~_1lE
ACiUA.POT.trSLEY
SN'NlEmJ
REVISION
N.- 03
FECHA
JUL. 2013
OHSAS 18001
CODIGO: PHAS-14
1 de 7
HOJA
CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
OBJETO
ALCANCE
DEFINICIONES
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
RESPONSABILIDAD
EJECUCION
ANEXOS
ELABORADO
Cargo:
Firma:
REVISADO
Cargo: Jefe de Seguridad y Salud
Jefe de Gestin de Procesos y
Calidad
APROBADO
Cargo:
Finna:
~_1lE
.tIIl1aAPOT.tIlLE
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N.- 03
FECHA
JUL. 2013
SNEN'ElIO
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CODIGO: PHAS-14
2 de 7
HOJA
1.
OBJETO:
Establecer la metodologla a seguir para la notificacin interna, aviso, investigacin y el reporte de los
accidentes que se ocurren en la empresa.
2.
ALCANCE:
El presente procedimiento aplica a los accidentes laborales gue ocurren en la Empresa.
3.
DEFINICIONES:
3.1 Accidente de trabajo: Todo suceso imprevisto, repentino no deseado gue ocasione al trabajador
lesin corporal. perturbacin funcional o la muerte inmediata o posterior, con ocasin o consecuencia
del trabajo gue ejecuta por cuenta ajena, cuando se produjere en los siguientes eventos:
a)
b)
c)
d)
e)
El que se produjere en el lugar de trabajo. o fuera de l con ocasin o como consecuencia del
mismo.
El que ocurriere en la ejecucin de rdenes del empleador o por comisin de servicio. fuera del
propio lugar de trabajo, con ocasin o como consecuencia de las actividades encomendadas.
El que ocurriere por la accin de terceras personas o por accin del empleador o de otro
trabajador durante la ejecucin de las tareas y que tuvieren relacin con el trabajo.
El que sobreviniere durante las pausas o interrupciones de las labores, si el trabajador se
hallare a orden o disposicin del patrono.
El que ocurriere con ocasin o como consecuencia del desempeo de actividades gremiales o
sindicales de organizaciones legalmente reconocidas o en formacin.
3.2. Accidente "in ilinere" (en trnsito): Cuando el accidente y/o incidente ocurre en el trayecto del
trabajo a casa o de la casa al trabajo. Siempre y cuando el recorrido se sujete a una relacin
cronolgica de inmediacin entre las horas de entrada y salida del trabajador.
En estos casos deber comprobarse la circunstancia de haber ocurrido el accidente en el trayecto
del domicilio al trabajo o viceversa, mediante la apreciacin libre de pruebas presentadas e
investigadas por la Institucin.
El trayecto no podr ser interrumpido
social.
o modificado
3.3 Investigacin de Accidentes Conjunto de acciones tendientes a establecer las causas reales,
potenciales y fundamentales que originaron el accidente de trabajo para plantear soluciones que
eviten su repeticin.
3.4. Responsable
del Equipo de trabajo: Trabajador o servidor designado por el jefe de la
dependencia para supervisar las tareas de acuerdo a las rdenes de trabajo emitidas.
4.
DOCUMENTOS
DE REFERENCIA:
PI.IllA
"ml'OUT_llE
AO.M.POTJl8LEY
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JUL. 2013
SNElllEno
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3 de 7
HOJA
Reglamento 2393 de Seguridad y Salud de los Trabajadores y Mejoramiento del Medio Ambiente
del Trabajo (Reg. Of. 565 del 17 de Noviembre de 1986)
Reglamento General del Seguro de Riesgos del Trabajo del IESS (Resolucin C.1. 3901 dictada
por el Consejo Superior el 10 de noviembre de 2011
SART.- Sistemas de Auditoria de Riesgos del Trabajo Resolucin CD.333
Reglamento Interno de Seguridad y Salud
Contratacin Colectiva
Norma OHSAS18001
5. RESPONSABILIDAD:
El Gerente de Ambiente, Seguridad y Responsabilidad
cumplimiento del presente procedimiento.
es responsable
de aprobar y supervisar el
El Jefe de Seguridad y Salud revisa el procedimiento junto con el Jefe de Gestin de Procesos y
Calidad. El Jefe del Departamento de Seguridad y Salud es el responsable de hacer cumplir el
procedimiento a travs de las unidades gue conforman el departamento; dependencias gue elaboran,
actualizan y ejecutan el procedimiento.
Los Jefes departamentales y de Unidad son los responsables de notificar los accidentes ocurridos en
sus respectivas reas a fin de dar cumplimiento
al presente procedimiento.
Las Jefaturas
Departamentales, de Unidad. Jefes inmediatos y/o responsables del eguipo de trabajo, tienen la
responsabilidad de difundir y aplicar el presente procedimiento y de participar en la investigacin de
los accidentes, gue ocurran en el rea de su competencia y participan en la definicin de las
recomendaciones gue genere la investigacin del accidente de trabajo.
El Trabajador gue sufre el accidente, los compaeros de trabajo y los familiares,
proporcionarn informacin en el proceso de reporte e investigacin.
si es necesario,
6.
EJECUCION:
6.1. Entrega del Formulario
NOTIFICACiN
DE INCIDENTES/ACCIDENTES
Interna de Accidentes
El responsable del equipo de trabajo, jefe, coordinador o responsable de cada rea, informar a la
Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo la ocurrencia del accidente en un plazo mximo de 48
horas de ocurrido el siniestro utilizando el Formulario "Notificacin Interna de Incidente y/o
Accidente". Anexo 1(mismo formato de incidentes).
El tcnico de Seguridad y Salud responsable registrar el accidente en el Cuadro de Accidentes
Reportados, Anexo 7, distinguiendo aguellos gue son reportados aIIESS.
6. 3 Comunicacin
J~
_I'\&JCA
r.ET1MlUT_llE
.taIA.PCJTAIlUY
OHSAS
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FECHA
JUL.
SAr6llMlJl1'O
2013
18001
CODIGO: PHAS-14
4 de 7
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conformado por:
testigos
Para el manejo de accidentes con contralistas, el fiscalizador de obra ejecutar las acciones
necesarias para el reporte del evento en plazos y actividades acorde a lo reguerido para el manejo
de accidentes internos conforme a este procedimiento. Luego de la notificacin gue realizar el
fiscalizador y dentro de las 48 horas posteriores a recibir la notificacin, el tcnico responsable
realizar las investigaciones respectivas y verificar el cumplimiento de reguisitos legales. El
tcnico de Seguridad e Higiene del Trabajo registrar el accidente con contralistas en una pgina
adjunta al Anexo No. 7 y emitir el reporte respectivo para conocimiento de las partes interesadas.
En caso de existir delegaciones, estas deben ser por escrito.
6.5.1.
Recopilacin de informacin
El tcnico delegado por la Jefatura de la Unidad de Seguridad e Higiene del TrabaJO. se
comunica con el denunciante, accidentado y/o familiar si es necesario, solicitar la informacin
sobre los hechos, para lo cual proceder a una entrevista personal o va telefnica. Concurrir
al lugar del accidente para levantar la informacin, coordinar con el Jefe inmediato del
accidentado entrevistar a los testigos presenciales/referenciales.
-.....".
o.EI1O'Wf_""
.fGJAPOTMlY
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JUL. 2013
Wa;,/ElTO
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6.5.2 Determinacin
Una vez determinada la(s) causa(s) ralz. el equipo multidisciplinario definir el Plan de Accin.
El Departamento de Seguridad y Salud. a travs de la Unidad de Seguridad e Higiene del
Trabajo. en una plazo no mayor a las 48 horas de definido el Plan de Accin. difundir el Plan
de Accin a las reas involucradas para su cumplimiento: el tcnico responsable de la Unidad
de Seguridad e Higiene del Trabajo dar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones
y reportar a la Jefatura inmediata las novedades.
La metodologfa aplicada, la causa ralz y las acciones correctivas sern debidamente
documentadas y registradas en el "Informe de Investigacin de Accidente" Anexo 5. Para la
definicin del Plan de Accin se considerar lo establecido en relacin a la Gestin del Cambio,
proceso definido en el Procedimiento P-431.
En un plazo mximo de 25 dlas calendario de ocurrido el hecho; el equipo de investigacin,
redactar el INFORME DE INVESTIGACiN DE ACCIDENTES. el que ser revisado por la
Jefatura de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo y aprobado por la Jefatura de
Seguridad y Salud.
La Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo archiva en medio magntico y/o f1sico los
originales de los registros considerando los criterios establecidos en el Listado Maestro de
Registros. respecto al tiempo de retencin y destino final.
Los accidentes investigados se registran en el
identificarn los casos de reincidencia.
Cuadro de Accidentes
Investigados
y se
En caso de gue Riesgos del Trabajo del IESS, emita el informe sobre el cambio de puesto de
labores por causa del accidente calificado, el Mdico Ocupacional emitir el pronunciamiento
a Gestin del Talento Humano para el trmite respectivo sobre las recomendaciones para
precautelar la seguridad y salud del trabajador.
El tcnico responsable de a investigacin de accidentes emitir un informe trimestral sobre el
_I'UIUCA
OET1MlUT_lE
IGJAPOTAIlUY
Sollt&llelTO
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N.- 03
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JUL.
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de accidentes
es el responsable
de verificar
el
Registro de Accidentes
Conforme el arto 15 (d) del Reglamento de Seguridad y Salud de los Trabajadores y
Mejoramiento del Medio Ambiente de Trabajo, el Departamento de Seguridad Industrial y Salud
Ocupacional,
a travs de la(s) Unidad(es) correspondiente(s),
llevarn el registro de
Accidentalidad, Ausentismo y Evaluacin Estadistica de los Resultados. Para tal efecto, se utiliza
el CUADRO DE ACCIDENTES REPORTADOS E INVESTIGADOS Y trimestralmente informar
al Comit Paritario de Seguridad y Salud de los Trabajadores y Mejoramiento del Medio
Ambiente de Trabajo
al Subcomit de Seguridad
Salud de rea
6.6. Comunicacin
a la Gerencia General
o preventiva
6.8 Archivo
de Documentacin
de Accidentes
v
v
El Departamento Seguridad
Salud a travs de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo
mantendr en archivo fisico
magntico de los expedientes de los accidentes, gue luego de 5
aos enviar a Secretaria General para gue mantenga la custodia por el tiempo de 20 aos por
corresponder a la funcin pblica.
Cada expediente contendr principalmente los siguientes documentos:
Notificacin interna de incidentes accidentes .
Copia del Formulario de Aviso de Accidente de Trabajo allESS
Copia del certificado mdico vio permisos mdicos .
Copia de Cdula del trabajador
Informe Ampliatorio de Accidentes
En caso de que exista, se debe adjuntar. el Informe de Investigacin de accidente por parte
del equipo multidisciplinario.
Documentacin adicional (si existiere)
del accidentado.
_I'UU:A
0."1'''''''',",",
.craJAPOTMLEY
...-.o
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7.-
ANEXOS:
1. Notificacin Interna de Incidente y/o Accidente, Anexo 1.
2. Formulario de "Aviso de Accidente de Trabajo" de Riesgos del Trabajo, Anexo 2.
3. Instrucciones para el aviso y reporte de accidentes de trabajo aIIESS, Anexo 3
4. Informe ampliatorio de Accidentes, Anexo 4
5. Informe de Investigacin de Accidentes, Anexo 5
6. Acta de Reunin para anlisis de causa raiz de incidentes en obras, prestacin de servicios y
consultorla contratadas, Anexo 6
7. Cuadro de Accidentes Reportados e Investigados por la EPMAPS, Anexo 7
ANEXO No.1
SISTEMA
COOtGO:FHAS..()!
REV.: 00
DE GESTION
JUL. 2013
CASS
NOTIFICACiN
INTERNA DE INCIDENTE
CON LESiN
Fecha de Notificacin
Hora:
INTEGRADO
YIO ACCIDENTE
SIN LESiN
(aa/mm/dd):
PERSONAS
Nombres
A
OlrOomicilio
AFECTADAS
Cdi o:
Unidad 1 De artamento del afectado:
Nombres
A IIIdos de un contacto:
Puesto del accidentado:
Funciones del accidentado:
aa/mm/dd
Lu ar
YIO ACCIDENTE
1_"_-
lo acidente:
."O~"'~,
IDaos Materiales:
Personas Presentes
Firma:
nombre/a
lIidolfunciones:
. ___.
Jefe Inmediato o Delegado
Nombre:
Firma:
Especialista en Accidentes laborales
Nombre:
Informante
Receptor
r~
rnSTITUTO
ECUATORIANODE
~I
--------
SEGURO GENERAL
SEGURIDAD
DE RIESGOS
SOCIAL
FORM~LARIO
ACCIDENTE
DEL TRABAJO
DE AVISO DE
DE TRABAJO
EXPEDIENTE
1230~
--- -- --
No.
-- --
1. DATOS GENERALES
l. Identificacin
Razn Social o;
General de Jo Empresa
RUC,."
No. Patronal:
Referencia l') :
Pnnc,pa/J
Provincia 1):
Ciudad 1)
Telfono 1 ('1:
Telfono 2:
Sector 1):
Email:
Fax:
legal (.,:
Administrorivos:
Operativos:
Nombres l'):
Cdula/Doc. Identificacin
('1:
EstadoCivil1"): 0Soltero
OCasado
Edad
(dd/mm/OQooJ
Unin libre
1):
29
Gnero:
Direccin ("):
O S
O,
e No
Referencia 1"' :
(Noimf'ro}
Provincia 1"1:
(Cal'" ~ur>danaJ
Ciudad 1")
Telfono 2:
Telfono 1(":
Escolaridad Ol: O Ninguna
O Elemental
OSuperior
o Bachillerato
TIempo en el puesto de trabajo l"I:
Sector
OBasica
aCuarto Nivel
O 7-11
@J0-6m~ses
meses
Profesin '1:
Ocupacin (1
01-2allos
03-Sa"os
I"}:
cw: 07:00
06 -10 a"os
O m,h de IS a~s
'"
/dd/mm/Q(JQ(J}
o Fallecimiento
Hora '1: 18:00
Direccin 1"];
0 Incapacidad
1""]4,mll
O En comisin de servicios
Referencia (OJ:
((0111' PrltlC'P01)
(NlitN'roJ
Provincia 1):
Ciudad 1'
Sector 1):
aNo
(~ScnbJf
la octl'llidad
que desarrollaba
o/momento
de/occidente,
los herramientas,
equipas
OSi
O No
s. Informacin
de testigos
Testigo 1
Apellidos:
Nombres:
Direccin Domiciliaria:
Telfono:
Testigo 2
Apellidos
Nombres:
Direccin Domiciliaria:
Telfono:
111.CERTIFICACIONES
No. Cdula:
lod\ov.,
lUIJ,lOIl
lIf'rlor
f'sta scin.
Lugar de atencin:
Presenta sntomas de:
df'~ pft'sentar
el
certifICado y/o ;nformt'S mdicos orlgino/n, se/Joden yfirmados por el mhJiCo o coso de solud donde fue otendldo
Fecha de atencin:
(llh24 mI)
Hora:
O
O
O
O
Otros datos:
eloccldetlfodo)
Hubo ria:
Hay sospecha de simulacin:
Descripcin de lesiones:
(dd/mm/auooJ
20. Luxaciones
50. TrolumoltismosSup~rficioll~s
SS.ContUSionesVAplastolmientos
80. Efectos del til"mpo de la exposicin al frfo. ollos elt>mentos V de otros estoldosdt>conexin
83. Efectos de las Roldiaciones
90. Hernias
60. QuemadUtolS
81. Asfixia
1.2. Ojo
1.3. Oreja
1.4. Boca
1.5. Nariz
1,6. Carol
6. UBICACIONES
4. MIEMBRO SUPERIOR O
4.1. Hombro
4.2. Brazo
4.3. Codo
4.4. Antebrazo
4.5, Mui\ecol
4.6. Mano
4.7. Dedos
2. CUEllO
3. TRONCO
3.1. ESPollda
3,2. Trax
3.3. Abdomen
34. Pelvis
S. MIEMBRO INFERIOR
5.1. Cold!"fol
5.2. Muslo
5.3. Rodilla
5.4. Pierna
S.s. Tobillo
56. Pie
5.7. Dedos
7. LESIONES GENERALES
MlTIPLES
CVI
Archivo
Incapacidad Permanente
Se evaluara al alta
(SI/No}
Subsidio
Incapacidad Temporal
(SifT'o}
Trmite a seguir:
Observaciones:
No. Cdula:
ANEXO
INSTRUCCIONES
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CO!lKlO"
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",-,~,_.~
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T 1U8
15_.
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2 __
__
_
.3(I_
__
....-
._
ANEXO No. 4
SISTEMA
INTEGRADO
INFORME AMPLIATORIO
GEST/ON
COOIGO: FHAS.09
DE
CASS
REV.: 00
JULIO 2013
LEGAL
ACTIVIDAD
NUMERO
Y PRODUCTO PRINCIPAL
PROVI$IQN
ITURRALDE
DE SERVICIOS Y SANEAMIENTO
2270
TOTAL DE TRABAJADORES
PROVINCIA
PICHINCHA
CIUDAD
QUITO
CANTDN
QUITO
OIRECClON "ECTRONICA
emaapg@aguaguito.gob.ec
EDAD
REFERENCIA
SEXO
VINCULO LABOR
NIVEL DE INSTRUCCiN
ACTIVIDAD LABORAL El
ACTIVIDAD
LABORAL
MOMENTO
DEl ACCIDENTE
JORNADA DE TRABAJO
EXPRECIAN LABORAL
CALLE O CARRETERA
CIUDAD
PERSONAS ENTREVISTADAS
TESTIGO
CARGO
CARGO
ANTECEDENTES
HORARIO
TURNOS:
DEL ACCIDENTE
DE TRABAJO
SI
ENTRADA:
NO
SALIDA
OBSERVACIONES
ELABORADO POR
REVISADO Y AUTORIZADO
POR:
~.
ANEXO No. 5
INFORME DE INVESTIGACiN
"9-'-...
'-'-*,.
NOMBRE
2 COOIGO TRABAJADOR
1 FECHA INGRESO
CARGO
5 FUNCION
leSTADo
alSEXO
ACTIVIDAD
HABLTUAL
INSTRUCCiN
CIVIl:l0
TIfc~
cOt< F'EROO"OE
viNCULO
INTEGRADO
DE GUTIN
O
O
S","PEROOAoe TO""O
ACCIDENTE
EDAD
SISTEMA
COI'llE$ION
CASS
COOIGOI'HAS.10
COOIGOAREA
LABORAL
PLANTilLA
11 EXPERIENCIA
CONTRATO
LABORAL
12
EN EL SITIO
"
EN EL MO~ENTO
OEL ACCIDENTE
,.
VERSION
11
COMPLEMENTARIA:
A. IDENTlFICACION DE CAUSAS
18
CAUSAS DIRECTAS
CONotClOHES
01 PROTECCIONES
02 EQUIPOS
Y RESGUARDOS
DE PROTECCiN
03 HERRAMIENTAS.
04 ESPACIO
EQUIPOS
LIMITADO
05 SISTEMAS
O INSUFICIENTES
O MATERIALES
DEFECTUOSOS
07 ORDEN y LIMPIEZA
DEFICIENTES
AMBIENTALES
VAPORES.
09 EXPOSICIONES
POLVOS
AL RUIDO
A RADIACIONES
INSUFICIENTE
O
O
O
O
O
O
O
...
A TEMPERATURAS
13 VENTILACiN
..
Y HUMOS
10 EXPOSICIONES
14 OTROS ESPECIFIQUE
EN EL LUGAR DE TRABAJO
O
O
O
O
O
O
O
PELIGROSAS
11 EXPOSICIONES
EXCESIVA
..
....
12 ILUMINACIN
"'
INSUFICIENTES
o INCENDIO
CAUSAS INDIRECTAS
FACTORES
INADECUADOS
PARA DESENVOLVERse
DE EXPLOSiN
08 CONDICIONES
(TECNICO)
INADECUADOS
DE ADVERTENCIA
06 PELlGRQ
GASES.
SUBEsrANDAR
ALTAS o BAJAS
o DEFICIENTE
..
y LIDERAZGO
Ot SUPERVISIN
02
INGENIERJA
03
DEFICIENCIA
04
MANTENIMIENTO
19
DESARROLLADOS
O
O
O
O
O
DEFICIENTE.
INADECUADA
EN LAS ADQUISICIONES.
DEFICIENTE
1)5 HERRAMIENTAS
06
DE TRABAJO
ESTNDARES
Y eQUIPQS
DEFICIENTES
INADECUADOS
....
0
DE TRABAJO.
O
O
ABUSO O MALTRATO
09
OTROS ESPECIFIQUE
FACTORES
01 CAPACIDAD
..
......
PERSONALES
(CONDUCTA
FISICNFISIOLGICA
INCAPACIDAO
CELA PERSONA)
........
0
.0
....
0
INADECUADA
'"
.....
0
O ALERGIAS
..
RESPIRATORIA
.0
05 TEMORES Y FOBIAS.
ACCIONES
ERAR EQUIPOS
02 NO SEtilALAR
sueESTANCAR
O ADVERTIR
03 FALLA EN ASEGURAR
04 OPERAR
A VELOCIDAD
D6 ELIMINAR
09 EMPLEAR
EQUIPO
STALAR
DE SEGURIDAD
CARGA DE MANERA
DE MANERA
OBJETOS
UNA POSICIN
14 REALIZAR
MANTENIMIENTO
SE ENCUENTRAN
15 HACER BROMAS
16 TRABAJAR
INCORRECTA.
OTRAS DROGAS
o NO USAR EL
INCORRECTA
INCORRECTA
INADECUADA
OE LOS EQUIPOS
MIENTRAS
PESADAS.
17 OTROS ESPECIFIQUE
DEL ALCOHOL
RUTINA.
lO ORDENES
YIU
EMOCIONAL
CONFUSAS
13 FALTA DE EXPERIENCIA
..
O
.........
..
MAL INTERPRETADAS.
CAUSAS
BAsleAS
DE GESTiN
02 PROCEDIMIENTOS
POR DEFICIT
T;CNICAS
CE GESnON
............
ADMINISTRATIVOS
,.
TECNICOS
DEL TALENTO
DE GESTiN
07 QTROS ESPECIFIQUE
DEL SISTEMA
ADMINISTRATIVAS
DE GESTiN
DE GESTIN
..0
....
0
..
DE GESTIN
DE GESTiN
:)4 PROCEDIMIENTOS
05 NORMAS
.0
.........
0
..
INSUFICIENTES
16 OTROS ESPECIFIQUE
06 PROCEDIMIENTOS
..
DEBIDO A PROBLEMAS
14 REENTRENAMIENTO
0
....
0
_........... _...................
.....
12 FALTA DE CONOCIMIENTO
01 NORMAS
....... _.._............
,",ONOTONJA
11 PREOCUPACIN
03 NORMAS
.0
O
OPERANDO
..
O
O
O
...
0
DE OXiGENO.
08 SOBRECARGA
09
O
O
DE MEMORIA
07 INSUFICIENCIA
15 ORDENES
.0
INCORRECTA
BAJO LA INFLUENCIA
......
0
O
.0
..
PERSONAL
EN fORMA
13AOQPTAR
DE SEGURIDAD
....
EN FORMA INADECUADA
12 LEVANTAR
............
LOS DISPOSITIVOS
DE MANERA
DE PROTECCiN
11 ALMACENAR
O
O
O
O
INADECUADA.
DEFECTUOSO
......
..
LOS DISPOSITIVOS
06 PROBLEMAS
DE LA PERSONAl
ADECUADAMENTE
01 USAR eQUIPO
CONDUCTA
...... .......... - ..
SIN AUTORIZACIN
HUMANO
DEL TALENTO
HUMANO
..
O
O
O
O
O
O
AGENTE
O ELEMENTO
MATERIAL
20
DEL ACCIDENTE
13 GASES ..
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
14 TEMPERATURA
01 EQUIPOS DE PLANTA
02 MAQUINARIA
DE CONSTRUCCION
....
DE TRANSPORTE
HERRAMIENTAS
06 HERRAMIENTAS
MANUALES
07 HERRAMIENTAS
PORTTILES
08 liNEAS
DE ALTA TENSiN
09 liNEAS
DE BAJA TENSION
10 EQUIPO
TERRESTRE
..
ELCTRICO ...
11 POlVOS
12 HUMOS
15 SUPERfiCIES
O
O
O
O
O
O
O
CALIENTES
1SIlUMlNAcrON
17 RUIDO
18 ANIMALES
CANINOS
...
19 FIERAS.
20 OFIDIOS
..
21 ROEDORES.
22 ARMAS
O ACTIVIDAD
02 OPERACiN
DE HERRAMIENTAS
03 TRABAJOS
CE ARMAOURIA
...
26 ENTARIMADOS
..
27 ESCALERAS
28 ANDAMIOS
....
29 OTROS ESPECIFIQUE
ELABORADO
SEGURIDAD
Q EQUIPO
Q MONTAJE
PRESENTE?
03 010 INSTRUCCIONES
05 AUTORIZO
ESPECIFICAS
LA EJECUCION
LA EJECUCION
PERSONAS
07 QUE MEDIDAS
05 TRNSITO
DEL DOMICILIO
05 TRNSITO
DEL TRABAJO
07 COMfSION
DE SERVICIOS
08 TRABAJOS
DE OfiCINA
09 TRABAJOS
DE SUPERVlSION
10 OTRAS ACTIVIDADES
11 TRABAJOS
AL TRABAJO
AL DOMICIO
NOMBRE
PARA LA TAREA? ..
OEL TRABAJO?
TRABAJAN
DEBEN TOMARSE
DE VIGILANCIA
..
12 OTROS eSPECIFIQUE
ANAUSIS
01 GOLPEADO,
TROPEZADO
LJ
O CHOCADO
.......
22
O
O
O
O
O
O
O
04 A TRAPAOO
..
05 COGIDO, AGARRADO
05 CONTACTO
o COLGADO
CON ELCTRICIOAD,
07 SOBRE TENSiN
CALOR. fRlo
SOBRE ESFUERZO
u OTROS
O SOBRE CARGA
08 OTROS ESPECIFIQUE
01 fALTA
DE EQUIPOS
DE SEGURIDAD
"
SI DNOU
CUAL?
CUAL? ..
02 UTILIZO EQUIPO
POR QUE?
DE SEGURIDAD?
SI ONO
LJ
POR OUE.?
SID
NOO
SID
NOO
510 NOO
CON EL ACCIDENTADO?
JEFE DE REA
JE.FE BIENESTAR
Y APElliDOS
O
O
O
NO CLASifICADAS.
DEL TRABAJO?
Y APELLIDOS
ELABORADO
NOMBRE
...
SIMILARES?
ELABORADO:
O
O
O
O
O
..
01 NOMBRE
06 CUNTAS
"
~
,.
FIRMA.
04 QUIEN PLANIFICO
MANUAL
INDUSTRIAL
Y APELLIDOS
02 ESTABA
EL ACCIDENTE
..
OTRAS INfORMACIONES
O
O
O
O
O
O
O
..
24 PISOS ..
25 CUBIERTAS
DURANTE
DE MAQUINARIA
DE FUEGO ..
NOMBRE
fUENTE
01 OPERACiN
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
SOCIAL
D.
INFORMACION MEDICA
TRONCO:
CRITERIO MEDICO
EXTREMIDADES:
ELABORADO
NOMBRE
MEDICO OCUPACIONAL
Y APELUDOS:
FECHA.
FIRMA
02 INCAPACIDAD
PERMANENTE
PARCIAL
J3INCAPACIDAD
PERMANENTE
TOTAL".
....
04 MUERTE
05 OlAS NO TRABAJADOS
06 OlAS DESCONTADOS
O
O
O
O
...
01 INC ...
PACIDAD
I
I
..
...
I
I
07 CRITERIO
ELABORADO M~OICO
NOMBRE
y APElliDOS
FIRMA
FECHA
F. ARBOL DE FALLOS
NOMBRE.
NOMBRE
NOMBRE
FIRMA
fIRMA-
FIRMA-
NOMBRE
FIRMA
PRopueSTA
RESPONSABLE
fECHA
CARGO
PROGRAMADA
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
FIRMA
FIRMA
FIRMA.
FIRMA
FECHA REAL
H. VERIFICACiN OE CUMPLIMIENTO
ACCiN CORRECTIVA
SI CUMPLE
ELABORADO
NOMBRE Y APELLIDOS
FIRMA
FECHA
NO CUMPLE
SISTEMA
ANEXO No. 6
INTEGRADO
DE GESTION
CASS
PLAN DE ACCION
SIN LESiN
CON LESION
ITema a lralar:
IFeCha:
PARTICIPANTES
FIRMA
PARTICIPANTES
FIRMA
DESCRIPCION
ITEM
Accin determinada:
1
Medida de Intervencin:
Accin determinada:
2
Medida de Intervencin:
Accin determinada:
3
Medida de Intervencin:
Accin determinada:
4
Medida de Intervencin:
RESPONSABLE/PLAZO