PEMERINTAH KABUPATEN
(PUPNS)
A. UNIT KERJA
1.
UNIT KERJA
2.
3.
B. BIODATA PNS/CPNS
4.
NIP
5.
GELAR DEPAN
6.
NAMA LENGKAP
7.
GELAR BELAKANG
8.
TEMPAT LAHIR
9.
TANGGAL LAHIR
10.
JENIS KELAMIN
11.
AGAMA
12.
STATUS PERKAWINAN
1. 1.
LAKI-LAKI
1. 1.
ISLAM
6. 1.
KAWIN
2. 2.
PEREMPUAN
2. 2.
PROTESTAN
7. 2.
BELUM
KABUPATEN
14.
KECAMATAN
15.
DESA/KELURAHAN
16.
DUSUN/RT/RW/JALAN
17.
NOMOR HP/TELEPON
D. DATA KEPEGAWAIAN
18.
KEDUDUKAN PEGAWAI
19.
STATUS PEGAWAI
20.
JENIS KEPEGAWAIAN
21.
NOMOR KARPEG
22.
NOMOR ASKES
23.
KARTU TASPEN
24.
NOMOR KARIS/KARSU
25.
NPWP
E. PENGANGKATAN CPNS
26.
TANGGAL SK CPNS
27.
NOMOR SK CPNS
28.
TMT CPNS
29.
GOL/PANGKAT CPNS
30.
TAHUN FORMASI
F.
PENGANGKATAN PNS
31.
NOMOR SK PNS
32.
TANGGAL SK PNS
33.
GOL/PANGKAT PNS
34.
TMT PNS
1.PNS
2. CPNS
1.SUDAH
2. BELUM
3. 3.
KATHOLIK
8. 3.
JANDA
4. 4.
HINDU
9. 4.
DUDA
5. 5.
BUDHA
G. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
35.
DITETAPKAN OLEH
36.
NOMOR SK
37.
TANGGAL SK
38.
PANGKAT/GOLONGAN
39.
TMT GOLONGAN
H. JABATAN TERAKHIR
40.
DITETAPKAN OLEH
41.
NOMOR SK
42.
TANGGAL SK
43.
TMT JABATAN
44.
NAMA JABATAN
45.
ESELON
I.
46.
JENJANG PENDIDIKAN
47.
JURUSAN/PRODI
48.
NAMA SEKOLAH/PT
49.
TAHUN LULUS
J.
50.
KETERANGAN
KETERANGAN
TEMPAT LAHIR
TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
HUBUNGAN
1.
LAKI-LAKI
BAPAK
2.
PEREMPUAN
IBU
3.
SUAMI/ISTRI
4.
ANAK
B. KEMAMPUAN BERBAHASA
N
O
BAHAHASA
1.
BAHASA INDONESIA
2.
BAHASA JAWA
3.
BAHASA INGGRIS
4.
KEMAMPUAN
LISAN
TULISAN
5.
C. RIWAYAT JABATAN
N
O
NAMA JABATAN
ESL
NOMOR SK
TGL SK
TMT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
D. TANDA JASA
N
O
NAMA PENGHARGAAN
NO SURAT
TANGGAL
PEMBERI
1.
2.
3.
4.
5.
E.
N
O
1.
SD
2.
SMP
3.
SMA
4.
D-I
5.
D-II
6.
D-III
7.
S1/D-IV
8.
S2
9.
S3
JURUSAN/PRODI
SEKOLAH/PT
KOTA
NO IJAZAH
THN
LULUS
KEPSEK/
REKTOR
F.
N
O
PENYELENG
GARA
ANGK
T
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
STTPL
TGL
STTPL
PENYELENG
GARA
ANGK
T
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
STTPL
TGL
STTPL
TEMPAT
PENYELENG
GARA
ANGK
T
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
STTPL
TGL
STTPL
TEMPAT
PENYELENG
GARA
ANGK
T
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFK
T
TGL
SERTFK
T
TEMPAT
1.
2.
3.
4.
5.
NAMA DIKLAT
TEMPAT
1.
2.
3.
4.
5.
NAMA DIKLAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
I.
N
O
1.
2.
3.
RIWAYAT PENATARAN
NAMA
4.
5.
J.
N
O
RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA
NAMA
TEMPAT
PENYELENG
GARA
ANGK
T
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFK
T
TGL
SERTFK
T
PENYELENG
GARA
ANGK
T
TGL
MULAI
TGL
SELESAI
JAM
NO
SERTFK
T
TGL
SERTFK
T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
K.
N
O
TEMPAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
L.
N
O
NAMA TUGAS
PEMBERI
TUGAS
NO SURAT
TUGAS
1.
NUPTK
2.
SERTIFIKASI
3.
4.
URAIAN
TGL SURAT
TUGAS
TGL
BERANGKA
T
TGL
PULANG
KARANGANYAR,
2011