CONTOH KASUS PENGKAJIAN BBL

Keluarga Ny. S mengantarkan bayi Ny. S yang baru saja dilahirkan 1 jam yang
lalu pada tanggal 6 februari 2013 jam 09.00 ditolong oleh paraji. Buatlah asuhan
BBL berdasarkan 7 langkah varney!

I.

PENGKAJIAN
Dilakukan pada tanggal 6 Februari 2013 jam 10.00 WIB
A. Identitas
Nama Bayi

: Bayi Ny. S

Umur

: 1 hari

Tanggal lahir : 6 Februari 2013 jam 09.00 WIB

Umur

: 1 hari

Jenis kelamin : perempuan

Nama ibu

: Ny. S

Umur

: 18 th

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Kp. Cibinong Rt. 3/8

B. Anamnesa
1. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu melahirkan bayinya pada usia 18 tahun, ibu selalu memeriksakan
kehamilannya ke posyandu setiap bulan. Mendapatkan suntikan TT 2x
mulai merasakan gerakan-gerakan janin mulai usia kehamilan 5 bulan.
Ibu hanya merasakan mual dan muntah sampai usia kehamilan 3 bulan
tapi kadang-kadang. Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum
obat-obatan maupun jamu-jamuan. Ibu mengatakan bahwa dalam
keluarganya tidak mempunyai Riwayat penyakit menurun, menular
dan menahun seperti DM, jantung, hepatitis, hipertensi, TBC.
2. Riwayat persalinan dan nifas
Ibu melahirkan dengan UK 40-41 mgg dengan persalinan spontan
ditolong oleh paraji. Bayi lahir tanggal 6 Februari 2013 jam 09.00
WIB langsung menangis, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir
3000 gr, dan panjang badan 49 cm serta tidak ada kelainan congenital
dan sudah BAB.
C. Pemeriksaan Fisik Neonatus
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran

: composmentis

BB

: 3000 gram

PB

: 50 cm

RR

: 40 x/menit

: 128 x/menit

: 36,7C

2. Pemeriksaan sistematis

Kepala

: Simetris, tidak ada caput succedaneum, cephal hematoma

ataupun luka, rambut tipis dan halus.

Wajah

: bentuk oval, tidak ada oedema maupun luka, warna kulit

kemerahan.

Mata

: Simetris tidak ada kelainan pada mata, konjungtiva tidak

pucat, sclera tidak icterus, tidak terdapat perdarahan
pada mata.

Hidung

: Simetris, hidung berlubang kanan dan kiri, tidak ada

pernafasan cuping hidung.

Mulut

Bersih, bibir berwarna merah, reflek menelan dan

menghisap kuat, tidak ada kelainan.

Telinga

: Simetris, tidak ada kelainan

Leher

: Simetris, tidak ada kelainan

Ketiak

: tidak ada benjolan, tidak ada kelainan

Dada

: Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan

kombinasi dada dan perut.

Abdomen

: Simetris, keadaan tali pusat baik (tali pusat terbungkus

kassa), tidak ada kelainan.

Genetalia

: tidak ada kelainan, labia mayora sudah menutupi labia

minora. Introitus vagina kadang-kadang ada lendir

Anus

: tidak ada kelainan, anus berlubang

Ekstremitas : Simetris, tidak ada kelainan, jari tangan dan kaki

lengkap.

3. Pemeriksaan Neurologis

a.

Reflek Moro

: Bayi menimbulkan gerakan terkejut

ketika diberi sentuhan mendadak.

b.

Reflek Menggenggam : jari tangan bayi menggenggam ketika

disentuh oleh tangan

c.

Reflek roating

: Bayi menoleh sewaktu pipinya

disentuh dengan jari

d.

Reflek Sucking

: hisapan bayi pada putting susu kuat

4. Antropometri
a. BB bayi

: 3000 gr

b. PB bayi

: 50 cm

c. LD

: 34 cm

d. LILA

: 11 cm

5. Eliminasi
BAB

: 1 kali berupa mekoneum berwarna hijau tua

BAK

: 3 kali, berwarna kuning jernih

6. Kebutuhan nutrisi
Belum diberikan ASI dan PASI dari sejak lahir.

II. ANALISA MASALAH / INTERPRETASI DATA

Diagnosa : Neonatus Cukup Bulan sesuai Usia Kehamilan usia 1 jam
Data dasar :
Subjektif :
1. Ibu melahirkan dengan UK 40-41 mgg dengan persalinan spontan.
2.

Bayi lahir tanggal 6 Februari 2013 jam 09.00 WIB

Data objektif :
1. BB bayi

: 3000 gr, PB bayi

: 50 cm, LD

: 34 cm, LILA

11 cm

III. POTENSIAL MASALAH DAN DIAGNOSA

Hipotermi, Asfiksia, Tetanus neonatorum, Icterus neonatorum

IV. TINDAKAN SEGERA (BILA ADA)

Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Beri injeksi vit K. 1 mg / IM dan salep mata erlamycetyn pada mata
kanan dan kiri.
2. Beritahu perawatan tali pusat selama di rumah.
3. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin.
4. Ajarkan perawatan bayi sehari-hari selama di rumah.
5. Anjurkan untuk control ulang tanggal 12 Februari 2013 untuk imunisasi
Hepatitis B

VI. PELAKSANAAN
1. Memberi injeksi vit K. 1 mg / IM dan salep mata erlamycetyn pada mata
kanan dan kiri.
2. Memberitahu perawatan tali pusat selama di rumah.
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin.
4. Mengajarkan perawatan bayi sehari-hari selama di rumah.

5. Menganjurkan untuk control ulang tanggal 12 Februari 2013 untuk

imunisasi Hepatitis B

VII. EVALUASI
1. Keluarga sudah mengerti penjelasan dan penkes yang diberikan dan
mampu mengulang kembali
2. Keluaega bersedia datang untuk control ulang tanggal 12 Februari 2013