I.

II.

SNDROME DE LCERA GENITAL (UG)

Definicin
La lcera genital representa la prdida de continuidad de la piel o mucosa
de los rganos genitales o de reas adyacentes y que el paciente refiere
como una herida o llaga en sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora,
puede o no acompaarse de linfadenopata inguinal, y en algunos casos se
asocia a ppulas o vesculas. Si las lesiones se localizan en la vulva pueden
provocar en la mujer ardor o quemazn en contacto con la orina.
Etiologa
Las principales causas de lcera genital en el Per son:
Herpes genital (Virus del Herpes simple)
Sfilis (Treponema pallidum)
Chancroide (Haemophilus ducreyi).
Estas tres enfermedades han sido asociadas con un incremento en el riesgo
de infeccin por el VIH.
Otras causas menos frecuentes son:
Granuloma inguinal o Donovanosis (Klebsiella granulomatis)
Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis)
Muchas veces un paciente con lcera genital tiene ms de una etiologa a
la vez. Aunque la mayora de las UG son causadas por una enfermedad de
transmisin sexual, existen patologas que no son de transmisin sexual
que pueden producir lcera genital como: el trauma, la dermatitis irritativas
de contacto, la infeccin sub-prepucial por bacterias anerobias,
fusoespirales y/o espiroquetas, las tias superficiales con lesiones
secundarias y diversas enfermedades sistmicas y dermatolgicas (por
ejemplo: Sndrome de Behcet, eritema multiforme, etc).

III.

Limitaciones del diagnstico clnico etiolgico

1. La morfologa y presentacin clnica de las lceras generalmente no
sirven para diferenciar su etiologa dado que puede existir coinfeccin
de varios agentes etiolgicos, apariencias alteradas por estados
avanzados, por estar sobre infectadas, o por el uso previo de
tratamientos (tpicos o no).
2. Entre las lceras genitales ms frecuentes, slo la sfilis y el
chancroide tienen tratamiento curativo, mientras que para el herpes
el tratamiento es slo paliativo y no evita las recurrencias. Sin
embargo hoy en da hay evidencia que el tratamiento de herpes y sus
recurrencias especialmente en grupos con alto recambio de parejas
podra ser una estrategia para disminuir la transmisin del VIH
3. Existen adems, presentaciones atpicas que son muy comunes en
personas VIH positivas.
Frente a estas evidencias: Todos los pacientes con lcera genital deben
recibir tratamiento para Sfilis y Chancroide al mismo tiempo, dado que son
las etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio.

IV.

Tratamiento del Sndrome de lcera Genital (UG)

Es importante examinar la lesin y decidir:
a. Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto sugiere el diagnstico
de Herpes genital. Se debe tomar prueba de RPR y tratar para Sfilis si
el resultado es reactivo y no ha recibido tratamiento reciente para
sfilis.
b. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye cobertura
para las dos etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio. Se
recomienda dos antibiticos: uno para Sfilis (Penicilina G Benzatnica)
y otro para Chancroide (ciprofloxacino).
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:

Para sfilis siempre la mejor opcin es el uso de Penicilina. Sin embargo, en

individuos alrgicos a Penicilina la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12
horas va oral por 14 das o Tetraciclina 500 mg va oral cada 6 horas por 14
das, siempre y cuando no se trate de una gestante o un paciente VIH (+).
En gestantes o individuos VIH (+) alrgicos a la penicilina se recomienda
realizar desensibilizacin a la penicilina si no hay historia de reacciones
adversas.
Como

antibiticos alternativos para Chancroide tenemos:

Azitromicina 1g va oral en dosis nica.
Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica.
Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.

Adems se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el

tratamiento durante la primera consulta.
V.

Manejo de Contactos
a. Se considera como contacto a toda pareja sexual con exposicin al
caso ndice dentro de los 90 das previos al inicio de los sntomas.
b. El contacto recibir el mismo tratamiento segn sndrome del caso
ndice (tratamiento para Sfilis y Chancroide) tenga o no
sintomatologa. . Si el contacto fuese una mujer gestante o que da de
lactar se proceder a dar tratamiento segn esquema sugerido para
gestantes.
c. Si se considera una alta sospecha de herpes genital en el caso ndice,
los contactos deben ser informados sobre el proceso y evolucin de la
enfermedad.
d. Debe brindarse informacin y las 4 C.
e. El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.

VI.

Seguimiento
Se recomienda regresar a la consulta a los 7 das si la(s) lesin(es) no
evidenciaran mejora. Debe recordarse que la infeccin primaria por herpes
genital suele durar de 2 a 3 semanas en promedio, luego de lo cual se inicia
la remisin de las lesiones.
La mejora luego del tratamiento se comienza observar dentro de la primera
semana de iniciado el tratamiento. La curacin completa puede demorar
varias semanas.
Para las lceras asociadas a chancroide se evidencia mejora a los 7 das
pero el tiempo necesario para la cicatrizacin depende del tamao de la
lcera. Ulceras grandes pueden necesitar ms de 2 semanas. La
cicatrizacin es ms lenta en hombres no circuncidados, o en pacientes
seropositivos a VIH.

VII.

Consideraciones especiales
a. Paciente VIH (+)
Usar un esquema que
Chancroide.

incluya

tratamiento

para

Sfilis

 No usar esquemas de dosis nicas porque se ha observado una

alta tasa de falla teraputica. Se sugiere usar el rgimen de
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das para
Chancroide, en lugar de ciprofloxacina.
Usualmente la mejora de las lceras genitales es ms lenta en los
pacientes infectados por VIH.
Se proceder a la administracin de la dosis de Penicilina G
Benzatnica, debiendo informarse al paciente sobre la necesidad
de descartar un probable compromiso neurolgico, para lo cual se
realizar el examen del lquido cfalo raqudeo (LCR) en el
establecimiento de referencia de la jurisdiccin con capacidad
para efectuar tal procedimiento. Si el LCR es positivo se proceder
al tratamiento de neurosfilis.
Si el diagnstico es de Herpes genital, se recomendar
tratamiento especfico de acuerdo a lo sealado.
b. Gestante o Mujer que da de lactar y en menores de 16 aos
El tratamiento ser: Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va
intramuscular ms Azitromicina 1 g va oral en dosis nica, o
Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das. La
Ciprofloxacina est contraindicada en mujeres gestantes, durante
la lactancia y en pacientes menores de 16 aos (especialmente si
pesan menos de 45 Kg.).
VIII.

Ulceras recidivantes y Ulcera crnica:

a. Ulceras recurrentes: considerar reinfecciones o Herpes genital.
b. Ulcera crnica: es una lcera con tiempo de enfermedad mayor a un
mes
y
que
no
cedi
con
tratamiento
Sindrmico
(Penicilina/Ciprofloxacina). En estos casos se debe considerar
Granuloma inguinal (DONOVANOSIS).
c. El tratamiento para Granuloma Inguinal es: Doxiciclina 100 mg via
oral, cada 12 horas. Si en 14 das hay mejora clnica, continuar el
tratamiento hasta la cura de las lesiones. Si no hay mejora en 14
das, considerar biopsia.
Alternativamente: Azitromicina 1 gr va oral dosis nica, seguido de
500 mg una vez al da.