ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. H G1 P0 A0 DI RUANG VK

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :

MASYKUR KHAIR
309 014 01918

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. H G1 P0 A0 DI RUANG VK
RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
I. DATA UMUM
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Agama
:
Suku bangsa
:
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir
Nama Suami
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Pendidikan Terakhir

Ny. H
23 tahun
Morosari 6/V, Demak
Islam
Jawa
Sudah Menikah
: SMA
Tn. K
25 tahun
Swasta
: SMA

II. DATA UMUM KESEHATAN

1)
Tinggi badab / berat badan : 153 cm/56 kg
2)
Berat badan sebelum hamil : 47 kg
3)
Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4)
Obat-obatan
: tidak ada
5)
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)
:
tidak ada
6)
Diet khusus
: tidak ada
7)
Lain-lain sebutkan
: tidak ada
8)
Frekwensi BAK
: 5-6 kali / 24 jam
Masalah
: tidak ada
9)
Frekwensi BAB
: 1 x/hari
Masalah
: tidak ada
10)
Kebiasaan waktu tidur
: Siang : kadang-kadang (tidak
rutin)
Malam jam 22.00-05.00
III.

DATA UMUM KEBIDANAN

1.
Kehamilan sekarang direncanakan (ya)
2.
Status obstetrikus :G1 P0 A0 Usia kehamilan : 42
minggu
3.
HPHT : 27 Mei 2015 taksiran partus : 4 Maret 2015
4.
Jumlah anak dirumah
:
N Jenis Kelamin
Cara lahir BB lahir
Keadaan
Umur
o
1 Hamil Sekarang
5.
6.

Mengikuti kelas prenatal : tidak

Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 5 kali

7.

Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada (klien hamil

pertama)
8.
Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
9.
Rencana KB : klien mesih berencana untuk punya anak
lagi
10.
Makanan bayi sebelumnya : klien belum punya bayi
11.
Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : teknik
pernafasan, relaksasi, nyeri dalam proses persalinan .
12.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
suami
IV.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1.Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) : tgl/jam : 18
Maret 2015/10.30 WIB
2.Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan) :
2 x/10 menit 20
3.Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : DJJ = 144/mnt,
kualitas kuat.
4.Pemeriksaan fisik (head to toe) :
Kenaikan bb selama kehamilan : 9 kg
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/mnt, Suhu 36,7 0C, P 24
x/mnt
Kepala dan leher
: mesochepal, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid,
tidak ada nyeri telan.
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: teraba ictus cordis pada ICS ke V
Perkusi
: terdengar suara pekak
Auskultasi
: terdengar suara jantung I dan II
Paru-paru
Inspeksi
: expansi paru simetris
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: terdengar bunyi vesikuler
Payudara
Inspeksi
: membesar, putting datar
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :
Inspeksi
: membesar
Leopold I : TFU 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5)
Kesan janin tunggal.
Ekstremitas
: Tangan kiri terpasang infuse dengan cairan RL dengan
tujuan untuk memenuhui kebutuhan cairan, kedua tangan
tidak terdapat lecet/luka/tidak ada kelainan.Kaki kiri dan
kanan tidak terdapat edema, Refleks patella positif
5.Pemeriksaan dalam pertama : Pemeriksaan dalam pertama
tanggal 17 Maret 2015, jam 09.00. Hasil: portio tebal lembut,

pembukaan 2 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi

kepala, panggul dalam kesan normal.
6.Ketuban pecah jam 06.00, warna merah (bercampur darah)
7.Hasil laboratorium : tanggal 16 Maret 2015.
Hb
= 11, gr/dL
Hematokrit
= 36,7 %
Leukosit = 9,1 rb/L
Trombosit = 260 rb/L
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. 1.500.000,Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena
ini adalah kehamilan yang pertama. Keluarga juga senang terhadap
kehamilan sekarang dan mengharap kelahiran bayi segera dengan
selamat.
LAPORAN PERSALINAN
I.

PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 17 Maret 2015, jam 08.30 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmhg, N = 86 x/m, RR = 24 x/m, S = 36,80C.
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 31 cm, Presentasi Kepala, Puki
4. Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan 2 jari sempit, ketuban belum pecah.
5. Persiapan perineum : Membersihkan perenium
6. Dilakukan klisma : Tidak
7. Pengeluaran pervagina : Lender darah
8. Perdarahan pervagina : 9. Kontraksi uterus : 10 3x lama 30
10.
Denyut jantung janin : 11-12-12 atau 140 x/menit
11.
Status janin : Sehat

II.

KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal 18 Maret 2015 jam 06.00 WIB
2. Tanda dan gejala : kenceng-kenceng
3. Tanda-tanda vital : TD = 120/70, N = 88 x/m, RR = 26x/m, S = 36,5 0 C
4. Lama kala I : 5 jam (06.00-11.00 WIB)
5. Keadaan psikososial : ekspresi wajah klien meringis menahan sakit,
kadang-kadang merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut
bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin BAB saat his
datang. Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir,
klien bertanya apakah anaknya sehat, kenapa terasa sangat
sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh
keluarganya
6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada

7. Tindakan : menganjurkan teknik bernafas dalam melalui hidung

dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan
tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan,
usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah
tenaga persiapan melahirkan.
8. Pengobatan/Therapi : pemberian infus RL, 20 tetes/menit
Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah,
kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit,
banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tgl / jam
Kontraksi Uterus
DJJ
18 Maret
2015
140 x/mnt
06.30
140 x/mnt
07.00
140 x/mnt
07.30
140 x/mnt
08.00
140 x/mnt
08.30
2 x 10 25 30
140 x/mnt
09.00
2 x 10 40 45
144 x/mnt
09.30
3 x 10 40 50
144 x/mnt
10.00
4 x 10 45 55
146 x/mnt
10.30
4 x 10 50 55
146 x/mnt
11.00

Tek. Darah
120/70
110/80
120/80
120/80
120/80
120/80
120/80
120/70
120/70
120/80

KALA II
1.
Kala II mulai : tanggal 18 Maret 2015 jam : 11.15 WIB
2.
Lama kala II : 15 menit
3.
Tanda dan gejala : Terasa dorongan anak, tekanan pada anus, his teratur, his
kuat, perenium menonjol, vulva dan anus membuka, ibu ingin
mengejan, pembukaan lengkap, kepala berada di introitus
vagina.
4.
Jelaskan upaya mengeran : mengeran jika ada his
5.
Keadaan psikososial : Klien tenang dan dapat beradaptasi
terhadap nyeri
6.
Tindakan : Persiapkan partus set yang telah berisi alat yang
lengkap dan steril, mengatur posisi dorsal rekumben pada bayi lahir spontan
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 11.30 WIB
2. Nilai apgar : 8-9-10
3. Perineum : episiotomi
4. Bonding ibu dan bayi : ya
5. Tanda-tanda vital: TD 110/80 mmHg, nadi 84x/mnt,
36,50C, P 24 x/mnt
6. Pengobatan : oxytoksin 1 Ampul pada ibu

suhu

KALA III
1. Tanda dan Gejala : kontraksi uterus kuat
2. Plasenta lahir jam : 11.45 WIB
3. Cara lahir plasenta : Spontan
4. Karakteristik plasenta
Ukuran P = 50 cm, L = 18 cm, T = 3 cm
Tidak ada kelainan
5. Perdarahan : 250 cc
6. Keadaan Psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan
plasenta lahir
7. Kebutuhan khusus klien : tidak ada

8. Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan observasi

perdarahan.
9. Pengobatan : Oxytosin 1 Amp IM.

KALA IV
1. Mulai jam : 11.45-13.45 WIB
2. Tanda-tanda vital: TD = 120/80 mmhg, N = 88 x/menit, RR = 26 x/menit, S =
36,50C.
3. Keadaan uterus : kontraksi kuat, 1 jari dibawah pusat
4. Perdarahan : merah segar
5. Bonding ibu dan bayi : anak dipeluk ibu segera setelah lahir
6. Tindakan : menyusukan bayi pada ibu
BAYI
1. Bayi lahir : tanggal 18 Maret 2015 jam : 11.30 WIB
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : 8-9-10
4. BB/PB bayi : 3600 gram, PB : 50 cm
5. Karakteristik bayi : aktif
6. Lingkar kepala : 34 cm, lingkar dada : 33 cm
7. Kaput Suksedenum : (-), cephalhematom (-)
8. Suhu : 36,50C
9. Anus : berlubang
10. Perawatan tali pusat : ditutup dengan kasa steril
11. Perawatan mata : dilap kassa kering

LAPORAN PARTUS NORMAL

SYAIR OBSTETRI
Nama Klien Ny. H
Status Obstetri : G1 P0 A0
Tanggal/jam

Keterangan

17 Maret 2015
15.30 WIB

Klien datang dengan G1 P0 A0, Hamil 42 Minggu.

TD = 120/80 mmhg, N = 86 x/m, RR = 24 x/m, S
= 36,80C. TFU 31 cm, letak kepala, puki, VT
pembukaan 2 jari sempit, kepala turun 2/5 bagian

11.15 WIB

Tanda kala II, dorongan anak, tekanan anus,

perineum menonjol, vulva membuka sempurna.
Implementasi : pimpin mengeran.

11.30 WIB

Telah lahir bayi laki-laki, segera menangis.

Implementasi : injeksi oksitosi 1 Aml pada ibu.

11.45 WIB

Plasenta lahir spontan, lengkap, TFU = 1 jari

dibawah pusat. TD = 120/80, N = 86x/m, RR =
24x/m, BB bayi = 3600 gram, PB = 50 cm, LK =
34 cm, Lingkar dada =33 cm.

ANALISA DATA KALA I

NO
DATA
.
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1.
DS :
Klien mengeluh nyeri perut
bagian bawah tembus ke
belakang.
DO :
Kontraksi
uterus
2x
/10
lamanya 40-45
Ekspresi wajah meringis
Klien
tampak
berkeringat
banyak
Klien nampak gelisah dan
kadang-kadang
merintih
kesakitan.
Abdomen tampak tegang saat
his.
Klien selalu memegang bagian
pinggul belakang saat His
Hasil
pemeriksaan dalam :
2.
Portio lunak tebal, Pembukaan
2 cm, Ketuban (-), Penurunan
HI, Pelepasan air + darah,
Presentasi kepala UUK

3.

DS :
Klien mengatakan tidak ada
nafsu makan dan minum.
DO :
Klien
tampak
berkeringat
banyak
Keluar lender darah
Klien tampak lemah
T : 120/80 mmHg
N : 88 x/mnt
P : 24 x/mnt
S : 36,5 C
DS :
Klien selalu menanyakan kapan
anaknya akan lahir.
DO :
Klien tampak gelisah
Klien tampak tidak mau diting
galkan oleh keluarganya
VT pembukaan 2

ETIOLOGI
Kontraksi uterus,
dilatasi serviks

Kontraksi uterus,
Metabolisme tubuh
meningkat

Kurangnya
pengetahuan
tentang
proses
persalinan

MASALA
H
Nyeri

Risiko
Defisit
volume
cairan

Cemas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

Hari
N
Diagnosa
Tangg
Tujuan
o
Keperawatan
al
1. Rabu
Nyeri b/d kontraksi Klien mampu ber adaptasi dgn 1.
18-3uterus
nyeri dengan kriteria :
15
Keluhan
secara
verbal
2.
berkurang
Klien
dapat
menahan 3.
nyerinya
Klien
dapat
mengontrol 4.
nyeri saat kontraksi muncul

2.
Rabu
18-315

3.
Rabu
18-315

Risiko
defisit
volume cairan b/d
peningkatan
metablisme tubuh,

Intervensi

Kaji derajat ketidak nyaman melalui

isyarat verbal dan non verbal pada
respon nyeri.
Observasi His, DJJ, VT, tanda-tanda vital
dan palpasi
Hadirkan keluarga untuk mendampingi
ibu
Ajarkan keluarga melakukan massage
pada daerah bokong dan teknik relaksasi
pada pasien
5. Berikan HE pada klien bahwa nyeri
merupakan indikasi positif yang mutlak
ada.
6. Beritahu penyebab rasa nyeri dan
jelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal
yang normal.

Tidak terjadi defisit volume 1. Pertahankan kalori dan elektrolit

cairan dengan kriteria :
2. Anjurkan minum air putih selama proses
persalinan.
Klien mampu minum secara
3. Kolaborasi pemberikan cairan intra vena
adekuat.
Cemas
b/d
secara rutin .
Turgor
kulit
baik.
kurangnya
Tidak
ditemukan
tandapengetahuan
tentang
proses
tanda defisit cairan tubuh.
persalinan
1. Kaji tingkat cemas klien melalui isyarat
verbal dan non verbal
Klien akan menun jukkan
2.
Beri dukungan moril
kecemasan berkurang dengan

kriteria :
3. Berikan informasi mengenai proses dan
Kegelisahan klien berkurang
kemajuan persalinan.
Klien dapat meng ikuti 4. Pantau turunya janin, presentasi dan
proses persalinan dengan
posisi
baik.
Klien dapat beradaptasi
dengan proses persalinan.

IMPLEMENTASI KALA I
Tangg
al
Rabu
18-3-15

Kode
DX
1

Rabu
18-3-15

J a m Tindakan Keperawatan
08.3 1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui
0
isyarat verbal dan non verbal pada respon
nyeri.
Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah
semakin sakit dan semakin sering datangnya,
klien tampak semakin meringis kesakitan &
gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan
suara rintihan.
2. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan
09.0
TTV
0
Hasil :
09.3
2 x 10 25 30 T : 120/80 mmHg
0
2 x 10 40 45 T : 120/90 mmHg
10.0
3 x 10 40 50 T : 120/80 mmHg
0
4 x 10 45 55 T : 120/80 mmHg
10.3
4 x 10 50 55 T : 120/80 mmHg = 10
0
cm
11.0
DJJ : 144 x/mnt
0
Hasil pemeriksaan dalam teraba UUK searah
dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir
dan darah, ketuban (-) Tampak perineum
menonjol, anus & vulva terbuka, nampak
dorongan untuk meneran.
TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 86 x/I
P : 24 x/I
S : 36,50C
3. Menghadirkan keluarga untuk memberi
09.3
dukungan dalam proses persalinan.
0
Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.
4. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik
nafas
dalam
melalui
hidung
dan
10.0
mengeluarkan secara perlahan melalui mulut
0
secara teratur pada saat timbul his.
Hasil : Klien mengikuti anjuran.
Mengajarkan keluarga melakukan massage
pada daerah bokong
Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan
dan dilakukan oleh keluarga klien yang
mendampingi
5. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan
10.3
menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal
0
yang normal, yaitu dengan adanya kontraksi

pada perut, yang menyebabkan kepala akan

terdorong ke bawah/ kejalan lahir sehingga
timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri.
Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa
yang telah dijelasan.
10.1
5
Rabu
18-3-15

12.
15

1. Mempertahankan kalori dan elektrolit

Hasilnya : memberikan makananan dan snack
serta memberikan minum susu sebelum
masuk kala II.
2. Menganjurkan minum air putih selama proses
persalinan jika tidak mual dan muntah.
Hasilnya :
jam 09. 00 150 ml.
jam 10. 00 100 ml,
jam 10. 30 120 ml
jam 11. 30 150 ml.
3. Memberikan cairan intra vena.
Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 500 ml ) 20 tetes
/mnt.

1. Mengkaji tingkat cemas klien

09.2
Hasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien
5
nampak selalu menatap pada keluarga yang
mendampingi dan selalu bertanya tentang
proses persalinannya kapan akan melahirkan
2. Memberi dukungan moril pada klien dengan
penuh ramah dan bersahabat dengan
10.0
menggunakan bahasa daerah klien serta
0
mengajarkan klien untuk mendekatkan diri
kepada Tuhan YME.
Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)
3.
Memberikan
penjelasan
tentang
perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh
10.1 his terhadap membukanya serviks dan majunya
5
persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan
menunjang dalam proses persalinan yang
normal.
Hasil klien mengerti
4. Memantau turunnya janin, presentasi dan
10.4
posisi :
5
Hasil : Janin turun secara spontan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No Hari/Tgl
Dx.
.
Kep
1. Rabu
1
18-3-15

Jam

E v a l u a s i

11.0 S :
0
Klien mengatakan perut bagian bawah
semakin sakit & semakin sering datangnya
O:
Klien nampak semakin meringis kesakitan
dan gelisah, kadang-kadang mengeluarkan
suara rintihan.
Tampak perineum menonjol, anus & vulva
terbuka
Nampak dorongan untuk meneran
His : 4 x/10mnt 50 55
DJJ : 144 x/mnt
Hasil VT pembukaan lengkap

2.

Rabu
18-3-15

Ketuban 11.0
0

Portio tidak teraba, Penurunan H IV

TTV : TD 120/ 80 mmHg, N : 86 x/mnt, P :
24 x/mnt,
S : 36,5oC
A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering
dirasakan

3.

Rabu
18-3-15

P : Lanjutkan intervensi
10.4
5
S:
Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
dan minum..
O:
Klien tampak berkeringat banyak
Klien tampak lemah
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Infus terpasang Rl Kolf II 28 tts/m
A : peningkatan Asupan cairan
P:S: O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan

proses persalinan.
A : Masalah teratasi
P:

ANALISA DATA KALA II

DATA
NO
.
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1.

2.

DS :
Klien mengatakan perut bagian
bawah
semakin
sakit
&
semakin sering datangnya
DO :
Klien
kadang
mengeran
kesakitan
Klien
nampak
semakin
meringis
kesakitan
dan
gelisah
Tampak perineum menonjol,
anus & vulva terbuka
Nampak
dorongan untuk
meneran
His : 4 x/10mnt 50 55
DJJ : 144 x/mnt
Pembukaan lengkap 10 cm
Ketuban
Portio
tidak
teraba
,
Penurunan H IV
TTV : TD : 120/80 mmHg, N :
84 x/mnt, P : 24 x/mnt, S :
36,5oC

ETIOLOGI

MASALA
H

Kontraksi uterus ,
Bagian terendah turun
dan masuk PAP

Nyeri

Kontraksi uterus
disertai tekanan intra
abdominal dan tekanan
uterus meningkat

Resiko
ruptur
perineum

DS : DO :
Tampak perineum menonjol,
tipis, anus dan vulva terbuka
Nampak dorongan untuk
meneran
G1P0A0
His : 4 x/10mnt 50 55

18

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II

Hari
N
Diagnosa
Tangg
Tujuan
Intervensi
o
Keperawatan
al
1. Rabu
Nyeri b/d turunnya kepala Nyeri
dapat
teratasi 1. Kaji tingkat nyeri
18-3janin,
meregangnya dengan criteria :
2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik
15
perineum
Ibu dpt mengontrol
pernafasan atau relaksasi yang tepat
3.
Anjurkan klien utk menga tur upaya
rasa
nyeri
yang
untuk mengejan, selama kontraksi
dihadapinya
4.
Bimbing klien saat mengedan
Ibu mengerti tentang
proses
timbulnya 5. Observasi DJJ dan pelepasan
nyeri.
2.
Ibu
tidak
terlalu 1. Ajarkan posisi yang tepat pada saat
Rabu
Risiko ruptur perineum b/d
akan partus
kesakitan.
18-3proses
kelahiran
dan
2. Letakkan duk steril pada perineum
15
besarnya janin
Jaringan perineum tetap 3. Siapkan partus set
4. Pakai handscoen pada kedua tangan
utuh dengan kriteria :
Ruptur
perineum 5. Bantu melahirkan kepala bila sudah
nampak kurang lebih 1/3 pada vulva.
tidak terjadi
6. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd
leher janin
7. Tunggu hingga kepala janin selesai
melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
8. Lahirkan bahu depan dan belakang.
9. Sangga kepala, leher dan bahu janin
bagian anterior dan posterior
10.
Susuri punggung ke arah belakang
dan tungkai
11.
Potong dan rawat tali pusat
12.
Lakukan Bonding attecement

13.
Periksa keadaan bayi APGAR Skor
secara lengkap
14.
Periksa keadaan umum, perdarahan,
TFU, tanda-tanda vital.
15.
Periksa kandung kemih dan keadaan
perinium

Tangg
al
Rabu
18-3-15

Kode
DX
1

Rabu
18-3-15

IMPLEMENTASI KALA II
Jam Tindakan Keperawatan
10.0 1. Mengkaji tingkat nyeri
5
Hasil Nyeri
bawah perut tembus ke
belakang
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
pernafasan atau relaksasi yg tepat.
Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan
relaksasi.
3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya
untuk mengejan, selama kontraksi
Hasil :
Klien mengejan bila ada his
dan
mengatur nafas bila tidak his
4. Mengajarkan cara mengejan kepada ibu
Hasil : Bila ada his ibu mengejan dengan
mengangkat
sedikit
kepala,
tangan
memegang/menarik
paha,
bokong
tidak
diangkat.
5. Mengobservasi DJJ dan pelepasan
Hasil : DJJ 144 x/m, ada pelepasan lendir
11.1
bercampur darah
5
1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat
bokong pada saat partus dan mengangat
kepala melihat perut saat mengedan kuat
Hasil : Klien melakukan anjuran.
2. Meletakkan duk steril di bokong ibu
3. Membuka tutup partus set yang telah
disiapkan
4. Memakai celemek dan sarung tangan
5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis,
tangan kanan menyokong perineum dengan
dialas duk steril dibawah bokong ibu,
sementara tangan kanan menahan puncak
kepala
Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti
proses fisiologis
6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher
janin, hasil tdk ada lilitan.
7. Menunggu hingga kepala janin selesai
melakukan putaran paksi luar secara spontan.
8. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu,
tempatkan kedua telapak tangan pd sisi
kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah
sampai bahu posterior/belakang lahir lahir
bahu depan dan belakang tarik sesuai dengan
jalan lahir.

9. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah

kepala, leher dan bahu janin bagian posterior
dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian
bawah kepala) dan keempat jari pada bahu
dan dada/punggung janin sementara tangan
kiri memegang lengan dan bahu janin bagian
anterior saat badan dan lengan lahir.
10.
Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri
menyusuri punggung ke arah bokong dan
tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan
kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang
bayi seluruhnya secara spontan LBK
11.
Memotong tali pusat dengan menggunakan
klem kira-kira 3cm dari pangkal tali pusat ,
melakukan pemijatan pada tali pusat kearah
ibu dan memasang klem ke 2 2 cm dari klem
pertama. Memegang tali pusat diantara 2
klem menggunakan tangan kiri dan dengan
perlindungan jari-jari tangan kiri , memotong
tali pusat diantara kedua klem.
12.
Melakukan bonding attacement
yaitu
dengan membungkus bayi dengan kain
/handuk lembut
kemudian meletak bayi
ditas perut ibu dengan posisi kepala lebih
rendah selanjutnya merujuk bayi ke kamar
bayi
13.
Menilai APGAR SKOR: 8-9-10
14.
Ada perdarahan 200 cc, TFU masih setinggi
pusat, kandung kencing kosong, uterus terasa
keras, ada robekan perineum Tkt. III. Dan ibu
mengeluh nyeri pada daerah pertonium

No
.

Hari/Tg
l

1.

Rabu
18-3-15

2.

Rabu

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Dx.
Ke Jam
E v a l u a s I
p
1
11.4 S : Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian
5
bawah
O : Klien tampak meneran dengan kuat dan
terkoordinasi, akhirnya lahirlah anak laki-laki
dengan BB : 3600 gram, PB : 50 cm A/S : 89-10
A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah
mampu beradaptasi dengan nyeri ditandai
dengan : Klien sudah tidak merintih lagi
2
karena kesakitan

18-3-15

11.4 P : Lanjutkan intervensi kela III

5
S : Klien mengeluh nyeri pada daerah perinium
O : Ada robekan pada perineum
Bayi laki-laki telah lahir dengan PBL= 50 cm
dan BBL= 3600 gram
Ada perdarahan : 100 cc, Tinggi fundus uteri
masih setinggi pusat, Kandung kencing
kosong, Uterus bulat dan keras, Placenta
belum lahir, adanya robekan perineum
VS : TD 110/80 mmHg, N 86 x/m, P : 24 x/m,
S : 36,50C
A : ruptur perinium
P : Lanjutkan intervensi

ANALISA DATA KALA III

MASALAH

NO

DATA

ETIOLOGI

1.

DS :
Ibu mengeluh nyeri pada
perut bagian bawah
Ibu mengeluh nyeri pada
perineum
DO :
Ada robekan perineum
Plasenta belum lahir
BBL : 3600 gr
PBL : 50 cm
Perdarahan 100 cc
TFU : Setinggi pusat
Uterus teraba bulat dan
keras.
Kontraksi uterus baik
Tanda-tanda Vital :
T : 110/80 mmHg
N : 86 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,5oC

Kontraksi uterus,
Ruptur Perineum

Gangguan rasa
nyaman (nyeri )

Ruptur Perineum

Resiko
Perdarahan

2.

DS :
Ibu mengeluh nyeri pada jalan
lahir
DO :
Ada robekan perineum
Plasenta belum lahir
BBL : 3600 gr
PBL : 50 cm
Perdarahan 100 cc
TFU : Setinggi pusat
Uterus teraba bulat dan
keras.
Kontraksi uterus baik
Tanda-tanda Vital :
T : 110/80 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,5oC

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

N
o

Hari/Tg
l

1.

Rabu
18-3-15

2.

Rabu
18-3-15

Dx Kep

Tujuan

Intervensi

Gangguan
rasa
nyaman (nyeri) b/d
terlepasnya plasenta,
rupture perineum

Klien mampu beradaptasi

ter-hadap nyeri / nyeri
berkurang dengan criteria
:
Klien akan menunjukkan
sikap yang lebih tenang
Klien
dapat
ber
partisipasi secara aktif
dalam
pengeluaran
plasenta

1. Kaji derajat ketidak nya-manan melalui

isyarat verbal dan non verbal pada respon
nyeri
2. Lakukan management kala III aktif
3. Periksa kelengkapan pla-senta untuk
memastikan tidak ada fragmen plasenta
yang tertahan.
4. Observasi kandung kemih
5. Observasi Tinggi Fundus Uteri
6. Observasi kontraksi uterus
7. Bersihkan ibu dan tempat tidur serta
ganti pakaian dan linen yang basah
8. Observasi tanda-tanda vital

Perdarahan tidak terjadi

dengan kriteria :
Perdarahan tidak lebih
dari 500 cc
Plasenta lahir secara
spontan dan utuh
Waktu
melahirkan
plasenta tidak lebih dari
30 menit

1. Observasi his dan pengeluaran plasenta

2. Masase uterus dengan perlahan setelah
pengeluaran plasenta
3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan
plasenta
4. Periksa kelengkapan plasenta untuk
memastikan tidak ada fragmen plasenta
yang tertahan
5. Observasi dan catat jumlah perdarahan
6. Obsevasi kontraksi dan tinggi fundus uteri
7. Observasi tanda-tanda vital

Resiko perdarahan b/d

pelepasan
plasenta,
rupture
perineum
ditandai dengan :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

HARI/ NO
TGL DX
Rabu
1.
18-315

2.
Rabu
18-315

JAM

IMPLEMENTASI DAN HASIL

1. Mengkaji
derajat
ketidaknyamanan
melalui
isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.
Hasil : ibu mengataka nyeri pada jalan lahir
2. Melakukan managemen kala III aktif
a.
Memberitahu ibu untuk disuntik.
Hasil : ibu mengatakan ya
b.
Menyuntikan oxytocin 10 unit IM
Hasil : ibu disuntik pada bagian paha
c.
Memindahkan klem pada talipusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva
Hasil : klem dipindahkan 7 cm dari vulva
d.
Meregangkan tali pusat saat uterus
berkontraksi,
sementara
tangan
kiri
mendorong uterus kearah dorso cranial
Hasil : ada kemajuan
kelahiran placenta
terlihat dari bertambah panjang tali pusat.
e.
Meminta ibu untuk meneran sedikit dan
tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah
kemudian keatas hingga placenta tampak pada
vulva.
Hasil : ibu meneran, plasenta nampak di vulva
f.
Saat placenta tampak pada vulva, pegang
placenta dengan kedua tangan dan melakukan
putaran searah untuk membantu pengeluaran
placenta dan mencegah robeknya selaput
ketuban
Hasil : Placenta lahir lengkap : kotiledon,
selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali
placenta 50 cm , 2 arteri 1 vena
3. Mengobservasi tinggi fundus uteri
Hasil : 2 jari bawah pusat
4. Mengobservasi kontraksi uterus
Hasil : kontraksi uterus baik, teraba keras
5. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat.
Hasil : ibu melakukan tehnik pernafasan dengan
benar
6. Membersihkan ibu dan tempat tidur dari darah
dan mengganti pakaian serta linen yang basah.
Hasil : ibu nampak bersih, baju dan sarung ibu
diganti, tempat tidur bersih dan rapih.
7. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24
x/menit dan S : 37oC

1.
2.
3.

4.

5.
6.

7.

Mengobservasi
His
dan
pengeluaran plasenta
Hasil : His kuat plasenta lahir
Masase uterus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta
Hasil : ibu merasa senang dan kontraksi uterus bai
Memperhatikan
waktu
dan
mekanisme pelepasan plasenta
Hasil : Pelepasan plasenta 5 menit dengan cara
dorso cranial
Memriksa
kelengkapan
dan
keutuhan plasenta.
Hasil : Plasenta lahir lengkap : kotiledon, selaput
corion dan amnion lengkap, Panjang Tali pusat
50 cm , 2 arteri 1 vena
Mengobservasi dan mencatat
jumlah perdarahan
Hasil : perdarahan 200 cc
Mengobservasi kontraksi dan
tinggi fundus uteri
Hasil : kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah
pusat.
Melakukan pengukuran tandatanda vital
Hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24
x/menit dan S : 36,5oC

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

HARI/
TGL
Rabu
18-315

NO
DX
1.

JAM

EVALUASI
S:
Ibu mengatakan nyeri pada perineum
O:
Ekspresi wajah meringis
Nampak rupture perineum derajat III
Perdarahan 200 cc
Tanda-tanda vital :
T : 100/80 mmHg,
N : 88 x/menit,
P : 24 x/menit dan
S : 37oC
A:
Kemampuan klien beradaptasi terhadapa nyeri
meningkat
P:
Lanjutkan sesuai kebutuhan pada proses
persalinan kala IV

2.
Rabu
18-315

S:
O:
Perdarahan 200 cc

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus baik
Uterus teraba keras
Tanda-tanda vital :
T : 100/80 mmHg,
P : 24 x/menit dan

N : 88 x/menit,
S : 37oC

A:
Resiko perdarahan tidak terjadi
P:-

ANALISA DATA KALA IV

No
Data
Etiologi
Masalah
1 DS :
Terputusnya kontinuitas Gangguan
Ibu
mengatakan
masih
jaringan karena
rasa Nyaman
nyeri didaerah jalan lahir
robekan
(Nyeri)
DO :
jalan lahir
Ekspresi
wajah
masih
meringis
Tampak robekan perineum
djt II
Uterus teraba keras
2.
Luka bekas implantasi
Risiko
plasenta
dan
luka
DS : terjadinya
perineum
DO :
komplikasi
Perdarahan 100 cc
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jbps
Tampak robekan peri neum
derajat II
3.
Ibu nampak basah oleh
darah
Robekan pada
Risiko
perineum
DS : terjadinya
infeksi
DO :
Perdarahan 100 cc
Kontraksi uterus baik
Tampak robekan peri neum
derajat II
Ibu nampak basah oleh
darah

No

Hari/Tg
1.

2.

3.

l
Rabu
18-3-15

Rabu
18-3-15

Rabu
18-3-15

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV

Dx Kep.
Tujuan
Gangguan rasa nyaman Setelah
dilakukan
(nyeri)
b/d
trauma tindakan
Klien akan
(robekan) perineum
menunjuk kan rasa nyeri
terkontrol dengan kriteria
:
Ekspresi
tenang
Klien
dapat isti rahat dengan
tenang
Risiko terjadi komplikasi Klien
b/d perdarahan
mengata kan rasa nyeri
berkurang

Intervensi

1.
2.

Beritahu penyebab rasa nyeri

Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik
nafas dalam
3.
Bersihkan
daerah
bokong
dan
sekitarnya
4.
Kolaborasi untuk penja hitan perineum
& obat analgetik

1. Catat kehilangan darah pada kala IV

2. Lakukan hecting secepat mungkin
Tidak
terjadinya 3. Periksa keadaan uterus
komplikasi kala IV dgn 4. Observasi tanda-tanda vital
5. Pantau isi vesika urinaria
criteria :
Risiko terjadinya Infeksi Perdaharan < 500 cc 6. Beri ibu minum susu
b/d Tindakan hecting Tanda-tanda
vital
1. Gunakan sarung tangan steril
normal
akibat
robekan
Ibu istirahat yang baik2. Siapkan alas melahirkn yang bersih / steril.
perineum/jalan lahir
3. Angkat/ganti kain pengalas bila basah
4. Kaji tanda tanda infeksi
Infeksi tidak terjadi dgn5. Kolaborasi untuk meberian antibiotik
spectrum luas
kriteria:

Tdk ditemu kan tandatanda infeksi.

Tanda-tanda
vital

dalam batas normal.

IMPLEMENTASI KALA IV
Tanggal
Rabu
18-3-15

Rabu
18-3-15

Rabu
18-3-15

Kod
e
DX
1

Jam

Tindakan Keperawatan
1. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa
nyeri karena adanya robekan pada perineum
dan setelah dijahit akan berkurang. Klien
memahami.
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan
secara perlahan melalui mulut secara teratur.
Klien mau melakukan dan mengatakan rasa
nyeri berkurang
3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan
sekitarnya dgn lap basah yang bersih dan ganti
pakaian dgn linen. Klien merasa lebih nyaman
4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan
bekerjasama dgn dokter untuk menghecting
1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil
50 cc
2. Tindakan hecting dilakukan selama 20 menit.
3. Memeriksa keadaan uterus dengan palpasi TFU
= 2 jrbps,
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
T = 120/70 mmHg, N = 86 x/I, S = 36,5 C, P =
24 x/i
5. Memeriksa vesika urinaria vesika masih
kosong
6. Menganjurkan keluarga untuk membuatkan
susu pada klien Keluarga membuatkan susu
dan klien meminumnya
1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat
melakukan tindakan pada klien ( menolong
persalinan & hecting )
2. Menggunakan alas yang bersih, yang sudah
disterilkan
3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan
selama proses hecting, dan mengganti pakaian
(sarung) klien dengan yang bersih / kering
4. Kaji
tanda-tanda infeksi tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi seperti, hemato
5. Melakukan
kolaborasi
pemberian
obat
antibiotik Tiwimox 3 x 500 mg.

Tanggal
Rabu
18-3-15

Rabu
18-3-15

Rabu
18-3-15

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Kode
Jam
Evaluasi / SOAP
DX
1
S : Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa
nyaman setelah dibersihkan
O : Ibu nampak memahami penjelasan yg
diberikan
A : Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
P : Intervensi di delegasikan kepada rekan
2
sejawat.

3.

S:O:
Jumlah perdarahan secara keseluruhan
sekitar 150 cc
Kontraksi uterus baik
TTV normal : T = 120/70 mmHg, N : 88 x/i,
P : 20 x/i, S : 36,5C
TFU = 2 jbps
A : Masalah risiko perdahan dapat dicegah /
tidak terjadi.
P:S:O : tanda-tanda terjadinya infeksi belum
dapat dinilai
A : Masalah risiko terjadinya infeksi belum
dapat dinilai
P
:
Intervensi
dikembangkan
sesuai
kebutuhan