Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. C DENGAN (CHF)


DIRUANG UPJ (Unit Penyakit Jantung) RSUD JOMBANG

Disusun oleh :
ELSA PUTRI LAHUDIN
PRODI S1 KEPERAWATAN
13.321.0020

STIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA


JOMBANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C DENGAN CHF


DI RUANG UNIT PENYAKIT JANTUNG RSUD
JOMBANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.

: 10 MEI 2014
: 16:00 WIB
: UPJ
: 749268

Praktikan
NIM

: Elsa Putri L.
: 13.321.0020

Identitas
Nama pasien

: Tn. C

Umur

: 59 tahun

Jenis kelamin

: Laki- laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: TNI

Pekerjaan

: Purnawirawan TNI

Alamat

: Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Sidoarjo

MRS

: 05 mei 2014, Jam 10.00 WIB, diantar istri dan anak

Tgl pengkajian

: 10 mei 2014, Jam 16.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama

: Ny. K

Umur

: 50 tahun

Hubungan dg pasien : Istri


Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan sidoarjo

1.1 Riwayat keperawatan


1.1.1

Keluhan utama
Sesak nafas

1.1.2

Riwayat Perawatan sekarang


1 minggu yang lalu penderita merasa jika berjalan jauh nafasnya menjadi
sesak, jika dipakai istirahat sebentar dirasakan lumayan. 4 hari yang lalu
sesak dirasakan semakin parah, jika istirahat dirasakan masih sesak, sesak
berkurang jika tidur tetapi menggunakan bantal tinggi. Batuk (+) dahak
berwarna putih, pilek (-).
1 hari yang lalu penderita merasakan sesak semakin parah, jika tiduran perut
juga terasa tertekan kemudian penderita ke Poli Garuda dianjurkan untuk
mondok di RSDK.

1.1.3

Riwayat keperawatan yang lalu


Sebelumnya pasien sudah pernah mondok di RS, pasien mempunyai riwayat
hipertensi tetapi riwayat DM dan Asma disangkal.

1.1.4

Riwayat kesehatan keluarga


Tidak ada penderita yang sakit seperti ini.
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan

Pasien
Tinggal serumah

Meninggal

POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien
sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna
kesembuhan penyakitnya.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah
makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih, saat sakit pola makan
berkurang, terkadang tidak habis karena keluhan sesak nafas dan minum air
putih - 1 gelas perhari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang
lain, saat sakit pasien dalam BAB dan BAK di Bantu oleh keluarga. BAB
dalam sehari sewaktu sakit 1-3 kali perhari dan BAK pasien masih sehari 3
kali.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sebagai Purnawirawan
TNI, pekerjaan yang dilakukan adalah hanya dirumah berkumpul keluarga.
Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien jarang berkumpul dengan
keluarga. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bisa kumpul keluarga karena
sakit yang dialami.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya melakukan pekerjaan rumah dan mempunyai tanggung
jawab menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan
itu semua karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien
merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia
lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8
jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena
merasakan nyeri dan sesak nafas.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu
ditunggui oleh istrinya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun
baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan.
Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan
karena penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien kesulitan untuk menjalankan sholat.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: GCS = E4 M6 V5=15 (normal)

KU

: Sesak (+)

Nadi

: 76x/ menit

Pernafasan

: 30x/ menit

Suhu tubuh

: 36,4 0 C

Tekanan darah

: 150/ 80 mmHg

Kulit :
Turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada
hiperpigmentasi, sianosis (-).
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah
dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-)
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak
ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
secara terbatas.pucat
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung
sewaktu sesak nafas.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak
ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.
Dada :
Jantung :

Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..

Perkusi

: Terdengar suara pekak.

Auskultasi

: Terdengar bunyi jantung I-II.

Paru- paru :

Inspeksi

: Simetris, statis dinamis

Palpasi

: Tactil fremitus normal

Perkusi

: Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru

Auskultasi

: Terdengar suara ronchi

Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada
pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Terlihat ada pitting oedem pada ekstrimitas inferior sedangkan pada ektrimitas
superior tidak ada pitting oedem.
1.3 Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium
Tanggal 29 mei 2005
Glukosa pp 2 jam 160,0 mg/dl

Nilai normal

Asam urat

: 8,70 mg/dl

2,60-7,20 mg/dl

Cholesterol

: 208 mg/dl

50-200 mg/dl

Trigliserida

: 86 mg/dl

30-150 mg/dl

HDL Cholesterol: 25 mg/dl

35-60 mg/dl

LDL Cholesterol: 146 mg/dl

62-130 mg/dl

Program terapi :

Posisi duduk (semi fowler)

infus D5%

O2 3-9 lt/mnt

Inj. Ceftriaxon 1x1 gr

Digosim 2 x tb

Simuartatin tab 1 x 10 mg

Larix inj. 2 x 1 amp

Captopril 3 x 25 mg

Allopminol tab 2 x 100 mg

Spinolactum 1 x 25 mg

Diet lunak 1700 kkal rendah

Nebulizer (bisolvon 2 cc: atrovent


2 cc: NaCl 0,9 % 2 cc)

(malam)

NO TGL/ JAM
1.
10 05 2014
20.00 WIB

DATA FOKUS
DS: Pasien mengatakan kalau
sedikit melakukan aktivitas

ETIOLOGI
Metabolisme
an aerob

tubuhnya terasa lemas dan


dadanya sakit
DO : Pasien terbaring dengan
posisi duduk

DIAGNOSA
Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan kelemahan

Timbunan asam
laktat meningkat

otot

Fatique
Intoleransi aktivitas

2.

1105 2014

DS : pasien sering bertanya

16:00 WIB

tentang bagaimana

Gagal jantung
kongestif

perkembangan
penyakitnya.
DO : pasien terus menyakan

Cemas
berhubungan
dengan kurangnya

Kurang
pengetahuan

pengetahuan dan
hospitalisasi

hal yang sama, wajah


gelisah,insomnia.nampak

Cemas

resah dan ketakutan.

ANALISA DATA
INTERVENSI
No

TGL/JAM

DP

TUJUAN

INTERVENSI

TTD

1.

10 05

.1

2014

Setelah

dilakukan

tindakan NIC:

keperawatan selama 3 x 24 jam Energy Management

20.00 WIB

dengan :

-observasi adanya pembatasan

NOC:

klien dalam beraktifitas

-Energy Conservation

-kaji

-Self Care ADL

menyebabkan kelelahan.

Kriteria Hasil:

-Periksa tanda vital sebelum

adanya

factor

yang

- Dapat memenuhi kebutuhan ADL dan sesudah aktivitas.


secara mandiri.
- Menurunnya

-Evaluasi peningkatan intoleran


kelemahan

kelelahan
- Tanda

dan aktivitas
-Monitor respon kardiovaskuler

vital

dalam

normal.

rentang terhadap aktifitas


-monitor sumber nutrisi dan
energi yang adekuat
-Melibatkan keluarga
membantu ADL
Activity Therapi
-Kolaborasikan dengan tenaga
Rehabilitasi medik dalam
merencanakan progam terapi
yang tepat.
-Bantu px untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan.
-Bantu px untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda dan krek.
-Monitor respon
fisik,emosi,sosial dan spiritual.

2.

1105 2014
16:00 WIB

Setelah

dilakukan

tindakan NIC

keperawatan selama 1 x 24 jam Anxieting Reduction


dengan:

-gunakan

pendekatan

NOC

menenangkan.

Anxiety control

-jelaskan

Coping

selama dilakukan prosedur.

kriteria hasil :

-dorong

semua
px

prosedur
untuk

- Pasien mempu mngidentifikasi mengungkapkan perasaannya


dan

mengungkapkan

gejala -instruksikan

cemas.
- Mengidentifikasi,mengungkapka

px

untuk

menggunakan teknik relaksasi.


-dengarkan

dengan

penuh

penjelasan

tentang

n dan menunjukkan teknik untuk perhatian


mengontrol cemas.

-berikan

- Vital sign normal

penyakitnya

- Posturtubuh,ekspresi

-Kolaborasi dengan tim medis

wajah,bahasa tubuh, dan tingkat tentang pemberian obat


aktivitas menunjukkan kurangnya
kecemasan

IMPLEMENTASI
No TGL/ JAM
1.
10 05 2014

DP
TIDAKAN KEPERAWATAN
RESPON
TTD
1 -Melakukan observasi adanya pembatasan Pasien mampu bergerak

16.00 WIB

klien dalam beraktifitas


-Mengkaji

adanya

kekanan dan kekiri


factor

yang serta sudah dapat

menyebabkan kelelahan.

melakukan aktivitas

-Memeriksa tanda vital sebelum dan dngan sendiri meskipun


sesudah aktivitas.
-Mengevaluasi

terkadang
peningkatan

intoleran membutuhkan bantuan

aktivitas
-Memonitor

keluarga.
respon

kardiovaskuler

terhadap aktifitas
-Memonitor sumber nutrisi dan energi
yang adekuat
-Melibatkan keluarga membantu ADL
-Melakukan kolaborasi dengan tenaga
Rehabilitasi medik dalam merencanakan
progam terapi yang tepat.
-Membantu px untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan.
-Membantu px untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda dan
krek.
-Melakukan Monitoring respon
fisik,emosi,sosial dan spiritual px.
2.

1105 2014
16:00 WIB

-megunakan pendekatan menenangkan.

Pasien mengatakan

-Menjelaskan semua prosedur selama kalau ia sudah mengerti


dilakukan prosedur.

tentang kondisinya

-Mendorong px untuk mengungkapkan tapibelum menerima


perasaannya
-Meinstruksikan px untuk menggunakan
teknik relaksasi.

kondisinya..

-Mendengarkan dengan penuh perhatian


-Memberikan

penjelasan

tentang

penyakitnya
-Melakukan Kolaborasi dengan tim medis
tentang pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN
No
1.

TGL/ JAM DP
CATATAN PERKEMBANGAN
02 06 2005 1 S : pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lemah saat beraktivitas
16.00 WIB

O : pasien beraktivitas ringan kemudian istirahat karena merasa


lemah.
T: 110/80 mgHg
N: 88 x/mnt
t : 36,60C
Rn: 28 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

2.

02 06 2005
16.00 WIB

S : Pasien tahu akan kondisinya.


O: Pasien sulit diajak diskusi dan pasien tidak bisa untuk
menjelaskan kembali tentang kodisinya.
T: 130/90 mgHg
N: 80 x/mnt
t : 36,60C
Rn: 27 x/mnt
A : masalah belum teratasi

TTD