Anda di halaman 1dari 52

Diagnosa Keperawatan/

Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak

NOC:

Pastikan kebutuhan oral / tracheal

efektif berhubungan dengan:

Respiratory status :

suctioning.

- Infeksi, disfungsi

Ventilation

neuromuskular, hiperplasia

Respiratory status :

Berikan
metode

dinding bronkus, alergi

Airway patency

Anjurkan pasien untuk istirahat dan


napas

jalan nafas, asma, trauma

Aspiration Control

dalam

- Obstruksi jalan nafas :

Setelah
tindakan

spasme jalan nafas, sekresi


tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,

dilakukan Posisikan
memaksimalkan

O2

l/mnt,

pasien

untuk

keperawatan selama

ventilasi

..pasien

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

menunjukkan keefektifan Keluarkan sekret dengan batuk atau


jalan nafas dibuktikan

suction

dengan kriteria hasil :


Mendemonstrasika

Auskultasi suara nafas, catat adanya


suara

n batuk efektif dan

tambahan

suara nafas yang bersih,

Berikan bronkodilator :

tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu

- .

mengeluarkan sputum,

bernafas dengan

Monitor status hemodinamik

mudah, tidak ada pursed

Berikan pelembab udara Kassa basah


NaCl

wheezing)

lips)

Lembab

- Kesulitan berbicara

Menunjukkan jalan

Berikan antibiotik :

- Batuk, tidak efekotif atau

nafas yang paten (klien

tidak ada

tidak merasa tercekik,

- Produksi sputum

irama nafas, frekuensi

- Gelisah

pernafasan dalam

Atur
intake
mengoptimalkan

- Perubahan frekuensi dan

rentang normal, tidak

irama nafas

ada suara nafas

untuk

cairan

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

abnormal)

Pertahankan hidrasi yang adekuat


untuk

Mampu

mengencerkan sekret

mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang

Jelaskan pada pasien dan keluarga


tentang

penyebab.

penggunaan peralatan : O2, Suction,

Saturasi O2 dalam

Inhalasi

batas normal
Foto thorak dalam
batas normal
Pola Nafas tidak efektif

NOC:

NIC:

berhubungan dengan :

Respiratory status :

- Hiperventilasi

Ventilation

Posisikan
memaksimalkan

- Penurunan energi/kelelahan

Respiratory status :

- Perusakan/pelemahan

Airway patency

muskulo-skeletal

Vital sign Status

- Kelelahan otot pernafasan

Setelah
tindakan

- Hipoventilasi sindrom

dilakukan

pasien

untuk

ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction

- Nyeri

keperawatan selama

Auskultasi suara nafas, catat adanya

- Kecemasan

..pasien
menunjukkan

suara tambahan

- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas

Berikan bronkodilator :

keefektifan pola nafas,

- Injuri tulang belakang

dibuktikan
kriteria

DS:

hasil:

Berikan pelembab udara Kassa basah

- Dyspnea

Mendemonstrasikan

NaCl Lembab

- Nafas pendek

batuk efektif dan suara

DO:

Atur
intake
mengoptimalkan

nafas yang bersih, tidak

- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea

dengan

-..

ada sianosis dan

untuk

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

dyspneu (mampu

Bersihkan mulut, hidung dan secret

mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg

Trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten

mudah, tidakada pursed


lips)

Observasi adanya tanda tanda


hipoventilasi

- Pernafasan pursed-lip

Menunjukkan
nafas

- Tahap ekspirasi

yang paten (klien tidak

terhadap oksigenasi

berlangsung sangat lama

merasa tercekik, irama

Monitor vital sign

- Penurunan kapasitas vital

nafas, frekuensi

- Respirasi: < 11 24 x /mnt

pernafasan dalam

jalan

Monitor adanya kecemasan pasien

Informasikan
keluarga

pada

ada suara nafas

dan

memperbaiki pola nafas.


Ajarkan bagaimana batuk efektif

abnormal)

Monitor pola nafas


Tanda

pasien

tentang tehnik relaksasi untuk

rentang normal, tidak

Tanda

cairan

vital

dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Gangguan Pertukaran gas

NOC:

Berhubungan dengan :

Respiratory Status : Posisikan


Gas
memaksimalkan

ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia

NIC :
pasien

exchange

ventilasi

Keseimbangan asam

Pasang mayo bila perlu

Basa, Elektrolit

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Respiratory Status :

Keluarkan sekret dengan batuk atau

ventilation

suction

Vital Sign Status

Auskultasi suara nafas, catat adanya

Setelah
tindakan

dilakukan suara tambahan

keperawatan selama .
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:

Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara

Keletihan

Mendemo

Atur
intake
mengoptimalkan

Iritabilitas

nstrasikan peningkatan

keseimbangan.

Hypoxia

ventilasi dan oksigenasi

Monitor respirasi dan status O2

kebingungan

yang adekuat

Catat pergerakan dada,amati

sianosis

Memeliha

warna kulit abnormal

ra kebersihan paru paru

kesimetrisan,
tambahan,

(pucat, kehitaman)

dan bebas dari tanda

Hipoksemia

untuk

untuk

penggunaan

retraksi otot supraclavicular dan


intercostal

cairan

otot

hiperkarbia

tanda distress

Monitor suara nafas, seperti dengkur

AGD abnormal

pernafasan

pH arteri abnormal

Mendemonstrasikan

Monitor pola nafas : bradipena,


takipenia,

frekuensi dan kedalaman

batuk efektif dan suara

kussmaul,
stokes,

nafas abnormal

nafas yang bersih, tidak

biot

ada sianosis dan

Auskultasi suara nafas, catat area

dyspneu (mampu

penurunan / tidak adanya ventilasi dan

mengeluarkan sputum,

suara tambahan

mampu bernafas dengan


mudah, tidak ada pursed

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan


ststus

lips)

mental

Tanda tanda vital

Observasi
membran

dalam rentang normal


AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal

hiperventilasi,

sianosis

cheyne

khususnya

mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan
Suction,

alat

tambahan

(O2,

Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan :

Kowlwdge : disease

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

keterbatasan kognitif,

process

keluarga

interpretasi terhadap

Kowledge : health

Jelaskan patofisiologi dari penyakit

informasi yang salah,

Behavior

kurangnya keinginan untuk

Setelah
tindakan

mencari informasi, tidak


mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai

dan
dilakukan bagaimana
dengan

keperawatan selama .
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang

hal

ini

berhubungan

anatomi dan fisiologi, dengan cara


yang
tepat.

proses penyakit dengan

Gambarkan tanda dan gejala yang


biasa

kriteria hasil:

muncul pada penyakit, dengan cara

Pasien dan keluarga

yang tepat

menyatakan

Gambarkan proses penyakit, dengan

pemahaman tentang

cara yang tepat

penyakit, kondisi,

Identifikasi kemungkinan penyebab,

prognosis dan program

dengan cara yang tepat

pengobatan
Pasien dan keluarga

Sediakan
tentang

mampu melaksanakan

kondisi, dengan cara yang tepat

prosedur yang

Sediakan bagi keluarga informasi

dijelaskan secara benar

tentang kemajuan pasien dengan cara

Pasien dan keluarga

yang tepat

mampu menjelaskan

Diskusikan pilihan terapi atau

kembali apa yang

penanganan

dijelaskan perawat/tim

Dukung pasien untuk mengeksplorasi

kesehatan lainnya

atau mendapatkan second opinion

informasi

pada

dengan cara yang tepat atau


diindikasikan

pasien

Eksplorasi kemungkinan sumber atau


dukungan, dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi

NOC :

NIC:

DO:

Respiratory Status :

- Peningkatan tekanan

Ventilation

Monitor tingkat kesadaran, reflek


batuk

dalam lambung

Aspiration control

- elevasi tubuh bagian atas

Swallowing Status

- penurunan tingkat

Setelah
tindakan

kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal

dilakukan

dan kemampuan menelan


Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan

keperawatan selama.

Cek nasogastrik sebelum makan

pasien tidak mengalami

Hindari makan kalau residu masih

aspirasi dengan kriteria:

banyak

Klien

Potong makanan kecil kecil

dapat bernafas dengan

Haluskan obat sebelumpemberian

mudah, tidak irama,

Naikkan
setelah

frekuensi pernafasan
normal
Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah

makan

kepala

30-45

derajat

bernafas, tidak merasa


tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan :

Thermoregulasi

Monitor suhu sesering mungkin

- penyakit/ trauma

Setelah
tindakan

- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba
panas/ hangat

dilakukan Monitor warna dan suhu kulit

keperawatan
selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:

Monitor tekanan darah, nadi dan


RR
Monitor
kesadaran

penurunan

tingkat

Monitor WBC, Hb, dan Hct


Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:

Suhu 36

Kelola
..

37C

Selimuti pasien

Nadi dan

Berikan cairan intravena

RR dalam rentang
normal

Kompres pasien pada lipat paha


dan

Tidak ada

aksila

perubahan warna kulit

Tingkatkan sirkulasi udara

dan tidak ada pusing,

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Antibiotik:

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa)


Ketidakseimbangan nutrisi

NOC:

Kaji adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan

a. Nutritional status:

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

tubuh

Adequacy of nutrient

Berhubungan dengan :

menentukan jumlah kalori dan nutrisi


yang

b. Nutritional Status :
food
dibutuhkan pasien

Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor

and Fluid Intake


c. Weight Control

diet

yang

dimakan

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

biologis, psikologis atau

Setelah
tindakan

ekonomi.

keperawatan

DS:

selama.nutrisi kurang

- Nyeri abdomen

teratasi dengan indikator:

Monitor adanya penurunan BB dan


gula

- Muntah

Albumin serum

darah

- Kejang perut

Pre albumin serum

Monitor lingkungan selama makan

- Rasa penuh tiba-tiba

Hematokrit

setelah makan

Hemoglobin

Jadwalkan
tindakan tidak

DO:

Total iron binding

selama jam makan

- Diare

capacity

Monitor turgor kulit

- Rontok rambut yang

Jumlah limfosit

Monitor kekeringan, rambut kusam,


total

berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

dilakukan

Yakinkan
mengandung

Ajarkan
membuat

pasien

bagaimana

catatan makanan harian.

pengobatan

dan

protein, Hb dan kadar Ht


Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi


Informasikan
keluarga

pada

klien

dan

tentang manfaat nutrisi


Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan:

Fluid balance

Pertahankan catatan intake dan

- Kehilangan volume cairan

Hydration

output yang akurat

secara aktif

DS :

Nutritional Status : Monitor status hidrasi ( kelembaban


Food
membran mukosa, nadi adekuat,
and Fluid Intake
tekanan darah ortostatik ), jika
Setelah
dilakukan
diperlukan
tindakan

- Haus

keperawatan selama..

- Kegagalan mekanisme
pengaturan

Monitor hasil lab yang sesuai

DO:

defisit volume cairan

dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

- Penurunan turgor

teratasi dengan kriteria

osmolalitas urin, albumin, total

kulit/lidah

hasil:

protein )

- Membran mukosa/kulit

Mempertahankan
urine

Monitor vital sign setiap 15menit 1

kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan

output sesuai dengan


usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah
dan
iramapernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas

jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam

normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Electrolit

Pertahankan catatan intake dan

- Mekanisme

and acid base

output yang akurat

pengaturan melemah

balance

Pasang urin kateter jika diperlukan

- Asupan cairan

Fluid

Monitor hasil lab yang sesuai

berlebihan

balance

dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

DO/DS :

Hydration

osmolalitas urin )

Berat badan

Setelah
tindakan

meningkat pada waktu yang


singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan

dilakukan Monitor vital sign

keperawatan selama .
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
Memelihara

Monitor indikasi retensi / kelebihan


cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
Odema

tekanan vena sentral,


tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Risiko infeksi

NOC :

NIC :

Faktor-faktor risiko :

Immune Status

Pertahankan teknik aseptif

- Prosedur Infasif

Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu

- Kerusakan jaringan dan

control

peningkatan paparan

Risk control

lingkungan

Setelah
tindakan

- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi

Cuci tangan setiap sebelum dan


sesudah
dilakukan

tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai

keperawatan selama

alat pelindung

pasien tidak mengalami

Ganti letak IV perifer dan dressing


sesuai

infeksi dengan kriteria


hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi

dengan petunjuk umum


Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik

- Pertahan primer tidak

Jumlah leukosit dalam dan lokal

adekuat (kerusakan kulit,

batas normal

Pertahankan teknik isolasi k/p

trauma jaringan, gangguan

Menunjukkan
perilaku

Inspeksi kulit dan membran mukosa

peristaltik)

hidup sehat

terhadap kemerahan, panas, drainase


Monitor adanya luka

Status imun,

Dorong masukan cairan

gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu
neutropenia

badan

pada

pasien

setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Self Care :

Observasi adanya pembatasan

Tirah Baring

ADLs

klien dalam melakukan aktivitas

atau imobilisasi

Toleransi

Kaji adanya faktor yang

Kelemahan

aktivitas

menyebabkan kelelahan

menyeluruh

Konservasi

Monitor nutrisi dan sumber

Ketidakseimb

eneergi

energi yang adekuat

angan antara suplei

Setelah
tindakan

dilakukan Monitor pasien akan adanya

oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

kelelahan fisik dan emosi secara

keperawatan selama .
Pasien
terhadap

bertoleransi

aktivitas
dengan Kriteria

berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,

DS:

Hasil :

sesak nafas, diaporesis, pucat,

Melaporkan secara

Berpartisipa

perubahan hemodinamik)

verbal adanya kelelahan

si dalam aktivitas fisik

Monitor pola tidur dan lamanya

atau kelemahan.

tanpa disertai

tidur/istirahat pasien

Adanya dyspneu

peningkatan tekanan

Kolaborasikan dengan Tenaga

atau ketidaknyamanan

darah, nadi dan RR

Rehabilitasi Medik dalam

saat beraktivitas.

Mampu

merencanakan progran terapi yang

DO :

melakukan aktivitas

tepat.

Respon abnormal

sehari
hari
secaramandiri

dari tekanan darah atau


nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

(ADLs) Bantu klien untuk

Keseimbang

mengidentifikasi
mampu

an aktivitas dan istirahat

dilakukan

aktivitas

yang

Bantu untuk memilih aktivitas


konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk


mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit

NOC :

berhubungan dengan :

Tissue Integrity : Skin Anjurkan


and
menggunakan

Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban

NIC : Pressure Management

Mucous Membranes

pasien

untuk

pakaian yang longgar

Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur


dan
Jaga kebersihan kulit agar tetap
sekunder
bersih

- Faktor mekanik (misalnya :

Setelah
tindakan

dilakukan dan kering

alat yang dapat

keperawatan selama..

Mobilisasi
pasien)

menimbulkan luka,

kerusakan integritas kulit

setiap dua jam sekali

tekanan, restraint)

pasien teratasi dengan

- Immobilitas fisik

kriteria hasil:

Monitor
kemerahan

- Radiasi

Integritas

Oleskan lotion atau minyak/baby oil


pada

- Usia yang ekstrim

kulit yang baik bisa

derah yang tertekan

- Kelembaban kulit

dipertahankan

Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien

kulit

(ubah

akan

posisi

adanya

- Obat-obatan

(sensasi, elastisitas,

pasien

Internal :

temperatur, hidrasi,

Monitor status nutrisi pasien

- Perubahan status

pigmentasi)

metabolik

Tidak ada

Memandikan pasien dengan sabun


dan air

- Tonjolan tulang

luka/lesi pada kulit

- Defisit imunologi

Perfusi

- Berhubungan dengan

jaringan baik

dengan perkembangan

Menunjukka

- Perubahan sensasi

n pemahaman dalam

- Perubahan status nutrisi

proses perbaikan kulit

cairan, granulasi, jaringan nekrotik,


tandatanda

(obesitas, kekurusan)

dan mencegah

infeksi lokal, formasi traktus

- Perubahan status cairan

terjadinya sedera

- Perubahan pigmentasi

berulang

Ajarkan pada keluarga tentang luka


dan

- Perubahan sirkulasi

Mampu

perawatan luka

- Perubahan turgor

melindungi kulit dan

Kolaburasi ahli gizi pemberian diae


TKTP,

(elastisitas kulit)

mempertahankan

DO:

kelembaban kulit dan

- Gangguan pada bagian tubuh

perawatan alami

- Kerusakan lapisa kulit

Menunjukka

(dermis)

n
terjadinya
proses steril
penyembuhan luka
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan

- Gangguan permukaan kulit


(epidermis)

hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna

vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan

pada luka
Kecemasan berhubungan

NOC :

NIC :

dengan

- Kontrol kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan

Faktor keturunan, Krisis

- Koping

kecemasan)

situasional, Stress, perubahan

Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang

status kesehatan, ancaman

selama klien

menenangkan

kematian, perubahan konsep

kecemasan teratasi dgn

Nyatakan dengan jelas harapan

diri, kurang pengetahuan dan

kriteria hasil:

terhadap pelaku pasien

hospitalisasi

Klien mampu

Jelaskan semua prosedur dan apa

DO/DS:

mengidentifikasi dan

yang dirasakan selama prosedur

- Insomnia

mengungkapkan gejala

Temani pasien untuk memberikan

- Kontak mata kurang

cemas

keamanan dan mengurangi takut

- Kurang istirahat

Mengidentifikasi,

Berikan informasi faktual mengenai

- Berfokus pada diri sendiri

mengungkapkan dan

diagnosis, tindakan prognosis

- Iritabilitas

menunjukkan tehnik

Libatkan keluarga untuk

- Takut

untuk mengontol

mendampingi klien

- Nyeri perut

cemas

Instruksikan pada pasien untuk

- Penurunan TD dan denyut

Vital sign dalam batas

menggunakan tehnik relaksasi

nadi

normal

Dengarkan dengan penuh perhatian

- Diare, mual, kelelahan

Postur tubuh, ekspresi

Identifikasi tingkat kecemasan

- Gangguan tidur

wajah, bahasa tubuh

Bantu pasien mengenal situasi yang

- Gemetar

dan tingkat aktivitas

menimbulkan kecemasan

- Anoreksia, mulut kering

menunjukkan

Dorong pasien untuk

- Peningkatan TD, denyut

berkurangnya

mengungkapkan perasaan, ketakutan,

nadi, RR

kecemasan

persepsi

- Kesulitan bernafas

Kelola pemberian obat anti

- Bingung

cemas:........

- Bloking dalam pembicaraan

- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan

NOC :Anxiety control

NIC:

efek terhadap gaya hidup,

Fear control

Coping Enhancement

kebutuhan injeksi secara

Setelah dilakukan

Jelaskan pada pasien tentang proses

mandiri,
ditandai

komplikasi

DM, tindakan keperawatan


selama......takut klien

dengan

teratasi dengan kriteria

DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :

kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah,
obyek

mengidentifikasi

ketakutan, peningkatan

Jelaskan semua tes dan pengobatan


pada
pasien dan keluarga

hasil :
- Memiliki informasi

Sediakan reninforcement positif ketika


pasien melakukan perilaku untuk

untuk mengurangi

mengurangi takut

takut

Penurunan produktivitas,

penyakit

Sediakan perawatan yang

- Menggunakan

berkesinambungan

tehnik relaksasi
- Mempertahankan

Kurangi stimulasi lingkungan yang


dapat

hubungan sosial dan

menyebabkan misinterprestasi

fungsi peran

Dorong mengungkapkan secara verbal

kewaspadaan, anoreksia, mulut - Mengontrol


takut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tandatanda
vital

respon perasaan, persepsi dan rasa takutnya


Perkenalkan dengan orang
mengalami penyakit yang sama

yang

Dorong klien untuk mempraktekan


tehnik
relaksasi

Penurunan curah jantung

NOC :

NIC :

b/d gangguan irama jantung,

Cardiac Pump

Evaluasi adanya nyeri dada

stroke volume, pre load dan

effectiveness

Catat adanya disritmia jantung

afterload, kontraktilitas

Circulation Status

Catat adanya tanda dan gejala

jantung.

Vital Sign Status

penurunan cardiac putput

DO/DS:

Tissue
perifer

- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit

perfusion: Monitor status pernafasan yang


menandakan gagal jantung

Setelah dilakukan asuhan


selamapenurunan

Monitor balance cairan

kardiak output klien

Monitor respon pasien terhadap


efek

teratasi dengan kriteria

pengobatan antiaritmia

hasil:

Atur periode latihan dan istirahat


untuk

Tanda Vital dalam

menghindari kelelahan

rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,

Monitor toleransi aktivitas pasien


Monitor adanya dyspneu, fatigue,

respirasi)
Dapat mentoleransi

tekipneu dan ortopneu


Anjurkan untuk menurunkan stress

aktivitas, tidak ada

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

kelelahan

Monitor VS saat pasien berbaring,


edema duduk,

- Batuk, bunyi jantung S3/S4

Tidak
paru,

- Kecemasan

perifer, dan tidak ada

ada

atau berdiri

asites

Auskultasi TD pada kedua lengan


dan

Tidak ada penurunan

bandingkan

kesadaran
AGD dalam batas

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,


selama,

normal

dan setelah aktivitas

Tidak
vena

ada

distensi Monitor jumlah, bunyi dan irama


jantung

leher
Warna kulit normal

Monitor
pernapasan

frekuensi

dan

irama

Monitor pola pernapasan abnormal


Monitor
kelembaban

suhu,

warna,

dan

kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor
(tekanan

adanya

cushing

triad

nadi yang melebar, bradikardi,


peningkatan sistolik)
Identifikasi
perubahan

penyebab

dari

vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan
mengurangi

informasi

untuk

stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola
untuk

pemberian

antikoagulan

mencegah trombus perifer


Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan

NOC :

NIC :

Cardiac pump
kardiopulmonal tidak

Effectiveness

Monitor nyeri dada (durasi,

efektif b/d gangguan afinitas

Circulation status

intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

Hb oksigen, penurunan

Tissue Prefusion :

Observasi perubahan ECG

konsentrasi Hb, Hipervolemia,

cardiac, periferal

Auskultasi suara jantung dan paru

Hipoventilasi, gangguan

Vital Sign Statusl

Monitor irama dan jumlah denyut

transport O2, gangguan aliran

Setelah dilakukan asuhan jantung

arteri dan vena

selama

Monitor angka PT, PTT dan AT

DS:

ketidakefektifan perfusi

Monitor elektrolit (potassium dan

- Nyeri dada

jaringan kardiopulmonal

magnesium)

- Sesak nafas

teratasi dengan kriteria

Monitor status cairan

DO

hasil:

Evaluasi oedem perifer dan denyut

- AGD abnormal

Tekana

nadi

- Aritmia

n systole dan diastole

Monitor peningkatan kelelahan dan

- Bronko spasme

dalam rentang yang

kecemasan

- Kapilare refill > 3 dtk

diharapkan

Instruksikan pada pasien untuk

- Retraksi dada

CVP

tidak mengejan selama BAB

- Penggunaan otot-otot

dalam batas normal

Jelaskan pembatasan intake kafein,

tambahan

Nadi

sodium, kolesterol dan lemak

perifer kuat dan

Kelola pemberian obat-obat:

simetris

analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,

Tidak

vasodilator dan diuretik.

ada oedem perifer dan

Tingkatkan istirahat (batasi

asites

pengunjung, kontrol stimulasi

Denyut

lingkungan)

jantung, AGD, ejeksi


fraksi dalam batas
normal
Bunyi
jantung abnormal
tidak ada
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral

NOC :

NIC :

tidak efektif b/d gangguan

Circulation status

Monitor TTV

afinitas Hb oksigen,

Neurologic status

Monitor AGD, ukuran pupil,

penurunan konsentrasi Hb,

Tissue Prefusion :

ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

Hipervolemia, Hipoventilasi,

cerebral

gangguan transport O2,

Setelah dilakukan asuhan

Monitor
pandangan

gangguan aliran arteri dan

selama

vena

ketidakefektifan perfusi

DO

jaringan cerebral teratasi

- Gangguan status mental

dengan kriteria hasil:

- Perubahan perilaku

Tekana

adanya

diplopia,

kabur, nyeri kepala


Monitor level kebingungan dan
orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan

- Perubahan respon motorik

n systole dan diastole

respon nerologis

- Perubahan reaksi pupil

dalam rentang yang

Catat perubahan pasien dalam

- Kesulitan menelan

diharapkan

merespon stimulus

- Kelemahan atau paralisis

Tidak

Monitor status cairan

ekstrermitas

ada

Pertahankan parameter

- Abnormalitas bicara

ortostatikhipertensi

hemodinamik

Komuni

Tinggikan kepala 0-45o tergantung

kasi jelas

pada konsisi pasien dan order medis

Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan

NOC :

NIC :

gastrointestinal tidak

Bowl Elimination

Monitor TTV

efektif b/d gangguan afinitas

Circulation status

Monitor elektrolit

Hb oksigen, penurunan

Electrolite and Acid

Monitor irama jantung

konsentrasi Hb, Hipervolemia,

Base Balance

Catat intake dan output secara

Hipoventilasi, gangguan

Fluid Balance

akurat

transport O2, gangguan aliran

Hidration

Kaji tanda-tanda gangguan

arteri dan vena

Tissue perfusion

keseimbangan cairan dan elektrolit

DS:

:abdominal organs

- Nyeri

Setelah dilakukan asuhan jaundice)

- perut

selama

Kelola pemberian suplemen

- Mual

ketidakefektifan perfusi

elektrolit sesuai order

DO

jaringan gastrointestinal

Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah

- Distensi abdominal

teratasi dengan kriteria

kalori dan jumlah zat gizi yang

- Bising usus turun/ tidak ada

hasil:

dibutuhkan

Jumlah,

Pasang NGT jika perlu

warna, konsistensi dan

Monitor output gaster

bau feses dalam batas


normal
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,

(membran mukosa kering, sianosis,

Cl, Ca, Mg dan Biknat


dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal

NOC :

NIC :

tidak efektif b/d gangguan

Circulation status

Observasi status hidrasi

afinitas Hb oksigen,

Electrolite and Acid

(kelembaban membran mukosa, TD

penurunan konsentrasi Hb,

Base Balance

ortostatik, dan keadekuatan dinding

Hipervolemia, Hipoventilasi,

Fluid Balance

nadi)

gangguan transport O2,

Hidration

gangguan aliran arteri dan

Tissue

Monitor HMT, Ureum, albumin,


total

Prefusion

vena

renal

protein, serum osmolalitas dan urin

DO

Urinari elimination

Observasi tanda-tanda cairan

- Penigkatan rasio ureum

Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,

kreatinin

selama

oedem, distensi vena leher dan asites)

- Hematuria

ketidakefektifan perfusi

Pertahankan intake dan output

- Oliguria/ anuria

jaringan renal teratasi

secara akurat

- Warna kulit pucat

dengan kriteria hasil:

Monitor TTV

- Pulsasi arterial tidak teraba

Tekana

Pasien Hemodialisis:

n systole dan diastole

Observasi terhadap dehidrasi, kram

dalam batas normal

otot dan aktivitas kejang

Tidak

Observasi reaksi tranfusi

ada gangguan mental,

Monitor TD

orientasi kognitif dan

Monitor BUN, Creat, HMT dan

kekuatan otot

elektrolit

Na, K,

Timbang BB sebelum dan sesudah

Cl, Ca, Mg, BUN, Creat

prosedur

dan Biknat dalam

Kaji status mental

batas normal

Monitor CT

Tidak

Pasien Peritoneal Dialisis:

ada distensi vena

Kaji temperatur, TD, denyut perifer,

leher

RR dan BB

Tidak

Kaji BUN,
elektrolit

ada bunyi paru


tambahan
Intake

Creat

pH,

HMT,

selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress

output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan

Monitor
banyaknya
penampakan cairan

dan

Monitor tanda-tanda infeksi

asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
Defisit perawatan diri

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Self care : Activity of

Self Care assistane : ADLs

penurunan atau kurangnya

Daily Living (ADLs)

Monitor kemempuan klien untuk

motivasi, hambatan

Setelah
tindakan

lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :

dilakukan perawatan diri yang mandiri.

keperawatan selama .

Monitor kebutuhan klien untuk


alatalat

Defisit perawatan diri

bantu untuk kebersihan diri,

teratas dengan kriteria

berpakaian, berhias, toileting dan

hasil:

makan.

Klien terbebas dari Sediakan bantuan sampai klien


bau
mampu secara utuh untuk melakukan

ketidakmampuan untuk

badan

self-care.

mandi, ketidakmampuan

Menyatakan

Dorong klien untuk melakukan

untuk berpakaian,

kenyamanan terhadap

ketidakmampuan untuk

kemampuan untuk

aktivitas
sesuai

makan, ketidakmampuan

melakukan ADLs

untuk toileting

Dapat
ADLS

melakukan

sehari-hari

yang

normal

kemampuan yang dimiliki.


Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien

dengan bantuan

tidak mampu melakukannya.


Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Risiko gangguan integritas

NOC :

kulit

- Tissue Integrity : Skin Anjurkan


and
menggunakan

Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara

NIC : Pressure Management


pasien

untuk

Mucous Membranes

pakaian yang longgar

- Status Nutrisi

Hindari kerutan padaa tempat tidur

- Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap


bersih
- Dialiysis
Access
Integrity
dan kering
Setelah
tindakan

dilakukan Mobilisasi

pasien

(ubah

posisi

- Faktor mekanik

keperawatan selama.

pasien)

(misalnya : alat yang

Gangguan integritas kulit

setiap dua jam sekali

dapat menimbulkan luka,

tidak terjadi
kriteria

tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status

dengan Monitor
kemerahan

hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan

adanya

Oleskan lotion atau minyak/baby


oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien

gangguan sensasi atau

Monitor status nutrisi pasien

nyeri pada daerah kulit


yang mengalami

Memandikan pasien dengan sabun


dan air

gangguan

hangat

Menunjukkan

Gunakan pengkajian risiko untuk

pemahaman dalam

memonitor
(Braden

proses perbaikan kulit


dan mencegah

faktor

risiko

pasien

Scale, Skala Norton)

terjadinya sedera

Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang

berulang

yang menonjol dan titik-titik tekanan

Mampu
kulit

melindungi ketika merubah posisi pasien.


Jaga kebersihan alat tenun

dan mempertahankan

kekurusan)

kelembaban kulit dan

- Perubahan pigmentasi

perawatan alami

- Perubahan sirkulasi

Status nutrisi adekuat

(elastisitas kulit)

akan

Melaporkan adanya

nutrisi (obesitas,

- Perubahan turgor

kulit

Sensasi
kulit

dan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk


pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin

Monitor
warna transferin

serum

albumin

dan

- Psikogenik

normal

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC :

NIC :

lebih dari kebutuhan

Nutritiona

Weight Management

tubuh

l Status : food and

Berhubungan dengan :

Fluid Intake

Diskusikan
mengenai

Intake yang berlebihan

Nutritiona

terhadap kebutuhan

l Status : nutrient

latihan,
peningkatan
penurunan

metabolisme tubuh

Intake

BB

DS :

Weight

- Laporan adanya sedikit

control

Diskusikan
mengani

aktivitas atau tidak ada

Setelah
tindakan

aktivitas
DO:

bersama

pasien

hubungan antara intake makanan,

bersama

medis
dilakukan kondisi
mempengaruhi

keperawatan selama .

BB

dan

pasien

yang

dapat

BB

seimbangan Diskusikan
mengenai

bersama

pasien

- Lipatan kulit tricep > 25

Ketidak
nutrisi

mm untuk wanita dan >

lebih teratasi dengan

kebiasaan, gaya hidup dan factor

15 mm untuk pria

kriteria hasil:

- BB 20 % di atas ideal

Mengerti

herediter yang dapat mempengaruhi


BB

untuk tinggi dan

factor yang

Diskusikan
mengenai

kerangka tubuh ideal

meningkatkan berat

risiko yang berhubungan dengan BB

- Makan dengan respon

badan

berlebih dan penurunan BB

eksternal (misalnya :

Mengiden

situasi sosial, sepanjang

tfifikasi tingkah laku

Dorong
kebiasaan

hari)

dibawah kontrol klien

- Dilaporkan atau

Memodifi

diobservasi adanya

bersama

pasien

untuk

pasien

merubah

makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management

disfungsi pola makan

kasi diet dalam

Kaji adanya alergi makanan

(misal : memasangkan

waktu yang lama

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

makanan dengan

untuk mengontrol

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

aktivitas yang lain)

berat badan

yang dibutuhkan pasien.

- Konsentrasi intake

Penuruna

makanan pada menjelang

n berat badan 1-2

Anjurkan
meningkatkan

malam

pounds/mgg

pasien

untuk

pasien

untuk

intake Fe

Menggun

Anjurkan
meningkatkan

akan energy untuk

protein dan vitamin C

aktivitas sehari hari

Berikan substansi gula


Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan
membuat

pasien

bagaimana

catatan makanan harian.


Monitor
kandungan

jumlah

nutrisi

dan

kalori
Berikan
kebutuhan

informasi

tentang

nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan


Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan
mengenai

bersama

pasien

penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward
berhasil

saat

pasien

mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan

NOC :

NIC :

dengan:

Pain Level,

Lakukan pengkajian nyeri secara

Agen injuri (biologi, kimia,

pain control,

komprehensif termasuk lokasi,

fisik, psikologis), kerusakan

comfort level

jaringan

Setelah
tinfakan

karakteristik,
kualitas

DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati

dilakukan

durasi,

frekuensi,

dan faktor presipitasi

keperawatan selama .

Observasi reaksi nonverbal dari

Pasien tidak mengalami

ketidaknyamanan

nyeri,
hasil:

dengan

kriteria Bantu pasien dan keluarga untuk


mencari

- Gangguan tidur (mata sayu,

Mampu
nyeri

mengontrol dan menemukan dukungan

tampak capek, sulit atau

(tahu penyebab nyeri,

gerakan kacau,

mampu menggunakan

mempengaruhi
ruangan,

tehnik nonfarmakologi

pencahayaan dan kebisingan

Kontrol lingkungan yang dapat


nyeri

seperti

suhu

menyeringai)

untuk mengurangi nyeri,

Kurangi faktor presipitasi nyeri

- Terfokus pada diri sendiri

mencari bantuan)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

- Fokus menyempit

Melaporkan
nyeri

(penurunan persepsi waktu,


kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)

bahwa menentukan intervensi

berkurang dengan
menggunakan

- Tingkah laku distraksi,


contoh : jalan-jalan,

(skala, intensitas,

menemui orang lain

frekuensi
nyeri)

berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti

napas dala,
kompres

manajemen nyeri
Mampu
nyeri

dan/atau aktivitas, aktivitas

Ajarkan tentang
farmakologi:

mengenali

dan

Menyatakan
nyaman

tanda

teknik

non

relaksasi,

distraksi,

Berikan
analgetik
mengurangi nyeri:

untuk

hangat/ dingin

...
Tingkatkan istirahat

rasa Berikan informasi tentang nyeri


seperti

setelah nyeri berkurang

penyebab nyeri, berapa lama nyeri


akan

diaphoresis,
perubahan
Tanda
vital
dalam
tekanan darah, perubahan
rentang
berkurang
dan
antisipasi
nafas, nadi dan dilatasi
ketidaknyamanan
normal
pupil)
dari prosedur
Tidak mengalami
- Perubahan autonomic
Monitor vital sign sebelum dan
gangguan tidur
sesudah
dalam tonus otot (mungkin
pemberian analgesik pertama kali
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan

NOC:

NIC :

dengan ketidakmampuan

Comfort level

Pain Manajemen

fisik-psikososial kronis

Pain control

- Monitor kepuasan pasien terhadap

(metastase kanker, injuri

Pain level

manajemen nyeri

neurologis, artritis)

Setelah
tindakan

DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang

dilakukan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang


adekuat

keperawatan selama .
nyeri kronis pasien

DO:

berkurang
kriteria

dengan

- Atropi otot

hasil:

- Gangguan aktifitas

Tidak ada gangguan

- Anoreksia

tidur

- Perubahan pola tidur

Tidak ada gangguan

- Respon simpatis (suhu

konsentrasi

dingin, perubahan posisi

Tidak ada gangguan

tubuh , hipersensitif,

hubungan interpersonal

perubahan berat badan)

Tidak ada ekspresi

- Kelola anti analgetik ...........


- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)

menahan nyeri dan


ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan
otot
Gangguan mobilitas fisik

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Joint Movement :

Exercise therapy : ambulation

- Gangguan metabolisme sel

Active

Monitoring vital sign

- Keterlembatan

Mobility Level

sebelm/sesudah latihan dan lihat

perkembangan

Self care : ADLs

respon pasien saat latihan

- Pengobatan

Transfer

Konsultasikan dengan terapi fisik

- Kurang support lingkungan

performance

tentang rencana ambulasi sesuai

- Keterbatasan ketahan

Setelah
tindakan

kardiovaskuler

dilakukan dengan kebutuhan


Bantu klien untuk menggunakan

keperawatan

- Kehilangan integritas

tongkat saat berjalan dan cegah

selama.gangguan

struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak

mobilitas fisik teratasi


dengan kriteria hasil:

- Kurang pengetahuan

terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi

tentang kegunaan

Klien
dalam

pergerakan fisik

aktivitas fisik

mobilisasi

- Indeks massa tubuh diatas

Mengerti tujuan dari

Latih pasien dalam pemenuhan


kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

75 tahun percentil
dengan usia

meningkat

sesuai peningkatan mobilitas

- Kerusakan persepsi sensori


- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas

Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi

Kaji kemampuan pasien dalam

kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan

(walker)

tidak terkoordinasi
Risiko trauma

NOC :

NIC :

Faktor-faktor risiko

Knowledge : Personal

Environmental Management safety

Internal:

Safety

Kelemahan, penglihatan

Safety Behavior : Fall

Sediakan lingkungan yang aman


untuk

menurun, penurunan sensasi

Prevention

taktil, penurunan koordinasi

Safety Behavior : Fall

Identifikasi kebutuhan keamanan


pasien,

otot, tangan-mata, kurangnya

occurance

sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi

edukasi keamanan,

Safety Behavior :

kognitif pasien dan riwayat penyakit

keterbelakangan mental

Physical Injury

terdahulu pasien

Eksternal:

Tissue Integrity: Skin

Menghindarkan lingkungan yang

Lingkungan

and Mucous Membran

berbahaya (misalnya memindahkan

Setelah
tindakan

pasien

dilakukan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur

keperawatan
selama.klien tidak
mengalami
dengan

Menyediakan tempat tidur yang


nyaman

trauma dan bersih

kriteria hasil:

Menempatkan
ditempat

- pasien terbebas dari

yang mudah dijangkau pasien.

trauma fisik

Membatasi pengunjung
Memberikan
cukup
Menganjurkan
menemani
pasien.

saklar

lampu

penerangan

yang

keluarga

untuk

Mengontrol
kebisingan

lingkungan

dari

Memindahkan barang-barang yang


dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury

NOC :

NIC : Environment Management

Faktor-faktor risiko :

Risk Kontrol

(Manajemen lingkungan)

Eksternal

Immune status

- Fisik (contoh : rancangan

Safety Behavior

Sediakan lingkungan yang aman


untuk

struktur dan arahan

Setelah
tindakan

masyarakat, bangunan dan


atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,

dilakukan

keperawatan selama.
Klien tidak mengalami
injury dengan kriterian
hasil:
Klien terbebas dari
cedera
Klien mampu
menjelaskan cara/metode

pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur

untukmencegah

Menyediakan tempat tidur yang


nyaman

injury/cedera

dan bersih

Klien mampu

Menempatkan

saklar

lampu

kosmetik; nutrien: vitamin,

menjelaskan factor risiko

ditempat

jenis makanan; racun;

dari lingkungan/perilaku

yang mudah dijangkau pasien.

polutan)

personal

Membatasi pengunjung

Internal

Mampumemodifikasi

- Psikolgik (orientasi afektif)

gaya hidup

Memberikan
cukup

- Mal nutrisi

untukmencegah injury

Menganjurkan
menemani

- Bentuk darah abnormal,

Menggunakan
fasilitas

pasien.

kesehatan yang ada

Mengontrol
kebisingan

contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)

Mampu mengenali

penerangan

yang

keluarga

untuk

lingkungan

dari

perubahan status

Memindahkan barang-barang yang


dapat

kesehatan

membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

- Fisik (contoh : kerusakan


kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan:

NOC:

NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster,

Comfort level

Fluid Management

distensi gaster, obat

Hidrasil

- Pencatatan intake output secara

kemoterapi, toksin

Nutritional Status

akurat

- Biofisika: gangguan

Setelah
tindakan

biokimia (KAD, Uremia),


nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.

dilakukan - Monitor status nutrisi


- Monitor status hidrasi (Kelembaban

keperawatan selama .
mual pasien teratasi

membran mukosa, vital sign adekuat)


- Anjurkan untuk makan pelan-pelan

dengan kriteria hasil:

- Jelaskan untuk menggunakan napas

- Situasional: faktor

Melaporkan
dari

psikologis seperti nyeri,

mual

takut, cemas.
DS:

Mengidentifikasi hal- sesudah dan selama makan


hal
- Instruksikan untuk menghindari bau

- Hipersalivasi

yang mengurangi mual

makanan yang menyengat

- Penigkatan reflek

Nutrisi adekuat

- Berikan terapi IV kalau perlu

menelan

Status hidrasi: hidrasi

- Kelola pemberian anti emetik........

- Menyatakan mual /

kulit membran mukosa

sakit perut

baik, tidak ada rasa

bebas

dalam untuk menekan reflek mual


- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam

haus yang abnormal,


panas, urin output
normal, TD, HCT normal
Diare berhubungan dengan

NOC:

NIC :

Bowl Elimination
- psikologis: stress dan

Fluid Balance

Diare Management

cemas tinggi

Hidration

- Situasional: efek dari

- Kelola
sensitivitas

Electrolit and Acid


feses
Base

medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi

kultur

- Evaluasi pengobatan yang berefek

Balance
Setelah
tindakan

pemeriksaan

dilakukan samping gastrointestinal


- Evaluasi jenis intake makanan

keperawatan selama .
diare pasien teratasi

- Monitor
terhadap

dengan kriteria hasil:

adanya iritasi dan ulserasi

Tidak ada diare

- Ajarkan pada keluarga penggunaan

Feses tidak ada darah

obat anti diare

dan mukus

- Instruksikan
keluarga

Nyeri perut tidak ada

sekitar

pada

perianal

pasien

dan

untuk mencatat warna, volume,

Pola BAB normal

frekuensi dan konsistensi feses

Elektrolit normal
Asam basa normal

- Kejang perut

Hidrasi
(membran

DO:

mukosa lembab, tidak

- Lebih dari 3 x BAB perhari

panas, vital sign

- Bising usus hiperaktif

normal, hematokrit dan

baik

urin output dalam batas


normaL

kulit

- Ajarkan pada pasien tehnik


pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk

diet
yang tepat
Konstipasi berhubungan

NOC:

NIC :

dengan

Bowl Elimination

Manajemen konstipasi

o Fungsi:kelemahan otot

Hidration

- Identifikasi faktor-faktor yang

abdominal,
tidak

Aktivitas

fisik Setelah dilakukan

mencukupi
o Perilaku
teratur

defekasi

tidak

o Perubahan lingkungan
o Toileting
posisi

tidak

menyebabkan konstipasi

tindakan keperawatan

- Monitor tanda-tanda ruptur

selama . konstipasi

bowel/peritonitis

pasien teratasi dengan

- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi

kriteria hasil:

tindakan pada pasien

adekuat: Pola BAB dalam

- Konsultasikan dengan dokter tentang

batas normal

peningkatan dan penurunan bising

defekasi, privasi

Feses lunak

usus

o Psikologis: depresi, stress

Cairan dan serat

- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala

emosi, gangguan mental

adekuat

konstipasi yang menetap

o Farmakologi: antasid,

Aktivitas adekuat

- Jelaskan pada pasien manfaat diet

antikolinergis, antikonvulsan,

Hidrasi adekuat

(cairan dan serat) terhadap eliminasi

antidepresan, kalsium

- Jelaskan pada klien konsekuensi

karbonat,diuretik, besi,

menggunakan laxative dalam waktu

overdosis laksatif, NSAID,

yang lama

opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan

- Kolaburasi dengan ahli gizi diet


tinggi

elektrolit, hemoroid, gangguan

serat dan cairan

neurologis, obesitas, obstruksi

- Dorong peningkatan aktivitas yang

pasca bedah, abses rektum,

optimal

tumor

- Sediakan privacy dan keamanan

o Fisiologis: perubahan pola

selama BAB

makan dan jenis makanan,


penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses

- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur

NOC:

NIC :

berhubungan dengan:

Anxiety Control

Sleep Enhancement

- Psikologis : usia tua,

Comfort Level

- Determinasi efek-efek medikasi

kecemasan, agen biokimia,

Pain Level

terhadap pola tidur

suhu tubuh, pola aktivitas,

Rest : Extent and

- Jelaskan pentingnya tidur yang

depresi, kelelahan, takut,

Pattern

adekuat

kesendirian.

Sleep : Extent ang

- Fasilitasi untuk mempertahankan

- Lingkungan : kelembaban,

Pattern

aktivitas sebelum tidur (membaca)

kurangnya privacy/kontrol

Setelah dilakukan

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

tidur, pencahayaan, medikasi

tindakan keperawatan

- Kolaburasi pemberian obat tidur

(depresan,

selama . gangguan

stimulan),kebisingan.

pola tidur pasien teratasi

Fisiologis : Demam, mual, dengan kriteria hasil:


posisi,
Jumlah jam tidur
urgensi urin.
dalam batas normal
DS:
Pola tidur,kualitas
- Bangun lebih awal/lebih
dalam batas normal

lambat

Perasaan fresh

- Secara verbal

sesudah

menyatakan tidak fresh

tidur/istirahat

sesudah tidur

Mampu

DO :

mengidentifikasi halhal

- Penurunan kemempuan

yang

fungsi

meningkatkan tidur

- Penurunan proporsi tidur


REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan

NOC:

NIC :

dengan:

Urinary elimination

Urinary Retention Care

Tekanan uretra

Urinary Contiunence

- Monitor intake dan output

tinggi,blockage, hambatan

Setelah
tindakan

reflek, spingter kuat


DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder

dilakukan - Monitor penggunaan obat


antikolinergik

keperawatan selama .
retensi urin

- Monitor derajat distensi bladder

pasien teratasi dengan

- Instruksikan
keluarga

kriteria hasil:

untuk mencatat output urine

Kandung

pada

pasien

kemih - Sediakan privacy untuk eliminasi

dan

- Terdapat urine residu

kosong

- Stimulasi reflek bladder dengan

- Inkontinensia tipe

secarapenuh

kompres dingin pada abdomen.

luapan

Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu

- Urin output

>100-200 cc

- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,

sedikit/tidak ada

Intake cairan dalam

hematuria, perubahan bau dan

rentang normal

konsistensi urine)

Bebas dari ISK


Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
Kerusakan integritas

NOC:

NIC :

jaringan

Tissue integrity : skin

Pressure ulcer prevention

berhubungan dengan:

and mucous

Wound care

Gangguan sirkulasi, iritasi

membranes

- Anjurkan pasien untuk menggunakan

kimia (ekskresi dan sekresi

Wound healing :

pakaian yang longgar

tubuh, medikasi), defisit

primary and secondary

cairan, kerusakan mobilitas

intention

- Jaga kulit agar tetap bersih dan


kering

fisik, keterbatasan

Setelah
tindakan

pengetahuan, faktor mekanik


(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan

- Mobilisasi
dilakukan pasien)

keperawatan selama .

pasien

(ubah

posisi

setiap dua jam sekali

kerusakan integritas

- Monitor
kemerahan

kulit

akan

adanya

jaringan

- Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pasien teratasi dengan

pada daerah yang tertekan

kriteria hasil:

- Monitor aktivitas dan mobilisasi

(membran mukosa,
integumen, subkutan)

Perfusi
normal

jaringan pasien

Tidak ada tanda-tanda

- Monitor status nutrisi pasien

infeksi

- Memandikan pasien dengan sabun


dan

Ketebalan dan tekstur

air hangat

jaringan normal

- Kaji lingkungan dan peralatan yang

Menunjuk

menyebabkan tekanan

kan pemahaman dalam

- Observasi luka : lokasi, dimensi,

proses perbaikan kulit kedalaman luka, karakteristik,warna


dan
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
mencegah terjadinya
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
cidera berulang
traktus
Menunjuk
kan terjadinya proses
penyembuhan luka

- Ajarkan pada keluarga tentang luka


dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan
dengan

tehnik

perawatan

luka

steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image

NOC:

NIC :

berhubungan dengan:

Body image

Body image enhancement

Biofisika (penyakit kronis),

Self esteem

- Kaji secara verbal dan nonverbal

kognitif/persepsi
kronis),

(nyeri Setelah dilakukan

respon klien terhadap tubuhnya

tindakan keperawatan

- Monitor frekuensi mengkritik dirinya

selama . gangguan

- Jelaskan tentang pengobatan,

situasional, trauma/injury,

body image

perawatan, kemajuan dan prognosis

pengobatan (pembedahan,

pasien teratasi dengan

penyakit

kemoterapi, radiasi)

kriteria hasil:

- Dorong klien mengungkapkan

DS:

Body image positif

perasaannya

- Depersonalisasi bagian

Mampu

- Identifikasi arti pengurangan melalui

tubuh

mengidentifikasi

pemakaian alat bantu

- Perasaan negatif tentang

kekuatan personal

- Fasilitasi kontak dengan individu lain

tubuh

Mendiskripsikan

dalam kelompok kecil

- Secara verbal

secara faktual

menyatakan perubahan

perubahan fungsi

gaya hidup

tubuh

DO :

Mempertahankan

- Perubahan aktual

interaksi sosial

kultural/spiritual,
krisis

penyakit,

struktur dan fungsi tubuh


- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen

NOC:

NIC :

terapeutik tidak efektif

Complience Behavior

Self Modification assistance

berhubungan dengan:

Knowledge :

- Kaji pengetahuan pasien tentang

Konflik dalam memutuskan

treatment regimen

penyakit, komplikasi dan pengobatan

terapi, konflik keluarga,

Setelah dilakukan

- Interview pasien dan keluarga untuk

keterbatasan pengetahuan,

tindakan keperawatan

mendeterminasi masalah yang

kehilangan kekuatan, defisit

selama . manejemen

berhubungan dengan regimen

support sosial

regimen terapeutik tidak

pengobatan tehadap gaya hidup

DS:

efektif pasien teratasi

- Hargai alasan pasien

- Pilihan tidak efektif

dengan kriteria hasil:

- Hargai pengetahuhan pasien

terhadap tujuan

Mengembangkan dan

- Hargai lingkungan fisik dan sosial

pengobatan/program

mengikuti regimen

pasien

pencegahan

terapeutik

- Sediakan informasi tentang penyakit,

- Pernyataan keluarga dan

Mampu mencegah

komplikasi dan pengobatan yang

pasien tidak mendukung

perilaku yang

direkomendasikan

regimen

berisiko

- Dukung motivasi pasien untuk

pengobatan/perawatan,

Menyadari dan

melanjutkan pengobatan yang

- Pernyataan keluarga dan

mencatat tandatanda

berkesinambungan

pasien tidak mendukung/

perubahan

tidak mengurangi faktor

status kesehatan

risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan
dengan

NOC:

NIC :

Activity Tollerance

Energy Management

- psikologis: kecemasan,

Energy

gaya hidup yang

Conservation

membosankan, depresi,

Nutritional Status:

stress

Energy

- Lingkungan:

Setelah dilakukan

kelembaban, cahaya,

tindakan keperawatan

- Monitor dan catat pola dan jumlah


tidur

kebisingan, suhu

selama . kelelahan

pasien

- Situasi: Kejadian hidup

pasien teratasi dengan

yang negatif,

kriteria hasil:

- Monitor
atau

- Psikologis: Anemia,

Kemampuan aktivitas

nyeri selama bergerak dan aktivitas

status penyakit,

adekuat

- Monitor intake nutrisi

malnutrisi, kondisi fisik

Mempertahankan

- Monitor pemberian dan efek samping

yang buruk, gangguan

nutrisi adekuat

obat depresi

tidur.

Keseimbangan

- Instruksikan
mencatat

DS:

aktivitas dan istirahat

- Gangguan konsentrasi

Menggunakan tehnik

- Tidak tertarik pada

energi konservasi

- Ajarkan
aktivitas

lingkungan

Mempertahankan

untuk mencegah kelelahan

- Meningkatnya komplain

interaksi sosial

- Jelaskan pada pasien hubungan

fisik

Mengidentifikasi
faktor-faktor fisik dan

kelelahan dengan proses penyakit

- Kelelahan

psikologis yang
- Secara verbal menyatakan
kurang energi
menyebabkan

- Monitor
terhadap

respon

kardiorespirasi

aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,


diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)

lokasi

ketidaknyamanan

pada

pasien

untuk

tanda-tanda dan gejala kelelahan


tehnik

dan

manajemen

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang


cara
meningkatkan intake makanan tinggi

DO:

kelelahan

energi

- Penurunan kemampuan

Mempertahankan

- Dorong

pasien

dan

keluarga

- Ketidakmampuan

kemampuan untuk

mengekspresikan perasaannya

mempertahankan rutinitas

konsentrasi

- Catat
aktivitas
meningkatkan

- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah
tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas
fisik

yang

dapat

kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi