Disusun oleh : ELSA PUTRI LAHUDIN PRODI S1 KEPERAWATAN 13.321.0020
STIKES INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG 2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C DENGAN CHF
DI RUANG UNIT PENYAKIT JANTUNG RSUD JOMBANG PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg.
: 10 MEI 2014 : 16:00 WIB : UPJ : 749268
Praktikan NIM
: Elsa Putri L. : 13.321.0020
Identitas Nama pasien
: Tn. C
Umur
: 59 tahun
Jenis kelamin
: Laki- laki
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: TNI
Pekerjaan
: Purnawirawan TNI
Alamat
: Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan Sidoarjo
MRS
: 05 mei 2014, Jam 10.00 WIB, diantar istri dan anak
Tgl pengkajian
: 10 mei 2014, Jam 16.00 WIB
Penanggung jawab : Nama
: Ny. K
Umur
: 50 tahun
Hubungan dg pasien : Istri
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jl. Lamongan VIII/5 kelurahan sampangan sidoarjo
1.1 Riwayat keperawatan
1.1.1
Keluhan utama Sesak nafas
1.1.2
Riwayat Perawatan sekarang
1 minggu yang lalu penderita merasa jika berjalan jauh nafasnya menjadi sesak, jika dipakai istirahat sebentar dirasakan lumayan. 4 hari yang lalu sesak dirasakan semakin parah, jika istirahat dirasakan masih sesak, sesak berkurang jika tidur tetapi menggunakan bantal tinggi. Batuk (+) dahak berwarna putih, pilek (-). 1 hari yang lalu penderita merasakan sesak semakin parah, jika tiduran perut juga terasa tertekan kemudian penderita ke Poli Garuda dianjurkan untuk mondok di RSDK.
1.1.3
Riwayat keperawatan yang lalu
Sebelumnya pasien sudah pernah mondok di RS, pasien mempunyai riwayat hipertensi tetapi riwayat DM dan Asma disangkal.
1.1.4
Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penderita yang sakit seperti ini. GENOGRAM
Keterangan : Laki- laki Perempuan
Pasien Tinggal serumah
Meninggal
POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola manajemen kesehatan Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya. 2. Pola nutrisi Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih, saat sakit pola makan berkurang, terkadang tidak habis karena keluhan sesak nafas dan minum air putih - 1 gelas perhari. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien dalam BAB dan BAK di Bantu oleh keluarga. BAB dalam sehari sewaktu sakit 1-3 kali perhari dan BAK pasien masih sehari 3 kali. 4. Pola aktivitas Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sebagai Purnawirawan TNI, pekerjaan yang dilakukan adalah hanya dirumah berkumpul keluarga. Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien jarang berkumpul dengan keluarga. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bisa kumpul keluarga karena sakit yang dialami. 5. Pola motorik dan kognitif Pasien setiap harinya melakukan pekerjaan rumah dan mempunyai tanggung jawab menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan itu semua karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan. 6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri dan sesak nafas. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh. 8. Pola hubungan sosial Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh istrinya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif. 9. Pola seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya. 10. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. 11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien kesulitan untuk menjalankan sholat. 1.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran
: GCS = E4 M6 V5=15 (normal)
KU
: Sesak (+)
Nadi
: 76x/ menit
Pernafasan
: 30x/ menit
Suhu tubuh
: 36,4 0 C
Tekanan darah
: 150/ 80 mmHg
Kulit : Turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada hiperpigmentasi, sianosis (-). Kepala : Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-) Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.pucat Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung sewaktu sesak nafas. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar. Dada : Jantung :
Inspeksi
: Ictus cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..
Perkusi
: Terdengar suara pekak.
Auskultasi
: Terdengar bunyi jantung I-II.
Paru- paru :
Inspeksi
: Simetris, statis dinamis
Palpasi
: Tactil fremitus normal
Perkusi
: Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru
Auskultasi
: Terdengar suara ronchi
Perut : Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal. Ekstrimitas : Terlihat ada pitting oedem pada ekstrimitas inferior sedangkan pada ektrimitas superior tidak ada pitting oedem. 1.3 Pemeriksaan diagnostik Laboratorium Tanggal 29 mei 2005 Glukosa pp 2 jam 160,0 mg/dl
Nilai normal
Asam urat
: 8,70 mg/dl
2,60-7,20 mg/dl
Cholesterol
: 208 mg/dl
50-200 mg/dl
Trigliserida
: 86 mg/dl
30-150 mg/dl
HDL Cholesterol: 25 mg/dl
35-60 mg/dl
LDL Cholesterol: 146 mg/dl
62-130 mg/dl
Program terapi :
Posisi duduk (semi fowler)
infus D5%
O2 3-9 lt/mnt
Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
Digosim 2 x tb
Simuartatin tab 1 x 10 mg
Larix inj. 2 x 1 amp
Captopril 3 x 25 mg
Allopminol tab 2 x 100 mg
Spinolactum 1 x 25 mg
Diet lunak 1700 kkal rendah
Nebulizer (bisolvon 2 cc: atrovent
2 cc: NaCl 0,9 % 2 cc)
(malam)
NO TGL/ JAM 1. 10 05 2014 20.00 WIB
DATA FOKUS DS: Pasien mengatakan kalau sedikit melakukan aktivitas
ETIOLOGI Metabolisme an aerob
tubuhnya terasa lemas dan
dadanya sakit DO : Pasien terbaring dengan posisi duduk
DIAGNOSA Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Timbunan asam laktat meningkat
otot
Fatique Intoleransi aktivitas
2.
1105 2014
DS : pasien sering bertanya
16:00 WIB
tentang bagaimana
Gagal jantung kongestif
perkembangan penyakitnya. DO : pasien terus menyakan
Cemas berhubungan dengan kurangnya
Kurang pengetahuan
pengetahuan dan hospitalisasi
hal yang sama, wajah
gelisah,insomnia.nampak
Cemas
resah dan ketakutan.
ANALISA DATA INTERVENSI No
TGL/JAM
DP
TUJUAN
INTERVENSI
TTD
1.
10 05
.1
2014
Setelah
dilakukan
tindakan NIC:
keperawatan selama 3 x 24 jam Energy Management
20.00 WIB
dengan :
-observasi adanya pembatasan
NOC:
klien dalam beraktifitas
-Energy Conservation
-kaji
-Self Care ADL
menyebabkan kelelahan.
Kriteria Hasil:
-Periksa tanda vital sebelum
adanya
factor
yang
- Dapat memenuhi kebutuhan ADL dan sesudah aktivitas.
secara mandiri. - Menurunnya
-Evaluasi peningkatan intoleran
kelemahan
kelelahan - Tanda
dan aktivitas -Monitor respon kardiovaskuler
vital
dalam
normal.
rentang terhadap aktifitas
-monitor sumber nutrisi dan energi yang adekuat -Melibatkan keluarga membantu ADL Activity Therapi -Kolaborasikan dengan tenaga Rehabilitasi medik dalam merencanakan progam terapi yang tepat. -Bantu px untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. -Bantu px untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda dan krek. -Monitor respon fisik,emosi,sosial dan spiritual.
wajah,bahasa tubuh, dan tingkat tentang pemberian obat
aktivitas menunjukkan kurangnya kecemasan
IMPLEMENTASI No TGL/ JAM 1. 10 05 2014
DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD 1 -Melakukan observasi adanya pembatasan Pasien mampu bergerak
16.00 WIB
klien dalam beraktifitas
-Mengkaji
adanya
kekanan dan kekiri
factor
yang serta sudah dapat
menyebabkan kelelahan.
melakukan aktivitas
-Memeriksa tanda vital sebelum dan dngan sendiri meskipun
sesudah aktivitas. -Mengevaluasi
terkadang peningkatan
intoleran membutuhkan bantuan
aktivitas -Memonitor
keluarga. respon
kardiovaskuler
terhadap aktifitas -Memonitor sumber nutrisi dan energi yang adekuat -Melibatkan keluarga membantu ADL -Melakukan kolaborasi dengan tenaga Rehabilitasi medik dalam merencanakan progam terapi yang tepat. -Membantu px untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. -Membantu px untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda dan krek. -Melakukan Monitoring respon fisik,emosi,sosial dan spiritual px. 2.
1105 2014 16:00 WIB
-megunakan pendekatan menenangkan.
Pasien mengatakan
-Menjelaskan semua prosedur selama kalau ia sudah mengerti
dilakukan prosedur.
tentang kondisinya
-Mendorong px untuk mengungkapkan tapibelum menerima
perasaannya -Meinstruksikan px untuk menggunakan teknik relaksasi.
kondisinya..
-Mendengarkan dengan penuh perhatian
-Memberikan
penjelasan
tentang
penyakitnya -Melakukan Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian obat
CATATAN PERKEMBANGAN No 1.
TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN 02 06 2005 1 S : pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lemah saat beraktivitas 16.00 WIB
O : pasien beraktivitas ringan kemudian istirahat karena merasa
lemah. T: 110/80 mgHg N: 88 x/mnt t : 36,60C Rn: 28 x/mnt A : Masalah belum teratasi P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien
2.
02 06 2005 16.00 WIB
S : Pasien tahu akan kondisinya.
O: Pasien sulit diajak diskusi dan pasien tidak bisa untuk menjelaskan kembali tentang kodisinya. T: 130/90 mgHg N: 80 x/mnt t : 36,60C Rn: 27 x/mnt A : masalah belum teratasi
