DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan menurut Doengoes, (2000) ditemukan diagnosa keperawatan

sebagai berikut :
1.

Risiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang (fraktur).

2.

Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada
jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi, stress, ansietas

3.

Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan/interupsi

aliran darah : cedera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan thrombus, hipovolemia.

4.

Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pertukaran aliran :
darah/emboli lemak, perubahan membran alveolar/kapiler intestisial, edema paru, kongesti.

5.

Kerusakan mobilitas

fisik

berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler :

nyeri/ketidaknyamanan : terapi restriktif (imobilisasi tungkai).

6.

Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk : fraktur
terbuka : bedah perbaikan; pemasangan traksi,pen, kawat, skrup, perubahan sensasi, sirkulasi :
akumulasi ekskresi/secret.

7.

Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer ;
kerusakan kulit, trauma jaringan, terpajan pada lingkungan, prosedur infasif, traksi tulang.

8.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat, salah interprestasi

informasi/tidak mengenal sumber informasi.

F. PERENCANAAN
Setelah diagnosa keperawatan ditemukan, dilanjutkan dengan menyusun perencanaan
untuk masing masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan
dan kriteria evaluasi sebagai berikut :
1. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang
(fraktur).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperaatan diharapkan trauma tidak terjadi
Kriteria evaluasi :
1) Mempertahankan stabilitas dan posisi fraktur

2) Menunjukan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas pada sisi fraktur.

3) Menunjukan pembentukan kallus/mulai penyatuan fraktur yang tepat.
Intervensi :
1) Pertahankan tirah baring atau ekstremitas sesuai indikasi, berikan sokongan sendi di atas dan di
bawah fraktur bila bergerak.
2) Letakkan papan di bawah tempat tidur, pertahankan posisi netral pada bagian yang sakit dengan
bantal pasir, gulungan trochanter, papan kaki.
3)

Kaji integritas alat fiksasi eksternal.

4)

Kaji tulang foto atau evaluasi.

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot gerakan ragmen tulang, edema dan
cedera pada jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi, stress, ansietas.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang/hilang
Kriteria evaluasi :
1) Menyatakan nyeri hilang
2) Menunjukan sikap santai
3) Menunjukan keterampilan penggunaan relaksasi dan aktifitas terapeutik sesuai indikasi untuk
situasi individu.
Intervensi :
1) Kaji tingkat nyeri, lokasi nyeri, kedalaman, karakteristik serta intensitas
2) Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, pemberat,

traksi

3) Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.

4) Berikan alternatif tindakan kenyamanan misalnya : pijatan dan perubahan posisi.
5)

Ajarkan menggunakan teknik manajemen stress misalnya : relaksasi progresif, latihan nafas
dalam.
6) Kolaborasi, berikan analgetik sesuai program.
3. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan
penurunan/interupsi aliran darah ; cedera vaskuler langsung, edema berlebihan,
pembentukan thrombus, hipovolemia.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan disfungsi neurovaskuler tidak

terjadi.
Kriteria evaluasi.
1)

Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi, kulit kering/hangat,sensasi

biasa, tanda vital stabil.

2) Haluaran urin adekuat untuk situasi individu.

Intervensi :
1)

Evaluasi adanya atau kualitas nadi perifer distal terhadap cedera melalui palpasi, bandingkan
dengan ekstremitas yang satu.

2) Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada fraktur.
3) Pertahankan peninggian ekstremitas yang cedera kecuali dikontraindikasikan dengan keyakinan
danya sindrom kompartement.
4) Anjurkan klien untuk secara rutin latihan ROM
5) Beri obat sesuai indikasi.
4. Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
alairan darah / emboli lemak, perubahan membrane alveolar/kapiler, edema paru kongesti.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan pertukaran gas tidak
terjadi.
Kriteria evaluasi :
Mempertahankan fungsi pernafasan adekuat, dibuktikan oleh tidak adanya dispnea/sianosis,
frekuensi pernafasan dan GDA dalam batas normal.
Intervensi :
1) Observasi frekuensi pernapasan dan upayanya.
2) Instruksikan dan Bantu dalam latihan nafas dalam dan batuk, reposisi dengan sering.
3) Berikan tambahan O2 bila diindikasikan.
4) Berikan obat sesuai indikasi.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler :
nyeri / ketidaknyamanan : terapi restriktif (imobilisasi tungkai)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan mobilitas fisik

terpenuhi.
Kriteria evaluasi :
1) Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin.
2) Mempertahankan posisi fungsional.
3) Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh.
4) Menunjukan teknik yang memampukan melakukan aktivitas.
Intervensi :
1)

Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cidera atau pengobatan dan perhatikan persepsi
klien tehadap imobilisasi.

2) Instruksikan dan Bantu dalam gerak aktif atau pasif pada ekstremitas yang sakit dan tidak sakit.
3) Bantu dan dorong perawatan diri dan Bantu imobilitas dengan kursi roda dan tongkat.
4) Observasi TTV.
5) Konsul dengan ahli terapi atau okupasi dan spesifikasi rehabilitasi.
6. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan cedera tusuk : fraktur
terbuka: bedah perbaikan: pemasangan traksi pen, kawat, skrup, perubahan sensasi,
akumulasi eskresi/secret.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak
terjadi.
Kriteria evaluasi :
1) Menyatakan ketidaknyamanan hilang.
2) Menunjukan teknik/prilaku untuk mencegah kerusakan kulit.
3) Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.
Intervensi :
1) kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan warna.
2) Massage kulit dan penonjolan tulang
3) Ubah posisi sesering mungkin
4) Bersihkan kelebihan plester dari kulit
5) Massage kulit disekitar balutan luka dengan alcohol
6) Letakan bantalan pelindung dibawah kaki dandi atas tonjolan tulang.

7. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

primer ; kerusakan kulit, trauma jaringan, terpajan pada lingkungan, prosedur infasif
traksi tulang.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi tidak terjadi
Kriteria evaluasi :
Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drinase purulen atau eritema dan demam.
Intervensi :
1) Inspeksi untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas
2) Observasi tanda tanda infeksi
3) Lakukan perawatan luka sesuai program
4) Observasi hasil laboratorium dan tanda tanda vital
5) Berikan obat antibiotik sesuai program.
8.

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi,prognosis, dan kebutuhan

pengobatan

berhubungan

dengan

kurang

terpajan/mengingat,

salah

interpretasi

informasi/tidak mengenal sumber informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mengerti tentang kondisi,
prognosis, dan kebutuhan pengobatan.
Kriteria evaluasi :
1) Menyatakan pemahaman tentang kondisi prognosis dan pengobatan
2) Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan.
Intervensi :
1) Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang
2)

Beri penguat metode mobilotas dan ambulasi sesuai program dengan fisioterapi bila
diindikasikan

3) Anjurkan penggunaan buck spalk

4)

Buat daftar perkembangan aktifitas sejauh mana klien dapat melakukan tindakan mandiri dan
yang memerlukan bantuan.

G. PELAKSANAAN
Pelaksanaan merupakan tindakan mandiri dasar berdasarkan ilmiah, masuk akal dalam
melaksanakan yang bermanfaat bagi klien yang diantisipasi berhubungan dengan duagnosa
keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan (Bulechek and Mc. Closkey, 1985). Pelaksanaan
merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa tindakan mandiri
maupun kolaborasi.
Dalam pelaksanaan tindakan langkah langkah yang dilakukan adalah mengkaji kembali
keadaan klien, validasi rencana keperawatan, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan
serta menetapkan strategi tindakan dilakukan. Selain itu juga dalam pelaksanaan tindakan semua
tindakan yang dilakukan pada klien dan respon klien pada setiap tindakan keperawatan
didokumentasiakn dalam catatan keperawatan. Dalam pendokumentasian catatan keperawatan
hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan, tindakan dan respon klien
serta diberikan tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang dilakukan.

H. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur seberapa jauh
tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan standar atau kriteria yang telah
ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting didalam proses keperawatan, karena
menghasilkan kesimpulan apakah perencanaan keperawatan diakhiri atau ditinjau kembali atau
dimodifikasi. Dalam evaluasi prinsip objektifitas, reliabilitas dan validitas dapat dipertahankan
agar keputusan yang diambil tepat.
Evaluasi proses keperawatan ada dua yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evalusi
proses/formatif adalah evaluasi yang dilakukan segera setelah tindakan dilakukan

dan

didokumentasikan pada catatan keperawatan. Sedangkan evaluasi hasil/sumatif adalah evaluasi

yang dilakukan untuk mengukur sejauh mana pencapaian tujuan yang ditetapkan, dan dilakukan
pada akhir asuhan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth, ( 2002 ), Buku Ajar Perawatan Medikal Bedah, Volume 2, Edisi 8, Alih
Bahasa : dr. Andry Hartono, dr. H.Y.Kuncara, Elyna S. Laura Siahan, S.kp dan Agung waluyo,
S.Kp. Jakarta : EGC
Carpenito-moyet, Lynda juall, (2006), buku saku diagnosis keperawata, edisi 8, alih bahasa : yasmin
asih. Jakarta : EGC
Corwin, Elizabeth. J, ( 2001 ), Buku Saku Patofisiologi, Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn. E. at al, ( 2000 ), Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Perencanaan
Pendokumentasaian Perawatan Pasien, edisi 3, Alih Bahasa : I Made Kariasa, S. Kp, Ni Made
Sumarwati,S. Kp, Monica Ester, S. Kp, Yasmin Asih, S. Kp. EGC, Jakarta
Muttaqin,Arif. (2011).Buku Saku Gangguan Muskuloskeletal: Aplikasi Pada Praktik Klinik
Keperawatan. Jakarta : EGC