Diagnosa Keperawatan Noc Nic

Diagnosa Keperawatan/
Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak
NOC:
Pastikan kebutuhan oral / tracheal
efektif berhubungan dengan:
Respiratory status :
suctioning.
- Infeksi, disfungsi
Ventilation
neuromuskular, hiperplasia
Berikan
metode
dinding bronkus, alergi
Airway patency
Anjurkan pasien untuk istirahat dan

napas
jalan nafas, asma, trauma
Aspiration Control
dalam
- Obstruksi jalan nafas :
Setelah
tindakan
spasme jalan nafas, sekresi

tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
dilakukan Posisikan
memaksimalkan
O2
l/mnt,
pasien
untuk
keperawatan selama
ventilasi
..pasien
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan Keluarkan sekret dengan batuk atau

jalan nafas dibuktikan
suction
dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasika
Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara
n batuk efektif dan
tambahan
suara nafas yang bersih,
Berikan bronkodilator :
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
- .
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
Monitor status hemodinamik
mudah, tidak ada pursed
Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl
wheezing)
lips)
Lembab
- Kesulitan berbicara
Menunjukkan jalan
Berikan antibiotik :
- Batuk, tidak efekotif atau
nafas yang paten (klien
tidak ada
tidak merasa tercekik,
- Produksi sputum
irama nafas, frekuensi
- Gelisah
pernafasan dalam
Atur
intake
mengoptimalkan
- Perubahan frekuensi dan
rentang normal, tidak
irama nafas
ada suara nafas
untuk
cairan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
abnormal)
Pertahankan hidrasi yang adekuat

untuk
Mampu
mengencerkan sekret
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
Jelaskan pada pasien dan keluarga

tentang
penyebab.
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Saturasi O2 dalam
Inhalasi
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal
Pola Nafas tidak efektif
NOC:
NIC:
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
Ventilation
Posisikan
memaksimalkan
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
Airway patency
muskulo-skeletal
Vital sign Status
- Kelelahan otot pernafasan
Setelah
tindakan
- Hipoventilasi sindrom
dilakukan
pasien
untuk
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
- Nyeri
keperawatan selama
- Kecemasan
..pasien
menunjukkan
suara tambahan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
Berikan bronkodilator :
keefektifan pola nafas,
- Injuri tulang belakang
dibuktikan
kriteria
DS:
hasil:
Berikan pelembab udara Kassa basah
- Dyspnea
Mendemonstrasikan
NaCl Lembab
- Nafas pendek
batuk efektif dan suara
DO:
Atur
intake
mengoptimalkan
nafas yang bersih, tidak
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
dengan
-..
ada sianosis dan
untuk
keseimbangan.
dyspneu (mampu
Bersihkan mulut, hidung dan secret
mampu bernafas dg
Trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
mudah, tidakada pursed

lips)
Observasi adanya tanda tanda

hipoventilasi
- Pernafasan pursed-lip
Menunjukkan
nafas
- Tahap ekspirasi
yang paten (klien tidak
terhadap oksigenasi
berlangsung sangat lama
merasa tercekik, irama
Monitor vital sign
- Penurunan kapasitas vital
nafas, frekuensi
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
pernafasan dalam
jalan
Monitor adanya kecemasan pasien
Informasikan
keluarga
pada
ada suara nafas
dan
memperbaiki pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk efektif
abnormal)
Monitor pola nafas

Tanda
pasien
tentang tehnik relaksasi untuk
rentang normal, tidak
Tanda
cairan
vital
dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Gangguan Pertukaran gas
NOC:
Berhubungan dengan :
Respiratory Status : Posisikan

Gas
memaksimalkan
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
NIC :
pasien
exchange
ventilasi
Keseimbangan asam
Pasang mayo bila perlu
Basa, Elektrolit
Respiratory Status :
Keluarkan sekret dengan batuk atau
ventilation
suction
Vital Sign Status
Setelah
tindakan
dilakukan suara tambahan
keperawatan selama .
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Keletihan
Mendemo
Atur
intake
mengoptimalkan
Iritabilitas
nstrasikan peningkatan
keseimbangan.
Hypoxia
ventilasi dan oksigenasi
kebingungan
yang adekuat
Catat pergerakan dada,amati
sianosis
Memeliha
warna kulit abnormal
ra kebersihan paru paru
kesimetrisan,
tambahan,
(pucat, kehitaman)
dan bebas dari tanda
Hipoksemia
untuk
untuk
penggunaan
retraksi otot supraclavicular dan

intercostal
cairan
otot
hiperkarbia
tanda distress
Monitor suara nafas, seperti dengkur
AGD abnormal
pernafasan
pH arteri abnormal
Mendemonstrasikan
Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia,
frekuensi dan kedalaman
batuk efektif dan suara
kussmaul,
stokes,
nafas abnormal
nafas yang bersih, tidak
biot
ada sianosis dan
Auskultasi suara nafas, catat area
dyspneu (mampu
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan

ststus
lips)
mental
Tanda tanda vital
Observasi
membran
dalam rentang normal

AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal
hiperventilasi,
sianosis
cheyne
khususnya
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan
Suction,
alat
tambahan
(O2,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan
NOC:
NIC :
Kowlwdge : disease
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keterbatasan kognitif,
process
keluarga
interpretasi terhadap
Kowledge : health
Jelaskan patofisiologi dari penyakit
informasi yang salah,
Behavior
kurangnya keinginan untuk
Setelah
tindakan
mencari informasi, tidak

mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
dan
dilakukan bagaimana
dengan
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
hal
ini
berhubungan
anatomi dan fisiologi, dengan cara

yang
tepat.
proses penyakit dengan
Gambarkan tanda dan gejala yang

biasa
kriteria hasil:
muncul pada penyakit, dengan cara
Pasien dan keluarga
yang tepat
menyatakan
Gambarkan proses penyakit, dengan
pemahaman tentang
cara yang tepat
penyakit, kondisi,
Identifikasi kemungkinan penyebab,
prognosis dan program
dengan cara yang tepat
pengobatan
Pasien dan keluarga
Sediakan
tentang
mampu melaksanakan
kondisi, dengan cara yang tepat
prosedur yang
Sediakan bagi keluarga informasi
dijelaskan secara benar
tentang kemajuan pasien dengan cara
Pasien dan keluarga
yang tepat
mampu menjelaskan
Diskusikan pilihan terapi atau
kembali apa yang
penanganan
dijelaskan perawat/tim
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
kesehatan lainnya
atau mendapatkan second opinion
informasi
pada
dengan cara yang tepat atau

diindikasikan
pasien
Eksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi
NOC :
NIC:
DO:
Respiratory Status :
- Peningkatan tekanan
Ventilation
Monitor tingkat kesadaran, reflek

batuk
dalam lambung
Aspiration control
- elevasi tubuh bagian atas
Swallowing Status
- penurunan tingkat
Setelah
tindakan
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
dilakukan
dan kemampuan menelan

Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
keperawatan selama.
Cek nasogastrik sebelum makan
pasien tidak mengalami
Hindari makan kalau residu masih
aspirasi dengan kriteria:
banyak
Klien
Potong makanan kecil kecil
dapat bernafas dengan
Haluskan obat sebelumpemberian
mudah, tidak irama,
Naikkan
setelah
frekuensi pernafasan
normal
Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
makan
kepala
30-45
derajat
bernafas, tidak merasa

tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia
NOC:
NIC :
Thermoregulasi
Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma
Setelah
tindakan
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba
panas/ hangat
dilakukan Monitor warna dan suhu kulit
keperawatan
selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
Monitor tekanan darah, nadi dan

RR
Monitor
kesadaran
penurunan
tingkat
Monitor WBC, Hb, dan Hct

Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Suhu 36
Kelola
..
37C
Selimuti pasien
Nadi dan
Berikan cairan intravena
RR dalam rentang
normal
Kompres pasien pada lipat paha

dan
Tidak ada
aksila
perubahan warna kulit
Tingkatkan sirkulasi udara
dan tidak ada pusing,
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Antibiotik:
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Ketidakseimbangan nutrisi
NOC:
Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan
a. Nutritional status:
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh
Adequacy of nutrient
menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang
b. Nutritional Status :
food
dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
and Fluid Intake

c. Weight Control
diet
yang
dimakan
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau
Setelah
tindakan
ekonomi.
keperawatan
DS:
selama.nutrisi kurang
- Nyeri abdomen
teratasi dengan indikator:
Monitor adanya penurunan BB dan

gula
- Muntah
Albumin serum
darah
- Kejang perut
Pre albumin serum
Monitor lingkungan selama makan
- Rasa penuh tiba-tiba
Hematokrit
setelah makan
Hemoglobin
Jadwalkan
tindakan tidak
DO:
Total iron binding
selama jam makan
- Diare
capacity
Monitor turgor kulit
- Rontok rambut yang
Jumlah limfosit
Monitor kekeringan, rambut kusam,

total
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
dilakukan
Yakinkan
mengandung
Ajarkan
membuat
pasien
bagaimana
catatan makanan harian.
pengobatan
dan
protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi

Informasikan
keluarga
pada
klien
dan
tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan
NOC:
NIC :
Berhubungan dengan:
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan
Hydration
output yang akurat
secara aktif
DS :
Nutritional Status : Monitor status hidrasi ( kelembaban

Food
membran mukosa, nadi adekuat,
and Fluid Intake
tekanan darah ortostatik ), jika
Setelah
dilakukan
diperlukan
tindakan
- Haus
keperawatan selama..
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
Monitor hasil lab yang sesuai
DO:
defisit volume cairan
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Penurunan turgor
teratasi dengan kriteria
osmolalitas urin, albumin, total
kulit/lidah
hasil:
protein )
- Membran mukosa/kulit
Mempertahankan
urine
Monitor vital sign setiap 15menit 1
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
output sesuai dengan

usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah
dan
iramapernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan
NOC :
NIC :
Electrolit
Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme
and acid base
output yang akurat
pengaturan melemah
balance
Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan
Fluid
Monitor hasil lab yang sesuai
berlebihan
balance
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO/DS :
Hydration
osmolalitas urin )
Berat badan
Setelah
tindakan
meningkat pada waktu yang

singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
dilakukan Monitor vital sign
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
Memelihara
Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
Odema
tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Risiko infeksi
NOC :
NIC :
Faktor-faktor risiko :
Immune Status
Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif
Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan
control
peningkatan paparan
Risk control
lingkungan
Setelah
tindakan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah
dilakukan
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
keperawatan selama
alat pelindung
pasien tidak mengalami
Ganti letak IV perifer dan dressing

sesuai
infeksi dengan kriteria

hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik
- Pertahan primer tidak
Jumlah leukosit dalam dan lokal
adekuat (kerusakan kulit,
batas normal
Pertahankan teknik isolasi k/p
trauma jaringan, gangguan
Menunjukkan
perilaku
Inspeksi kulit dan membran mukosa
peristaltik)
hidup sehat
terhadap kemerahan, panas, drainase

Monitor adanya luka
Status imun,
Dorong masukan cairan
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu
neutropenia
badan
pada
pasien
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas
NOC :
NIC :
Self Care :
Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring
ADLs
klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi
Toleransi
Kaji adanya faktor yang
Kelemahan
aktivitas
menyebabkan kelelahan
menyeluruh
Konservasi
Monitor nutrisi dan sumber
Ketidakseimb
eneergi
energi yang adekuat
angan antara suplei
Setelah
tindakan
dilakukan Monitor pasien akan adanya
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
kelelahan fisik dan emosi secara
Pasien
terhadap
bertoleransi
aktivitas
dengan Kriteria
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
DS:
Hasil :
sesak nafas, diaporesis, pucat,
Melaporkan secara
Berpartisipa
perubahan hemodinamik)
verbal adanya kelelahan
si dalam aktivitas fisik
Monitor pola tidur dan lamanya
atau kelemahan.
tanpa disertai
tidur/istirahat pasien
Adanya dyspneu
peningkatan tekanan
Kolaborasikan dengan Tenaga
atau ketidaknyamanan
darah, nadi dan RR
Rehabilitasi Medik dalam
saat beraktivitas.
Mampu
merencanakan progran terapi yang
DO :
melakukan aktivitas
tepat.
Respon abnormal
sehari
hari
secaramandiri
dari tekanan darah atau

nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
(ADLs) Bantu klien untuk
Keseimbang
mengidentifikasi
mampu
an aktivitas dan istirahat
dilakukan
aktivitas
yang
Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit
NOC :
berhubungan dengan :
Tissue Integrity : Skin Anjurkan

and
menggunakan
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
NIC : Pressure Management
Mucous Membranes
pasien
untuk
pakaian yang longgar
Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur

dan
Jaga kebersihan kulit agar tetap
sekunder
bersih
- Faktor mekanik (misalnya :
Setelah
tindakan
dilakukan dan kering
alat yang dapat
keperawatan selama..
Mobilisasi
pasien)
menimbulkan luka,
kerusakan integritas kulit
setiap dua jam sekali
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
kriteria hasil:
Monitor
kemerahan
- Radiasi
Integritas
Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada
- Usia yang ekstrim
kulit yang baik bisa
derah yang tertekan
- Kelembaban kulit
dipertahankan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
kulit
(ubah
akan
posisi
adanya
- Obat-obatan
(sensasi, elastisitas,
pasien
Internal :
temperatur, hidrasi,
Monitor status nutrisi pasien
- Perubahan status
pigmentasi)
metabolik
Tidak ada
Memandikan pasien dengan sabun

dan air
- Tonjolan tulang
luka/lesi pada kulit
- Defisit imunologi
Perfusi
- Berhubungan dengan
jaringan baik
dengan perkembangan
Menunjukka
- Perubahan sensasi
n pemahaman dalam
- Perubahan status nutrisi
proses perbaikan kulit
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,

tandatanda
(obesitas, kekurusan)
dan mencegah
infeksi lokal, formasi traktus
- Perubahan status cairan
terjadinya sedera
- Perubahan pigmentasi
berulang
Ajarkan pada keluarga tentang luka

dan
- Perubahan sirkulasi
Mampu
perawatan luka
- Perubahan turgor
melindungi kulit dan
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae

TKTP,
(elastisitas kulit)
mempertahankan
DO:
kelembaban kulit dan
- Gangguan pada bagian tubuh
perawatan alami
- Kerusakan lapisa kulit
Menunjukka
(dermis)
n
terjadinya
proses steril
penyembuhan luka
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
- Gangguan permukaan kulit

(epidermis)
hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
pada luka
Kecemasan berhubungan
NOC :
NIC :
dengan
- Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis
- Koping
kecemasan)
situasional, Stress, perubahan
Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
status kesehatan, ancaman
selama klien
menenangkan
kematian, perubahan konsep
kecemasan teratasi dgn
Nyatakan dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dan
kriteria hasil:
terhadap pelaku pasien
hospitalisasi
Klien mampu
Jelaskan semua prosedur dan apa
DO/DS:
mengidentifikasi dan
yang dirasakan selama prosedur
- Insomnia
mengungkapkan gejala
Temani pasien untuk memberikan
- Kontak mata kurang
cemas
keamanan dan mengurangi takut
- Kurang istirahat
Mengidentifikasi,
Berikan informasi faktual mengenai
- Berfokus pada diri sendiri
mengungkapkan dan
diagnosis, tindakan prognosis
- Iritabilitas
menunjukkan tehnik
Libatkan keluarga untuk
- Takut
untuk mengontol
mendampingi klien
- Nyeri perut
cemas
Instruksikan pada pasien untuk
- Penurunan TD dan denyut
Vital sign dalam batas
menggunakan tehnik relaksasi
nadi
normal
Dengarkan dengan penuh perhatian
- Diare, mual, kelelahan
Postur tubuh, ekspresi
Identifikasi tingkat kecemasan
- Gangguan tidur
wajah, bahasa tubuh
Bantu pasien mengenal situasi yang
- Gemetar
dan tingkat aktivitas
menimbulkan kecemasan
- Anoreksia, mulut kering
menunjukkan
Dorong pasien untuk
- Peningkatan TD, denyut
berkurangnya
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
nadi, RR
kecemasan
persepsi
- Kesulitan bernafas
Kelola pemberian obat anti
- Bingung
cemas:........
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
NOC :Anxiety control
NIC:
efek terhadap gaya hidup,
Fear control
Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara
Setelah dilakukan
Jelaskan pada pasien tentang proses
mandiri,
ditandai
komplikasi
DM, tindakan keperawatan

selama......takut klien
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah,
obyek
mengidentifikasi
ketakutan, peningkatan
Jelaskan semua tes dan pengobatan

pada
pasien dan keluarga
hasil :
- Memiliki informasi
Sediakan reninforcement positif ketika

pasien melakukan perilaku untuk
untuk mengurangi
mengurangi takut
takut
Penurunan produktivitas,
penyakit
Sediakan perawatan yang
- Menggunakan
berkesinambungan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
Kurangi stimulasi lingkungan yang

dapat
hubungan sosial dan
menyebabkan misinterprestasi
fungsi peran
Dorong mengungkapkan secara verbal
kewaspadaan, anoreksia, mulut - Mengontrol

takut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tandatanda
vital
respon perasaan, persepsi dan rasa takutnya

Perkenalkan dengan orang
mengalami penyakit yang sama
yang
Dorong klien untuk mempraktekan

tehnik
relaksasi
Penurunan curah jantung
NOC :
NIC :
b/d gangguan irama jantung,
Cardiac Pump
Evaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load dan
effectiveness
Catat adanya disritmia jantung
afterload, kontraktilitas
Circulation Status
Catat adanya tanda dan gejala
jantung.
Vital Sign Status
penurunan cardiac putput
DO/DS:
Tissue
perifer
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
perfusion: Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung
Setelah dilakukan asuhan

selamapenurunan
Monitor balance cairan
kardiak output klien
Monitor respon pasien terhadap

efek
pengobatan antiaritmia
hasil:
Atur periode latihan dan istirahat

untuk
Tanda Vital dalam
menghindari kelelahan
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue,
respirasi)
Dapat mentoleransi
tekipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stress
aktivitas, tidak ada
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kelelahan
Monitor VS saat pasien berbaring,

edema duduk,
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
Tidak
paru,
- Kecemasan
perifer, dan tidak ada
ada
atau berdiri
asites
Auskultasi TD pada kedua lengan

dan
Tidak ada penurunan
bandingkan
kesadaran
AGD dalam batas
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama,
normal
dan setelah aktivitas
Tidak
vena
ada
distensi Monitor jumlah, bunyi dan irama

jantung
leher
Warna kulit normal
Monitor
pernapasan
frekuensi
dan
irama
Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor
kelembaban
suhu,
warna,
dan
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor
(tekanan
adanya
cushing
triad
nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)
Identifikasi
perubahan
penyebab
dari
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan
mengurangi
informasi
untuk
stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola
untuk
pemberian
antikoagulan
mencegah trombus perifer

Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan
NOC :
NIC :
Cardiac pump
kardiopulmonal tidak
Effectiveness
Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas
Circulation status
intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
Hb oksigen, penurunan
Tissue Prefusion :
Observasi perubahan ECG
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
cardiac, periferal
Auskultasi suara jantung dan paru
Hipoventilasi, gangguan
Vital Sign Statusl
Monitor irama dan jumlah denyut
transport O2, gangguan aliran
Setelah dilakukan asuhan jantung
arteri dan vena
selama
Monitor angka PT, PTT dan AT
DS:
ketidakefektifan perfusi
Monitor elektrolit (potassium dan
- Nyeri dada
jaringan kardiopulmonal
magnesium)
- Sesak nafas
Monitor status cairan
DO
hasil:
Evaluasi oedem perifer dan denyut
- AGD abnormal
Tekana
nadi
- Aritmia
n systole dan diastole
Monitor peningkatan kelelahan dan
- Bronko spasme
dalam rentang yang
kecemasan
- Kapilare refill > 3 dtk
diharapkan
Instruksikan pada pasien untuk
- Retraksi dada
CVP
tidak mengejan selama BAB
- Penggunaan otot-otot
dalam batas normal
Jelaskan pembatasan intake kafein,
tambahan
Nadi
sodium, kolesterol dan lemak
perifer kuat dan
Kelola pemberian obat-obat:
simetris
analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,
Tidak
vasodilator dan diuretik.
ada oedem perifer dan
Tingkatkan istirahat (batasi
asites
pengunjung, kontrol stimulasi
Denyut
lingkungan)
jantung, AGD, ejeksi

fraksi dalam batas
normal
Bunyi
jantung abnormal
tidak ada
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral
NOC :
NIC :
tidak efektif b/d gangguan
Circulation status
Monitor TTV
afinitas Hb oksigen,
Neurologic status
Monitor AGD, ukuran pupil,
penurunan konsentrasi Hb,
Tissue Prefusion :
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Hipervolemia, Hipoventilasi,
cerebral
gangguan transport O2,
Setelah dilakukan asuhan
Monitor
pandangan
gangguan aliran arteri dan
selama
vena
DO
jaringan cerebral teratasi
- Gangguan status mental
dengan kriteria hasil:
- Perubahan perilaku
Tekana
adanya
diplopia,
kabur, nyeri kepala

Monitor level kebingungan dan
orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan
- Perubahan respon motorik
respon nerologis
- Perubahan reaksi pupil
dalam rentang yang
Catat perubahan pasien dalam
- Kesulitan menelan
diharapkan
merespon stimulus
- Kelemahan atau paralisis
Tidak
Monitor status cairan
ekstrermitas
ada
Pertahankan parameter
- Abnormalitas bicara
ortostatikhipertensi
hemodinamik
Komuni
Tinggikan kepala 0-45o tergantung
kasi jelas
pada konsisi pasien dan order medis
Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan
NOC :
NIC :
gastrointestinal tidak
Bowl Elimination
Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas
Circulation status
Monitor elektrolit
Hb oksigen, penurunan
Electrolite and Acid
Monitor irama jantung
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Base Balance
Catat intake dan output secara
Hipoventilasi, gangguan
Fluid Balance
akurat
transport O2, gangguan aliran
Hidration
Kaji tanda-tanda gangguan
arteri dan vena
Tissue perfusion
keseimbangan cairan dan elektrolit
DS:
:abdominal organs
- Nyeri
Setelah dilakukan asuhan jaundice)
- perut
selama
Kelola pemberian suplemen
- Mual
elektrolit sesuai order
DO
jaringan gastrointestinal
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
- Distensi abdominal
kalori dan jumlah zat gizi yang
- Bising usus turun/ tidak ada
hasil:
dibutuhkan
Jumlah,
Pasang NGT jika perlu
warna, konsistensi dan
Monitor output gaster
bau feses dalam batas

normal
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
(membran mukosa kering, sianosis,
Cl, Ca, Mg dan Biknat

dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal
NOC :
NIC :
tidak efektif b/d gangguan
Circulation status
Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,
Electrolite and Acid
(kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb,
Base Balance
ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi,
Fluid Balance
nadi)
gangguan transport O2,
Hidration
gangguan aliran arteri dan
Tissue
Monitor HMT, Ureum, albumin,

total
Prefusion
vena
renal
protein, serum osmolalitas dan urin
DO
Urinari elimination
Observasi tanda-tanda cairan
- Penigkatan rasio ureum
Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
kreatinin
selama
oedem, distensi vena leher dan asites)
- Hematuria
Pertahankan intake dan output
- Oliguria/ anuria
jaringan renal teratasi
secara akurat
- Warna kulit pucat
Monitor TTV
- Pulsasi arterial tidak teraba
Tekana
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram
dalam batas normal
otot dan aktivitas kejang
Tidak
Observasi reaksi tranfusi
ada gangguan mental,
Monitor TD
orientasi kognitif dan
Monitor BUN, Creat, HMT dan
kekuatan otot
elektrolit
Na, K,
Timbang BB sebelum dan sesudah
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
prosedur
dan Biknat dalam
Kaji status mental
batas normal
Monitor CT
Tidak
Pasien Peritoneal Dialisis:
ada distensi vena
Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
leher
RR dan BB
Tidak
Kaji BUN,
elektrolit
ada bunyi paru

tambahan
Intake
Creat
pH,
HMT,
selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
output seimbang
Tidak
Monitor
banyaknya
penampakan cairan
dan
Monitor tanda-tanda infeksi
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
Defisit perawatan diri
NOC :
NIC :
Self care : Activity of
Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya
Daily Living (ADLs)
Monitor kemempuan klien untuk
motivasi, hambatan
Setelah
tindakan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
dilakukan perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk

alatalat
Defisit perawatan diri
bantu untuk kebersihan diri,
teratas dengan kriteria
berpakaian, berhias, toileting dan
hasil:
makan.
Klien terbebas dari Sediakan bantuan sampai klien

bau
mampu secara utuh untuk melakukan
ketidakmampuan untuk
badan
self-care.
mandi, ketidakmampuan
Menyatakan
Dorong klien untuk melakukan
untuk berpakaian,
kenyamanan terhadap
ketidakmampuan untuk
kemampuan untuk
aktivitas
sesuai
makan, ketidakmampuan
melakukan ADLs
untuk toileting
Dapat
ADLS
melakukan
sehari-hari
yang
normal
kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
dengan bantuan
tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan integritas
NOC :
kulit
- Tissue Integrity : Skin Anjurkan

and
menggunakan
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
NIC : Pressure Management

pasien
untuk
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih
- Dialiysis
Access
Integrity
dan kering
Setelah
tindakan
dilakukan Mobilisasi
pasien
(ubah
posisi
- Faktor mekanik
keperawatan selama.
pasien)
(misalnya : alat yang
Gangguan integritas kulit
dapat menimbulkan luka,
tidak terjadi
kriteria
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
dengan Monitor
kemerahan
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
adanya
Oleskan lotion atau minyak/baby

oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
gangguan sensasi atau
Monitor status nutrisi pasien
nyeri pada daerah kulit

yang mengalami
Memandikan pasien dengan sabun

dan air
gangguan
hangat
Menunjukkan
Gunakan pengkajian risiko untuk
pemahaman dalam
memonitor
(Braden
proses perbaikan kulit

dan mencegah
faktor
risiko
pasien
Scale, Skala Norton)
terjadinya sedera
Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang
berulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
Mampu
kulit
melindungi ketika merubah posisi pasien.

Jaga kebersihan alat tenun
dan mempertahankan
kekurusan)
kelembaban kulit dan
- Perubahan pigmentasi
perawatan alami
- Perubahan sirkulasi
Status nutrisi adekuat
(elastisitas kulit)
akan
Melaporkan adanya
nutrisi (obesitas,
- Perubahan turgor
kulit
Sensasi
kulit
dan

pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor
warna transferin
serum
albumin
dan
- Psikogenik
normal
Ketidakseimbangan nutrisi
NOC :
NIC :
lebih dari kebutuhan
Nutritiona
Weight Management
tubuh
l Status : food and
Fluid Intake
Diskusikan
mengenai
Intake yang berlebihan
Nutritiona
terhadap kebutuhan
l Status : nutrient
latihan,
peningkatan
penurunan
metabolisme tubuh
Intake
BB
DS :
Weight
- Laporan adanya sedikit
control
Diskusikan
mengani
aktivitas atau tidak ada
Setelah
tindakan
aktivitas
DO:
bersama
pasien
hubungan antara intake makanan,
bersama
medis
dilakukan kondisi
mempengaruhi
BB
dan
pasien
yang
dapat
BB
seimbangan Diskusikan
mengenai
bersama
pasien
- Lipatan kulit tricep > 25
Ketidak
nutrisi
mm untuk wanita dan >
lebih teratasi dengan
kebiasaan, gaya hidup dan factor
15 mm untuk pria
kriteria hasil:
- BB 20 % di atas ideal
Mengerti
herediter yang dapat mempengaruhi

BB
untuk tinggi dan
factor yang
Diskusikan
mengenai
kerangka tubuh ideal
meningkatkan berat
risiko yang berhubungan dengan BB
- Makan dengan respon
badan
berlebih dan penurunan BB
eksternal (misalnya :
Mengiden
situasi sosial, sepanjang
tfifikasi tingkah laku
Dorong
kebiasaan
hari)
dibawah kontrol klien
- Dilaporkan atau
Memodifi
diobservasi adanya
bersama
pasien
untuk
pasien
merubah
makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
disfungsi pola makan
kasi diet dalam
Kaji adanya alergi makanan
(misal : memasangkan
waktu yang lama
makanan dengan
untuk mengontrol
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
aktivitas yang lain)
berat badan
yang dibutuhkan pasien.
- Konsentrasi intake
Penuruna
makanan pada menjelang
n berat badan 1-2
Anjurkan
meningkatkan
malam
pounds/mgg
pasien
untuk
pasien
untuk
intake Fe
Menggun
Anjurkan
meningkatkan
akan energy untuk
protein dan vitamin C
aktivitas sehari hari
Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan
membuat
pasien
bagaimana
catatan makanan harian.

Monitor
kandungan
jumlah
nutrisi
dan
kalori
Berikan
kebutuhan
informasi
tentang
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan
mengenai
bersama
pasien
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward
berhasil
saat
pasien
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan
NOC :
NIC :
dengan:
Pain Level,
Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,
pain control,
komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan
comfort level
jaringan
Setelah
tinfakan
karakteristik,
kualitas
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
dilakukan
durasi,
frekuensi,
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
Pasien tidak mengalami
ketidaknyamanan
nyeri,
hasil:
dengan
kriteria Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari
- Gangguan tidur (mata sayu,
Mampu
nyeri
mengontrol dan menemukan dukungan
tampak capek, sulit atau
(tahu penyebab nyeri,
gerakan kacau,
mampu menggunakan
mempengaruhi
ruangan,
tehnik nonfarmakologi
pencahayaan dan kebisingan
Kontrol lingkungan yang dapat

nyeri
seperti
suhu
menyeringai)
untuk mengurangi nyeri,
Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri
mencari bantuan)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Fokus menyempit
Melaporkan
nyeri
(penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
bahwa menentukan intervensi
berkurang dengan
menggunakan
- Tingkah laku distraksi,

contoh : jalan-jalan,
(skala, intensitas,
menemui orang lain
frekuensi
nyeri)
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
napas dala,
kompres
manajemen nyeri
Mampu
nyeri
dan/atau aktivitas, aktivitas
Ajarkan tentang
farmakologi:
mengenali
dan
Menyatakan
nyaman
tanda
teknik
non
relaksasi,
distraksi,
Berikan
analgetik
mengurangi nyeri:
untuk
hangat/ dingin
...
Tingkatkan istirahat
rasa Berikan informasi tentang nyeri

seperti
setelah nyeri berkurang
penyebab nyeri, berapa lama nyeri

akan
diaphoresis,
perubahan
Tanda
vital
dalam
tekanan darah, perubahan
rentang
berkurang
dan
antisipasi
nafas, nadi dan dilatasi
ketidaknyamanan
normal
pupil)
dari prosedur
Tidak mengalami
- Perubahan autonomic
Monitor vital sign sebelum dan
gangguan tidur
sesudah
dalam tonus otot (mungkin
pemberian analgesik pertama kali
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
NOC:
NIC :
dengan ketidakmampuan
Comfort level
Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis
Pain control
- Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri
Pain level
manajemen nyeri
neurologis, artritis)
Setelah
tindakan
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
dilakukan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang

adekuat
nyeri kronis pasien
DO:
berkurang
kriteria
dengan
- Atropi otot
hasil:
- Gangguan aktifitas
Tidak ada gangguan
- Anoreksia
tidur
- Perubahan pola tidur
Tidak ada gangguan
- Respon simpatis (suhu
konsentrasi
dingin, perubahan posisi
Tidak ada gangguan
tubuh , hipersensitif,
hubungan interpersonal
perubahan berat badan)
Tidak ada ekspresi
- Kelola anti analgetik ...........

- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
menahan nyeri dan

ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan
otot
Gangguan mobilitas fisik
NOC :
NIC :
Joint Movement :
Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel
Active
Monitoring vital sign
- Keterlembatan
Mobility Level
sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan
Self care : ADLs
respon pasien saat latihan
- Pengobatan
Transfer
Konsultasikan dengan terapi fisik
- Kurang support lingkungan
performance
tentang rencana ambulasi sesuai
- Keterbatasan ketahan
Setelah
tindakan
kardiovaskuler
dilakukan dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan
keperawatan
- Kehilangan integritas
tongkat saat berjalan dan cegah
selama.gangguan
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
mobilitas fisik teratasi

- Kurang pengetahuan
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
tentang kegunaan
Klien
dalam
pergerakan fisik
aktivitas fisik
mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas
Mengerti tujuan dari
Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
75 tahun percentil
dengan usia
meningkat
sesuai peningkatan mobilitas
- Kerusakan persepsi sensori

- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi
Kaji kemampuan pasien dalam
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
(walker)
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
NOC :
NIC :
Faktor-faktor risiko
Knowledge : Personal
Environmental Management safety
Internal:
Safety
Kelemahan, penglihatan
Safety Behavior : Fall
Sediakan lingkungan yang aman

untuk
menurun, penurunan sensasi
Prevention
taktil, penurunan koordinasi
Safety Behavior : Fall
Identifikasi kebutuhan keamanan

pasien,
otot, tangan-mata, kurangnya
occurance
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
edukasi keamanan,
Safety Behavior :
kognitif pasien dan riwayat penyakit
keterbelakangan mental
Physical Injury
terdahulu pasien
Eksternal:
Tissue Integrity: Skin
Menghindarkan lingkungan yang
Lingkungan
and Mucous Membran
berbahaya (misalnya memindahkan
Setelah
tindakan
pasien
dilakukan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
keperawatan
selama.klien tidak
mengalami
dengan
Menyediakan tempat tidur yang

nyaman
trauma dan bersih
kriteria hasil:
Menempatkan
ditempat
- pasien terbebas dari
yang mudah dijangkau pasien.
trauma fisik
Membatasi pengunjung
Memberikan
cukup
Menganjurkan
menemani
pasien.
saklar
lampu
penerangan
yang
keluarga
untuk
Mengontrol
kebisingan
lingkungan
dari
Memindahkan barang-barang yang

dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury
NOC :
NIC : Environment Management
Faktor-faktor risiko :
Risk Kontrol
(Manajemen lingkungan)
Eksternal
Immune status
- Fisik (contoh : rancangan
Safety Behavior
Sediakan lingkungan yang aman

untuk
struktur dan arahan
Setelah
tindakan
masyarakat, bangunan dan

atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
dilakukan
keperawatan selama.
Klien tidak mengalami
injury dengan kriterian
hasil:
Klien terbebas dari
cedera
Klien mampu
menjelaskan cara/metode
pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah
Menyediakan tempat tidur yang

nyaman
injury/cedera
dan bersih
Klien mampu
Menempatkan
saklar
lampu
kosmetik; nutrien: vitamin,
menjelaskan factor risiko
ditempat
jenis makanan; racun;
dari lingkungan/perilaku
yang mudah dijangkau pasien.
polutan)
personal
Membatasi pengunjung
Internal
Mampumemodifikasi
- Psikolgik (orientasi afektif)
gaya hidup
Memberikan
cukup
- Mal nutrisi
untukmencegah injury
Menganjurkan
menemani
- Bentuk darah abnormal,
Menggunakan
fasilitas
pasien.
kesehatan yang ada
Mengontrol
kebisingan
contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Mampu mengenali
penerangan
yang
keluarga
untuk
lingkungan
dari
perubahan status
Memindahkan barang-barang yang

dapat
kesehatan
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
- Fisik (contoh : kerusakan

kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan:
NOC:
NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster,
Comfort level
Fluid Management
distensi gaster, obat
Hidrasil
- Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin
Nutritional Status
akurat
- Biofisika: gangguan
Setelah
tindakan
biokimia (KAD, Uremia),

nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
dilakukan - Monitor status nutrisi

- Monitor status hidrasi (Kelembaban
mual pasien teratasi
membran mukosa, vital sign adekuat)

- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas
- Situasional: faktor
Melaporkan
dari
psikologis seperti nyeri,
mual
takut, cemas.
DS:
Mengidentifikasi hal- sesudah dan selama makan

hal
- Instruksikan untuk menghindari bau
- Hipersalivasi
yang mengurangi mual
makanan yang menyengat
- Penigkatan reflek
Nutrisi adekuat
- Berikan terapi IV kalau perlu
menelan
Status hidrasi: hidrasi
- Kelola pemberian anti emetik........
- Menyatakan mual /
kulit membran mukosa
sakit perut
baik, tidak ada rasa
bebas
dalam untuk menekan reflek mual

- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
haus yang abnormal,

panas, urin output
normal, TD, HCT normal
Diare berhubungan dengan
NOC:
NIC :
Bowl Elimination
- psikologis: stress dan
Fluid Balance
Diare Management
cemas tinggi
Hidration
- Situasional: efek dari
- Kelola
sensitivitas
Electrolit and Acid

feses
Base
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
kultur
- Evaluasi pengobatan yang berefek
Balance
Setelah
tindakan
pemeriksaan
dilakukan samping gastrointestinal

- Evaluasi jenis intake makanan
diare pasien teratasi
- Monitor
terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
Tidak ada diare
- Ajarkan pada keluarga penggunaan
Feses tidak ada darah
obat anti diare
dan mukus
- Instruksikan
keluarga
Nyeri perut tidak ada
sekitar
pada
perianal
pasien
dan
untuk mencatat warna, volume,
Pola BAB normal
frekuensi dan konsistensi feses
Elektrolit normal
Asam basa normal
- Kejang perut
Hidrasi
(membran
DO:
mukosa lembab, tidak
- Lebih dari 3 x BAB perhari
panas, vital sign
- Bising usus hiperaktif
normal, hematokrit dan
baik
urin output dalam batas

normaL
kulit
- Ajarkan pada pasien tehnik

pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet
yang tepat
Konstipasi berhubungan
NOC:
NIC :
dengan
Bowl Elimination
Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot
Hidration
- Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal,
tidak
Aktivitas
fisik Setelah dilakukan
mencukupi
o Perilaku
teratur
defekasi
tidak
o Perubahan lingkungan
o Toileting
posisi
tidak
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
selama . konstipasi
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
kriteria hasil:
tindakan pada pasien
adekuat: Pola BAB dalam
- Konsultasikan dengan dokter tentang
batas normal
peningkatan dan penurunan bising
defekasi, privasi
Feses lunak
usus
o Psikologis: depresi, stress
Cairan dan serat
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
emosi, gangguan mental
adekuat
konstipasi yang menetap
o Farmakologi: antasid,
Aktivitas adekuat
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
antikolinergis, antikonvulsan,
Hidrasi adekuat
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
antidepresan, kalsium
- Jelaskan pada klien konsekuensi
karbonat,diuretik, besi,
menggunakan laxative dalam waktu
overdosis laksatif, NSAID,
yang lama
opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet

tinggi
elektrolit, hemoroid, gangguan
serat dan cairan
neurologis, obesitas, obstruksi
- Dorong peningkatan aktivitas yang
pasca bedah, abses rektum,
optimal
tumor
- Sediakan privacy dan keamanan
o Fisiologis: perubahan pola
selama BAB
makan dan jenis makanan,

penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur
NOC:
NIC :
berhubungan dengan:
Anxiety Control
Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua,
Comfort Level
- Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia,
Pain Level
terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas,
Rest : Extent and
- Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut,
Pattern
adekuat
kesendirian.
Sleep : Extent ang
- Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban,
Pattern
aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol
Setelah dilakukan
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi
- Kolaburasi pemberian obat tidur
(depresan,
selama . gangguan
stimulan),kebisingan.
pola tidur pasien teratasi
Fisiologis : Demam, mual, dengan kriteria hasil:

posisi,
Jumlah jam tidur
urgensi urin.
dalam batas normal
DS:
Pola tidur,kualitas
- Bangun lebih awal/lebih
dalam batas normal
lambat
Perasaan fresh
- Secara verbal
sesudah
menyatakan tidak fresh
tidur/istirahat
sesudah tidur
Mampu
DO :
mengidentifikasi halhal
- Penurunan kemempuan
yang
fungsi
meningkatkan tidur
- Penurunan proporsi tidur

REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
NOC:
NIC :
dengan:
Urinary elimination
Urinary Retention Care
Tekanan uretra
Urinary Contiunence
- Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan
Setelah
tindakan
reflek, spingter kuat

DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
dilakukan - Monitor penggunaan obat

antikolinergik
retensi urin
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan
keluarga
kriteria hasil:
untuk mencatat output urine
Kandung
pada
pasien
kemih - Sediakan privacy untuk eliminasi
dan
- Terdapat urine residu
kosong
- Stimulasi reflek bladder dengan
- Inkontinensia tipe
secarapenuh
kompres dingin pada abdomen.
luapan
Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
- Urin output
>100-200 cc
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
sedikit/tidak ada
Intake cairan dalam
hematuria, perubahan bau dan
rentang normal
konsistensi urine)
Bebas dari ISK

Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
Kerusakan integritas
NOC:
NIC :
jaringan
Tissue integrity : skin
Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan:
and mucous
Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi
membranes
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
kimia (ekskresi dan sekresi
Wound healing :
tubuh, medikasi), defisit
primary and secondary
cairan, kerusakan mobilitas
intention
- Jaga kulit agar tetap bersih dan

kering
fisik, keterbatasan
Setelah
tindakan
pengetahuan, faktor mekanik

(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
- Mobilisasi
dilakukan pasien)
pasien
(ubah
posisi
kerusakan integritas
- Monitor
kemerahan
kulit
akan
adanya
jaringan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
kriteria hasil:
- Monitor aktivitas dan mobilisasi
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Perfusi
normal
jaringan pasien
Tidak ada tanda-tanda
- Monitor status nutrisi pasien
infeksi
- Memandikan pasien dengan sabun

dan
Ketebalan dan tekstur
air hangat
jaringan normal
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
Menunjuk
menyebabkan tekanan
kan pemahaman dalam
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
proses perbaikan kulit kedalaman luka, karakteristik,warna

dan
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
mencegah terjadinya
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
cidera berulang
traktus
Menunjuk
kan terjadinya proses
penyembuhan luka
- Ajarkan pada keluarga tentang luka

dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan
dengan
tehnik
perawatan
luka
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image
NOC:
NIC :
berhubungan dengan:
Body image
Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),
Self esteem
- Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi
kronis),
(nyeri Setelah dilakukan
respon klien terhadap tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
selama . gangguan
- Jelaskan tentang pengobatan,
situasional, trauma/injury,
body image
perawatan, kemajuan dan prognosis
pengobatan (pembedahan,
penyakit
kemoterapi, radiasi)
kriteria hasil:
- Dorong klien mengungkapkan
DS:
Body image positif
perasaannya
- Depersonalisasi bagian
Mampu
- Identifikasi arti pengurangan melalui
tubuh
mengidentifikasi
pemakaian alat bantu
- Perasaan negatif tentang
kekuatan personal
- Fasilitasi kontak dengan individu lain
tubuh
Mendiskripsikan
dalam kelompok kecil
- Secara verbal
secara faktual
menyatakan perubahan
perubahan fungsi
gaya hidup
tubuh
DO :
Mempertahankan
- Perubahan aktual
interaksi sosial
kultural/spiritual,
krisis
penyakit,
struktur dan fungsi tubuh

- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen
NOC:
NIC :
terapeutik tidak efektif
Complience Behavior
Self Modification assistance
berhubungan dengan:
Knowledge :
- Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan
treatment regimen
penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga,
Setelah dilakukan
- Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan,
mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit
selama . manejemen
berhubungan dengan regimen
support sosial
regimen terapeutik tidak
pengobatan tehadap gaya hidup
DS:
efektif pasien teratasi
- Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif
- Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan
Mengembangkan dan
- Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program
mengikuti regimen
pasien
pencegahan
terapeutik
- Sediakan informasi tentang penyakit,
- Pernyataan keluarga dan
Mampu mencegah
komplikasi dan pengobatan yang
pasien tidak mendukung
perilaku yang
direkomendasikan
regimen
berisiko
- Dukung motivasi pasien untuk
pengobatan/perawatan,
Menyadari dan
melanjutkan pengobatan yang
- Pernyataan keluarga dan
mencatat tandatanda
berkesinambungan
pasien tidak mendukung/
perubahan
tidak mengurangi faktor
status kesehatan
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan
dengan
NOC:
NIC :
Activity Tollerance
Energy Management
- psikologis: kecemasan,
Energy
gaya hidup yang
Conservation
membosankan, depresi,
Nutritional Status:
stress
Energy
- Lingkungan:
Setelah dilakukan
kelembaban, cahaya,
- Monitor dan catat pola dan jumlah

tidur
kebisingan, suhu
selama . kelelahan
pasien
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
kriteria hasil:
- Monitor
atau
- Psikologis: Anemia,
Kemampuan aktivitas
nyeri selama bergerak dan aktivitas
status penyakit,
adekuat
- Monitor intake nutrisi
malnutrisi, kondisi fisik
Mempertahankan
- Monitor pemberian dan efek samping
yang buruk, gangguan
nutrisi adekuat
obat depresi
tidur.
Keseimbangan
- Instruksikan
mencatat
DS:
aktivitas dan istirahat
- Gangguan konsentrasi
Menggunakan tehnik
- Tidak tertarik pada
energi konservasi
- Ajarkan
aktivitas
lingkungan
Mempertahankan
untuk mencegah kelelahan
- Meningkatnya komplain
interaksi sosial
- Jelaskan pada pasien hubungan
fisik
Mengidentifikasi
faktor-faktor fisik dan
kelelahan dengan proses penyakit
- Kelelahan
psikologis yang
- Secara verbal menyatakan
kurang energi
menyebabkan
- Monitor
terhadap
respon
kardiorespirasi
aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,

diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
lokasi
ketidaknyamanan
pada
pasien
untuk
tanda-tanda dan gejala kelelahan

tehnik
dan
manajemen
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

cara
meningkatkan intake makanan tinggi
DO:
kelelahan
energi
- Penurunan kemampuan
Mempertahankan
- Dorong
pasien
dan
keluarga
- Ketidakmampuan
kemampuan untuk
mengekspresikan perasaannya
mempertahankan rutinitas
konsentrasi
- Catat
aktivitas
meningkatkan
- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah
tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas
fisik
yang
dapat
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Bahasa

Selamat datang di Scribd!

Diagnosa Keperawatan Noc Nic

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Data diunggah

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosa Keperawatan Noc Nic

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Judul terkait

Diagnosa Keperawatan/

Bersihan Jalan Nafas tidak

Pastikan kebutuhan oral / tracheal

efektif berhubungan dengan:

dinding bronkus, alergi

Anjurkan pasien untuk istirahat dan

jalan nafas, asma, trauma

- Obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas, sekresi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

menunjukkan keefektifan Keluarkan sekret dengan batuk atau

dengan kriteria hasil :

Auskultasi suara nafas, catat adanya

n batuk efektif dan

suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan

Monitor status hemodinamik

mudah, tidak ada pursed

Berikan pelembab udara Kassa basah

- Batuk, tidak efekotif atau

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

- Perubahan frekuensi dan

rentang normal, tidak

ada suara nafas

Pertahankan hidrasi yang adekuat

Jelaskan pada pasien dan keluarga

penggunaan peralatan : O2, Suction,

Vital sign Status

- Kelelahan otot pernafasan

Auskultasi suara nafas, catat adanya

keefektifan pola nafas,

- Injuri tulang belakang

Berikan pelembab udara Kassa basah

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

Bersihkan mulut, hidung dan secret

mudah, tidakada pursed

Observasi adanya tanda tanda

yang paten (klien tidak

berlangsung sangat lama

merasa tercekik, irama

Monitor vital sign

- Penurunan kapasitas vital

- Respirasi: < 11 24 x /mnt

Monitor adanya kecemasan pasien

ada suara nafas

memperbaiki pola nafas.

Monitor pola nafas

tentang tehnik relaksasi untuk

rentang normal, tidak

Respiratory Status : Posisikan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau