KERANGKA ACUAN PROGRAM

EVALUASI ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN

CATATAN MEDIS (KLPCM) TAHUN 2015

I. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu di RSIA YPK Mandiri meliputi semua bidang yang ada dan harus dilakukan
secara terencana, terpadu dan berkesinambungan. Bidang pelayanan medis adalah salah satu faktor
penting dalam proses penyembuhan, pemulihan dan penyelamatan jiwa pasien, sehingga pelayanan ini
menjadi salah satu kunci utama dalam proses pelayanan di rumah sakit.
Ada beberapa indikator untuk mengukur mutu pelayanan medis rumah sakit yang salah satunya adalah
angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis. Atas dasar itu maka perlu disusun suatu kerangka acuan
yang akan digunakan sebagai pedoman dalam mengukur angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis
(KLPCM) yang akan digunakan sebagai salah satu indikator untuk menilai mutu pelayanan medis di RSIA
YPK Mandiri.
II. LATAR BELAKANG
Maksud dan tujuan kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman di RSIA YPK Mandiri untuk melakukan
hasil pelayanan medis atas ketidaklengkapan pengisian catatan medis. Selain itu kerangka acuan ini akan
menjadi acuan bagi tenaga Rekam Medis yang ada di RSIA YPK Mandiri dalam menghitung angka
ketidaklengkapan pengisian catatan medis.
Ada 2 (dua) parameter yang digunakan untuk mengukur ketidaklengkapan pengisian catatan medis ini
yaitu:
1. Catatan medis lengkap apabila berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai formulir yang
disediakan, isi harus lengkap dan benar. Khususnya resume medis dan resume keperawatan,
termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang.
2. Rekam medis benar apabila sudah diperiksa kelengkapannya oleh petugas yang ditunjuk dan
kemudian diperiksa oleh panitia rekam medis (dokter) tentang kebenaran isi resume medis yang
dibuat, termasuk adanya diagnosa akhir.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk menilai kualitas pelayanan medis melalui pengisian kelengkapan catatan medis.
2. Tujuan Khusus
a. Mengurangi angka KLPCM di RSIA YPK Mandiri
b. Meningkatkan mutu pelayanan medis
IV.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
Melakukan evaluasi terhadap angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis
2. Rincian Kegiatan
a. Pencatatan KLPCM oleh petugas rekam medis
b. Rekapitulasi bulanan dan tahunan KLPCM oleh petugas rekam medis
c. Analisa angka KLPCM
V.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pencatatan KLPCM oleh petugas rekam medis
Melakukan pencatatan atas kelengkapan pengisian yang meliputi :
a. Identitas pasien dewasa
b. Identitas bayi baru lahir
c. Laporan Operasi
d. Resume Medis
e. Informed Concent
f. Catatan Dokter
g. Catatan Keperawatan
2. Rekapitulasi penghitungan KLPCM setiap bulannya
Pencatatan ketidaklengkapan pengisian catatan medis pasien dilakukan setiap hari terhadap seluruh
berkas rekam medis pasien rawat inap. Dari kegiatan tersebut dapat diketahui catatan medis pasien
yang tidak diisi lengkap baik oleh dokter mapupun perawat.
3. Analisa angka KLPCM
Hasil rekapitulasi perhitungan KLPCM kemudian dilakukan analisa untuk di kemudian hari di evaluasi
dan ditindak lanjuti. Yang akan dilakukan setiap 3 bulan sekali.

VI. SARAN
1. Lengkapnya pengisian berkas rekam medis sebesar 80%
2. Meningkatnya kerjasama antara dokter dan perawat dalam pengisian berkas rekam medis sebesar
90%

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO

KEGIATAN

1.

Melakukan pencatatan oleh petugas

2.

rekam medis jika terjadi KLPCM

Melakukan rekapitulasi bulanan dan

3.

tahuan KLPCM oleh petugas RM

Melakukan analisa KLPCM

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan dilakukan oleh Sekretaris Panitia Komite Rekam Medis

BULAN
6 7 8

10

11

12

2. Ketua Panitia Rekam Medis membuat laporan pelaksanaan kegiatan evaluasi kepada Direktur Rumah
Sakit melalui Komite Medis
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi dilakukan oleh Ketua Panitia Komite Rekam Medis setiap periode kegiatan dan dilakukan evaluasi
kembali setiap tahunnya untuk melihat pencapaian program dan kendala-kendala yang dihadapi untuk
perbaikan pelaksanaan program berikut.

Dibuat oleh :
Ketua Panitia Komite Rekam Medis
RSIA YPK Mandiri

dr. Ariati, SpOG