, disminucin de
la ligandina heptica y disminucin de la actividad de la
UDPGT.
La escasa bilirrubina no conjugada excretada en el intestino
fetal suele ser hidrolizada por la betaglucoronidasa y
reabsorbida.
La Hemlisis, Obstruccin Intestinal o Biliar pueden
aumentar la bilirrubina en el lquido amnitico.

El 75% de la bilirrubina es producida por la destruccin normal

en el sistema retculo endotelial de los glbulos rojos del recin
nacido por accin de la hemoxigenasa, el otro 25% se produce
por eritropoyesis inefectiva, metabolismo de la mioglobina, el
citocromo y algunas enzimas.
El factor hemo por la accin de la enzima hemo-oxigenasa se
transforma en biliverdina, producindose adems monxido
de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que
puede ser reutilizado en la sntesis de hemoglobina.
La biliverdina se convierte en bilirrubina por accin posterior de
la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina
indirecta o no conjugada y es un anin liposoluble y txico en
su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg
de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de
bilirrubina al da por cada kilogramo de peso corporal.
La albmina capta dos molculas de bilirrubina indirecta.
La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la
segunda tiene una unin lbil y puede liberarse fcilmente
en presencia de factores clnicos (deshidratacin, hipoxemia,
acidosis), agentes teraputicos (cidos grasos por alimentacin
parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenicol,
alcohol benzlico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con
esta unin y liberan bilirrubina en forma libre a la circulacin.
Un gramo de albmina puede unir hasta 8.2 mg de bilirrubina.
La bilirrubina indirecta libre, es decir, no unida a la albumina
penetra fcilmente al tejido nervioso causando encefalopata
bilirrubnica.
Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la
albmina y es captada en sitios especficos por las protenas Y-Z
(ligandinas), cuyos niveles son bajos de los primeros 3 a 5 das
de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior
del hepatocito hacia el retculo endoplsmico liso, donde se
lleva a cabo la conjugacin, siendo la enzima ms importante la
uridil difosfoglucuronil transferasa (UDPGT) y el producto final
un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato
de bilirrubina.
La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente
hacia los canalculos biliares, la vescula biliar y luego al intestino,
donde la enzima B-glucoronidasa la convierte nuevamente en
bilirrubina no conjugada para regresar en su mayora al hgado
por la circulacin entero heptica; una pequea parte de la
bilirrubina intestinal por accin de la colonizacin bacteriana,
es eliminada como estercobilingeno y urobilingeno.

Ictericia Neonatal
ICTERICIA FISIOLGICA
Catabolismo de los eritrocitos
(SRE) = 75% factor hemo
(Hematopoyesis inefectiva) = 25% factor hemo

Hemo oxigenasa

Biliverdina reductasa

Biliverdina + CO
Bilirrubina indirecta, no conjugada libre
(liposoluble)
Albmina srica
Bilirrubina indirecta, no conjugada unida a la albmina
Hgado
Ligandinas X - Y
Glucuronil transferasa

Glucurnido de bilirrubina,
Bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble)
Canalculos biliares - intestino
Urobilingeno
Circulacin enteroheptica
(B-glucuronidasa)

Eliminacin,
bilirrubina fecal

Mazzi Gonzales de Prada E, Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 35

Se evidencia clnicamente despus de las 24 horas de vida,

generalmente entre el 2o. y 3er da, en el RNAT duracin mxima
de una semana, en el RNPT duracin no mayor de dos o tres
semanas. El pico para mayores de 35 semanas, segn las nuevas
tablas de la AAP es:
Para el neonato de bajo riesgo (38 ss y sano) al 5o. da con
bilirrubina srica total (BST) <17 mg/dl.
Para el neonato de riesgo medio (38 ss con factores de
riesgo o 35-37 6/7 ss y sano) al 4o.-5o. da con BST <15 mg/dl.
Para el neonato de alto riesgo (35-37 6/7 ss con factores de
riesgo) al 4o.-5o. da con BST <12 mg/dl.

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

Se presentan dos cuadros clnicos segn la edad de inicio de
aparicin de la ictericia:
1. Ictericia por Lactancia Materna: de inicio temprano en
la primera semana de vida, con una incidencia de 12.9% y
el principal factor asociado es un bajo aporte calrico por
ayuno o deshidratacin, que incrementa la circulacin
enteroheptica de bilirrubinas.
2. Ictericia por Leche Materna: de inicio tardo, luego de
la primera semana de vida, con incidencia del 2% al 4% a
la tercera semana de vida. Se alcanzan niveles mximos
hacia los 15 das de vida (20-30 mg/dl), cuando inicia su
descenso hacia la normalidad a las 4-12 semanas de vida. Al
interrumpir la lactancia se observa disminucin de los niveles
a las 48 horas y al reiniciarla, se presentan incrementos que
usualmente no alcanzarn las cifras previas.

ICTERICIA PATOLGICA
1. Ictericia que se presenta en las primeras 24 horas de nacido.
2. Valores de bilirrubina por encima de los valores fisiolgicos.
3. Ictericia con produccin de bilirrubina total mayor de 5 mg/dl/da.
4. Ictericia con valores de bilirrubina directa (BD) mayor de
1mg/dl con bilirrubina srica total (BST) 5 mg/dl o BD
>20% si BST 5 mg/dl.
5. Ictericia prolongada mayor de 3 semanas.
4

Ictericia Neonatal
6. Signos de enfermedad subyacente (vmito, letargia, prdida
de peso exagerada, pobre ingesta, distermias, apneas).
Segn el mecanismo de produccin se clasifican en tres grupos:

ENCEFALOPATA BILIRRUBNICA O
KERNICTERUS
Encefalopata Aguda por Bilirrubina:

Incremento en la produccin.
Disminucin en la captacin y conjugacin heptica.
Disminucin en la eliminacin.

1. Incremento en la produccin de bilirrubina

Por hemlisis
Incompatibilidad por factor Rh, ABO y grupos menores.
Defectos enzimticos de los eritrocitos: deficiencia
de la G6PD deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria
eritropoytica, etc.
Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis,
eliptocitosis, etc.
Administracin de frmacos a la madre (ocitocina,
nitrofurantona, sulfonamidas, bupivacana) o al nio
(dosis alta de vitamina K3, penicilina).
Infecciones y septicemia neonatal.
Por causas no hemolticas
Cefalohematoma, hemorragias, sangre digerida.
Policitemia: ligadura del cordn umbilical, transfusin
feto-fetal, etc.
Aumento de la circulacin entero-heptica: ayuno,
ingesta oral deficiente, obstruccin intestinal, ictericia
por leche materna, etc.

2. Disminucin en la capacitacin y conjugacin

heptica
Ictericia fisiolgica
Sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar,
sndrome de Lucey - Driscoll.
Hipotiroidismo e hipopituitarismo.
Ictericia por leche materna.

3. Dificultad o eliminacin disminuida de bilirrubina

Infecciones: sepsis, infeccin de va urinaria, infecciones
peri natales, etc.
Obstruccin biliar: hepatitis neonatal, atreisa biliar, quiste
del coldoco, etc.
Problemas metablicos: enfermedad fibroqustica,
galactosemia, hipotiroidismo, etc.
Anomalas cromosmicas: sndrome de Turner, sndrome
de Down.
Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina,
corticoesteroides, etc.
Mazzi Gonzales de Prada E, Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 35

El curso usual para la progresin de la enfermedad es de 24

horas y las manifestaciones clnicas agudas, se presenta en tres
fases:
1. Fase temprana: hipotona, letargia, mala succin.
2. Fase intermedia: estupor moderado, irritabilidad, fiebre
y llanto agudo que puede alternar con somnolencia e
hipotona. Se presenta hipertona de msculos extensores
con opisttonos, rigidez, crisis oculogiras, retrocolis y
convulsiones. Existe evidencia anecdtica de que una
exanguinotransfusin de emergencia, en algunos casos
puede revertir los cambios a nivel del sistema nervioso
central. En esta fase fallecen la mayora de los enfermos.
3. Fase avanzada: dao irreversible a nivel del sistema nervioso
central. Hipertona con severo retrocolis-opisttonos que
progresa a hipotona despus de una semana, atetosis u
otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor,
no alimentacin, llanto agudo, fiebre, estupor profundo o
coma, convulsiones y a veces la muerte.
La Encefalopata crnica por bilirrubina o Kernicterus
se caracteriza por atetosis, sordera neurosensorial parcial o
completa, limitacin de la mirada vertical, dficit intelectual,
displasia dental. Este cuadro se puede presentar en neonatos
que nunca tuvieron manifestaciones clnicas de Encefalopata
Aguda durante el periodo neonatal. Es de anotar que muchos
neonatos pueden presentar cuadros subclnicos y manifestarse
en fases tardas con cuadros de alteracin de la funcin motora,
cognitiva o ambos.
El diagnstico puede ser confirmado por RNM cerebral, cuya
imagen caracterstica es ser de tipo bilateral, con alta seal de
intensidad en el globo plido, vista en los cortes de T1 y T2. Estas
imgenes tambin se pueden observar en el hipocampo y el
tlamo. Tiene una mortalidad del 10% y una morbilidad de al
menos el 70% a largo tiempo.

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RECOMENDACIONES DE MANEJO

4. Toma de laboratorios.
1. Ictericia en las primeras 24 horas: determinacin
del nivel de bilirrubina srica.
2. Ictericia excesiva para la edad del paciente:
determinacin del nivel de bilirrubina srica.
3. Neonato en fototerapia o con ascenso rpido
de la bilirrubina: grupo y Rh, prueba de Coombs,
hemograma, frotis sanguneo, bilirrubina total y
fracciones, recuento de reticulocitos, determinacin
seriada del nivel de bilirrubina dependiendo de la
edad, en forma opcional G6PD.
4. Nivel de bilirrubina cercana a recambio sanguneo:
recuento de reticulocitos, G6PD, albuminemia.
5. Hiperbilirrubinemia directa: examen de orina y
urocultivo, evaluacin para sepsis.
6. Ictericia prolongada: nivel de bilirrubina total y
fracciones, funcin tiroidea y descartar galactosemia.
Evaluacin de causas de colestasis en caso de
hiperbilirrubinemia directa.

RECIN NACIDOS DE 35 O MS SEMANAS:

Estas guas estn basadas en las recomendaciones de la AAP
2004 y enfatizan la importancia del diagnstico sistemtico
universal para el riesgo de severa hiperbilirrubinemia, estrecho
seguimiento y pronta intervencin cuando est indicado.
1. Fomentar lactancia materna exclusiva al menos de 8 a 12
veces al da por los primeros das de vida.
2. Todas las mujeres embarazadas y recin nacidos deben
tener Hemoclasificacin (en nuestro pas la Norma Tcnica
para la Atencin del Recin Nacido contempla la toma de
grupo sanguneo de la muestra del cordn). Si la madre es
Rh negativa, una prueba de Coombs directo (CD) del recin
nacido es fuertemente recomendado.
3. La ictericia debe ser valorada con los signos vitales del
neonato no menos de cada 8 12 horas. Reconocer la
limitacin de la evaluacin visual, sobre todo en neonatos
de piel oscura. La ictericia puede ser detectada por el
blanqueamiento de la piel con presin digital, revelando el
color subyacente de la piel y el tejido celular subcutneo.
Se debe realizar en una habitacin bien iluminada o
preferiblemente a la luz del da de una ventana. Usualmente
es vista primero en la cara y luego progresa caudalmente
al tronco y extremidades, pero la estimacin visual de los
niveles de ictericia por el grado de ictericia puede llevar a
errores.

5. Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad

del paciente en horas (nomograma). Nivel de bilirrubina >95
percentilo, tiene el riesgo de producir dao cerebral.
6. Evaluar al alta en forma sistemtica a todo neonato con
riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa. Esto es
particularmente importante para aquellos egresados antes
de las 72 horas de edad. Se puede hacer de dos formas:

Medicin previa al egreso de BST, colocando este valor en el nomograma de Buthani

25

20
Bilirrubina Srica (mg/dl)

Zona de Alto Riesgo

95th %ile

15
Lnea Alto Riesgo
BTS tasa de ascenso
= 0.2 mg/dl/h

dio
erme
o int

riesg

a de

*Zon

40th %ile

ajo

dio b

e
term
sgo in

e rie

na d

**Zo

10

75th %ile

alto

Zona de Bajo Riesgo

0
0

12

24

36

48

60
Edad (horas)

72

84

96

108

120

Bhutani VK, Jonson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant
hyperbilirubinemia in healthy term and near term newborns. Pediatrics 1999; 103(1):6-14.

Ictericia Neonatal
Diagnstico clnico de factores de riesgo
Factores de riesgo mayor
Niveles de BST o BcT pre-egreso en zona de alto riesgo.
Ictericia en las primeras 24 horas.
Incompatibilidad de Grupo con CD positivo u otra
Enfermedad Hemoltica conocida.
Edad gestacional entre 35 y 36 ss.
Hermano previo que recibi fototerapia.
Cefalohematoma o contusiones significativas.
Alimentacin exclusiva con leche materna,
particularmente si el amamantamiento no est siendo
bien llevado y la prdida de peso es excesiva.
Raza del este asitico.
Factores de riesgo menor
Niveles de BST o BcT en zona intermedia alta.
Edad gestacional entre 37 y 38 ss.
Ictericia observada previo al egreso.
Hermano previo con ictericia.
Macrosmico o hijo de madre diabtica.
Edad materna 25 aos.
Sexo masculino.
Riesgo disminuido (asociados con bajo riesgo de
ictericia significativa, anotadas en orden decreciente de
importancia)
Niveles de TSB o TcB en la zona de bajo riesgo.
Edad gestacional 41 ss.
Alimentacin exclusiva con frmula.
Raza negra.
Egreso hospitalario despus de las 72 horas.
AAP. Management of Hiperbilirrubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation,
Pediatrics 2004; 114(1):297- 316.

7. Seguimiento: se definir segn el percentil de Buthani en el

cual se encuentre el paciente al egreso:
Bajo Riesgo: al 3er 5o. da.
Intermedio-Bajo: a las 48 horas.
Intermedio-Alto: 8 a 12 horas.
Alto: a las 4 u 8 horas.
8. Polticas hospitalarias: todas las instituciones deben
entregar a los padres informacin verbal y escrita al egreso,
que incluyan una explicacin de la ictericia, la necesidad de
monitoreo del lactante para ictericia y aconsejar cmo debe
ser este monitoreo.

TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
Utilice tubos de luz fluorescente azul especial (longitud
de onda 420 - 480 nm), las ms efectivas en reducir la
hiperbilirrubinemia. Para fototerapia intensiva, slo tubos de
luz fluorescente azul especial o luz de emisin de diodo.
Espectro de irradiacin para Fototerapia convencional: 8 a 10
W/cm2 por nm, para Fototerapia intensiva >30 W/cm2 por nm.
Colquela tan estrechamente como se pueda al neonato
para aumentar la irradiacin (10-15 cm del neonato), excepto
con las lmparas halgenas por el riesgo de quemadura.
Coloque luz arriba y sistema fibrptico o luz azul especial
fluorescente por debajo del neonato. Para mxima
exposicin, rodee la cuna o incubadora con papel aluminio
o tela blanca. Si hay riesgo de exanguinotransfusin, el paal
debe ser retirado hasta que haya evidencia de disminucin
significativa en los niveles de bilirrubina.
Cuando haya hemlisis inicie fototerapia a niveles ms bajos
y use fototerapia intensiva, falla en la fototerapia sugiere
que la causa de la ictericia es hemlisis. Si la BD est elevada
vigile sndrome del nio bronceado.
Use fototerapia intensiva para niveles ms altos de BST.
Puede ser continua o intermitente, aunque es ms fcil
y til la primera. Se recomienda que el neonato no
permanezca fuera de la fototerapia por ms de tres horas
a la vez y se limita a aquellos neonatos estables, sin riesgo
de exanguinotransfusin, en el cual podr ser alimentado y
visitado por los padres. Hidratacin si la prdida de peso del
neonato con respecto al peso nacimiento es >12% o existe
evidencia clnica o paraclnica de deshidratacin, sta puede
ser corregida con la suplementacin de lquidos por va
oral. No existe evidencia de que un aumento en los aportes
de lquidos disminuya los niveles sricos de bilirrubinas y
la suplementacin rutinaria con soluciones dextrosadas a
neonatos bajo fototerapia, la cual no est indicada a menos
que exista intolerancia a la va oral.
Se puede suspender en los reingresados con niveles de
BST <13 a 14 mg/dl. El egreso hospitalario NO debe ser
retrasado para observar rebote. Si la fototerapia fue usada
por enfermedad hemoltica o es iniciada tempranamente
y suspendida antes del 3er al 4o. da de vida, se sugiere
bilirrubinas de control al menos 24 horas postegreso.

Ictericia Neonatal
Complicaciones:

Tcnica

La fototerapia en el hospital separa la madre del neonato y la

oclusin ocular molesta a los padres.

El procedimiento debe ser realizado siempre por el Pediatra,

en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y el paciente
debe permanecer en monitoreo de UCI por lo menos hasta
24 horas despus.

Complicacin
Prdidas insensibles
Diarrea secretora
Eritema cutneo
Posible dao retiniano
Hipocalcemia
Quemaduras de piel
Apneas
Beb bronceado

Causa
Por aumento de flujo sanguneo en piel
Por aumento de bilirrubina y cidos biliares
Fotosensibilidad de mastocitos: histamina
Disminucin de conos y bastones. Se evita
con la oclusin ocular
Fotoestimulacin pineal: aumenta
melatonina, disminuye calcio
Exposicin a ondas cortas en fototerapia
Obstruccin nasal, compresin ocular por
gafas
Disminucin excrecin heptica de
fotoproductos de bilirrubina

EXANGUINOTRANSFUSIN

El procedimiento isovolumtrico se realiza al extraer

recambios de sangre de un catter arterial umbilical o
perifrico infundiendo simultneamente la misma cantidad
en una lnea venosa. Si el catter venoso umbilical es central
(supra diafragmtico) la totalidad del recambio se puede
realizar a travs del mismo: la retirada y la entrada.
Volumen: 160 cc/kg para RNAT y 200 cc/kg para RNPT. Se
pueden utilizar recambios de 5-8% del volumen sanguneo
del paciente.
La duracin usual es de una a dos horas.

Indicaciones

La administracin de albmina antes o durante el

procedimiento es controversial y su uso no es rutinariamente
recomendado.

Exanguinotransfusin precoz (antes de las 12 horas de vida)

en Hidrops Fetal inmune.

Complicaciones:

El otro grupo de pacientes con indicacin son aquellos

neonatos que muestran signos de Encefalopata Aguda o si
BST est 5 mg/dl por encima de las lneas de riesgo y no
disminuye con fototerapia intensiva.

La mortalidad dentro de las 6 horas posteriores al procedimiento

oscila entre tres y cuatro por 1,000 neonatos exanguinados
entre neonatos a trmino y sin hemlisis severa. El promedio
de secuela permanente entre los neonatos que sobreviven al
procedimiento fue del 5 al 10%.

Sangre a utilizar
Se debe utilizar sangre fresca (<7 das, idealmente <3 das), a la
cual se le han realizado pruebas cruzadas madre vs. donante,
donante vs. recin nacido; debe ser negativa para CMV, VIH y
HB, BC, irradiada y con Citrato-Fosfato-Dextrosa (CDP) como
anticoagulante. En caso de no disponer de sangre fresca sopesar
el riesgo/beneficio del procedimiento.
Incompatibilidad Rh: usar sangre con el grupo del recin
nacido y siempre con Rh negativo.

COMPLICACIN
CAUSAS
Infecciosas
Bacteriemia: estafilococo, CMV, HIV, HB, malaria.
Vasculares
Embolismo areo, trombos, infarto intestinal
y de otros rganos, hipertensin portal,
enterocolitis necrotizante.
Cardiacas
Arritmias, EPA, paro cardiaco por disminucin de
Calcio y aumento de K, reflejo vagal.
Metablicas
Disminucin de Calcio, aumento de K, acidosis y
alcalosis metablica, hipoglucemia.
Mecnicas
Perforacin umbilical, necrosis heptica.
Hematolgicas
Trombocitopenia, Anticoagulacin por heparina
o disminucin de factores de coagulacin.

Incompatibilidad es de grupo: usar glbulos rojos O, con el

Rh del recin nacido.
Si la etiologa de la hemlisis se desconoce, utilizar sangre O
Rh Negativa.
En la de causa no inmune, se utiliza sangre ABO y Rh
compatible con el nio.

Ictericia Neonatal
Laboratorios:

RECIN NACIDOS DE 35 SEMANAS

Se deben solicitar:
Pre-exanguino: cuadro hemtico, bilirrubinas.

DIAGNSTICO CLNICO:

6 horas postexanguino: hemoglobina-hematocrito,

bilirrubinas, reticulocitos, Coombs directo, electrolitos.

El principio de la ictericia visible y de todo el cuerpo en PMT

pequeos aparece con niveles de BST ms bajos que para
lactantes AT. Al principio la BI del plasma en el PMT pequeo
sin antecedentes de hemlisis parece incrementarse a tasas
semejantes o tal vez un poco ms altas que la de desarrollo
comn de incremento en los AT.

RECOMENDACIONES ADICIONALES

LABORATORIOS

1. Es opcional medir los niveles de albmina y si ste es <3 mg/

dl, considerarlo como un factor de riesgo que baja el umbral
para el uso de fototerapia.

1. Conocer la hemoclasificacin materna y neonatal.

2. Si la exanguinotransfusin est siendo considerada, se debe

medir el nivel de albmina y la relacin bilirrubina/albmina
que usada en conjunto con la BST y otros factores de riesgo
determinar la necesidad de exanguinotransfusin (ET).

3. Una vez iniciada fototerapia, seguimiento cada 12 a 24 horas

hasta que permanezca estable.

Post-exanguino: cuadro hemtico, bilirrubinas, electrolitos

sricos.

Categora de Riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo Intermedio
Riesgo Alto

Rel. B/A a la cual la ET es

considerada
8.0
7.2
6.8

3. Neonatos con Enfermedad Hemoltica Isoinmune (Rh y/o

ABO) y BST aumentando a pesar de fototerapia intensiva
o dentro de 2-3 mg/dl del nivel de exanguinotransfusin,
administre Inmunoglobulina Intravenosa (IgG) 0.5 a 1 gr/kg
por 2 horas y repita en 12 horas si es necesario.
4. Intervalo de control de BST: si es 25 mg/dl repita cada 2-3
horas, entre 20-25 mg/dl cada 3-4 horas, <20 mg/dl cada 4-6
horas, si contina disminuyendo cada 8-12 horas.
5. En el neonato con Ictericia por Lactancia materna y que
requiere fototerapia, se debe continuar con leche materna
de ser posible, otra opcin es interrumpir temporalmente la
lactancia materna y cambiar a frmula, lo cual disminuye los
niveles de bilirrubinas o aumenta la eficacia de la fototerapia
La suplementacin con leche materna ordeada o leche
de frmula es apropiada si se observa que el aporte es
inadecuado, la prdida de peso es excesiva o se observa
deshidratacin.

2. Primera determinacin de BST 12 a 24 horas de vida.

4. Seguimiento posterior al tratamiento 24 a 48 horas o si hay

retorno de ictericia visible.
5. Repetir determinacin de BST si reaparece ictericia con la
alimentacin materna.
6. Niveles semanales de BD en los que tienen Nutricin
Parenteral.

TRATAMIENTO
La Fototerapia Profilctica es ineficaz, ya que la misma
necesita del depsito de bilirrubina en la piel para
ejercer su efecto y tiene efectos antioxidantes deletreos
principalmente en menores de 750 g.
Con el fin de controlar los niveles de BST en aumento pero
sin disminuir rpidamente la bilirrubina en suero, en los
menores de 750 gr parece ser prudente iniciar con niveles de
irradiacin menores (1 sola fuente de luz azul convencional)
como una manta fibrptica debajo del neonato.
En caso que se requiera una segunda fuente de luz por un
trastorno hemoltico o aumento de BST, se puede utilizar
una fuente de luz fluorescente o halgena por encima del
neonato para duplicar el rea expuesta.

Ictericia Neonatal
BIBLIOGRAFA
1.

Melton K. , Akinbi HT. Neonatal Jaundice. Estrategies to

reduce bilirubin induced complications. Postgrad Med.
1999; 106 (6): 167 78.

2. MacMahon JR, Stevenson DK, Oski FA. Fisiologic jaundice.

In: Averys disease of the newborn. W.B. Saunders Company
seventh edition 1999.
3. Ventura P. Ictericia no hemoltica del recin nacido de
trmino. En: Cuidados especiales del feto y el recin nacido;
Fisiopatologa y teraputica. M. Rogido y A. Sola. Editorial
Cientfica Interamericana. 2001.
4. Maisels MJ., Neonatal Hyperbilirubinemia. In: Care of The
High risk Neonate. W.B. Saunders Company fifth edition
2001.
5. Halameck LP., Stevenson DK. Neonatal Jaundice and Liver
disease. In: Neonatal Perinatal Medicine. Diseases of the
Fetus and Infant. Mosby sixth editions 1997.
6. Kivlahan C., James E., Ther Natural History of Neonatal
Jaundice. Pediatrics. 1984; 74: 364.
7. Hicks BA., Almant RP. The jaundiced newborn. Pediatric
clinic NA. 1993; 40: 1161-75.
8. Vsquez R., Martnez MX., Acosta F., Velasco D. Guas de
Prctica clnica basada en la evidencia: Ictericia Neonatal.
Proyecto ISS ASCOFAME.

14. American Academy of Pediatrics Provisional commitee

for Quality improvement and subcommittee on
hyperbilirubinemia: Practice parameter: Manegement of
hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrcs
1994; 94: 558-562.
15. Piazza A, Kosmetatos N, Srivasta B, Thigpen J, Brann A. Gua
clnica para la hiperbilirrubinemia neonatal. UCIN 2002; 2
(1)002 p66-72.
16. Dennery PA, seidman DS, stevenson DK. Neonatal
Hyperbilirubinemia. N Engl J Med, 2001; 344(8):381.
17. NICHD. Randomized, Controlled Trial of Phototherapy for
Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1885; 75(2) Suppl.
18. Boo NY, Lee HT. Randomized controlled trial of oral versus
intravenous fluid supplementation on serum bilirubin
level during phototherapy of term infants with severe
hyperbilirubinemia. Paediatr Child Health 2002;38:151-55.
19. Maurer HM, Shumway C, Draper DA, et al. Controlled trial
comparing agar, intermittent phototherapy, and continuous
phototherapy for reducing neonatal hyperbilirubinemia. J
Pediatr 1973;82:73-76.
20. Lau SP, Fung KP. Serum bilirubin kinetics in intermittent
phototherapy of physiological jaundice. Arch Dis Child
1984; 59:892-94.

9. Hinkes MT, Cloherty JP. Hiperbilirrubinemia neonatal.

En Manual de cuidados intensivos neonatales. Editorial
Masson, Tercera edicin. 2002.

21. Lazar l, Litwin A,Nerlob P. Phototherapy for neonatal

nohemolytic hyperbilirubinemia. Analysis of rebound and
indications for discontinuing phototherapy. Clin Pediatr
1993;32:264-67.

10. Tan KL. Decreased Response to Phototherapy for Neonatal

Jaundice in Breast-fed Infants. Arch Pediatr Adolesc Med
1998 Dec; 152(12):1187-90.

22. Maisel MJ et al. Rebound in serum bilirubin level following

intensive phototherapy. Arch Pediatr Adolesc Med
2002;156:669-72.

11. Bertini G, Dani C, Tronchin M, Rubaltelli FF. Is breastfeeding

really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics. 2001
Mar;107(3):E41.

23. Yetman RJ, Parks DK,Mistry K, Garcia J. Rebound bilirubin

levels in infants receiving phototherapy. J.Pediatr
1998;133:705-707.

12. Gourley GR. Breast-feeding, neonatal jaundice and

Kernicterus. Semin Neonatol 2002;7:135-141.

24. Peterec SM. Management of neonatal Rh disease. Clin

Perinatol 1995;22(3):561-592.

13. Falcon FA. Hiperbilirrubinemia

1994;14:325-37.

25. Hinkes MT,Cloherty. Hiperbilirrubinemia Neonatal. En

Manual de cuidados neonatales. Editorial Masson, 3ra
Edicin, 1999. Pags 199-236.

Neonatal. Pediatrika

10

Ictericia Neonatal
26. Americam Academy of Pediatrics, subcommittee on
Hiperbilirrubinemia. Management of Hyperbilirrubenemia
in the Newborn Infant 35 or more Weeks of Gestation.
Pediatrics 2004;114:297-316.

31. De van Imhoff D.E. et al. Uniform treatment thresholds for

hyperbilirubinemia in preterm infants: Background and
synopsis of a national guideline. Early Human Development
87 (2011) 521525

27. Mazzi Gonzales de Prada E, Hiperbilirrubinemia neonatal

Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 35.

32. Cashore WJ Bilirrubin and jaundice in thr micropremie Clin

Perinatol 2000 Mar 27(1):171-9

28. Maisels MJ,. McDonagh AF Phototherapy for Neonatal

Jaundice N Engl J Med 358;9: 920- 928, 2008.

33. Djokomuljanto S et al. Efficacy of phototherapy for

neonatal jaundice is increased by the use of flow-cost white
reflecting curtains Arch Child Neonatal Ed 2006; 91:439-42.

29. Stokowski LA, Fundamentals Of Phototherapy For

Neonatal Jaundice, Advances In Neonatal Care, Vol 6, No 6
(December), 2006: Pp 303312.
30. Maisels M J, Watchko J F Treatment of jaundice in low
birthweight infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;
88:F459F463.

34. Morris BH, Oh W, Tyson JE et al. Aggresive vs. conservative

phototherapy for infants with extremely low birth weight
N Engl J Med 358;9: 920- 928, 2008.
35. Watchko J F, Maisels M J, Enduring controversies in the
management of hyperbilirrubinemia in prterm neonates
Seminars in fetal and neonatal medicine 15(2010)136-140.

11

Ictericia Neonatal

25

428

20

342

15

257

10

171

85

mol/l

BST (mg/dl)

GUA PARA FOTOTERAPIA EN NEONATOS HOSPITALIZADOS

DE 35 O MS SEMANAS DE GESTACIN

0
Nacimiento

24 h

48 h

72 h

96 h

5 Das

6 Das

7 Das

Use Bilirrubina total. No sustraiga la BD.

Factores de riesgo: Enfermedad Hemoltica isoinmune, Dficit de G6PD,
asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis, Acidosis o
Albmina <3g/dl.
Para los neonatos entre 35-37 6/7 ss y que estn bien, pueden ajustarse los
niveles de BST para intervencin alrededor de la lnea de riesgo mediano.
Es una opcin intervenir a niveles ms bajos de BST para los neonatos
cercanos a las 35 ss y a mayores niveles de BST para los naonatos cercanos
a las 37 6/7 semanas.
Es una opcin proveer fototerapia convencionales el hospital o casa
con niveles de BST 2-3 mg/dl por debajo de aquellos mostrados, pero la
fototerapia en casa no puede ser usada en aquellos con factores de riesgo
La fototerapia mxima es considerada cuando la BST excede la lnea
indicada para cada categora.

Edad
Neonato de bajo riesgo ( 38 semanas y sano)
Neonato de riesgo medio ( 38 semanas + factores de riesgo a 35-37 semanas y sano)
Neonato de alto riesgo (35-37 semanas + factores de riesgo)
AAP. Management of Hiperbilirrubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, Pediatrics 2004; 114(1):297-316

30

513

25

428

20

342

15

257

10
Nacimiento

24 h

48 h

72 h

96 h

5 Das

6 Das

7 Das

171

Edad
Neonato de bajo riesgo ( 38 semanas y sano)
Neonato de riesgo medio ( 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y sano)
Neonato de alto riesgo (35-37 semanas + factores de riesgo)

mol/l

BST (mg/dl)

GUAS PARA LA EXANGUINOTRANSFUSIN EN NEONATOS

DE 35 O MS SEMANAS DE GESTACIN

Las lneas punteadas en las primeras 24 horas indican incertidumbre debido

a un amplio rango de circunstancias clnicas y rango de respuesta a la
Fototerapia.
Exanguinotransfusin inmediata es recomendada en neonatos que
muestran signos de Encefalopata Aguda o si BST est 5 mg/dl por encima
de estas lneas.
Use Bilirrubina total. No sustraiga la BD.
Factores de riesgo: Enfermedad Hemoltica isoinmune, Dficit de G6PD,
asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis, Acidosis.
Mida Albmina srica y calcule la relacin B/A.
Para los neonatos entre 35-37 6/7 ss y que estn bien, (riesgo mediano)
pueden individualizarse los niveles de BST para el intercambio basados en la
edad gestacional actual.
Durante la hospitalizacin al nacimiento, la exanguinotransfusin est
recomendada si la BST aumenta a estos niveles a pesar de fototerapia
intensiva.
Para neonatos readmitidos la exanguinotransfusin est recomendada si la
BST est por encima del nivel de exanguino, repita medicin de BST cada 2-3
horas y considere exanguino si los niveles de BST permanecen por encima de
los niveles indicados despus de 6 horas de fototerapia intensiva.

AAP. Management of Hiperbilirrubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, Pediatrics 2004; 114(1):297-316

12

Ictericia Neonatal
GUA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIN
EN <35 SEMANAS
400
<1,000 g
350
300

TSB (mol/l)

250
200

1. Seleccione el estado de riesgo (estndar o alto)

2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST est
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusin si el umbral de ET es alcanzado a pesar de
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 mol/l = 1 mg/dl

ET standard and high risk

150
100

PT standard and high risk

50

standard risk
high risk

0
0

5
6
7
Edad posnatal (das)

10

11

12

FACTORES DE RIESGO: (Verificar diariamente)

1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 minutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por ms de 2 horas en las ltimas 24 horas
3. Acidosis pH <7.15 por ms de 1 horas en las ltimas 24 horas
4. Hemlisis con CD positivo
5. Deterioro clnico o neurolgico: sepsis con uso de inotrpicos, meningitis,
hemorragia intracraneana

Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521525

GUA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIN

EN <35 SEMANAS
400
1,000-1,250 g
350
300

TSB (mol/l)

250
ET standard risk
200
150

ET high risk
PT standard risk

100

PT high risk

50

1. Seleccione el estado de riesgo (estndar o alto)

2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST est
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusin si el umbral de ET es alcanzado a pesar de
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 mol/l = 1 mg/dl

standard risk
high risk

0
0

5
6
7
Edad posnatal (das)

10

11

12

FACTORES DE RIESGO (Verificar diariamente)

1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 minutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por ms de 2 horas en las ltimas 24 horas
3. Acidosis pH <7.15 por ms de 1 hora en las ltimas 24 horas
4. Hemlisis con CD positivo
5. Deterioro clnico o neurolgico: sepsis con uso de inotrpicos, meningitis,
hemorragia intracraneana

Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521525

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Ictericia Neonatal
GUA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIN
EN <35 SEMANAS
400
1,250-1,500 g
350
300

TSB (mol/l)

250
ET standard risk
200
150

ET high risk
PT standard risk

100

PT high risk

50

1. Seleccione el estado de riesgo (estndar o alto)

2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST est
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusin si el umbral de ET es alcanzado a pesar de
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 mol/l = 1 mg/dl

standard risk
high risk

0
0

5
6
7
Edad posnatal (das)

10

11

12

FACTORES DE RIESGO (verificar diariamente)

1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 minutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por ms de 2 horas en las ltimas 24 horas
3. Acidosis pH <7.15 por ms de 1 hora en las ltimas 24 horas
4. Hemlisis con CD positivo
5. Deterioro clnico o neurolgico: sepsis con uso de inotrpicos, meningitis,
hemorragia intracraneana

Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521525

GUA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIN

EN <35 SEMANAS
400
1,500-2,000 g
350
300

ET standard risk
ET high risk

TSB (mol/l)

250

PT standard risk
200

PT high risk

1. Seleccione el estado de riesgo (estndar o alto)

2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST est
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusin si el umbral de ET es alcanzado a pesar de
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 mol/l = 1 mg/dl

150
100
50

standard risk
high risk

0
0

5
6
7
Edad posnatal (das)

10

11

12

FACTORES DE RIESGO (verificar diariamente)

1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 minutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por ms de 2 horas en las ltimas 24 horas
3. Acidosis pH <7.15 por ms de 1 hora en las ltimas 24 horas
4. Hemlisis con CD positivo
5. Deterioro clnico o neurolgico: sepsis con uso de inotrpicos, meningitis,
hemorragia intracraneana

Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521525

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Ictericia Neonatal
GUA PARA MANEJO DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSIN
EN <35 SEMANAS
400
2,000 g
350
ET standard risk
ET high risk

300

TSB (mol/l)

250

PT standard risk
PT high risk

200

1. Seleccione el estado de riesgo (estndar o alto)

2. Marque la BST en el nomograma
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST est
2.9 mg/dl por debajo del umbral
4. Considere exanguinotransfusin si el umbral de ET es alcanzado a pesar de
fototerapia intensiva
5. Recuerde 17.1 mol/l = 1 mg/dl

150
100
50

standard risk
high risk

0
0

5
6
7
Edad posnatal (das)

10

11

12

FACTORES DE RIESGO (verificar diariamente)

1. Asfixia: APGAR <3 a los 5 minutos
2. Hipoxemia PaO2 <40 mm Hg por ms de 2 horas en las ltimas 24 horas
3. Acidosis pH<7.15 por ms de 1 hora en las ltimas 24 horas
4. Hemlisis con CD positivo
5. Deterioro clnico o neurolgico: sepsis con uso de inotrpicos, meningitis,
hemorragia intracraneana

Adaptado de D.E. van Imhoff et al. Early Human Development 87 (2011) 521525

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