UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

ALTIPLANO PUNO
FACULTAD DE ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

Int. De Enf: MARY LUZ FLORES VIZCARRA

Servicio de Ciruga General

Puno, Noviembre del 2013

4

INDICE
INTRODUCCIN............................................................................................................4
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON
DERRAME PLEURAL/EMPIEMA..............................................................................5
CASO CLINICO:.............................................................................................................5
I. VALORACION.........................................................................................................5
1. DATOS DE FILIACIN:.........................................................................................5
2. RECOLECCION DE DATOS:...............................................................................5
MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana
antes de la fecha de ingreso paciente presento alza trmica no cuantificada por
las noches, tos seca con expectoracin amarillenta y dolor torcico en
hemitorax izquierdo........................................................................................................5
El 01-11-13 los sntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO
ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B
con diagnostico sndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de
Neumona, D/C Tuberculosis Pulmonar......................................................................5
El da 02-11-13 es trasferido a Ciruga General donde se diagnostica Derrame
Pleural, Empiema...........................................................................................................6
El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de
drenaje..............................................................................................................................6
DIAGNOSTICO MEDICO:.....................................................................................6
TRATAMIENTO:......................................................................................................6
SIGNOS VITALES:.................................................................................................6
DOCUMENTOS DE MEDICIN............................................................................6
ANTECEDENTES PERSONALES:.....................................................................7
ANTECEDENTES FAMILIARES:.........................................................................7
3. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS...................................7
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD................................................................7
DOMINIO 2: NUTRICIN..............................................................................................8
DOMINIO 3: ELIMINACIN..........................................................................................9
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:......................................................................10
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN:...........................................................11
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN:............................................................................11
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.............................................................................12
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.........................................................................................12
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS............................12
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.......................................................................13
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN.........................................................13
DOMINIO 12: CONFORT............................................................................................14
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO....................................................15
4. ORGANIZACIN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO.....................4
II. DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA................................................................13
DOMINIO 12: CONFORT............................................................................................13
Manifestado por ruidos respiratorios anormales.....................................................13
III.
PLANIFICACION...............................................................................................16
IV.
EJECUCION.......................................................................................................26
V. EVALUACIN DEL PROCESO..........................................................................33
1
BIBLIOGRAFA.....................................................................................................35

INTRODUCCIN
La participacin de la enfermera en la atencin del paciente es de gran importancia
porque constituye el nico nexo entre la persona joven y los dems integrantes del
equipo de salud, gracias a la alianza teraputica dinmica lograda se ayuda a afrontar
la gran batera de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.
El paciente ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la
responsabilidad de su atencin integral, por las cualidades que posee y que incluyen
delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el
conocimiento Acompaar y dar apoyo a una persona que se encuentra hospitalizado
es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor
humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente, pero tambin
es necesario
contar con un personal con ciertas competencias es decir con
conocimientos ,actitudes y prcticas adecuadas en una atencin teraputica.
Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y
diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos
mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado
el PAE (proceso de atencin de enfermera) el cual permite a las enfermeras brindar
un cuidado de forma racional, lgica, sistemtica, holstica, planificando la ejecucin
de sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.
El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un paciente con Derrame
Pleural y Empiema, nuestra intervencin se apoya en el sistema de apoyo totalmente
compensador y el sistema de enfermera de apoyo-educacin planteado por las
diferentes teorizas como Dorotea O, Florencia N.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE

CON DERRAME PLEURAL/EMPIEMA
CASO CLINICO:
Paciente joven D.CH.C. se encuentra hospitalizado en el servicio de Ciruga general,
ocupando la cama N 55 del HRMNB, se le observa despierto, al interrogatorio con
dificultad para articular las palabras, adelgazado, plido ventilando con apoyo de O2
DE 3lt. por cnula binasal , moviliza secresiones bronquiales densas purulentas,
presenta drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje con secrecin
sanguinolenta en regular cantidad (90cc), adems presenta catter perifrico con llave
de triple via, familiar permanece durante el turno quien refiere mi hijo vino muy mal
ahora est mejor ya conversa aunque sigue su tos
I.

VALORACION
1. DATOS DE FILIACIN:

Nombre
: Darwin Choquehuanca Cruz
Sexo
: Masculino
Etapa de vida
: Joven
Edad cronolgica
: 23 aos
Raza
: Mestizo
Fecha de Nacimiento : 12-03-1991
Procedencia
: Ilave
Residencia
: Ilave
Direccin
: Jr Argentina N
Grado de Instruccin : Superior
Ocupacin
: Estudiante
Estado Civil
: Soltero
Idioma
: Castellano
Religin
: Catlica
Informante
: Directo
Servicio
: Ciruga General
Numero de cama
: 55
Fecha de entrevista : 18-11-13
Fecha de ingreso
: 02-11-2013
Forma de llegada
: Silla de ruedas

2. RECOLECCION DE DATOS:
MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana antes
de la fecha de ingreso paciente presento alza trmica no cuantificada por las
noches, tos seca con expectoracin amarillenta y dolor torcico en hemitorax
izquierdo.
El 01-11-13 los sntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO
ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B
con diagnostico sndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de
Neumona, D/C Tuberculosis Pulmonar.
El da 02-11-13 es trasferido a Ciruga General donde se diagnostica Derrame
Pleural, Empiema.
El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de
drenaje.
DIAGNOSTICO MEDICO:
Derrame pleural, Empiema pulmonar
TRATAMIENTO:

Dieta blanda hiperproteica

Ketorolaco 60 mg condicional al dolor intenso E.V
Metamizol 1g condicional a T <= A 38.5C E.V
Ceftriaxona 1g c/12h E.V
Vancomicina 1g c/12h E.V
Omeprazol 20mg c/12h E.V
Nebulizacin con Suero fisiolgico 5cc y 3 gotas de Fenoterol C/8hras.
Oxigeno condicional a SpO2 < a 80%
Control de drenaje pleural M-T-N

SIGNOS VITALES:
P/A
: 110/70mmHg
FC
: 112x
FR
: 28x
T
: 38.7C
PESO: 61kg
TALLA: 1.70cm
DOCUMENTOS DE MEDICIN

Anlisis de bioqumica

valor normal

Glucosa 102 mg/dl

70 110mg

Creatinina 19 mg/dl

menor 1,4 mg

Anlisis de Hemograma
Leucocitos 18 000 x mm.

500 10 000 mm

Plaquetas 230 mm3

150 000-350 00 /mm

Hemoglobina 15.3g%

14-16g%

Hematocrito 46 %

40.7 50.3 %

Monocitos 00 %

45%

Eosinoflos 00%

0,5 4 %

Basfilos 00%
Linfocitos 09%

23 35 %

ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Patolgicos:
Enfermedades anteriores: no
Intervenciones quirrgicas: no
Transfusiones sanguneas: no
Alergia a medicamentos y/o alimentos: no
Traumatismos: no
b) Fisiolgicos:
Nacido de parto: eutcico a trmino con atencin hospitalaria
Recibi lactancia materna: si
Desarrollo psicomotor: aparentemente normal
c) Socioeconmicos:
Sustento del hogar: padres
Trabajo: no trabaja
Tipo de trabajo: solo estudia
Vivienda: propio de los padres, de material noble en la ciudad
Nmero de personas que habita la casa: 5 personas entre padres y
hermanos
Cra animales domsticos: ninguno
Eliminacin de basura: en carros recolectores de basura cada semana
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: vivo, aparentemente sano
Madre: viva, aparentemente sano
Hermanos: 3 hermanos aparentemente sanos
3. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clase 1: Toma de Conciencia; Clase 2: Manejo de la Salud.
Clase 1: Toma de Conciencia:
Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )
Como ha sido el estado de salud en los ltimos das:

Buena ( )
Mala ( x)
Regular ( )
Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No (x )
Frecuencia: solo cuando me enfermo
Estuvo hospitalizado antes: Si ( ) No (x ) Cuando.
Vacunacin: Completa ( ) Incompleta (x ) Especificar..
Estilos de vida / Hbitos:
USO DE TABACO
USO DE ALCOHOL
Si ( )
No ( x )
Si (x )
No ( )
Cant./Frec.
Cant./Frec. En compromisos
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Si ( ) No (x )
Qu toma actualmente?
Dosis /Frec. Ult. Dosis
.
Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia:..
Estado de higiene Corporal: aparentemente en buen estado de higiene
Estilo de alimentacin: Familiar refiere Comemos de todo
Clase 2: Manejo de la Salud:

Est en algn programa de atencin integral:

Cumple con sus citas:
Cumple con el rgimen indicado:
Asiste a charlas educativas de salud:
Pone en prctica los conocimientos recibidos:

Si ( x )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )
No ( )
No (x )
No ( )

DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin:
Apetito: Normal ( ) Inapetente (x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo
()
Dificultad para deglutir: Si ( x) No ( )
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x )
Prtesis ( )
Mucosa Oral: intacta ( x ) lesiones ( )
Alimentacin por SNG ( )
Clase 2: Digestin:
Nauseas ( ) Pirosis ( ) vmitos ( ) cantidad
Abdomen: Normal (x), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido (x )

Ausentes ( )

Clase 3: Absorcin:
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses: Si ( x ) No ( )
Peso actual: 61kg. Talla1.70cm IMC: 21.1

Comentarios: EL coma de todo en la casa, pero desde que est enfermo ha

bajado, est ms flaquito
Clase 4: Metabolismo:
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
Comentarios: Se observa zonas de presin enrojecidas en ambos talones.
Clase 5: Hidratacin

Piel: Seca ( ) Turgente ( x) Edema ( )

Signo del pliegue ( )
Mucosas: Hmedas
( )
Secas
( x) otros: ligeramente hmedas
Sed: aumentadas ( )
Disminuidas ( )

DOMINIO 3: ELIMINACIN
Clase 1: Sistema Urinario
Habito vesicales:
Frecuencia: 2 a 3 veces al da
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )
Caractersticas de la orina:
Color.Densidad..Comentarios
Controla esfnteres: Si ( x ) No ( )
Paal ( ) Sonda
( ) .
Sangrado vaginal: ..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal:

Hbitos intestinales: Abdomen Doloroso ( ) Blando ( ) Distendido ( )

Nmero de deposicin por da: Interdiario
ColorConsistencia.
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia/Caractersticas
Estreimiento ( x ) Colostomia ( ) Ileostomia ( ) Hematemesis ( ) Melena ( )
Comentarios:...

Clase 3: Sistema Tegumentario:

Sudoracin:

Normal ( ) Diaforesis (x ) Ulceras por decbito ( ) zona

Clase 4: Sistema Pulmonar:

Respiracin: 26xmin
Oximetra de Pulso ( 78% al Fio2 :21%)(96% con CBN al
28%)
Disnea ( x ) polipnea ( ) Ortopnea ( x)
Aleteo nasal (x ) Tos: Si ( x ) No ( ) Tipo: productiva

Frecuencia.
Secreciones No ( ) Si ( x) Caractersticas: amarillentas , densas
Cantidadregular
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminudos ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos (x ) subcrepitos (x ) Estertores ( )
Oxigenoterapia: Si ( x ) No ( )
Apoyo ventilatorio: Si ( x ) No ( ) Alto Flujo ( ) Bajo Flujo ( x )
Vida area artificial: Tubo oro farngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( )
Traqueostoma ( x) Expansin torcica restrictiva (x ) Simtrico ( ) Forma de
trax.comentarios: presenta drenaje torcico bilateral conectado a
frasco de drenaje con secrecin hemtico y purulento en regular cantidad
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
Clase 1: Reposo y Sueo:
Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado (x)
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )
Comentarios
Clase 2: Actividad y ejercicio:
Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( )
1= Ayuda de otros
(x )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES
Movilizacin en la cama
Deambula
Ir al Bao / Baarse
Tomar Alimentos
Vestirse

X
X
X
X

X
X

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Especificar:
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Especificar: Se observa
disminucin da la fuerza muscular en extremidades.
Comentarios adicionales: Mi hijo en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse
Clase 3: Equilibrio de la Energa:
Fiebre: Si (x ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( )
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias:
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario: Presenta
FC 112 xmin. Coincidentemente con T de 38.7C

 Cambios en el EKG: ninguno

Edema: Si ( ) No ( x ) Localizacin
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( x) Plida ( ) Ciantica (
) Llenado capilarNormal..
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( )
Disnea de esfuerzo:
Si ( x ) No ( ) SO2= 88%
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( )
Retraccin intercostal: Si ( ) No ( )
Retraccin xifoidea: Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN:
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin;
Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones cenestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje:
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Dice el doctor que tengo una fuerte
infeccin, que tenemos que esperar, que haga efecto el medicamento, no pueden
mandarme a lima porque dice que no se puede ir con los drenes ,antes tienen que
quitarme
Clase 5: Comunicacin:
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( ) No (x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)
Diferencia cultural ( )
Medicamentos ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN:
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participacin en el autocuidado: Si ( x) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )
Sentimiento de fracaso: Si (x ) No ( )
estoy cansado y aburrido, ya no puedo ms con esta situacin
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si (x) No ( )
Paciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colrico ante sus
familiares
Temor: Si ( x) No ( )
No s qu ms me harn tengo miedo de no sanarme

 Expresiones de duda; Si ( x) No ( ); Apata: Si ( x) No ( );

Ansiedad
Si ( x) No ( )
Cuantos das ms estar ac, a veces ya no quierono se
Falta de iniciativa:
Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si (x) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Prdida de una parte corporal:
Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
Clase 1: Rol del cuidador:
Estado civil: soltero Profesin: estudiante
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros
: Participacin activa de los miembros de la familia
Clase 2: relaciones familiares:
Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )
Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Clase 3: Desempeo del rol:
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( )
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
Especifique: Todos los familiares estamos apoyndolo
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin.
ltima menstruacin:.
Problemas menstruales:
Si ( ) No ( )
Especifique.
Secreciones anormales:
Si ( ) No ( )
Especifique.
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad:
Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Usa algn medicamento:
Si ( ) No ( )
Especifique:
Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: .

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento;
Clase 3: Stress Neuro Comportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento:..
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique:
_____________ Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clase 1: Valores:
Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x )
Solidaridad ( x) Prudencia( ) Amistad( )
Comentario.
Clase 2: Creencias:
Religin: Catlico Prctica
Si (x) No ( )
Confa en su lder espiritual Si ( x) No ( )
Comentario: Familiar refiere que el es catlico aunque casi no se confesaba
Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias:
Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Msica Si ( ) No (x)
Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)
Comentario Se reuna con amigos para salir alguna fiesta, cumpleaos de ves en
cuando.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
ambientales; Clase 5: Procesos defensivos
Integridad cutnea: Si ( ) No ( x)
Lesiones: Si ( x) No ( )
Zonas de presin: Si (x ) No ( )
especificar: las partes prominentes del
cuerpo del paciente se observan enrojecidas como son: talones de los pies,
omoplato, codos ,parte de los glteos
Catteres: Perifrico Si ( x) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catter perifrico en
antebrazo derecho, tubo de drenaje torcico bilateral.
Manifiesta: tengo miedo a moverme porque duele mucho las partes donde estn
mis drenes
Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x)
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 15/15

CONDUCTA
EXPLORADA

Criterios

PUNTUACIN

Respuesta de Apertura Espontnea

de los ojos
A estmulos verbales
Al dolor
Ninguna

4(x )
3( )
2( )
1( )

Respuesta Verbal

Orientado
Confuso
Palabras Inadecuadas
Incoherente
Ninguna

5( x)
4( )
3( )
2( )
1( )

Respuesta Motora

Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira al estmulo doloroso
Flexin
al
dolor
(decorticacin)
Extensin
al
dolor
(descerebracin)
Ninguna

6(
5(
4(
3(
2(

)
)
)
)
)

1( )

Puntuacin Mxima de 14; Mnima de 3

ESCALA NORTON: 20/16
Estado
fsico
General

Estado Mental Actividad

Movilidad

Incontinencia

Puntos

Bueno( )

Alerta( x )

Ambulante( )

Total ( )

Ninguna(x )

Mediano( )

Aptico( )

Disminuida(x )

Camina con
ayuda(x )

Ocasional( )

Regular( x )

Confuso( )

Muy limitada( )

Sentado( )

Urinaria o fecal( ) 2

Muy malo( )

Estuporoso o
comatoso( )

Inmvil( )

Encamado( )

Urinaria y fecal( ) 1

Clase 6: Termorregulacin:
T= 38.7 C
Calor al tacto
Rubicundez
DOMINIO 12: CONFORT.
Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social

 Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) valoracin del dolor

Especificar Intensidad: ( escala del 1 al 10): 6 a7
Tiempo y frecuencia: todo el tiempo
Nauseas:
Si ( ) No ( x )
Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( )
Retraimiento:
Si ( ) No ( x),
Actividades recreativas: Si ( ) No (x )
Relacin Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relacin con edad:
Diagnsticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ),
Crnica reagudizada ( )
Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )

4. ORGANIZACIN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO

DATOS
RELEVANTES
Dolor /
Molestias en
una escala 6
a7, todo el
tiempo
Paciente
Refiere dolor
ante cualquier
movimiento
Paciente
presenta tubo
de drenaje.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
Dolor en pacientes con derrame pleural
La sintomatologa propiamente ocasionada
por el derrame pleural es inespecfica y
consiste en disnea y dolor costal.
En cuanto a la inervacin, slo las pleuras
costal y diafragmtica reciben nervios
sensitivos y, por ello, su irritacin
desencadena
dolor.
Los
nervios
intercostales inervan a la pleura costal y las
zonas perifricas de la pleura diafragmtica,
por ello el dolor se refleja en la pared
torcica; sin embargo, la porcin central de
la pleura diafragmtica se inerva a travs del
nervio frnico y en caso de afeccin, el dolor
se transmite al hombro, vrtice pulmonar y
cuello. La pleura visceral no tiene
terminaciones
nerviosas
sensitivas
dolorosas, lo que significa que cuando se
experimenta
dolor
de
caractersticas
pleurticas debe considerarse que hay
afectacin de la pleura parietal.

PROBLEMA
Dolor

FACTOR
RELACIONADO
Deterioro de la
integridad pleural
y presencia de
tubo de drenaje
torcico

EVIDENCIA
DO POR
Quejidos

CONCLUSION
DIAGNOSTICA
Dolor
relacionado con
deterioro de la
integridad
pleural y
presencia de
tubo de drenaje
torcico
manifestado por
quejidos

DATOS RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Respiracin: 28xmin
Oximetra de Pulso
(87% al Fio2 :21%)
(96% con CBN al 28%)
Presenta disnea
permanente
Aleteo nasal
permanente
Tos Tipo productiva
permanente
Presenta Secreciones
de Caracterstica
purulento en regular
cantidad
Murmullo vesicular
Disminuidos, con
presencia de crepitos y
sub crepitos
Taquicardia: FC 112 x
min. Coincidentemente
con T de 38.7C

ventilacin en paciente con derrame pleural

PROBLEMA

Patrn
respiratorio
Los derrames pleurales se presentan con ineficaz.
frecuencia en pacientes que padecen patologa
pulmonar o pleural propiamente, pero no Limpieza
debemos olvidar que el derrame pleural es casi
ineficaz de vas
siempre una manifestacin de enfermedades
extra pulmonares, particularmente embolismo y respiratorias
enfermedades cardiacas (fracaso cardiaco
congestivo) o de rganos abdominales; tambin
se presenta ya sea de forma unilateral o
bilateral en enfermedades del tejido conectivo
especialmente artritis reumatoide y lupus, y,
puede presentarse, tras la administracin de
muchas drogas.
Ante todo paciente que llega a Urgencias
presentando clnica compatible con derrame
pleural, se debe proceder a una valoracin del
ABC de urgencias (A: va area, permeable; B:
ventilacin, movilidad del trax, frecuencia
respiratoria, etc. y C: circulacin, pulsos, tensin
arterial, etc.).
Si durante la estancia en Urgencias comienza
con taquipnea o signos de shock, habr que
actuar con celeridad y proceder a una
toracocentesis evacuadora urgente, para
mejorar la clnica; as mismo se canalizar una
va perifrica con angiocatter grueso, a ser
posible, y en caso de hemotrax tener sangre

FACTOR
RELACION
ADO

EVIDENCIA
DO POR

CONCLUSION
DIAGNOSTICA

Disminuci
n de la
expansin
pulmonar.

Signos de
esfuerzo
respiratorio

Patrn
respiratorio
ineficaz
relacionado con
la disminucin
de la expansin
pulmonar
manifestado por
signos de
esfuerzo
respiratorio

Acumulo
de
secrecione
s

Ruidos
respiratorios
anormales

Limpieza
ineficaz de vas
respiratorias
relacionado con
acumulo de
secreciones
manifestado por
ruidos
respiratorios
anormales

en previsin, para transfundir si se requiriera.

DATOS
RELEVANTES

Presenta dos
aperturas en la
cavidad
torcica para
drenaje
torcico
Catter
perifrico en
antebrazo
derecho
Presenta dos
frascos para
drenaje
ubicadas en el
piso (debajo de
la cama)

FUNADAMENTO CIENTIFICO
INFECCIONES
NOSOCOMIALES
La integridad de la piel y mucosas es la
primera lnea de defensa del cuerpo contra
la invasin de agentes infecciosos.
Las puertas de entradas por la que los
agentes infecciosos logran ingresar al
cuerpo de una persona son: la boca, aparato
respiratorio, piel, mucosas y el aparato
genitourinario.
La fuente de los microorganismos que
causan infecciones nosocomiales pueden
ser los propios pacientes (fuente endgena)
o el ambiente y personal hospitalario.
(Fuente exgeno).Siempre que la resistencia
de un paciente este disminuida sea a causa
de una intervencin, un traumatismo o una
enfermedad los microorganismos corporales
pueden multiplicarse y aparece una
infeccin. Las infecciones nosocomiales son
mas frecuentes cuando el paciente ha sido
sometido a procedimientos invasivos, como
una va intravenosa, una va de presin
venosa central, una herida quirrgica, o una

PROBLEMA

Riesgo de
infeccin

FACTOR
RELACIONADO
Procedimientos
invasivos

EVIDENCIADO
POR

CONCLUSION
DIAGNOSTICA
Riesgo de
infeccin
relacionado con
procedimientos
invasivos

traqueotoma.
Los
microorganismos
contaminan la zona de puncin i.v durante la
canulacin. Un catter i.v rompe la barrera
natural defensiva de la piel cuando se
inserta y proporciona a los microorganismos
una va de entrada.
Los microorganismos crecen a partir de la
piel y a lo largo del catter i.v mientras este
insertado. A las 48 horas de su insercin, por
lo general se forma una vaina de fibrina
alrededor del catter. Esta vaina de fibrina
es la respuesta natural del organismo ante
un objeto extrao. Pero los microorganismos
se adhieren y proliferan en el trombo.

DATOS
RELEVANTES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

PROBLEMA

FACTOR
RELACIONADO

Termorregulacin
Presencia de
hipertermia
de
predominio
nocturno T=
38.7C
Al tacto piel
caliente y
sudorosa

T= 38.7c

La temperatura corporal normal es el Hipertermia

Proceso

equilibrio entre la produccin y la prdida

infeccioso a

de calor a travs del organismo. El

nivel pulmonar y

funcionamiento de este equilibrio est

pleural

asegurado gracias al funcionamiento de

centros termorreguladores situados en el
hipotlamo.
La hipertermia

es la elevacin de la

temperatura corporal por encima de los

lmites normales. La fiebre es causada por
un desequilibrio de la termorregulacin que
proviene de una alteracin del hipotlamo.
Las anomalas cerebrales, las sustancias
txicas pirgenas (bacterias, drogas) y una
temperatura ambiente elevada son la
causa de esta alteracin. Frente a la
invasin microbiana, la fiebre es un
mecanismo de defensa, ya que hace
aumentar la produccin de anticuerpos por

EVIDENCIADO
POR

CONCLUSION
DIAGNOSTICA
Hipertermia
relacionado con
Proceso
infeccioso a
nivel pulmonar y
pleural
manifestado por
T= 38.7c

un aumento del metabolismo.

DATOS
RELEVANTES
Manifiesta:
tengo miedo a
moverme
porque duele
mucho las
partes donde
estn mis
drenes
Presenta tubo
de drenaje
torcico
bilateral.
Las partes
prominentes
del cuerpo del
paciente se
observan
enrojecidas
como son:
talones de los
pies, omoplato,
codos ,parte
de los glteos

FUNDAMENTO CIENTIFICO
Movimiento fsico

PROBLEMA

Deterioro de
la movilidad
El movimiento fsico es una de las fsica
facultades del cuerpo humano que ayuda relacionado
en el mejor funcionamiento de los con
musculos, mantiene una adecuada
circulacin sangunea, nos ayuda a
oxigenar nuestro cuerpo de manera eficaz
y asimismo ayuda a eliminar toxinas de
nuestro cuerpo.
La piel puede soportar una gran presin,
pero solo a intervalos, la persistencia de
una posicin determinada o la adopcin
de posturas prolongadas origina la
aparicin de la lcera como consecuencia
del aplastamiento de los tejidos entre dos
planos de resistencia. Por tanto son una
grave complicacin de la inmovilidad y
estn
frecuentemente
asociadas
a
hospitalizaciones prolongadas y costosas,
con alto grado mortalidad. La presin
mecnica,
maceracin
y
friccin
predisponen a su desarrollo.

FACTOR
ERELACIONADO

EVIDENCIADO
POR

Presencia del
tubo torcico y
dolor

Limitacin a los
movimientos,
dificultad para
moverse y temor
a la movilizacin

CONCLUSION
DIAGNOSTICA
Deterioro de la
movilidad fsica
relacionado con
la presencia del
tubo torcico y
dolor
manifestado por
Limitacin a los
movimientos,
dificultad para
moverse y temor
a la movilizacin

DATOS
RELEVANTES
Disfagia

FUNDAMENTO CIENTIFICO
La alimentacin

PROBLEMA

Desequilibrio
nutricional:
El alimento es el combustible con que ingesta inferior
Peso
funciona el cuerpo humano. Una a las
disminuido.
persona no puede vivir mucho tiempo necesidades
Adelgazamiento sin
recibir
alguna
forma
de
nutricin.La desnutricin es el estado
Peso: 61Kg
patolgico que resulta del consumo
inadecuado de uno o ms nutrientes
IMC:21.1
esenciales.
Clnicamente
se
manifiesta por pruebas bioqumicas
Niega comer o
de
laboratorio
e
indicadores
come poco
antropomtricos, y afecta de forma
adversa a la respuesta del individuo
El coma de
ante
diferentes
procesos
de
todo en la casa, enfermedad y a la terapia establecida.
pero desde que
est en el
Se han descrito factores asociados al
hospital ha
incremento de la prevalencia de
bajado, est
desnutricin
en
este
grupo
ms flaquito
poblacional,
la
ausencia
de
dentadura, la inmovilizacin, el
deterioro cognitivo, el insuficiente
aporte nutritivo, adems del problema
econmico que afecta a la mayora de
la poblacin.

FACTOR
REALCIONADO

EVIDENCIADO
POR

CONCLUSION
DIAGNOSTICA

Incapacidad para
ingerir los
alimentos

Peso
disminuido,
adelgazamiento

Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades
relacionado con
Incapacidad para
ingerir los
alimentos
manifestado por
Peso
disminuido,
adelgazamiento

DATOS
RELEVANTES
Sentimiento de
fracaso
Estoy cansado y
aburrido, ya no
puedo ms con
esta situacin
Resentimiento:
Paciente en
ocasiones se
muestra
impotente, se
muestra colrico
ante sus
familiares
Temor: No s
qu ms me
harn tengo
miedo de no
sanarme
Ansiedad:
Cuantos das
ms estar ac, a
veces ya no
quierono se

FUNDAMENTO CIENTIFICO
Desesperanza/ansiedad
La desesperanza y la ansiedad es
una respuesta emocional o conjunto
de respuestas que engloba aspectos
corporales
o
fisiolgicos
caracterizados por un alto grado de
activacin del sistema perifrico,
aspectos observables o motores que
suelen implicar comportamientos
poco ajustados y escasamente
adaptivos. La preocupacin por
cubrir las necesidades bsicas de la
persona es un problema presente en
la sociedad y se incrementa con los
gastos
ocasionados
por
la
enfermedad, esto puede ocasionar
cuadros de ansiedad y angustia.

PROBLEMA

FACTOR
RELACIONADO

EVIDENCIADO
POR

Desesperanza

Deterioro del
estado
fisiolgico

Manifestaciones
verbales

CONCLUSION
DIAGNOSTICA
Desesperanza
relacionado con
Deterioro del
estado
fisiolgico
manifestado por
Manifestaciones
verbales

II.

DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA

Etiqueta Diagnstica

Factor relacionado

Evidencia

Dominio / Clase
Real
DOMINIO 12:
CONFORT.

Riesgo

Bienestar

Determinante

Condicionante

Dolor

Relacionado con
Deterioro de la
integridad pleural y
presencia de tubo
de drenaje torcico

manifestado
por quejidos

DOMINIO 4:
actividad/reposo
Clase 4: respuesta
cardiovascular/pulmon
ar

Patrn
respiratorio
ineficaz

relacionado con la
disminucin de la
expansin pulmonar

manifestado
por signos de
esfuerzo
respiratorio

DOMINIO 11:
seguridad/proteccin
Clase 2: lesin fisica

Limpieza
ineficaz de vas
respiratorias

Clase 1: Confort fsico

DOMINIO 11:
seguridad/proteccin
Clase 1: Infeccin

Relacionado con
acumulo de
secreciones
Riesgo de
infeccin

relacionado con
procedimientos
invasivos

Manifestado
por ruidos
respiratorios
anormales

DOMINIO 11:
seguridad/proteccin
Clase 6:
termorregulacin

Hipertermia

DOMINIO 4:
actividad/reposo
Clase 2:
actividad/ejercicio

Deterioro de la
movilidad
fsica

DOMINIO 2: nutricin
Clase 1: ingestin

Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior
a las
necesidades

DOMINIO 6:
autopercepcin
Clase 1: autoconcepto

Proceso infeccioso
a nivel pulmonar y
pleural

manifestado
por
T= 38.7c
relacionado con
la presencia del
tubo torcico y
dolor

relacionado con
Incapacidad para
ingerir los alimentos

Desesperanza

manifestado
por Limitacin
a los
movimientos,
dificultad para
moverse y
temor a la
movilizacin
manifestado
por
Peso
disminuido,
adelgazamient
o

relacionado con
Deterioro del
estado
fisiolgico

manifestado
por
Manifestacione
s verbales

DIAGNOSTICO
Dolor
Relacionado con
Deterioro de la
integridad pleural
y presencia de
tubo de drenaje
torcico
manifestado por
quejidos

OBJETIVOS
Objetivo
general
Disminuir
dolor

Objetivo

especfico:
Paciente ser
capaz de no
referir dolor en
su
estancia
hospitalaria
con

tratamiento
mdico
y
cuidados
de

enfermera

PLANIFICACION

de

el

III.

INTERVENCIONES
Realizar
control
funciones vitales.

Evaluar el dolor segn la

escala de eva.

Administrar medicamentos:
Metamizol 1. gr amp
Condicional a dolor.

Revaluar el dolor en la
escala de eva (1 al 10).
Brindar
comodidad
confort al paciente.

Brindar
un
ambiente
tranquilo.
Realizar las anotaciones
de enfermera.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
Con el dolor profundo las defensas del cuero
pueden sufrir colapso; observando en el enfermo
reacciones como signo de debilidad y alteraciones
de los signos vitales.
La escala valorativa nos permitir saber cul es la
intensidad del dolor.
Este medicamento es un analgsico, antipirtico y
antiespasmdico. Es un inhibidor de la
ciclooxigenasa por lo que disminuye la sntesis de
prostaglandinas y tromboxanos, los cuales
sensibilizan los receptores mecnicos y qumicos al
dolor. Usada como sal magnsica posee efecto
positivo sobre el dolor producido por espasmos de
rganos huecos.
Nos permite saber si el dolor a disminuido e
identificar la efectividad de las intervenciones de
enfermera.
La comodidad del paciente en su unidad va a
favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la
disminucin del mismo.
Evitar perturbar al paciente mantenindolo
tranquilo.
Permite registrar paso a paso los cuidados de
enfermera que se le brinda al paciente, familia y/o
comunidad.

EVALUACIN
Objetivo
logrado
parcialmente:
Paciente logra
disminuir el
dolor.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Patrn
respiratorio
ineficaz
relacionado con
la disminucin de
la expansin
pulmonar
manifestado por
signos de
esfuerzo
respiratorio

1
Objetivo
General:
Mantener un
adecuado
patrn
respiratorio.

Monitorizacin de las
funciones vitales.

Permite observar cambios principales en el

funcionamiento de los sistemas corporales.

Colocar en posicin
semifowler

Mantener vas areas

permeables.

Monitorizacin de la
respiracin.

Control de la saturacin de
oxgeno.

Ayuda a la expansin pulmonar, permite una

mejor respiracin y evitar cansancio.
Para facilitar el buen intercambio gaseoso y por
ende mejorar la respiracin.
Permite observar cambios principales en el
funcionamiento del sistema respiratorio.
Para ver si el oxgeno se encuentra en una
concentracin normal en el cuerpo.95 100%.
La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al
mximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el
gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial
en el alvolo alcance niveles suficientes para
saturar completamente la hemoglobina.
Es un documento legal que nos deslinda de
cualquier responsabilidad, es el resumen de
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.

1
Paciente
mantiene un
patrn
respiratorio
eficaz,
ausencia de
esfuerzo
respiratorio

Objetivo
Especfico:
Disminuir el
esfuerzo
respiratorio.

Oxigenoterapia.

Realizar anotaciones de
enfermera.

DIAGNOSTICO

Limpieza ineficaz
de vas
respiratorias
Relacionado con
acumulo de
secreciones
Manifestado por
ruidos
respiratorios
anormales

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

Objetivo
general:
Mantener
vas areas
permeables:
Objetivo
Especfico:

Lograr
que
la
paciente
movilice

secreciones.

Colocar en posicin
semifowler.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Monitorizacin de las
funciones vitales; FR: 28 x
FC: 84X T: 37.2C; PA:
130/80 SpO2: 90%

Realizar higiene de las fosas

nasales.

Administrar lquidos tibios (si

no est contraindicado).

Nebulizar con 3 gotas de

fenoterol ms 5 ml de suero
fisiolgico, segn prescripcin
mdica.

Realizar anotaciones de
enfermera.

Ayuda a la expansin pulmonar, permite

una mejor respiracin.
Permite observar cambios principales en el
funcionamiento de los sistemas corporales.
Esto permite a las cavidades sinusales
drenar apropiadamente y de tal modo se
evita la infeccin. Estos pueden aliviar la
hinchazn en los pasajes nasales.
Los lquidos ayudan a fluidificar las
secreciones.
El fenoterol estimula los receptores beta-2adrenrgicos, favoreciendo la transformacin
del ATP en AMPc suero fisiolgico: es una
disolucin
acuosa
de
sustancias
compatibles, disuelve las mucosidades
nasales y adems los arrastra.
Es un documento legal que nos deslinda de
cualquier responsabilidad, es el resumen de
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.

EVALUACIO
N
Se logra
mantener
vas areas
permeables:
paciente
moviliza
secreciones.

DIAGNOSTICO
Riesgo de
infeccin
relacionado con
procedimientos
invasivos.

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

Objetivo
general:

Evitar el riesgo
de
infeccin
durante
su
hospitalizacin.
Objetivo
especfico:
Paciente
no
mostrara signos
de infeccin con
el
tratamiento
mdico y la
intervencin de
enfermera.

Poner en prctica las

precauciones universales.
Lavado de manos antes y
despus de cada
procedimiento.
Monitorizar las funciones
vitales en especial la T.
Vigilar la presencia de signos
de infeccin.
Vigilar va perifrica:
permeabilidad, cambio c/72h.
Mantener frasco de drenaje
por debajo del nivel del trax.
Mantener frasco de drenaje
estril.
Mantener apsitos y/o gasas
limpias
Mantener sabanas limpias.
Valorar drenaje torcico
Identificar los factores de
riesgo de infeccin.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Con el fin de evitar la trasmisin de agentes

causantes de infecciones en el paciente.
Es la medida ms efectiva en el control y
prevencin de infecciones y causa una
importante reduccin de microorganismos en las
manos.
Los signos vitales nos ayudan a identificar si
existe alguna alteracin en el paciente y sobre
todo el aumento de la temperatura nos ayuda a
identificar enfermedades infecciosas y procesos
inflamatorios, tambin es un mecanismo de
defensa en estos estados.
Permite identificar si existe alguna infeccin en el
paciente y a la vez actuar de forma inmediata
para evitar complicaciones al paciente.
Permite la adecuada administracin de los
medicamentos, molestias en el paciente y evitar
infecciones nosocomiales.
La vigilancia constante de la va perifrica
permiten detectar oportunamente complicaciones
y as dar una pronta solucin.

EVALUACIN
Objetivo
Logrado
Se evit que el
paciente
mostrara
signos de
infeccin.

DIAGNOSTICO

Hipertermia
Proceso
infeccioso a
nivel pulmonar
y pleural
manifestado por
T= 38.7c

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

Objetivo general:
La persona reupera su
normotermia luego de instalarse
las medidas terapeuticas
Objetivo especfico:

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Realizar el lavado de manos

Brindar apoyo emocional.

Retirar cubiertas superiores como colcha

o frazada. Cubrir a la persona slo con
sbana superior.
Ayudar a la persona a conservar el
reposo en cama.
Realizar bao de esponja con agua tibia
o aplicar compresas hmedas tibias en
nuca, axilas, abdomen.
Si medios fsicos no son efectivos
,administrar antipirticos prescrito por
indicacin medica
Control de la temperatura a la hora,
luego cada 4 horas
Registrar en el expediente clnico las
intervenciones de enfermera

La temperatura corporal de la
persona
alcanza valores entre

36.5 37.2C al cabo de 1 hora.

La piel se palpa normotrmica al

cabo de una hora.

Ausencia de enrojecimiento
cutneo al cabo de 1 hora.

EVALUACIN

Evita
las
infecciones
cruzadas
Si
el
paciente se
siente
seguro
y
confiado,
coopera en
los
procedimie
ntos
y
disminuye
sus
temores.
La
disminuci
n
de
cubiertas
favorece la
prdida de
calor
por
radiacin.
El reposo
en
cama

disminuye
la actividad
fsica y por
ende
la
reduce la
produccin
de calor
El bao de
esponja o
compresas
hmedas
tibios
favorecen
la prdida
de
calor
por
conduccin
y
evaporaci
n
El control
continuo
de
la
temperatur
a permite
a
la
enfermera
determinar

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

la
efectividad
de
sus
intervencio
nes.
El
expediente
clnico es
un
documento
legal que
nos
permite
evidenciar
las
intervencio
nes
de
enfermera
y
los
resultados
obtenidos.

EVALUACIN


Deterioro de la
movilidad fsica
relacionado con
la presencia del
tubo torcico y
dolor
manifestado por
Limitacin a los
movimientos,
dificultad para
moverse y
temor a la
movilizacin

DIAGNOSTICO

Objetivo
general:
Mantendr
movilidad
durante
estancia
hospitalaria.

la
la

Objetivo
especfico:
Que Tenga

conocimiento de
los ejercicios y
movimientos
que pueda
realizar.
Lograr
una
mejor movilidad

OBJETIVOS

Iniciacin precoz de ejercicios

de brazo y hombro para
restaurar los movimientos y
prevenir la rigidez dolorosa.
Indicarle que cambie de
postura cada 2 horas para
favorecer el drenaje y la
reexpansin pulmonar
dejando el pulmn afectado
apoyado en la cama el menor
tiempo posible.

Registrar las intervenciones

de enfermera en las hojas
correspondientes de la HC

INTERVENCIONES

Los masajes estimulan la circulacin y mejoran

as la nutricin de las clulas de la piel.

Objetivo
totalmente
alcanzado, la
Los cambios frecuentes de posicin permiten persona
variar las reas que soportan peso , alivian la recuper la
presin en un grupo aislado de salientes seas integridad
El trabajo conjunto entre la enfermera y la cutnea de
familia del paciente necesita comprensin de la talones y
situacin, para evitar la presencia de ulceras y adems la piel
vigilar permanentemente la evolucin de la de las dems
prominencias
zonas de presin.
El expediente clnico es un documento legal que seas se
mantuvieron
nos permite evidenciar las intervenciones de
intactas.
enfermera y los resultados obtenidos.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN

Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior
a las
necesidades
relacionado
con
Incapacidad
para ingerir los
alimentos

manifestado
por
Peso
disminuido,
adelgazamient
o

Objetivo general:
Mantendr equilibrio nutricional
durante la estancia hospitalaria.
Objetivo especfico:

La
persona
recupera
progresivamente
su
estado
nutricional durante la estancia

hospitalizacin.
La persona aumentara 200gr. cada

15das.

Pesar al paciente de acuerdo a parmetros

establecidos.
Valorar hbitos, costumbres y preferencias
alimenticias del paciente.
Ofrecer un ambiente limpio, tranquilo y
agradable a la hora de ofrecer los alimentos.
Coordinar con el familiar para que est
presente a la hora que el paciente ingiere sus
alimentos.
Colocar en posicin SEMIFOULER al paciente
para la ingesta de alimentos.
Coordinar con Nutricin para que el tipo de
dieta del paciente este de acuerdo a la
indicacin mdica y en condiciones ptimas
para su consumo: conservacin, presentacin y
temperatura.

Verificar que el paciente haya recibido

totalmente la dieta
Registrar las intervenciones de enfermera en
las hojas correspondientes de la HC

El peso es
una
medida
antropomt
rica
que
permite
determinar
si
hay
aumento
de la masa
corporal y
la
efectividad
de
la
intervenci
n
Las
costumbre
s locales,
religiosas o
familiares
y
la
situacin
econmica
, influyen
en
la
aceptacin
o rechazo
hacia

O
b
j
e
t
i
v
o
p
a
r
c
i
a
l
m
e
n
t
e
a
l
c
a
n
z
a

algunos
alimentos.
La posicin
de Fowler
permite la
rectitud del
tracto
digestivo y
por ende el
paso de la
sonda
y
una
tcnica
asptica
evita
el
ingreso de
grmenes
al
trato
gastrointes
tinal
Un
ambiente
teraputico
permite la
satisfacci
n
o
solucin a
necesidad
es

d
o
,
y
a
q
u
e
s
e
e
v
i
d
e
n
c
i
a
p
a
c
i
e
n

humanas.
La
compaa
del familiar
a la hora
de
la
comida
,
suele
relajarlos ,
de
tal
forma que
la comida
es
ms
grata
y
mejora su
apetito
y
digestin
La
posicin
semifowler
evita
la
aspiracin
de
material
alimenticio
EL trabajo
interdiscipli
nario
favorece el

t
e
d
e
l
g
a
d
o
,
n
i
l
a
c
a
p
a
c
i
d
a
d
d
e

cuidado
del
paciente
de
tal
forma que
permita
que
este
recibe sus
alimentos
en ptimas
condicione
s
La ingesta
insuficiente
de
nutrientes
da
como
resultado
la prdida
de peso.
El
expediente
clnico es
un
documento
legal que
nos
permite
evidenciar

d
e
g
l
u
c
i

n
s
e
l
o
g
r
a
r
e
c
u
p
e
r
a
r
,

las
intervencio
nes
de
enfermera
y
los
resultados
obtenidos

e
n
o
c
a
s
i
o
n
e
s
r
e
s
i
s
t
e
c
o
m
e
r
s
u
s

a
l
i
m
e
n
t
o
s
.

DIAGNOSTICO
Desesperanza
relacionado
con
Deterioro del
estado
fisiolgico

OBJETIVOS
manifestado
por
Manifestacione
s verbales

INTERVENCIONES
Objetivo general:

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Valorar el estado y nivel de inquietud del

paciente.

Coordinar con la asistenta social sobre la

situacin econmica del paciente.

Informarle al paciente que todo hospital

cuenta con un servicio social

Mantener Tranquilizar al paciente

durante la estancia hospitalaria
Objetivo especfico:
Controlar su ansiedad con el apoyo
de sus familiares y personal de
enfermera

EVALUACIN

Es
importante
para reunir
los datos
basales
sobre
la
salud del
paciente
para
compleme
ntar
o
confirmar

Conversar con los familiares sobre el apoyo

emocional que necesita el paciente.

Coordinar con la familia y servicio social

sobre
el
costo
que
ocasiona
la
hospitalizacin.

Crear un ambiente de confianza que brinde

seguridad al paciente.

Permitirle que exprese sus sentimientos y

escucharle con atencin y siempre
respetando sus ideas.

datos
obtenidos
de
la
historia
clnica.

Permitir
ayudar en
las
situaciones
bsicas y
necesarias
para
el
paciente.

Contribuir
a
tranquilizar
y disminuir
la ansiedad
del
paciente.

El
establecimi
ento
de
una
relacin
teraputica
entre
personal
de salud,

paciente y
familiares
favorecen
la apertura
para
expresar
sentimiento
s y aceptar
sugerencia
s.

El paciente
llegara
a
un acuerdo
de
pago
sobre
su
estancia
hospitalaria
con
la
parte
administrati
va
del
nosocomio
y esto le
dar
tranquilida
d.
Esto ayuda
a
mitigar
temores y
permite
que
la

paciente
exprese
sus
sentimiento
s, dudas y
temores.

Es
importante
porque
ayuda a la
recuperaci
n
satisfactori
a de la
paciente.

IV.

EJECUCION

S
Dolor /
Molestias en
una escala 6
a7, todo el
tiempo
Paciente
Refiere dolor
ante
cualquier
movimiento

O
Verbalizacin de
la paciente
Paciente presenta
tubo de drenaje

Dolor
relacionado Disminuir
con deterioro de la dolor
integridad pleural y
presencia de tubo
de drenaje torcico
manifestado
por
quejidos

I
el

Realizar control de funciones Paciente logra

vitales.
disminuir el
Evaluar el dolor segn la
escala de eva.
Administrar
medicamentos:
Metamizol
1.
gr
amp
Condicional a dolor.

Revaluar el dolor en la escala

de eva (1 al 10).

Brindar comodidad y confort

al paciente.

Brindar un ambiente tranquilo.

Realizar las anotaciones de
enfermera.

dolor.

S
Presenta
disnea
permanent
e
Murmullo
vesicular
Disminuido
s, con
presencia
de crepitos
y sub
crepitos

O
Se observa al

paciente agitado y
con abundantes
secreciones.
Respiracin: 28xmin
Oximetra de Pulso
(87% al Fio2 :21%)
(96% con CBN al
28%)
Aleteo nasal
Taquicardia: FC 112
x min.
Coincidentemente
con T de 38.7C

A
Patrn respiratorio
ineficaz
relacionado con la
disminucin de la
expansin
pulmonar
manifestado por
signos de esfuerzo
respiratorio

P
2
Mantener un
adecuado
patrn
respiratorio.

Monitorizacin de las
funciones vitales.

Colocar en posicin
semifowler

Mantener vas areas

permeables.

Monitorizacin de la
respiracin.

Control de la saturacin de
oxgeno.

Oxigenoterapia.

Realizar anotaciones de
enfermera.

E
Paciente mantiene
un patrn
respiratorio eficaz,
ausencia de
esfuerzo
respiratorio

S
Tos Tipo
productiva
permanente
Paciente

refiere que se
ahoga y no
puede
respirar.

O
Se

observa

paciente

A
al Limpieza ineficaz
de vas

con respiratorias

dificultad
respiratoria.
Presenta
Secreciones de
Caracterstica
purulento en regular
cantidad

Relacionado con
acumulo de
secreciones
Manifestado por
ruidos respiratorios
anormales

Mantener vas
areas

permeables:
.

Colocar en posicin
semifowler.
Monitorizacin de las
funciones vitalesRealizar
higiene de las fosas nasales.

Administrar lquidos tibios (si

no est contraindicado).

Nebulizar con 3 gotas de

fenoterol ms 5 ml de suero
fisiolgico, segn prescripcin
mdica.

Realizar anotaciones de
enfermera.

Realizar higiene de las fosas

nasales.

Realizar anotaciones de
enfermera.

E
Se
logra
mantener
vas
areas
permeables:
paciente moviliza
secreciones.

O
Se observa va
perifrica
permeable.
Drenaje tubular

A
Riesgo de
infeccin
relacionado con
procedimientos
invasivos

Evitar el riesgo
de
infeccin
durante
su
hospitalizacin.

torcico

permeable

Poner en prctica las

precauciones universales.
Lavado de manos antes y
despus de cada
procedimiento.
Monitorizar las funciones
vitales en especial la T.
Vigilar la presencia de signos
de infeccin.
Vigilar va perifrica:
permeabilidad, cambio c/72h.
Mantener frasco de drenaje por
debajo del nivel del trax.
Mantener frasco de drenaje
estril.
Mantener apsitos y/o gasas
limpias
Mantener sabanas limpias.
Valorar drenaje torcico
Identificar los factores de riesgo
de infeccin.

E
Se evit que la
paciente
mostrara
signos
de
infeccin.

 Siento mucha
calor por las
noches

Presencia de
hipertermia
de
predominio
nocturno T=
38.7C
Al tacto piel
caliente y
sudorosa

Hipertermia
Proceso
infeccioso a nivel
pulmonar y
pleural
manifestado por
T= 38.7c

Mantener
al
paciente
con
temperatura
de
parmetros
normales.

Realizar el
lavado de
manos
Brindar apoyo
emocional
Retirar
cubiertas
superiores
como colcha o
frazada.
Cubrir a la
persona slo
con sbana
superior.
Ayudar a la
persona a
conservar el
reposo en
cama.
Realizar bao
de esponja con
agua tibia o
aplicar
compresas
hmedas tibias
en nuca, axilas,

Disfagia
Peso

P
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a

abdomen
Si medios
fsicos no son
efectivos
,administrar
antipirticos
prescrito por
indicacin
medica
Control de la
temperatura a
la hora, luego
cada 4 horas
Registrar en el
expediente
clnico las
intervenciones
de enfermera.

I
Paciente
nutricional

mantendr

E
equilibrio

Pesar
al
paciente de

El coma de todo
en la casa, pero
desde que est en
el

hospital

bajado, est
ms flaquito

ha

disminuido.
Adelgazamien
to
Peso: 61Kg
IMC:21.1

las necesidades
relacionado con
Incapacidad
para ingerir los
alimentos
manifestado por
Peso
disminuido,
adelgazamiento

Paciente no disminuir de peso

Niega comer
o come poco

acuerdo
a
parmetros
establecidos
.
Valorar
hbitos,
costumbres
y
preferencias
alimenticias
del paciente.
Ofrecer un
ambiente
limpio,
tranquilo y
agradable a
la hora de
ofrecer los
alimentos.
Coordinar
con
el
familiar para
que
est
presente a la
hora que el
paciente
ingiere sus
alimentos.

Colocar en
posicin
SEMIFOULE
R
al
paciente
para
la
ingesta de
alimentos.
Coordinar
con
Nutricin
para que el
tipo de dieta
del paciente
este
de
acuerdo a la
indicacin
mdica y en
condiciones
ptimas para
su consumo:
conservaci
n,
presentacin
y
temperatura.
Verificar que
el paciente
haya

No se logr evaluar el resultado

recibido
totalmente la
dieta
Registrar las
intervencion
es
de
enfermera
en las hojas
correspondie
ntes de la
HC

EVALUACIN

V.

EVALUACIN DEL PROCESO

1. Fase de Valoracin:
En la fase de Valoracin que es la primera etapa del proceso de enfermera se
hizo la recoleccin de informacin para esta fase y se tom al familiar del
paciente como fuente primordial para la recoleccin de datos sobre el estado
de salud del paciente; entre ellos la observacin directa: examen clnico y
examen fsico por sistemas, y tambin mediante la expresin no verbal por
parte del paciente y verbal por el familiar, utilizando la entrevista estructurada
(Instrumento de valoracin por dominios), en la cual el familiar de la paciente
en todo momento se mostr muy colaborador, por el contrario la paciente no
mostro colaboracin debido al estado en que se encuentra, y que sirvieran de
paso para poder continuar adecuadamente con las dems etapas, identificando
los problemas principales que presentaba la paciente .
2.- Fase de Diagnstico:
Con la identificacin de los datos relevantes; se pudo confrontar con la
literatura y as se formularon los diagnsticos de Enfermera, en la cual esto
nos ayuda a identificar las alteraciones en la salud del paciente de una forma
sistemtica y concisa, a la vez que describe la situacin particular del paciente
como ser singular. Conociendo ya los problemas primordiales se elaboraron
Diagnsticos adecuados de enfermera en base a estos problemas.
Se obtuvieron diagnstico, tanto de riesgo (lo que puede presentar) y real (lo
que est
presentando actualmente), esto nos ayudar a enfocarnos ms en
las necesidades del paciente.
3.- Fase de Planificacin:
En esta tercera fase se realizaron Planes de Cuidado de enfermera Se priorizan
los diagnsticos de enfermera, para determinar el orden en que deben resolver
los problemas. A continuacin se elabora un plan de atencin y se determina que
enfoque se utilizar para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los
problemas del paciente, para ello se trazan objetivos, que es el resultado que se
espera de la atencin de enfermera, lo que se desea lograr con el paciente y lo
que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identific en el
diagnstico de enfermera, posteriormente se determinan las intervenciones de
Enfermera para lograr el objetivo propuesto; y tambin para cada uno de los
problemas encontrados. Las intervenciones son fundamentadas cientficamente.
Hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero con el
apoyo de nuestra profesora y con la consulta de la literatura se obtuvo buenos
resultados.

4. Fase de Ejecucin
Los cuidados proporcionados a la paciente de 65 aos de edad, se efectuaron
aplicando acciones de enfermera planificadas en base a objetivos concretos y
dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la ejecucin de los
cuidados se tuvo como objetivo principal: Favorecer el proceso de recuperacin
de la persona para la obtencin de su bienestar. Para ello se generaron acciones
de enfermera orientadas hacia ese objetivo: Se valor el nivel de conciencia
mediante la escala de Glasgow.
5. Fase de Evaluacin
El presente proceso de Cuidado de Enfermera realizado a la paciente, despus
de realizarse todas intervenciones de enfermera planeadas, se logr alcanzar

todos los objetivos propuestos y as disminuir los riesgos a que estaba expuesto
el paciente, ayudando a mejorar, disminuir y reducir al efecto de los problemas.

BIBLIOGRAFA

1. Carpeanito, L.J Diagnostico de enfermera,9na Edicin

2. Carpeanito, L.J Planes de cuidado y documentos en enfermera,1redicin
3. Nanda,Diagnostico de Enfermera: Definiciones tericas y practicas
4. Gua de Practica de la Enfermera
5. Gua Metodolgica del PAE 2da edicin Mg. Mery Bravo Pea
6. Vademcum Clnico del Medico Practico 7ta Edicin
7.- Pagina web:

www.entornomedico.org/saludyenfermedades.htm

www.altavista.com.pe

www.monografias.com

Susan F Wilson, June M Thompson, Trastornos Respiratorios, / Mosby /Doyma

Libros 1994

Brunner y Suddarth (2003) Enfermera mdico quirrgico , Novena edicin ,

Editorial Interamericana

L. Jimnez Murillo, FJ Montero Prez, Protocolos de actuacin en medicina de

urgencia, Mosby /Doyma Libros 1996

Linda Juall Cardenito Planes de cuidados y documentacin en enfermera;

edicin Interamericana (1994)

Gauntlett P. Adult Healt Nursing.2nd edition.Chicago.Mosby.1994:77

Jimnez Vilchez A. Evolucin histrica de los diagnsticos de enfermera. San

Sebastin. Espaa,

ANEXOS

DERRAME

PLEURAL

Definicin:
El LP entra y sale del espacio
pleural
como consecuencia de las
presiones hidrostticas y oncticas de tal manera que todo
lo que
se forma se reabsorbe. Cuando la cantidad de lquido que se forma
es mayor que la cantidad de lquido que puede ser retirada por
los capilares linfticos se origina el derrame pleural (DP). De esta
manera,
el
DP
puede
deberse tanto
a
un
incremento
en la
formacin de LP, como a una disminucin del aclaramiento del
lquido
pleural
por
los
linftico,
o a la combinacin
de
ambos
factores.
El DP se define, como la acumulacin patolgica de lquido en el
espacio
pleural.
Es
el
resultado de
un
desequilibrio
entre
la
formacin y la reabsorcin de lquido a este nivel. La mayora de
las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es
una manifestacin frecuente de mltiples enfermedades sistmicas.
El derrame pleural suele clasificarse en dos tipos principales, en
funcin
de
su
composicin:
trasudados
o
exudados.
En
ambos
casos, el exceso de lquido evita que los pulmones se expandan
completamente y ocasiona dificultad para respirar (trastorno restrictivo).

Un trasudado es un lquido de origen no inflamatorio que trasuda de

los vasos sanguneos, por lo tanto, no es ms que la parte lquida
de la sangre (plasma) que se filtra a travs de las paredes
de
los vasos y se forma cuando se produce aumento de la presin
vascular o disminucin de la presin onctica (producida por las
protenas que se encuentran diluidas en el lquido intravascular) por
alteraciones sistmicas (insuficiencia cardaca, cirrosis, sndrome nefrtico,
sobrecarga de lquidos).
Un exudado es un lquido inflamatorio que se produce por alteraciones
a nivel de la superficie de la superficie pleural, capilares o linfticos
locales (neumona, cncer y TEP).

Manifestaciones

clnicas:

Varan dependiendo
de la
interferencia con la funcin
Dolor

torcico

de

causa
subyacente
y del
grado
respiratoria (volumen del DP, dolor).

caractersticas

de

pleurticas.

Tos no productiva.
Disnea. Es
acuesta en
Si el

caracterstico que se intensifique cuando

decbito lateral contralateral al derrame.

derrame

es

de

etologa

infecciosa,

puede

cursar

el paciente

con

se

fiebre.

La presencia de DP produce disminucin de la capacidad residual

funcional, de la capacidad pulmonar total y de la capacidad
vital
forzada,
dando
lugar
a un trastorno
restrictivo.
Tambin se produce
un descenso de las presiones inspiratorias mximas por la afectacin
del
diafragma. Puede haber
incremento
del gradiente
alveolo-arterial
de
O2 y disminucin de la PaO2.
Estos cambios fisiopatolgicos
dependen del tamao del DP y de la causa subyacente.
Diagnstico
Rx trax (en varias posiciones).
movilidad del derrame.

Determina

la localizacin,

magnitud

Auscultacin (hipoventilacin).
Percusin (si

hay

lquido

es mate).

El anlisis bioqumico,
microbiolgico, citolgico y anatomopatolgico
de
una muestra
del
lquido obtenido por puncin (toracocentesis),
permitir la etiologa infecciosa especfica y
la presencia
de clulas
cancergenas.
Biopsia

pleural.

TAC y otras pruebas

de

imagen.

Tratamiento
El tratamiento

del

derrame

pleural

tiene

dos

vertientes:

1.
Tratamiento etiolgico de la causa subyacente: por ejemplo, los
derrames pleurales causados por insuficiencia cardaca congestiva se
tratan con diurticos y otros medicamentos que sirven para tratar la
insuficiencia cardaca. Los derrames pleurales causados por infeccin se
tratan con antibiticos especficos para el organismo causante.

2.
La toracocentesis teraputica (drenaje del derrame): se realiza si
la
acumulacin
de
lquido
es
considerable
y
causa
presin,
dificultad respiratoria u otros problemas respiratorios, como hipoxemia.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS:
FENOTEROL:
Fenoterol mejora la depuracin mucociliar facilitando la limpieza del rbol bronquial. La
concentracin mxima plasmtica se observa al cabo de 1 o 2 horas y su efecto
broncodilatador se mantiene por 8 horas. Administrado por va inhalatoria (aerosol o
nebulizacin), Fenoterol acta de inmediato y su accin perdura tambin hasta 8
horas, sin correlacin con su nivel plasmtico, ya que ejerce un efecto especfico en el
nivel local.
CLINDAMICINA:
La clindamicina es un antibitico del grupo de las lincosamidas Clindamicina es un
antibitico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitucin de un tomo de
cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es ms eficaz contra las infecciones que implican
los tipos siguientes de organismos:
Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg.
neumococos).
NEBULIZACIN
La nebulizacin es un procedimiento mdico, consistente en la administracin de un
frmaco o elemento teraputico mediante vaporizacin a travs de la va respiratoria
para destapar la nariz y no para curar la garganta. La sustancia a ser administrada se
combina con un medio lquido, frecuentemente solucin salina, para luego con la
ayuda de un gas, generalmente oxgeno, crear un vapor que pueda ser inhalado por el
paciente.
Indicaciones
Las indicaciones para una nebulizacin son escasas pero importantes, entre ellas
podemos citar:
Administracin de frmacos que estn nicamente disponibles en forma lquida.
Necesidad de administrar un medicamento a altas dosis por va broncopulmonar.
Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de
inhalacin (por incapacidad fsica o psquica o por la gravedad del proceso) y que no
han podido ser aleccionados en talleres de educacin y entrenamiento organizados
para ensear correctamente las tcnicas inhalatorias.
La nebulizacin es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades
respiratorias.

Ventajas
Una de las principales ventajas de la terapia por nebulizacin es su uso en nios
menores o lactantes, en enfermedades respiratorias, donde se busca administrar el
medicamento y por otro lado fluidificar las secreciones para su mejor eliminacin.
CEFTRIAXONA
Es un antibitico de la clase cefalosporinas de tercera generacin, por lo que tiene
acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas.
En la mayora de los casos se considera equivalente a la cefotaxima en relacin a lo
seguro de su uso y su eficacia.
Mecanismo de accin
El anillo betalactmico es parte de la estructura de las cefalosporinas, por lo tanto, la
ceftriaxona es un antibitico betalactmico. El modo de accin de estos antibiticos es
la inhibicin de la sntesis de la pared celular de las bacterias, especficamente por
unin a unas protenas bacterianas llamadas "protenas ligando de la penicilina
(PBPs).
Uso clnico La ceftriaxona se usa con frecuencia en combinacin con antibiticos
macrlido y/o amino glucsidos para el tratamiento de neumona comunitaria y
nosocomial leve o moderada. Es tambin la primera lnea en el tratamiento de la
meningitis bacteriana. En pediatra, se usa a menudo para recin nacidos febriles
entre 4 y 8 semanas de vida que llegan al hospital para excluir una sepsis. Ha sido
usado tambin para el tratamiento de la gonorrea, enfermedad inflamatoria plvica,
meningitis, vaginitis, sfilis congnita, entre otras.
Dosis La clsica dosis de entrada es de 1 g va intravenosa cada da, aunque la
dosificacin tiene que ser ajustada para pacientes de menos edad. Dependiendo del
tipo y la severidad de la infeccin, la dosis vara entre 1-2 g cada 12-24 h va
intravenosa o intramuscular. Para la gonorrea se ha empleado una dosis nica va
intramuscular de 125 mg . La ceftriaxona est contraindicada para pacientes alrgicos
a las cefalosporinas.

No se logr del todo el objetivo ya que T aumenta por las noches.

Se logra el objetivo, se encuentra tranquilo
Objetivo medianamente alcanzado ya que la fiebre remite por la noche despus de
aplicar los cuidados.