Anda di halaman 1dari 158

ndice de autores

Toms Alcntara Martos

Pablo Garca Parra

Mdico Adjunto Servicio Ciruga Ortopdica


y Traumatologa Hospital de Linares (Jan)
Bibliotecario SATO.

Residente de 4 ao del Servicio Ciruga Ortopdica


y Traumatologa Hospital Virgen del Roco (Sevilla)

Enrique Guerado Parra


Pedro Bernldez Domnguez
Mdico Adjunto del Servicio Ciruga Ortopdica
y Traumatologa Hospital de Riotinto (Huelva)
Bibliotecario SATO.

Director de la Unidad de Aparato Locomotor. rea Sanitaria


Costa del Sol (Marbella, Mlaga). Profesor Asociado de COT.
Universidad de Mlaga.Vocal SATO relaciones con las Instituciones

Alberto Lpez Garca.


Pedro Cano Lus
Jefe del Servicio Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital
Virgen del Roco (Sevilla)

Mdico Adjunto y Tutor de Residentes del Servicio Ciruga


Ortopdica y Traumatologa Hospital Antequera (Mlaga)

Fernando Lpez Vizcaya


Pedro Carpintero Bentez
Profesor Titular de COT Universidad de Crdoba
y Coordinador de Docencia Hospital Reina Sofa (Crdoba)
.Vocal Publicaciones de la SATO.

Jefe de Seccin Ciruga Ortopdica y Traumatologa


Hospital Virgen Macarena (Sevilla)
Profesor Asociado de COT Universidad de Sevilla.
Presidente de la SATO

Andrs Carranza Bencano

Manuel Mesa Ramos

Catedrtico de Ciruga Ortopdica y Traumatologa


de la Universidad de Sevilla
Presidente de la SEMCPT. Jefe de Seccin del Servicio Ciruga
Ortopdica y Traumatologa Hospital Virgen del Roco (Sevilla)

Director de la Unidad del Aparato Locomotor rea Sanitaria


Norte de Crdoba. Hospital de Pozoblanco (Crdoba)

Jorge Lus Carrasco Ruiz


Residente de 5 ao Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Hospital Infanta Elena (Huelva)

Rafael Periaez Moreno


Residente de 4 ao Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital Virgen Macarena (Sevilla).
Vocal Residentes SATO

Plcido Zamora Navas


Alonso Gallardo.
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes del Servicio Ciruga
Ortopdica y Traumatologa Hospital Carlos Haya (Mlaga)

M ngeles Garca Frasquet.


Mdico Adjunto y Tutor de Residentes del Servicio Ciruga
Ortopdica y Traumatologa Hospital Virgen Macarena (Sevilla)

Mdico Adjunto y Tutor de Residentes del Servicio Ciruga


Ortopdica y Traumatologa Hospital Virgen de la Victoria
(Mlaga).Vocal formacin Residentes SATO.

Prefacio
Estimados compaeros:
Es para nosotros un privilegio poder presentaros esta publicacin sobre metodologa
cientfica dirigida a todos los traumatlogos
andaluces y tambin a todos aquellos de habla
hispana que tengan acceso a ella. Lo es an
ms teniendo en cuenta la escasa produccin
editorial por parte de la mayora de la comunidad cientfica en ciruga ortopdica y traumatologa.
La base de este texto se gest en el XLIV
Seminario que la Sociedad Andaluza de Traumatologa y Ortopedia (SATO), celebr en
Aracena (Huelva) en Febrero de 2006, sobre
metodologa cientfica. No se pretende ofrecer un Tratado exhaustivo sobre metodologa de la investigacin, sino motivar y facilitar
unas herramientas para profundizar en el estudio de nuestra especialidad, como se refleja
en el artculo 2 de los Estatutos de nuestra
Sociedad ... el fin de la SATO es el fomento
del estudio, enseanza, investigacin y prctica de la especialidad de Traumatologa y Ortopedia
Estos Ensayos sobre Metodologa Cientfica en Ciruga Ortopdica y Traumatologa constan de 15 captulos distribuidos de
forma ordenada que an pudindose leer de
forma secuencial, tambin permite la lectura
aislada de algn tema concreto.

Al final de los mismos se incluyen las crnicas de dos eventos de nuestra Sociedad. El
primero es el Seminario SATO donde se gest todo el material que ahora tenis en vuestras manos y que muchos de vosotros nos animasteis a que no se perdiera, presentndolo
as en forma de publicacin. El segundo -y no
menos importante- es el acto del cincuentenario de nuestra Sociedad, celebrado en
noviembre de 2006 en la ciudad de Sevilla.
Queremos agradecer a todos aquellos
que nos han animado y apoyado desde el primer momento, a los colaboradores que han
participado todos ellos de los distintos hospitales de nuestra Comunidad Autnomadestacando, igualmente, la gran colaboracin
de editorial Ergn y el patrocinio de laboratorios Menarini. Es un deseo que en los prximos seminarios SATO las presentaciones
orales puedan pasar a texto en forma de
Monografa y as poder tener mayor difusin
y aprovechamiento.
Esperamos que siendo sta la primera de
una serie de monografas SATO, tenga la utilidad que los autores desean.
Pedro Bernldez Domnguez
Enrique Guerado Parra.
Pedro Carpintero Bentez.
Marzo de 2007

Prlogo
Queridos compaeros de la SATO
Presentar esta monografa, es quiz uno
de los momentos mas satisfactorios que un
Presidente puede tener, entre los muchos que
el alto nivel de la Ciruga Ortopdica de nuestra Comunidad puede ofrecer.
En una carta de hace poco mas de un ao,
nombraba los que, en nuestra opinin, deben
ser los objetivos de una Sociedad Cientfica.
Entre ellos, destacbamos la promocin de la
docencia en todos los niveles, la formacin
continuada de los traumatlogos andaluces,
la necesidad de una estrecha colaboracin y
el estmulo para el mejoramiento cientfico
en cualquier mbito.
En una monografa, confluyen todos estos
predicamentos y an ms.
Un texto en el que se desarrolla una
amplia serie de temas relacionados con la
metodologa cientfica, excelentemente desarrollados por autores de nuestra regin, nos
est indicando muchas cosas.
Somos mdicos, y como tales, nos encontramos inmersos en la actual vorgine asistencial, cuyo futuro no somos capaces de vislumbrar. Sin embargo, no olvidamos que, adems, somos cientficos y docentes, en nuestra
labor diaria, con mayor o menor compromiso, pero siempre con la sensacin ntima de
que queremos ser ms y mejor, que nuestros

conocimientos, que tanto nos cuestan obtener y mantener, deben superar la rutina diaria y el anonimato estril.
Y para un cientfico no existe mejor modelo que se, el del mtodo cientfico, que ha
demostrado hasta hoy ser la nica manera de
obtener datos y conocimientos, de una manera fiable, contrastable, y discutible, y llevarnos
en poco menos de dos siglos al elevado nivel
de que hoy tiene la Ciencia en general.
El mtodo cientfico tiene uno de sus
momentos estelares cuando desarrolla las
directrices para la realizacin de una investigacin. La eleccin de un tema de investigacin, conlleva la deteccin de un problema,
la constatacin de la falta de soluciones, la
necesidad de hallarlas, la utilizacin de mtodos de estudio que encuentren unas buenas hiptesis de trabajo y que la desarrollen
siguiendo una tcnica vlida, abierta, computable y contrastable y con la expresin de
unos resultados y conclusiones que deben ser
discutidos, publicados y confirmados por otros.
Ah est la grandeza del mtodo, que supera
el oscurantismo de antiguas figuras individualistas, y se hace necesariamente, universal.
Puede parecer grandilocuente lo antedicho, pero creo, por el contrario, es un justo
reconocimiento al trabajo, a sus autores y
directores y a cuanto los han propiciado.

Un seminario, docente y formativo, con el


tema general de Metodologa de la Investigacin, organizado por el Servicio de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa de Riotinto, fue el
germen de esta publicacin. De la propia organizacin, y a instancias de Pedro Bernldez
Domnguez, sali la idea de que la SATO realizara una Monografa sobre ese tema, idea a
la que nos adherimos inmediatamente. Por ello,
se le solicit a todos los ponentes, un trabajo
con desarrollo superior, cada uno en su aspecto, a lo que accedieron ilusionados.
Y con ilusin y agradecimiento a todos los
que la han hecho posible, nace esta Primera
Monografa de la SATO, como expresin de
una Sociedad adulta comprometida con la promocin del conocimiento, y nace en un ao

en el que conmemoramos el cincuentenario


de nuestra querida Sociedad, y las bodas de
plata con nuestra Revista.Actividades y logros
de este tipo, son las mejores felicidades que
un Cumpleaos puede recibir.
Con nuestros mejores deseos de que el
trabajo que tienen en las manos, sea, no slo
un instrumento til, sino una chispa que despierte ese instinto de superacin que en el
fondo, es el motor que mantiene nuestra
maravillosa actividad mdica, tienen entre las
manos la primera monografa de la SATO, que
esperamos que se el preludio de otras
muchas.
Fernando Lpez Vizcaya
Presidente de la SATO
Febrero de 2007

ndice

Presentacin

A. Carranza Bencano

El mtodo Cientfico Qu es y para qu sirve?

F. Lpez Vizcaya

Introduccin a la metodologa cientfica

15

P. Zamora Navas

Cmo solicitar financiacin para un proyecto de investigacin

21

E. Guerado Parra

Bsqueda de informacin en la especialidad


de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

29

M. Mesa Ramos

Medicina basada en la evidencia en Traumatologa

47

P. Garca-Parra, P. Bernldez-Domnguez, E. Belascoian Bentez,


F.J. Serrano-Escalante, J.J. Gil-lvarez, J. Garcs, P. Cano-Luis

Temas evaluados crticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

61

P. Cano Luis, P. Garca-Parra, P. Bernldez Domnguez, E. Belascoian Bentez,


M. Anaya Rojas, R.J. Garca Renedo, J. Hernndez Enrquez

tica en la investigacin mdica

79

A. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

Importancia de la fotografa digital en la especialidad


de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
P. Bernldez Domnguez

87

Por que realizar una tesis doctoral en traumatologa

105

T. Alcntara Martos

Publicar en traumatologa y ortopedia

111

P. Carpintero Bentez, D. Urbano Briones

Consejos y trucos para la realizacin de una comunicacin oral

119

J.L. Carrasco Ruiz

Cmo hacer un cartel cientfico. Sugerencias para


su correcta elaboracin

125

R. Periez Moreno, P. Bernldez Domnguez

Papel del tutor de residentes y su importancia en la docencia

133

A. Lpez Garca

La importancia de la sesin clnica matinal

141

M.A. Garca Frasquet

Crnica del XLIV seminario SATO

147

Crnica del cincuentenario de la SATO

153

ndice de materias

CAPTULO 1

Presentacin
A. Carranza Bencano

Este libro tiene el objetivo de ensear a


investigar. Para que el resultado de una investigacin sea un producto de calidad es necesario que se use un buen mtodo para comprobar hiptesis pertinentes cuya comprobacin precisa de tecnologa apropiada. Estos
tres componentes de la buena investigacin,
mtodo pertinencia y tecnologa necesitan
un ambiente apropiado, es decir de dedicacin profesional a la investigacin con recursos suficientes.
El mtodo, la pertinencia y la tecnologa
son necesarios para un buen producto, pero
sin duda el valor ms importante es la pertinencia. Es decir, saber contestar a la pregunta de para qu? hacemos esta investigacin
y que la respuesta sea tica y polticamente
aceptable.
Sin este punto de contacto con la realidad la investigacin inexorablemente pierde
su rumbo y su utilidad social.Todos conocemos lo que podramos llamar "investigacin
orientada por la tecnologa", de la que toda-

va se producen grandes cantidades y pocas


calidades en nuestro pas. La situacin base
suele ser la compra de un gran equipo o el
desarrollo de una determinada tcnica y aplicarla sin hacer una reflexin sobre el para
qu?
La posibilidad de que alguna revista acepte algn artculo con sus estudios tranquiliza
la conciencia profesional de los dedicados a
este tipo de investigaciones. Slo por azar es
posible que la investigacin orientada por la
tecnologa produzca resultados de los que se
beneficien crculos ms amplios que los propios investigadores que la hacen y los fabricantes de la propia tecnologa.
La abundancia de estos tipos de investigacin que ignoran la utilidad social de sus
resultados provoca un divorcio del mundo de
la ciencia respecto a la realidad social.
Otro punto a considerar, en el anlisis del
proceso de investigacin, es el hecho conocido de que el Traumatlogo-Investigador
espaol es, bsicamente, un solitario, el nme-

A. Carranza Bencano

ro de colaboraciones con otros Servicios del


mismo Hospital es muy bajo, la colaboracin
entre Servicios de Traumatologa de Instituciones distintas muy rara y prcticamente nula
la colaboracin con Grupos de Investigacin
del extranjero. Lo que se producen son, primordialmente, artculos con diseos dbiles
y sin ningn poder de inferencia, siendo los
estudios analticos una franca minora, especialmente estudios de casos y controles y diseos de seguimiento (experimentales o de
observacin).
Un fenmeno generalizado de nuestra
produccin cientfica es que la financiacin de
las investigaciones se realiza principalmente
con cargo a presupuestos asistenciales, utilizando investigadores voluntarios (que no
cobra) y en horario no laboral.
Ambas cosas, la falta de entrenamiento en
trabajos en colaboracin y la poca frecuencia
de uso de estudios analticos pueden considerarse como limitadores de nuestra capacidad
para acceder a fondos internacionales.
En resumen, la investigacin traumatolgica en Espaa tiene problemas de pertinencia, de poca profesionalizacin, de poco rigor
en el uso de los mtodos y de falta de entrenamiento o inters en el trabajo colaborativo.
Este libro, que tenemos el honor de presentar, no es fruto de una improvisacin, sino
el resultado de los trabajos realizados para el
Seminario SATO de Metodologa de la Investigacin, organizado por los doctores Serafn Laguna Barns y Pedro Bernldez Domn-

guez del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital de Riotinto, y nos brinda la posibilidad de cambiar muchas de las
caractersticas negativas que he comentado.
El libro viene a reflejar una creencia que
compartimos: los principios metodolgicos
esenciales para la investigacin clnica son
pocos y simples. Sobre todo en comparacin con la complejidad de los conocimientos que para poner a prueba hiptesis innovadoras y relevantes hay que tener sobre
la enfermedad y la salud, sobre las personas
y sobre las comunidades en las que las enfermedades surgen y adquieren sentido. Principios metodolgicos simples, en fin, en relacin con la tenacidad y esfuerzo que es
menester para conducir las grandes ideas y
diseos.
En efecto, en este texto se encuentra contenido prcticamente todo lo que en esencia
debe conocer un profesional de la salud para
introducirse y avanzar en el mundo de la
investigacin.
Se describe la metodologa cientfica desde la elaboracin de una pregunta de investigacin, la realizacin de una bsqueda bibliogrfica con lectura crtica de la literatura segn
los principios de la Medicina Basada en la Evidencia, para poder definir una hiptesis y objetivos y disear el tipo de estudio idneo para
demostrar o descartar dicha hiptesis, siguiendo principios ticos.
Se ensea a redactar un proyecto de
investigacin riguroso siguiendo los principios
del mtodo cientfico, sin olvidar la claridad

Presentacin

y facilidad de comprensin, para conseguir la


financiacin de una agencia externa.
Se destaca la importancia de la divulgacin de la investigacin mediante la presentacin de Tesis Doctoral, para la consecucin
del titulo de mayor rango Universitario, la
publicacin de artculos cientficos y la presentacin de comunicaciones y carteles cientficos en Congresos de la Especialidad, sin
olvidar que una investigacin no publicada
es una investigacin no realizada.

Con todo este bagaje creo firmemente


que este libro viene a llenar un gran vaco en
la formacin en Ciruga Ortopdica y Traumatologa y cumplir ampliamente su misin
si consigue despertar el espritu investigador
que tenemos
todos los universitarios, pues La Universidad adems de la noble tarea de la enseanza de profesionales le corresponde la creacin de la ciencia, lo que lleva implcito la
investigacin (Ortega y Gasset).

CAPTULO 2

El mtodo Cientfico Qu es y para qu sirve?


F. Lpez Vizcaya

INTRODUCCIN
El Mtodo Cientfico o, mejor dicho, el
Conocimiento Cientfico, marca de manera
indeleble el progreso humano. Se basa fundamentalmente en el anlisis escptico de los
hechos que sometemos a investigacin, y por
extensin, es la manera de saber cmo es
el mundo.
Todos hablamos de l dando por sentado que es una verdad incontrovertible,
indiscutible y eterna, y lo utilizamos constantemente en nuestras investigaciones.
Pero, ha sido siempre as? Estamos seguros de su bonanza y fiabilidad? Existen otras
maneras de saber que no sigan sus predicamentos?
Son muchas las preguntas que podemos
formular y, por ello, tambin son mltiples las
respuestas. De ah que, antes de responderlas, hagamos un breve recorrido por la historia de la filosofa del saber humano, desde la
hominizacin hasta nuestros das, y despus,

en la segunda parte, nos centremos claramente en el Mtodo cientfico, aunque de una forma conceptual, ya que otros autores de la
presente monografa desarrollarn sus diferentes aspectos.

1 PARTE. EVOLUCIN DE LAS IDEAS


FILOSFICAS DE LA CIENCIA
La comprensin del mundo, del universo,
de sus particularidades, tanto en el plano terico, como en el de sus aplicaciones prcticas
(lo que hoy llamamos tecnologa), ha sido y
es uno de los retos que el hombre se ha marcado desde los orgenes.
Cmo el hombre se explica el mundo
y cunto podemos acercarnos a la verdad
en esas explicaciones, es lo que pretendemos exponer en esta suerte de ensayo, ya
que los mecanismos mentales mediante los
que tratamos de saber son, en sntesis, el
germen del mtodo cientfico, el ncleo del

F. Lpez Vizcaya

tema fundamental de la presente monografa.


El hombre tiene mente sistematizadora
desde sus principios, quizs porque estableciendo estructuras creemos que sabemos
ms, aunque el resultado de esa sntesis fueran, al comienzo, legiones de espritus, dioses
o demiurgos, creadores y mantenedores del
mundo y de sus fenmenos. Durante milenios, esa fue la nica respuesta que el hombre se dio, y es curioso y preocupante que
en determinadas tendencias actuales lo contina siendo. Supersticiones y religiones acapararon la verdad del conocimiento sin posibilidad de discusin alguna, lo que conllev
un estancamiento del saber.
Fue Ren Descartes quien dio otro paso
hacia adelante basndose en la racionalidad
y la evidencia positiva. Pero, en cierto modo,
estas concepciones del mtodo cientfico
constituan unas elucubraciones doctrinales
con una repercusin prxima en el desarrollo del saber no muy directa.
Francis Bacon defini las bases del mtodo cientfico moderno, y con una estructura
fundamentalmente utilitaria y prctica, hasta
el punto de continuar hoy como esqueleto
de la investigacin de la ciencia. Propona un
conocimiento de la naturaleza empirista e
inductista. Para elegir entre teoras rivales no
haba que recurrir a la argumentacin, sino
realizar un experimento crucial (instantia crucis) que permitiese la seleccin.
Este pensamiento, con modificaciones,
se vio reforzado por Hume, Kant, Leibniz,

Stuar t Mills y Comte, constituyendo un


cuerpo filosfico, el positivismo, en el que
la ciencia se reduca a relacionar fenmenos obser vables, renunciando al conocimiento de causas. Ahora, de verdades o
hechos particulares, podan surgir verdades
generales, pero no de manera caprichosa,
sino siguiendo un mtodo.
Esta manera de proceder, concordaba perfectamente con el hacer de aquellos que cuestionaban el saber clsico y que, como Newton y Coprnico, formulaban teoras que,
demostradas, se convertan en leyes que explicaban el comportamiento del mundo en
muchos de sus aspectos.
El positivismo, llevado a sus consecuencias
ms extremas por el llamado Crculo de Viena en el primer tercio del siglo XX, exiga
la verificacin de cualquier enunciado o teora. Comnmente por verificar una cosa se
entiende comprobar si esa cosa es verdadera. Pero lo que se comprueba, no obstante, no es una cosa, sino algo que se dice acerca de ella. Es decir, lo que se verifica es un
enunciado. La verificacin es la accin y el
efecto de comprobar si algn enunciado es
verdadero o falso.
Con el progreso de la ciencia se abordaron los estudios de campos que estn ms
all de la experiencia, como la fsica de altas
energas o la atmica. En esta situacin, el criterio empirista puro suscit muchos problemas. Si tratamos de verificar, por ejemplo, si
est nevando en la calle, solo precisamos salir
y comprobarlo. Pero si lo que queremos veri-

El mtodo Cientfico. Qu es y para qu sirve?

ficar es si la tierra gira alrededor del sol, esto


resulta ms complejo y exige la constatacin
previa y paulatina de diferentes teoras y enunciados, hasta que llegamos al final. Por ese
motivo el verificacionismo estricto acab siendo abandonado y sustituido por la contrastacin entre proposiciones y observaciones,
lo que permita esa confirmacin gradualmente creciente de las teoras.
Pero, ya bien entrado el medio siglo, se
produjeron las reacciones. El que quizs fuese el ms importante revisionista, Karl Popper, tras su paso breve por el Crculo de Viena discurri una teora filosfica que calific
de racionalismo crtico. A diferencia del Crculo, para Popper la ciencia no es capaz de
verificar si una hiptesis es cierta, pero s puede demostrar si sta es falsa. Por eso no sirve la induccin, porque por mucho que se
experimente nunca se podrn examinar todos
los casos posibles, y basta con un solo contraejemplo para echar por tierra una teora.
As pues, frente a la postura verificacionista
preponderante hasta ese momento en filosofa de la ciencia, Popper propuso el falsacionismo.
No hay epistme, slo dxa; no hay saber
definitivo, solo conjeturas provisionales.
Siguiendo a Einstein, Popper adverta que la
naturaleza slo contesta no o quiz a las preguntas del cientfico, nunca s.
A partir de la obra de Thomas Kuhn La
estructura de las revoluciones cientficas,
hubo un cambio en la perspectiva y se
empezaron a tener en cuenta los aspec-

tos histricos, sociolgicos y culturales de


la ciencia. Las teoras dominantes bajo las
que trabajan los cientficos conforman lo
que Kuhn llama paradigma. La ciencia normal es el estado habitual de la ciencia en el
que se busca la ampliacin del paradigma.
Si el nmero o la importancia de problemas no resueltos dentro de un paradigma
es muy grande, puede sobrevenir una crisis que pone en cuestin la validez del paradigma.
Entonces la ciencia pasa al estado de ciencia extraordinaria o ciencia revolucionaria en
el que los cientficos ensayan teoras nuevas.
Si se acepta un nuevo paradigma que sustituya al antiguo se ha producido una revolucin cientfica.
Tras una revolucin, no es impensable el
anarquismo. Paul K. Feyerabend (critic cidamente el cientifismo por considerarlo "castillos en el aire" y como alternativa propuso
un anarquismo epistemolgico. Puesto que
no hay conocimientos ciertos y no se sabe
qu paradigmas dominarn la ciencia del
futuro, descar tarlos ahora supone cerrar
puertas al maana.Todo vale, pues sita a la
ciencia a la misma altura que "la religin, la
prostitucin, la astronoma, la astrologa o la
mitologa.
En el momento actual son demasiadas las
voces que se alzan ante tanto eclecticismo y tanta ambigedad y retorcimiento del pensamiento. En realidad, los cientficos no estudian para
demostrar que algo no es falso, ni para que se
le d el mismo valor que a un cuento de hadas.

F. Lpez Vizcaya

Adems de diferentes grupos de teoras estructuralistas, sociolgicas y otras, hay


que destacar la vuelta a la realidad del
hecho cientfico en s y no de sus proyecciones filosficas. Hace pocos aos, dos cientficos ingleses, T. Theocharis y M. Psimopolous, publicaron un ar tculo titulado
"Where Science has Gone Wrong", en el
que exponan las equivocaciones que, a su
juicio, ha cometido la ciencia y los filsofos- durante el ltimo siglo, al propagar ideas sobre la incapacidad del hombre para
descubrir nada con certeza. Esta visin origina una indolencia tal, que pocas universidades incluyen cursos obligatorios de
metodologa de la ciencia entre los crditos que deben cumplir los estudiantes de
carreras cientficas, y que en aquellas pocas
que lo hacen, muchos profesores estn tratando de sabotear el mtodo cientfico.
Adems, estamos viviendo unos tiempos
en los que, precisamente por el escepticismo cientfico llevado a lmites irracionales,
estn surgiendo movimientos en contra del
Conocimiento Cientfico. Por ese motivo, los
fundamentalismos a los que me refera al
principio han entrado de lleno en el campo
de la ciencia y, lo que es peor, en el de su
enseanza.
Estos movimientos, con bases antropocntricas inmovilistas, de races fundamentalmente religiosas anglosajonas y americanas, como la Mayora Moral y otros similares en el resto del mundo, se han infiltrado
hasta tal punto en todas las esferas (polti-

cas, educativas, sociales...), que su influencia


se hace notar incluso a la hora de planificar
presupuestos. Pero el mayor peligro es que
boicotean la metodologa cientfica, ya sea
radicalmente o peor an- de modo sibilino, pues, al amparo de una aparente ortodoxia, no atacan directamente una determinada teora, pero introducen factores que, a
la postre, no hacen sino desestructurarla. Un
ejemplo claro: frente al Evolucionismo, teora hoy ampliamente demostrada hasta la
saciedad, (aunque nunca en la ciencia hay
saciedad), surge, por un lado, el Creacionismo cientfico, que, basado en la interpretacin literal de la Biblia, lo niega absolutamente; y, por otro, el Evolucionismo dirigido,
que mantiene la idea de la evolucin, pero
dirigida sta por una inteligencia superior.
Ambas tendencias, al aportar definiciones no
demostrables ni susceptibles de estudio o
experimentacin, se salen fuera de lo que es
el mtodo cientfico, lo mismo que la metafsica o la teologa. Sin embargo, estn ganando adeptos, dada la actual tendencia teocrtica de las civilizaciones actuales.
Pero no son incompatibles la ciencia y la
religin, lo mismo que no lo son la geografa y los sentimientos. Newton, a la vez que
descubra las leyes de la mecnica o el clculo infinitesimal, dedic miles de horas a la
alquimia y a la teologa; Coprnico haca
horscopos; Faraday crea en el espiritismo;
Pedro de Esquivel, adems de ser Catedrtico de matemticas en Alcal de Henares,
en el siglo XVI, elabor una Rueda de Pit-

El mtodo Cientfico. Qu es y para qu sirve?

Aristteles

goras para adivinaciones astrolgicas y hoy


Tippler, adems de ser un eminente fsico,
ha deducido de la ley de la relatividad que
el mundo se va a conver tir en un gigantesco computador programado por Dios
para resucitar a los muertos... Ocurre que
no debemos igualar cosas que estn en planos tan diferentes; basta seguir el desarrollo
de la historia para comprobar los problemas
que su interferencia ha suscitado.
El anterior Papa, en su rectificacin ante
el proceso de Galileo, dej clara la compatibilidad de ambos procesos, aunque reservndose la parte de crtica moral que pudiera suscitarse y sin detrimento del fomento
religioso de posturas conciliatorias. No hay,
como dice Mosterin, ninguna oposicin ni
separacin tajante entre ciencia y filosofa.
La contraposicin se da ms bien entre la
frivolidad, la supersticin y la ignorancia, de
un lado, y la tendencia al saber, el empeo

Francis Bacon (1561-1626)

esforzado y racional por comprender la realidad, de otro.


Este esfuerzo se plasma en la curiosidad
universal, en el rigor, en la claridad conceptual
y, por supuesto, en la contrastacin emprica
de nuestras representaciones. En la medida
en que estos ideales se realizan parcial y localmente, hablamos de ciencia. En la medida en
que slo se dan como aspiracin todava no
realizada, hablamos de filosofa. Slo en su
conjuncin alcanza la aventura intelectual
humana su ms jugosa plenitud.

2 PARTE. EL MTODO CIENTFICO


Debo, en primer lugar hacer una confesin: creo en el Mtodo Cientfico. Lo que
ocurre es que, aunque una confesin, en el
contexto metodolgico en el que estamos,
implica un acto de fe en algo, esa fe est

F. Lpez Vizcaya

10

Isaac Newton

continuamente siendo puesta a prueba, y


cuando las pruebas se superan sobradamente, se pueden sentar unas bases que,
siempre en el mismo contexto, suponen los
cimientos estructurales del conocimiento
cientfico.
Por todo ello pienso que el universo en
el que vivimos tiene una estructura y se rige
por unos principios, que son susceptibles
de conocerse, y que sus mecanismos tambin pueden ser investigados y conocidos.
Cunta relatividad hay en los conocimientos que tenemos y cunto podemos llegar a conocer, no es un defecto de lo enunciado, sino, al contrario, una piedra ms en
la firmeza de su estructura y un acicate para
continuar descubrindolo. Por eso, sea cual
sea el objeto de nuestra investigacin, y sin
preguntas filosficas, utilizamos el llamado
mtodo cientfico. Es difcil hacer una definicin estricta de lo que es, ya que debe

Karl Popper

abarcar y extenderse a todas las esferas del


saber, pero podramos definirlo como la
serie ordenada de procedimientos de los
que se hace uso en la investigacin cientfica para obtener la extensin de nuestros
conocimientos.
Pero tambin sera correcto si entendemos como mtodo cientfico el conjunto de
procesos que el hombre debe emplear en la
investigacin y demostracin de la verdad.
Es en realidad un proceso de elaboracin
consciente y organizado de los diferentes procedimientos que nos orientan para realizar
una operacin discursiva de nuestra mente.
Por ello, las etapas del mtodo cientfico
se corresponden de manera general con las
del proceso del pensamiento reflexivo, como
son:
1. Advertencia, definicin y comprensin de
una dificultad;
2. Bsqueda de una solucin provisional;

El mtodo Cientfico. Qu es y para qu sirve?

11

Thomas Kuhn

3. Comprobacin experimentalmente de la
solucin adoptada;
4. Verificacin de los resultados obtenidos;
5. Diseo de un esquema mental en cuanto a situaciones futuras para las que la
situacin actual ser pertinente.
Si extrapolamos estos pasos al mtodo
de investigacin cientfica, tenemos que las
etapas mencionadas se corresponden con:
1. Formulacin del problema que motiva el
comienzo de la investigacin;
2. Enunciado de la hiptesis;
3. Recogida de datos;
4. Anlisis e interpretacin de los datos;
5. Difusin de los resultados obtenidos.
Vemos que esto configura un proceso
incompleto, ya que, una vez difundido el resultado, por clara que pueda aparecer la teora
obtenida, es absolutamente necesaria la discusin y la contrastacin por los dems, as
como la revisin si nuevos campos se abren.

Paul K. Feyerabend

De la comprobacin de la hiptesis surge la Teora.Y creo que es el punto en el que


debemos exponer lo que significa claramente esa palabra. Estamos cansados de escuchar
opiniones pseudo cientficas que, cuando se
refieren a determinados temas, concluyen con
el famoso bueno, eso es slo una teora
como si una teora fuera una idea, una ocurrencia o una consigna; como si se dijera que
el mundo es redondo es una teora, y que si
es plano es otra, o que son conjeturas o adivinaciones.
Cuando una teora es formulada por un
cientfico competente, es un intento primoroso y detallado de explicar una serie de
observaciones aparentemente inconexas.
Se funda en numerosas observaciones, en
un razonamiento estricto y, cuando procede, en una cuidadosa deduccin matemtica. Para triunfar, una teora tiene que
ser confirmada por otros cientficos a tra-

F. Lpez Vizcaya

12

vs de numerosas observaciones y pruebas adicionales, y si es posible, se deben


extraer predicciones que puedan comprobarse y confirmarse.
La ciencia es una actividad colectiva compleja que culmina en la produccin de teoras cientficas, que codifican una enorme cantidad de informacin, parte de la cual permite el desarrollo tecnolgico. Quiz por ese
motivo existen presupuestos que la mantienen, aunque, en el fondo, lo que subyace en
la mente del investigador no es sino una notable curiosidad.
En todo lo expuesto se trasluce la
bonanza de la ciencia y de su mtodo. La
ciencia es un bien en s misma, ya que contribuye a las mejoras intelectuales y materiales del hombre. En ella tambin est el
germen del mal, del mismo mal que en
muchos aspectos rige el comportamiento
humano. Por un lado, del mal uso de la ciencia tenemos noticia todos los das en los
noticiarios. Por otro, el cientfico puede caer
en el engreimiento y en la creencia de estar
en la posesin de la verdad absoluta, con
lo que se pasara al otro lado. Pero el mtodo cientfico tiene en s mismo el control,
la regulacin de estas desviaciones, y los
dogmatismos no caben en l, y tarde o temprano prevalecer la verdad. No hay otro
sistema en el mundo, a ningn nivel, con
unos mecanismos de autocorreccin ms
acusados y eficaces.
Actualmente en la medicina basada en
la evidencia (que deberamos cambiar por

medicina basada en pruebas, que es una traduccin ms real) tenemos claro, segn los
niveles de evidencia, en qu lugar estn las
opiniones unipersonales, sin detrimento de
que puedan ser ciertas.
Somos mdicos y, como tales, cientficos,
pero no porque tengamos un ttulo, sino porque debemos dirigir nuestra mente hacia esa
apertura a lo desconocido, ese afn de saber
y, a la vez, esa humildad, que nos haga decir
con Newton: No s lo que el mundo pensar de m, pero yo me veo solamente como
un nio jugando en la playa, divirtindose al
encontrar de vez en cuando un guijarro ms
liso o una concha ms bonita que de ordinario, mientras el gran ocano de la verdad se
extiende completamente desconocido ante m.
Y ante nosotros.

BIBLIOGRAFA
La lista bibliogrfica consultada es muy
extensa en el espacio y en el tiempo y a ella
se debe la inquietud intelectual que a lo largo de una vida se ha ido desarrollando en
nosotros uno de cuyos frutos es el presente ensayo. Por ese motivo slo se exponen
los textos ms directamente relacionados con
el tema, a los que ms debemos y con nuestro agradecimiento, tanto a ellos, como a los
dems.
1.

Asensi-Artiga V. y Parra-Pujante A.El mtodo cientfico y la nueva filosofa de la Ciencia Universidad de


Murcia, Anales de documentacin 2002;5:9-19.

El mtodo Cientfico. Qu es y para qu sirve?

13

2.

Asimov I. X representa lo desconocido 1 edicin,


Barcelona, Plaza & Jans Editores, Febrero 1985.

7.

Mostern J. Ciencia viva. Reflexiones sobre la aventura


intelectual de nuestro tiempo. Madrid, Espasa Calpe 2001.

3.

Bunge M. La investigacin cientfica. 2 ed. Barcelona,


Ariel, 1985.

8.

4.

Ferrater Mora J.Verificacin en Diccionario de Filosofa, Barcelona, Ariel 1994.

Prez Tamayo R.Existe el Mtodo Cientfico? Historia Y Realidad (La Ciencia para Todos), Primera edicin DR 1998 Colegio Nacional Y Fondo De Cultura Econmica. 14200 Mxico DF.

5.

Feyerabend P.Tratado contra el mtodo. 3 ed., Madrid,


Tecnos, 1997.

9.

Sagan C. El mundo y sus demonios Barcelona, Editorial Planeta, 1 edicin 1997.

6.

Kuhn TS. La estructura de las revoluciones cientficas,


Trad. cast, Mxico, FCE 1994.

CAPTULO 3

Introduccin a la metodologa cientfica


P. Zamora Navas

INTRODUCCIN
Etimolgicamente, metodologa est compuesta por los trminos Methos, del griego,
meta; odo, camino, y logos, conocimiento. As
podemos definir Metodologa como el rea
del conocimiento que se ocupa del camino
que conduce a un fin. El trmino cientfica
completa el significado del enunciado.As pues,
conceptualmente la metodologa cientfica se
definira como el rea del saber que se encarga del camino que conduce hacia el conocimiento cientfico.
La primera precisin es exigida en cuanto a
definir qu es investigacin o conocimiento cientfico. Como tal conocemos cualquier aumento cualitativo o cuantitativo en nuestro estado
de conocimiento. Si bien, culturalmente, este
ttulo puede inducir a pensar que es un procedimiento reservado para la investigacin en
ciencias bsicas, en realidad cada vez que nos
encontramos ante una duda que afecta a la
interpretacin de pruebas clnicas, a la eleccin
de un procedimiento teraputico o cualquier

pregunta surgida durante el desempeo de la


clnica diaria, estamos ante la oportunidad de
poner en prctica una ruta de adquisicin de
conocimiento que se adapta perfectamente al
tema del que estamos tratando.
Una segunda precisin hace referencia a
la inflexibilidad metodolgica, el fetichismo
metodolgico. La exigencia en el seguimiento de los eslabones sugeridos para este incremento del conocimiento no puede constituirse en un fin en s mismo sino que puede adaptarse a las circunstancias especficas de cada
situacin. La metodologa cientfica no puede
ser el objetivo, antes al contrario, la formacin en metodologa para el investigador es
un objetivo propedutico, instrumental, y no
un fin en s misma.

ESQUEMA DE LA PRODUCCIN
DEL CONOCIMIENTO (Fig. 1)
La mejora en nuestro conocimiento sigue
un camino racional que atraviesa una serie

P. Zamora Navas

16

Formulacin correcta del problema


Proponer una tentativa de explicacin

Estimar la validez

MBE

Diseo epidemiolgico

Analizar e interpretar los datos

Estadstica

Obtener los datos

Escritura cientfica

Someter a prueba dichos instrumentos

Bases de datos

Formular los elementos metodolgicos

Pregunta de invetigacin

Conocimiento fsico

Figura 1. Esquema en la produccin del conocimiento.

de fases que se desencadena con la formulacin correcta de la pregunta de investigacin. A continuacin es necesaria la propuesta de una tentativa de explicacin que justifica que nuestra intencin es explicativa y no
inespecficamente indagatoria. La contemplacin del problema sin tomar partido por
una apuesta de explicacin difcilmente lleva a una respuesta, y si conduce a ella, pasar por delante de nosotros sin conseguir
aumentar nuestro estado de conocimiento. Acto seguido habr que formular los elementos metodolgicos que vamos a usar
para explicar o aclarar el problema que tenemos. El siguiente paso ser someter a prueba dichos instrumentos, en definitiva, aplicar
nuestros elementos metodolgicos definidos a la tentativa de explicacin que hemos
propuesto. A continuacin obtendremos los

datos, los analizaremos y deberemos ofrecer una estimacin crtica de la validez de


los datos obtenidos.
Esta va ofrecida acepta la divisin en elementos mayores y menores. Los pilares bsicos dentro de la metodologa cientfica son
la expresin correcta de la pregunta de
investigacin y la elaboracin del modelo
explicativo, del diseo epidemiolgico, que
nos va a llevar a la aclaracin de las dudas
que tenemos. El resto de las herramientas
que conocemos y usamos en la investigacin
en cualquiera de sus facetas, clnica, bsica,
etc. son auxiliares y actan como arbotantes de las dos primeras. As, la medicina basada en la evidencia nos propone una lectura crtica de la literatura ofrecida; la exigencia del rigor de la escritura cientfica, el manejo de las bases de datos, e incluso la estads-

Introduccin a la metodologa cientfica

17

tica, que slo es una herramienta para desenmascarar la subjetividad, tienen un papel
auxiliar dentro de lo que hemos dado en llamar metodologa cientfica.
En cualquier caso, el trabajo de investigacin precisa de recorrer un camino, en ocasiones rido, pero necesario, ya que las preguntas elocuentes y las respuestas salvadoras
no existen en investigacin.

Observacin de la realidad clnica

Un paciente

Un grupo
de pacientes
Definicin de un
problema clnico

Disponemos de elementos
de evidencia suficientes para resolverlo?

UNA PROPUESTA DE RECORRIDO


Cualquier bsqueda de respuesta en
nuestra prctica diaria pasa por el reconocimiento de un problema de investigacin.
Sin el reconocimiento de que nos hace falta progresar en una duda es imposible acceder a un conocimiento cientfico. En definitiva, sin crtica a lo actual, sin crear crisis, no
es posible incrementar el conocimiento prctico, slo el conocimiento enciclopdico es
susceptible de ser mejorado sin un objetivo
bien definido.
Este problema slo se reconoce desde la
observacin cientfica. Se diferencia la observacin cientfica de la observacin, en que
aquella tiene un objetivo nacido de la duda y
en que no es iluso en su planteamiento, en
definitiva, descabezado.
El segundo punto exige que para dar respuesta a nuestro problema de investigacin
seamos capaces de realizar una revisin
bibliogrfica, que deber ser eficaz, actualizada y crtica. Con esta puesta al da estare-

Solucionado

No

Elaborar una pregunta


de investigacin

Figura 2. Resumen.

mos en disposicin de elaborar un marco


terico de partida, o marco conceptual, para
estar en disposicin de criticar el conocimiento actual o nuestro conocimiento de la
realidad aplicada.
Al final de la revisin bibliogrfica podremos concretar, dentro del problema de
investigacin, lo que denominaremos la pregunta de investigacin.Verdadero punto de
partida y pilar, como hemos definido con
anterioridad para el camino hacia el conocimiento.
La elaboracin del marco terico debe exigirse como expresin de unos slidos cono-

P. Zamora Navas

18

Observacionales

Descriptivos

Analticos

Ecolgicos
Casos/
Serie de casos
Transversales

Casos y controles
Cohortes
Cuasiexperimentales

Experimentales

Ensayo clnico
controlado

Figura 3. Tipos de diseos epidemiolgicos.

cimientos sobre el tema objeto de nuestro trabajo. Es inaceptable la elaboracin de proyectos de investigacin desde perspectivas conceptuales pobremente desarrolladas. Deberemos, igualmente, exponer claramente el modelo, la teora que se pretende examinar.
En este momento, estaremos en situacin
de elaborar nuestra pregunta de investigacin.
Esta pregunta nacer por partes iguales
del reconocimiento de un problema y de la
respuesta a las preguntas de si tiene inters,
si ha sido respondido con anterioridad, si es
posible responderlo y si nosotros estamos en
condiciones de poder hacerlo. Es intil replicar trabajos que han alcanzado previamente
respuestas consolidadas, plantear preguntas
sin inters o para las que no poseemos el sufi-

ciente bagaje cientfico o de medios para


poder acometerlo.
Podemos, por tanto, resumir (Fig. 2) el
camino seguido hasta llegar al primer pilar que
nos conduce al conocimiento cientfico, la elaboracin de una pregunta de investigacin;
hemos observado una realidad clnica en un
paciente o en un grupo de estos definido un
problema clnico y, posteriormente, hemos
buscado si ya ha sido solucionado con anterioridad o no. En caso de no haberlo sido
estamos ante la necesidad de elaborar una
pregunta de investigacin. Esta pregunta podr
desmenuzarse en nuestro proyecto de investigacin en trminos de objetivos, hiptesis,
etc. Pero el punto de partida debe ser una
duda expresada clara y definidamente.
El siguiente paso ser definir el tipo de estudio que nos va a llevar a responder este problema. En concreto, qu diseo epidemiolgico vamos a utilizar para ello. Nos podemos
encontrar ante un problema sobre una tcnica diagnstica, ante un problema de evolucin de una enfermedad o de eleccin de tratamiento. En cualquier caso y si estamos elaborando un proyecto de investigacin habr
que tener en cuenta el mbito de estudio, las
variables que vamos a analizar, los instrumentos de medida, cmo se van a obtener los
datos, cmo se van a analizar stos, el cronograma de estudio, el presupuesto, y nunca
deberemos olvidar los aspectos ticos y legales que deben ser considerados y tenidos en
cuenta. Posteriormente elegiremos el tipo de
diseo.

Introduccin a la metodologa cientfica

19

TIPOS DE DISEO (Fig. 3)


Pregunta de investigacin

Sometido al tipo de pregunta de investigacin y a nuestras posibilidades, se deber


optar por un determinado tipo de diseo. La
primera decisin ser elegir entre los estudios de tipo observacional y los experimentales
Los observacionales son estudios que se
limitan a observar los hechos, no proponen
ningn tipo de intervencin y por supuesto,
no aspiran a establecer criterios de causalidad, slo pretenden la cuantificacin de las
observaciones.
Dentro de los observacionales, podrn ser
descriptivos y analticos.
Los descriptivos no permiten establecer
ninguna conclusin, slo admiten una cuantificacin de la observacin y son fuente para
la generacin de hiptesis. Aquellos que utilizan como base de anlisis a la poblacin, sin
singularizacin en las personas, se denominan
ecolgicos. Cuando la base de estudio son las
personas individualmente nos encontramos
ante los estudios de casos, series de casos o
los estudios transversales.
Los estudios descriptivos analticos son
una aproximacin hacia el establecimiento
de medidas de asociacin, nunca de causalidad. Los estudios de casos y controles, partiendo de la observacin de un efecto, intentan aclarar los factores de exposicin que se
asocian a este efecto. Los estudios prospectivos observan el devenir de los hechos desde las cohor tes que, expuestas a diferen-

Hiptesis
Diseo
Experimental

Observacional

Contraste de hiptesis

Rechazo
de la hiptesis nula
Nueva verdad provisional

No rechazo
de la hiptesis nula
Nueva hiptesis

Figura 4.

tes factores, al final observarn la presencia


de un efecto en diferentes magnitudes.
Los estudios experimentales exigen por
definicin la intervencin de investigador y la
asignacin aleatoria de sta. Cuando est
ausente alguna de estas condiciones nos
encontramos ante los estudios cuasiexperimentales. Cuando estn presentes ambas estaremos ante el desideratum de la investigacin,
los ensayos clnicos controlados.
Cualquiera que sea el tipo de estudio que
hayamos elegido tendremos por ltimo que
establecer cules son las tcnicas estadsticas
que nos cuantificarn nuestro objetivo. Para
los estudios diagnsticos querremos conocer
la ganancia obtenida con la propuesta alternativa en trminos de probabilidad pre o pos-

P. Zamora Navas

20

test e incluso las curvas ROC. Cuando estemos ante un estudio de evolucin tendremos
que optar por anlisis de supervivencia y ante
los estudios de tratamiento aclararemos cul
es la cuantificacin de los riesgos o la cantidad de pacientes que deberemos tratar para
obtener un resultado deseado o para observar una complicacin.
El apartado de la estadstica parte de la
exigencia de asumir la existencia de los errores tipo I y II y de la contemplacin de que los
resultados observados estn en parte mediatizados por el azar. Entender correctamente
los conceptos de error y azar es exigencia
inexcusable cuando se habla de estadstica y
de anlisis de resultados. La verdad en investigacin es un resultado que no alcanzamos
a conocer ms que a travs de la aplicacin
de muchos elementos.
Por ello, es exigido aceptar que, aunque
los resultados observados confirmen la hiptesis de partida o que, por el contrario, no
coinciden con la apuesta hecha en principio,
la realidad ltima puede ser contraria a la significacin estadstica a la que nos agarramos
y la duda, aunque disminuida cuantitativamente, debe permanecer cualitativamente.
Con esto habremos alcanzado el ltimo
paso de nuestro estudio que nos ha conducido desde nuestra pregunta de investigacin,

una vez transformada en objetivos, hiptesis,


etc. y mediante el planteamiento de un diseo de tipo observacional o experimental hasta contrastar la hiptesis nula para ser rechazada o no y estaremos ante la constatacin
de un nuevo paradigma o ante la necesidad
de plantearnos una nueva hiptesis (Fig. 4).
De esta forma, el uso cotidiano de esta
sistemtica para resolver las dudas de la prctica clnica no es ni algo nuevo ni algo restringido a las ciencias bsicas sino que, antes al
contrario, en realidad puede sintetizarse en
una forma ordenada de trabajar y cuantificar
los resultados obtenidos.
Una ltima consideracin tiene que ver
con dos deficiencias que en ningn caso es
capaz de solucionar la metodologa cientfica;
las faltas de sentido comn y de honestidad.
La primera tiene que ver con la intuicin necesaria para toda investigacin. La segunda forma parte de las cualidades exigibles y no cuantificables del investigador.

BIBLIOGRAFA
Para ampliar informacin pueden consultar las siguientes pginas web:
1.

www.fisterra.com/

2.

lcsilva.sbhac.net/

CAPTULO 4

Cmo solicitar financiacin para


un proyecto de investigacin
E. Guerado Parra

PLANIFICACIN ESTRATGICA
DE INVESTIGACIN
Existen fundamentalmente dos tipos de
investigacin: la epidemiolgico-clnica o investigacin clnica y la bsico-experimental o de
laboratorio. La investigacin clnica suele ser
de aplicacin inmediata, mientras que la de
laboratorio precisa un plazo largo hasta su utilizacin clnica; este ltimo tipo de investigacin
tiene como objetivo la promocin general del
conocimiento, sentando las bases sobre las que
la investigacin clnica se apoyar hasta la
demostracin, utilizando la epidemiologa clnica, de que lo que se obtuvo en el laboratorio puede ser de aplicacin humana.
La investigacin epidemiolgico-clnica es
un aspecto fundamental para verificar si la
produccin de un Departamento Clnico, por
ejemplo de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, se realiza de forma adecuada a los estndares de calidad tcnica y econmica actuales (concepto denominado eficiencia). Los pla-

nes de calidad que actualmente tanto auge


tienen en los servicios clnicos no son ms
que proyectos prospectivos de investigacin
epidemiolgica que analizan si la produccin
se realiza conforme a estndares, como ocurre en la industria desde hace muchos aos.
Conocer los resultados de un nuevo diseo
de prtesis de rodilla o el resultado de un protocolo de profilaxis antitrombtica en una poblacin determinada son ejemplos tpicos de investigacin clnica, que se sirve de las herramientas
metodolgicas de la epidemiologa clnica, segn
se ha referido anteriormente. En ambos casos
se han dejado atrs diversos proyectos de investigacin bsica hasta crear un prototipo o un frmaco que nicamente la investigacin clnica dir
si es efectivo en el humano.
Todos los informes expertos coinciden en
afirmar que la investigacin, no solamente en
ciencias biomdicas sino tambin en todos los
campos de las ciencias e incluso de las humanidades, debe formar parte de una planificacin
estratgica prospectiva. Sin embargo, no siem-

E. Guerado Parra

22

pre se cumplen estas premisas. Falta planificacin, a medio y largo plazo, y adecuacin con
la poltica general de la institucin en la que se
trabaja y con los planes del sistema sanitario
y social de la comunidad en general, sea sta
autonmica, nacional o europea. Aunque se
puedan publicar trabajos de investigacin en
revistas incluidas en repertorios bibliogrficos,
la investigacin no planificada basada en proyectos de calidad financiados por agencias (tipo
FIS o PN de I+D+I) tiene una carrera muy corta y se considera investigacin sumergida.
Ignorar la idea estratgica de planificar la
investigacin sin concatenar los intereses del
departamento o servicio con los planes anteriormente referidos impide la financiacin
externa para los proyectos de investigacin
y renuncia a una investigacin de calidad.
Pocos proyectos son ejecutables si no se
cuenta con medios materiales y experiencia
previos que lo hagan posible. Separar hoy investigacin y economa resulta imposible. Cualquier
trabajo de investigacin de calidad necesita estar
subvencionado por una Universidad, un organismo oficial dependiente de un Ministerio o
una entidad internacional, o bien un plan de
accin concreto, sea de una empresa o de una
Fundacin, por lo que una de las primeras tareas del investigador es saber comunicar lo que
quiere hacer de forma clara y real, y tener la
capacidad de convencer presentando unos objetivos concretos y realizables. Probablemente las
culturas y sociedades que ms y mejor han subvencionado la investigacin cientfica son las que
mejor se han desarrollado. La financiacin exter-

na, adems de proporcionar los recursos necesarios que no deben sustraerse de la actividad
productiva principal, aade un valor al proyecto de investigacin, por cuanto suponen una
evaluacin no interesada y profesional por parte de expertos de contrastada solvencia.
Para conseguir financiacin de una agencia es fundamental dirigirse a una lnea de
investigacin de las que la propia agencia considera lneas prioritarias.
Todas las agencias financiadoras, por ejemplo
el FIS, muestran en sus convocatorias cules son
las lneas de investigacin que ellas consideran
prioritarias. stas suelen ser SIDA, cncer, calidad
de vida, etc., as como tambin los biomateriales;
en caso contrario conviene buscar otras fuentes
de financiacin que tengan entre sus preferencias el campo sobre lo que se va a investigar.
Cada agencia financiadora tiene unos formularios, para rellenar el proyecto con caractersticas distintas, si bien en los ltimos tiempos se han uniformado; aunque siguen siendo engorrosas de rellenar, actualmente se pueden aprovechar las ventajas que ofrece la
informtica, siendo conveniente conocer las
indicaciones y normas que se establecen en
los manuales de estilo cientfico (Tabla 1).

CARACTERSTICAS DEL PROYECTO


DE INVESTIGACIN
La investigacin de calidad debe centrarse en proyectos concretos bien estructurados metodolgicamente donde se especifi-

Cmo solicitar financiacin para un proyecto de investigacin

23

TABLA 1

SECUENCIA EN LA PREPARACIN DE UN PROYECTO DE INVESTIGACIN

tem

Caractersticas

Antecedentes

Estado actual del tema. Debe constar de aproximadamente dos pginas donde se
hace una introduccin del estado actual del tema especfico que se est tratando,
de forma concreta. Es aconsejable centrarse en el tema sin hacer disquisiciones ni
generalizar en exceso. Es conveniente apoyarse en algunas referencias bibliogrficas.

Bibliografa

Tambin de dos pginas como mximo. Se hace una revisin bibliogrfica de los seis
o siete trabajos ms importantes y actualizados con unos comentarios crticos

Metodologa.
Plan de trabajo

Contendr la hiptesis, el tipo de trabajo, con metodologa a usar y secuencia de lo


que se hace.Tcnicas de trabajo y pruebas estadsticas a utilizar. Conviene recordar
que debe estar secuenciado y detallado

Asignacin
de funciones

Se cita a todos y cada uno de los miembros del grupo de trabajo y se refleja cul
va a ser su funcin especfica en el proyecto y en qu momento

Aplicabilidad

Puede ser en general, a un rea Sanitaria especfica o a otra lnea de investigacin


bsica. An tratndose de proyectos bsicos, conviene acabar con hacer una
argumentacin de su aplicabilidad

Presupuesto

Debe ser muy detallado en gastos de personal y materiales (equipamiento: un


microscopio, un aparato de microrradiografas, etc. y fungibles: reactivos de
laboratorio, viajes, dietas, etc.).

Currculum del
equipo investigador

Investigador principal: debe ser una persona con amplia trayectoria en investigacin
y que posea participacin en otros proyectos anteriores en calidad de investigador.
Su trayectoria y experiencia debe estar en relacin con el proyecto para el que pide
financiacin. De lo contrario los evaluadores lo rechazarn. Equipo investigador:
consiste en la presentacin individualizada de cada investigador. El currculum de
cada uno debe guardar relacin con las funciones que tienen asignadas en el
proyecto. Desde luego hay que asignarles una funcin y, cabe insistir, relacionada con
el proyecto. Un truco muy frecuente que se aprecia en las evaluaciones de proyectos
consiste en incluir personas de currculum amplio pero que no tienen funciones
o stas no guardan relacin con su especialidad o trayectoria investigadora.
El objetivo de ello consiste en engordar los mritos cientficos del equipo para ser
evaluado con mayor valor. Este truco se detecta con facilidad

quen problema a investigar, objetivos, hiptesis, metodologa, aplicabilidad y tambin fuentes de financiacin con presupuestos bien
estructurados.

Establecido el estudio que queremos


realizar para conocer la forma de resolver
una pregunta de investigacin y sabiendo
dnde estn las prioridades biomdicas por

E. Guerado Parra

24

parte de los organismos financiadores, es


necesario redactar un proyecto de investigacin que permita llevar a cabo el estudio
con xito.
El proyecto de investigacin debe ser la
representacin visual (escrita, con grficos,
algoritmos e imgenes) de todo el proceso
de investigacin, desde que surge la pregunta de investigacin hasta que se alcanzan conclusiones que se aplican para la resolucin del
problema, as como su proyeccin a una aplicacin concreta. En todo este proceso se
incluye el objetivo del proyecto, hiptesis, personas y medios que son precisos, presupuesto necesario, etc. (Tabla I).
La preparacin escrita del proyecto es
imprescindible tambin para que los investigadores posean un protocolo de trabajo
sobre cmo se realizar la investigacin,
debiendo ceirse a dicho protocolo a lo largo de toda la investigacin.
Al redactar un proyecto de investigacin
es necesario pensar en dos objetivos:
1. Preparar un proyecto riguroso siguiendo
los principios del mtodo cientfico, eligiendo el tipo de estudio adecuado para
contestar a la pregunta surgida. Rigurosidad debe significar tambin claridad y facilidad de comprensin.
2. Facilitar la lectura, compresin y credibilidad del proyecto de modo que los
evaluadores entiendan con claridad el
proyecto y propicien la financiacin. La
presentacin tiene que hacerlo atractivo.

El fundamento de un proyecto de investigacin es el mtodo cientfico que consiste en una forma sistemtica de trabajo para
conseguir un producto cientfico de calidad a
partir de una idea que se extrae de la observacin; esto sigue a la elaboracin racional de
la idea o hiptesis, que consiste en una explicacin racional de la realidad observada.
Todo proyecto nace de una idea, de la lectura de un trabajo, al escuchar una conferencia o, simplemente, de un intercambio de opiniones, aunque lo deseable es que un proyecto sea el fruto de nuevas hiptesis planteadas al terminar otros trabajos de investigacin previos. La primera idea se va configurando poco a poco hasta que se establece un
punto de partida que debe ser lo ms real
posible, siendo la consulta de la bibliografa
quien termina por ponerlo en su sitio. Una
buena idea es la piedra angular de cualquier
peticin de una subvencin por lo que debe
expresarse en las primeras secciones de un
proyecto.
La aplicacin del mtodo cientfico verifica si dicha idea es racional y se aproxima a
la realidad, o no es ms que una elucubracin sin viabilidad. El mtodo cientfico precisa de la verificacin de la idea mediante un
experimento controlado. Un experimento
controlado consiste en realizar un proyecto
de investigacin basado en el mtodo cientfico pero controlando la posibilidad de
resultados errneos debidos al azar o errores sistemticos de la metodologa, fenmeno llamado sesgo.

Cmo solicitar financiacin para un proyecto de investigacin

25

PLANEAR EL PROYECTO
DE INVESTIGACIN
Antes de entrar en el planteamiento de
un proyecto, el investigador principal debe
redactar el primer borrador del mismo, coordinar a los diferentes equipos y evaluar la calidad y el momento de las tareas durante su
proceso, as como vigilar el comportamiento
tico en su planteamiento y desarrollo, en
caso de que sea investigacin clnica, o de los
protocolos internacionales y nacionales de
aplicacin en caso de experimentacin animal. Dirigir un proyecto de investigacin es
un trabajo sobreaadido que requiere capacidad de gestin. Aunque esto suene a tpico es una realidad contrastada.
El borrador debe ser la descripcin de
una secuencia metodolgica, del paso a paso
(step by step) del desarrollo del proyecto. ste
debe ser lgico con un material adecuado y
una metodologa muy cuidadosa y bien pensada, con una seleccin de controles previos
que confirmen su adecuacin, evitando de
esta forma errores de diseo que siempre
son costosos, poco crticos y difciles de presentar.
Disear el proyecto de investigacin implica planear mtodos y procedimientos con los
cuales se pueden generar los datos y, tambin,
planear tcnicas con las que stos sern analizados (mtodos de evaluacin). Durante el
desarrollo del mtodo cientfico pueden aparecer, sin embargo, diversos problemas. En
ocasiones, la interpretacin de los datos de

la investigacin puede llevar a extraer conclusiones falsas por errores de diseo del modelo experimental (para que se considere sesgo, el error debe ser sistemtico), que harn
que el proyecto vaya mal desde su inicio. Hay
que tener en cuenta que, si bien una hiptesis es una especulacin siendo el experimento controlado el que afirma o niega dicha
hiptesis, las posibilidades de que una hiptesis sea cierta aumentan cuanto mayor es la
experiencia y la informacin bibliogrfica sobre
un tema de investigacin. De este modo, la
hiptesis es ms precisa y cercana a la certeza. Sin embargo, a la hora de verificar dicha
hiptesis mediante el experimento controlado se puede incurrir en una serie de errores
de diseo que lleven a afirmar o negar la hiptesis errneamente. Por todo ello es aconsejable redactar un proyecto de investigacin
cuando ya se ha participado como colaborador en otros dirigidos por personas expertas y contar con la opinin de expertos. Esto
es fundamental y actualmente no hacer caso
de esto est abocado al fracaso, causando
prdidas de tiempo innecesarias y frustracin.
Las opiniones de los evaluadores, sea el
proyecto aceptado o rechazado, son muy
importantes para un investigador. Un evaluador es un experto que ha estudiado el proyecto, que lo ve desde fuera y ayuda a desarrollar nuestra propia idea con otros puntos
de vista y experiencias. El rechazo del proyecto no implica que no se pueda pedir en otra
convocatoria, pero habiendo tenido en cuenta las opiniones de los evaluadores.

E. Guerado Parra

26

Para la redaccin y desarrollo de cualquier


proyecto debe mantenerse el principio KISS
(Keep It Simple and Succint), medios simples!
La investigacin deber ser singular en sus
propsitos y sencilla en su diseo con medios
concretos alejados de metodologas complejas, y lo menos costosos posible, evitando anlisis innecesarios de los datos. Adems, hay
que ser paciente y no esperar demasiado de
un estudio individual pues un proyecto no
puede aportar todas las respuestas a todas
las cuestiones. Por el contrario, ms frecuentemente, un nico proyecto de investigacin
dejar siempre una respuesta incompleta a la
cuestin planteada que generar nuevas hiptesis de trabajo.
No es motivo de este trabajo la descripcin del mtodo cientfico para la redaccin
de un proyecto, lo cual puede encontrarse en
otras pginas de este seminario. Quiz sea
ms til discutir qu analiza un revisor para
proponer financiacin (quien otorga no es el
revisor sino una autoridad, sean fondos pblicos o privados).
tems valorados por los revisores
Equipo investigador
Se valora la experiencia del equipo investigador exclusivamente en la parcela relacionada con el proyecto, especialmente la experiencia del investigador principal (IP), persona que lo dirige. Esta experiencia se mide fundamentalmente en los ltimos cinco aos. Un
IP que no haya producido publicaciones

durante este tiempo y, adems, no haya conseguido financiacin, no obtendr subvencin


de la Agencia a la cual le ha enviado el proyecto, salvo en aquellas convocatorias que
dedican una parte a los llamados grupos
emergentes (grupos sin produccin cientfica que se inician en la peticin de proyectos),
como ocurre en la Consejera de Salud de la
Junta de Andaluca.
Del mismo modo se revisa si el equipo
investigador tiene relacin con el proyecto
y su experiencia en el campo de trabajo. Un
truco muy frecuente consiste en incluir entre
la nmina de investigadores a algunos con un
excelente currculum, para que den peso
curricular, pero sin relacin con la materia
motivo de la investigacin (por ejemplo, a un
microbilogo para un proyecto de epidemiologa de fracturas de cadera); este truco ya
no suele pasar.
As mismo, se comprueba que el equipo
es el adecuado para la consecucin de los
objetivos (un proyecto que requiera estudio de oncogenes precisa de un inmunlogo
o genetista experto, si, adems, se analiza su
distribucin epidemiolgica precisa de un epidemilogo, etc.). Este tem es prcticamente
excluyente.
Soporte bibliogrfico
Algunas convocatorias piden un soporte bibliogrfico para la formulacin de la
hiptesis. Se suele evaluar si la bibliografa
es adecuada a la hiptesis o al mtodo de
trabajo, si es de actualidad, y sobre todo si

Cmo solicitar financiacin para un proyecto de investigacin

27

se analiza y enjuicia de forma crtica. Algunas agencias han retirado ya este apartado,
pero para las que an lo mantienen es preciso tener presente la evaluacin a la que
va a estar sometida la bibliografa presentada.

Importante es tambin la recogida de


variables y su manipulacin estadstica, as
como un cronograma de trabajo escrupulosamente diseado y repartir las tareas que
cada investigador va a realizar en cada
momento del cronograma.

Temtica y objetivos
Si bien el trabajo debe estar dentro de unas
lneas prioritarias, s que debe ser original y esto
se evala de manera importante por los revisores. Del mismo modo es fundamental el planteamiento general de la idea original.Tambin
lo es la viabilidad del proyecto. Un proyecto
excesivamente ambicioso con los medios que
se cuenta o los objetivos planteados recibir
una calificacin negativa por muy interesante
y original que sea la hiptesis y muy bien diseado metodolgicamente.
Cabe decir que, adems de viable, el proyecto debe ser asequible para el grupo de
trabajo y los medios que se poseen. Hay un
concepto, el de pertinencia, que tambin se
aplica a la evaluacin del proyecto. La pertinencia es un concepto de oportunidad para
realizar un trabajo.

Presupuesto y recursos
El presupuesto debe estar claro con todas
las partidas presupuestarias reales y bien
medidas, adecuadas a cada gasto. Es importante explicar los medios que se dispone y, si
es posible su imputacin de costes, as como
los solicitados en equipamiento o gastos fungibles.

Metodologa
La metodologa debe basarse en el
mtodo cientfico. El diseo debe ser exquisito (adecuacin del tipo de estudio, ensayo clnico, cohortes, etc.), con todas las variables bien estudiadas, sesgos controlados,
control del error aleatorio, tamao muestral, etc.

Criterios excluyentes
Inexactitud de los datos, insolvencia cientfica del equipo investigador, objetivos excesivos, insuficiencia en la redaccin del proyecto, imposibilidad de alcanzar los objetivos, tica inadecuada, o incumplimiento de convocatorias anteriores enviando las memorias
cientfica y econmica finales tras haber rea-

Aspectos formales
La presentacin, la redaccin con trminos cientficos, bien de sintaxis y fcil de leer,
con un texto atractivo, aunque sobrio, acompaado de grficos o figuras, ayudar al evaluador a entender el trabajo y le colocar en
muy buena disposicin para hacer una evaluacin justa. Nunca un trabajo poco atractivo en su presentacin har que el evaluador haga un sobreesfuerzo.

E. Guerado Parra

28

lizado el trabajo sern motivos excluyentes


para obtener financiacin.
Relacin de los objetivos con las lneas marco
La relacin de los objetivos con las lneas marco o con la prioridad de la agencia
financiadora ser tambin muy importante.
Aplicabilidad
En investigacin clnica la aplicabilidad ser
un valor aadido, no tanto en la investigacin
bsica, si bien es importante buscarle una
conexin aunque sea remota con las posibilidades de aplicacin.
Tipo de grupo de investigacin
En algunas convocatorias existen unas
partidas presupuestarias para los llamados
grupos emergentes, aquellos que no tienen
trayectoria investigadora pero se inician en
la investigacin. Muchos autores piensan que
eso no es eficiente porque siempre un
investigador puede acceder a la investigacin formando parte de un grupo consolidado para ir creando poco a poco su propio grupo. Nosotros participamos de esta
opinin.

Informe final
Siempre se emite, como resumen de lo
referido anteriormente. Es bueno solicitar el
informe porque ello ayuda a mejorar.

BIBLIOGRAFA
1.

Presidencia del Gobierno. Plan Nacional de I+D+I


2004-2007. Secretara de Estado de Educacin, Universidades, Investigacin y Desarrollo (http://
www.mec.es/ciencia/jsp/plantilla.jsp?area= plan_idi&id=3).

2.

Ministerio de Sanidad. Instituto Carlos III. Fondo de


Investigaciones Sanitarias (http://www.isciii.es).

3.

Gracia Navarro, Francisco Papel del Instituto de Salud


Carlos III en la nueva poltica de investigacin biomdica. http://www.isciii.es/htdocs/pdf/ISCIII_NUEVAS_OPORTUNIDADES_IDi_(Gracia).pdf

4.

Marn Uribe, Pedro. Programa Ingenio 2010. Implicaciones para el Sistema Nacional de Salud.
http://www.isciii.es/ htdocs/pdf/Ingenio_2010.Implicaciones_para_el_SNS_(Marin).pdf

5.

Hayward, RA. Performance Measurement in Search of


a Path.The New England Journal of Medicine. March
1 2007;356:951-953.

6.

Poolman RW, Sierevelt IN, Farrokhyar F, Mazel JA, Blankevoort L, Bhandari M. Perceptions and competence
in evidence-based medicine:Are surgeons getting better? A questionnaire survey of members of the Dutch
Orthopaedic Association. J Bone Joint Surg Am.
2007;89:206-15.

7.

Pozo F, Ricoy JR y Lzaro P Una estrategia de investigacin en el Sistema Nacional de Salud:I.La epidemiologa clnica. Med Cln (Barc) 1994;102:664-9.

CAPTULO 5

Bsqueda de informacin en la especialidad de


Ciruga Ortopdica y Traumatologa
M. Mesa Ramos

INTRODUCCIN
Cuando se habla de investigacin nos viene a la mente la imagen de un laboratorio
con sofisticados aparatos, un mundo restringido slo para unos cuantos locos. No
somos conscientes de que cada vez que
damos un diagnstico, hablamos de la bondad de un tratamiento o argumentamos los
costes sociales o econmicos de algn aspecto de nuestra actividad sanitaria damos a
entender que hemos realizado una investigacin, al menos hemos recabado la informacin necesaria para poder concluir de tal
modo.
Este proceso debiera de basarse, en la
medida de lo posible, en datos objetivos. Sin
embargo no hay evidencias clnicas avaladas
de todo, ni somos conocedores de cuanto se
publica por lo que debiramos realizar una
bsqueda de informacin.
En este captulo intentaremos aportar
algunas nociones sobre cmo hacer una bs-

queda bibliogrfica en Ciruga Ortopdica y


Traumatologa precisa, fiable y asequible para
la mayora de los lectores.

PUESTA AL DA
Es clsico el estudio de Covell en el que
se reflejaba cmo la necesidad semanal de
acceder a la informacin era mayor de lo que
se crea necesitarla, tal y como ya escribi Bertrand Russell en su introduccin a Ensayos
sobre el Escepticismo, en 1928: "El grado en que
las creencias se basan en la evidencia es mucho
menor de lo que los creyentes suponen".
En ste tambin se demostraba cmo frente a la opinin de que el acceso a la informacin se realiza mediante consulta a libros y
revistas, sta se basa realmente en consultas
de pasillo con las que se satisfacan tan slo
el 30% de las cuestiones planteadas. Es habitual escuchar frases como mis libros de texto estn anticuados,mis revistas demasiado

M. Mesa Ramos

30

desorganizadas,para qu ir a la biblioteca, no
compensa o no tengo tiempo, argumentos que pueden sonar ms a excusas que a
verdad. Fruto de ello es que acudimos a otras
fuentes de informacin y de decisin basadas
en la eminencia, la vehemencia, la elocuencia,
la providencia, la timidez, el nerviosismo y la
confianza que debieran estar restringidas a
cuando no existen evidencias cientficas, alternativas que contribuyen a que la medicina sea
un arte tanto como una ciencia.
Pero lamentablemente el grado de evidencia real que soporta nuestra prctica clnica es, en general, bastante endeble, se acude a estas fuentes opcionales de forma cotidiana, obviando la bsqueda objetiva, primando las decisiones basadas en la experiencia
nuestra, de un colega ms anciano o del jefe
-eminencia- y a las que, adoptadas por la
influencia del volumen de la voz o de la roptura, constante del razonamiento -vehemencia-. Junto a ellas estn aquellas basadas en el
temor a las demandas judiciales -nerviosismo- realizando un exceso de exploraciones
y tratamientos que a menudo provocan un
efecto contrario al deseado, aportando ms
confusin y un mayor retraso en la toma de
la decisin.
Pero algo de verdad tambin hay. Las
bibliotecas clsicas de los hospitales son cada
vez menos visitadas a pesar de haber mostrado una contribucin significativa a la toma
de decisiones clnicas y al cuidado del paciente, y de que los profesionales de la medicina
requieren una ayuda sustancial para cubrir sus

necesidades de informacin cientfica, pero


sta debe ser rpida, precisa, adecuada y fiable, caractersticas que no son capaces de
satisfacer, carecen de dinamismo en la organizacin de sus reas para la transferencia del
conocimiento, y han de presentar en la informacin que provee el rigor cientfico y la
exhaustividad.
A su mejora ha contribuido de forma evidente la informtica y la aparicin e introduccin en nuestro quehacer de Internet. El xito de Internet radica en su facilidad de manejo y consulta y el gran alcance conseguido por
esta red. A ello se une una mayor accesibilidad, aparente sencillez de uso de las bases de
datos bibliogrficas, la aparicin de nuevas
fuentes de informacin ms especializadas
clasificadas por materias o por el diseo
metodolgico del estudio, la incorporacin
masiva de nuevos usuarios ajenos al campo
de la documentacin y la biblioteconoma,
entre ellos no slo profesionales sanitarios,
sino tambin pacientes, el avance del formato digital entre las revistas biomdicas, las
bibliotecas digitales y la creciente atencin, no
siempre analizada crticamente, de los medios
de comunicacin sobre la investigacin mdica. Esto ha contribuido a romper la barrera
de la accesibilidad a la informacin pasando
de las distantes salas de lectura al acceso desde cualquier punto del mundo, desde la propia consulta o domicilio.
Hemos pasado de no disponer de informacin a tener un exceso de informacin que
es, tal vez, un problema mayor.

Bsqueda de informacin en la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

31

Santiago Ramn y Cajal no aceptaba completamente que todo conocimiento fuera til,
dijo, ms bien:Aprender algo que no nos enriqueciera intelectual y espiritualmente sera ocupar tiempo y espacio valiosos de nuestro intelecto. Hay que saber escoger lo que se va a leer.
La cantidad de informacin actual que se
genera es inabarcable, si los mdicos leyeran dos artculos diarios de los seis millones
de artculos mdicos que se publican en un
ao, necesitaran 82 siglos para poderlos leer.
Se calcula que la literatura mdica crece un
6-7% al ao, por lo que se dobla cada 10-12
aos y su diversidad la hace difcilmente accesible en Internet, ya que esta red no est organizada para facilitar de alguna manera su recuperacin.
Daz identifica tres tipos de Internet segn
su accesibilidad:
A. El Internet visible es aquel cuya informacin resulta fcilmente recuperable utilizando mtodos habituales como son los
buscadores (Google,Yahoo,Altavista, etc.).
El volumen de informacin que se puede
recuperar ha sido cuantificado por algunos autores de no ms de 25-30% del
existente en la red. En l es poco frecuente obtener una cita bibliogrfica, un artculo cientfico, etc.
B. El Internet restringido es aquel al cual
slo se accede mediante claves, generalmente previo pago. Este tipo de Internet
es caracterstico de las reas de socios de
las organizaciones cientficas y de las revistas electrnicas y archivos de documen-

tos, tanto de acceso gratuito como por


suscripcin, protegidas por clave de acceso. Se aaden tambin aquellas revistas
que slo pueden consultarse a partir de
la recuperacin de sus artculos en una
bsqueda y que no utilizan la navegacin
por sumarios predefinidos.
C. El Internet oculto, que a su vez puede ser
de libre acceso o restringido. La informacin se encuentra organizada en catlogos de bibliotecas y bases de datos (bibliogrficas, numricas, a texto completo, etc.),
depsitos de documentos en formatos no
indexables, material archivado como documentos sin hipervnculos, que permanecen ocultos en los servidores, como las
separatas y los reprints, ambos en versin
electrnica; recursos estadsticos que permanecen invisibles en instituciones acadmicas y centros de conocimiento. Un
ejemplo que todos conocemos es Medline. Slo utilizando determinadas tecnologas especiales de PubMed se puede
encontrar la informacin existente en esa
base de datos.
El Internet restringido y oculto configuran
el llamado Internet invisible o profundo.
Segn los expertos, el volumen de la informacin almacenada en el mismo es 500 veces
superior a la existente en el llamado Internet
visible.
Como un gran iceberg, Internet solo deja
ver a los motores de bsqueda tradicionales una nfima parte de lo que contiene; los
buscadores ms potentes como Lycos, Goo-

M. Mesa Ramos

32

gle, Northern Light y Altavista, solamente acceden a un 16% de la informacin. Al mismo


tiempo, algunos trabajos refieren que ms de
un 5% de la informacin en Internet sea completamente inaccesible, otro sector al que han
denominado agujeros negros, compuesto por
informacin situada en servidores accesibles,
nicamente desde un proveedor, pero inalcanzables para otros.
Adems la mayor parte de esta informacin est en ingls, el 88% de los artculos
recogidos en Medline estn en esa lengua. Ello
supone una doble dificultad para acceder a la
informacin: de un lado nos encontramos ante
un sesgo lingstico si se limita la bsqueda
exclusivamente a Medline, ni tan siquiera la
revisin de las citas bibliogrficas de aquellos
artculos que son relevantes nos asegurar
acceder a otras referencias no indexadas en
esta base de datos; de otro lado, el desconocimiento del idioma condiciona su accesibilidad, de ah que aparezcan opiniones como la
de Sotomayor, editor de la Revista Mdica de
Santiago (electrnica) reivindicando la necesidad de editar revistas en castellano para los
900.000 mdicos hispano-parlantes de Amrica Latina donde tan solo una minora domina suficientemente el ingls como para leer
fluidamente la literatura. Pero la realidad es
que el idioma cientfico internacional es el
ingls y hemos de dominarlo aunque sea el
pasivo, con disciplina y diccionario.
En resumen para encontrar la informacin
deseada ms que buscarla hemos de gestionarla para que nos sea til y para ello es pre-

ciso aprender a encontrarla, seleccionarla, interpretarla y sobre todo tiempo, con lo que
nos vuelve a aparecer tan temida carencia.
Estos inconvenientes los resumi Jovell en
cuatro barreras de accesibilidad a la informacin: 1) la falta de tiempo, 2) de inters, 3) de
recursos y 4) de conocimientos, estando las tres
ltimas enmascaradas en el argumento primero, en muchas ocasiones que han ido cayendo
espectacularmente en los ltimos aos. A ello
han contribuido tambin las administraciones
pblicas con la creacin de bibliotecas electrnicas institucionales como la Biblioteca Lan
Entralgo de la Comunidad Autnoma de Madrid
o la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca a las que se accede de forma
fcil y gratuita desde los diferentes centros sanitarios de las respectivas comunidades.

LA BSQUEDA BIBLIOGRFICA
Antes de iniciar una bsqueda hemos de
reflexionar y dar respuesta a las preguntas
que Rudyard Kipling formulaba en los versos
Conservo seis honestos servidores (me
ensearon todo lo que s); sus nombres son:
qu, por qu, cundo, cmo, dnde y quin.
Hemos de saber qu queremos saber y
concretar al mximo la pregunta que vamos
a realizar, cuanto ms afinemos mejores resultados tendremos, no es lo mismo hacer una
bsqueda sobre la fractura de cadera que
hacerla de los resultados del tratamiento con
clavo placa de la fractura de cadera.

Bsqueda de informacin en la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

33

Por qu? Porque habitualmente hemos


de dar respuesta a un caso clnico, si es as las
preguntas ms comunes se cien a los aspectos de tratamiento, pronstico y diagnstico,
y en menor medida a los de etiologa y riesgo, bien para dar respuesta a una pregunta
clnica o para iniciar un trabajo de investigacin o revisar un tema.Tambin nos hemos
de plantear bsquedas como si el mdico fuera un paciente y conocer a qu accede ste.
Cundo? Se pueden realizar bsquedas
puntuales o tratar de estar al da. Esto ltimo
se ve facilitado con la aparicin de sistemas
de alerta o de notificacin automtica y FAQ
que algunas organizaciones, empresas grupos
USENET o listas de correos tienen implantados. Los primeros remiten puntualmente a
nuestra direccin de correo las noticias o artculos ms relevantes que se publiquen del
reas del conocimiento que hallamos especificado que son de nuestro inters, en tanto
que las FAQ son listas de las respuestas a las
preguntas ms frecuentes sobre un tema. Un
lista FAQ es un documento, recopilado por
un voluntario, que identifica y responde las
preguntas que se realizan ms a menudo en
un grupo particular. Es la contraccin de Frequently Asked Questions. Estas debemos leerlas siempre antes de mandar una pregunta (o
una respuesta) a un grupo y son un buen
mtodo para empezar a saber sobre un tema.
Cmo? La bsqueda puede ser manual
o automatizadas. Hace ya ms de 10 aos Pritchard era escptico en que Medline pudiera
ser una buena herramienta de asesoramien-

to mdico, para l la utilidad de las bsquedas automatizadas sera escasa, precisara una
gran cantidad de tiempo y adems la pertinencia y la validez de lo recuperado es escasa.As deca que "La base de datos Medline es
de ayuda para bsquedas de literatura medica
sin prisas, pero para obtener respuestas a problemas clnicos importantes es virtualmente
intil. A esta aseveracin llegaba tras realizar
bsquedas automatizadas para responder a
preguntas generadas en la prctica, menos del
1% de los artculos encontrados contribuan
a cambiar el tratamiento de los pacientes.
Dnde? Depende del por qu, estableceremos un nivel de calidad para la bsqueda que vamos a realizar. Podemos hacerla en
metabuscadores buscadores de buscadores, buscadores generales temticos (Google,
Yahoo, Lycos, etc.), buscadores especializados
y portales mdicos (E-medicine, Medscape,
etc.), portales especficos de ciruga ortopdica y traumatologa (Orthogate, Orthoguide,
etc.), pero los accesos ms fiables que agrupan a numerosas revistas cientficas son las
bases de datos, las ms relevantes y usadas
son Embase y Medline, en tanto la primera es
de pago, la segunda es gratuita y llegaremos
a ella a travs de PubMed. Una vez seleccionados los trabajos hay que obtenerlos en las
bibliotecas virtuales (Ovid, Proquest, Science
Direct, Scielo, etc.) que en su mayora precisan claves de acceso al no ser gratuitas.
Quin? La bsqueda ha de ser pensada
y definida por la persona interesada en la pregunta, tan slo ella conoce lo que quiere saber.

M. Mesa Ramos

34

Si no se est ducho en la realizacin de bsquedas se puede recurrir a los servicios bibliotecarios para que la ejecute.
Las bsquedas pueden ser simples o estratgicas. Las primeras se realizan introduciendo la frase o palabras que creemos idneas
y poniendo en marcha el motor de bsqueda, lo que nos reportara un gran nmero de
consultas pero poco til.
El grado de utilidad lo podemos cuantificar siguiendo la frmula:
Relevancia x Validez
Utilidad =
Trabajo
De ah que sean ms tiles aquellas bsquedas pensadas y realizadas siguiendo una
estrategia de bsqueda. Heersh y Hickman
tras realizar un anlisis de diferentes mtodos
de bsqueda y el uso que de ellos se realizaba concluyeron que las estrategias de bsqueda son sensiblemente ms efectivas que
los mtodos simples de bsqueda, consiguiendo disminuir el nmero de artculos a leer.
Nos centraremos en cmo realizar una
bsqueda en Medline.

QU ES MEDLINE?
Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/ query.fcgi?db= PubMed) es un proyecto desarrollado por la National Center for
Biotechnology Information (NCBI) en la National Library of Medicine (NLM) que permite
el acceso a bases de datos bibliogrficas com-

piladas por la NLM. En 1879, John Shaw Biliings


quien estaba a cargo de la direccin de la
National Library of Medicine (NLM) de Estados Unidos, cre una publicacin mensual llamada Index Medicus. Estaba construida con
un formato tipo ndice de un libro, permitiendo realizar bsquedas de citas bibliogrficas a
travs de temas o autores.
Luego con la aparicin de la sistematizacin de la informacin en los aos sesenta se
crea MEDLARS (Medical Literature Analysis
and Retrieval System), que facilitaba la realizacin de la bsqueda de datos en las bases
de literatura biomdica, que hasta entonces
era manual y en 1989 comenz a comercializarse el Medline que proviene de Medlars
On Line.
Medline es la base de datos ms importante de la NLM abarcando los campos de la
medicina, oncologa, enfermera, odontologa,
veterinaria, salud pblica y ciencias preclnicas. Actualmente contiene ms de 16 millones de referencias bibliogrficas de artculos
de revistas desde el ao 1950, provenientes
de 4.900 revistas internacionales de ciencias
de la salud (30-09-2005).
La inmediatez de la informacin se
foment con la creacin en 1996 de Premedline, una base de datos que suministra datos
bsicos y resmenes antes de que se aadan todos los campos en los registros completos y sean incorporados a Medline. Cada
da se introducen nuevos registros a Premedline, ms de 30.000 al mes, y cada registro
recibe un nmero de identificacin PMID.

Bsqueda de informacin en la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

35

Una vez que se les incorpore los trminos


MeSH y otros datos de la indexacin, se
suprimen de Premedline y se incorporan en
Medline.Tanto en una base como en la otra
los artculos aparecen incluso antes de ver
la luz en formato papel.
A pesar de todo se considera Medline
como la mejor fuente que conocemos para
buscar los datos necesarios para resolver problemas en medicina. Es tal su calidad, cobertura y accesibilidad de Medline que puede
suponer una amenaza de marginacin ms
an el conocimiento y utilizacin de las otras
grandes bases de datos (Tabla 1).

CMO REALIZAR LAS BSQUEDAS


BIBLIOGRFICAS EN MEDLINE?
Realizar una bsqueda en Medline
(http://www4. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)
resulta fcil, o al menos as lo parece. En la
misma pgina web hay un tutorial para aprender a moverse por la base de datos y obtener la informacin deseada (http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/entrez/query/static/help/pmhelp.ht
ml#SearchFieldQualification) y, por tanto,
expondremos someramente cmo realizar
esta bsqueda.
Tras abrir la pgina de PubMed estamos
en condiciones de realizar una bsqueda simple partiendo de un texto libre para lo cual
colocaremos la frase o palabras a buscar, preferiblemente en ingls, dentro de los casilleros en blanco del buscador.

Se escribirn las palabras en minsculas,


salvo que sean nombres propios, y se ordenarn por su relevancia de izquierda a derecha y luego encadenar las rdenes que las
limiten, ya que esa ser la secuencia de rdenes que realiza el buscador (Tabla II). Se evitar utilizar palabras comunes, ni artculos o
preposiciones, se procurar no utilizar muchas
palabras en la bsqueda evitando las superfluas.
Las bsquedas a partir de los apellidos de
las personas se truncarn automticamente
al finalizar el apellido (Garca P),como el nombre del autor, aunque se escriban las iniciales del nombre, para permitir todas las combinaciones posibles de iniciales y designaciones como Jr. o 2nd. Si slo se ingresa el apellido del autor (sin iniciales), PubMed buscar
ese nombre en el campo "All Fields" as como
en el campo del autor. Si coloca comillas
entonces lo interpretar como una frase
("Garca P").
El resultado es menos especfico que utilizando el mtodo de bsqueda a partir de
trminos MeSH, para lo cual deber buscar
el trmino MeSH ms adecuado para colocar en los casilleros en blanco, en el Tesauro
o MESH Browser.
El Tesauro o MESH Browser es un vocabulario de ms de 18.000 trminos biomdicos
(Medical Subject Headings) organizado en una
estructura jerrquica con forma de rbol; por
lo tanto, podemos tomar un trmino madre
como raz y luego subencabezados (Subheadings) para uniformar y dar consistencia al inde-

M. Mesa Ramos

36

TABLA 1

BASES DE DATOS BIBLIOGRFICAS DIFERENTES A MEDLINE

AIDSDRUGS
AIDSLINE
AIDSTRIALS
AVLINE (Locator plus)
BIOETHICSLINE
CANCERLIT
CHEMID
CLINIWEB
DIRLINE
EMBASE

GENBANK
GENOME DATABASE
LILACS
LOCATOR-plus
MEDLINE

HEALTHSTAR

HISTLINE
HSRPROJ
OLDMEDLINE
OMIM
POPLINE
PREMEDLINE
SDILINE
SERLINE (Locator plus)

Citas bibliogrficas sobre sustancias que son probadas en diferentes ensayos


clnicos en el tratamiento del SIDA, con actualizacin mensual.
Citas bibliogrficas de todo tipo de documentos sobre temas relacionados con el
SIDA (desde 1980), actualizacin semanal.
Ensayos clnicos sobre sustancias que son probadas contra el SIDA, infeccin
por HIV y enfermedades por grmenes oportunistas, actualizacin quincenal.
Catlogo de material educativo, audiovisuales y software de la NLM. Se obtiene
en forma de archivo desde el Locator Plus.
Citas bibliogrficas sobre tica y poltica pblica en la salud y en la investigacin
biomdica (desde 1973), actualizacin bimestral.
Citas bibliogrficas de artculos referentes al cncer (desde 1976).
Diccionario de qumicos, actualizacin trimestral.
Es un ndice sobre informacin mdica que se publica en Internet.
Gua de recursos que ofrece informacin sobre servicios, actualizacin trimestral.
Es la base de datos de la Excerpta Mdica, con ms de 4.000 revistas indexadas
desde 1974 a la actualidad y ms de 8 millones de citas bibliogrficas, cubriendo
reas similares a Medline.
Base de datos de secuencias genticas.
Base de datos del mapeo del genoma humano.
Base de datos de literatura latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.
Buscador dentro de la NLM que permite localizar catlogos de libros, revistas,
audiovisuales y servicios.
Citas bibliogrficas de los artculos de las revistas biomdicas (desde 1966),
actualizacin los viernes por la manaa, momento en el cual no podr acceder
a PubMed ni a IGM.
Citas bibliogrficas clnicas (enfatizan en los resultados de tratamientos,
efectividad de procedimientos, programas y servicios) y no clnicas (enfatizan
administracin y planeamiento en salud). Est dividida en dos bases, una de 1975
a 1989 y otra de 1990 a la actualidad, que se actualizan semanalmente.
Citas bibliogrficas sobre historia de la Medicina y ciencias relacionadas (desde
1964), actualizacin semanal.
Descripcin de proyectos de investigacin sobre servicios de salud, tecnologa y
desarrollo de lineamientos en la prctica clnica, con actualizacin trimestral.
Similar al Medline pero de los aos 1960-1965. Sin actualizacin.
Contiene informacin sobre gentica.
Citas bibliogrficas referentes a la poblacin, al planeamiento familiar y salud
maternoinfantil (desde 1970), actualizacin mensual.
Contiene las citas que estn por ser indexadas en el Medline antes de su correccin.
Contiene las citas que se incluyeron en el ltimo mes en Medline.
Contiene los catlogos de las series de colecciones de la NLM, puede obtenerla
desde el Locator Plus en forma de archivo de texto.

Bsqueda de informacin en la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

37

TABLA 1

BASES DE DATOS BIBLIOGRFICAS DIFERENTES A MEDLINE (Continuacin)

SPACELINE

Citas bibliogrficas de las ciencias de la vida en el espacio (desde 1961),


actualizacin semanal.

THE COCHRANE
LIBRARY

Es la base de datos de revisiones sistemticas y actualizadas de la literatura en


temas de salud y ensayos clnicos.

TOXILINE

Citas bibliogrficas sobre los efectos toxicolgicos, farmacolgicos, bioqumicos


y psicolgicos de las drogas y otros qumicos, actualizacin mensual.

TOXNET

Sistemas de bases de datos orientadas a toxicologa.

OTRAS BASES DE
DATOS
LATINOAMERICANAS

En su pgina de BIREME ofrece otras bases de datos de literatura biomdica


latinoamericana adems de LILCAS.

TABLA II

TRUCOS

Smbolos preferente Utilidad


Minsculas Para buscar nombres comunes o frases
Maysculas Para buscar nombres propios

,
.

Para recuperar documentos que contengan exactamente y en el mismo orden,


los trminos o frases que se indican

Al principio, medio o final de una palabra con el fin de obtener todas sus variantes
-TRUNCAR-

Para buscar primero con una palabra y, a continuacin, dentro de ese conjunto de
resultados, buscar otra.

AND free full text [sb]


Textos completos gratuitos
AND "loattrfree full text" [filter]

xar las citas. Podemos de esta manera expandir o centrar nuestra bsqueda. Habitualmente los buscadores de Medline hacen la bsqueda por defecto en forma expandida, por lo tanto, incluyen los subheadings. El MESH tambin
incluye los grupos etarios.

Ambos tipos de bsqueda se pueden


complementar con el uso de ndices.
Segn sea nuestro inters en el tema variar la sensibilidad o la especificidad de la bsqueda y con ella el nmero y calidad de citas.
Por ejemplo:

M. Mesa Ramos

38

OR: Unin de los elementos de los dos conjuntos de la bsqueda.


Apareciendo en la bsqueda todos los elementos. Es un operador
de ampliacin. Ejemplo: luxation OR dislocation. Nos devolver las
pginas que contengan alguno de los trminos. A diferencia de lo
que sucede en Google cuando no indicamos ningn operador entre
palabras el buscador de Pubmed lo interpreta como si hubiramos
colocado OR mientras que Google lo interpreta como AND.
AND: Es la interseccin de los dos conjuntos de bsqueda. En el
resultado aparecen nicamente los elementos que estn en los dos
conjuntos. Es un operador de reduccin. Ejemplo: fracture AND
hip. Nos devolver las pginas que contengan ambos trminos es
decir todos los artculos que contengan la palabra fractura y la
palabra cadera, pero no necesariamente los que hablan de fractura
de cadera. Tambin podemos usar & en vez de AND.
NOT: Excluye los elementos de uno de los dos conjuntos de la
bsqueda. Apareciendo en la bsqueda nicamente los elementos
que no aparecen en el conjunto indicado. Es un operador de
reduccin. Ejemplo: fracture NOT luxation. Slo nos devolver las
pginas que contengan el primer trmino y no el segundo filtrando
los artculos que traten de fractura-luxacin.Tambin podemos usar
! en vez de NOT.

Figura 1.

Si se necesita dar respuesta a un paciente sobre un tratamiento, la bsqueda debe


ser especfica y actualizada, para reducir el
nmero de citas al mnimo indispensable
que haga factible su lectura en el tiempo
apropiado.
Si la bsqueda es el primer paso para
comenzar una investigacin tendr que
ser ms sensible que especfica, de manera que al juntar un nmero de citas importante permita una visin global del tema
y favorezca la generacin de nuevas hiptesis.
Si se busca sobre un tema infrecuente
deber ser ms sensible que especfica,
para poder traer la mayor cantidad de art-

culos posibles, dado que probablemente


el nmero de citas indexadas sea bajo.
Para acotar la bsqueda se han de usar
los operadores de exactitud: bolanos y lgicos. Los primeros reciben el nombre en honor
del matemtico ingls George Boole, 18151864. Estn basados en el uso de la teora de
conjuntos de acuerdo a tres criterios bsicos:
unin, interseccin y exclusin, que se traduce en OR, AND y NOT y han de escribirse
siempre en mayscula (Fig. 1).
Entre los operadores lgicos encontramos:
(+) ms. Le indica al buscador que debe
encontrar los sitios que contengan dos
palabras, equivaldra a AND.

Bsqueda de informacin en la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

39

(" ") comillas. Indica literalidad, busca una


secuencia exacta de palabras, tal como
fractura de cadera (hip fracture).
(*) asterisco. Se usa cuando queremos
que la bsqueda se haga con una familia de palabras. Ejemplo: osteoporosis,
osteopenia, osteoporotic; en ese caso
truncaremos las palabras dejando la raz
comn seguidas de asterisco (*). Esta
estrategia localiza las primeras 150
variantes pero no se puede utilizar con
frases.
(-) menos. Le indica que debe encontrar
los sitios que contengan la primera y no
tengan la segunda palabra, equivaldra a
NOT.
Podemos acotar an ms la bsqueda utilizando los llamados lmites.As podemos limitarla al autor, revista o a artculos que se
encuentren a texto completo, a determinados grupos de edad, sexo, estudios en humanos o animales, perodos cronolgicos determinados, idiomas o temas. Especial inters es
la limitacin por el tipo de publicacin, que
nos permite elegir las cartas, los editoriales; o
los ensayos clnicos (clinical trials), los ensayos
clnicos controlados y aleatorizados (randomized controled trials) en el caso de hacer
bsquedas sobre tratamiento.Tambin nos
permite traer artculos originales, guas clnicas o revisiones.
Por ltimo se puede realizar una bsqueda ms avanzada incluyendo en la misma el
nombre o etiqueta de los campos de bsqueda (tags). Las abreviaturas de las etique-

Figura 2.

tas que es lo que nosotros escribiremos


entre corchetes se corresponden habitualmente con las iniciales o primeras letras del
nombre de las etiquetas de los campos. Las
etiquetas utilizadas con ms frecuencia son:
[all] todos los campos, [au] autor, [la] idioma, [ta] ttulo de la revista, [mh] trmino
MESH, [pt] publicacin, [ti] ttulo, [tw] palabras contenidas (Fig. 2).
El uso combinado y adecuado de las
palabras clave, operadores lgico y bolanos, y de las etiquetas de los campos, es
lo que conocemos como una bsqueda
avanzada.

M. Mesa Ramos

40

ESTRATEGIAS DE BSQUEDA
Y FILTROS METODOLGICOS
Cuando se suele repetir un mismo tipo
de bsqueda lo ideal es elaborar una estrategia de bsqueda. Para ello es necesario
conocer tcnicas de recuperacin de informacin, sobre todo cuando la consulta se
est realizando en bases de datos bibliogrficas. Un mayor conocimiento de las fuentes, sistemas y tcnicas de recuperacin
implicar mejores resultados, obtenidos ms
rpidamente, lo que supone ms calidad y
mayor ahorro, tanto de tiempo como de
dinero.
El acceso a travs de Internet a Medline
se puede revelar insuficiente a la hora de plantear bsquedas exhaustivas donde se requieran complejas estrategias que combinen gran
cantidad de descriptores, lenguaje libre y diferentes modificadores. Sin embargo son necesarias tal y como comprobaron Heersh y
Hickman y Bachmann. En los ltimos aos se
han propuesto distintas estrategias, algunas
de ellas orientadas a especialidades mdicoquirrgicas concretas, tales como anestesia,
medicina de familia, ortodoncia y, por supuesto, a la ciruga ortopdica.
Sin embargo para que estas estrategias
sean vlidas es preciso definir previamente un
patrn oro y establecer los criterios de:
Sensibilidad. Relaciona el nmero de artculos del patrn oro encontrados con el
nmero total de artculos del patrn.
Precisin. Relaciona el nmero total de

artculos patrn con el nmero total de


artculos encontrados.
NNR. Nmero de referencias irrelevantes
que hay que buscar para encontrar una relevante, es el cociente inverso de la precisin.
As se han validado estrategias para seleccionar diferentes tipos de estudio orientados
al tratamiento, pronstico, diagnstico y etiologa y diferentes diseos, o slo al diagnstico empleando diferentes trminos siendo
comn a todas ellas los trminos de sensibilidad, especificidad y precisin (accuracy). La
precisin de las bsquedas depende de la
concentracin de artculos relevantes en la
base de datos; como Medline contiene
muchas revistas no clnicas su consecuencia
es que la concentracin de artculos de tratamiento con alta calidad ser menor que en
la totalidad de Medline y la precisin de la
bsqueda ser menor que la esperada.
La estrategia de bsqueda ms utilizada
es la de Haynes que se incorpora al motor
de bsqueda automtico de Pubmed en el
apartado de Clinical Queries. Es, por tanto,
un buscador especializado que tiene incorporados "filtros metodolgicos" para bsquedas clnicas y revisiones sistemticas (Fig. 3).
Tiene una opcin de Systematic Reviews
localiza los artculos de revisiones sistemticas y metaanlisis, revisiones de ensayos clnicos, conferencias de consenso, guas de prctica clnica, etc.
Pero la gran utilidad que aporta es la bsqueda por filtros. Propone cuatro categoras:
1. Teraputica (therapy).

Bsqueda de informacin en la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

41

2. Diagnstico (diagnosis).
3. Etiologa (etiology).
4. Pronstico (prognosis).
Pone nfasis sobre dos categoras: sensibilidad (sensitivity), toma artculos relevantes
y no tan relevantes, y especificidad (specificity), ms precisa pero con menor cantidad
de artculos. Recientemente se ha aadido la
bsqueda de guas de prediccin clnica.
La utilidad de Clinical Queries radica en
que basta con introducir las palabras clave
sin necesidad de poner lmites, operadores
boleanos, campos, etc., marcar las opciones
de bsqueda y el motor establece la estrategia de bsqueda a seguir para obtener una
informacin precisa y relevante. Es de especial provecho para aquellos profesionales faltos de tiempo y experiencia y que slo necesitan obtener unas cuantas referencias.
Segn sean las opciones elegidas accederemos a un porcentaje de artculos que cumplan
el nivel de evidencia seleccionado (Tabla III).
Pero estas estrategias tambin presentan deficiencias que emanan principalmente
de errores metodolgicos, indexacin incoherente, modificacin en el tiempo de conceptos y trminos, etc. De ah que tengan que
estar revisndose y mejorndose peridicamente, tal y como realiza el grupo de Haynes. En la ltima revisin realizada por este
grupo en la que introducen trminos de economa, peritaje, supervivencia, etc. consiguen
una mejora en la seleccin de estudios clnicos controlados, aleatorios o de doble ciego,
comparando los resultados de bsqueda

Figura 3.

obtenidos con 19 estrategias de bsqueda


publicadas con anterioridad.
Llegado a este punto si estamos conformes con lo hallado es el momento de acceder a los artculos a texto completo y no conformarnos con los resmenes. Pero la mayora de los mismos no son gratuitos (hecho
paradjico al estar en una red diseada para
la difusin gratuita de la informacin).
Pubmed nos muestra unas carpetas con
unas franjas verde o naranja y verde que nos
indican cules de ellos estn disponibles gratuitamente.
Podemos restringir la bsqueda a artculos a texto completo y de acceso libre desde Pubmed, para ello escribiremos al final de
la estrategia de bsqueda realizada la secuencia AND free full text [sb] y todos los artculos que obtenemos aparecen marcados con
las carpetas anteriores.
Finalmente acudiremos a las diferentes colecciones de revistas electrnicas y

M. Mesa Ramos

42

TABLA II1 ESTRATEGIAS DE BSQUEDA DE CLINICAL QUERIES DE PUBMED


Category

Optimized For

Broad/ Narrow

PubMed Equivalent

Therapy

sensitive/broad

99%/70%

((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR


clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication
Type] OR random*[Title/Abstract] OR random
allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH
Subheading])

specific/narrow

93%/97%

(randomized controlled trial[Publication Type] OR


(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/
Abstract] AND trial[Title/Abstract]))

sensitive/broad

98%/74%

(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity


[MeSH Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] OR
diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic* [MeSH:noexp]
OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis
[Subheading:noexp])

specific/narrow

64%/98%

(specificity[Title/Abstract])

sensitive/broad

93%/63%

(risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk


*[MeSH:noexp] OR cohort studies[MeSH Terms] OR
group*[Text Word])

specific/narrow

51%/95%

((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR


(relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR
cohort studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract]
AND stud*[Title/Abstract]))

sensitive/broad

90%/80%

(incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR


follow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word]
OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word])

specific/narrow

52%/94%

(prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND


episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])

sensitive/broad

96%/79%

(predict*[tiab] OR predictive value of tests[mh] OR


scor*[tiab] OR prediction guides observ*[tiab] OR
observer variation[mh])

specific/narrow

54%/99%

(validation[tiab] OR validate[tiab])

Diagnosis

Etiology

Prognosis

Clinical

editoriales (Tabla IV) para obtener los artculos; para la mayora se precisa clave. Con
idea de contrarrestar este efecto adverso
surgi el movimiento de acceso libre que

recoge numerosos enlaces que tienen


como objetivo facilitar la informacin
(http://www. earlham.edu/~peters/fos/guide.htm#s).

Bsqueda de informacin en la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

43

TABLA IV DIRECCIONES ELECTRNICAS DE LAS PRINCIPALES EDITORIALES


Y BIBLIOTECAS ELECTRNICAS
Coleccin / Editorial

Direccin electrnica

AccessScience
Biomed Central
Blackwell synergy

http://accessscience.com
http://www.biomedcentral.com/1472-6920/
http://www.blackwell-synergy.com/servlet/useragent?func=showHome
&close=471#C471
http://journals.cambridge.org
http://web5.silverplatter.com/webspirs/start.ws
http://cogprints.ecs.soton.ac.uk/
http://db.doyma.es
http://ejournals.ebsco.com/login.asp?bCookiesEnabled=TRUE
http://www.freemedicaljournals.com/
http://intl.highwire.org/
http://www.healthinternetwork.net/index.php
http://www.cisi.org/
http://infotrac.galegroup.com/itweb/
http://iris.ingentaselect.com/vl=1505942/cl=46/nw=1/rpsv/cw/web/
nw1/login.htm
http://www.intermedicina.com/
http://www.lwwonline.com/pt/re/lwwonline/home.htm
http://www.findarticles.com/PI/index.jhtml
http://www.magportal.com/
www.mdconsult.com
http://www.metapress.com/app/home/main.asp?wasp=
a5t5ad3kjg6vtm9b56ul
http://gort.ucsd.edu/newjour/index.html
http://www.earlham.edu/%7Epeters/fos/fosblog.html
http://www3.oup.co.uk/jnls/online/
http://gateway.ovid.com/
http://proquest.umi.com/pqdweb
http://www.pubmedcentral.nih.gov/front-page/fp.fcgi?tabindex=1
http://www.scielo.org/index.php?lang=en
http://www.sciencedirect.com/science/journals
http://ars.sirs.com/denied?sks.sirs.com/%3F
http://www.springerlink.com
http://www.freemedicaljournals.com/
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/browsebysubject?code=
MEDI
http://vnweb.hwwilsonweb.com/hww/login.jhtml;jsessionid=
Z0BG5GDWXKRE3QA3DIKSFFWADUNBIIV0

Cambridge
CINAHL
Cogprints
Doyma
EBSCO
Freemedicaljournals
Highwire
Hinari
Index Copernicus
Infotrac
Ingenta Select
InterMEDICINA
Lippincott Willians & Wilkins
LookSmarts FindArticles
MagPortal
MD Consult
MetaPress
NewJour
Open Access News
Oxford University Press Journals
OVID
ProQuest Medical Library
Pubmed Central.
SCIELO organizacin
Sciencedirect
Sirs
Springer
The Free Medical Journals Site
Wiley InterScience
Wilson

M. Mesa Ramos

44

CMO REALIZAR LAS BSQUEDAS


BIBLIOGRFICAS EN LOS MOTORES
DE BSQUEDA AUTOMATIZADOS?
Esencialmente se realiza de forma similar a como se hace en Medline, pero se ha de
tener en cuenta que la informacin libre existente en la red es menos especfica que la
existente en la biblioteca biomdica. Nuestro
inters radicar en definir lo mejor posible la
bsqueda y as obtener los resultados deseados, pero lo habitual es que nos encontremos con tres problemas: demasiados problemas, sin resultados o demasiados pocos o que
stos se obtengan de forma lenta.
Cuando son demasiados acotaremos ms
la bsqueda usaremos ms palabras claves y
que sean de mayor relevancia, buen ejemplo
de ello es utilizar la palabra evidence para
obtener informacin de mayor calidad. Utilizaremos correctamente los operadores bolanos y eliminaremos las palabras que sean
poco especficas del tema, similares y sin inters. Si por el contrario los resultados son
pocos, revisaremos la ortografa y la estrategia planteada -los operadores-, quitaremos
las palabras no relevantes y las que resten las
escribiremos en minscula. Cuando la bsqueda es lenta reduciremos el nmero de
palabras clave, eliminaremos las superfluas.
Algunos motores admiten adems de los
operadores antes mencionados un cuarto
XOR. Este operador constituye una variante
del OR. Indica al buscador que recupere slo
los documentos que contengan una de las dos

o ms palabras clave indicadas, pero que excluya aquellas que contengan las dos a la vez. El
operador XOR no tiene un equivalente claro en espaol, no es muy utilizado y no se
conocen muchos buscadores que lo usen.
En estos motores genricos se pueden utilizar otro tipo de operadores, los llamados operadores de proximidad que permiten definir
la posicin de las palabras dentro de las pginas o documentos en la estrategia de bsqueda. Es muy importante revisar la ayuda del buscador elegido o la opcin de bsqueda avanzada para conocer si estos operadores son
vlidos o los utiliza el motor de bsqueda:
Near. Significa "cerca". Con l se solicita al
buscador recuperar documentos o pginas que contengan las palabras clave indicadas, pero no separadas por ms de 10
palabras o 100 caracteres entre s. Se parece al AND. En algunos buscadores, puede
sustituirse por el smbolo "~" o por corchetes [ ] para encontrar palabras juntas. El operador NEAR es especialmente
til para buscar nombres y apellidos. Su
uso implica que ambos argumentos han
de estar relativamente cerca.
ADJ. Este operador significa "junto" y se
utiliza para recuperar conjuntos de bsqueda adyacentes. Se parece al AND pero
exige que entre ambas palabras no exista otra, es decir, que los trminos aparezcan juntos, sea el orden que sea. En algunos buscadores, pueden encerrarse entre
comillas ambas palabras para obtener
resultados similares.

Bsqueda de informacin en la especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

45

Far. Con este operador se localizan documentos en los que las palabras clave de bsqueda indicadas aparezcan con 25 palabras
o ms de distancia, al menos en un caso.
Before. Este operador funciona como el
AND, significa "antes de". Difiere del AND
en que los trminos o palabras indicadas
deben aparecer en el orden que se especifique, pero pueden encontrarse a cualquier distancia en el mismo documento.
Followed by. Este operador significa "seguido
de". Los resultados que se obtienen son muy
parecidos a los del operador Near, pero marca claramente el orden de las palabras clave.
Si se quiere localizar documentos donde
las palabras aparezcan como partes de otras
palabras habr que utilizar el operador de
exactitud de truncamiento. Su empleo hacia
la derecha es, tal vez, lo ms comn, pero tambin es posible al inicio o en el medio de la
palabra clave. Generalmente se utiliza para
truncar el smbolo de asterisco (*), pero algunos buscadores admiten otros smbolos como
($, # y ?). Es muy importante, como se ha
sealado para otros casos, revisar cuidadosamente la ayuda del buscador.

obtener los artculos a texto completo. Para


obtener las claves escribiremos en el campo de bsqueda las palabras Username y
Password seguidas del nombre de la revista
o de la coleccin que deseemos localizar,
escrito entre comillas, y de seguro obtendremos la informacin que buscamos, eso
s, entremezclada con otra mucha carente
de inters en este momento.
Otro modo de localizar esta informacin
es escribir una clave previa y el nombre de la
revista o coleccin y Google nos proporcionar alternativas a la introducida.
Por ltimo han surgido diferentes foros
internacionales en Google y Yahoo que tienen como tema central el intercambio de claves para acceder a las diferentes bibliotecas
a los que se puede acceder previa identificacin gratuita.

BIBLIOGRAFA
1.

2.
3.

CMO BUSCAR UN ACCESO BIBLIOGRFICO EN GOOGLE?

4.

5.

Con paciencia. En la red existe numerosa informacin sobre las claves de acceso
a revistas mdicas y a colecciones de stas
(OVID, EBSCO, etc.) que nos permitirn

6.

Covell DG, Uman GC, Manning PR: Information needs


in office practice:Are they being met? Ann Intern Med
1985;103:596-599.
Isaacs D, Fitzgerald D: Siete Alternativas a la Medicina Basada en la Evidencia. BMJ 1999;319:1618.
Haynes B. et al. Online access to Medline in clinical settings. A study of use and usefulness. Annals of Internal
Medicine. 1990;112:78-83.
Marshall J.The impact of the hospital library on clinical decision making: the Rochester study. Bulletin of
the Medical Library Association. 1992;80:169-178.
Garfield E. Decisiones en Biomedicina: se mantendrn
las bibliotecas hospitalarias al da en la era de la informacin? Cuadernos de Salud. 1991;3:79-81.
Veenstra R. Clinical medical librarian impact on patient
care: a one year analysis. Bulletin of the Medical Library
Association 1992;80:19-28.

M. Mesa Ramos

46

7.

Williamson JW, German PS, Weiss R, Skinner EA y


Bowes F. Health science information management and
continuing education of physicians: a survey of US primary care practitioners and their opinion leaders.
Annals of Internal Medicine. 1989;110:151-160.

8.

Gorman P, Ash J, Wykoff L. Can primary care physicians'questions be answered using the medical journal literature ? Bull Med Libr Assoc 1994;82:140-146.

9.

Marshall JG. Issues in Clinical Information Delivery.


Library Trends 1993;42:83-107.

10. Marshall JG.The impact of the hospital library on clinical decision making: the Rochester study. Bull Med
Libr Assoc 1992;80(2):169-78.
11. Rodrguez Alonso F. Servicios bibliotecarios y decisin
clnica. Med Clin (Barc) 1994;103:258-2599.
12. Rodrguez del Castillo M. La informacin bibliogrfica
aplicada a la prctica medica. El Profesional de la informacin (revista electrnica). Mayo 1998.
http://www.elprofesionaldelainformacion.com/contenidos/1998/mayo/la_informacion_bibliografica_aplicada_a
_la_practica_medica.html
13. Parada A. Documentacin, informacin y comunicacin sanitaria. Un estado de la cuestin. El Profesional
de la informacin (revista electrnica). Abril 1999.
http://www.elprofesionaldelainformacion.com/ contenidos/1999/abril/documentacion_informacion_y_comunicacion_sanitaria_un_estado_de_la_cuestion.html
14 Miser WF, Critical Appraisal of the Literature. J Am
Board Fam Pract 1999;12:153-333.
15 Gol Freixa JM. Bienvenidos a la medicina basada en
la evidencia. Jama (ed. esp.) 1997:5-14.
16 Daz CA. Cmo buscar informacin bibliogrfica sobre
patologa respiratoria en Internet. Otoneumolaergia
Practica 2002;11:4-12.
17 Aguillo IF. Herramientas avanzadas para la bsqueda
de informacin mdica en el web. Aten Primaria
2002;29:246-253.
18 Cornella A. Cmo sobrevivir a la infoxicacin?
http://www.uoc.es/web/esp/articles/cornella/acornella.htm
19 Marcus Mora MC, Codina L. Lo que Internet esconde y por qu. Prof Informac 2002;11(2):109-12
20 Sotomayor H. Revistas mdicas en castellano. RMS
Revista Mdica de Santiago (revista electrnica).
2000;3(16) (Chile). http://www.rms. cl/Numeros_anteriores/rms_16/carta_editor.htm.

21 Jovell AJ. Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743.
22 Pritchard P.Compact disk for GPs-this year-next year?
J Informat Prim Care (On line) 1995;September.
23 Hersh WR, Hickam DH. How well do physicians use
electronic information retrieval systems? JAMA; Oct
21, 1998;280,15:1347-1352.
24 Bachmann LM, Coray R, Estermann P,Ter Riet G. Identifying Diagnostic Studies in MEDLINE: Reducing the
Number Needed to Read. Journal of the American
Medical Informatics Association 2002:9,6:653658.
25 Hubbs PR, Rindfleisch TC, Godin P, Melmon KL. Medical information on the Internet. JAMA; Oct 21,
1998;280,15:1363.
26 McKibbon KA, Walker-Dilks CJ. Beyond ACP Journal
Club:How To Harness MEDLINE To solve Clinical Problems. ACP J Club 1994;March-April:A10-12.
27 Tutorial de Medline en castellano: http://www.fisterra.
com/recursos_web/no_explor/pubmed.asp.
28 Salvatore AJ. Tutorial de bsqueda bibliogrfica.
http://fcm.uncu.edu.ar/4Biblioteca/tutoriales/busqueda.htm
29 Bhandari M, Morrow F, Kulkarni A,Tornetta P 3rd. Metaanalyses in orthopaedic surgery. A systematic review
of their methodologies. J Bone Joint Surg Am
2001;83:15-24.
30 Allison JJ, Kiefe CI, Weissinan NW, et al.The art and
science of searching MEDLINE to answer clinical questions. Finding the right number of articles. Int J Technol Assess Health Care 1999;15:281-96.
31 Haynes RB, Wilczynski N, McKibbon KA et al. Developing optimal search strategies folly sound studies
detecting clinically in MEDLINE. J Am Med Inform Assoc
1994;1:447-58.
32 Devill WLJM, Bezemer PD, Bouter LM. Publications
on diagnostic test evaluation in family medicine journals: an optimal search strategy. J Clin Epidemiol
2000;53:65-9.
33 Haynes RB, McKibbon KA,Wilczynski NL,Walter SD,
Werre SR; Hedges Team.Optimal search strategies for
retrieving scientifically strong studies of treatment from
Medline: analytical survey. BMJ 2005;330(7501):117982.
34 Rodrguez R. Motores de bsqueda sobre salud en
Internet. ACIMED 2003;11(5):384.

CAPTULO 6

Medicina basada en la evidencia en Traumatologa


P. Garca-Parra, P. Bernldez-Domnguez, E. Belascoian Bentez,
F.J. Serrano-Escalante, J.J. Gil-lvarez, J. Garcs, P. Cano-Luis

RESUMEN
Desde que en 1990 se empieza a utilizar el trmino medicina basada en la evidencia (MBE), este concepto ha ido calando en
los distintos campos de la medicina. Las especialidades mdicas fueron las primeras en
incorporarse al modelo de desarrollo, siendo
las quirrgicas un poco ms tardas. Sin embargo es en estas ltimas donde la MBE ha alcanzado mxima importancia, probablemente
debido a la gran variabilidad de alternativas
teraputicas ante una misma patologa, as
como de pronstico y resultados segn un
grupo de cirujanos u otros.
La MBE utiliza y valora la informacin para
ayudar a tomar decisiones ms correctas. En
contra de lo que se cree normalmente, para
utilizar la MBE hay que aceptar la existencia de
incertidumbres en la toma de cualquier decisin, ya que en medicina general, y en ciruga
en particular, no existen verdades absolutas.
Una vez aceptada esa incertidumbre inheren-

te a la medicina, la prctica mdica basada en


la MBE postula utilizar un proceso de toma de
decisiones que incluye cinco fases: formulacin
de preguntas que puedan tener respuesta, reunin de evidencias, evaluacin de las mismas,
puesta en prctica (aplicacin) de las evidencias vlidas y valoracin del proceso.
Los mtodos de la MBE son muy importantes en la medicina contempornea, puesto que los profesionales trabajan bajo intensas
presiones que les obligan a buscar los mejores
resultados posibles, y en un entorno de conocimientos mdicos cada vez ms amplios.

INTRODUCCIN
La MBE es un fenmeno cada vez ms frecuente(1).Visto esto, cabe preguntarse qu es
exactamente la MBE, y por qu es tan importante.
Decir que la MBE es un mtodo nuevo de
hacer medicina parece indicar que las prcti-

P. Garca-Parra y cols.

48

cas de medicina tradicionales no se basan en


evidencias, y eso no sera cierto. El trmino de
MBE no es una crtica directa a lo ya establecido. Ms bien hace referencia a un proceso
de utilizacin y valoracin de la informacin,
que puede ayudar a los mdicos a tomar sus
decisiones profesionales(2). Sackett y cols.(3) la
definen como la utilizacin meticulosa, explcita y sensata de las mejores evidencias existentes para ayudar a tomar decisiones referentes
al tratamiento de los pacientes. La prctica
de la MBE implica integrar las experiencias clnicas individuales y las mejores evidencias derivadas de investigaciones sistemticas. En otras
palabras, la MBE consiste en valorar la informacin, y utilizarla para la toma de decisiones mdicas lo ms correctamente posible.
Una vez aclarada la primera cuestin, habra
que intentar responder la cuestin de por qu
es tan importante la MBE. Segn Cooney(4),
hasta no hace mucho tiempo, en la mayora de
los centros mdicos existan 4 o 5 razones por
las que se suelen elegir o realizar distintos tratamientos mdicos o quirrgicos: 1) porque
siempre lo hemos hecho de este modo; 2) porque el jefe lo ha recomendado; 3) teniendo en
cuenta estas circunstancias concretas, el tratamiento es el mejor; 4) hemos pensado en utilizar esta nueva tcnica por el hecho de haber
sido publicada en una revista cientfica; 5) en
las circunstancias actuales no existen otras
opciones teraputicas.
La medicina ha avanzado mucho, y la toma
de decisiones actualmente se basa en conocimientos cientficos. Una vez asumido que la

toma de decisiones hay que sustentarla en


una base cientfica se plantea un nuevo interrogante, que consiste en dudar precisamente de la base cientfica de la medicina. El
argumento ms fuerte que apoya la idea de
que la medicina carece de fundamento cientfico proviene de estudios que publican variaciones enormes con respecto a la prevalencia de una enfermedad, as como resultados
muy distintos, y en ocasiones opuestos, de
una misma tcnica quirrgica ante la misma
patologa(5). Por ejemplo, el porcentaje de xito de rescate en un tiempo de prtesis total
de rodilla (PTR) infectada vara de un 89% en
el trabajo de Silva y cols.(6), a tan slo el 66%
del trabajo de Clodet(7). Es decir, de ser el
resultado igual o mejor que los mejores resultados de rescates de PTR en dos tiempos,
pasa a ser en otro artculo un resultado
inaceptable, teniendo en cuenta las dems
alternativas quirrgicas que existen en la actualidad para tratar dicha patologa. Referente a
esto, hay que dejar claro que una amplia variacin no demuestra que la medicina no sea
cientfica.Tambin, que incluso la mejor evidencia slo puede reducir, pero no eliminar
totalmente, la incertidumbre y la variacin.
No podemos confiar durante nuestra prctica clnica en encontrar para cada caso la informacin perfecta. En realidad, las decisiones
hay que tomarlas con la informacin que tengamos a mano, sabiendo que dicha informacin a veces es imprecisa. Los mtodos de la
MBE pueden ayudarnos a tomar decisiones
aun con esta incertidumbre.

Medicina basada en la evidencia en Traumatologa

49

UTILIZACIN DE LA MEDICINA
BASADA EN EVIDENCIAS
Cada tratamiento que realizamos en Traumatologa, cada acto quirrgico que realizamos, supone la toma de una decisin. Para
entender hasta que punto la MBE es til en
nuestra prctica diaria, basta con poner un
ejemplo. Supongamos que estando de guardia entra un paciente de 56 aos con fractura abierta de tibia, con una herida muy pequea, pero de alta energa, ya que el mecanismo de produccin ha sido un accidente de
trfico. Adems, el paciente es adicto a drogas va parenteral y VIH +. El traumatlogo
que est de guardia quiere hacer lo mejor
para el paciente, y se interesa en aplicar la
MBE. Dicho mdico piensa que lo correcto
es intervenir quirrgicamente, pero no tiene
claro si en este caso lo mejor es realizar una
osteosntesis interna, o bien una reduccin
abierta y fijacin interna (RAFI), ya que la herida es muy pequea, o bien utilizar fijadores
externos, por el mecanismo de alta energa.
Si la idea de cualquier traumatlogo es utilizar un tratamiento slo cuando se haya
demostrado su eficacia en estudios prospectivos, doble ciego, aleatorizados, controlados
y de gran escala, ninguna forma de tratamiento ser adecuada puesto que esos estudios
no suelen existir(8). Si el traumatlogo de guardia decide no intervenir, porque no encuentra ningn estudio que le ofrezca todas las
garantas, estara optando por otra alternativa teraputica, en este caso conservadora. Es

decir, siempre hay que tomar una decisin. El


siguiente paso sera tomar una decisin sabia,
y no al azar, y para eso Sacketts y Hayness(3)
aconsejan los cinco pasos fundamentales de
la MBE: 1) formular preguntas que puedan
responderse; 2) reunir evidencias; 3) valorarlas; 4) ponerlas en prctica, y 5) evaluar el proceso.

PRIMER PASO: FORMULAR PREGUNTAS


QUE PUEDAN RESPONDERSE
Respecto al caso descrito anteriormente,
no podemos consultar la bibliografa preguntndonos qu haremos con ese paciente. Para
poder encontrar respuesta debemos transformar la pregunta a un conjunto de varias
cuestiones que vayan describiendo las caractersticas concretas de nuestro paciente, las
distintas alternativas teraputicas y su pronstico. Por tanto, para saber qu hacer con este
paciente, las preguntas a formular seran: quin
es mi paciente?, cules son las opciones? y
qu puede ocurrir si elijo una de las opciones?
Para definir al paciente lo primero que hay
que hacer es tener un diagnstico, que en este
caso sera fractura abierta de tibia grado I de
Gustilo(9), de alta energa. En segundo lugar
habr que definir las caractersticas del paciente que sean ms relevantes para el tratamiento y pronstico. Los factores que describen
a un paciente son su edad, sexo, antecedentes personales y caractersticas de la lesin.

P. Garca-Parra y cols.

50

No hay estudios que hablen con garantas


sobre qu hacer con este paciente, pero s
sobre pacientes que comparten alguna caracterstica con el nuestro, bien de diagnstico,
de antecedentes personales o de caractersticas epidemiolgicas.Ahora el mdico debe
decidir mediante su experiencia individual clnica, qu caractersticas son importantes. Por
ejemplo, la mayora de los mdicos daran ms
importancia a un estudio sobre fracturas
abiertas tibiales en mujeres adultas que en
nios. Por tanto, la edad parece ser ms relevante que el sexo. Esto que parece obvio, en
realidad expresa una experiencia individual
clnica de base, que tampoco ha de ser despreciada.
La siguiente pregunta hace referencia a las
opciones teraputicas. Aqu tambin tendremos que tomar una decisin personalizada,
puesto que algunas de las opciones referidas
en la bibliografa pueden no estar disponibles
en el Hospital, o no ser prcticas en nuestro
medio. Un paciente con un yeso inguinopdico en agosto, en Sevilla, sin aire acondicionado, no lo tolera igual ni tiene las mismas
condiciones higinicas que los pacientes de
un estudio realizado en invierno en Noruega.Varias son las circunstancias que pueden
limitar las posibles opciones, como son la escasez de medios, la presencia de lesiones concomitantes o la limitacin de habilidades mdicas. Por tanto es totalmente vlido el concepto de que la bibliografa sugiere la tcnica A,
pero en estas circunstancias concretas es
mejor la tcnica B. Esto no quiere decir que

si los recursos de los que dispone un mdico en un momento concreto para resolver
un problema no son suficientes, lo mejor ser
derivar al paciente a otro centro donde existan dichos recursos.
El paso final consiste en definir los resultados de inters. No todos los resultados
publicados son aplicables a la decisin de tratar a cada paciente. Hay estudios sobre fracturas abiertas tibiales que mencionan el perodo de consolidacin, tiempo de hospitalizacin, complicaciones, porcentaje de curacin
segn distintos factores de riesgo, etc. La suma
de los distintos estudios, ponderada por la
experiencia y el conocimiento individual del
mdico, conducen al final a una correcta toma
de decisin.

SEGUNDO PASO:
REUNIN DE EVIDENCIAS
No es difcil recopilar un gran nmero de
artculos sobre una determinada materia. Sin
embargo, reunir las mejores evidencias disponibles de una investigacin sistemtica(10)
puede resultar ms difcil. Cuando una bsqueda bibliogrfica se hace incorrectamente,
se satura de citas irrelevantes. Cuando un
investigador se enfrenta a un nmero inmenso de estudios, la identificacin del mejor puede llegar a ser imposible. Es muy difcil ensear a hacer una bsqueda bibliogrfica de forma correcta; tal vez ningn libro ni artculo
pueda hacerlo(11). En realidad, uno ha de saber

Medicina basada en la evidencia en Traumatologa

51

las nociones bsicas, y la habilidad se adquiere mediante la prctica. Igual que con las
artroscopias, que se empieza haciendo un curso, pero despus necesita mejorar constantemente.

TERCER PASO:
VALORACIN DE LAS EVIDENCIAS
La MBE tiene como objeto tomar decisiones en base a hechos demostrables: evidencias. Pero la valoracin de evidencias mdicas es una tarea realizada por seres humanos,
y por tanto sujeta a errores.Tambin existen evidencias que no estn demostradas de
forma perfecta(12). stas son las dos principales razones en las que se apoyan los detractores de la MBE. Frente al riesgo de error de
los seres humanos, no se puede rebatir. Pero
ese riesgo de sesgo no es mayor que el de
cualquier otro mtodo para tomar decisiones mdicas. En cuanto al grado de perfeccin de las evidencias, es cierto que no todas
tienen la misma validez. Pero eso no es un
motivo para negar en rotundo la utilidad de
la MBE, sino una razn importante para ahondar en la evidencia. La pregunta no ha de ser
es perfecta la evidencia? La pregunta debe
ser cmo de buena es la evidencia? Por tanto, quizs el paso ms importante de la MBE
sea precisamente ste, la valoracin de las evidencias.
En la investigacin clnica no todas las fuentes de evidencias se crean de la misma for-

ma. Existen distintos tipos y diseos de estudios segn el propsito del mismo, y en funcin de stos vara la validez del trabajo.
Los diversos tipos de investigaciones se
clasifican bsicamente segn su propsito
(Tabla 1).Tambin pueden clasificarse segn
los tipos de diseo. Entre ellos destacan los
casos clnicos, estudios ecolgicos, seccin,
cruzada, casos y control, de cohorte, ensayos
clnicos experimentales, y los metaanlisis
(Tabla II). Cada tipo de investigacin, caracterizado por su propsito, determinar si el diseo del estudio es apropiado o no(13,14).
Tipos de estudios
Las investigaciones de tipo teraputico se
han diseado para probar la eficacia (cmo
funciona un tratamiento en condiciones ideales) y la efectividad (cmo funciona en la realidad). El tipo de estudio preferido para estos
estudios teraputicos es el ensayo clnico aleatorizado controlado.
La investigacin de tipo diagnstico pretende demostrar la validez y fiabilidad de nuevas pruebas diagnsticas, como por ejemplo,
cualquier estudio sobre exploracin clnica de
una lesin. En este caso, los estudios de cohorte prospectivos son los ideales para determinar la validez y fiabilidad de una prueba.
La investigacin de cribado tiene como fin
conocer el valor de una prueba de escrutinio para detectar una enfermedad en sus estadios iniciales. Los mismos tipos de estudio
para la investigacin diagnstica son los preferidos en este caso.

P. Garca-Parra y cols.

52

TABLA 1

TIPOS DE ESTUDIO Y DISEOS PREFERIDOS

Tipo de estudio

Propsito

Diseo preferido

Teraputico

Probar la eficacia o efectividad


de un nuevo tratamiento

Ensayo controlado aleatorizado

Diagnstico

Determinar la fiabilidad y validez


de una nueva prueba diagnstica
o hallazgo de exploracin

Ensayo controlado aleatorizado


Estudio prospectivo de cohorte

De cribado

Probar el valor de una prueba


de despistaje diagnstico en la poblacin
general o subgrupo definido

Ensayo controlado aleatorizado


Estudio prospectivo de cohorte

Pronstico

Determinar la evolucin de una enfermedad


en la poblacin general o subgrupo definido

Estudio prospectivo de cohorte

De factores

Determinar si un determinado factor


de riesgo est relacionado con el desarrollo
de una enfermedad

Estudio prospectivo de cohorte


Estudio de cohorte histrico
Estudio de caso control

TABLA 1I

DEFINICIN DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ESTUDIO UTILIZADOS EN INVESTIGACIN CLNICA

Tipo de estudio

Definicin

Caso clnico

Publicacin de un slo paciente

Serie de casos

Publicacin de muchos pacientes que han seguido el mismo tratamiento,


pero sin grupo control o grupo de comparacin

Casos-control

Grupos con presencia y ausencia de enfermedad, o s y no a determinado


tratamiento, estando ambos expuestos previamente a la misma enfermedad.

Cohorte retrospectiva

Los grupos de pacientes se separan en razn de su exposicin a la


enfermedad o de su tratamiento, pero en los que la exposicin se produce
antes de iniciar el tratamiento

Cohorte prospectiva

Los grupos de pacientes se separan en razn de su exposicin a la


enfermedad o de su tratamiento, pero en los que la exposicin se produce
despus de iniciar el tratamiento

Ensayo clnico aleatorizado

Estudio en que los pacientes se asignan al azar al grupo de tratamiento o al


grupo control, y son seguidos de forma prospectiva

Medicina basada en la evidencia en Traumatologa

53

La investigacin tipo pronstico estudia la


evolucin de una enfermedad tras una determinada estrategia teraputica. El estudio ideal
en este caso sera el de cohorte prospectiva.
La investigacin de factores de riesgo, por
ltimo, trata de averiguar si un hecho o exposicin puede predisponer a padecer una enfermedad concreta. Los estudios prospectivos de
cohorte son los ms adecuados para estas
investigaciones, aunque a veces no son prcticos por el tamao de la muestra requerido.
Diseo de los estudios
y orden jerrquico de las evidencias
Las diversas formas de investigacin se
caracterizan por su propsito.Y para cada
propsito existen diferentes diseos ideales.
Cada tipo de diseo ser el ms apropiado
segn diferentes situaciones y naturaleza de
la cuestin planteada. Si se pretende ver el
grado de eficacia o efectividad de una prueba teraputica, cada diseo puede clasificarse segn el grado de la evidencia que proporcione(16).Aunque los casos clnicos y las series
de casos todava tienen cierto valor para alertar sobre nuevas enfermedades, o nuevos tratamientos que puedan merecer la pena, los
diseos que usan grupos comparativos adecuados y presentan atencin a distintos sesgos deben ser tenidos ms en cuenta, puesto que tendrn evidencias que nos harn cambiar nuestra prctica habitual.
Este concepto de ordenar los estudios en
forma de escala segn su metodologa se
denomina jerarqua de las evidencias. La jerar-

qua de evidencias utilizada por las ms prestigiosas revistas cientficas de Traumatologa y


Ciruga Ortopdica se muestran en la tabla
III. Cuando un traumatlogo se plantee hacer
un cambio en su prctica clnica segn los
resultados de un estudio basado en la evidencia, tendr que conocer el tipo de estudio utilizado. De esta forma se podr juzgar la fuerza metodolgica de dicho estudio, y por tanto su grado de evidencia.
Existen una serie de preguntas publicadas
por Bhandari(18) que puede hacer todo mdico que lea un artculo de revisin de forma
crtica, para interpretar la validez y grado de
evidencia de dicho estudio (Tabla IV).

CUARTO PASO: PUESTA


EN PRCTIC DE LAS EVIDENCIAS
Hasta ahora el proceso de MBE ha consistido, para el mdico consultor de un artculo, en formular correctamente la pregunta
clnica para valorar las opciones teraputicas de un determinado paciente.Tras una adecuada consulta y valoracin de las evidencias,
el mdico ha de tomar una decisin a favor
de la mejor opcin de entre todas, y ponerla en prctica. A veces el proceso es muy
directo, pero otras puede resultar ms incierto. Las causas de dicha incertidumbre son bsicamente dos. La primera hace referencia a las
llamadas zonas de vaco en las evidencias, por
las que el mdico se ve obligado a extrapolar los resultados a su propio medio, diferen-

Nivel II

Nivel I

TABLA 1II

3. Revisin sistemtica
de estudios nivel II

2. Estudio de los controles no tratados de un


experimento

2. Experimentos regular
calidad (-80% seguimiento)

3. Revisin sistemtica de:


a. Estudios nivel II
b. Estudios nivel I no
homogneos

1. Cohorte retrospectiva

2. Revisin sistemtica
de estudios nivel I
(homogneos)

1. Cohorte prospectiva

Estudios de
pronstico

1. Cohorte prospectiva

2. Revisin sistemtica de
experimentos nivel I
(homogneos)

1. Experimentos clnicos:
a. Diferencia significativa
b. Sin diferencia pero con
intervalos de confianza
estrechos

Estudios de
tratamiento
-Prevencin

3. Revisin sistemtica de
estudios nivel II

2. Pacientes no consecutivos
(patrn de oro de referencia
aplicado en forma independiente y ciega a todos los
pacientes)

1. Desarrollo de criterios diagnsticos basados en pacientes consecutivos (patrn de


oro de referencia aplicado a
todos los pacientes)

2. Revisin sistemtica de
estudios nivel I (homogneos)

1. Anlisis de criterios
diagnsticos desarrollados
previamente en una serie
consecutiva de pacientes
(patrn de oro de referencia
aplicado en forma independiente y ciega a todos los
pacientes)

Pruebas
diagnsticas

Tipos de estudio

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA PRIMARIA DE INVESTIGACIN

2. Revisin sistemtica de
estudios nivel II

1. Anlisis que comparan


algunos desenlaces clnicos
con medidas de costos
adecuadas. Anlisis de
sensibilidad

2. Revisin sistemtica de
estudios nivel I
(homogneos)

1. Comparacin de todos
los desenlaces clnicos
validados y medicin
de costos. Anlisis de
sensibilidad

Estudios
econmicos

54
P. Garca-Parra y cols.

Nivel V

Nivel IV

Nivel III

TABLA 1II

1. Opinin de expertos
no basada en niveles
superiores

2. Cohortes y casos y
controles de mala calidad

1. Serie de casos

3. Revisin sistemtica de
estudios nivel III

2. Cohorte retrospectiva

1. Casos y controles

Estudios de
tratamiento
-Prevencin

1. Opinin de expertos
no basada en niveles
superiores

1. Serie de casos

Estudios de
pronstico

1. Opinin de expertos
no basada en niveles
superiores

2. Patrn deficiente de referencia

1. Patrn de oro se aplic en


forma independiente o ciega

2. Revisin sistemtica de
estudios nivel III

1. Estudio en pacientes no consecutivos (el patrn de referencia no se aplic a todos


los pacientes)

3. Revisin sistemtica de
estudios nivel II

Pruebas
diagnsticas

Tipos de estudio

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA PRIMARIA DE INVESTIGACIN (Continuacin)

1. Opinin de expertos
no basada en niveles
superiores

1. No se incluyen anlisis
de sensibilidad

2. Revisin sistemtica de
estudios nivel III

1. Anlisis sin incluir medidas


de costos adecuadas con
anlisis de sensibilidad y
desenlaces clnicos
adecuados

Estudios
econmicos

Medicina basada en la evidencia en Traumatologa

55

P. Garca-Parra y cols.

56

TABLA 1V GUA DE INTERPRETACIN DE ARTCULOS DE REVISIN PARA EL LECTOR

Son los resultados vlidos?

Fue la bsqueda de los artculos ms relevantes detallada y exhaustiva?

Fueron los primeros estudios de alta calidad metodolgica?

Son bases del estudio reproductibles?

Cales son los resultados?

Son los resultados de los distintos estudios analizados similares?

Cules son los resultados principales de la revisin?

Cun precisos son los resultados?

Cmo puedo aplicar los resultados del estudio al propio paciente?

Cmo puedo hacer la mejor aplicacin individual del estudio a mis pacientes, teniendo en cuenta
mis medios y capacidades?

Fueron considerados todos los resultados importantes del estudio?

Merecen la pena los beneficios respecto a los riesgos y los costes?

te (al menos en algunos aspectos) al de la


investigacin consultada. La segunda causa de
la incertidumbre se debe a que el valor asignado a alguno de los resultados puede ser
variable. Es decir, incluso siendo lo ms cientfico posible en todos los aspectos de una
determinada prueba diagnstica o tratamiento, las incertidumbres y variaciones suelen
abundar. Para comprenderlo mejor de forma
grfica recordemos el caso del paciente con
fractura abierta de tercio proximal de tibia.
Tras recoger la informacin y revisar las evidencias de la historia clnica nos encontramos
con los primeros problemas de incertidumbre, no ya de tratamiento, sino de cmo definir a esa fractura; la herida es de aproximadamente 1 cm de dimetro, sin gran laceracin de tejidos, probablemente producida de

dentro a fuera, por lo que correspondera a


un grado I de Gustilo(9). Sin embargo existe
un componente mnimo de aplastamiento en
general en toda la pierna, y tambin alrededor de la herida, por lo que correspondera
a un grado II de Gustilo(9). Para rizar el rizo, el
mecanismo ha sido un accidente de trfico
de alta energa, y en la radiografa se aprecia
una conminucin sea importante, por lo que
sera un grado IIIA de Gustilo(9). En base a esto
el mdico responsable considera que lo ms
correcto es catalogarla de fractura abierta de
metfisis tibial proximal tipo II de Gustilo.Tras
hacer una revisin exhaustiva en la literatura,
encuentra un algoritmo publicado por De
Bono(19) sobre tratamiento de fractura de tibia
proximal con lesin mnima o grave de tejidos blandos (Fig. 1). Este estudio en principio

Fijacin externa
(preferible) o
fijacin con placa

Fragmento
proximal corto

Tejidos blandos
curados, hueso
cubierto

Fijador
externo
sobre el
tobillo

Fragmento
proximal corto

Vendaje bien
almohadillado,
frula y
observacin o
fijador externo
articulado
(para fracturas
muy inestables)

Edema en
recesin, ampollas resueltas

Si la puerta de
entrada del
clavo est
intacta, fijacin
externa
o enclavado
intramedular
inmediato

Fragmento
proximal corto

Estabilizacin
de urgencia

Fractura cerrada,
sin riesgo
para la extremidad

Fragmento
proximal largo

Estabilizacin
de urgencia

Fractura abierta,
sndrome compartimental,
reparacin vascular

Fijacin externa o fijacin


con placa unilateral o fijacin combinada

Enclavado intramedular
(preferible) o fijacin
externa o fijacin
con placa

Fragmento
proximal largo

Fractura inestable

Lesin de tejidos blandos grave

Figura 1. Algoritmo de tratamiento para las fracturas tibiales proximales con lesin mnima o grave de tejidos blandos.

Prdida
de reduccin

Escayola larga
de pierna

Fractura estable

Lesin mnima de tejidos blandos

Fractura de tibia proximal

Medicina basada en la evidencia en Traumatologa

57

P. Garca-Parra y cols.

58

es muy apropiado para el paciente que se


est estudiando, pero sin embargo presenta
varias lagunas. La primera es que no hable
explcitamente de fracturas abiertas en la parte del algoritmo correspondiente a lesin
mnima de tejidos blandos. La segunda laguna radica en que en ningn momento contempla las caractersticas epidemiolgicas propias del paciente, como son ADVP y VIH+, lo
que casi con toda probabilidad producira
incertidumbre de variabilidad en el resultado
final del proceso. Al encontrarse con estas
diatribas, el traumatlogo que est revisando
la bibliografa se apoya en el metaanlisis sobre
fracturas abiertas tibiales de Bhandari y cols.(20),
donde se aboga por enclavado endomedular
sin fresar como mtodo teraputico con
menos pseudoartrosis, infecciones y reintervenciones que la fijacin externa. Sin embargo, este metaanlisis no hace referencia explcita a las fracturas de tercio proximal de tibia,
por lo que consulta el estudio biomecnico
que Henley y cols.(21) realizaron sobre fracturas de tercio proximal de tibia tratadas
mediante enclavado endomedular. En este
estudio se constata un riesgo de traslacin
anterior del fragmento proximal muy alto,
hecho que confirma clnicamente el anlisis
radiolgico que Fredman y Jonson(22) realizaron sobre 133 enclavados tibiales. Existe un
trabajo de Ballmer y cols.(22) donde el 86,7%
de los pacientes con dicha fractura tratadas
mediante reduccin abierta y fijacin interna
presentan una reduccin anatmica o casi
anatmica de la fractura, con un porcentaje

de 85% de buenos o excelentes resultados,


y 15% de aceptables.
El ejemplo mencionado demuestra que
incluso un caso aparentemente sencillo, y con
muchos datos referentes a los resultados, puede ser complejo. Por eso los principios mencionados previamente referentes a la MBE
pueden y deben usarse para revisar la informacin mdica, pero no para llevar al traumatlogo a tomar decisiones categricas, sino
siempre ponderarlas con el sentido comn y
las caractersticas especficas propias, del medio
y del paciente.

QUINTO PASO:
VALORACIN DEL PROCESO
La valoracin del proceso es fundamental para la prctica de la MBE. Esta valoracin
consiste fundamentalmente en que la actitud
teraputica o diagnstica realizada por un
traumatlogo basada en criterios de MBE, sea
analizada de alguna forma. El principal problema reside en que tradicionalmente la valoracin se ha basado en observaciones personales, y por tanto los resultados estn sujetos
a sesgos. Por otra parte, la observacin personal est limitada en cuanto a que con muestras pequeas la estadstica no es aplicable
con garantas suficientes. Por estas razones es
mejor que la valoracin del proceso sea realizada por agentes externos, como parte de
una valoracin conjunta. La solucin ideal sera
algo similar al registro de intervenciones sue-

Medicina basada en la evidencia en Traumatologa

59

co, que proporciona una retroalimentacin


positiva y til. Aunque en Espaa no existe
este tipo de registros, resultara muy positivo
estimular la cooperacin entre traumatlogos, con el fin de alcanzar mayores y mejores
xitos en la prctica mdica.

RESUMEN
La medicina basada en la evidencia es una
relativamente nueva disciplina que proporciona herramientas para evaluar la literatura
mdica con el fin de tomar decisiones en la
prctica mdica.Tanto los traumatlogos en
formacin como los especialistas ya formados debemos determinar la probable validez
de la informacin y decidir si debemos utilizarla para cambiar nuestros hbitos.
A pesar de las numerosas y diferentes opiniones que existen en ciruga ortopdica, todo
profesional tiene el comn objetivo de proporcionar al paciente el mejor y ms actual
tratamiento posible. Usando el mtodo de la
MBE se puede revisar la gran cantidad de
informacin que habitualmente leemos.Tambin determinar su validez, y tomar decisiones razonables basadas en principios cientficos serios. La MBE puede hacer cambiar rutinas habituales que, sin ser errneas propiamente dichas, s pueden quedar en un determinado momento relegadas a un segundo
puesto a favor de nuevas tcnicas ms precisas, efectivas, inocuas y/o rentables. La MBE
pretende conseguir, por un lado, que la trau-

matologa y ciruga ortopdica evolucione de


forma satisfactoria, y por otro lado, que la
investigacin produzca informacin til y aplicable.
Por ltimo hay que decir que la ciencia tiene sus limitaciones. Cuando se dice que la
MBE tiene fundamento cientfico, no significa que todo lo que se base en ella tenga siempre la razn, sino que es una herramienta para
disminuir las probabilidades de equivocacin.

BIBLIOGRAFA
1.

Cole PA, Bhandari M.What's new in orthopaedic trauma. J Bone Joint Surg Am 2005;87(12):2823-38
(Review).

2.

Bernstein J. Evidence-based medicine. J Am Acad


Orthop Surg 2004;12(2):80-8 (Review).

3.

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB,


Richardson WS. Evidence based medicine: what it is
and what it isn't. BMJ 1996;312(7023):71-2.

4.

Cooney III P, MD. Evidence based Medicine. J Bone Joint


Surg (Am) 2005;13:291.

5.

Dartmouth Medical school:The Dartmouth Atlas of


Musculoesqueletal Health care, Chicago, Il :AHA Press
2000.

6.

Scott Resig, Khaled Saleh, Boris Bershadsk.The outcome of perioperative wound infectoin after total hip
and knee artrhopasty. Inter Orthop 2002;26:257-261.

7.

Pandit H, Ward T, Hollinghurst D, Beard DJ, Gill HS,


Thomas NP, Murray DW. Related Articles, Links Influence of surface geometry and the cam-post mechanism
on the kinematics of total knee replacement. J Bone
Joint Surg Br 2005;87(7):940-5.

8.

Pauker SG, Kassirer JP.The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980;302(20):110917.

9.

Gustilo RB. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia.The results of a
survey of two hundred and forty-five orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg Am 1995;77(8):1291-2.

P. Garca-Parra y cols.

60

10. Sackett DL. Clinical epidemiology. what, who, and whither. J Clin Epidemiol 2002;55(12):1161-6.

sistemtico de la medicina basada en la evidencia.


JAOOS (ed esp) 4(5):291-301.

11. Adams JR, Drake RE. Shared Decision-Making and Evidence-Based Practice. Community Ment Health J 2006
Jan 21:1-19

18. Sackett D, Straus Sh E, Richardson W S, Rosenberg W,


Haynes R B: Evidence- Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. New York, Churchill Livinstone,
2000.

12. www.aaos.org/jaaos/pd/u1242910.pd/
13. Greenhalg T. How to Read a Paper:The Basics of Evidence-bades Medicine. ed 2. London, United Kingdom:
BMJ Books, 2001.
14. Dunn WR, Lyman S, Marx R. ISSAKOS scientific committee: research methodology. Arthroscopy 2003;
19:870-873.
15. Wright JG, Swiontkowski M F, Heckman J D. Introducing levels of evidence to the journal. J Bone Joint Surg
2003;85A(1):1-3.
16. Guyat GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook
DJ, Cook RJ. Users guide to the medical literature:IX.
A method for grading healt care recommendations:
evidence-based medicine working group. JAMA
1995;274:1800-1804.
17. Kart P, Spindler MD, John E, Warren Dunn et al. Lectura y revisin de la bibliografa ortopdica: abordaje

9.

De bono CM, Levine RG, Rao JP, Behrens FF. J Am Acad


Orthop Surg 2001;9:176.

20. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, Schemitsch


EH. l Treatment of open fractures of the shaft of the
tibia: a systematic overview and metha-analysis. J. Bone
Joint Surg 2001;83B; 62.
21. Henley MB, Meier M,Tencer AE. Influences of some
design parameters and the biomechanical of undreamed tibial intramedular nails. J Orthop Trauma
1993;7:331.
22. Fredman EL, Jonson EE. Radiographic anlisis of tibial
fracture malalignment folowing intramedulary nailing. Clin Orthop 1995;315:25.
23. Ballmer FT, Hertel R, Notzli HP.Treatment of tibial plateau fractures with small fragment internal fixation. J
Orthop Trauma 2000;14:476.

CAPTULO 7

Temas evaluados crticamente


(Critically Aprraisal Topic, CAT)
P. Cano Luis, P. Garca-Parra, P. Bernldez Domnguez, E. Belascoian Bentez,
M. Anaya Rojas, R.J. Garca Renedo, J. Hernndez Enrquez

INTRODUCCIN

QU ES UN CAT?

El trmino TVC es una traduccin aproximada de la expresin inglesa Critical


Appraissal Topic (CAT), trmino acuado por
el Center for Evidence Based Medicine de
Oxford.
En la prctica clnica diaria, los mdicos
constatamos lagunas de nuestros conocimientos. Para solucionar estas dificultades
cotidianas para el manejo de aspectos etiolgicos, diagnsticos, pronsticos y teraputicos del paciente, el profesional necesita aplicar estrategias que le ayuden a resolver
dudas en un tiempo razonable. Como forma de resolver estas dificultades, los mdicos residentes de Medicina Interna General
de la Universidad de McMaster (Canad)
desarrollaron una herramienta, CAT, que
apoyndose en la metodologa de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), esperaban les ayudara a solventar aquellos obstculos.

El CAT es un resumen breve de las pruebas cientficas ms relevantes, en relacin a


una pregunta clnica especfica. Este mtodo
permite a los profesionales formular preguntas clnicas correctas y buscar la mejor evidencia (mejor llamado prueba), organizarla,
resumirla, integrarla y llevarla a la prctica. El
CAT enfatiza la respuesta a problemas clnicos en tiempo real, permitiendo ayudas que
de forma rpida nos faciliten el proceso de
toma de decisiones.
Para resolver nuestras dudas, los mdicos
aplicamos los principios de metodologa de
la MBE:
1. Traducimos las dudas a preguntas concretas que pueden ser respondidas.
2. Buscamos en bases de datos la mejor evidencia para contestar a las preguntas clnicas formuladas.
3. Valoramos esa evidencia y su aplicabilidad
en nuestro contexto concreto.

P. Cano Luis y cols.

62

4. Integramos la evidencia a nuestra experiencia clnica y la aplicamos.


5. Evaluamos la puesta en prctica.
El resumen por escrito de los tres primeros pasos, dndoles un formato preestablecido, es lo que se denomina CAT.
Los TVC se preparan en tiempo real. Esto
quiere decir que, aunque durante su proceso de creacin se identifica al menos un artculo vlido y relevante, no son el producto
de una bsqueda exhaustiva de la literatura
mdica; los TVC son el resultado de la necesidad de dar una respuesta vlida (basada en
al menos un artculo) al problema que nos
plantea un paciente concreto en el menor
tiempo posible.
No han de ser interpretados como la nica respuesta existente. De hecho, un TVC
puede quedar obsoleto ante la aparicin de
nuevas evidencias que ofrezcan una respuesta ms adecuada. En este caso, el TVC correspondiente ser actualizado. La revisin de los
TVC se realiza con una periodicidad anual.
Los TVC son el producto del esfuerzo personal e individual de sus autores.

CMO SE REALIZA UN TVC (CAT)?


Lo primero que se necesita para realizar
un CAT es tener un paciente con una clnica determinada, la cual nos plantea una pregunta, cuya respuesta la queremos obtener
de forma rpida y basada en las mejores evidencias cientficas.

Ante este caso clnico planteamos una


pregunta que queremos responder, lo que
corresponde al ttulo del TVC. El ttulo de los
TVC supone una respuesta a la pregunta clnica que inici todo este proceso de autoaprendizaje y se contina por una frase concisa referente al problema clnico.
Posteriormente se hace una bsqueda
bibliogrfica, seleccionando los mejores
artculos en base a criterios de Medicina
Basada en la Evidencia. Esta estrategia de
bsqueda ha de quedar reflejada en el
CAT.
El siguiente paso consiste en realizar un
resumen de los ar tculos ms relevantes
donde se realizan algunas puntualizaciones
sobre el diseo del estudio y su aplicabilidad al medio laboral propio del profesional que ha realizado la pregunta. Al final de
las sntesis de los mejores artculos es conveniente realizar una tabla resumen que
aporte medidas como nmero necesario
de tratamientos (NNT), odds ratio (OR),
comentarios, referencia, autor, fecha de
caducidad, etc..
Por ltimo, con todos los datos expuestos anteriormente, se da respuesta al ttulo
planteado, a modo de conclusin del TVC.
Con todo esto se puede decir, de forma
esquemtica, que las partes que componen
un CAT son:
Ttulo: que da una respuesta declarativa a
la pregunta.
Escenario clnico: situacin de un paciente determinado.

Temas evaluados crticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

63

Punto clave: cmo usar esa evidencia en


la clnica.
Estrategia de bsqueda: qu bases de
datos se han usado y cmo.
La evidencia: resumen del tipo de artculo con tablas resumen que aporten medidas como nmero necesario de tratamientos (NNT), odds ratio (OR), etc.
Comentarios.
Referencia.
Autor.
Fecha de caducidad.

POR QU SON NECESARIOS LOS CAT?


Una vez que hemos encontrado la mejor
evidencia cientfica en respuesta a nuestra pregunta clnica y la hemos valorado crticamente nos enfrentamos con tres barreras adicionales:
1. Es fcil que cometamos errores en la realizacin de clculos que afectaran al uso
de la MBE como herramienta. El clculo
errneo de los intervalos de confianza o
el NNT, por ejemplo, puede hacernos
tomar decisiones incorrectas al aplicarlos
sobre pacientes concretos.
2. Conforme avanza el tiempo, es fcil que
nos olvidemos de las conclusiones de
nuestras apreciaciones crticas y precisemos de un formato que nos permita
recordarlas.
3. Necesitamos de un medio que permita
hacer partcipes a otros compaeros de

hallazgos y conclusiones, tanto para aportar reflexiones, ayudndoles en la toma


de decisiones, como para recibir crticas que puedan modificar y mejorar el
enfoque.
En respuesta a estas limitaciones, los CAT
nos aportan informacin previamente seleccionada, que de forma accesible y rpida ofrece evidencias para facilitar el manejo de nuestros pacientes.
La concisin, facilidad de archivo y transporte son ventajas adicionales de los CAT
que los hace operativos y los convierte en
herramientas factibles para su uso rutinario.
Otra posible aplicacin de los CAT est
basada en su extraordinario poder educativo. Cuando se inventaron, uno de los objetivos era desarrollar un mtodo que permitiera compartir el aprendizaje clnico y mejorar las habilidades como instructores de la
prctica clnica realizada bajo los fundamentos de la MBE.
En algunos entornos, como Oxford, los
estudiantes realizan CAT como parte de su
formacin en el contexto de la MBE, cuando presentan pacientes ingresados en su
servicio.
Al generarse desde situaciones clnicas
concretas, los CAT interesan tanto a mdicos
al inicio de su formacin como a clnicos experimentados.
El uso de evidencias facilita la adquisicin
de habilidades en bsquedas bibliogrficas y
lectura crtica, as como a la integracin del

P. Cano Luis y cols.

64

conocimiento actualizado en la toma diaria


de decisiones clnicas.

LIMITACIONES DE LOS CAT


Diversas cuestiones relacionadas con las
propias caractersticas de los CAT pueden
determinar en ocasiones limitaciones, que
pueden minimizarse si se conoce bien el
mtodo y se optimiza su uso:
1. Los CAT pueden estar equivocados porque al potenciar la inmediatez de las respuestas se convierten en principio en
borradores que deben modificarse con la
revisin crtica de otros colegas.
Estos primeros borradores pueden contener errores de clculo o interpretacin
as como basarse en evidencias superables.
Una de las ventajas del banco de CAT
de Oxford es que favorece la crtica, as
como el feedback entre autores y lectores.
2. Los CAT se basan en pocos ar tculos
relevantes y suelen ser elaborados en
consultas masificadas por mdicos con
un tiempo limitado. Se basan en rpidas
bsquedas bibliogrficas de al menos un
ar tculo relevante y no en la exploracin exhaustiva de toda la bibliografa
disponible. Al abordar frecuentemente
slo aspectos parciales de un tema no
son representativos de toda la evidencia existente.

A favor de su utilizacin est el argumento de que ms vale un artculo revisado


crticamente que no ninguno.
3. Los CAT pueden tener una vida cor ta
y se quedan obsoletos en cuanto dispongamos de nuevas y mejores evidencias.
Por esta razn, los bancos de CAT pueden utilizarse como el inicio de bsquedas actualizadas de evidencias nuevas y
mejores.

BANCOS DE CAT
Aunque la mayora de CAT estn realizados por mdicos a ttulo individual, existen
equipos clnicos, club de revistas u otros grupos (por ejemplo, de residentes con sus tutores) que estn generando CAT como actividad grupal.
Entre los bancos de CAT accesibles en la
red estn:
1. http://www.cebm.net/cats.asp, de donde
sali el programa catmaker,
2. http://www.urmc.rochester.edu/medicine
/res/CATS/ index.html,
3. http://www.med.unc.edu/medicine/edursrc
/!catlist.htm,
4. http://www.med.umich.edu/pediatrics/
ebm/Cat.htm.
En cuanto a las instituciones y organismos
que estn generando CAT, destacan:
Critically Appraised Papers (CAPs).
EBM for Student. Montana State University.
UNC-CH.

Temas evaluados crticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

65

Principio del formulario


CAT - base de datos
Principio del formulario
(bsqueda avanzada)
Final del formulario
Informacin de inters
(Nuevas ) (Sesin bibliogrfica

Relacin de CAT, agrupados por especialidades (para acceder a los CAT pulse sobre
el n de resultados)
Especialidades
Estudios
Oral
0
Piel
6
Embarazo y parto
1
Infecciosas
80
Metabolismo-nutricin 10
Oculares
5
Renales
21
Salud mental
2
Urgencias
33

Especialidades
Ciruga
Digestivo
Heridas
Intoxicaciones
Mujer
ORL
Hematolgicas
Salud sexual
Enfermera

Estudios
49
71
3
1
4
6
14
0
8

Especialidades
Estudios
Cardiovascular
133
Endocrino
22
Hombre
2
Musculoesqueltico
25
Neuro
43
Respiratorio
73
Salud infantil
14
Salud del anciano
12
Total

645

Final del formulario

Figura 1. Base de datos de CAT del grupo de MBE de Guipuzcoa.

Fuente (bancos de CAT)

Tipo de informacin que contiene

NLH question answering service (UK)


ATTRACT Wales (Gales)
RCOG Query Bank Royal college of Obstetricians and gynaecologist
Brimingham womens health care del NHS (UK)
Neurolgy CATs
POEMs del BMJ Group
CATs de NeLM, National electronic Library for Medicines
Centre for Clinical Effectiveness, CCE Monash University

CAT elaborados con metodologa MBE


CAT elaborados con metodologa MBE
CAT elaborados con metodologa MBE
CAT elaborados con metodologa MBE
CAT elaborados con metodologa MBE
CAT elaborados con metodologa MBE
CAT elaborados con metodologa MBE
CAT elaborados con metodologa MBE

Figura 2. Principales bancos de CAT internacionales.

CATs MBE Guipuzkoa.


Las figuras 1 y 2 muestran diferentes bancos de CAT accesibles de forma libre desde
Internet.

Con el fin de facilitar la realizacin de los


propios TVC, el Centro de Medicina Basada
en la Evidencia de Oxford (http://cebm.
jr2.ox.ac.uk/) ha creado un preparador de

P. Cano Luis y cols.

66

Introduction

Download CATmaker

Frequently Asked Questions

New! CATmaker now has copy and paste functionality. Don't say we're not good to you.
CATmaker is a software tool which helps you create Critically Appraised Topics, or CATs, for the key articles
you encounter about Therapy, Diagnosis, Prognosis, Aetiology/Harm and Systematic Reviews of Therapy.
It carries out the following functions:
prompts you for your clinical question, your search strategy and key information about the study you
found;
provides on-line critical appraisal guides for assessing the validity and usefulness of the study;
automates the calculation of clinically useful measures (and their 95% confidence intervals);
helps you formulate clinical "Bottom Lines" from what you've read;
creates 1-page summaries (CATs) that are easy to store, print, retrieve, and share (as both text and
HTML files);
helps you remember when to update each CAT you create;
helps you to teach others how to practice EBM; and
most importantly, looks groovy.
Downloading it

Figura 3. Pgina inicial de CATMaker, del Centre for Evidence Based Medicine.

TVC (CAT-maker) (Fig. 3), que ayudar al profesional sanitario a generar sus propios resmenes, que adems calcular algunas medidas clnicas tiles como el nmero de pacientes que es necesario tratar (NNT), la sensibilidad, la especificidad o los cocientes de probabilidad.
Por ltimo, el CAT-maker tiene la posibilidad de guardar y recuperar estos resmenes gracias al banco de TVC, convirtindose en una herramienta muy efectiva y
eficiente para aquel que decida embarcar-

se en esta aventura de autoaprendizaje que


es la prctica basada en la evidencia. Esta
aplicacin est disponible, de forma gratuita, en la pgina web de Murcia Salud
(Fig. 4).
Hay que tener en cuenta que los CAT
no son nicamente vlidos para recoger las
evidencias sobre tratamientos, sino que otros
aspectos como tests diagnsticos, pronstico de enfermedades, etiologa o revisiones
sistemticas han sido tambin objetos de
resmenes en diferentes CAT.

Temas evaluados crticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

67

CATMAKER en Espaol
Enviar por correo
Catmaker es una pequea aplicacin informtica que sirve como soporte informtico para la realizacion
de un C.A.T.(Critical Apraisal Topic-Tema Evaluado Crticamente) y que puede usarse como punto de
partida para buscar y actualizar la evidencia ms pertinente.

CAT
Documentos relacionados
Descargar CatMaker en Espaol
[02/06/2002]
Un CAT (Critical Apraisal Topic-Tema Evaluado Crticamente) representa una tctica que ayuda a los
profesionales y estudiantes de medicina a formular preguntas clnicas correctas, buscar la mejor prueba/evidencia
estimando, organizando, resumiendo, integrando y llevndolas a la prctica.
Pueden usarse como punto de partida para buscar y actualizar la evidencia ms pertinente. Catmaker es
un programa que sirve como soporte informtico para la realizacin de los CAT. La versin que se puede
descargar es la 4.0.1 y est traducida al espaol.

Figura 4. Pgina web de Murciasalud, donde se puede descargar, de forma gratuita, el CAT maker en
espaol.

EJEMPLO PRCTICO DE UN CAT


REVISIN CAT. SERVICIO DE COT
Ttulo1: Evidencia demostrada de la efectividad
y seguridad del cido hialurnico en pacientes
con gonartrosis
Autor: Pablo Garca Parra
Fecha: 6 de junio de 2006.

Caso clnico: antecedentes, motivo de consulta, exploracin, pruebas complementarias,


juicio clnico, tratamiento.
Paciente mujer, 64 aos, ama de casa, que
es remitida a consultas externas del Servicio
de Traumatologa por dolor en rodilla derecha
de varios meses de evolucin, de origen matutino, que no cede con AINE.Valorada la paciente en nuestro Servicio, se aprecia una rodilla

P. Cano Luis y cols.

68

levemente globulosa, sin derrame articular, con


balance articular completo. Se solicita una radiografa simple donde aparecen signos incipientes de artrosis. La paciente presenta sobrepeso, a pesar de llevar una vida activa (camina
entre 1 y 2 horas diarias). Se prescribe adelgazar, pero no ceden los sntomas.
Pregunta clnica2:
Qu evidencias existen sobre la seguridad y efectividad del cido hialurnico en
pacientes con gonartrosis moderada y dolorosa?
Patrn de bsqueda:
Palabras claves (MeSH): gonarthrosis, hyaluronate.
Fuentes de informacin:
TRIP (http://www.tripdatabase.com) gonarthrosis, hyaluronate. 2 artculos. 1 adecuado.
Medline: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?CMD =Search&DB=PubMed)
gonarthrosis, hyaluronate 22 artculos de los
que 1 es adecuado.
Valoracin crtica de los artculos
1. Grecomoro G, Martorana U, Di Marco C
Ensayo clnico realizado sobre 34 pacientes y 40 rodillas artrsicas, tratadas de forma
aleatorizada, doble ciego, mediante placebo
e infiltracin intrarticular de cido hialurnico, en 3 sesiones, con un intervalo de 1 semana cada una.
Se explor el dolor espontneo, a la
exploracin y con la deambulacin, tanto 7

das antes de la prueba como 60 das despus de la misma.


Se concluye que la disminucin del dolor
fue efectiva y duradera en el grupo de la infiltracin de cido hialurnico.
Lectura crtica CASPe: 11 preguntas para ensayo clnico.Tres grandes epgrafes:
Son vlidos los resultados del ensayo?
Cules son los resultados?
Pueden ayudarnos estos resultados?
1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? (S)
2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los tratamientos? (S)
3. Fueron adecuadamente considerados
hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en l? (S)
4. Se mantuvieron ciegos al tratamiento los
pacientes, los clnicos y el personal del
estudio? (S)
5. Fueron similares los grupos al comienzo
del ensayo? (S)
6. Al margen de la intervencin en estudio
los grupos fueron tratados de igual modo?
(S)
7. Cun grande fue el efecto del tratamiento? (4 puntos superior en escala EVA)
Qu resultados se midieron? (Resultados
clnicos)
Qu estimadores se usaron?
8. Cmo es la precisin de la estimacin del
efecto del tratamiento? (?)
9. Pueden aplicarse estos resultados en tu
medio o poblacin local? (S)

Temas evaluados crticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

69

10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clnica? (S)


En caso negativo, en qu afecta eso a la
decisin a tomar?
11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? (Habra que hacer otro
estudio comparndolo, por ejemplo, con
AINE).
Valoracin de NNT
Concepto de NNT
El NNT es una medida epidemiolgica
que valora la importancia clnica de una intervencin. Se puede calcular a partir de los
resultados de un ensayo clnico aleatorio
(ECA) siempre y cuando stos estn expresados en porcentajes.
En el artculo Viscosupplementation for
the treatment of osteoarthritis of the knee,
uno de los objetivos principales era determinar si una tanda de cido hialurnico de tres
semanas de duracin, comparada con placebo, reduca la clnica dolorosa de los pacientes con gonartrosis.
Grupo c. hialurnico Grupo placebo
(n=20)
(n=20)
Disminucin dolor
16/20
5/20
Porcentaje
80%
25%

Un paso previo al clculo del NNT es el


clculo de la Reduccin del Riesgo Absoluto (RRA): es la diferencia entre el porcentaje de eventos en el grupo control y el porcentaje de eventos en el grupo experimental.

RRA= PEC - PEE


En nuestro ejemplo sera:
RRA= 80 - 25 = 55%
Interpretacin clnica del NNT
Cul es la interpretacin clnica de esta
cifra? De cada 100 pacientes con gonartrosis, 55 mejoran del dolor debido a la
infiltracin con cido hialurnico intrarticular.
Cmo se calcula el NNT? Dividiendo 1
entre RRA. En nuestro ejemplo sera:
NNT = 1/0,55 = 1,8
Cul es la interpretacin clnica de esta
medida? Es necesario tratar con cido hialurnico durante tres semanas a 1,8 pacientes
con gonartrosis clnica para conseguir que
uno mejore del dolor.
Nivel de evidencia IA
Grado de recomendacin A: adecuada
evidencia.
2.Tang SF, Chen CP, Chen MJ,
Pei YC, Lau YC, Leong CP
Ensayo clnico realizado sobre 15
pacientes (30 rodillas con gonartrosis sintomtica (grados I y II de la escala de Ahlback), y comparados con 15 pacientes (30
rodillas) ajustadas por edad y sexo, sin
gonartrosis.
Se estudia en un centro de biomecnica
el patrn de la marcha en los 15 pacientes
sanos, y se compara con los de artrosis de
rodilla.

P. Cano Luis y cols.

70

Se realizan en los pacientes con gonartrosis una infiltracin de cido hialurnico en


cada rodilla, durante 5 semanas, con una
cadencia de una semana cada una.
El ensayo analiza el patrn de la marcha
antes y 6 semanas despus de la infiltracin
del placebo y/o cido hialurnico.
Se demuestra que el cido hialurnico produce en los pacientes con gonartrosis una recuperacin del patrn de marcha en dos picos,
similar a la de los pacientes sanos, y ganan en
velocidad y cadencia de la misma (p < 0,05).
Estos efectos se consiguen de forma inmediata y duran, al menos, 6 meses.
Lectura crtica CASPe: 11 preguntas para ensayo clnico.Tres grandes epgrafes:
Son vlidos los resultados del ensayo?
Cules son los resultados?
Pueden ayudarnos estos resultados?
1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? (S)
2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los tratamientos? (?)
3. Fueron adecuadamente considerados
hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en l? (S)
4. Se mantuvieron ciegos al tratamiento los
pacientes, los clnicos y el personal del
estudio? (No)
5. Fueron similares los grupos al comienzo
del ensayo? (S)
6. Al margen de la intervencin en estudio,
los grupos fueron tratados de igual modo?
(S)

7. Cun grande fue el efecto del tratamiento? (Recuperacin del 100% de los pacientes de patrn normal de marcha)
Qu resultados se midieron? (Valoracin
del vector que mide la cadencia del paso,
la velocidad y longitud, en pacientes que
recibieron c. hialurnico)
Qu estimadores se usaron? (?)
8. Cmo es la precisin de la estimacin del
efecto del tratamiento? (P < 0,05)
9. Pueden aplicarse estos resultados en tu
medio o poblacin local? (S)
10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clnica? (S)
En caso negativo, en qu afecta eso a la
decisin a tomar?
11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? (Habra que hacer otro
estudio comparndolo por ejemplo, con
AINES)
Valoracin de NNT
El NNT es una medida epidemiolgica
que valora la importancia clnica de una intervencin. Se puede calcular a partir de los
resultados de un ensayo clnico aleatorio
(ECA) siempre y cuando stos estn expresados en porcentajes.
En el artculo: Changes in sagittal ground
reaction forces after intra-articular hyaluronate injections for knee osteoarthritis. no es
un ensayo clnico, as que no hay con que
comparar el tratamiento, para saber qu porcentaje es debido precisamente al tratamiento. No se puede calcular.

Temas evaluados crticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

71

Nivel de evidencia 2.2B (Serie comparada con


grupo control): cierta evidencia.
3. Jasmin Arrich, 2005
Metaanlisis realizado sobre los efectos
intraarticulares del cido hialurnico en
pacientes con gonartrosis, a partir de estudios donde se compara la infiltracin de este
respecto a infiltracin con placebo.
Hasta abril de 2004 22 estudios publicados cumplieron los requisitos de calidad para
ser incluidos en el metaanlisis.
Se comprueba que el cido hialurnico
disminuye el dolor entre las 2 y 6 semanas siguientes a la infiltracin, as como tambin disminuye el dolor tras la realizacin
de ejercicio, en comparacin con el placebo, sobre todo en pacientes con ar trosis
avanzada.
Esta revisin no encontr diferencias significativas en cuanto a la funcin entre los
pacientes tratados con cido hialurnico frente a los placebos.
En cuanto a la seguridad, concluye que no
aumentan los riesgos en los pacientes que
reciben infiltracin de viscosuplementacin
respecto a los que la reciben con placebo.
Lectura crtica CASPe: 10 preguntas para metaanlisis.Tres grandes epgrafes:
Son vlidos los resultados del ensayo?
Cules son los resultados?
Pueden ayudarnos estos resultados?
1. Se hizo una revisin sobre un tema claramente definido? (S)

2. Buscaron los autores el tipo de artculos


adecuado? (S, merece la pena continuar).
3. Estaban incluidos los estudios importantes y relevantes? (S)
4. Los autores han hecho suficiente esfuerzo
para valorar la calidad de los estudios? (S)
5. Si los resultados de los diferentes estudios
han sido mezclados para obtener un resultado combinado, era razonable? (No)
6. Cul es el resultado global de la revisin?
En la escala EVA, sobre 100 mm, mejoraron en 3,8 puntos (IC 95%) 9,1-1,4
puntos, entre la 2 y 6 semana.
Entre la semana 10 y 14-4,1 Puntos (7,6-0,9)
Entre la semana 22-30, -7,1 Puntos (-11- -2,4)
7. Cun precisos son los resultados? (IC 95%)
8. Pueden aplicarse estos resultados en tu
medio o poblacin local? (S)
9. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clnica? (S, pero no
todos lo estudios son homogneos)
10. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? (Habra que hacer otro
estudio comparndolo, por ejemplo, con
AINES, CC)
Nivel de evidencia 2.1 (Ensayos clnicos, aleatorizados y no aleatorizados, pero bien diseados)
Grado de recomendacin A: adecuada
evidencia.
4.Wang CT, 2004
Metaanlisis de 20 ensayos clnicos randomizados, doble o simple ciego, comparando
todos ellos infiltracin de cido hialurnico

P. Cano Luis y cols.

72

vs. infiltracin de placebo en pacientes con


gonartrosis dolorosas.
Se evalan tres parmetros:
1. Dolor con la actividad.
2. Dolor en reposo.
3. Funcin de la rodilla.
Este metaanlisis confirma la eficacia teraputica y seguridad de la infiltracin de cido
hialurnico intraarticular en rodillas artrsicas. Adicionalmente, los estudios randomizados bien diseados con alta calidad metodolgica son necesarios para resolver los efectos de cada tipo comercial de cido hialurnico.
Lectura crtica CASPe: 11 preguntas para ensayo clnico.Tres grandes epgrafes:
Son vlidos los resultados del ensayo?
Cules son los resultados?
Pueden ayudarnos estos resultados?
1. Se hizo una revisin sobre un tema claramente definido? (S)
2 Buscaron los autores el tipo de artculos
adecuado? (S. Merece la pena continuar)
3. Estaban incluidos los estudios importantes y relevantes? (S) (?)
4. Los autores han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios?
(?)
5. Si los resultados de los diferentes estudios
han sido mezclados para obtener un resultado combinado, era razonable? (No)
6. Cul es el resultado global de la revisin?
(En todos los ensayos fue beneficioso, pero
pacientes mayores de 65 aos y/o con

gonartrosis grado III, tienen efectos beneficiosos pero menores que el resto).
7. Cun precisos son los resultados? (IC 95%)
8. Pueden aplicarse estos resultados en tu
medio o poblacin local? (S)
9. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clnica? (S, pero no
todos lo estudios son homogneos)
10. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? (Habra que hacer otro
estudio comparndolo, por ejemplo,con
AINES, CC)
Nivel de evidencia: Therapeutic study, Level
II-3b (nonhomogeneous Level-I studies)
Grado B de recomendacin: apoyada por
numerosos estudios experimentales bien diseados, ECA de menor significacin o estudios
no experimentales bien diseados.
5. Bellamy N, Campbell J, 2005
Metaanlisis realizado sobre 63 trabajos
de ensayos clnicos aleatorizados a simple y/o
doble ciego, y artculos de revisin que cumplan los criterios de calidad.
El metaanlisis incluye estudios donde se
compara el uso de cido hialurnico frente a
placebo, a corticoides y a AINES.
El estudio concluye que la viscosuplementacin con cido hialurnico es un tratamiento efectivo en pacientes con artrosis de rodilla respecto a la funcin, el dolor y el estado
general del paciente.
El perodo de mxima efectividad es desde la quinta hasta la decimotercera semana
postinfiltracin de la ltima dosis.

Temas evaluados crticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

73

No se han podido demostrar diferencias clnicas entre las distintas marcas comerciales.
El cido hialurnico ha demostrado ser
ms efectivo que el placebo y el tratamiento con AINES va oral, y a corto plazo similar a la infiltracin con corticoides, siendo los
resultados de este ltimo menos duraderos
en el tiempo y con mayores efectos secundarios.
Nivel de evidencia Nivel 2.2a (Revisiones
sistemticas, Estudios de nivel I y de cohortes
prospectivos).
Grado B de recomendacin: apoyada por
numerosos estudios experimentales bien diseados, ECA de menor significacin o estudios
no experimentales bien diseados.
6. Espallargues M, 2003
Revisin sistemtica realizada para evaluar la eficacia, efectividad y seguridad del
cido hialurnico como tratamiento de la
gonartrosis sintomtica. Se incluyeron ensayos clnicos controlados y estudios observaciones. Los criterios de seleccin se hicieron
en base a la escala de Chalmers. Se revisaron 14 estudios, 1.735 pacientes y 298 rodillas artrsicas.
El estudio concluye que la infiltracin con
cido hialurnico disminuye el dolor y mejora la funcin en trminos generales.
Tambin afirma que la viscosuplementacin retrasa la implantacin de la prtesis,
aunque el hecho de que muchos estudios no
estn correctamente controlados impide

demostrar que evite de manera significativa


la artroplastia.
Los autores tambin atestiguan que el uso
prolongado de cido hialurnico parece ser
razonablemente seguro.
Nivel de evidencia: Estudio teraputico,
Nivel II-3b (Estudios de nivel 1 no homogneos, y estudios de series de casos, prospectivos y retrospectivos).
Grado B de recomendacin: apoyada por
numerosos estudios experimentales bien diseados, ECA de menor significacin o estudios
no experimentales bien diseados.
7. Pagnano 2004
Metaanlisis realizado desde la Clnica
Mayo donde se concluye que las infiltraciones de cido hialurnico disminuyen el deterioro de la estructura de la articulacin.Tambin se afirma que las infiltraciones repetidas producen ms alivios de los sntomas
que la infiltracin nica, pero que estas infiltraciones repetidas pueden producir ms
episodios inflamatorios de rodilla que una
infiltracin aislada.
Concluyen que es una tcnica eficaz y
segura.
Nivel de evidencia: Estudio teraputico,
Nivel II-3b (Estudios de nivel 1 no homogneos, y estudios de series de casos, prospectivos y retrospectivos).
Grado B de recomendacin: apoyada por
numerosos estudios experimentales bien diseados, ECA de menor significacin o estudios
no experimentales bien diseados (Tabla I).

34

15

2.834

3.657

Grecomoro G, Martorana U
1987 Italia

Tang SF, Chen CP


2004 China

Jasmin Arrich,
Franz Piribauer
2005 Alemania

Bellamy N, Campbell J,
2005 EEUU

N pacientes

Metaanlisis sobre
ensayos clcicos,
randomizados y no
randomizados, y
revisiones
Nivel de
evidencia 2.2.b

Metaanlisis sobre
Ensayos clcicos,
randomizados y
no randomizados,
pero bien
diseados)
Nivel de
evidencia 2.1

Serie de casos,
comparada con
grupo control
Nivel 2.2b

Ensayo clnico
Nivel Ia

Tipo estudio
Nivel evidencia

Eficacia de c. hial.
comparado con
placebo, AINES y CC

Disminucin del
dolor, funcin y
efectos adversos del
c. hial.

Demostrar la
normalizacin del patrn
de la marcha y mejora
de cadencia, velocidad
y duracin en pacientes
con gonartrosis tras
infiltrar cido.

Efectividad de cido
hialurnico infiltrado
en rodillas artrsicas,
y duracin del mismo

Objetivos

REPRESENTACIN DE LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS

Autor, fecha, pas

TABLA I

El perodo de
mxima efectividad
es desde la 5-13
postinfiltracin.
No diferencias
clnicas entre las
distintas marcas
comerciales.

Se comprueba
que el cido
hialurnico disminuye
el dolor entre las
2 y 6 semanas

Se normaliza la
marcha y mejoran
todos los parmetros

Disminucin del
dolor efectiva y
duradera
NNT 1,8

Resultados

De los 65 estudios,
slo 9 son ensayos
clnicos
oleatorizados, doble
ciego, con intencin
de tratar

De los 22 estudios,
slo 4 son
ensayos clnicos
alaetorizados,
doble ciego,
con intencin
de tratar

No ensayo clnico
alaetorizado,
doble ciego
Muestra escasa

Poca muestra

Debilidad

74
P. Cano Luis y cols.

1.735

1.346

987

Espallargues M, Pons J M
2003 Espaa

Wang CT, Lin J, Chang


2004 Taiwan

Pagnano 2004.
EEUU

N pacientes

Metaanlisis

Metaanlisis

Metaanlisis

Tipo estudio
Nivel evidencia

Seguridad y eficacia
de infiltraciones
repedidas

Efectos teraputicos
del c. infiltrado
en rodillas artrsicas

Eficacia y seguridad
del c. infiltrado
en pacientes con
gonartrosis

Objetivos

REPRESENTACIN DE LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS (Continuacin)

Autor, fecha, pas

TABLA I

Es seguro y eficaz
reiinfiltrar c, hial.
en gonartrosis

Mejora en dolor
con la actividad, dolor
en reposo y funcin
de la rodilla

Se concluye
que es eficaz
y sin efectos
adversos

El c. hial. es ms
efectivo que el
placebo y el
tratamiento con
AINES va oral

Resultados

Diferente validez
de los estudios
analizados

De los 20
estudios, slo 7
son ensayos
clnicos aleatorizados,
doble ciego, con
intencin de tratar

Revisin sistemtica

Debilidad

Temas evaluados crticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

75

P. Cano Luis y cols.

76

Respuesta clnica
Evidencia demostrada de la efectividad y
seguridad del cido hialurnico en pacientes con gonartrosis

BIBLIOGRAFA
I.

Grecomoro G, Martorana U, Di Marco C. Intra-articular treatment with sodium hyaluronate in gonarthrosis: a controlled clinical trial versus placebo. Pharmatherapeutica.1987;5(2):137-41.

2.

Tang SF, Chen CP, Chen MJ, Pei YC, Lau YC, Leong
CP. Changes in sagittal ground reaction forces after
intra-articular hyaluronate injections for knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(6):951-5.

3.

Jasmin Arrich, Franz Piribauer, Philipp Mad, Daniela


Schmid, Klaus Klaushofer and Marcus Mllner. Intraarticular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis CMAJ April 12, 2005; 172 (8). doi:10.1503/cmaj
1041203.

4.

Espallargues M, Pons J M. Efficacy and safety of viscosupplementation with Hylan G-F 20 for the treament
of knee osteoarthritis: a systematic review. International Journal of Technology Assessment in Health Care
2003;19(1):41-56.

5.

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R,


Wells G.Viscosupplementation for the treatment of
osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst
Rev 2005;(2):CD005321.

6.

Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM.Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the
knee. A meta-analysis of randomized controlled trials.
J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:538-45.

7.

Pagnano M,Westrich G. Successful nonoperative management of chronic osteoarthritis pain of the knee: safety
and efficacy of retreatment with intra-articular hyaluronans.Osteoarthritis Cartilage. 2005;13(9):751-61.

CONCLUSIONES
Los CAT o TVC nacieron de la necesidad de archivar y clasificar las respuestas
a las preguntas clnicas que se generan en
la prctica clnica: es el resultado final de la
aplicacin de la metodologa de la
MBE.
Un CAT no ha de ser interpretado como
la nica respuesta existente a una pregunta,
puesto que no siempre es el producto de
una bsqueda bibliogrfica exhaustiva, por
lo tanto, est abierto a las oportunas modificaciones que vayan apareciendo sobre el
tema.
La principal ventaja de los TVC es que son
resmenes de pruebas/evidencias cientficas
elaboradas a partir de una pregunta clnica,
por lo tanto permiten dar una rpida respuesta en la toma de decisiones.
Al generarse desde situaciones clnicas
concretas, los CAT interesan tanto a mdicos
al inicio de su formacin como a clnicos experimentados.
El uso de evidencias facilita la adquisicin
de habilidades en bsquedas bibliogrficas y
lectura crtica, as como a la integracin del
conocimiento actualizado en la toma diaria
de decisiones clnicas.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1.

Sackett DL, Straus SE, Scott- Richardson W, Rosenberg


W, Haynes RB. Introduccin. En: Sackett DL, Straus SE,
Scott- Richardson W, Rosenberg W, Haynes RB (eds.).
Medicina Basada en la Evidencia. Cmo practicar y
ensear la MBE (2 ed.v). Madrid; Ediciones Harcourt
SA, 2000;1-10.

2.

Center of Evidence- Based Medicine (Oxford).What


is a CAT? [en lnea] [fecha de acceso: 10 de noviem-

Temas evaluados crticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

77

3.

4.

bre de 2001]. URL disponible en: http://cebm.jr2.ox.ac.


uk/docs/cats/catabout.html.

8.

Glanville J, Lefebvre C. Identifying systematic reviews:


key resources.ACP Journal Club 2000;132(3):A11-A12.

Sackett DL, Straus SE, Scott- Richardson W, Rosenberg


W, Haynes RB. Diagnstico y cribado. En: Sackett DL,
Straus SE, Scott- Richardson W, Rosenberg W, Haynes
RB (eds.). Medicina Basada en la Evidencia. Cmo practicar y ensear la MBE (2 ed.v). Madrid; Ediciones Harcourt SA, 2000;57-81.

9.

Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. La medicina general en los pacientes hospitalizados se basa en evidencias. Lancet 1995;27: 382-5.

Alvarez S. Dp/Doc. Formacin continuada orientada


a problemas [en lnea] [fecha de acceso: 10 de noviembre de 2001]. URL disponible en: http://usuarios.bitmailer.com/rafabravo/DpDoc.html.

5.

The University of Michigan Health System. EvidenceBased Pediatrics Web Site [en lnea] [fecha de acceso:
11 de noviembre de 2001]. URL disponible en:
http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/

6.

Alcaide Jimnez JF, Imaz Iglesia Iaki, Gonzlez Enrquez J, Bravo Toledo R, Conde Olasagasti JL. Bsqueda de evidencias. Una recopilacin de recursos tiles
en la evaluacin de tecnologas sanitarias. Med Clin
2000;114(Supl 2):105-110.

7.

Meneu R. ImpAct: Impulsar el cambio y la accin. Gestin Clnica y Sanitaria. 2000; 2:111.

10. Sacristn JA. Evidencia basada en la medicina. Med Clin


1999;112 (Supl 1): 9-11. Ciril Rozman Y Marius Foz.
Medicina basada en la evidencia. Med Clin
1999;112(Supl 1):1-2.
11. del Llano Searis JE, Menue de Guillerna R. Asistencia
sanitaria basada en la evidencia. Med Clin
1999;112(Supl 1):90-96.
12. Brian Haynes R, Gabriel Snchez R, Jadad AR, Browman GP, Gmez de la Cmara A. Herramientas para
la prctica de la medicina basada en la evidencia (I).
Actualizacin en recursos de informacin basados en
la evidencia para la prctica clnica. Med Clin (Barc)
2000;115:258-260.
13. Browman G, Gmez de la Cmara A, Haynes B, Jadad
A, Gabriel R. Herramientas para la prctica de la medicina basada en la evidencia (II). Desarrollo de guas de
prctica clnica basadas en la evidencia: de abajo-arriba. Med Clin (Barc) 2001;116:267-270.

CAPTULO 8

tica en la investigacin mdica


A. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

INTRODUCCIN
En el pasado siglo se cometieron muchos
abusos en nombre de la ciencia, baste recordar
los experimentos de Auschwitz y Tuskegee. Esto
llevara a promulgar cdigos ticos an vigentes.
El desarrollo actual de la biotecnologa ha
propiciado un avance tal en el campo del
conocimiento gentico que precisa de posicionamientos ticos de los investigadores y
de la sociedad.
En este captulo desarrollaremos algunos
conceptos importantes dentro de la tica de
la investigacin mdica, los abusos ms importantes cometidos durante la historia reciente as como el nacimiento de los cdigos de
tica para evitar estos ltimos.

LA BIOTICA
En 1971, R.Van Potter, un investigador del
cncer, utiliza por vez primera el trmino

biotica en un libro titulado Biotica: Bridge to the future, donde reflexiona sobre los
retos que plantea el desarrollo de la biologa
a nivel medioambiental. Desde entonces estos
retos no han hecho sino multiplicarse, haciendo cada da ms necesaria la reflexin tica
sobre las consecuencias de la aplicacin prctica de los conocimientos cientficos.
Dos corrientes ticas predominantes se
han ido desarrollando:
El principialismo aplica los principios de la
biotica a cada situacin. Este modelo de
influencia religiosa y de predominio en Europa, es acusado de rgido y moralista.
El casuismo estudia los casos con la ayuda de precedentes reconocidos, segn un
modelo jurdico de predominio norteamericano. Es acusado de carecer de la certeza
moral requerible y de ser en exceso pragmtico y utilitarista.
Las dos corrientes previas tienen en
comn que son cdigos externos a la investigacin.

A. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

80

Figura 1.

Lo deseable es el investigador prudente


que ha interiorizado los principios de una conducta moral. En investigacin lo prudente
incluye lo moral.

LA HISTORIA. LOS ABUSOS


Las teoras eugensicas
A principios del pasado siglo, Galton y otros
discpulos de Darwin, comenzaron a aplicar las
teoras de la Evolucin de las especies al genero humano. El resultado fue el desarrollo de
las teoras eugensicas que se extendieron por
muchos estados. As en EE UU y en Alemania se promulgan leyes sobre esterilizacin obligatoria de criminales incorregibles, imbciles,
alienados, esquizofrnicos, alcohlicos, afectos de ceguera hereditaria y otros.
En 1939 Hitler autoriza el programa
Aktion T.4 (as llamado por el nombre de la
calle de Berln donde estaba su oficina prin-

cipal) Es un programa de infanticidio de nios


afectos de defectos congnitos. De aqu se
paso a las leyes de exterminio de negros, judos, gitanos, etc.
La experimentacin con seres humanos
en los campos de concentracin superara
cualquier catalogo de los horrores.
En el Otoo de 1946 los aliados llevan a
cabo en la ciudad alemana de Nremberg el
juicio contra los criminales de guerra supervivientes, entre ellos hay 6 mdicos que haban hecho experimentos con humanos.
Se promulga el Cdigo de Nremberg,
el primer cdigo tico de la historia que trata de investigacin con seres humanos. Hace
hincapi en la Autonoma de los sujetos y
en la calificacin del investigador.
El experimento Tuskegee
En 1972 una portada del New York Times
informa al mundo entero del estudio de sfilis de Tuskegee. Ha saltado el escndalo y el
experimento que an continuaba es prohibido en medio de la polmica.
Todo haba comenzado hacia 40 aos, en
1932, en esta fecha se inicia en un pueblo
pobre del estado de Alabama un ensayo clnico sobre la evolucin natural de la sfilis entre
la poblacin negra. Participan 600 sujetos (400
enfermos y 200 como control) Su reclutamiento utiliza el engao y la coercin y no saben
que participan en un estudio sobre la sfilis.
No recibieron tratamiento efectivo a pesar
que desde 1941 la penicilina estaba disponible en las farmacias.

tica en la investigacin mdica

81

Cuando se detiene el estudio en 1972


quedan 128 supervivientes, 40 mujeres son
viudas contagiadas y hay 19 nios con sfilis
neo-natorum.
Hay que esperar a 1997 para que el presidente Bill Clinton reciba a los supervivientes, se lleve a cabo una indemnizacin y se les
pida perdn en nombre del gobierno de
EE.UU.
La talidomida
En 1953 el doctor Kuntz sintetiza en los
laboratorios Chemie-Grnental de la antigua
Republica Federal Alemana, una sustancia de
nombre thalidomide buscando una amida
para usar como antihistamnico.
Pronto se comprobara que era muy poco
eficaz como antihistamnico, sin embargo era
un buen somnfero y adems mitigaba las nauseas y vmitos de las embarazadas. En estos
tiempos se buscaba un somnfero sin los problemas adictivos de los barbitricos.
Tras apenas dos aos de experimentacin
animal, sale al mercado como somnfero de
nombre Contergan. En el prospecto se recomienda especialmente para las embarazadas.
En el ao 1961, un pediatra solicita por
escrito dos preguntas al laboratorio ChemieGrnental:
La Talidomida pasa la placenta? Respuesta: No sabemos.
En caso de que pase, puede daar el feto?
Respuesta: Probablemente no.
Este mismo ao el Dr. Lenz describe la
focomelia y la relaciona con el uso de la tali-

Figura 2.

domida. Para entonces su uso comercial ha


pasado al Reino Unido, Suecia y otros pases con distintos nombres y est extendida
por todo el mundo desarrollado. Al ao de
siguiente se contabilizan entre 12.000-20.000
afectados y se prohbe su uso.
En 1991 la Dra. Kaplan, una investigadora
de la fundacin Rokefeller de New-York, descubre que la talidomida inhibe una citoquina implicada en mecanismo de crecimiento
celular (factor alfa de crecimiento tumoral).
Se comprueba su utilidad en muchos procesos como: Sarcoma de Kaposi de los pacientes HIV, la lepra lepromatosa, etc.
La compaa Celgene la comercializa con
el nombre de Synovir y su uso est regulado
por la FDA bajo un exhaustivo programa de
control. De otra forma la talidomida vuelve.
El meta-anlisis de Beecher
Un anestesista de Boston de nombre
Henry K. Beecher publica en 1966 en The
New England Journal of Medicine un artculo sobre la tica de los estudios de investi-

A. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

82

gacin con seres humanos que se estn realizando en esa fecha en los EE.UU. El resultado no puede ser ms demoledor, hay 22
estudios que se realizan en condiciones no
ticas.
El autor analiza y clasifica estas condiciones y sus motivaciones destacando entre las
ms frecuentes:
a. Ausencia de terapia efectiva conocida en
grupo de control (tica del placebo).
b. Estudios de toxicidad por encima de dosis
txicas conocidas.
c. Uso de nios de orfanatos y otros sujetos vulnerables en estudios en los que no
eran beneficiarios.
d. Ausencia de consentimiento informado
en muchos de ellos, etc.
El autor se plantea si deben publicarse los
estudios no ticos y aconseja no hacerlo
como medida de disuasin.

CDIGOS DE TICA
Los cdigos ticos nacieron como consecuencia de las reflexiones ticas posteriores
al conocimiento de abusos histricos.
En 1948 se promulga el cdigo de Nremberg como resolucin del proceso judicial contra los mdicos nazis. Ser el primer protocolo internacional de tica de investigacin
con seres humanos.
Establece dos requisitos fundamentales:
1. El consentimiento informado como expresin de la voluntad del sujeto.

2. La cualificacin del investigador como


garanta del proceso de investigacin.
En el ao 1964, dos aos despus de prohibirse la talidomida, la Asamblea Mdica Mundial promulga la Declaracin de Helsinki, como
actualizacin de las normas ticas que deben
guiar la experimentacin con seres humanos.
Ser revisada y actualizada en sucesivas asambleas en 1975 (Tokio), 1983 (Venecia), 1989
(Hong Kong), 1996 (Somerset West, Sudfrica), 2000 (Edimburgo) y 2002 en Washington.
En esta declaracin se establecen como
prioridad los intereses del sujeto de investigacin, se definir como la ecuacin
beneficios/riesgos centrada en el principio de
beneficencia.
En 1974, dos aos despus del escndalo
del experimento de Tuskegee, el Congreso de
los EE. UU encarga a un comit de expertos
una gua para la proteccin de los sujetos
humanos en investigacin. El resultado es el
informe Belmont, que ve la luz en 1979. En l
se establecen tres principios bsicos:
1. Respeto por las personas
2. Beneficencia
3. Justicia
Estos principios se harn extensibles a toda
la Biotica. Se sumaria el principio de no-maleficencia para completar los cuatro principios
bsicos.
La aplicacin de estos principios en tica
de investigacin conduce a considerar los
siguientes requerimientos:
El consentimiento informado plasma la autonoma y voluntariedad de los sujetos. En caso

tica en la investigacin mdica

83

Figura 4.
Figura 3.

de incapacidad (nios, dementes, etc.), el consentimiento se prestara por el tutor legal o


autoridad competente.
Los principio de Beneficencia / no-maleficencia se traducen en maximizar los beneficios y acotar los riesgos de cualquier investigacin con personas. Estas deben conocer
siempre los posibles riesgos que pueden sufrir.
El principio de justicia es el ms vulnerado
en las investigaciones actuales. Hace referencia a dos conceptos en la seleccin de los
sujetos: La proporcionalidad que significa que
la investigacin debe hacerse entre los posibles beneficiados de la misma y la vulnerabilidad, esto ltimo hace referencia a la protec-

cin de personas o colectivos vulnerables;


como podran ser enfermos mentales, hurfanos, presos, colectivos de pobreza, etc.
Los Estados miembros del Consejo Europeo promulgan en Abril de 1997, en la ciudad
de Oviedo el Convenio para la proteccin de
los derechos humanos y de su dignidad con respecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina. Espaa lo ratificara en Enero del 2000.
Es un cdigo actualizado que en 38 artculos recoge asuntos tan actuales como:
Genoma humano y su proteccin, aplicacin
del principio de justicia en la investigacin con
sujetos vulnerabas, tratamiento jurdico y tico de los embriones in vitro y regulacin de

A. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

84

Figura 5.

la extraccin de rganos y tejidos para transplantes, etc.


La ltima legislacin de inters relativa a
la tica de investigacin con seres humanos
es el Real Decreto 223/2004 de 6 de Febrero sobre regulacin de ensayos clnicos con
medicamentos

LA TICA DE INVESTIGACIN Y EL CINE


La sensibilizacin de los profesionales sanitarios ante la investigacin con personas, bien
podra llevarse a cabo a travs de la literatura no cientfica o del cine. ste ltimo ha

producido magnificas obras que reflejan en la


ficcin lo que ha pasado o podra pasar en la
realidad.
Elegiremos tres para ilustrar los principios
ticos.
En Alguien vol sobre el nido del cuco,
Jack Nicholson interpreta a un preso fugitivo de la justicia en una institucin psiquitrica. Su actitud rebelde ante una enfermera
jefe de perfil nazi le hace candidato a un protocolo de tratamiento progresivo de su
rebelda: Neurolpticos a dosis altas, electrochok y finalmente ante la falta de resultados
de estos tratamientos, la psicociruga como
lobotoma frontal. El cambio a cordero estaba hecho.
Este film ilustra el sometimiento de un
sujeto a tratamientos no validados y sin consentimiento previo.
Miss Evers boys se basa en el hecho real
de la investigacin de sfilis en Tuskegee (Alabama).
Esta pelcula realizada para televisin en
EE.UU., una vez conocido el escndalo; relata el experimento de Tuskegee a travs de
la declaracin de la enfermera Miss Evers
ante la comisin del Senado. Ilustra muy bien
los riesgos de la sfilis y los engaos que
padecen los negros enfermos durante el
experimento. Al fin y al cabo, nadie en su
sano juicio se sometera voluntariamente a
una investigacin que significase un menoscabo de su salud.
El principio de justicia puede entenderse
en El jardinero fiel. Esta pelcula basada en

tica en la investigacin mdica

85

una famosa novela de John le Carr, narra los


problemas a los que se enfrenta un diplomtico ingls cuya mujer es asesinada por investigar sobre un experimento que se est llevando a cabo en Kenia con un medicamento. Esta investigacin no pasara los controles
ticos de los pases civilizados; por eso se est
realizando frica.

Ya nos recordaba G. B. Chesterton en una


inquietante frase que As como nos hemos
equivocado en el pasado, podemos conjeturar
sin errar, que tambin nos equivocaremos en
el futuro.

BIBLIOGRAFA
1.

REFLEXIN FINAL
La historia de la tica de la investigacin
con seres humanos est llena de errores y
abusos. En la actualidad, el acceso a campos
de investigacin como la gentica, hacen especialmente peligrosos tanto unos como otros;
y muy necesaria una conducta moral y normas tico-legales.

Simn Lorda, P. Barrio Cantalejo, Ins M. Un marco


histrico para una nueva disciplina: La Biotica. Biotica para clnicos.Azucena Coucerio (Ed). Editorial Triacastela.1999; 37-67.

2.

Rubio Cariacedo J. Claves de la razn prctica 159:60-66.

3.

Beecher HK. Consent in clinical experimentation: myth


and reality. JAMA 1966;195:34.

4.

Convenio para la proteccin de los derechos humanos y de su dignidad con respecto a las aplicaciones
de la Biologa y la Medicina Oviedo 1997:
iier.isciii.es/er/pdf/er _ovied.pdf.

5.

Real Decreto 223/2004 de 6 de Febrero: www.boe.es


/boe/dias/2004/02/07/pdfs/A05429-05443.pdf.

CAPTULO 9

Importancia de la fotografa digital en la


especialidad de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
P. Bernldez Domnguez

INTRODUCCIN

JUSTIFICACIN DE ESTE ARTCULO

El mundo de la fotografa digital se ha introducido de tal forma en nuestras vidas que ya


es raro encontrar algn hogar donde no exista una o varias de estas cmaras. Esto mismo
lo podemos aplicar a nuestro quehacer diario
en la prctica mdica, y mxime en una especialidad tan visual y grfica como es la traumatologa y la ciruga ortopdica.
Consideramos que dentro del amplio arsenal de pruebas de imgenes del que disponemos en la actualidad (TC tridimensional, RM,
capturadoras de foto y video en las artroscopias, etc.) debemos de incorporar la fotografa digital- y por extensin el video- como
uno de los instrumentos ms significativos.
En este captulo intentaremos justificar la
importancia de la fotografa en general y la
digital en particular- en nuestra especialidad,
aportando las ventajas que esto va a suponer para nuestro trabajo diario y el de nuestros compaeros.

Cierto es que la Traumatologa y Ortopedia se han desarrollado enormemente sin


necesidad de fotografas (no consideraremos la radiografa como tal) pero es tal la
importancia que han adquirido en las ltimas dcadas el diagnstico por imagen y su
aplicacin tan asequible en el mundo de la
medicina, que hoy por hoy no podramos
concebir nuevos desarrollos en conocimiento y en tecnologa sin ayuda de la fotografa
y el video digital.
Han sido muchos los compaeros que
escuchando la ponencia sobre este tema en
el pasado 44 seminario de la Sociedad Andaluza de Traumatologa y Ortopedia, celebrado en la ciudad de Aracena (Huelva), se han
animado a comprarse una cmara fotogrfica e incorporarla a su prctica profesional,
pero han surgido dudas al respecto con el
manejo de las mismas y su utilidad posterior.

P. Bernldez Domnguez

88

Para ellos y deseando poder solventar


algunas de esas dudas van dirigidas algunas
ideas, teniendo claro que este es un artculo
bsico donde no profundizaremos en detalles complejos de tcnicas de imagen, software y dems cuestiones.

PORQU USAR
LA CMARA FOTOGRFICA
EN NUESTRA ESPECIALIDAD?
Las razones son mltiples y ms adelante
las enumeraremos una a una, pero comencemos por un ejemplo prctico para hacernos
una primera respuesta a esta pregunta.
Pongamos por caso un paciente que sufre
un traumatismo de alta energa en la mano y
nos llega al Servicio de Urgencias con un aparatoso vendaje compresivo. A partir de este
momento sobre todo en los grandes hospitales-se activa una cadena de mltiples preguntas y exploracionesdestapar, mirar,
explorar y volver a taparcon la cara impresionada nuestra y del paciente por el aspecto de la mano catastrfica.
Primero el Residente de familia, luego el
Mdico de Puerta que llama al R1 de Trauma
y este a su vez al R5 que sorprendido avisa a
una adjunto que indica que se vuelva a tapar
y corriendo para el quirfano para, volver a
destapar y finalmente operarlo. Un total de 5
re-exploraciones sobre una mano dolorida y
un paciente (ahora hay que decir usuario)
angustiado y desesperado (Fig. 1).

Pienso que si de entrada se hiciera un adecuado estudio fotogrfico si se dispusieran


de cmara fotogrficas en los Servicios de
Urgencias- podramos ahorrar mucho tiempo y sufrimiento para los pacientes.
Esto -obviamente- no sustituye en ningn
momento a una buena anamnesis y exploracin clnica.
Por otro lado, pedimos siempre de entrada unas pruebas de imagen que incluyen el
estudio radiogrfico y en ocasiones la ecografa,TC y/o RM pero no usamos una prueba de imagen reflejando la situacin real de
entrada del paciente como podra ser tomas
varias fotografas en ese momento.
Ejemplo: Luxacin periastragalina abierta,
hallux valgus severo (Fig. 2).

COMO LLEVARLO A CABO


Entiendo que hace aos esto era complicado de hacer y hacan falta muchos medios
tcnicos pero hoy da lo tenemos al alcance
de la mano y es algo muy factible de incorporar.
Lo ideal sera que cada uno llevara la
cmara siempre en el bolsillo del pijama o de
la bata... Al igual que llevamos el mvil, el busca o los bolgrafos.
Esto es algo fundamental, pues en nuestra especialidad vemos muchos casos de
urgencia que precisan resolverse lo antes posible (Ej.: Luxacin de rodilla) y si no la llevamos encima nunca haremos esa foto o ese

Importancia de la fotografa digital en la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa

89

Figura 1. Secuencia clnica de un traumatismo de alta energa en la mano.

video-. Hoy da dado su reducido tamao creo


que es algo fcil de llevar como una herramienta ms de trabajo.
En caso de no tenerla podramos usar incluso un telfono mvil, aunque sea de peor calidad pero al menos hemos documentado el caso.
Os muestro un ejemplo personal en una
guardia en la que no llevaba la cmara y asist a un paciente con una luxacin metacarpofalngica tipo III del primer dedo (Fig. 3), como

podis comprobar la calidad de la imagen no


es exquisita pero refleja perfectamente la
situacin de entrada del dedo y el resultado a las 4 semanas.
Otra opcin podra ser disponer de una
cmara digital en el Servicio de Urgencias y
en el Quirfano, pero desgraciadamente-no
sabramos el tiempo que durara sana y salva.
Por otra parte hay hospitales privados
como la clnica Mayo- que disponen de un

P. Bernldez Domnguez

90

Figura 2. A) Luxacin periastrgalina abierta. B) Hallux


valgus severo.

fotgrafo personal para toda el rea quirrgica - localizado con solo una llamada y acude al momento- pero entiendo que esta
opcin hoy por hoy no es viable en nuestra
sanidad, as que recomiendo la primera opcin
como la ms vlida.
Escribimos poco y a veces con poca precisin, un ejemplo claro es a la hora de describir herida. Hay muchos parmetros para
definir una herida, a saber: tipo de herida, longitud, contaminacin, estado bordes, cuerpos
extraos, afectacin tendino-ligamentosa y/
neuro-vascular, etc. (Fig. 4) Quizs si incorporramos una fotografa digital a la historia clnica muchas de estas preguntas quedaran respondidas sobre la marcha, aunque vuelvo a
repetir que esto no nos excusa de escribir y
describir lo mejor posible la lesin.
Habra que estudiar los mecanismos para
que la administracin considere interesante
esta cuestin y facilite los medios para llevar
a cabo esta labor por parte de los facultativos. Deberamos disponer adems de una

Figura 3. Secuencia clnica de una luxacin MTC-F del 1 dedo .Fotos de entrada y resultado final.

Importancia de la fotografa digital en la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa

91

Figura 4. Una imagen fotogrfica describe mucha informacin til.

cmara digital, de una impresora y un escner en el Servicio y as poder incorporar la


foto a la historia clnica (Fig. 5).
Algo parecido -pero en pequea escalavenimos haciendo en mi servicio desde hace
aos con los aparatos de escopia en el quirfano pues una vez finalizada la intervencin
te permiten imprimir una copia del estudio

radiogrfico aunque no sea de la misma calidad que una radiografa estndar pero es muy
orientativo- y esta queda guardada en la historia clnica del paciente.
Afortunadamente parece que se van a
imponer en nuestro sistema pblico de salud
los sistemas PACS en red y todas las pruebas de imagen diagnstica podrn ser consul-

P. Bernldez Domnguez

92

Arsenal de trabajo

Cmara digital.
Escaner.
Ordenador.
Programa de edicin de video y fotografias.

Figura 5. Arsenal de trabajo bsico para hacer trabajos fotogrficos.

tadas con tan solo un botn. Sera muy interesante poder volcar tambin en la historia
del paciente las imgenes obtenidas con nuestra cmara o tomadas con la captadora de
fotografa durante una artroscopia.
As mismo y en relacin con la famosa
telemedicina que est por llegar podramos
hacer interconsultas a distancia con otros
centros y compaeros tan slo mostrando
on line la fotografa de la pierna, tumoracin, herida, radiografa, etc.
Como ejemplo expondr que en mi servicio no realizamos ciruga tumoral sea y
cada vez que diagnosticamos un tumor steocartilaginoso maligno o sospechoso o pseudotumoral (Fig. 6), tenemos que desplazarnos a otro hospital situado a 85 Km., en nuestro saliente de guardia, para consultrselo a
nuestro compaero especialista y as conocer su opinin (est demostrado que de forma reglada se eternizan y desesperan los
pacientes por la gran carga asistencial de algunos centros de referencia). Pues bien, mostrando las pruebas de imagen si dispusi-

ramos del soporte informtico adecuado- se


hara en tan solo 10 minutos.
Incluso con un compaero que est paseando por la calle con su PDA en mano, podramos envirsela y respondernos en tiempo
real para nuestra tranquilidad y la del paciente-, siendo todo ventajas. Esto puede sonar
lejano pero creo que est ms cerca de lo
que nos pueda parecer, tan slo habra que
activar y definir por parte de la administracin sanitaria la secuencia legal para que la
consulta sea considerada como oficial.

MODELOS DE CMARA
Por todos es sabido que existen multitud
de modelos en el mercado, que nos hacen
difcil la eleccin, por lo que debemos de tener
muy claro cual es nuestro objetivo principal
para as evitar un desembolso innecesario.
Existen cmaras de aceptable calidad desde 200 E y de ah hacia arriba, en general con
desembolso de unos 300-500 euros tendremos una magnifica cmara para lo que nos
ocupa.
Como he dicho anteriormente no es mi
intencin hacer un tratado sobre fotografa
digital, para eso existen multitud de manuales y revistas especializadas, pero si quisiera
dar unas pinceladas al respecto.
Qu se debe mirar antes de comprarla?
1. El sistema ptico: debe tener una distancia focal media de 35-105 aproximada-

Importancia de la fotografa digital en la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa

93

Figura 6. La fotografa digital es clave para realizar interconsultas a centros de referencia en tiempo real (Se
acortan los tiempos de espera ej.Tumores seos).

P. Bernldez Domnguez

94

Qu se debe mirar antes de comprarla?

El sistema ptico
La resolucin
El visor
Proporciones: Tamao y peso
La pantalla LCD de color
La conectividad
El software acompaante
Los posibles accesorios
Video

Figura 8. Es importante mantener las proporciones de


la fotografa.
Figura 7. Cuestiones a valorar antes de comprar una
cmara.

2.

3.
4.

5.
6.
7.

mente, autoenfoque y disponer de


macro.
La resolucin: Como mnimo 3 megapixels
aunque si pensamos hacer grandes ampliaciones en papel mejor de 5 megas.
El visor: ptico o electrnico aunque tenga pantalla LCD que haga de visor.
Proporciones: Es fundamental tener un tamao y peso moderados con idea de poner
transportarla en un bolsillo sin dificultad,
este detalle lo considero de suma importancia porque puede ser la clave para llevarla siempre o de vez en cuando.
Pantalla LCD de color: para poder revisar
la foto hecha.
Conectividad: Lo ideal es que se conecte
con el puerto USB o Firewire.
El software acompaante: Hoy da todas
las maquinas suelen traer interesantes programas de edicin y retoque fotogrfico.

8. Accesorios: Batera de repuesto, tarjetas de


memoria de gran capacidad para almacenar (mnimo 256 MB), cables.
9. Video: Casi todas lo traen. Es fundamental
para exploraciones dinmicas o intervenciones quirrgicas, recomendable con
audio incorporado.
Tcnica
A pesar de no ser fotgrafos expertos
debemos exigirnos hacer unas fotografas de
calidad, pensando que en un futuro pueden
servir para una ponencia, cartel cientfico o
un artculo.
Cmo consejos generales podemos mencionar:
Mantener unos mrgenes adecuados.
Mantener proporciones evitando alargarla o achatarla (siempre de forma proporcionada) (Fig. 8).
Correcto centraje y colocacin del objeto: Debe quedar centrado, evitando vol-

Importancia de la fotografa digital en la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa

95

Funciones ms habituales

Recortar
Girar o voltear imagen
Modificar tamao foto (peso)
Brillo
Contraste
Color
Aadir texto y flechas

A
B
C

Figura 9. Funciones mas habituales que pueden hacerse sobre una fotografa digital.

teos y manteniendo siempre la misma lateralidad.


Evitar flashes.
Tratarlas si hace falta: Recortarlas, ajustar
el brillo y el contraste (Fig. 9).
Exigir proyecciones radiogrficas de buena calidad (a veces,si es preciso hay que
bajar a rayos y hablar con los tcnicos para
repetir la proyeccin que deseamos).
Para ello existen muchos programas de
edicin de fotografas de un manejo muy intuitivo donde podemos conseguir resultados
realmente espectaculares (Fig. 11).
As mismo es muy importante el peso
de la fotografa. Para exponerla en una presentacin no es necesario que tengan mucho
peso ya que la pantalla del ordenador tiene
una resolucin limitada que es de 72 p.p.p
(puntos por pxel) por lo que veramos igual
de bien una foto de 32 Kb que una de 3000
Kb (o sea 3Mb) y as la presentacin en total
no pesara tanto. Una presentacin que contiene entre 15 o 20 imgenes no debe pesar

Todas tiene 72 p.p.p


A. Pie poca resolucin 50x83 (15 kb)
B. Pie regular resolucin 100x170 (17 kb)
C. Pie media resolucin 200x335 (20 kb)
D. Pie alta resolucin 400x670 (32 kb)

Figura 10. Podemos modificar el tamao y la resolucin de una fotografa. La pantalla del ordenador solo
tiene 72 p.p.p.

ms de 5- 8 Mb (he llegado a ver algunas de


35 Mb!!! Y esto sera fcilmente solucionable
si antes de insertarla disminuyramos el peso
de la misma con un programa adecuado). Por
otro lado, no debemos aumentar mucho una
imagen de poca calidad porque se veran los
cuadraditos o pixels y esto da muy mala
impresin (Fig.10).
Tipos de programas (Fig. 11)
1. Gestin: Permiten crear lbumes, buscar
fotos, enviarlas por correo electrnico, etc.
2. Edicin: Para retocar imgenes captadas:
mejorarlas, recortar, montajes.
3. Reconocimiento de texto: Transforman la
imagen de un texto en un texto editable.
4. Grabacin de CD y DVD: Permiten duplicar discos, editarlos, mezclas y gestin de
imgenes. (Fig. 11).

P. Bernldez Domnguez

96

1.

Gestin
ACDsee
XnView
ThumbPlus
PhotoSuite Platinum
ImageOrganizer

2. Edicin
InfranView
PhotoSuite SE
Corel Draw
Microsoft Photo Editor
Adobe Photoshop
Paint Shop Pro
3. Grabar CD y DVD
EasyCD creator
Nero Burning Rom
4. Reconocimento de texto (ORC)
Omipage
ReadIris Pro 8

Figura 11. Programas relacionados con la imagen digital.

ORGANIZACIN DE LAS
FOTOGRAFAS EN EL ORDENADOR
Existen diversas opciones de cmo hacerlo e incluso existen programas especficos
diseados para tal fin (Fig. 11), pero la forma
ms fcil -y la que yo empleo- es la organizacin de diversas carpetas organizadas por
regiones anatmicas.
Como se observa en la figura 12 se han
agrupado todas las fotografas en 12 carpetas aunque esto es modificable segn gustos-, a saber:
1. Hombro y codo
2. Mueca y Mano
3. Crneo y Raquis

Figura 12. Mtodo personal para la organizacin de las


fotografas.

4. Pelvis, Cadera y Fmur


5. Rodilla y pierna
6. Tobillo y Pi
7. Infantil
8. Tumores
9. Otras.
10. Investigacin
12. Cosas por completar
Muchas de ellas -por la repeticin de contenidos- se han subdividido en subcarpetas
entre las que destacan:
Fracturas, Luxaciones, Pseudoar trosis,
lesiones tendinosas, rescates, inestabilidades,
artroscopias, y un largo etc. Aunque hay subcarpetas exclusivas de una regin anatmica, por ejemplo: Metatarsalgias, amputacin
dedos, displasias de cadera, rotura de manguito, etc.
Mi consejo y esto es bsico- es que vayis
actualizando de forma semanal o quincenal
estos archivos y que siempre se acompaen
de un breve escrito en formato.doc o.txt donde se recojan los datos del paciente, fecha,

Importancia de la fotografa digital en la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa

97

Figura 13. Caso clnico: Hallux valgus y metatarsalgia severa en paciente reumtico.

tipo de patologa o intervencin, cirujanos,


evolucin e incluso alguna ancdota que nos
haga recordar el caso en concreto tras mucho
tiempo. Se que todo esto cuesta trabajo y no
siempre se puede estar al da pero como
dejemos pasar las semanas perderemos
mucha informacin vlida.
A medida que vayamos evolucionando el
caso clnico habr que ir incorporndolo a su
carpeta correspondiente y aadiendo nuevo
texto al archivo.
Ventajas de la imagen digital sobre
la fotografa convencional
1. Ms fcil visionado.
2. Ms fcil identificacin.
3. Ms fcil manipulacin.

4.
5.
6.
7.

Ms fcil almacenamiento y clasificacin.


Bsqueda mucho ms fcil
Transporte ms cmodo.
Envo rpido y sin costes a un amigo o
colega
8. Duplicacin sin gasto
9. Incorporacin a una presentacin con un
solo clic del ratn
10. Perfecta conservacin
11. Se pueden colgar en Internet.
Pasos del proceso digital
1. Obtencin de la imagen digital
2. Volcado al disco duro del ordenador
3. Almacenamiento de las imgenes digitales
4. Administracin de las imgenes digitales

P. Bernldez Domnguez

98

Figura 14. Caso clnico (Infecciones): Absceso en mano y en cadera izquierda.

Figura 15. Caso clnico. Paciente amputado hace 25 aos. Ortesis antigua.

Importancia de la fotografa digital en la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa

99

Figura 16. Caso clnico. Ciruga abierta de la luxacin completa de rodilla.

5. Clasificacin, identificacin y bsqueda de


imgenes
6. Retoque de las imgenes
7. Utilizacin de las imgenes:
a. Visualizacin
b. Incorporacin y retoque en Power Point
y Word
c. Impresin
d. Envo y recepcin por e-mail
e. Publicacin en la web.

CUANDO HACERLAS?
Obviamente, cada uno sabr que caso est
indicado para hacerla pero como ideas he
establecido los siguientes puntos:
1. Deformidades evidentes con indicacin quirrgica: Ej. Hallux valgus, Sndrome de
Dupuytren severo, deformidades axiales
del miembro inferior. Es sabido que
muchos pacientes olvidan su situacin

P. Bernldez Domnguez

100

Figura 17. Caso clnico. Seccin completa de tendones flexores del 2 dedo. Resultado final.

clnica anterior a la ciruga, y demandan


resultados imposibles con el paso del tiempo. Cuando recuerdan tras ver su fotografa como estaban, todo cambia y quedan extraados de su antigua situacin.
Este hecho aunque parezca aislado, ocurre en muchas ocasiones y en mi caso me
ha sacado de mas de un apuro, pues hasta yo me sorprendo y me congratulo del
resultado final (Fig. 13).
2. Urgencias: Ej. Fracturas abiertas, luxaciones, heridas e infecciones. Como hemos
comentado una imagen vale ms que mil

palabras y a pesar que describamos las


lesiones, hay situaciones de urgencia en
las cuales nos puedan pasar por alto
muchos detalles que con una fotografa
quedaran resueltos (Fig. 14).
3. Casos excepcionales: En nuestra prctica
diaria podemos ver algn caso muy infrecuente o que nos llame poderosamente
la atencin por otro motivo. Ej. amputacin, antiguas ortesis (Fig. 15), fracasos o
errores en osteosntesis o prtesis, etc.
4. Inters personal: Ej.Tcnica quirrgica concreta como la ligamentoplastia artrosc-

Importancia de la fotografa digital en la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa

101

Figura 18. La fotografa tambin puede ser muy til en temas legales.

pica del ligamento cruzado posterior o la


ciruga abierta de la luxacin completa de
rodilla (Fig. 16). Hay determinadas tcnicas que por su dificultad o frecuencia quisiramos recordarla de forma especial
para poder estudiarla ms adelante y realizarlas nosotros mismos.
Soy firme defensor de estudiar aparte
de por libros o revistas- observando y
repasando videos de tcnicas por maestros (es como asistir a un curso pero en
tu casa). Hoy disponemos de un amplio
arsenal de estos.

5. Carcter docente: Cada vez que tengamos que dar una charla, ponencia, curso a residentes o incluso una clase en
facultad vamos a tener que utilizar imgenes nuestras que tengamos almacenadas. As mismo para escribir un artculo cientfico. De ah la importancia de
tener bien organizadas y estructuradas
las carpetas con los distintos casos clnicos (Fig. 17).
6. Temas legales. En ms de una ocasin nos
puede ayudar el haber documentado el
caso de forma completa, ya que las

P. Bernldez Domnguez

102

Figura 19. Servicio de Traumatologa del Hospital de


Riotinto en Febrero 2006 (Dr. Serafn Laguna B).

Figura 20. Una imagen vale ms que mil palabras

demandas estn a la orden del da. Ej.:


Heridas por dispara de bala (Fig. 18).
Por otro lado, aun no hay que solicitar por
escrito el consentimiento del paciente
para tomar una fotografa suya pero en
un futuro puede que s dado el derecho
a la intimidad y privacidad de los datos del
paciente. En mi experiencia nunca he tenido ningn problema con los pacientes,
ms al contrario les parece correcto cuando son conscientes que es una prueba de
imagen ms para su diagnstico y/o tratamiento.
7. Recordatorio de buenos ratitos. Pasamos muchos das de nuestra vida en el
hospital, en quirfano, consultas, cafetera,
etc. El tiempo pasa rpido, los compaeros cambian de hospitales, a veces vistamos a un grande de nuestra especialidad todo eso bien merece quedar
recogido con nuestra cmara (Fig. 19).
De una forma somera he intentado exponer cuando pienso que sera interesante usar la

fotografa digital en nuestra especialidad aunque, claro, tampoco vamos a hacerles fotos a
todos los pacientes. El hacerlo o no va a depender de muchos factores, los ms importantes:
Inquietud personal
Tiempo
Presin asistencial
Colaboracin de los pacientes (en general es magnfica)

CONCLUSIONES
La fotografa digital puede ser un magnifico instrumento, dentro del Dado las ventajas
expuestas en este captulo y unido a lo asequible que es hoy da usar la fotografa digital, animo al lector a incorporar en su arsenal
de trabajo esta herramienta.
Recurrimos al tpico pero no por ello
menos cierto de una imagen vale ms que
mil palabras y yo aado, y si es de
calidadmejor (Fig. 20).

Importancia de la fotografa digital en la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa

103

Para aquellos interesados en profundizar en


este tema recomiendo la lectura del libro La
imagen digital gua prctica para Mdicos de
Francisco Rodrguez Hierro de J&C Ediciones
Mdicas (patrocinado por los Laboratorios Pfizer) donde se hace un repaso de forma muy
clara y docente a muchos de estos temas.

BIBLIOGRAFA
1.

Rodrguez Hierro F. La imagen digital. Gua prctica


para Mdicos. J&C Ediciones Mdicas 2002.

2.

Revisin y envo de artculos por internet. JAAOS


2005;4(3).

3.

Preparacin de imgenes para su publicacin. JAAOS


2005;4(6).

CAPTULO 10

Por que realizar una tesis doctoral


en traumatologa
T. Alcntara Martos

INTRODUCCIN
Aunque el ttulo de este captulo es Por
qu realizar una tesis doctoral en Traumatologa, tambin podra llamarse Por qu realizar una tesis doctoral en Medicina pues las
razones que se puedan argumentar para la
realizacin de una tesis doctoral en Traumatologa seran las mismas que para cualquier
otra especialidad mdica. El ttulo original
pues, se justifica por el contexto de esta
monografa.
Dicho esto y entrando en materia, la realizacin de una tesis doctoral constituye una
intensa labor consistente en un proceso complejo de revisin de datos, diseo de un
modelo experimental o clnico, realizacin de
un trabajo de campo con unos resultados y
finalmente anlisis de todos ellos para llegar
a unas conclusiones, que ms o menos novedosas representaban la culminacin de los
estudios Universitarios. As, el grado de doc-

tor es el grado mximo que otorga una Universidad y que son posteriores a los estudios
de licenciatura.

LA MEJORA EN COMUNICACIONES
Antes del advenimiento de la revolucin
en las comunicaciones que ha supuesto internet uno de los mayores esfuerzos de este
inmenso trabajo, lo supona la revisin bibliogrfica, pues salvo cuando se realizaba en Universidades con grandes recursos en sus bibliotecas, haba que encontrar cientos de artculos de revistas que podan estar desperdigadas en Universidades de provincias alejadas
de las que resida el doctorando. A su vez, a
medida que iba progresando la lectura de
stas poda surgir la necesidad de encontrar
ms artculos con el fin de ir perfilando definitivamente un slido cuerpo filosfico que
permitiera dar base argumental al diseo

T. Alcntara Martos

106

experimental. Esta parte es fundamental, pues


todos los problemas que surgen posteriormente, derivados de las dos primeras fases
metodolgicas, introduccin y material y
mtodo, no se pueden resolver en las dos ltimas de resultados y discusin-conclusiones.
Actualmente, internet ha venido a aliviar
enormemente este obstculo que supona la
dispersin geogrfica de los artculos en diferentes y alejadas bibliotecas, de forma que
igual que antes haba diferencias entre los que
vivan en determinadas zonas, actualmente
estas diferencias se han allanado y las dificultades han disminuido francamente para esta
fase.
Por esto, junto a una mejora global de las
comunicaciones, sobre todo por carretera y
a una mejora tcnica sin precedentes, han disminuido las dificultades de investigacin, y
hemos visto, cmo lo que antao supona la
culminacin de una carrera, actualmente se
presenta como un trampoln, una oportunidad para aprender el mtodo cientfico y el
comienzo para la publicacin de mltiples trabajos posteriores.

LA IMPORTANCIA
DE LA INVESTIGACIN
Gran parte del progreso de las sociedades modernas se basa en la investigacin y el
desarrollo posterior de los resultados obtenidos. Es por ello que resulta obligado por
parte de los poderes pblicos fomentar y ayu-

dar a sus investigadores para obtener los


mejores resultados, pues del xito de estos
depende en gran parte el xito de la sociedad en su conjunto.
Por ello, si nosotros queremos colaborar
en esta meta, no nos basta con la actividad
loable de la asistencia clnica clsica sino que
cada vez es mas importante desarrollar e
innovar tcnicas que lleven a mejorar el quehacer diario de la asistencia clnica. Est claro
que es mas cmodo dedicarse a una sola
faceta y despus dejar la otra a los dems,
como dira Unamuno: que inventen ellos.
Pero es evidente que si queremos tener imagen internacional seria y de pas solvente, estas
actitudes deben de ir superndose.

PORQU REALIZAR
UNA TESIS DOCTORAL?
Lo ms importante de la tesis doctoral es
el reconocimiento pblico del doctorando,
capaz de realizar un trabajo de investigacin
de forma apropiada, coherente, y de acuerdo con el mtodo cientfico. Hoy en da cualquiera puede realizar trabajos de investigacin, y hay excelentes profesionales que conocen a la perfeccin el mtodo cientfico y su
aplicacin, pero si no son doctores, no tienen
ese reconocimiento pblico. Es como el estudiante de arquitectura al que le queda una
asignatura para terminar la carrera.A lo mejor
sabe construir mejor que muchos, pero no
tiene la certificacin pblica de ello. Por ello

Por que realizar una tesis doctoral en traumatologa

107

la tesis doctoral se defiende ante un tribunal,


y de forma pblica.
La forma de aprender el mtodo cientfico es, por tanto, a travs de la realizacin de
una tesis doctoral. Pero a este respecto hay
que tener claro que el objetivo de la realizacin de una tesis es ese: certificar que el
doctor conoce el mtodo cientfico, y por tanto que los resultados no sean novedosos ni
siquiera tiles no es lo importante. Una tesis
es buena, si cumple con rigor el mtodo cientfico, independientemente de que las conclusiones que obtenga posean ulterior utilidad
prctica.
Hasta aqu hemos comentado los eventuales beneficios que la realizacin de una tesis
doctoral puede tener potencialmente en el
colectivo de la sociedad, como aprendizaje de
un mtodo que puede llevar a una fructfera
produccin de un trabajo que puede servir
para aliviar los problemas que se plantean en
el campo de la salud y la sanidad humana.
Pero la realizacin de una tesis tambin
tiene unos efectos beneficiosos personales
para el que la realiza. En primer lugar es innegable que la culminacin de forma exitosa de
una tesis supone una satisfaccin personal por
cuanto, como se dijo al principio, es el mximo grado que una Universidad puede conceder a una persona, y por tanto es el broche de oro del proceso oficial de aprendizaje que se inicia en la infancia.Tras el esfuerzo que solo los que han realizado una tesis
conocen bien, la obtencin del grado de doctor supone una satisfaccin muy singular.

Adems, la realizacin de una tesis tambin


tiene repercusin sobre el currculum personal, de forma que ste queda reforzado con
su elaboracin. En este sentido, tiene valor en
todos los mbitos, pues tiene traduccin positiva en los profesionales eventuales o interinos
ya que se valora en las bolsas temporales de
contratacin. Pero tambin va a tener valoracin en los propietarios, pues se va a considerar en los procesos de acreditacin para alcanzar los diversos niveles de competencia profesional. El tener realizada la tesis doctoral,
supondr un factor positivo para alcanzar niveles ms altos.Y junto a este proceso de acreditacin de los niveles profesionales, que se
basa en que la administracin certificar que
el profesional realiza correctamente su trabajo, tanto en el plano clnico como en el plano
de investigacin, se sita el papel de la tesis en
la carrera profesional. Estos dos mbitos, complementarios pero distintos, estn actualmente por perfilar. Mientras que el proceso de acreditacin de los niveles profesionales es algo
personal y voluntario que se pide por el profesional a la administracin para que sta certifique que el trabajo que se realiza por l es
de calidad, gradundose en cinco niveles, pero
que no tiene ninguna repercusin econmica,
la carrera profesional supone una graduacin
tambin en cinco niveles pero que s tendr
dicha repercusin. Es evidente que el alcanzar
grados altos en la acreditacin profesional, favorecer alcanzar grados altos en la carrera profesional, aunque hasta ahora no est claro como
se van a interrelacionar.

T. Alcntara Martos

108

Tesis por ao

Tesis por Universidades Andaluzas

16

40
35
30
25
20
15
10
5

14
12
10
8
6

1
Cadiz
Jan

Crdoba
Malaga

Granada
Sevilla

Figura 1. Nmero de tesis registradas en Teseo desde 1976 a 2005 por Universidades Andaluzas.

4
2
0
1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003

Ao
Nmero de Tesis

Figura 2. Nmero de tesis registradas en Teseo desde 1976 a 2005 por ao en las Universidades Andaluzas.

CASUISTICA EN ESPAA
Desde el punto de vista estadstico, se ha
visto un aumento constante de inters desde los aos 70 hasta la dcada de los 90 que
parece que se est estabilizando. En Espaa
existe una base de datos de todas las tesis
que se han considerado aptas a partir de
1976. Est elaborada por el Consejo de Coordinacin Universitaria que depende del Ministerio de Educacin y Ciencia y cuenta con un
archivo de 113.971 tesis. Para este artculo se
ha realizado una bsqueda de las tesis que
tienen que ver con el campo de la Traumatologa desde 1976 hasta 2005. Para ello, se ha
realizado una bsqueda con tres descriptores Traumatologa,Ciruga ortopdica y Ciruga osea habindose encontrado 760 tesis.
De stas, 118 son de Andaluca lo que representa el 15,5% del total, situndose en 3 lugar
dentro del total nacional, despus de Catalu-

a y Comunidad de Madrid por este orden


con 181 (23,8%) y 143 (18,8%) respectivamente. Estas tres comunidades han realizado
ms del 50% del total nacional. El cuarto lugar
y a distancia del tercero est Navarra con 73
tesis lo que supone el 9,6% del total. Sin
embargo, esta Universidad es la segunda ms
prolfica de Espaa, pues Catalua, Madrid o
Andaluca tienen varias Universidades. En cualquier caso, la Universidad ms prolfica con
diferencia es la Universidad de Barcelona con
172 tesis lo que ella sola representa el 22,6%
del total espaol. El tercer y cuarto puesto
son para la Universidad Complutense y Autnoma de Madrid por este orden con 58 y 53
tesis respectivamente. De las andaluzas, la Universidad de Sevilla es la Universidad que ms
tesis registra con 37, representando la 6 a
nivel nacional. En cuanto a la cronologa, solo

Por que realizar una tesis doctoral en traumatologa

109

TABLA 1

TESIS REALIZADAS POR LAS UNIVERSIDADES ANDALUZAS DESDE 1976 HASTA


2005, DETALLANDO POR UNIVERSIDAD Y POR AO
Cdiz

1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total

1
1

Crdoba

Granada

Jan

Mlaga

3
1

2
0
0
2
6
2
4
1
3
1
0
3
5
15
6
4
3
8
5
3
6
3
0
3
2
3
16
9
3
0
118

2
3
1
1

2
1
1
2
1
1

1
2
1

3
1
1

1
1
1
1
1

2
1
2
1
2
1

4
3

2
1
1
2

16

26

2
5
8
3
1
1
2
1

1
1

14

Total

1
1
1

Sevilla

se tienen datos a partir de 1976, por lo que


de la dcada de los 70 solo se pueden obtener datos de aproximadamente la segunda
mitad. En Espaa, en esta dcada se tienen
recogidos 24 trabajos, en la dcada de los 80
hubieron 164 tesis, en la dcada de los 90 se

1
4
5
2

2
1
1

24

37

duplic, habiendo 392 trabajos y en lo que va


hasta el 2005 vienen recogidas 180 nuevas,
lo que hace suponer que en esta dcada se
mantendr una produccin similar a la de los
aos 90. A nivel Andaluz, en la dcada de los
70 solo se tienen recogidas 4 tesis, mientras

T. Alcntara Martos

110

que en la de los 80, 40 tesis; en la de los 90


no se increment tan fuertemente como a
nivel nacional, pues hubieron 41 tesis y en la
primera dcada del siglo XXI hasta 2005 ya
hay registradas 33 trabajos, con lo que previsiblemente se producir un fuerte incremento de la produccin en este periodo.Adems,
hay que tener en cuenta que en el ao 2005
no hay ningn registro, y ms que por falta de
produccin se puede deber a falta de actualizacin inmediata de la propia base de datos.

CASUISTICA EN ANDALUCIA
Si nos centramos a nivel andaluz, vemos
que las 118 tesis realizadas en las Universidades andaluzas, se han elaborado en seis de las
ocho Universidades (Fig. 1) siendo la que ms
Sevilla y la que menos Jan. Es evidente que
el que la Universidad de Jan no tenga Facultad de Medicina y que sea una universidad de
reciente creacin (1993) tiene mucho que

ver con esta produccin. Ni Almera ni Huelva han realizado hasta el momento ninguna
tesis, o al menos no estn registradas en la
base de datos TESEO y adscritas a alguno de
los descriptores mencionados.Tampoco estas
Universidades tienen Facultad de Medicina
y es lgico que tengan ms dificultades que
las que s la tienen. Pero el que no se haya ledo ninguna tesis hasta ahora no debe ser un
obstculo, sino ms bien un acicate para prximas lecturas. En la Universidad de Jan
actualmente se estn elaborando dos tesis
ms relacionadas con el campo de la Traumatologa, por lo que animamos a Huelva y
Almera a que se adhieran a estos trabajos.
Desde el punto de vista cronolgico la figura 2 muestra la produccin de las tesis por ao
desde el 1976 hasta el 2005, vindose que los
aos 2002 y 1989 son los aos ms fructferos con 16 y 15 tesis respectivamente.
La tabla 1 muestra en detalle las tesis realizadas por cada Universidad Andaluza y por
cada ao.

CAPTULO 11

Publicar en traumatologa y ortopedia


P. Carpintero Bentez, D. Urbano Briones

Aunque considero que no se debe diferenciar la publicacin cientfica entre las diferentes especialidades mdicas, ya que todas
forman parte del tronco comn de la ciencia
mdica, y en muchas ocasiones encontramos
artculos en que los firmantes pertenecen a
diferentes especialidades, le he puesto el apellido de nuestra especialidad por dos razones.
En primer lugar por que este tema se present en un seminario de nuestra especialidad, y en
segundo porque en ese seminario se intent estimular a los compaeros jvenes de nuestra especialidad para que publicasen, ya que cuando revisamos los ndices bibliomtricos nacionales y especialmente los internacionales comprobamos que
somos una especialidad poco dada a exponer
nuestros resultados en revistas cientficas.
Y aunque creo que en un captulo es
imposible exponer la importancia y la forma de desarrollar un artculo cientfico, creo
que los organizadores y los ponentes de ese
seminario nos daramos por satisfechos si con
este captulo aumentamos el inters y ayuda-

mos en algo para la realizacin de futuras


publicaciones.
Lo primero que solemos preguntarnos, es
por qu debemos publicar?. Aunque considero
que existen numerosas razones de diversa ndole para realizar una publicacin cientfica, creo que
debemos recordar a Robert K Merton posiblemente el mayor socilogo de la ciencia, que manifest La ciencia es un cuerpo pblico de conocimiento, y nada que no haya sido comunicado
puede formar parte de ella.Y est claro que gracias a las publicaciones ayudamos a la comunicacin de los conocimientos y se construyen las
bases tericas de la especialidad. Podemos comprobar que aquellos pases mas avanzados en
nuestra especialidad, coinciden con los que producen un mayor nmero de trabajos, y poseen
un mayor factor de impacto.
Sin embargo, y despus de comprobar
la importancia que tiene la publicacin cientfica, llama la atencin la ausencia de formacin especfica que hemos tenido los mdicos hacia esta actividad.

P. Carpintero Bentez, D. Urbano Briones

112

Antes de escribir el artculo, se recomienda que nos hagamos una serie de preguntas:
1. Qu tengo que decir?
2. Vale la pena el artculo?
3. Cul es el formato adecuado?
4. A quin va dirigido?
5. Cul es la revista ms adecuada?
Aunque probablemente nosotros seamos
capaces de responder a estas preguntas, es
aconsejable pedir ayuda a un colega con
mayor experiencia.
Los artculos con mayores posibilidades de
ser publicados son aquellos tiles para el lector
por que responden preguntas. Por ello los ms
interesantes son aquellos que contienen una pregunta importante, y se facilita una respuesta clara y basada en datos objetivos.
En general se debe escoger el formato
ms breve y claro posible, ya que las publicaciones cientficas son caras.
Hay que tener en cuenta que la aceptacin de
un trabajo por parte de una revista depende de
que el mensaje sea nuevo, aunque a veces el mensaje sin ser nuevo puede confirmar o ampliar una
informacin previa, por lo que debemos tener en
cuenta la posible novedad de los datos que vayamos a publicar, realizando para ello una revisin
exhaustiva de la literatura. Las dos ltimas preguntas pueden tener una respuesta nica, y dependiendo del tema objeto de nuestro estudio ir dirigido a un grupo determinado de especialistas, que
suelen leer determinadas revistas, por lo que conviene conocer el mbito de lectura y los temas
preferentes de las mismas. No siempre es recomendable enviar el trabajo a la revista con mayor

factor de impacto, ya que son las que tienen un


mayor porcentaje de rechazo, y slo admiten trabajos con datos totalmente nuevos y con una
metodologa perfecta.
Como resumen, podemos hacernos dos preguntas antes de realizar una publicacin Cul es
el mensaje?, Se puede resumir en una sola frase?, si la respuesta es afirmativa podemos continuar con el trabajo.
Hay diferentes tipos de publicacin cientfica, as podemos distinguir entre:
Artculo original
Artculo de revisin
Casos clnicos
Notas tcnicas
Carta al director
El artculo original es el ms habitual, y es
un trabajo de investigacin, observacional o
experimental, en el que sacan conclusiones.
En el artculo de revisin se analiza crticamente el estado del conocimiento en un
rea o un tema concreto a partir de la bibliografa publicada. Frecuentemente son encargados por el comit editorial de una revista
a personas expertas en la materia.
Los casos clnicos y notas tcnicas son artculos cortos, en los que se da a conocer algn
caso de enfermedades pocos frecuentes, o
una modificacin de una tcnica.
Las cartas al director contienen comentarios
sobre algunos de los artculos publicados en la
revista, para aclarar o rebatir algunas de las afirmaciones contenidas en un artculo original.
La estructura bsica de un artculo cientfico consta de:

Publicar en traumatologa y ortopedia

113

Ttulo
Resumen
Introduccin
Mtodos
Resultados
Discusin
Conclusiones
Bibliografa
Iconografa

Titulo

El ttulo del artculo es la frase ms importante del trabajo. De un ttulo adecuado


depende en muchos casos que el artculo se
lea o no.
Es recomendable que sea especfico, corto y descriptivo del contenido del artculo,
que no contenga abreviaturas, y que sea fcil
de catalogar en los ndices bibliogrficos.
Primera pgina

En esta pgina debe ir el ttulo del trabajo,


los nombres de los autores, su grado acadmico, servicio e institucin a la que pertenecen y
el nombre y direccin completa del autor responsable de la correspondencia, as como las
posibles fuentes de financiacin del trabajo. En
algunos casos se pide un ttulo corto de no
ms de cuarenta caracteres.Aquellas personas
que aparezcan como autores, deben haber participado en el trabajo lo suficiente para tomar
responsabilidad pblica del mismo.
La autora debe basarse en una contribucin substancial como puede ser la concepcin, diseo, o en el anlisis e interpretacin

de los datos, adems de redactar, revisar crticamente sus contenidos y hacer una aprobacin final del trabajo. El haber participado
exclusivamente en conseguir fondos para la
investigacin, o recolectar datos, no justifica
la aparicin como autor, como tampoco lo
justifica la supervisin de un grupo de investigacin.
En algunas revistas, el director puede pedir
que se explique el tipo de participacin de los
autores en el trabajo. El orden de los autores
debe tomarse de forma colegiada entre el conjunto de ellos.
Resumen

Es muy importante, ya que habitualmente es lo nico que aparece en las bases de


datos (Medline, Medlar, ICYT. etc.), y es lo que
suelen leer otros investigadores, y segn su
contenido estudiaran o no el trabajo completo. La mayora de las revistas exigen un resumen estructurado, en el que deben aparecer
los antecedentes del problema estudiado, el
propsito del estudio, los procedimientos bsicos usados, los resultados principales, las conclusiones ms importantes, y se debe hacer
nfasis en la novedad y aportaciones que ofrece. Suele estar limitado a 250 palabras, y hay
que incluir varias palabras claves, usando habitualmente los trminos MESH.
Introduccin

En este captulo se hace una pequea revisin y se expone el estado actual del tema
de estudio, sealando su importancia, con una

P. Carpintero Bentez, D. Urbano Briones

114

discusin de trabajos anteriores sobre el mismo tema publicado por nosotros o por otros
autores, resaltando los posibles puntos oscuros que podemos aclarar.
En el ltimo prrafo conviene indicar claramente las hiptesis y/u objetivos del trabajo,
de forma clara y sencilla.Todo ello apoyado en
la bibliografa publicada. Hay que tener presente que esta introduccin no es una revisin de
la historia del problema, ni aportar demasiados
datos sobre l, ya que esto se reserva para los
artculos de revisin.
Tampoco hay que tratar aspectos del problema que no vayamos a tratar, sino centrarnos en aquellos que s hemos estudiado.Tampoco se debe incluir nunca en este apartado
mtodos, resultados u opiniones.
Material y mtodos

Se suele comenzar con la descripcin del


tipo de estudio que hemos realizado (prospectivo, retrospectivo, aleatorizado, etc.).A continuacin se debe indicar qu pacientes/animales/especmenes/tcnicas componen nuestra
poblacin de estudio, describiendo de forma
detallada el nmero, tipo de reclutamiento, criterios de inclusin y exclusin. Qu tipo de
intervencin hemos realizado sobre esa poblacin. Qu datos hemos estudiado y cmo se
han conseguido. Qu tcnicas se han utilizado,
dando todos los datos necesarios para que se
puedan reproducir. Si son tcnicas habituales,
hay que dar la referencia, y explicar las modificaciones en caso de que se hayan hecho. Describir los anlisis de los datos, mtodo estads-

tico, valor de la p y anlisis primarios y secundarios realizados.


En resumen el captulo de material y mtodos debe ser tan claro, que otros investigadores de otros centros tengan todos los datos, para
poder repetir la misma investigacin. Hay que
tener en cuenta que algunas revistas de la especialidad exigen una aprobacin del trabajo por
parte del comit de tica del Hospital, y un consentimiento informado por parte de todos los
pacientes empleados en el estudio, aunque sea
slo para el uso de sus datos. Para ello es muy
til conocer la declaracin de Helsinki sobre principios ticos para la investigacin mdica en seres
humanos.
En caso de experimentacin con animales, se
exige el cumplimiento del protocolo del tratado
de msterdam sobre proteccin y bienestar de
los animales. Es recomendable consultar a un
experto de estadstica y/o epidemiologa antes
de comenzar el estudio para que nos asesore en
el diseo del trabajo, y en la eleccin e interpretacin de las pruebas estadsticas.
Resultados

En este apartado se debe realizar la comunicacin de los datos obtenidos sin ningn
tipo de interpretacin. Para ello, describiremos los sujetos sometidos al estudio, nmero total, excluidos, caractersticas, a ser posible en tablas (sin repetir los datos de la literatura), y cuando sea posible describir los
datos cualitativos de estas tablas.
Se aconseja comenzar con los datos ms
fciles de interpretar. Hay que resaltar la

Publicar en traumatologa y ortopedia

115

importancia de no repetir los datos de nuestros resultados en las tablas y en la literatura.


Discusin

La discusin es posiblemente la parte ms


importante de la publicacin, y quizs por ello
la ms difcil. Consiste en el anlisis y comparacin de nuestros resultados. No se trata de repetir solamente los resultados, sino
resaltar los datos que consideremos ms
importantes que queramos que el lector
recuerde, comparando nuestros resultados
con otros de estudio relevantes previos.
Se recomienda comenzar la discusin con
una recapitulacin concisa de los hallazgos
para captar la atencin del lector y que sirva como programa de lo que vamos a analizar posteriormente, con lo que evitamos divagar y comentar datos irrelevantes.
Debemos explicar tambin en este captulo aquellos puntos que hayamos aclarado
en nuestro trabajo, como los que no hemos
podido aclarar. Sealar las limitaciones de
nuestro estudio, e indicar futuros estudios
sobre el tema que puedan clarificar algn punto oscuro que nos haya quedado, abriendo
nuevas hiptesis. Al final se suele escribir un
prrafo con las conclusiones derivadas de los
resultados y de la discusin del estudio, aunque en algunas revistas hay previsto un apartado especfico para las conclusiones.
Agradecimientos

Sirven para reconocer a todos aquellos


que han contribuido en el trabajo, pero no

de una forma tan importante como para ser


considerados autores. Deben ser breves y
directos, evitando agradecimientos excesivamente efusivos. Pueden ser dirigidos tanto a
personas como a instituciones.
Bibliografa

Las referencias bibliogrficas sirven al lector de un trabajo cientfico para localizar las
fuentes necesarias para entender la investigacin, o para interpretar los mtodos utilizados. Algunas publicaciones limitan en nmero de citas bibliogrficas, especialmente en
artculos del tipo caso clnico o nota tcnica. Se deben incluir solamente aquellas referencias bibliogrficas que se citen en el texto,
y que hayan sido ledas en su totalidad, por lo
que no es correcto la inclusin de resmenes como referencias. De hecho algunas revistas de la especialidad (J. Bone; J. Surg; J. Hand
Surg; Rev Ortop Traum, etc.), exigen el envo
de la primera pgina del artculo o libro
empleado para comprobar que se ha usado
el trabajo completo, y para tener seguridad
de los datos de la referencia.
Hay que ser cuidadosos con la transcripcin de las referencias, ya que hay bastantes
trabajos que demuestran la existencia de
numerosos errores, lo que dificulta su recuperacin por lectores interesados en su contenido. Es aconsejable no abusar de las citas
de artculos clsicos difciles de encontrar para
otros autores, y evitar las referencias tipo
comunicacin personal. Aunque hay diferentes formas de escribir la referencia biblio-

P. Carpintero Bentez, D. Urbano Briones

116

grfica, la mayora usan las normas Vancouver incluidas en los requisitos de uniformidad para revistas biomdicas.
Las comunicaciones a congreso, y los libros
siguen formas especiales dependiendo de
cada revista. No obstante estas normas no
son universalmente admitidas, por lo que conviene informarse previamente en las normas
de publicacin de la revista que vayamos a
enviar el trabajo, y que suelen aparecer en el
primer nmero de cada ao. En unos casos
se nos exigir que aparezcan en orden alfabtico, y en otros en el orden de aparicin
en el texto.
Iconografa

Las revistas biomdicas son caras en su


edicin, por lo que habitualmente recomiendan una iconografa limitada, y en caso de
fotografas en color, lo normal es que tenga
que pagar el autor su edicin. Las tablas deben
ir numeradas y en hojas separadas, intentando como se ha indicado anteriormente no
duplicar la informacin. Las imgenes deben
ser de buena calidad para poder ser reproducidas, y en el caso de que aparezcan pacientes o exploraciones, se debe tener cuidado
para guardar el anonimato. Su explicacin
debe ir en hojas separadas.
Una vez que est terminado el artculo,
hay que enviarlo. Para lo cual hay que elegir
la revista, que debe ser la ms adecuada de
acuerdo con su contenido como se explic
al principio. Se debe escribir en doble espacio y con mrgenes amplios. Es muy impor-

tante el estilo literario del artculo, y normalmente se aconseja escribir con frases simples,
evitando lo irrelevante.
Es muy til corregir el borrador con los
coautores, y corregir cuidadosamente la versin final.Ya que los errores gramaticales y tipogrficos causan muy mal efecto, y pueden hacer
que un trabajo correcto en su fondo, sea rechazado por su forma. Aunque no hay ninguna
norma establecida sobre la extensin de un
trabajo, si es demasiado largo, el editor nos
puede recomendar que se publique en ms
de una parte. En caso de que lo escribamos
en otro idioma, es conveniente recurrir a un
traductor para que lo escriba, o lo corrija.
El original del artculo debe estar acompaado por una carta al editor en el que pedimos que sea considerado para su publicacin
en la revista que dirige, y en la que todos los
autores establezcan que se trata de un artculo original, que no se ha enviado simultneamente a otra revista, y que todos han
tomado una parte activa en su realizacin. En
esta misma carta, o por separado, se nos suele exigir un documento de cesin de derechos de autor hacia la editorial de la revista.
Antes de enviar el artculo, es conveniente comprobar que cumplimos todos los
requerimientos que nos indican las normas
de autor de la revista, por lo que se debe revisar mediante una lista el envo de todo lo que
se nos pide.
Al poco tiempo recibiremos una carta en
la que se nos comunica que el trabajo se ha
recibido, y en la que se le asigna un cdigo,

Publicar en traumatologa y ortopedia

117

que tendremos que hacer mencin de l,


cuando enviemos alguna correspondencia
sobre el artculo.
Si el trabajo es considerado interesante
por el editor, lo enviar a dos revisores, que
nos contestarn pasado un tiempo variable,
y esta contestacin puede ser que sea la de
aceptar el trabajo sin modificaciones, lo que
es muy raro, ya que las revistas de mayor
impacto suelen tener hasta un 90% de rechazos, o que estaran dispuestos a aceptar el trabajo con las modificaciones que nos proponen los revisores. En otros casos el trabajo es
rechazado, y habitualmente se nos explican
los motivos para esto.
Cuando el editor nos enva un trabajo
para corregirlo, habitualmente nos da un plazo, que no suele exceder de dos meses, para
reenviar el artculo con las modificaciones
sugeridas por los revisores. Las modificaciones que hagamos, aparte de plasmarlas en el
texto, debemos indicarlas en la carta que
enviemos. A veces hace falta ms de una
correccin para que el trabajo sea publicado.
Por ltimo, y si el trabajo es aceptado, reci-

biremos una prueba del trabajo definitivo


(galerada) de la forma en la que aparecer en
la revista. En esta prueba slo se admiten
pequeas modificaciones, y normalmente se
nos dar un plazo de unos das para devolverla.
Hoy da todo este proceso editorial se realiza de forma electrnica en la mayora de las revistas, con lo que se gana mucho tiempo. No obstante se aconseja leer detenidamente las normas
para el autor que aparecen en la pgina principal de la web de la revista.

BIBLIOGRAFA
1.

Merton RK. La sociologa de la ciencia. Alianza Editorial.


Madrid 1973.

2.

Huth EJ. Cmo escribir y publicar trabajos en ciencia de


la salud. Masson-Salvat 1992.

3.

D. Hernndez Vaquero. El artculo cientfico en biomedicina. Normas de la publicacin de trabajos. Ed. Ciba-Geigy.
Barcelona. 1992.

4.

Herranz G. Discusin, o la verdad sin exageraciones. Med


Clin (Barc) 1989; 90: 540-541.

5.

International committee of medical journals editors. Uniforms requirements for manuscript submitted to biomedical journals:Writing and editing for biomedical publications. February 2006.

119

CAPTULO 12

Consejos y trucos para la realizacin


de una comunicacin oral
J.L. Carrasco Ruiz

INTRODUCCIN
Presentacin es el sustantivo del verbo
presentar, y ste significa enfrentar una
audiencia para mostrar, alertar, o explicar algo
que esa audiencia desconoce.
Pero, se ha preguntado usted porqu algunas presentaciones logran captar su atencin
durante horas, mientras que otras pierden su
atractivo en cuestin de minutos? Aqu, en el
escenario, el ponente se encuentra frente a una
audiencia llena de expectativas cuyos integrantes pueden o estar pendientes de cada una de
sus palabras o empezar a mirar sus relojes y a
tamborilear con sus dedos. De hecho, usted es
el nico que puede decidir que el tema los cautive, o que comiencen a moverse y a reflejar su
inquietud con aburrimiento e indiferencia. Pero
cmo lograr que elijan la primera opcin?

IMPORTANCIA
DE UNA COMUNICACIN ORAL
En estudios realizados, se ha objetivado
que tan slo 1 de cada 10 presentaciones tienen un nivel de comunicacin y eficiencia adecuados.
Adems, en nuestra comunicacin, no
slo estamos vendiendo una informacin
o unos resultados concretos.Vendemos la
institucin que nos cobija, vendemos el
grupo al que pertenecemos, y mucho ms
importante, nos estamos vendiendo a nosotros mismos, como profesionales, como
tcnicos, como seres humanos.
Por todo ello, la preparacin y realizacin
de una comunicacin oral no puede ser tomada como algo ligero, para salir del paso y sin
importancia.

J.L. Carrasco Ruiz

120

Figura 1.

ELEMENTOS QUE INTERVIENEN


EN LA COMUNICACIN
Como guin para realizar esta presentacin, se ha seguido el esquema bsico de los
elementos de la comunicacin: el emisor (o
ponente), el mensaje y el receptor (o audiencia).
El receptor
Antes de preparar una comunicacin oral
es muy importante inquirir en el tipo de pblico asistente.
Primero, para tratar de conocer de qu
forma su mensaje puede tener mayor
valor para ellos.
Segundo, nos va a condicionar totalmente en el modo y la forma, ms o menos
formal de realizar la comunicacin (por
ejemplo la vestimenta a utilizar debe ser
algo ms formal que la del pblico asistente).
Tercero, debemos indagar en el nivel de
conocimiento e inters de dicha audien-

cia para estar preparado a las preguntas


que puedan formularse y responder a este
inters.
Finalmente, y lo ms importante, debemos cumplir las expectativas, tanto de
tiempo, como del mensaje que la audiencia espera recibir para evitar comentarios
como vaya rollo, no ha aportado ni
dicho nada nuevo,vaya prdida de tiempo, etc., que seran signos indudables de
una mala realizacin de nuestra comunicacin oral.
La escuela superior de gestin comercial
y marketing evala el xito de la comunicacin a travs del receptor.As en el ao 2004
public:Un receptor desconcentrado, distrado, somnoliento, no comprender el mensaje que se le est enviando, aunque todos los
otros elementos de la comunicacin estn
funcionando bien
El emisor o ponente
Los objetivos que debe cumplir el ponente son:
Preparacin: clave principal y fundamental
para el xito de nuestra comunicacin oral.
Preparar una presentacin es una actividad
que requiere tiempo y dedicacin. Debe
ser planeada con suficiente antelacin. La
preparacin nos aportar seguridad, por el
conocimiento aventajado del que dispondremos ante la audiencia.
Domine lo que quiera decir. De nuevo ser
una buena preparacin la clave principal
para alcanzar este objetivo que debemos
demostrar.

Consejos y trucos para la realizacin de una comunicacin oral

121

No d rodeos: identifique el ncleo esencial de su comunicacin. Mucho antes de


salir al escenario, decida qu quiere decir
y luego haga un esquema de su presentacin de principio a fin. Est absolutamente seguro que va a proporcionar informacin til para su audiencia, y no solo lo
que usted crea que ella debe recibir de
acuerdo con sus conocimientos y experiencia, en su rea especfica.Son muy
importantes los diez primeros minutos de
la comunicacin!! Transcurrido este tiempo, habremos cautivado la atencin o no
de la audiencia y sern crticos para perpetuar el inters de nuestra comunicacin.
El nivel de atencin disminuye exponencialmente pasado este tiempo.
Si bien podemos ser brillantes especialistas en nuestras disciplinas de accin, ya que
as la universidad y/o la experiencia nos form, es muy posible que como comunicadores seamos poco hbiles, y escasamente convincentes. Por ello, para alcanzar los objetivos
mencionados y transmitirlos a la audiencia, la
mayora de los autores recomiendan al ponente que realice el papel de ACTOR:
Debemos interpretar nuestro papel y
nuestro mensaje de una manera convincente para dar credibilidad a nuestras palabras, captar la atencin y mantenerla.
Hablar o Leer? Por supuesto hablar. No
es suficiente con leer las diapositivas.Adems es ms difcil leer bien que hablar bien.
La regla, por tanto, es: No se deben utilizar textos sino palabras o frases claves y

hablar sobre ellas ampliando los conceptos.


Adelantarse en nuestro discurso a las diapositivas es una manera indirecta de
demostracin de que dominamos el tema.
Por ello es aconsejable tener memorizado un guin para la exposicin.
Contacto visual: nunca se le dar la espalda a la audiencia. El contacto visual es de
indiscutible valor de buena educacin y,
adems, es muy importante inicialmente
para conseguir una buena empata que asegure un adecuado nivel de atencin. Un
defecto de muchos expositores es mirar
solamente a una persona. En el mejor de
los casos a unas pocas. Los beneficiados
se sienten incmodos y el resto (prcticamente la totalidad) de la audiencia se
siente dejada de lado. El contacto visual
debe ser global con toda la audiencia.
Lenguaje corporal: el pblico recibe ms
informacin por lo que ve en la cara,
manos y gestos que por las mismas palabras. El hecho de moverse por el escenario (sin emplear ademanes teatrales), adiciona un elemento de conviccin a las
palabras.
Modulacin de la voz: hablar con claridad,
evitando el tono montono de la voz, que
debe cambiarse de igual forma que se
cambia en una conversacin coloquial. No
variar distancia micrfono-boca.Velocidad
moderada, ni demasiado rpido ni haciendo grandes pausas. Evitar el uso de ticks
y muletillas.

J.L. Carrasco Ruiz

122

Una buena comunicacin oral requiere


de:
- Sencillez en el discurso.
- Empleo mnimo de palabras.
- Hablar en forma concisa y lgica.
- Fuerza expresiva
Dominar nervios: clave fundamental para
ello es el ensayo previo reiterado. El manejo de papeles en la mano o el puntero
pueden evidenciar temblor.Tampoco se
debe encender ni agitar el puntero intilmente.
Tiempo de la exposicin: el ensayo de
nuestra comunicacin debe incluir la medicin del tiempo exacto que requerir.
Habitualmente la presentacin real dura
10% ms que el ensayo previo. No respetar el tiempo asignado es un problema
para los organizadores y coordinadores
del evento y significa una falta de consideracin para los expositores que actuarn despus.
El mensaje
Los dos conceptos fundamentales que
debemos conocer para la elaboracin de diapositivas que transmitan nuestro mensaje seran:
Lo difcil no es preparar muchas diapositivas. Lo difcil es reducirlas a las esenciales.
El problema ms frecuente en la elaboracin de mensajes es la ambigedad, es decir
transmitir mensajes confusos que puedan
dar lugar a ms de una interpretacin.

Utilizar un tipo de fuente simple:


Arial,Times New Roman,Verdana.
Tamao no menor de 24 puntos.
No se deben mezclar las fuentes.
Evitar diapositivas con todos los textos en
maysculas.
Regla 6 x 6: en cada diapositiva deben
existir como mucho 6 lneas con 6 palabras
en cada una de ellas, para que sea ms legible.
Las diapositivas deben ser austeras y
sobrias:
Importa el mensaje, No el medio.
Pocos colores (2-3 como mximo).
No abusar de efectos de transicin.
No abusar de diseos artsticos de relleno.
Evitar presentacin tablas. Deberan pasarse a grficos.

CONCLUSIONES
Una comunicacin oral debe tomarse
como algo importante que precisa dedicacin, tiempo y preparacin.
Debemos cumplir las expectativas del
pblico asistente (tiempo, mensaje).
La espontaneidad del ponente es producto de una larga preparacin. Es una tcnica
que puede dominarse (contacto visual, voz,
lenguaje corporal, etc.) Slo la prctica hace
al maestro.
Evitar ambigedad en el mensaje. Diapositivas claras y esenciales.

Consejos y trucos para la realizacin de una comunicacin oral

123

BIBLIOGRAFA
1.

Cmo hablar en pblico. Biblioteca Deusto para Desarrollo Personal.

2.

La comunicacin oral y la comunicacin escrita. Biblioteca Deusto para el Desarrollo Personal.

3.

El lenguaje del cuerpo y la comunicacin corporal.


Biblioteca Deusto para el Desarrollo Personal.

4.

Comunicacin en diapositivas Cmo realizar una presentacin oral realizada por Dr. Francisco Aguilar. Iconografa de diapositivas disponible en el archivo grfico del Servicio de Traumatologa del hospital Infanta
Elena (Huelva).

5.

Carol D. Using PowerPoint for presentations.Tips on


line 1999;3(11).

6.

Consejos de los expertos para realizar presentaciones efectivas. Disponible en Internet en: http://www.
eduteka.org/GuiaPresentaciones.php3

7.

Woods D, Smith R. Seis Pasos para Lograr una Presentacin Fantstica. Houston Independent School
District. Charnelton, Estados Unidos. Disponible en
Internet en: http://www.eduteka.org/profeinvitad.php
3?ProfInvID=0012

8.

McKenzie J. Scoring PowerPoints. From Now On. Educational Technology Journal 2000;10(1).

9.

Felipe Solsona. Cmo mejorar las presentaciones tcnicas audiovisuales. CEPIS NO 73, Dic 98. (Hojas de
divulgacin tcnica disponible en Internet en
el enlace: http://www.cepis.org.pe/acrobat/hdt73
.pdf).

CAPTULO 13

Cmo hacer un cartel cientfico.


Sugerencias para su correcta elaboracin
R. Periez Moreno, P. Bernldez Domnguez

INTRODUCCIN
Una jornada cientfica es una oportunidad
para intercambiar experiencias, xitos, conocimientos, as como para discutir dificultades
con las que nos encontramos ocasionalmente. Las temticas de discusin en un evento
se pueden presentar de diferentes formas:
temas libres, talleres, mesas redondas, paneles, conferencias, carteles o psters, entre
otras.
Como parte de las caractersticas generales del pster, los mercadlogos lo consideran como una herramienta de publicidad
y propaganda de enormes resultados, que
brinda la oportunidad de presentar productos, marcas, eventos, noticias, etc. los cuales
no puedan ser presentados por una comunicacin oral y tengan mayor realce mediante
su presentacin en pster. De esta definicin
surge la idea de presentar a la comunidad
cientfica los datos de una investigacin siguien-

do unos parmetros publicitarios para as conseguir la mayor atencin posible de los congresistas y poder difundir las ideas del autor
(fin ltimo del cartel) (Fig. 1).
El pster es la presentacin grfica de todo
lo que se desee expresar, es una modalidad
prctica, eficiente y moderna de comunicacin donde se deben sealar los aspectos ms
importantes de la idea a presentar.
A la hora de acudir a un curso, congreso o jornada cientfica, constituye una forma de presensacin de los resultados de
una investigacin o divulgacin de los datos
de casos clnicos poco frecuentes y que son
del inters de la comunidad cientfica, pero
ha de tener unas caractersticas en su elaboracin para que pueda ser considerado
un trabajo cientfico y no un cartel publicitario.
Como residente se me ha planteado,
sobre todo al principio de mi periodo de
especializacin, las siguientes preguntas:

R. Periez Moreno, P. Bernldez Domnguez

126

Figura 1.

Cmo realizar un cartel cientfico correcto?


Atraer las miradas de los congresistas
dentro de la multitud de carteles que se
presentan en un congreso?
Qu errores debo evitar?
En este artculo intentaremos dar algunas
claves para que, junto a la creatividad del autor,
pueda realizarse un trabajo digno de un cientfico, etc.

Plsticas
Tamao: Seguir las normas del congreso,
normalmente el tamao suele ser de 110 x
90 cms. Esto se realiza en Archivo/Configurar
como y se introducen las medidas oportunas.

CARACTERSTICAS DEL CARTEL

Forma
El diseo grfico debe ser lo ms simple
posible, se pueden crear logotipos; se deben
buscar formas llamativas, estructuras simples,
simtricas, completas.

El cartel o pster presenta unas caractersticas plsticas (forma y color) y otras particulares de composicin.

Color
Se recomienda la utilizacin del menor
nmero de tonos posible, lo ideal son los

Cmo hacer un cartel cientfico. Sugerencias para su correcta elaboracin

127

colores vivos y puros; es conveniente que haya


contrastes; es interesante la utilizacin de las
connotaciones afectivas del color, por ejemplo el azul y el verde producen la sensacin
de frescura, el blanco de pureza.
De composicin
Se llama composicin, a la organizacin
y distribucin de los elementos grficos y textuales en el espacio disponible. Para ello, existen unas pautas:
Se debe trabajar alrededor de una sola
idea principal o tema.
La idea principal o tema debe destacarse
de modo tal que pueda captarse a primera vista.
El texto no debe exceder las imgenes y su
lenguaje debe ser claro, simple y breve.
Los occidentales leemos de izquierda a
derecha y de arriba abajo, y del mismo
modo leemos los carteles. Esto determina que no todas las partes tengan el mismo peso.
Adems de estas el cartel presenta diversas caractersticas como son:
Combina los atributos de las exhibiciones
y de la presentacin oral.
Se trasmite mejor el mensaje al hacer una
imagen visual, brindando mayor flexibilidad para su interpretacin.
Debe tener referencia cotidiana, es decir,
estar en un marco de conocimiento por
parte del espectador.
El cartel bien diseado debe tener poco
texto y muchas ilustraciones.

Figura 2.

Algunos carteles se destacan por sus atributos artsticos capaces de promover discusiones.
La presentacin del cartel ocasiona menos
estrs al autor.
Debe tener comunicacin inmediata.
Permite conocer al autor del trabajo personalmente y discutir con l todo el tiempo necesario.
Tiene posibilidades ilimitadas de reproduccin.
Y lo ms importante, debe tener meditacin conceptual, es decir, ser lo ms
sinttico posible para explicar la esencia (Fig. 2).

R. Periez Moreno, P. Bernldez Domnguez

128

ELABORACIN DEL CARTEL


Para su elaboracin daremos los siguientes consejos:
1. Puede solicitarse la ayuda de un dibujante o diseador profesional, hacer un borrador previo al cartel y analizarlo con cuidado, o utilizar programas informticos
que permiten realizar los diseos del mismo y poder visualizarlo antes de su impresin grfica.
2. Todo el material informativo debe ser lo
ms simple posible, con muchas figuras.
3. El cartel debe ser atractivo y llamar poderosamente la atencin al pasar por este,
enfatizndose especialmente los elementos visuales en colores.
4. Sus textos deben ser breves y precisos,
pero sin omitir informacin.
5. Debe de leerse a una distancia de un
metro o algo ms.
6. No debemos descuidar que las letras y
los nmeros empleados en textos e ilustraciones deben ser de 0,50 a 0,75 cm de
altura, y con trazos gruesos y negros.
7. Es necesario tambin que haya mucho
espacio en blanco.
8. La estructura del pster debe ser como
un diagrama de flujo que conduzca la lectura paso a paso. Si es necesario, usar flechas para indicar la secuencia de lectura.
Tipografa
A. No deben utilizarse solamente letras en
maysculas.

B. Cuando leemos, identificamos formas; si


todas las letras se parecen, cuesta ms distinguirlas.
C. Utilizar tipos de letras sencillos, por ejemplo, Arial o Helvtica, y no utilizar ms de
dos tipos distintos en un pster.
D. Debe cuidarse la justificacin del texto
(Hay que tener en cuenta que si se justifica el texto a ambos lados pueden quedar espacios en blanco grandes entre palabras)
E. El ttulo o tema principal tiene que poder
leerse (desde 1.5 a 2m de distancia); una
vez preparado, hay que comprobar que
realmente se ve bien.
Sugerencias: En Negrita,Tamao: al menos
36 puntos, Que guarde proporcin con el resto del texto en el cartel.

ESTRUCTURA DEL CARTEL


(PARA LOS QUE SE INICIAN)
Es totalmente distinta a la elaboracin de
un artculo cientfico por lo que no podemos
pretender hacer un mini-artculo metido
entero en un cartel, este no es el objetivo y
el que pretenda hacerlo as fracasar de forma evidente.
El cartel tiene una estructura y organizacin determinada con sus variantes lgicaspero siempre dentro de unos lmites.
A continuacin se enumeran de forma
esquemtica la estructura del cartel, acompaada de unas sugerencias para cada apartado.

Cmo hacer un cartel cientfico. Sugerencias para su correcta elaboracin

129

Figura 3.

No debemos olvidar que la mayora de


los carteles considerados malos lo son porque el autor trata de mostrar demasiadas
cosas, por lo que debemos ser concisos en
nuestras palabras y ordenados en las mismas.
Ttulo: Debe ser breve y atractivo, con no
ms de 15 palabras que capte la atencin
del lector. Evitar las letras muy grandes. El
tamao ideal oscila entre 2 ? y 3 cm. de
altura. No es recomendable utilizar subttulos, ni ttulos interrogativos.
Autor (es): no deben incluirse ms de seis,
haciendo referencia a las iniciales del
nombre y los 2 apellidos de los seis primeros.

Puede aadirse aparte el nombre del Jefe


del Servicio al que representa.
No se incluyen los tutores, ni los asesores.
Institucin: hospital, instituto, policlnico, etc.
Debe, citar todas las dependencias donde se realiz el trabajo, con la indicacin
de la ciudad, la provincia y el pas en que
radican.
Estas tres primeras secciones forman el
encabezado del cartel, debe haber belleza en el mismo y esttica en el tamao de
las letras. Suele aadirse el logotipo del congreso o curso al que se presenta, as como
el del hospital que realiza el trabajo.

R. Periez Moreno, P. Bernldez Domnguez

130

ltimamente tambin se incluye la direccin de e-mail del primer autor para quien
quiera contactar con l.
Resumen: no se presenta.
Introduccin: incluye el problema y los objetivos. Se presentan el problema y los objetivos de forma muy breve y clara; de ser
posible en grficos.
Mtodo: Esquemtico, de ser posible grfico, muy breve, con figuras demostrativas
o con frases cortas.
Resultado: En grficos, tablas, figuras y
fotos.
Ocupa la mayor parte del pster. Se puede presentar en forma de grficos, tablas
y figuras con muy poco texto. Presntelos en bloques compuestos de imgenes
y grficas sencillas. Minimice el uso de
tablas
Discusin: no se presenta. El autor debe
estar presente en discusin y defensa de
su trabajo.
Conclusiones: deben aparecer las ms
importantes, breves y numeradas.
Referencias: Puede o no citarlas; no ms
de 4 5.
Se puede dejar algunos impresos a pie de
cartel para distribuirlo entre los interesados.
El cartel tiene muchas variantes. Incluya
secciones de tratamientos y recomendaciones, si lo cree conveniente.
Recuerde usar poco texto con letras de
0,50 a 0,75 cm de altura, con trazos gruesos y oscuros (Fig. 3).

ERRORES FRECUENTES
1. El ms grave es presentarlo escrito en
mquina de escribir sin grficos, ni ilustraciones.
2. Colocar un fondo con distintas tonalidades, esto har que parte del texto no se
veo claramente. Es fundamental el contraste, fondo oscuro-letra clara, fondo claro-letra oscura...as no fallaremos.
3. Tampoco es aconsejable realizar carteles
con ttulos muy largos o muy cortos, o
incomprensibles; ni presentar carteles con
resmenes.
4. Otro error sera no sealar los objetivos, ni
presentar pster con la seccin de discusin.

CONCLUSIONES
El pster queda recogido como una modalidad de comunicacin cientfica que hay que
fomentar y que se presenta como muy buen
transmisor de casos clnicos interesantes, investigaciones con series cortas, presentacin de
tcnicas quirrgicas as como toda la informacin donde el apoyo visual es fundamental.
Con las recomendaciones indicadas en
este artculo y siguiendo un patrn comercial, esperamos que sea ms fcil la elaboracin de un cartel cientfico (sobre todo para
aquellos que se estn iniciando) para su presentacin en una jornada cientfica y fomentar de esta manera la divulgacin de temas
y casos clnicos de inters para todos.

Cmo hacer un cartel cientfico. Sugerencias para su correcta elaboracin

131

BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.

Campbell RS. How to present, summarize, and defend


your poster at the meeting. Respir Care 2004;49(10):
1217-21.
Crooks DL, Kilpatrick M. In the eye of the beholder:
making the most of poster presentations--Part 2. Can
Oncol Nurs J 1998;8(3):154-9.
Caada Oya,H. Pster tratamiento fractura-luxacin
Monteggia, a propsito de un caso. **Mdico residente 5 ao del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital de Jerez. Cdiz.

4.

Keely BR. Planning and creating effective scientific posters. J Contin Educ Nurs 2004;35(4):182-5.

5.

Shelledy DC. How to make an effective poster. Respir Care 2004;49(10):1213-6.

6.

Smith PE, Fuller G, Dunstan F. Scoring posters at scientific meetings: first impressions count. J R Soc Med
2004; 97(7):340-1.

7.

Thompkins DL. How to develop a poster. J Intraven


Nurs 1989;12(5):329-31.

8.

Wright V, Moll JM. Proper poster presentation: a visual


and verbal ABC. Br J Rheumatol. 1987;26(4):
292-4.

CAPTULO 14

Papel del tutor de residentes y su importancia


en la docencia
A. Lpez Garca

INTRODUCCIN
Desde que la Sociedad Andaluza de Traumatologa y Ortopedia celebr su 44 Seminario en Febrero de 2006 en Aracena sobre
Metodologa Cientfica, muchas cosas han
cambiado en el tema que nos ocupa. El lector que asistiera a aquel evento y que goce
de buena memoria, advertir que este texto no es la transcripcin de aquella ponencia,
sino un documento que trata de aclarar el
papel del tutor, con datos actualizados, a quien
quiera acercarse a esta figura del mbito de
la docencia postgraduada de la Medicina.
Antes de analizar el papel del tutor de residentes, nos gustara resaltar algunos aspectos
que interpretamos como excesos o desviaciones en la tarea diaria de los tutores, es decir,
lo que no debera ser un tutor.
Con mucha frecuencia, especialmente en
los comienzos del sistema MIR, el tutor tena
que ocuparse personalmente de transmitir
todos los conocimientos que necesita adqui-

rir un residente durante su periodo formativo, impartiendo numerosas lecciones tericas a horas muy tempranas, con un importante desgaste personal. Se identificaba la
docencia con la adquisicin de conocimientos tericos, dejando fuera de la supervisin
del tutor la adquisicin de habilidades. An
hoy escuchamos a compaeros que afirman
querer retomar o impulsar la docencia refirindose a la realizacin de sesiones tericas.
El tutor no debe ser una especie de profesor
que explica y examina, sino que su papel abarca la supervisin de la adquisicin de conocimientos, habilidades y actitudes por los residentes.
Otras veces el tutor adopta una postura excesivamente paternalista, interviniendo
hasta en los asuntos ms intrascendentes,
impidiendo que los residentes se conviertan
en profesionales capaces de tomar decisiones y asumir las consecuencias de sus actuaciones. En el extremo contrario se encontrara el tutor que no supervisa en absoluto

A. Lpez Garca

134

a los residentes y deja que acten sin control alguno, siguiendo la mxima de que para
aprender hay que pasarlo mal, aunque las
consecuencias las paguen los pacientes.
En otras ocasiones el tutor se convierte
en una especie de polica que vigila que los
residentes atiendan a las funciones asistenciales, convirtindose en correa de transmisin
de las necesidades de la institucin, aunque
vayan en contra de la docencia. Por ltimo,
hay tutores que detentan el puesto con la nica pretensin de acumular mritos para futuras oposiciones o traslados, impidiendo que
otros compaeros, ms capaces, se ocupen
de las labores docentes.
Probablemente todos conocemos personajes que responden a estos patrones, incluso podemos reconocer en nosotros mismos
rasgos de ellos en ocasiones. Si acordamos
que estas actitudes no son adecuadas para
desempear correctamente la funcin de
tutor, debemos preguntarnos entonces: cmo
debera ser un tutor ideal?

QU DICE LA LITERATURA?
La preocupacin por la docencia postgraduada es creciente en nuestro entorno,
encontrndonos con un aumento notable
de eventos, foros docentes, grupos de trabajo, seminarios, reuniones, e incluso asociaciones que se ocupan de este tema. Muy lentamente, esta preocupacin va calando en
los clnicos, los gestores y los legisladores y

se va traduciendo en leyes y normas que


orientan la funcin del tutor. No obstante,
an quedan numerosas lagunas que el da
a da nos pone de manifiesto, especialmente en el campo de la responsabilidad legal
del tutor.
Haremos a continuacin un repaso de la
normativa que regula y orienta la funcin del
tutor de residentes en Espaa y en Andaluca.
Funciones derivadas
de la Orden de 22 de Junio de 1995
La Orden de 22 de Junio de 1995 (BOE
30 de Junio de 1995) regula el funcionamiento de las Comisiones de Docencia y establece la funcin de los tutores. Aunque se trate
solo de una observacin personal y, por tanto, sin valor estadstico, he podido comprobar
que la mayora de miembros de Comisiones
de Docencia con los que he contactado
durante aos, sencillamente no saban de su
existencia y, obviamente, no conocan su contenido.Tambin he podido comprobar que no
es costumbre entregar esa informacin a los
nuevos tutores y residentes, vocales o no,
cuando se incorporan a sus funciones. La
mayora de los asuntos prcticos se transmiten verbalmente y se resuelven con conductas de imitacin de los predecesores.
Los requisitos para ser tutor, segn la
Orden, se limitan a ser facultativo de la institucin con el ttulo de especialista correspondiente y ser nombrado por la DireccinGerencia a propuesta del Jefe de Unidad (art-

Papel del tutor de residentes y su importancia en la docencia

135

culo 7.2), lo que contrasta con lo expresado


para el Jefe de estudios, al que se le pide acreditada experiencia clnica, docente e investigadora (artculo 5.1), si bien no explicita
cmo se acredita dicha experiencia. En ambos
casos se echa en falta el desarrollo de criterios de acreditacin adecuados que garanticen la idoneidad de la persona que ocupa
alguno de esos puestos.
Funciones del tutor que establece la Orden
1. Proponer a la Comisin de docencia un
plan individual de formacin para cada
uno de los especialistas en formacin a su
cargo.
2. Supervisar la realizacin de los programas
y de la actividad asistencial en cuanto forme parte del programa, sin perjuicio de
las facultades del Jefe de la unidad asistencial.
3. Fomentar la participacin de los residentes en
actividades docentes e investigadoras de la unidad.
4. La evaluacin continuada de los especialistas en formacin.
5. Elaborar y remitir a la Comisin de docencia una Memoria anual de las actividades
realizadas por los especialistas en formacin.
Funciones del tutor derivadas
del nuevo programa de la especialidad
El nuevo programa de la Especialidad
publicado en el B.O.E. el 7 de febrero de 2007,
aunque no dedica un apartado especfico al

tutor, le asigna algunas funciones a lo largo de


su redaccin:
Proponer y actualizar una relacin de textos bsicos para la formacin de los residentes, junto con el Jefe de la Unidad y
con el asesoramiento de la Comisin
Nacional (punto 5.1.1 del programa).
Asesorar a los residentes en la seleccin y presentacin de casos en sesiones clnicas (punto 5.1.1).
Consensuar y autorizar, junto con el Jefe
de la Unidad, la asistencia a cursos y congresos (punto 5.1.1).
Estimular a los residentes con perfil adecuado, junto con el Jefe de la Unidad, a
que opten a contratos de investigador
postespecializacin (punto 5.4).
Velar, junto con la Comisin de Docencia,
por el cumplimiento de los objetivos de
las rotaciones no especficas (punto 6.6).
El programa asigna otras funciones a los
responsables de la formacin de manera general, por lo que no podemos decir que sean
tareas especficas del tutor
Funciones derivadas de la normativa de la
Consejera de Salud de la Junta de Andaluca
Entendemos que el tutor debe colaborar
en el Programa de Formacin Comn que la
Consejera de Salud ha establecido como obligatorio para todos los residentes que se formen en Andaluca, si bien su aplicacin efectiva depende de las Comisiones de Docencia de cada provincia, coordinadas desde la
Delegacin de Salud.

A. Lpez Garca

136

Pero la normativa que consideramos realmente trascendente se refiere al proceso de


acreditacin de tutores que ha puesto en marcha la Direccin General de Calidad, Investigacin y Gestin del conocimiento. La Instruccin n 1/2005, de 31 de Julio de 2005,
establece las funciones y competencias que
el tutor debe ir adquiriendo en ese proceso. Las funciones que establece esta instruccin seran:
Identificar las necesidades de formacin
y los objetivos de aprendizaje del especialista en formacin que se plasmarn en
la elaboracin de un plan individual de
especializacin por cada residente.
Orientar al residente durante todo el
periodo formativo, estableciendo un calendario de reuniones peridicas.
Actuar de conexin con otros servicios
donde realiza la formacin el residente,
concertando sesiones especficas de tutora con otros profesionales que intervienen en la formacin.
Conocer el programa de la especialidad
en Espaa y en Europa y el sistema de formacin de especialistas.
Servir como referente e interlocutor del
residente, resolviendo las incidencias que
se puedan plantear entre el mismo y la
organizacin y velando por los intereses
del residente.
Fomentar la actividad docente e investigadora, y favorecer la responsabilidad progresiva en la tarea asistencial del residente.

Realizar la evaluacin formativa del especialista en formacin y participar en los


comits de evaluacin anual y final con el
coordinador de la Unidad Docente y el
jefe de estudios para evaluar el cumplimiento de los objetivos docentes.
Contribuir a la elaboracin de la memoria anual de las actividades docentes realizadas por los residentes en los Centros,
que incluir la evaluacin por parte del
tutor de estas.
Contribuir a la elaboracin de un documento que refleje las necesidades asistenciales y la capacidad formativa ofertada
por la Unidad Docente.
Actualizar y aplicar adecuadamente las
competencias necesarias para que el residente logre un aprendizaje significativo,
identificar las capacidades reales adquiridas por este y ser capaz de comprobar
que el aprendizaje del especialista en formacin es incorporado en su prctica clnica.
Cualesquiera otras destinadas a planificar,
estimular, dirigir, seguir y evaluar el proceso de aprendizaje del residente en el
entorno de la organizacin sanitaria.
Adems, la instruccin se acompaa de un
mapa de competencias que el tutor ha de ir
adquiriendo sucesivamente en el proceso de
acreditacin. Previamente a esta, y aqu est
lo novedoso, las Comisiones de Docencia han
de autorizar a los tutores para un primer mandato, tras lo que el Jefe de la Unidad propondr a la Direccin-Gerencia el nombramien-

Papel del tutor de residentes y su importancia en la docencia

137

to de ese tutor. Esto significa que es la Comisin de Docencia la que, en la prctica, decide quin es el tutor, y no el Jefe de la Unidad,
lo que puede generar un conflicto legal con
la Orden de 22 de Junio de 1995 que habr
de resolverse en el futuro.

CMO ESTAN LAS COSAS


EN NUESTROS HOSPITALES?
A primera vista, las funciones parecen pocas
y sencillas, etc. o justamente lo contrario, segn
la interpretacin que les demos. Miremos un
poco nuestra prctica habitual: es bastante probable que los planes individuales sean casi idnticos para todos los residentes, que los programas se cumplan o no en funcin de las necesidades del servicio, que la evaluacin consista simplemente en rellenar el impreso correspondiente y que no se haga la memoria anual,
por no hablar de la participacin en actividades investigadoras, sin duda el punto ms dbil
de nuestros servicios.
La elaboracin de planes individuales para
cada uno de los residentes requiere conocer
la situacin de la que parte cada uno de ellos
y sus necesidades formativas, adaptando los
medios de que dispone la unidad y el hospital a este fin. Para ello se requiere la implicacin de todo el hospital y del propio servicio
en la docencia. Esto puede parecer algo obvio,
pero sabemos que no todos los elementos
que intervienen en la docencia tienen el mismo grado de implicacin; es tarea de la

Gerencia y la Jefatura de Unidad exigir a los


facultativos esa labor al mismo nivel que la
asistencial e investigadora.
En ocasiones, el tutor puede recibir poca
ayuda en esta tarea e, incluso, encontrar conflictos entre las necesidades formativas del
residente y las asistenciales del servicio, impidiendo la correcta realizacin de la segunda
funcin, es decir, supervisar el cumplimiento
del programa de formacin.
El programa en vigor para los residentes
que comenzaron su formacin antes de 2007
es de 25 de Abril de 1996, y est disponible
en formato digital en www.msc.es/profesionales/formacion/guiaFormacion.htm. Los residentes que se incorporen a partir de este ao
deben atender al nuevo programa, recogido
en la Orden SCO/226/2007, publicada en el
B.O.E. de 7 de Febrero de 2007.
La participacin de los residentes en actividades investigadoras de la unidad depende
de que esta lleve adelante labores investigadoras o de que el residente se incorpore a
una lnea ya en marcha fuera de ella, bien en
la universidad, bien en organismos o instituciones dedicadas a este fin. No es papel del
tutor, a nuestro entender, poner en marcha
trabajos de investigacin en su servicio, pero
puede orientar a los residentes a las instituciones que los puedan integrar en un grupo
investigador.
El tema de la evaluacin merece una atencin especial. El artculo 8.1 de la Orden de 22
de Junio de 1995 dice que Los centros directivos correspondientes de los Ministerios de

A. Lpez Garca

138

Educacin y Ciencia y de Sanidad y Consumo


establecern, conjuntamente, los criterios objetivos de evaluacin del aprendizaje que, con
carcter general, se aplicarn a los Especialistas en formacin. Actualmente, el nico elemento de evaluacin objetivo obligatorio es la
hoja estandarizada que habitualmente utilizamos, y que no sirve para valorar realmente la
formacin que ha recibido el residente. Los
criterios objetivos de evaluacin del aprendizaje no se han desarrollado de forma explcita, y queda a criterio del tutor o de la comisin de docencia el establecer algn otro tipo
de control que, obviamente, solo podra tener
carcter voluntario con esta legislacin. La realizacin de pruebas por estaciones (ECOE)
parece un camino prometedor, aunque inviable de forma masiva hoy por hoy, fundamentalmente por motivos econmicos.
Para terminar, la Orden no establece formato,
extensin ni contenido de la Memoria anual, por
lo que, como mucho, el trmite se puede solventar con la presentacin de un escrito ms o menos
elaborado a la Comisin de docencia, sin ningn
tipo de anlisis de su contenido. Incluso, una auditora docente preguntar por su existencia, pero
no por su contenido.

LO LABORAL Y LO DOCENTE
Quisiera dedicar un ltimo apartado al
problema de la relacin laboral de los residentes con la Administracin. No es papel del
tutor intervenir en temas laborales: el resi-

dente es un trabajador contratado por el hospital, que cobra un sueldo a cambio de un trabajo. Ahora bien, s es papel del tutor intervenir cuando la planificacin del trabajo interfiere en el correcto cumplimiento del programa de formacin.
Por suerte, el vaco legal sobre los residentes se va llenando poco a poco y van aclarndose sus derechos y obligaciones. El Estatuto
Marco (BOE 7-12-2003) que regula el trabajo de los mdicos del sistema sanitario pblico, tambin afecta a los residentes. Su disposicin transitoria primera establece una reduccin progresiva de los tiempos mximos de
trabajo de los residentes, llegando el 1 de Agosto de 2008 al tope general de 48 horas semanales. Esta limitacin afecta tambin a los centros privados acreditados para la docencia.
El 7 de Octubre de 2006 se public en el
BOE el Real Decreto que regula la especial
relacin laboral de los residentes. Recomiendo vivamente su lectura, pero me gustara destacar algunos aspectos. El artculo 5 establece
una limitacin de 37.5 horas semanales de jornada ordinaria y un tope de 7 guardias al mes
(el Estatuto Marco har que quede en 4-5 al
mes a partir de 1-8-2008); establece un descanso de 12 horas tras 24 horas seguidas de
trabajo, salvo circunstancias excepcionales. Por
ltimo, y me parece importante destacarlo, el
artculo 8 establece que las rotaciones externas darn derecho a gastos de viaje.
El 19-2 2007 se lleg a un acuerdo, an
no publicado, por el que la Servicio Andaluz
de Salud y la Mesa Sectorial establecen la apli-

Papel del tutor de residentes y su importancia en la docencia

139

cacin del mencionado Real Decreto y aplica unas nuevas retribuciones a los residentes
que mejoran notablemente la situacin anterior. El acuerdo est disponible en www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud.

LA RESPONSABILIDAD IN VIGILANDO
Este es el aspecto ms espinoso para el
tutor. No hay nada legislado especficamente a este respecto, pero existe la posibilidad
terica de que un juez atribuya al tutor la responsabilidad de las acciones de los residentes, especialmente durante los dos primeros
aos. La legislacin europea establece un
periodo de dos aos de formacin hospitalaria para poder ejercer en el sistema sanitario pblico, por lo que deben estar supervisados durante el mismo. Obviamente, el
tutor no puede supervisar a todos los residentes a todas horas, por lo que la institucin
tendra la responsabilidad en cuanto a autora de la organizacin del trabajo. En cualquier
caso, es necesario un mayor desarrollo normativo, en el que las asociaciones profesionales, colegios de mdicos y la propia administracin sanitaria tienen algo que decir.

ALGUNAS PROPUESTAS
Parece bastante claro que hay un vaco normativo en numerosos aspectos de la funcin
del tutor, aunque este vaco puede tener algu-

nas ventajas: la ley dice pocas cosas pero no


prohbe otras muchas. Este espacio puede ser
aprovechado de hecho lo esta siendo- por
Comisiones de Docencia, redes de Comisiones de Docencia, grupos de tutores, asociaciones profesionales, etc. Los campos en los que
la ley no nos impide trabajar podran ser los
siguientes, y solo a modo de ejemplo:
Trabajar con la administracin en los criterios de acreditacin de tutores y, en un
futuro, de los Jefes de Estudio.
Establecer criterios objetivos de evaluacin de los residentes.
Tratar de aprovechar la autonoma de las
Comisiones de Docencia y hacer que vele
realmente por la docencia postgraduada,
evitando que los residentes sean utilizados como mano de obra barata.
Tratar de aprovechar la autonoma de los
tutores que, en nuestra especialidad, se
nombran para 5 aos.
Aprovechar la posibilidad de rotaciones
externas que nos permite la normativa, no
enviando de forma automtica a nuestros
residentes a rotar por servicios que no les
van a prestar la atencin necesaria.
Instar a los residentes a examinarnos
como servicios docentes, cumplimentando la ficha de evaluacin de la estructura docente (artculo 12 de la Orden).
Estimular a los residentes a participar en
los rganos relacionados con su propia
docencia.
Instar a las Sociedades y asociaciones
cientficas a llenar el vaco legal existen-

A. Lpez Garca

140

te, ya que la normativa ha demostrado ir


muy por detrs de las necesidades reales.
Y, por ltimo, Por qu no solicitar al Ministerio peridicamente una auditora docente para propio nuestro hospital?
En resumen, los residentes, al aprobar la
prueba selectiva, adquieren el derecho a ser
formados como especialistas, y nosotros
somos los responsables de que esto se cumpla. Nuestra tarea como tutores no puede
conver tirse en rutina, debe ilusionarnos y
motivarnos y llevarnos a ilusionar y motivar a
otros para que la formacin de especialistas
sea una de las prioridades de nuestros servicios.

BIBLIOGRAFA
1.

Orden de 22 de Junio de 1995. BOE n 155, pg 1979319799, 30 de Junio de 1995.

2.

www.msc.es/profesionales/formacion/guiaFormacion.htm

3.

LEY 55/2003 de 16 de diciembre de 2003. BOE n301,


Pg. 44742-44763, 17 de Diciembre 2003.

4.

Real Decreto 1146/2006 de 6 de octubre de 2006. BOE


nm. 240, Pg. 34864-34870. Sbado 7 octubre 2006.

5.

Acuerdo entre el servicio andaluz de salud y los sindicatos integrantes de la mesa sectorial de sanidad para la
mejora de las condiciones de trabajo del personal con
relacin laboral especial de residencia para la formacin de especialistas en ciencias de la salud. www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud

6.

http://www.intersalud.net/paginas/num2-1/mir.htm

7.

lvarez Snchez, J.A. et al. El tutor y la tutora en el proceso de formacin de especialistas sanitarios en la comunidad. Educacin Mdica 2003; 6(2): 100-111

8.

http://aemir.org/aspectosmir.htm.

CAPTULO 15

La importancia de la sesin clnica matinal


M.A. Garca Frasquet

INTRODUCCIN
Resulta obvio afirmar que la sesin clnica (SC) en un Servicio de Traumatologa es
importante. El diccionario de la Real Academia define sesin como conferencia o consulta entre varios para determinar una cosa.
En este sentido puede equipararse a la reunin del consejo ejecutivo de una empresa o
a un panel de consenso en el mbito poltico, donde se toman decisiones sobre temas
concretos. El trmino clnica como parte
prctica de la enseanza de la medicina, hace
imprescindible la sesin en nuestro entorno.
En algunos centros, la SC matinal recibe
el nombre de Prima Matina. Esta denominacin fue acuada por el Dr. Aguilar Corts,
hombre extraordinariamente erudito e imaginativo, para designar la sesin diaria del cambio de guardia. Procede del Libro de las Horas,
donde se describe el oficio divino. Representa la hora prima, uno de los momentos de

la jornada dedicados a la oracin, una hora


despus de la salida del sol.

OBJETIVO
El objetivo principal de nuestro trabajo ha
consistido en enumerar y analizar las razones
que hacen que la sesin clnica (SC) sea importante. En segundo lugar, se ha revisado la estructura de una sesin clnica tipo y se sugieren
algunas innovaciones para su desarrollo.
Para sistematizar las respuestas a la primera cuestin las hemos agrupado en varios
apartados.
Nuestra opinin
Como mtodo de aproximacin al problema, establecimos un grupo de debate entre
los miembros del Servicio de Traumatologa
del Hospital Virgen Macarena y algunas de las
consideraciones que se adujeron fueron las
siguientes:

M.A. Garca Frasquet

142

1. La SC es un instrumento fundamental de
la docencia del residente;
2. Sirve para el reciclaje del resto del Servicio;
3. Difunde la informacin relativa de algunos enfermos al equipo;
4. Beneficia al paciente al proporcionarle una
segunda opinin;
5. Permite tomar decisiones conjuntas y
compartir responsabilidades;
6. Aade control de calidad al trabajo de la
guardia;
7. Posibilita la mejor organizacin de las
sesiones quirrgicas.
Pero ms all de nuestra percepcin, los
motivos para argumentar que la SC es de
mximo inters tienen una justificacin cientfica.
La SC basada en la evidencia
El mdico se enfrenta a diario a multitud
de problemas en condiciones de incertidumbre y la toma de decisiones en este contexto puede resultar inadecuada.
Generalizar a partir de la experiencia no
sistematizada, propia o ajena, y obtenida con
un nmero limitado de casos induce con frecuencia a errores.
Probablemente empleemos un mtodo
errneo en nuestras sesiones clnicas. Es el
abordaje clsico:Como lo haca mi abuelo
(The way your grandpa did, Hebert y Tugwell
), consistente en:
1. Identificar el problema.
2. Usar la experiencia propia.

3. Preguntar a un colega de confianza.


4. Consultar un texto de referencia.
5. Leer una revisin.
Sin embargo, la extensa variabilidad en
la prctica clnica, la vertiginosa progresin del
conocimiento cientfico y las tecnologas sanitarias o el mnimo porcentaje de decisiones
en la prctica mdica basadas en trabajos cientficos fiables, son algunas de las causas que
dieron lugar a la aparicin de la Medicina Basada en las Pruebas. Actualmente, el formato
de trabajo tradicional basado en el conocimiento mdico acumulado, se ha modificado.
La Dra. Echevarra, ha publicado en la revista Rehabilitacin una nueva forma de enfocar la SC. Se trata de los CATs (critical appraisal topics) y consiste en aplicar el conocimiento cientfico a la resolucin de problemas.Aunque se han desarrollado de forma ms extensa en un captulo anterior de esta monografa me gustara exponer una plantilla en la que
se recogen los datos de la sesin de forma
estandarizada:
1. En primer lugar se expone el caso clnico,
2. Despus se transforma en una pregunta
concreta para la que podamos obtener
respuesta,
3. Luego se convierte en trminos MESH
para realizar una bsqueda bibliogrfica,
4. Se valoran crticamente los artculos
encontrados,
5. Se infiere la respuesta a nuestro caso clnico derivada de la aplicacin de la bibliografa adecuada y por ltimo
6. Se escribe el ttulo.

La importancia de la sesin clnica matinal

143

La elaboracin de los CATs tiene mayor


valor formativo que el conocimiento enciclopdico. Hay argumentos diversos que sugieren que las estrategias de formacin continuada ms eficaces son aqullas que tienen
una mayor vinculacin con la prctica profesional. Como estn basados sobre pacientes
concretos pueden interesar tanto a los residentes como a los clnicos muy experimentados. Adems promueven la adquisicin y
puesta en prctica de habilidades en bsquedas bibliogrficas y en lectura crtica, as como
la integracin de las mejores pruebas disponibles en la toma diaria de decisiones clnicas.
La SC desde la dinmica de grupo
Continuando nuestra argumentacin estudiaremos la relevancia de la SC bajo la ptica del grupo.
La SC es imprescindible en un servicio
mdico. En el grupo se producen una serie
de fenmenos que hacen que su resultado
no sea el correspondiente a la suma de sus
miembros, sino que debe aadirse la interaccin que se produce entre ellos. Encontraramos la equivalencia en un equipo formado
por estrellas del ftbol que se presentan en
el campo el da del partido sin haberse concentrado ni entrenado previamente. En nuestro caso es particularmente interesante conocer qu papel podra representar cada uno
en condiciones crticas, como por ejemplo
durante la ciruga.
El objetivo comn de los integrantes del
grupo aqu es intercambiar opiniones para
encontrar solucin a los problemas presen-

tados por determinados pacientes. El grupo


ms efectivo es aquel en el cual la mayor cantidad de miembros se sienten identificados
con las actividades que se realizan.
Dentro del grupo destaca la labor del
moderador, generalmente el Jefe de Servicio,
que estimula la participacin y canaliza las ideas que se vierten en la sesin. Se identifican
otros componentes como el individuo hipercrtico, el nihilista, el entusiasta Las apreciaciones que realizan estn matizadas por su
personalidad, su experiencia, su posicin jerrquica, su afinidad afectiva La aportacin de
todos ellos modifica la opinin del grupo y
hace que sta se uniformice.
Kurt Lewin, padre de la teora de campo
y fundador de la dinmica de grupo, comprendi ya en los aos 30, que los mtodos de
discusin y de decisin en grupo aportan
grandes ventajas con respecto a las conferencias magistrales o a la enseanza individualizada. Los participantes que se sienten afectados por el tema son capaces de observar,
experimentar y aprenden a conceptualizar.
No se pueden obtener conocimientos profundos mientras no se establezca una relacin entre las ideas expuestas en los manuales y la prctica clnica. Por otra parte es ms
fcil implementar, llevar a la prctica, lo adquirido.
Cuando en una sesin clnica se barajan
varias posibilidades y se opta por una, el que
ha de ejecutarla, percibe la seguridad que le
proporciona el amparo de una decisin colegiada. De la misma forma, los que aconsejan

M.A. Garca Frasquet

144

estn aceptando una cuota de responsabilidad, lo que es muy beneficioso a la hora de


realizar una indicacin.
La SC y la gestin del riesgo hospitalario
La seguridad del paciente deriva del resultado de la combinacin de tres factores de
riesgo: el derivado de la propia enfermedad,
el ligado al acierto en la decisin mdica y
el propio de la puesta en marcha de los sistemas de diagnstico y tratamiento. Ruiz
Ortega, del Servicio de Informacin y Defensa de los Usuarios de los Servicios Sanitarios,
al hablar de la gestin del riesgo hospitalario,
comenta que la SC minimiza el efecto de la
mala calidad de la decisin mdica en la aparicin de un evento adverso.

Contenido
La SC puede llenarse con contenidos de
diversas caractersticas:
1. Sesiones casos de urgencias;
2. Sesiones clnicas tipo CAT;
3. Sesiones conjuntas con otros Servicios;
4. Sesiones tericas;
5. Sesiones bibliogrficas;
6. Internet;
7. Talleres

ESTRUCTURA

Componentes
La asistencia a la SC debe ser obligatoria
para los mdicos residentes y quedar recogida en una hoja de firmas. Es deseable que
estn presentes los mdicos adjuntos para
que sea posible contar con opiniones de
experiencia y establecer debate. El jefe de
Servicio, actuar como conductor de la reunin y verbalizar la decisin final.

Horario y duracin
Existen unidades que por diversas causas no realizan SC (ya sea presin asistencial, falta de inters de sus miembros, inercia). Esto es ndice de un funcionamiento incorrecto del Servicio. Puede llevarse a
cabo la reunin en los extremos de la jornada laboral. Nosotros preferimos la primera hora de la maana, exigiendo puntualidad
y no excediendo de 45 minutos. Algunas
sesiones pueden excepcionalmente prolongarse hasta los 90 minutos. Son sesiones
interservicios que se celebran con una periodicidad mensual.

Formato
Una SC tipo (presentacin diaria de casos
de urgencias), podra sistematizarse en los
siguientes puntos:
1. Exposicin somera del caso, con referencia a los antecedentes personales, historia
actual y exploracin fsica del paciente;
2. Justificacin de la solicitud e interpretacin
de las pruebas complementarias;
3. Planteamiento del problema diagnstico;
4. Breve resea terica, en la medida de lo
posible actualizada; y
5. Opciones teraputicas, eleccin y pronstico.

La importancia de la sesin clnica matinal

145

Objetivos
La finalidad de la SC puede cumplimentarse adecuadamente si tenemos en cuenta
que debe:
1. Describir el diagnstico y el manejo de la
patologa ortopdica ms frecuente.
2. Disminuir las complicaciones usuales en
el tratamiento de sta.
3. Citar bibliografa relacionada y evaluar crticamente sus aportaciones y aplicabilidad.
4. Revisar nuevas tcnicas quirrgicas y discutir sus indicaciones.

4. La decisin colegiada disminuye el riesgo


derivado del acto mdico.

BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.

4.

CONCLUSIONES
Por todo lo anteriormente expuesto se
deduce que:
1. La sesin clnica matinal es imprescindible
para el funcionamiento como servicio.
2. Debemos incorporar la metodologa de
la MBE a nuestra sesin clnica.
3. El trabajo en grupo optimiza el aprendizaje y aporta seguridad en el trabajo.

5.

6.
7.

Hebert PC,Tugwell PX.A reader's guide to the medical literature--an introduction. Postgrad Med J Jan
1996;72:1-3.
Sackett DL, Strauss SE. Finding and applying evidence during clinical rounds:The 'evidence' cart. JAMA
1998;280:1336-8.
Echevarra Ruiz de Vargas C, del Pino Algarrada R, Snchez Gastaldo A, Ferrand Ferri P, Ibez Campos T. La
sesin clnica basada en la evidencia.Temas valorados crticamente. Rehabilitacin 2004;38:199-203.
lvarez Montero S, Martnez Cerezal C, Latorre de la
Cruz C, Bermejo Fernndez F, Gallego Casado P, Luaces Gayn A. Sesiones MUESCLI (mltiples escenarios
clnicos): un paso en aprendizaje por resolucin de
problemas para Equipos de Atencin Primaria. Madrid:
Arn Ediciones SL 2006.
Ordez Gallego A, Espinosa Arranz E. La sesin clnica segn la dinmica de grupo. Med Clin (Barc)
1996;107: 620-622.
Luft J. Introduccin a la dinmica de grupos. Barcelona: Ed. Herder 1992.
Ruiz Ortega, JM. Seminario de Gestin de Riesgos Sanitarios. Universidad Internacional Menndez y Pelayo;
Noviembre 2003 Alicante.

Crnica del XLIV seminario SATO


Los pasados 10 y 11 de febrero de 2006
tuvo lugar en la ciudad onubense de Aracena el XLIV Seminario de la Sociedad Andaluza de Traumatologa y Ortopedia organizada
por el servicio de ciruga ortopdica y traumatologa del Hospital de Riotinto (Fig. 1) y
que llevaba por ttulo, "Metodologa cientfica
en la especialidad de ciruga ortopdica y traumatologa".
La sede fue el recientemente inaugurado
Teatro Central de Aracena, que fue gentilmente cedido por su Alcalde.
La Jornada del viernes estuvo centrada como viene siendo habitual- a los traumatlogos ms jvenes y ellos fueron los protagonistas de los variados temas. La mesa estuvo presidida por el Vicepresidente primero
de la SATO Dr. Jos M Lazo-Zbikowski y
moderada por el Dr. Julio Gmez Vzquez
(Fig. 2). Los ponentes fueron Dr. Rafael Periez Moreno, Dr. Jorge Carrasco Ruiz, Dr. Pedro
Bernldez Domnguez, Dra. M ngeles Garca Frasquet, Dr. Pablo Garca Parra, Dr.Alberto Lpez Garca, Dr. Alonso Gallardo y Dr.
Francisco de Santiago Fernndez. Hubo una
interesante discusin (Fig. 3 y 4). A continuacin fue servida una cena en el mismo teatro, por el conocido restaurante Jos Vicente, donde todos pudimos saludarnos y conversar alegremente (Fig. 5-7).

La jornada del Sbado fue abierta por el


Excelentsimo Seor Alcalde de Aracena D.
Manuel Guerra Gonzlez y el Presidente de
la SATO, el Dr. Fernando Lpez Vizcaya. La
mesa fue presidida por el Dr.Vicente Zapata Garca y moderada por el Dr. Serafn Laguna Barns (Fig. 8).
Durante el desarrollo de la misma se
fueron presentando los distintos e interesantes temas del programa, de la mano de
los doctores: Dr. Plcido Zamora Navas, Dr.
Pedro Carpintero Bentez, Dr. Manuel Mesa
Ramos, Dr. Enrique Guerado Parra, Dr.
Manuel Zabala Gamarra y el Dr. Pedro
Cano Lus. Por ltimo, tuvo lugar una conferencia magistral por parte del catedrtico de Traumatologa y Or topedia, el Dr.
Andrs Carranza Bencano cuyo ttulo fue
"La enseanza de la traumatologa a travs de la Historia" (Fig. 9).
Una vez clausurado el seminario por los
organizadores y el Presidente de la SATO,
pudimos degustar un suculento almuerzo para
ms de doscientos compaeros y familiares
de la Sociedad en un conocido restaurante
de Aracena donde pasamos un buen rato
como se aprecia en las imgenes (Figs. 10-30).
Como actos sociales, aparte del agradable paseo por las calles de Aracena, y degustacin de los productos tpicos de la Sierra

P. Bernldez Domnguz

148

de Huelva, un grupo de compaero y acompaantes pudieron realizar una visita a las Grutas de las Maravillas de Aracena.
A destacar, a parte de la masiva asistencia
al evento, con un total de 188 inscritos de las
ocho provincias andaluzas, que este XLIV
Seminario de la Sociedad ha sido el primero en estar acreditado tanto por la SEAFORMEC (Sistema Espaol de acreditacin de la
Formacin Mdica Continuada), por la European Acreditation Council for CME (EACCME), y por la Agencia de Calidad de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca.

Desde el comit organizador queremos


corresponder a todos los socios su participacin y las muestras de agradecimiento hacia
este seminario.
Por ltimo comentar que dado el inters
suscitado por el temario, y para no perder toda
esta informacin, desde la actual junta directiva
vamos a intentar recopilar en una monografa
todo el temario impartido para poder entregarlo posteriormente a los socios interesados
Atentamente,
Pedro Bernldez Domnguez
8 de Marzo de 2006

Crnica del XLIV seminario SATO

149

P. Bernldez Domnguz

150

Crnica del XLIV seminario SATO

151

P. Bernldez Domnguz

152

Crnica del XLIV seminario SATO

153

Crnica
del cincuentenario de la SATO
El pasado da 25 de Noviembre de 2006
celebramos en sociedad el cincuentenario de
la Sociedad Andaluza de Traumatologa y
Ortopedia en un intento de rendir homenaje a todas las personas que han trabajado para
ella desde su fundacin all por el ao 1956.
El acto se celebr en un magnfico enclave
lleno de sabidura e historia como es la Real
Academia de Medicina y Ciruga de Sevilla (en
palabras de su actual Presidente la institucin
acadmica-cientfica ms antigua del mundo,
con ms de 300 aos de historia). (Fig. 1).
La apertura inaugural la realizaron el Presidente de la Real Academia de Medicina, D. Jaime Rodrguez Sacristn, el Presidente del Colegio de Mdicos de Sevilla, D. Carlos GonzlezVilardell Urbano y el Presidente de nuestra
sociedad, D. Fernando Lpez Vizcaya. (Fig. 2).
Una vez abierto el acto, el Dr. Fernando
Senz Lpez de Rueda (Fig. 3) fue el primero en tomar la palabra y habl magistralmente sobre Los orgenes y la fundacin de la
SATO seguido a continuacin de nuestro
querido Secretario Perpetuo D. Manuel Manzano Romero (Fig. 4) que apostill este tema
contndonos sus vivencias durante tantos
aos como Secretario de la sociedad.
Sobre Los Presidentes de la SATO y sus
biografas habl el Dr. Pedro Bernldez
Domnguez (nieto del primer Presidente de

la sociedad) que dividi su exposicin en tres


etapas principales (Fig. 5) y a continuacin se
habl de La revista de la SATO con sus dos
principales protagonistas el Dr. Manuel Gala
Velasco (Fig. 6) y el Dr. Juan Montes Reyes
(Fig. 7).
Durante la pausa del caf y pastas tuvimos la oportunidad de saludarnos y conversar animadamente entre todos los colegas
que asistimos al evento venidos desde todos
los rincones de nuestra comunidad.
La segunda parte de la mesa la abri el
Dr. Manuel Ruiz del Portal Bermudo (Fig. 8)
que habl sobre La SATO-SOTIMI: historia
de un gemelaggio contando mltiples ancdotas de la historia de los congresos SATOSOTIMI, seguido del actual Presidente de la
SOTIMI, el Dr. Fabrizio Cigala (Fig. 9) que culmin una brillante ponencia sobre el mismo
tema.
De Los Congresos de la SATO habl el
Dr. Ignacio Abad Rico (Fig. 10) y posteriormente sobre Los Seminarios SATO lo hizo
el Dr. Francisco de Santiago Fernndez creador de los mismos en 1989 (Fig. 11).
Tuvimos la gran fortuna de poder ver y
escuchar a nuestro querido amigo y maestro
el Dr. Jos Palacios Carvajal (Fig. 12) que expuso una conferencia magistral sobre La SATO:
una visin desde fuera de Andaluca con ese

P. Bernldez Domnguz

154

arte que caracteriza a Don Jos, para culminar el cierre de la jornada cientfica escuchando al actual Presidente SATO, el Dr. Fernando Lpez Vizcaya (Fig. 13) que nos habl sobre
La SATO, en el presente y en el futuro.
Finalmente pudimos asistir en la misma
sala de actos de la academia a un magnfico
Concierto de Clausura de guitarra flamenca
en manos del Maestro Manuel Franco titulado Andaluca, Arte y Tradicin
Al acto asistieron numerosos socios algunos de ellos protagonistas de los comienzos
y primeros pasos de la SATO, as como y
personalidades relevantes de la traumatologa nacional destacando la presencia del
actual y recientemente nombrado Presidente de la SECOT, el Dr. Francisco Jtiva Silvestre. (Figs. 14 y 15).
El almuerzo de clausura y de confraternidad se celebr en el Palacio de Salinas
situado en la cntrica calle de Mateos Gago
junto a la Giralda de Sevilla (Figs. 16-24).
Durante el mismo se repar ti entre los
socios asistentes una medalla conmemorativa del cincuentenario editada para esta
especial ocasin.

En palabras de nuestro Presidente, los cincuenta aos de la SATO no han sido sino la
construccin de un edificio en la que ahora
estamos en el piso mas alto, pero que no es
mas que uno intermedio de lo que ser nuestra Sociedad en el porvenir.
Desde aqu felicitar a los organizadores
del evento por la magnfica dinmica que tuvo
el acto y una vez ms a la Secretaria tcnica
SAYCO por su alto nivel organizativo como
ya nos tiene acostumbrados.
Me despido animando una vez ms a
todos los socios a que participen activamente en todos los eventos de la sociedad pues
a fin de cuentas su longevidad en el tiempo
va a depender exclusivamente de lo que aportemos entre todos nosotros y algunos querramos ver y participar porqu no en el
centenario de nuestra sociedad!
Para ampliar esta crnica se puede visitar
nuestra pgina web (www.portalsato.org)
donde se exponen distintas instantneas del
cincuentenario.
Un abrazo a todos.
Pedro Bernldez Domnguez
Bibliotecario de la SATO

Crnica del cincuentenario de la SATO

155

Drs. De Santiago, Domecq, Muela y Mndez.

Drs. Queipo de Llano, Abad, Bernldez, Mateo


y Ruiz del Portal.

Drs. Senz, Rbago, Piero, Zamora y Guerado.

Saga de Traumatlogos Andaluces:


Pedro Bernldez IV y III

Drs. Jtiva, Munuera, Mena-Bernal y Blanco.

P. Bernldez Domnguz

156

Asistentes al cincuentenario

Dr. Fernando Lpez Vizcaya

Drs. Bernldez, Queipo de Llano y Munuera

Dr. Fernando Lpez Vizcaya

Drs. Hernndez, de la Hoz, Pradilla, LazoZbikowski y Martnez

Crnica del cincuentenario de la SATO

157

Dr. Juan Montes Reyes.

Dr. Fabrizio Cigala.

Dr. Francisco de Santiago Fernndez.

Dr. Manuel Ruz del Portal.

Dr. Ignacio Abad Rico.

Dr. Jose Palacios Carvajal.

P. Bernldez Domnguz

158

Real Academia de Medicina (Sevilla,Nov


2006).

Dr. Fernando Senz Lpez de Rueda.

Dr. Pedro Bernldez Domnguez.

Drs. Lpez Vizcaya, Gonzlez-Vilardell


Urbano, Rodrguez Sacristn, Senz Lpez
de Rueda y Alcaiz.

Sr. Manuel Manzano.

Dr. Manuel Gala Velasco.

Programa
Sbado 25 de Noviembre de 2006
Real Academia de Medicina y Ciruga
C/ Abades 10 y 12, Sevilla
9:45 h
Acto inaugural
10:20-10:40 h
Los orgenes y la fundacin de la SATO
Fernando Senz Lpez de Rueda
Apostilla, por un testigo especial
Manuel Manzano Romero
10:40-10:55 h
Los Presidentes de la SATO
Pedro Bernldez Domnguez
10:55-11:15 h
La revista de la SATO
Manuel Gala Velasco
Juan Montes Reyes
Descanso y Caf
11:35-12:00 h
La SATO-SOTIMI: historia
de un gemelaggio
Manuel Ruiz del Portal Bermudo
Fabrizio Cigala

Durante el acto, se ofrecern a los asistentes los diferentes avances y realizaciones de la Sociedad con motivo del Cincuentenario.
NOTA IMPORTANTE
Este acto, debera reunir a todos los socios de la
SATO, ya que es una efemrides que muy pocas
sociedades de nuestro pas pueden contar. Aunque
la inscripcin y los actos sociales son gratuitos, por
sus caractersticas especiales, la financiacin va a recaer
exclusivamente sobre la Sociedad. Por ese motivo,
todos aquellos que deseen asistir, debern hacer una
confirmacin expresa de su asistencia y nmero de per-

12:00-12:15 h
Los Congresos de la SATO
Ignacio Abad Rico
12:15-12:30 h
Los Seminarios SATO
Francisco de Santiago Fernndez
12:30-12:50 h
La SATO: una visin desde fuera
de Andaluca
Jos Palacios y Carvajal
12:50-13:10 h
La SATO, en el presente y en el futuro
Fernando Lpez Vizcaya

Concierto de Clausura
Andaluca, Arte y Tradicin
Manuel Franco, a la guitarra flamenca
Almuerzo de Confraternidad
Palacio de Salinas
C/Mateos Gago 39

sonas a las direcciones abajo indicadas, antes del dia


12 de noviembre. Es el nico requisito, pero es absolutamente necesario y que de antemano te agradecemos.
Secretara Tcnica: SAYCO
La confirmacin de la asistencia se podr hacer por las
siguientes vas:
Correo ordinario: SAYCO, Avda./Emilio Lemos 2 Edificio Torre Este mod.210. 41020 Sevilla.
Correo electrnico: sato@sayco.net
Fax: 954281137
Telefono: 954991500 (Srta. Elena Garca)