LICENCIADO EN TERAPIA
FISICA
PRESENTA:
Blanca Anglica Mndez Morante
Jorge Bautista Muoz
Dedicatorias
Para mis paps Jaime y Caro, que han estado durante estos aos apoyndome, por no
dejarme caer, y sobre todo por su amor incondicional.
Para mi mejor amiga Mine , por acompaarme en este arduo trabajo, por recordarme
todos los das que haba que terminar con la tesis. Gracias por haber sido incondicional
hasta el final, por ensearme que al arriesgar se ganan muchas cosas, y que tu
ausencia solamente es fsica. Hoy tengo la certeza que desde el cielo te alegras que
por fin lo logr.
Blanca
Este trabajo es para cada una de las personas que confiaron en m, que me apoyaron
en momentos muy complicados en especial a mis padres y a mi ngel eterno que
siempre est cuidando de mi.
Jorge
Agradecimientos
ndice
ndice de imgenes
Resumen
I.
Antecedentes
II.
36
III.
Justificacin
37
IV.
Objetivos
38
V.
Material y Mtodo
39
VI.
Resultados y discusin
41
Algoritmo
VII.
Conclusin
59
VIII.
tica
60
Referencias
Anexos
61
64
Imagen
Imagen 1. Articulacin escpulo torcica
Pgina
8
10
12
13
25
25
26
27
44
Tabla
Tabla 1. Etapas evolutivas de la lesin degenerativa del hombro y los principales signos
clnicos (adaptado de Neer)
22
44
I Antecedentes
Drake, 2005
Articulacin del hombro
una cresta dirigida verticalmente; entre la cresta y el borde queda un surco llamado
canal del borde axilar, donde se insertan los haces inferiores del subescapular.
En la cara posterior presenta una saliente transversal denominada espina del
omplato, que la divide en dos partes: una superior o fosa supraespinosa e inferior o
fosa infraespinosa (dem).
El ngulo externo lleva en su parte superior un prolongado saliente en forma de
gancho denominado apfisis coracoides; el resto del ngulo se halla truncado por las
existencia de una gran superficie articular o cavidad glenoidea.
La cavidad glenoidea tiene forma oval, con su extremidad ms ancha vuelta
hacia abajo y su dimetro mayor vertical; es cncava y lisa, salvo en su parte media
donde existe un saliente llamada tubrculo glenoideo. En la parte superior del borde
anterior se encuentra una depresin ms o menos profunda, escotadura glenoidea
(Ibd.)
La cavidad glenoidea se une al resto del hueso mediante un istmo seo,
aplanado de adelante atrs o cuello del omplato que lleva un canal bien marcado en
su cara posterior, por donde comunica la fosa supra con la infra espinosa: es el canal
espinoglenoideo. En la cavidad glenoidea se articula la cabeza del hmero.
El hmero es un hueso largo, dirigido oblicuamente hacia abajo y hacia adentro y
torcido sobre su eje; se distinguen en l un cuerpo o difisis y dos extremidades o
epfisis. Su cuerpo es ms o menos cilndrico, su forma se aproxima a la de un prisma
triangular. La cabeza del hmero corresponde a la tercera parte de una esfera, la cual
se encuentra vuelta hacia adentro, hacia atrs y arriba, y su eje forma con el del cuerpo
del hueso un ngulo obtuso de 130 ms o menos. El cuello anatmico, que limita la
cabeza del hmero, es ms marcado en su parte superior, donde forma la separacin
entre aqulla y el troqun y troquiter (dem).
Drake, 2005
La extremidad inferior es aplanada de adelante atrs y encorvada hacia la parte
anterior, en tal forma que queda colocada en un plano anterior al eje del hueso. La
superficie articular presenta una parte interna en forma de polea o trclea humeral, y
otra externa, esfenoidal o cndilo del hmero; ambas se encuentran separadas por un
canal anteroposterior llamado canal cndilo trclear (Ibd.)
El cndilo del hmero es redondeado y liso; est envuelto hacia abajo y adelante,
y sobre l gira la cpula del radio en los movimientos de flexin del antebrazo (dem).
Las apfisis laterales son dos: la interna, llamada epitrclea, y la externa,
epicndilo, siendo la primera mucho ms pronunciada que la segunda.
La epitrclea es rugosa, aplanada de adelante atrs y coincide con la extremidad
inferior del borde interno del cuerpo del hueso. La cara posterior es lisa y forma con el
olcranon un canal vertical por donde pasa el nervio cubital en el vrtice de la epitrclea
se inserta el ligamento interno de la articulacin del codo.
El epicndilo es menos saliente que la epitrclea y corresponde a la parte ms
interior del borde externo del cuerpo del hueso (Ibd.)
10
De acuerdo a Fernando Quiroz, (2006) estos msculos se ubican entre los huesos del
hombro; es decir, clavcula, omplato y extremidad superior del hmero.
Son un nmero de seis: deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor,
redondo menor y subescapular.
Deltoides
Es el ms superficial y voluminoso de los msculos del hombro. Su insercin superior
se hace en la mitad externa del borde anterior de la clavcula, en el borde externo del
acromion y en el labio inferior del borde posterior de la espina del omplato sus haces
convergen hacia afuera y abajo para terminar insertndose por un tendn triangular en
el labio superior d la impresin deltoidea del hmero. La inervacin est dada por el
nervio circunflejo. Funciona como abductor o elevador del brazo, a la vez que por la
accin de sus haces anteriores y posteriores desplaza al hmero hacia adelante y hacia
atrs respectivamente.
Supraespinoso
Msculo de forma triangular que ocupa la fosa supraespinosa del omplato y se
extiende hasta la faceta superior del troquiter. El nervio supraescapular, es quien lo
inerva. Funciona como abductor del brazo, al mismo tiempo que lo hace girar
ligeramente hacia dentro.
Infraespinoso
Es de forma triangular. Ocupa la fosa infraespinosa del omplato y se extiende hasta la
faceta media del troquiter. El nervio supraescapular, lo aborda e inerva por su cara
profunda. La contraccin de este msculo hace girar al hmero hacia fuera.
11
Redondo menor
Este msculo se extiende del borde axilar del omplato a la faceta inferior del troquiter.
Un ramo del nervio circunflejo, que procede del plexo braquial, penetra por el borde
inferior de este msculo. Su contraccin hace girar al hmero hacia fuera (Ibd.)
Redondo mayor
Se extiende de la parte inferior del borde omplato al canal bicipital del hmero. La
inervacin est dada por el nervio del redondo mayor y ramo del plexo braquial. Cuando
el omplato permanece fijo, la contraccin del redondo mayor produce la aduccin del
hmero y por consiguiente, del brazo, que se dirige al mismo tiempo hacia tras. Si
permanece fijo el hmero, eleva el hombro desplazando el omplato hacia delante y
arriba (Ibd.)
Subescapular
Se extiende de la fosa subescapular. Sus fibras convergen hacia fuera para terminar en
un tendn que se inserta en el troqun. Est inervado por el nervio subescapular.
Funciona como aductor del hmero pero su principal papel es hacerlo girar hacia dentro
(dem)
Imagen 3. Msculos de hombro
Netter, 2001
12
Netter, 2001
acromioclavicular
esternoclavicular.
Todas
estn
unidas
13
14
17
msculos motores de esta fase son el trapecio y el serrato anterior constituyen la pareja
abductora de la articulacin escapulotorcica (dem).
Durante la tercera fase de la abduccin (120-180) es necesaria la colaboracin
de la columna vertebral para completar los ltimos arcos (dem).
A los 90 de abduccin, el vector de carga se coloca excntricamente en la
glenoides. Aqu las fuerzas compresivas son mximas y se produce una estabilidad por
compresin; se estima que es de 0.89 veces el peso del cuerpo (Ibd.).
Segn Kapandji (2006); la flexin en su primera fase (0- 50) los msculos
motores son: el haz clavicular del deltoides, coracocobraquial y el pectoral mayor. Esta
flexin est limitada en la articulacin glenohumeral debido a la tensin del ligamento
coracohumeral y la resistencia del redondo menor, redondo mayor e infraespinoso.
La segunda fase de la flexin (60-120) en la funcin de la cintura escapular, la
rotacin del omplato 60 mediante un movimiento pendular y orienta la glenoide arriba
y adelante; y una rotacin axial. Los msculos motores son los mismos que participan
en la abduccin, el trapecio y el serrato anterior. Esta flexin se limita por la resistencia
del dorsal ancho y el pectoral mayor (Ibd.).
La flexin en su tercera fase (120 180) la elevacin del miembro superior
gracias a la accin del deltoides, supraespinoso, haz inferior del trapecio y serrrato
anterior. El movimiento de flexin est bloqueado en la articulacin glenohumeral y
escapulotorcica. Si la flexin es unilateral, es posible finalizar el movimiento realizando
una abduccin mxima del brazo y luego una inclinacin del raquis (dem).
La aduccin los msculos motores son el redondo mayor, dorsal ancho, pectoral
mayor y romboides. La accin sinrgica de los romboides y redondo mayor son
indispensables para la aduccin (dem).
La extensin se realiza en la articulacin glenohumeral; donde los msculos
motores son: redondo mayor, redondo menor, haz espinal del deltoides y dorsal ancho.
El segundo nivel de la extensin se da en la articulacin escapulotorcica por aduccin
del omplato donde los romboides, la porcin media del trapecio y el msculo dorsal
ancho son los msculos motores (dem).
De acuerdo a Caillet (2006), el trmino manguito de los rotadores, indica que adems
del soporte esttico del brazo alineado con el cuerpo, el manguito abduce y
18
El desgarro del manguito rotador es una rotura en uno de los cuatro msculos o de sus
tendones (Fernndez, 2008)
Los desgarros del manguito de los rotadores pueden ocurrir en estadios
progresivos. Se pueden clasificar como agudos o crnicos, segn su evolucin en el
tiempo, y tambin como parciales (articulares o del lado de la bolsa) o completos, segn
la profundidad del desagarro. A su vez los desgarros completos pueden clasificarse
segn el tamao en centmetros cuadrados: pequeos (0 1 cm), medianos (1 3
cm), grandes (3 5 cm) o masivos (>5 cm). (Brotzman, 2005)
1.4.2. Sinonimia
1.4.3 Epidemiologa
La poblacin que tiene un mayor riesgo de sufrir un desgarro de manguito rotador son
los que efectan trabajo con elevacin de los brazos por arriba de la cabeza
(trabajadores de almacn, obreros, carpinteros, trabajadores de la construccin) y
ciertos atletas (nadadores, jugadores de tenis, jugadores de beisbol). Los varones
tienen dos veces ms probabilidades que las mujeres de sufrir desgarros de manguito
rotador (Presley, 2005).
19
1.4.4Etiologa
El manguito rotador sufre estrs por actividades repetidas que exigen levantamiento de
objetos y rotacin del brazo. Cualquier anormalidad de la articulacin del hombro puede
agravar el estrs, en especial la laxitud; el estrechamiento del intervalo de compresin y
bursitis. Conforme los tendones se irritan, quedan inflamados y la postre se debilitan y
pueden desgarrarse (Presley, 2005).
I.4.5 Fisiopatologa
Segn lo estipulado por Aude Quesnot (2010), el manguito rotador que fue descrito por
Codman; constituye una zona crtica, hipovascularizada, situada sobre el tendn del
supraespinoso. El cual es subsecuente a tres mecanismos intricados que llevan a una
lesin del manguito rotador:
3) La
21
Tabla 1. Etapas evolutivas de la lesin degenerativa del hombro y los principales signos
clnicos (adaptado de Neer)
Etapa I
Anatomopatologa
Sitio de las
lesiones
Poblacin
(Edad)
Bursitis con
edema y micro
hemorragias
Bolsa subacromial
Bolsa subcoracoidea
< 25 aos
Inspeccin
Sin
particularidades
Movilidad
pasiva
Normal con un
arco doloroso
Movilidad
activa
Normal con un
arco doloroso
Etapa II
Etapa III
Tendinosis
Tendinitis
Calcificacin
Perforacin y
roturas
degenerativas
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Bceps largo
Subescapular
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Bceps largo
Subescapular
25 a 45 aos
>45 aos
Sin
particularidades
Disminucin de
volumen de la
masa muscular
de la fosa
supraespinosa o
infra espinosa
Normal con un
arco doloroso
Normal con un
arco doloroso
Normal con un
arco doloroso
Imposible en el
sector
lesionado
No
Si
Prdida de fuerza
en los test
isomtricos
No
No
Si
Si
Si
Si
Variable
22
HISTORIA NATURAL
ss
ETAPA PATOGNICA
ETAPA PREPATOGNICA
Dolor a la contraccin,
estiramiento y palpacin
Molestia funcional en la
elevacin
Perdida del ritmo escapulo
humeral con sensacin de
impacto doloroso entre los 80
y 100
Alteracin en las pruebas
funcionales
Disminucin selectiva de la
fuerza muscular
Amiotropa poco marcadas en
fosa supraespinosa e
infraespinosa
Dolor a la palpacin
Arco de abduccin doloroso
entre los 60 y 120 , aumentando
con resistencia a los 90
Crepitacin
Sensacin de coaptacin,
atrapamiento al bajar el brazo
aproximadamente a 100
Limitacin de la actividad activa y
pasiva
NIVELES DE
ATENCIN
I
Preventivo
II
Curativo o atencin
III
Postquirrgico
Acondicionamiento
fsico
Educacin sensitiva motora
Conciencia de la
postura
Aliviar el dolor
Disminuir inflamacin
Retrasar la atrofia
muscular
Mantener/ aumentar la
flexibilidad
Artroscopia
Ciruga abierta
23
1.4.7 Diagnstico
De acuerdo a Campbell (2004); los pacientes con disfuncin del manguito rotador
tienen dolor, prdida de fuerza y movilidad de la extremidad afectada. El dolor
normalmente acentuado con actividades que incluyen movimientos por encima de la
cabeza, empeora con los movimientos activos ms que pasivos y puede llegar a
despertar al paciente ms por las noches.
El paciente puede referir el dolor en la regin de la insercin del msculo
deltoides.
La exploracin fsica puede mostrar tumefaccin en cualquier localizacin de la
articulacin, un hombro encogido. Al intentar levantar el brazo realiza una abduccin
lenta; los pacientes con roturas grandes del manguito rotador basculan su brazo
lateralmente, normalmente en el plano escapular, por ser este el mecanismo ms eficaz
para producir abduccin cuando se ha perdido la funcin del manguito rotador. Debido
al engrosamiento de la bolsa subacromial o a la rotura del manguito rotador podemos
encontrar crepitacin subacromial. Los signos de pinzamiento de Neer y Hawkins
pueden ser positivos. La aduccin del brazo hacia el cuerpo desencadena dolor en la
regin anterior del hombro y sobre la articulacin acromioclavicular en pacientes con
artrosis acromioclavicular, as como dolor en la regin posterior del hombro,
posiblemente debido a retraccin capsular, frecuente en el sndrome de pinzamiento.
De acuerdo a Brotzman (2005), las pruebas fsicas para manguito rotador se
incluye: la porcin del manguito de los rotadores correspondiente al infraespinoso y
examina buscando debilidad ante una resistencia externa contra resistencia, con los
codos al lado (dejando el deltoides fuera del examen), se compara la asimetra de
fuerza en los brazos.
24
25
La prueba del brazo cado sugiere un desgarro completo del manguito de los
rotadores. Se pide al paciente que haga descender el brazo desde una elevacin
mxima a 90 de abduccin (con el brazo del todo extendido a un lado). Los pacientes
que presentan desgarros completos del manguito de los rotadores con frecuencia no
pueden efectuar este ejercicio y son incapaces de descender suavemente el brazo a un
lado. Por el contrario el brazo cae, incluso tras varios intentos.
26
27
1.4.8 Pronstico
Tendones retrados
29
Liberacin anterior y reinsercin transea se indica cuando hay una rotura del
supraespinoso asociada a una lesin del infraespinoso o del bceps largo con un
espacio subacromial > 5 mm. Durante el procedimiento se hace una limpieza, reseccin
de las zonas necrticas, liberacin de las adherencias (bolsas serosas) y de la cara
profunda de los tendones. Un corte al nivel de la cara superior del tubrculo mayor.
Fijacin sin tensin del supraespinoso. Cierre y unin del manguito con los elementos
adyacentes intactos. Si es necesario, sutura del subescapular. Se pueden asociar
procedimientos como acromioplastia antero inferior y reseccin del ligamento
coracoacromial y una tenodesis del tendn bicipital.
El colgajo deltoideo de Augereau se indica cuando hay una rotura extendida sobre
un manguito con lesin degenerativa. Se realiza una desinsercin del fascculo anterior
de la porcin media del deltoides del borde anterior del acromion y separacin de los
fascculos anterior y posterior. Se normaliza la lesin del manguito. La sutura del
colgajo a la parte proximal del tendn roto del manguito, se hace la unin del colgajo
deltoideo con el manguito y el cierre de los fascculos del deltoides. Se asocia a
procedimientos a la acromioplastia y reseccin del ligamento coracoacromial.
Tratamiento farmacolgico:
El manejo farmacolgico se basa en AINES (en los pacientes con sntomas persistentes
tras la ciruga) as como opiceos durante 7 10 das tras la intervencin (Brotzman,
2005).
30
Tratamiento fisioteraputico:
Cadenas cinticas abiertas: se define como aquel ejercicio en el que el extremo distal
del segmento no acta en contra de una resistencia o restriccin (Porter, 2007).
Cadenas cinticas cerradas: se define como aquel ejercicio en el que el extremo distal
se encuentra restringido (Porter, 2007).
Crioterapia: uso local o general de frio. Utilizada para reducir la extensin del dolor
agudo o respuestas del cuerpo a traumatismos agudos (Porter, 2007)
se deja llevar por la inercia del movimiento pendular favorecido por el peso distal. Se
trabaja en rango de movimiento indoloro (Len, 2006).
Ultrasonido: es un sonido con una frecuencia mayor de 20.000 ciclos por segundo.
Generalmente, tiene una frecuencia de entre 0,7, y 3,3 megaherzios (MHz) con el
objetivo de maximizar la absorcin de energa a una profundidad de entre 2 y 5 cm
(Cameron, 2009).
33
Como principio que gua el quehacer de los terapeutas ocupacionales que trabajan en
integracin laboral, existe claridad que la actividad productiva que logre realizar una
persona discapacitada est en directa relacin con sus intereses, su capacidad
funcional, su nivel de formacin y con las oportunidades a las que ha accedido. Siempre
se debe proceder desde la perspectiva de bsqueda de alternativas laborales donde no
siempre parece que es posible el desempeo de una persona con discapacidad, tanto
por las reas especficas del cargo como por las condiciones del lugar de trabajo o de la
apreciacin que pudiera tener un determinado empleador (lvarez et al, 2003)
Segn Snchez (2006); se debe evitar la realizacin de trabajos por encima del
hombro, los movimientos de abduccin mayor de 60 durante ms de una hora al da,
levantar peso con el brazo totalmente extendido.
En los trabajos repetitivos, disearlos para que el esfuerzo no sea muy intenso.
Se recomienda en general que no supere el 30% de la capacidad muscular de la
persona concreta que lo realiza.
34
excesiva, la rotacin externa, el trabajo con el codo elevado, levantar pesos con el
brazo extendido, los movimientos repetitivos y el uso de maniobras vibratorias.
1.4.10 Seguimiento
35
II.
Las lesiones del manguito rotador son una principal causa de dolor e inhabilidad
funcional del hombro (Saggini, 2010)
Las roturas del manguito rotador son un desorden sumamente frecuente que
ocurre en el 25% de las personas mayores de 60 aos, aunque tambin puede afectar
a deportistas de entre 30 y 50 aos (Swen, 2011)
El tratamiento quirrgico de las roturas del manguito rotador mejora
significativamente la sintomatologa dolorosa y la capacidad funcional de muchos
pacientes. En la actualidad la reparacin de roturas masivas alcanza resultados
favorables en un 70 95% de los casos. Estos resultados clnicos son similares a los
obtenidos en roturas no masivas (Mellado, 2008).
Ante tal perspectiva se propone un manejo fisioteraputico integral para
pacientes post operados que incluya un manejo precoz e incorporacin de un plan de
tratamiento oportuno que contribuya a la mxima recuperacin funcional y permita al
paciente en un corto tiempo incorporarse a las mltiples actividades de la vida diaria,
laboral, deportiva y social. Por lo que la presente investigacin responder a las
siguientes preguntas cientficas:
Cules son las caractersticas del manguito rotador como entidad patolgica?
36
III.
Justificacin
IV.
Objetivos
Objetivo General
Objetivos Particulares
38
V. Material y Mtodo
Tipo de estudio.
El diseo de la investigacin tiene las siguientes caractersticas: documental,
descriptivo y retrospectivo.
Funcin
Simboliza el inicio y el fin del algoritmo, tambin se puede utilizar
para una interrupcin.
Descripcin de la actividad o procedimiento
Alternativa o decisin
Documento generado
Lnea de correspondencia
Recesin
Entrada y salida
Definicin explicada por el experto en sistemas y gestin de calidad MBA Mario Solana durante el curso Algoritmos en
rehabilitacin realizado en el Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades el 10 de octubre de 2009.
El MBA Mario Solana es Ingeniero industrial por la Universidad Iberoamericana-D.F., Master en Administracin por la
Universidad de las Amricas-Pue. Director de MS ConsultingGroup. Docente por asignatura en la Universidad IberoamericanaPue.
40
PACIENTE
Paciente
solicita
atencin
MEDICO
ESPECIALISTA
TERAPEUTA
FISICO
Elabora
diagnstico de
paciente post operado de
sndrome de
manguito rotador
Valoracin funcional:
Identifica y jerarquiza
problemas
-Dolor y edema
-Disminucin de la
movilidad de la hemicintura
escapular
-Amiotrofia
-Adherencia de cicatriz
quirrgica
- Contractura muscular
-Inestabilidad escapular
Diagnostico funcional:
-Limitacin en AVDH
-Limitacin laboral
-Limitacin deportiva
DOCUMENTO
Expediente
Se registran
avances
II
Movilidad
Articular
I
Inicial
(Aguda)
Fase
II a
Crnica
(Complicacin)
III
Funcional
Tratamiento
Fisioteraputico
Fase I, II, III
Consultar pgina 46
41
Descripcin algoritmo 1.
Este algoritmo inicia cuando el paciente acude al mdico especialista en medicina fsica
y rehabilitacin, quien har el diagnostico de paciente post-operado de sndrome de
ruptura del manguito rotador.
La fisioterapia debe comenzar idealmente de forma precoz, en general al da siguiente
de la intervencin quirrgica, a fin de asegurar un resultado ptimo del tratamiento aqu
propuesto. El manejo secuencial se realizar a travs de tres fases:
I. Fase de inicio o aguda
II. Fase de movilidad articular
II a Fase crnica
III. Fase funcional
Es importante sealar que entre las fases de movilidad articular y la funcional puede
surgir la llamada fase crnica (II a) si es que el paciente llegara a presentar
complicaciones, lo cual de cierta forma retrasar la evolucin normal del manejo.
Una vez que el paciente sea canalizado con el terapeuta fsico har una valoracin
funcional; donde identifica y jerarquiza los principales problemas, que en esta patologa
en particular son: 1) dolor y edema, 2) disminucin de la movilidad articular de la
hemicintura escapular, 3) amiotrofia, 4) adherencia de cicatriz quirrgica, 5) contractura
muscular, 6) inestabilidad escapular. Para identificar los puntos antes mencionados,
cada uno de ellos, tendr una manera especfica de ser evaluado y as poder
comprender con exactitud el estado del paciente .
El diagnstico funcional nos dar a conocer el grado de funcionalidad, as como la
dependencia e independencia de las diferentes actividades que el paciente realiza.
La exploracin fsica del paciente inicia con los mtodos de: observacin, y palpacin.
42
Observacin
Identificar la presencia de edema, cambios de coloracin, posturas antialgicas y la
correcta utilizacin del cabestrillo. Sobre este ltimo se observar como lo porta el
paciente, en caso de que la forma no sea la adecuada, se darn indicaciones sobre su
uso correcto, el tiempo que lo portar y se retirar solo cuando realice los ejercicios. Al
portarlo se colocar el brazo lesionado dentro de la funda, se cruza el cabestrillo por
encima del hombro, cerrar el broche de clip y ajustar la longitud de la elevacin para
que el brazo que se mantiene en posicin flexionada, se sugiere un ligero ngulo
agudo. La almohadilla se coloca en el punto de soporte de carga sobre el hombro. El
pulgar se puede mantener dentro o fuera de la funda, segn se indique.
El edema se valora por la presencia del signo de Godet, el cual al aplicar presin
unidigital sobre la zona, existe una depresin y se observa una huella persistente,
siendo el resultado positivo, para corroborar se podr utilizar un mtodo comparativo
tomando con una cinta mtrica la circunferencia de ambos hombros. Se inspeccionar
la aparicin del aumento del volumen de la articulacin, la presencia de eritema, o
atrofia de los msculos en particular del deltoides y supraespinoso.
Palpacin
Se pondr especial atencin en la palpacin que nos haga saber de cambios de
temperatura, puntos gatillo, espasmos, contracturas musculares y adherencia de
cicatriz. Durante est se notar si hay un incremento en la temperatura de la
articulacin del hombro o de las zonas adyacentes, de igual manera la existencia de
puntos gatillo que sern identificados como focos irritables en una banda tensa, sobre
todo en msculos como pectoral mayor, trapecio fibras medias y fijadores de la
escpula. Los parmetros fsicos para definir la madurez de las cicatrices, el resultado
esttico y funcionalidad de la piel regenerada son los siguientes: pigmentacin,
vascularizacin, elasticidad, textura, grosor, color y sensibilidad.
43
Evaluacin de la musculatura
El examen manual o clnico muscular nos revelar la fuerza muscular existente en los
diferentes grupos de la articulacin del hombro; a tal fin se sugiere la utilizacin del
examen manual muscular; la cual califica a los msculos de la siguiente forma:
Tabla 2.Examen manual muscular.
Calificacin
100%
Normal
Descripcin de la actividad
Movimientos realizados contra la fuerza de gravedad y
resistencia, al igual que el lado sano. Hace simetra.
75%
Bueno
50%
Regular
25%
2 Pobre
10% 1
Residual
0%
Abolida
Guerra, 2004.
44
abduccin y rotacin interna como externa, debido a que estos movimientos son los que
durante la primera fase estarn ms restringidos.
La inestabilidad escapular en la etapa precoz suele ser caracterstica general y ser
producto de la falta de propiocepcin articular y la debilidad muscular que puede
presentase con crepitacin. Las manifestaciones de esta inestabilidad se podrn valorar
mediante la referencia del paciente hacia la inseguridad de la movilidad articular global
del hombro, la asimetra de la cintura escapular.
Escala de EVA
Para evaluar el dolor, se aplicar la escala visual anloga, la cual permite medir la
intensidad de dolor que describir el paciente, tomando valor de 0 sin dolor y 10 como
mximo dolor. Est escala ser de gran utilidad para evaluar el progreso del
tratamiento.
Imagen 9. Escala de EVA
Plaja, 2004.
45
Tratamiento
fisioteraputico
Si
I
Fase inicial
(Aguda)
II a
Fase crnica
Revaloracin
mdica y
teraputica
- Crioterapia
- Termoterapia
- Masoterapia
- Movilizaciones
pasivas
- Corrientes
interferenciales
Si
Complicaci
n
II
No
Complicaci
n
No
Fase de
movilidad
articular
- Movilizaciones activo
- asistidas
- Hidroterapia
- Tens
- Corrientes rusas
- Ejercicios de
Chandler
- Masaje de cicatriz
III
Fase
funcional
Termoterapia
Corrientes
Trbert
Ultrasonido
Kinesiotaping
Masoterapia
Traccin
articular
Movilizacin
artrocinemtica
-Movilizaciones activas
- Ej. IsomtricosCadenas cinticas
abiertas
- Cadenas cinticas
cerradas
- Propiocepcin
Alta y
seguimiento
46
Se establece que la periodicidad de las sesiones sea tres veces por semana ya que de
esta manera el tratamiento estar cercanamente monitoreado y como primera instancia
se indicar al paciente los cuidados posturales que debe tener como: dormir en
decbito prono o en decbito contralateral al hombro lesionado, usar el cabestrillo
durante 4 a 6 semanas segn la indicacin mdica; y este se retirar cuando asista a
terapia, no intentar movimientos articulares hacia la posicin mano-espalda, ni hacia la
aduccin horizontal, as como sugerir la ayuda de una tercera persona para diferentes
actividades como el baarse, ponerse el sostn o los zapatos, poner nfasis en dichos
aspectos, ya que si no se respetan, se compromete el resultado de las ciruga
realizada.
Como primera instancia para el manejo de dolor y edema se sugiere aplicar crioterapia
preferentemente con cold packs ya que son ligeras, se adaptan fcilmente a la
47
superficie a tratar y son reutilizables; con un tiempo ideal de 12- 15 minutos por 5 6
sesiones, considerando que estos mantienen una temperatura de 5C se sugiere que
sea envuelta por capas de toalla, la aplicacin se har en decbito supino, de esta
manera se estabilizar la cabeza humeral; a partir de la 6 a 8 sesin si el edema ha
disminuido de manera significativa y el dolor ha cedido de forma importante (Escala de
EVA entre 4 a 6).
Complicaciones
Si llegase a detectarse la presencia de alguna (s) habr que canalizar nuevamente con
el mdico especialista para su revaloracin y manejo oportuno. Si no hay presencia de
complicaciones se continuar con el tratamiento en la siguiente fase.
En caso de que en esta fase persista dolor se recomienda continuar con la aplicacin
de termoterapia y corrientes analgsicas, sin embargo se sugiere la aplicacin de Tens
utilizando bajas frecuencias, pulsos largos con una modalidad en burst, tomando en
cuenta que el tiempo recomendable para alcanzar los efectos analgsicos es de 15
minutos.
49
Los ejercicios en tanque teraputico son recomendados, puesto que se podr conseguir
una abduccin y/o flexin mayor sin forzar a la articulacin a partir de este momento la
sesin de ejercicios tendr mejores resultados.
Complicaciones
50
Ser importante realizar nuevamente una valoracin mdica y teraputica bajo los
mismos criterios de la etapa aguda para que, de esta manera, se determinen y
jerarquicen los problemas a tratar durante este periodo que en particular pueden ser:
a) Dolor
b) Limitacin de amplitud de movimiento
c) Inflamacin
d) Contracturas musculares.
ciclo de trabajo de 20%, y se fija una intensidad de 0,5 W/cm, se recomienda en esta
frecuencia e intensidad con el objetivo de acelerar la curacin de tejidos con inflamacin
prolongada, para su tiempo de aplicacin se selecciona en funcin del rea a tratar y el
transductor a utilizar; el tiempo de dosis de cada sesin se calcular con la siguiente
frmula:
Para incrementar el arco de movilidad se propone que el paciente realice los ejercicios
de Codman, puesto que precisan de una mnima contraccin de la musculatura del
hombro existiendo la separacin de superficies articulares permitiendo el movimiento
sin la aparicin de dolor, no se sugiere el incremento de peso a travs de polainas o
pesas, puesto que con la accin de la gravedad ser suficiente.
52
La colocacin del tape en el msculo supraespinoso ser distal a proximal, con una
tensin de 15 25% y el hombro en aduccin, rotar el cuello al lado contrario, la
indicacin para el msculo deltoides ser similar. Sin embargo la posicin del hombro
ser la siguiente: abduccin horizontal y rotacin externa de hmero; para finalizar se
aplicar una correccin mecnica con la escpula en retraccin y depresin, agregando
una rotacin externa de hmero, la tensin ser de 50 75%. Se explicar al paciente
que el vendaje tendr una duracin de 3 a 4 das, con el cual podr realizar sus
actividades de la vida diaria sin restriccin ya que podr baarse sin dificultad aunque
se evitar generar friccin sobre los bordes para que no se despegue; al cabo de este
tiempo el tape se retirar durante la ducha para no causar lesin sobre la piel debido al
pegamento que el tape contiene; dadas las caractersticas del material no causar
efectos secundarios.
Una vez alcanzado los objetivos teraputicos de esta etapa, el paciente proseguir a la
etapa final que es la denominada fase funcional.
Siendo la ltima fase, se debe tener en cuenta que las actividades que se realicen no
pongan en riesgo al msculo intervenido, en caso de que la reparacin sea del msculo
infraespinoso, no se forzar la rotacin interna sumada a la extensin (mano en la
espalda) ya que en este movimiento este msculo sufre una tensin significativa debido
a su enrollamiento en torno a la cabeza humeral; en caso de que la reparacin sea del
msculo subescapular se tendr mucha precaucin con la rotacin externa ya que se
genera una gran tensin.
54
Las cadenas cinticas abiertas sern parte importante durante el tratamiento puesto
que al involucrar varias articulaciones requiere una mayor coordinacin para realizar el
movimiento.
Se aconsejar realizar ejercicios de remos en donde el paciente estar en decbito
prono, con la mano afectada colgando a un lado de la mesa, sosteniendo un peso inicial
mnimo de entre 250 gr a 500 gr dependiendo de las condiciones de la musculatura y el
incremento de la funcionalidad; procurando mantener el codo recto; posteriormente lo
flexionar y elevar lo mximo posible con abduccin de la articulacin de hombro,
sosteniendo durante 8 segundos y posteriormente regresar a la posicin inicial. Se
realizarn 2 series de 12 repeticiones a fin de cumplir con los objetivos de incremento
de fuerza.
manos una banda elstica o mancuernas (250 gr) y se le dar la indicacin de realizar
abducciones.
Durante la parte final del tratamiento se sugiere que el paciente realice tcnicas de
facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) con patrones diagonales. Sin embargo,
estos los har en posicin sedente particularmente sobre un baln teraputico, ya que
proporcionar
grados
de
inestabilidad
corporal
involucrando
articulaciones
Seguimiento
Al finalizar esta ltima etapa se propone que realice un seguimiento los siguientes seis
meses. Se indagar sobre las actividades de la vida diaria, identificando la que pudiera
ser la causa de una lesin posterior.
El uso de medios tecnolgicos cmo Messenger y Skype ser una alternativa para el
seguimiento de la evolucin del paciente, la video llamada ser el enlace que nos ayude
a tener una valoracin virtual, el tiempo a ocupar para lograr el objetivo de esta ser
corto, pero los datos que se recaben sern determinantes para llevar un control
continuo, sin esperar a que el paciente acuda al rea de fisioterapia para una valoracin
clnica.
56
57
Discusin
La literatura existente del manejo teraputico post operatorio de manguito rotador por
reparacin abierta o va artroscpica est principalmente enfocada de acuerdo al
abordaje quirrgico y al tendn que es reparado; sin precisar qu hacer ante otro tipo
de intervencin quirrgica. Ante esto, la presente investigacin enfatiza la valoracin
funcional teraputica para poder establecer un tratamiento eficaz y no necesariamente
en el hecho quirrgico en s que puede ser variable.
Existen diversos protocolos acerca del tratamiento post operatorio del manguito rotador,
donde se plantean lineamientos a seguir como el propuesto por Gatti, C, (2008) quien
refiere que la restauracin de la fuerza muscular es el objetivo principal. Sin embargo
nosotros consideramos que el manejo debe ser de manera integral y no slo como la
propuesta por Gatti, ya que para nosotros el objetivo fundamental es reincorporar al
individuo a sus actividades de la vida diaria de una manera funcional, se realiza un
planteamiento donde se hace un combinacin de agentes fsicos y ejercicio teraputico
en las diferentes fases establecidas. Jackins, S, (2004), considera que los lineamientos
generales de rehabilitacin deben incluir: ejercicios teraputicos, tomando en cuenta la
progresin del tratamiento, educacin del paciente incluyendo sus precauciones o
restricciones as como sus expectativas, en acuerdo con Jackins la comunicacin entre
el terapeuta y el paciente ser un factor importante durante la rehabilitacin para
determinar objetivos durante cada etapa.
Este algoritmo aporta informacin con la cual se podr abordar al paciente con dicha
lesin. De igual manera se espera la implementacin y mejora de las tcnicas utilizadas
por parte del equipo multidisciplinario en el rea de rehabilitacin.
58
VII.
Conclusin
La rotura del manguito rotador es una lesin frecuente que afecta en su mayora a la
poblacin masculina a partir de la cuarta dcada, debido a los cambios degenerativos,
traumticos y/o sobreuso. En los ltimos aos la intervencin quirrgica es la alternativa
de preferencia para el tratamiento, sin embargo, la ciruga por s sola no tendr
resultados efectivos es por eso que se conjunta con el tratamiento fisioteraputico.
Este trabajo de investigacin surge del deseo de crear una gua til y secuencial para
el manejo post operatorio de la reparacin del manguito rotador, haciendo hincapi en
la atencin fisioteraputica precoz (temprana) para la prevencin de secuelas que
pudieran llevar a la prdida de la funcionalidad de la articulacin del hombro en el
paciente.
Se tiene la expectativa que dicho algoritmo sea puesto en prctica, como una
orientacin para una mejor intervencin fisioteraputica a fin de obtener resultados
eficaces.
59
VIII.
tica
60
Referencias
Barclay, F., (2010) Roturas masivas del manguito rotador: tcnica quirrgica y
resultados relacionados con factores pronsticos preoperatorios. Obtenido el 25
de septiembre de 2010 desde http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lan
g=p&nextAction=lnk&exprSearch=552023&indexSearch=ID.
Len, Castro, Juan Carlos, Glvez, Diana, (2006) Fisioterapeutas Del Servicio
Gallego de Salud, Espaa: Madrid, S. L., p 169 - 171.
Plaja, J, (2003) Analgesia por medios fsicos, Espaa: Mc. Graw Hill/
Interamericana, p 238- 239.
Quiroz Gutirrez, F., (2006) Anatoma Humana tomo I, Mxico: Porrua. P. 123140, 393 402.
62
Swen, JV,(2011), Diagnosis and treatment of the rotator cuff tears. Obtenido el 2
de noviembre de 2011 desde http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21871139.
Thelen, M, Dauber, J, The Clinical efficacy of kinesio Tape for Shoulder Pain: A
randomized, doubled- blinded, clinical trial, Journal of orthopaedic- sport physical
therapy, volume 38, number 7, july 2008.
63
Anexos
Evaluacin de hombro UCLA
Dolor
Siempre presente, intenso, frecuentemente utiliza medicamentos fuertes
1
Siempre presente pero tolerable, ocasionalmente utiliza medicamentos fuertes
2
Mnimo o nulo en reposo, presente durante actividades ligeras, utiliza salicilatos
frecuentemente
4
Presente durante actividades pesadas o especficas, utiliza salicilatos ocasionalmente 6
Ocasional y ligero
8
Ninguno
10
Funcin
Incapaz de utilizar la extremidad
1
Solo puede realizar actividades ligeras
2
Capaz de realizar trabajo domestico ligero o la mayora de las actividades de la vida diaria
4
Puede realizar la mayor parte del trabajo domstico, ir de compras y manejar; capaz de
vestirse y desvestirse incluyendo abrochar el brassiere
6
Mnima restriccin, capaz de trabajar por arriba de los hombros
8
Realiza actividades normales
10
Flexin activa
150
120-150
90-120
45-90
30-45
30
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
5
0
Puntaje mximo 35 puntos: Excelente 34-35, Bueno 28-33, Regular 21-27; Malo 0-20
Borobia, 2006
64
Test de Constant
Fecha:______________
Hombro: I
D
6 meses
2 aos
aos
Moderado= 5 pts.
severo o permanente= 0
2. Escala lineal
"0" significa que no hay dolor, "15" es el mximo dolor que ha percibido, por favor encierre donde esta el nivel de
dolor en su hombro ( los puntos estn dados a la inversa de la escala p.e nivel 5 en la escala significa 10 puntos)
Nivel de dolor
0
15
14
13
12
11
10
10
11
12
13
14 15
Limitacin severa= 0
Algunas veces= 1
si= 0
Cuello= 6
Cabeza= 8
Arriba de la cabeza= 10
C. Rango de movimiento ( dejar para el doctor o el fisioterapeuta) (/40)
(1+2+3+4)
total
65
1. Flexin
0-30
0 pts.
31- 60
61-90
91-120
121-150
>150
2 pts.
4 pts.
6 pts.
8 pts.
10 pts.
3. Rotacin Externa
Mano atrs de la cabeza y codo
adelante
Mano atrs de la cabeza y codo atrs
Mano encima de la cabeza y codo adelante
Mano encima de la cabeza y codo atrs
Elevacin del brazo
2.
Abduccin 0-30
31-60
61-90
91-120
121-150
>150
4. Rotacin externa ( dorso de la mano
hacia)
2
4
6
8
10
Muslo
Nalga
Art. SI
Cintura
T12
Entre
omoplatos
0
2
4
6
8
10
Promedio:
Borobia, 2006
66