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REVISION

N.- 03

FECHA

JUL. 2013

PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICACiN INTERNA, AVISO,


INVESTIGACiN Y REGISTRO DE ACCIDENTES

OHSAS 18001

CODIGO: PHAS-14

1 de 7
HOJA

CONTENIDO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

OBJETO
ALCANCE
DEFINICIONES
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
RESPONSABILIDAD
EJECUCION
ANEXOS

ELABORADO
Cargo:

Firma:

Jefe de la Unidad de Seguridad


e Higiene del Trabalo
Medico Ocupacional

REVISADO
Cargo: Jefe de Seguridad y Salud
Jefe de Gestin de Procesos y
Calidad

APROBADO
Cargo:

Finna:

Gerente de Ambiente, Seguridad


y Responsabilidad

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REVISION

N.- 03

FECHA

JUL. 2013

PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICACiN INTERNA, AVISO,


INVESTIGACiN Y REGISTRO DE ACCIDENTES

SNEN'ElIO

OHSAS 18001

CODIGO: PHAS-14

2 de 7
HOJA

1.

OBJETO:
Establecer la metodologla a seguir para la notificacin interna, aviso, investigacin y el reporte de los
accidentes que se ocurren en la empresa.

2.

ALCANCE:
El presente procedimiento aplica a los accidentes laborales gue ocurren en la Empresa.

3.

DEFINICIONES:
3.1 Accidente de trabajo: Todo suceso imprevisto, repentino no deseado gue ocasione al trabajador
lesin corporal. perturbacin funcional o la muerte inmediata o posterior, con ocasin o consecuencia
del trabajo gue ejecuta por cuenta ajena, cuando se produjere en los siguientes eventos:
a)
b)
c)
d)
e)

El que se produjere en el lugar de trabajo. o fuera de l con ocasin o como consecuencia del
mismo.
El que ocurriere en la ejecucin de rdenes del empleador o por comisin de servicio. fuera del
propio lugar de trabajo, con ocasin o como consecuencia de las actividades encomendadas.
El que ocurriere por la accin de terceras personas o por accin del empleador o de otro
trabajador durante la ejecucin de las tareas y que tuvieren relacin con el trabajo.
El que sobreviniere durante las pausas o interrupciones de las labores, si el trabajador se
hallare a orden o disposicin del patrono.
El que ocurriere con ocasin o como consecuencia del desempeo de actividades gremiales o
sindicales de organizaciones legalmente reconocidas o en formacin.

3.2. Accidente "in ilinere" (en trnsito): Cuando el accidente y/o incidente ocurre en el trayecto del
trabajo a casa o de la casa al trabajo. Siempre y cuando el recorrido se sujete a una relacin
cronolgica de inmediacin entre las horas de entrada y salida del trabajador.
En estos casos deber comprobarse la circunstancia de haber ocurrido el accidente en el trayecto
del domicilio al trabajo o viceversa, mediante la apreciacin libre de pruebas presentadas e
investigadas por la Institucin.
El trayecto no podr ser interrumpido
social.

o modificado

por motivos de inters personal, familiar o

3.3 Investigacin de Accidentes Conjunto de acciones tendientes a establecer las causas reales,
potenciales y fundamentales que originaron el accidente de trabajo para plantear soluciones que
eviten su repeticin.
3.4. Responsable
del Equipo de trabajo: Trabajador o servidor designado por el jefe de la
dependencia para supervisar las tareas de acuerdo a las rdenes de trabajo emitidas.
4.

DOCUMENTOS

DE REFERENCIA:

Constitucin Politica de la Republica del Ecuador


Instrumento Andino de Seguridad y Salud en el Trabajo (Decisin 5841.
Cdigo del Trabajo
Cdigo de la Salud

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SNElllEno

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Reglamento 2393 de Seguridad y Salud de los Trabajadores y Mejoramiento del Medio Ambiente
del Trabajo (Reg. Of. 565 del 17 de Noviembre de 1986)
Reglamento General del Seguro de Riesgos del Trabajo del IESS (Resolucin C.1. 3901 dictada
por el Consejo Superior el 10 de noviembre de 2011
SART.- Sistemas de Auditoria de Riesgos del Trabajo Resolucin CD.333
Reglamento Interno de Seguridad y Salud
Contratacin Colectiva
Norma OHSAS18001

5. RESPONSABILIDAD:
El Gerente de Ambiente, Seguridad y Responsabilidad
cumplimiento del presente procedimiento.

es responsable

de aprobar y supervisar el

El Jefe de Seguridad y Salud revisa el procedimiento junto con el Jefe de Gestin de Procesos y
Calidad. El Jefe del Departamento de Seguridad y Salud es el responsable de hacer cumplir el
procedimiento a travs de las unidades gue conforman el departamento; dependencias gue elaboran,
actualizan y ejecutan el procedimiento.
Los Jefes departamentales y de Unidad son los responsables de notificar los accidentes ocurridos en
sus respectivas reas a fin de dar cumplimiento
al presente procedimiento.
Las Jefaturas
Departamentales, de Unidad. Jefes inmediatos y/o responsables del eguipo de trabajo, tienen la
responsabilidad de difundir y aplicar el presente procedimiento y de participar en la investigacin de
los accidentes, gue ocurran en el rea de su competencia y participan en la definicin de las
recomendaciones gue genere la investigacin del accidente de trabajo.
El Trabajador gue sufre el accidente, los compaeros de trabajo y los familiares,
proporcionarn informacin en el proceso de reporte e investigacin.

si es necesario,

La aplicacin de medidas correctivas y/o preventivas, derivadas de la investigacin de accidentes y


gue han sido acordadas con el jefe inmediato del accidentado. sern de cumplimiento obligatorio para
los empleados y funcionarios de la EPMAPS involucrados.

6.

EJECUCION:
6.1. Entrega del Formulario

NOTIFICACiN

DE INCIDENTES/ACCIDENTES

El Departamento de Seguridad y Salud a travs del tcnico responsable de la Unidad de


Seguridad e Higiene del Trabajo enviar via correo electrnico. el formulario de Notificacin de
Incidentes y Accidentes,
6.2. Notificacin

Interna de Accidentes

El responsable del equipo de trabajo, jefe, coordinador o responsable de cada rea, informar a la
Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo la ocurrencia del accidente en un plazo mximo de 48
horas de ocurrido el siniestro utilizando el Formulario "Notificacin Interna de Incidente y/o
Accidente". Anexo 1(mismo formato de incidentes).
El tcnico de Seguridad y Salud responsable registrar el accidente en el Cuadro de Accidentes
Reportados, Anexo 7, distinguiendo aguellos gue son reportados aIIESS.
6. 3 Comunicacin

a Gestin del Talento Humano y Unidad de Seguros

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Dentro de 48 horas de recibir la notificacin del accidente y. de ser necesario. el tcnico


responsable de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo direccionar al trabajador o a un
familiar para gue presente en la Gerencia de Talento Humano los documentos habilitantes
conforme la ley y las reglamentaciones internas para certificar su ausencia o solicitar el apoyo de
un profesional de la Unidad de Gestin Psicosocial para gue apoye al trabajador en estas
diligencias. Los documentos mdicos sern revisados por la Unidad de Servicios Mdicos previo a
la entrega a Talento Humano.
El Departamento de Seguridad y Salud a travs de correo interno. comunicar sobre el accidente
de trabajo sucedido a la Unidad de Seguros a efecto de gue se realicen los trmites gue
corresponda a esa rea en un plazo no mayor a las 48 horas de recibir la notificacin del evento.
6.4 Aviso y Reporte a la Divisin de Riesgos del Trabajo dellESS
El tcnico responsable de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo se comunicar con el
accidentado o con un familiar para llenar en forma conjunta el formulario "Aviso de Accidente de
Trabajo". anexo 2.
El Departamento de Seguridad y Salud en el plazo mximo de 10 dfas laborables, contados desde
la fecha del siniestro presentar el "Aviso de Accidente de Trabajo" Anexo 2, a la Divisin de
Riesgos del Trabajo del IESS de acuerdo al Reglamento del Seguro General de Riesgos del
Trabajo. Resolucin No. C.D. 390.
6.5 Investigacin de Accidentes
La investigacin de accidentes es una herramienta fundamental para el control de las condiciones
de trabajo, y permite obtener informacin para determinar acciones correctivas y/o preventivas
para evitar la recurrencia de los eventos gue provocaron el accidente.
La investigacin de accidentes ser realizada por un equipo multidisciplinario,

conformado por:

Jefe Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo o su delegado tcnico,


Mdico de Salud Ocupacional,
Jefe Unidad de Gestin Psicosocial o su delegado,
Jefe del Departamento donde ocurri el hecho o su delegado,
Jefe de la Unidad y/o el jefe inmediato en la cual labora el trabajador accidentado,
El Trabajador
accidentado
si sus condiciones
de salud lo permiten,
presenciales/referenciales o un familiar de ser necesario.

testigos

Para el manejo de accidentes con contralistas, el fiscalizador de obra ejecutar las acciones
necesarias para el reporte del evento en plazos y actividades acorde a lo reguerido para el manejo
de accidentes internos conforme a este procedimiento. Luego de la notificacin gue realizar el
fiscalizador y dentro de las 48 horas posteriores a recibir la notificacin, el tcnico responsable
realizar las investigaciones respectivas y verificar el cumplimiento de reguisitos legales. El
tcnico de Seguridad e Higiene del Trabajo registrar el accidente con contralistas en una pgina
adjunta al Anexo No. 7 y emitir el reporte respectivo para conocimiento de las partes interesadas.
En caso de existir delegaciones, estas deben ser por escrito.
6.5.1.

Recopilacin de informacin
El tcnico delegado por la Jefatura de la Unidad de Seguridad e Higiene del TrabaJO. se
comunica con el denunciante, accidentado y/o familiar si es necesario, solicitar la informacin
sobre los hechos, para lo cual proceder a una entrevista personal o va telefnica. Concurrir
al lugar del accidente para levantar la informacin, coordinar con el Jefe inmediato del
accidentado entrevistar a los testigos presenciales/referenciales.

-.....".
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El tcnico o su delegado convocan vla correo electrnico al equipo multidisciplinario para


proceder a la investigacin a fin de tomar las acciones correctivas y preventivas para que no
vuelva a ocurrir el accidente.

El tcnico responsable de la Unidad e a cargo de la investigacin deber analizar el puesto de


trabajo, el funcionamiento y caracterlsticas tecnolgicas de los medios de trabajo factores
asociados a la conducta, factores de riesgo y otros del entorno laboral. recopilar la siguiente
documentacin:
Fotografias relacionadas con el entorno del accidente, videos en caso de existir
Testimonio del trabajador accidentado (de prestarse las condiciones)
Testimonio de los compaeros de trabajo y otros testigos referenciales
Copia del Informe mdico
Parte Policial (si existiera)
Informes mdicos emitidos por la Unidad de Servicios Mdicos de la Empresa o del centro
mdico donde fue atendida la victima del accidente, stos ltimos debern ser avalizados por
el Jefe de la Unidad de Servicios Mdicos de la EPMAPS.
Otros elementos que sirvan de evidencia en la investigacin

6.5.2 Determinacin

del Plan de Accin medidas correctivas


La investigacin se basa en la informacin documental y de campo obtenida por el tcnico
responsable y mediante la aplicacin de una metodologla se determinan las causas directas.
indirectas y bsicas o ralz. para complementar el "Informe Ampliatorio de Accidentes". Anexo 4:
con el Cuadro de Accidentes Investigados. Anexo 7.

Una vez determinada la(s) causa(s) ralz. el equipo multidisciplinario definir el Plan de Accin.
El Departamento de Seguridad y Salud. a travs de la Unidad de Seguridad e Higiene del
Trabajo. en una plazo no mayor a las 48 horas de definido el Plan de Accin. difundir el Plan
de Accin a las reas involucradas para su cumplimiento: el tcnico responsable de la Unidad
de Seguridad e Higiene del Trabajo dar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones
y reportar a la Jefatura inmediata las novedades.
La metodologfa aplicada, la causa ralz y las acciones correctivas sern debidamente
documentadas y registradas en el "Informe de Investigacin de Accidente" Anexo 5. Para la
definicin del Plan de Accin se considerar lo establecido en relacin a la Gestin del Cambio,
proceso definido en el Procedimiento P-431.
En un plazo mximo de 25 dlas calendario de ocurrido el hecho; el equipo de investigacin,
redactar el INFORME DE INVESTIGACiN DE ACCIDENTES. el que ser revisado por la
Jefatura de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo y aprobado por la Jefatura de
Seguridad y Salud.
La Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo archiva en medio magntico y/o f1sico los
originales de los registros considerando los criterios establecidos en el Listado Maestro de
Registros. respecto al tiempo de retencin y destino final.
Los accidentes investigados se registran en el
identificarn los casos de reincidencia.

Cuadro de Accidentes

Investigados

y se

En caso de gue Riesgos del Trabajo del IESS, emita el informe sobre el cambio de puesto de
labores por causa del accidente calificado, el Mdico Ocupacional emitir el pronunciamiento
a Gestin del Talento Humano para el trmite respectivo sobre las recomendaciones para
precautelar la seguridad y salud del trabajador.
El tcnico responsable de a investigacin de accidentes emitir un informe trimestral sobre el

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Sollt&llelTO

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estado de las investigaciones


sus resultados para conocimiento de la Jefatura de Seguridad e
Higiene del Trabajo quien realizar las acciones pertinentes en los casos que se requiera
hacerlo.
El tcnico responsable de investigacin
cumplimiento de las acciones acordadas.
6.5

de accidentes

es el responsable

de verificar

el

Registro de Accidentes
Conforme el arto 15 (d) del Reglamento de Seguridad y Salud de los Trabajadores y
Mejoramiento del Medio Ambiente de Trabajo, el Departamento de Seguridad Industrial y Salud
Ocupacional,
a travs de la(s) Unidad(es) correspondiente(s),
llevarn el registro de
Accidentalidad, Ausentismo y Evaluacin Estadistica de los Resultados. Para tal efecto, se utiliza
el CUADRO DE ACCIDENTES REPORTADOS E INVESTIGADOS Y trimestralmente informar
al Comit Paritario de Seguridad y Salud de los Trabajadores y Mejoramiento del Medio
Ambiente de Trabajo
al Subcomit de Seguridad
Salud de rea

6.6. Comunicacin

a la Gerencia General

El Jefe del Departamento de Seguridad


Salud, elabora un resumen ejecutivo del accidente para
la Gerencia General; incluyendo al menos, el reporte preliminar del accidente, el detalle de los
daos causados, el anlisis de causa y la(s) accin(es) correctiva(s) y!o preventiva(s)
propuesta(s).
6.7. Verificacin

de la eficacia de la accin correctiva

o preventiva

Trimestralmente, el Jefe de Seguridad


Salud remitir al Departamento de Gestin de Procesos
Calidad el Cuadro de Accidentes Reportados e Investigados (Anexo No. 7l, una vez recibida la
informacin, el funcionario de Gestin de Procesos
Calidad responsable del Sistema de Gestin
de Seguridad
Salud Ocupacional analizar la necesidad de la adopcin de medidas correctivas!
preventivas
de ser el caso, proceder conforme lo establecido en el "Procedimiento
para
aplicacin de las acciones correctivas y/o preventivas en el Sistema Integrado de Gestin
(CASS)" P.852.853-453-453".
El Auditor L1der. realizar el seguimiento y la verificacin de la
eficacia de las acciones tomadas.

6.8 Archivo

de Documentacin

de Accidentes

v
v

El Departamento Seguridad
Salud a travs de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo
mantendr en archivo fisico
magntico de los expedientes de los accidentes, gue luego de 5
aos enviar a Secretaria General para gue mantenga la custodia por el tiempo de 20 aos por
corresponder a la funcin pblica.
Cada expediente contendr principalmente los siguientes documentos:
Notificacin interna de incidentes accidentes .
Copia del Formulario de Aviso de Accidente de Trabajo allESS
Copia del certificado mdico vio permisos mdicos .
Copia de Cdula del trabajador
Informe Ampliatorio de Accidentes
En caso de que exista, se debe adjuntar. el Informe de Investigacin de accidente por parte
del equipo multidisciplinario.
Documentacin adicional (si existiere)

La informacin pertinente debe ser archivada en la historia cllnica.laboral

del accidentado.

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7.-

ANEXOS:
1. Notificacin Interna de Incidente y/o Accidente, Anexo 1.
2. Formulario de "Aviso de Accidente de Trabajo" de Riesgos del Trabajo, Anexo 2.
3. Instrucciones para el aviso y reporte de accidentes de trabajo aIIESS, Anexo 3
4. Informe ampliatorio de Accidentes, Anexo 4
5. Informe de Investigacin de Accidentes, Anexo 5
6. Acta de Reunin para anlisis de causa raiz de incidentes en obras, prestacin de servicios y
consultorla contratadas, Anexo 6
7. Cuadro de Accidentes Reportados e Investigados por la EPMAPS, Anexo 7

ANEXO No.1

SISTEMA

COOtGO:FHAS..()!

REV.: 00

DE GESTION

JUL. 2013

CASS

NOTIFICACiN

INTERNA DE INCIDENTE

CON LESiN
Fecha de Notificacin
Hora:

INTEGRADO

YIO ACCIDENTE
SIN LESiN

(aa/mm/dd):

DATOS DEL INFORMANTE


Nombres

lJidos del informante:


Telfono:
Unidad 1 De arta mento:

PERSONAS
Nombres
A
OlrOomicilio

AFECTADAS

llidos del accidentado:


Telfono:

Cdi o:
Unidad 1 De artamento del afectado:
Nombres
A IIIdos de un contacto:
Puesto del accidentado:
Funciones del accidentado:

DATOS ACERCA DEL INCIDENTE


Fecha

aa/mm/dd

Lu ar

YIO ACCIDENTE

hora del incidente

1_"_-

lo acidente:

."O~"'~,

Iconsecuencia: Lesin o Muerte:

Icausas que lo originan:

IMedidas preventivas propuestas:

IDaos Materiales:

Personas Presentes

Firma:

nombre/a

lIidolfunciones:

. ___.
Jefe Inmediato o Delegado

Nombre:

Firma:
Especialista en Accidentes laborales
Nombre:

Informante

Receptor

r~

rnSTITUTO

ECUATORIANODE

~I
--------

SEGURO GENERAL

SEGURIDAD

DE RIESGOS

SOCIAL

FORM~LARIO
ACCIDENTE

DEL TRABAJO

DE AVISO DE
DE TRABAJO

EXPEDIENTE

1230~

--- -- --

No.

-- --

1. DATOS GENERALES
l. Identificacin
Razn Social o;

General de Jo Empresa
RUC,."

Actividad Econmica Principal 1):


Direccin 1):
(to>lio'

No. Patronal:
Referencia l') :

Pnnc,pa/J

Provincia 1):

Ciudad 1)

Telfono 1 ('1:

Telfono 2:

Sector 1):
Email:

Fax:

legal (.,:

Nombre del Representante

No. Trabajadores (')

Administrorivos:

Operativos:

Nmero de sucursales que posee:

2. Identificacin de lo persona accidentado


Apellidos ("1:

Nombres l'):

Cdula/Doc. Identificacin

('1:

EstadoCivil1"): 0Soltero

OCasado

Fecha de Nacimiento 1'1:


OViudo O Divorciado

Edad

(dd/mm/OQooJ

Unin libre

1):

29

Gnero:

Pertenece al grupo vulnerable?

Direccin ("):

O S

O,

e No

Referencia 1"' :
(Noimf'ro}

Provincia 1"1:

(Cal'" ~ur>danaJ

Ciudad 1")
Telfono 2:

Telfono 1(":
Escolaridad Ol: O Ninguna

O Elemental
OSuperior

o Bachillerato
TIempo en el puesto de trabajo l"I:

Sector

OBasica
aCuarto Nivel

O 7-11

@J0-6m~ses

meses

Profesin '1:
Ocupacin (1

01-2allos

03-Sa"os

I"}:

Horario Regular de Trabajo (OJ.


(hh/".m!} A: 15:00 (""14",,'

cw: 07:00
06 -10 a"os

011 -15 alias

O m,h de IS a~s

11.DETALLES DEL ACCIDENTE


3. Informaci6n del accidente
Da de la Semana 11:

Fecha del Accidente 1"1:

lugar del Accidente 1):

O En el centro o lugar de trabajo habitual


O En desplazamiento en su jornada laboral

'"

/dd/mm/Q(JQ(J}

o Fallecimiento
Hora '1: 18:00

En otro centro o lugar de trabajo


O Al ir o volver del trabajo in itnere

Direccin 1"];

0 Incapacidad
1""]4,mll

O En comisin de servicios

Referencia (OJ:
((0111' PrltlC'P01)

(NlitN'roJ

Provincia 1):

Ciudad 1'

Sector 1):

4. Descripcin y circunstancias del accidente


Describir que hacia el trabajador

y cmo se lesion l.):

Era su trabajo habitual? 1)::OSi

aNo

(~ScnbJf

la octl'llidad

que desarrollaba

o/momento

de/occidente,

los herramientas,

H sido accidente de transito? 1):

equipas

OSi

'110 motem:Jfes qve utllizobal

O No

Partes lesionadas del cuerpo 1"):


Persona que lo atendi inmediatamentelO):
El accidentado

fue trasladado a 1':

s. Informacin

de testigos

Testigo 1

Apellidos:

Nombres:

Direccin Domiciliaria:

Telfono:

Testigo 2

Apellidos

Nombres:

Direccin Domiciliaria:

Telfono:

111.CERTIFICACIONES

Firma V Sello del Patrono


Nombre:

Firma del Denunciante


Nombre:

No. Cdula:

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

lugar y Fecha de Recepcin:


Firma y sello del funcionario

lod\ov.,

lUIJ,lOIl

IV. INFORME MtDICO INICIAL


6. Datos que debe llenar el mdico que otendi al accidentado
(En coso de no pode'

lIf'rlor

f'sta scin.

Lugar de atencin:
Presenta sntomas de:

df'~ pft'sentar

el

certifICado y/o ;nformt'S mdicos orlgino/n, se/Joden yfirmados por el mhJiCo o coso de solud donde fue otendldo

Fecha de atencin:

(llh24 mI)

Hora:

O
O
O
O

Intoxicacin por alcohol:


Intoxicacin por otras drogas:

Otros datos:

eloccldetlfodo)

Hubo ria:
Hay sospecha de simulacin:

Descripcin de lesiones:

Unidad mdica que informa:


Fecha que emite el informe:

Nombre del Facultativo:


No. Cdula:

(dd/mm/auooJ

No. Cdigo mdico:


Firma y Sello

V. INFORME DE MEDICINA DEl SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO


Naturaleza de la lesin:
10. Fracturas

20. Luxaciones

41. Otras Heridas

50. TrolumoltismosSup~rficioll~s

25. Torceduras y Esguinces

30. Conmociones y Traumatismos Internos

SS.ContUSionesVAplastolmientos

80. Efectos del til"mpo de la exposicin al frfo. ollos elt>mentos V de otros estoldosdt>conexin
83. Efectos de las Roldiaciones

90. Hernias

40. Amputaciones V Enucleaciones

60. QuemadUtolS

70. Envenenamientos olgudose intoxiColCiones

81. Asfixia

82. Efectos de 101 Electricidad

90. lesiones Mltiples

Parte del cuerpo afectada:


1. CABEZA
1.1. Regin craneolna

1.2. Ojo

1.3. Oreja
1.4. Boca
1.5. Nariz
1,6. Carol

6. UBICACIONES

4. MIEMBRO SUPERIOR O
4.1. Hombro
4.2. Brazo
4.3. Codo
4.4. Antebrazo
4.5, Mui\ecol
4.6. Mano
4.7. Dedos

2. CUEllO
3. TRONCO
3.1. ESPollda
3,2. Trax
3.3. Abdomen

34. Pelvis

S. MIEMBRO INFERIOR
5.1. Cold!"fol
5.2. Muslo
5.3. Rodilla
5.4. Pierna
S.s. Tobillo

56. Pie
5.7. Dedos

7. LESIONES GENERALES

MlTIPLES

Las lesiones descritas provocan:

las lesiones que presenta el afiliado

CVI

Archivo

Incapacidad Permanente
Se evaluara al alta

(SI/No}

las lesiones que presenta el accidentado

Subsidio

Incapacidad Temporal

(SifT'o}

Trmite a seguir:

tienen relacin directa con el accidente.


lo incapacitan para ejecutar su trabajo.

El accidentado tenia los defectos fsicos O funcionales, que a continuacin

se indican, antes de ocurrir el accidente:

Observaciones:

lugar y Fecha de valoracin:


Nombre del Mdico del SGRT:
Firma y sello

No. Cdula:

NOTA: los campos especificados

con (.) deben llenarse de forma obligatoria.

ANEXO
INSTRUCCIONES

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ANEXO No. 4
SISTEMA
INTEGRADO

INFORME AMPLIATORIO

GEST/ON

COOIGO: FHAS.09

DE
CASS

REV.: 00
JULIO 2013

DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO


1768154260001

RAZON SOCIAL PATRONAL

NOMBRE DEL REPRESENTANTE

LEGAL

OTHON ZEVALlOS MORENO

NOMBRE DEl RESPONSABLE

DE SEGURIDAD V SALUD DEl TRABAJO

lNG. MA,OEl CARMEN URRESTA

NOMBRE DEl RESPONSABLE

DEl SERVICO MEDICO DE LA EMPRESA

DR. JUAN JARAMllLO

ACTIVIDAD
NUMERO

Y PRODUCTO PRINCIPAL

PROVI$IQN

ITURRALDE

DE SERVICIOS Y SANEAMIENTO

2270

TOTAL DE TRABAJADORES

DIRECCION EXACTA DE LA EMPRESA

AV. MARIANA DE lESUS R/ITAUA y ALEMANIA

PROVINCIA

PICHINCHA

CIUDAD

QUITO

CANTDN

QUITO

OIRECClON "ECTRONICA

emaapg@aguaguito.gob.ec

DATOS DEL ACCIDENTADO


NOMBRE Del ACCIDENTAOD
(fDULA DE C1UDAOANIA

EDAD

OIRECCION DEL ACCIDENTADO


TElEFONO

REFERENCIA

SEXO

VINCULO LABOR

NIVEL DE INSTRUCCiN

ACTIVIDAD LABORAL El
ACTIVIDAD

LABORAL

MOMENTO

DEl ACCIDENTE

JORNADA DE TRABAJO

EXPRECIAN LABORAL

DATOS DEL ACCIDENTE


SITIO O LUGAR DEL ACCIDENTE

CALLE O CARRETERA

CIUDAD

FECHA DEl ACCIDENTE

HORA DEl ACCIDENTE

FECHA RECEPClON AVISO AC

PERSONAS ENTREVISTADAS

TESTIGO

CARGO

CARGO

ANTECEDENTES

HORARIO
TURNOS:

DEL ACCIDENTE

DE TRABAJO

SI

ENTRADA:

NO
SALIDA

OBSERVACIONES
ELABORADO POR

REVISADO Y AUTORIZADO

TECNICO DE SEGURIDAD E HIFIENE DEl TRABAJO

JEFE UNIDAD SEGURIDAD E HIGIENE DEL TRABAJO

POR:

~.

ANEXO No. 5
INFORME DE INVESTIGACiN

"9-'-...
'-'-*,.

NOMBRE

2 COOIGO TRABAJADOR

1 FECHA INGRESO

CARGO

5 FUNCION

leSTADo

alSEXO

OlA Y HORA DEL ACCIDENTE

ACTIVIDAD

HABLTUAL

INSTRUCCiN

CIVIl:l0

TIfc~

cOt< F'EROO"OE

viNCULO

INTEGRADO

DE GUTIN

O
O

S","PEROOAoe TO""O

ACCIDENTE

EDAD

SISTEMA

COI'llE$ION

CASS

COOIGOI'HAS.10

I'I!V.I 00 JULIO 2013

COOIGOAREA

LABORAL

PLANTilLA

11 EXPERIENCIA

CONTRATO

LABORAL

12

EN EL SITIO

"

13 SITIO DEL ACCIDENTE

EN EL MO~ENTO

OEL ACCIDENTE

,.

15 TAREA QUE REALIZABA

FECHA OEL INFORME DE INVESTlGACrON:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

VERSION

11

COMPLEMENTARIA:

A. IDENTlFICACION DE CAUSAS
18

CAUSAS DIRECTAS
CONotClOHES
01 PROTECCIONES
02 EQUIPOS

Y RESGUARDOS

DE PROTECCiN

03 HERRAMIENTAS.
04 ESPACIO

EQUIPOS

LIMITADO

05 SISTEMAS

O INSUFICIENTES

O MATERIALES

DEFECTUOSOS

07 ORDEN y LIMPIEZA

DEFICIENTES

AMBIENTALES

VAPORES.

09 EXPOSICIONES

POLVOS

AL RUIDO

A RADIACIONES

INSUFICIENTE

O
O
O
O
O
O
O

...

A TEMPERATURAS

13 VENTILACiN

..

Y HUMOS

10 EXPOSICIONES

14 OTROS ESPECIFIQUE

EN EL LUGAR DE TRABAJO

O
O
O
O
O
O
O

PELIGROSAS

11 EXPOSICIONES

EXCESIVA

..

....

12 ILUMINACIN

"'

INSUFICIENTES

o INCENDIO

CAUSAS INDIRECTAS

FACTORES

INADECUADOS

PARA DESENVOLVERse

DE EXPLOSiN

08 CONDICIONES

(TECNICO)

INADECUADOS

DE ADVERTENCIA

06 PELlGRQ

GASES.

SUBEsrANDAR

ALTAS o BAJAS

o DEFICIENTE

..

y LIDERAZGO

Ot SUPERVISIN
02

INGENIERJA

03

DEFICIENCIA

04

MANTENIMIENTO

19

DESARROLLADOS

O
O
O
O
O

DEFICIENTE.

INADECUADA
EN LAS ADQUISICIONES.
DEFICIENTE

1)5 HERRAMIENTAS
06

DE TRABAJO

ESTNDARES

Y eQUIPQS
DEFICIENTES

INADECUADOS

....
0

DE TRABAJO.

O
O

':)7 USO Y DESGASTE.


08

ABUSO O MALTRATO

09

OTROS ESPECIFIQUE

FACTORES

01 CAPACIDAD

..

......

PERSONALES

(CONDUCTA

FISICNFISIOLGICA

INCAPACIDAO

CELA PERSONA)

........
0
.0
....
0

INADECUADA

02 SENSIBILIDAD A CIERTAS SUSTANCIAS


03 VISiN DEFECTUOSA ...

'"

.....
0

O ALERGIAS

..

RESPIRATORIA

.0

05 TEMORES Y FOBIAS.
ACCIONES
ERAR EQUIPOS
02 NO SEtilALAR

sueESTANCAR

O ADVERTIR

03 FALLA EN ASEGURAR
04 OPERAR

A VELOCIDAD

D6 ELIMINAR

09 EMPLEAR
EQUIPO
STALAR

DE SEGURIDAD

CARGA DE MANERA
DE MANERA
OBJETOS

UNA POSICIN

14 REALIZAR

MANTENIMIENTO

SE ENCUENTRAN
15 HACER BROMAS
16 TRABAJAR

INCORRECTA.

OTRAS DROGAS

o NO USAR EL

INCORRECTA
INCORRECTA

INADECUADA

PARA HACER LA TAREA

OE LOS EQUIPOS

MIENTRAS

PESADAS.

17 OTROS ESPECIFIQUE

DEL ALCOHOL

RUTINA.

lO ORDENES

YIU

EMOCIONAL

CONFUSAS

13 FALTA DE EXPERIENCIA

..

O
.........

..

MAL INTERPRETADAS.

CAUSAS

BAsleAS

DE GESTiN

02 PROCEDIMIENTOS

POR DEFICIT

T;CNICAS

CE GESnON

............

ADMINISTRATIVOS
,.
TECNICOS

DEL TALENTO

DE GESTiN

07 QTROS ESPECIFIQUE

DEL SISTEMA

ADMINISTRATIVAS

DE GESTiN

DE GESTIN

..0
....
0

..

DE GESTIN

DE GESTiN

:)4 PROCEDIMIENTOS
05 NORMAS

.0
.........
0

..

INSUFICIENTES

16 OTROS ESPECIFIQUE

06 PROCEDIMIENTOS

..

DEBIDO A PROBLEMAS

14 REENTRENAMIENTO

0
....
0

_........... _...................

.....

12 FALTA DE CONOCIMIENTO

01 NORMAS

....... _.._............

,",ONOTONJA

11 PREOCUPACIN

03 NORMAS

.0
O

OPERANDO

..

O
O
O
...
0

DE OXiGENO.

08 SOBRECARGA
09

O
O

DE MEMORIA

07 INSUFICIENCIA

15 ORDENES

.0

INCORRECTA

BAJO LA INFLUENCIA

......
0
O
.0

..

PERSONAL

EN fORMA

13AOQPTAR

DE SEGURIDAD

....

EN FORMA INADECUADA

12 LEVANTAR

............

LOS DISPOSITIVOS

DE MANERA

DE PROTECCiN

11 ALMACENAR

O
O
O
O

INADECUADA.

DEFECTUOSO

08 USAR LOS EQUIPOS

......

..

LOS DISPOSITIVOS

06 PROBLEMAS

DE LA PERSONAl

ADECUADAMENTE

05 PONER FUERA DE SERVICIO

01 USAR eQUIPO

CONDUCTA

...... .......... - ..

SIN AUTORIZACIN

HUMANO

DEL TALENTO

HUMANO

..

O
O
O
O
O
O

AGENTE

O ELEMENTO

MATERIAL

20

DEL ACCIDENTE

13 GASES ..

O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O

14 TEMPERATURA

01 EQUIPOS DE PLANTA
02 MAQUINARIA

DE CONSTRUCCION

....

03 APARA TOS DE IZAR


04 VEHICULOS
05 MaulNAS

DE TRANSPORTE
HERRAMIENTAS

06 HERRAMIENTAS

MANUALES

07 HERRAMIENTAS

PORTTILES

08 liNEAS

DE ALTA TENSiN

09 liNEAS

DE BAJA TENSION

10 EQUIPO

TERRESTRE

..

ELCTRICO ...

11 POlVOS
12 HUMOS

15 SUPERfiCIES

O
O
O
O
O
O
O

CALIENTES

1SIlUMlNAcrON
17 RUIDO
18 ANIMALES

CANINOS

...

19 FIERAS.
20 OFIDIOS

..

21 ROEDORES.
22 ARMAS

O ACTIVIDAD

02 OPERACiN

DE HERRAMIENTAS

03 TRABAJOS

CE ARMAOURIA

...

26 ENTARIMADOS

..

27 ESCALERAS
28 ANDAMIOS

....

29 OTROS ESPECIFIQUE

ELABORADO

SEGURIDAD

Q EQUIPO

Q MONTAJE

PRESENTE?

03 010 INSTRUCCIONES

05 AUTORIZO

ESPECIFICAS

LA EJECUCION

LA EJECUCION
PERSONAS

07 QUE MEDIDAS

05 TRNSITO

DEL DOMICILIO

05 TRNSITO

DEL TRABAJO

07 COMfSION

DE SERVICIOS

08 TRABAJOS

DE OfiCINA

09 TRABAJOS

DE SUPERVlSION

10 OTRAS ACTIVIDADES
11 TRABAJOS

AL TRABAJO
AL DOMICIO

NOMBRE

PARA LA TAREA? ..

OEL TRABAJO?

TRABAJAN

DEBEN TOMARSE

DE VIGILANCIA

..

12 OTROS eSPECIFIQUE
ANAUSIS
01 GOLPEADO,

TROPEZADO

LJ

O CHOCADO

.......

02 CAlCA A UN NIVEL INFERIOR


03 CAicA

22

DEL TIPO DE CONTACTO

O
O
O
O
O
O
O

A UN MISMO NIVEL .._...

04 A TRAPAOO

..

05 COGIDO, AGARRADO
05 CONTACTO

o COLGADO

CON ELCTRICIOAD,

07 SOBRE TENSiN

CALOR. fRlo

SOBRE ESFUERZO

u OTROS

O SOBRE CARGA

08 OTROS ESPECIFIQUE

01 fALTA

DE EQUIPOS

DE SEGURIDAD

"

SI DNOU

CUAL?
CUAL? ..

02 UTILIZO EQUIPO
POR QUE?

DE SEGURIDAD?

SI ONO

LJ

POR OUE.?

C. INFORME DE GESTloN PSICOSOCIAL

SID

NOO

SID

NOO

510 NOO

CON EL ACCIDENTADO?

PARA EVITAR ACCIDENTES

JEFE DE REA

JE.FE BIENESTAR

Y APElliDOS

O
O
O

NO CLASifICADAS.

DEL TRABAJO?

Y APELLIDOS

ELABORADO
NOMBRE

...

SIMILARES?

ELABORADO:

O
O
O
O
O

..

04 TRABA.lOS DE REVISIN "'-"NTEN'!oIIENTO O REPARACIN

01 NOMBRE

06 CUNTAS

"
~

,.

FIRMA.

B.INFORME DEL JEFE INMEDIATO

04 QUIEN PLANIFICO

MANUAL

INDUSTRIAL

Y APELLIDOS

02 ESTABA

EL ACCIDENTE

..

OTRAS INfORMACIONES

O
O
O
O
O
O
O

..

24 PISOS ..
25 CUBIERTAS

DURANTE

DE MAQUINARIA

DE FUEGO ..

23 ARMAS CORTO PUNZANTES

NOMBRE

fUENTE
01 OPERACiN

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SOCIAL

D.

INFORMACION MEDICA

ESPECIFICACIONES DE LAS LESIONES

PARTE LESIONADA DEL CUERPO


CABEZA:

TRONCO:

CRITERIO MEDICO

EXTREMIDADES:

ELABORADO
NOMBRE

MEDICO OCUPACIONAL

Y APELUDOS:

FECHA.

FIRMA

E. CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE


TEMPORAL.

02 INCAPACIDAD

PERMANENTE

PARCIAL

J3INCAPACIDAD

PERMANENTE

TOTAL".

....

04 MUERTE
05 OlAS NO TRABAJADOS
06 OlAS DESCONTADOS

O
O
O
O

...

01 INC ...
PACIDAD

I
I

..
...

I
I

07 CRITERIO

ELABORADO M~OICO
NOMBRE

y APElliDOS

FIRMA

FECHA

F. ARBOL DE FALLOS

NOMBRE.

NOMBRE

NOMBRE

FIRMA

fIRMA-

FIRMA-

NOMBRE

FIRMA

G. ACCIONES CORRECTIVAS YIO PREVENTIVAS


ACCION CORRECTIVA

PRopueSTA

RESPONSABLE

fECHA

CARGO

PROGRAMADA

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

FIRMA

FIRMA

FIRMA.

FIRMA

FECHA REAL

H. VERIFICACiN OE CUMPLIMIENTO
ACCiN CORRECTIVA

SI CUMPLE

ELABORADO
NOMBRE Y APELLIDOS

FIRMA

FECHA

NO CUMPLE

SISTEMA
ANEXO No. 6

INTEGRADO
DE GESTION
CASS

PLAN DE ACCION
SIN LESiN

CON LESION

ITema a lralar:

IFeCha:

PARTICIPANTES

FIRMA

PARTICIPANTES

FIRMA

ANALlSIS DEL ARBOL DE FALLOS (Anexa al Acla)

DESCRIPCION

ITEM
Accin determinada:
1
Medida de Intervencin:
Accin determinada:
2
Medida de Intervencin:
Accin determinada:

3
Medida de Intervencin:
Accin determinada:
4
Medida de Intervencin:

RESPONSABLE/PLAZO