ISBN 978-85-334-1725-0
9 788533 417250
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade
www.saude.gov.br/svs
Braslia DF
2010
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Braslia DF
2010
Produo editorial:
Coordenao: Fabiano Camilo
Capa, projeto grfico, diagramao e reviso: All Type Assessoria Editorial Ltda
Apoio:
Organizao Pan-Americana da Sade OPAS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Guia prtico de tratamento da malria no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.
36 p. : il. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1725-0
1. Malria. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Profilaxia. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.9
Sumrio
Apresentao 5
1 Situao atual da malria no Brasil
Apresentao
Os principais objetivos do Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM) do Ministrio da Sade so reduzir a letalidade e a gravidade dos casos, reduzir a incidncia da doena, eliminar a transmisso
em reas urbanas e manter a ausncia da doena em locais onde a transmisso j foi interrompida. O programa utiliza vrias estratgias para
atingir os seus objetivos, sendo as mais importantes o diagnstico precoce e o tratamento oportuno e adequado dos casos, alm de medidas
especficas de controle do mosquito transmissor.
O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta a teraputica e disponibiliza os medicamentos
antimalricos utilizados em todo o territrio nacional, em unidades do
Sistema nico de Sade (SUS). Para cumprir essa poltica, o PNCM preocupa-se em revisar o conhecimento vigente sobre o arsenal teraputico
da malria e sua aplicabilidade para o tratamento dos indivduos que
dela padecem em nosso pas. O PNCM assessorado, na determinao
da poltica nacional de tratamento da doena, pela Cmara Tcnica de
Teraputica da Malria, oficialmente nomeada pelo Ministrio da Sade
e constituda por pesquisadores, professores e profissionais de sade de
renomadas instituies brasileiras de ensino, pesquisa e assistncia.
Para facilitar o trabalho dos profissionais de sade das reas endmicas e garantir a padronizao dos procedimentos necessrios para o
tratamento da malria, o presente Guia Prtico apresenta, nas tabelas
e quadros, todas as orientaes relevantes sobre a indicao e uso dos
antimalricos preconizados no Brasil, de acordo com o grupo etrio dos
pacientes.
da maior importncia que todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria, desde o agente comunitrio de sade
at o mdico, orientem adequadamente, com uma linguagem compreensvel, os pacientes e seus acompanhantes, para que o tratamento seja
completado adequadamente.
O presente Manual constitui-se num guia de orientao geral aos
profissionais de sade para o tratamento da malria e fundamenta-se
numa reviso das melhores e atuais evidncias sobre a eficcia e segurana das drogas antimalricas.
Secretaria de Vigilncia em Sade
Risco IPA
Regio Amaznica
Sem transmisso
Baixo risco (n=323)
Mdio risco (n=80)
Alto risco (n=67)
Figura 1 Mapa do Brasil destacando as reas de risco para malria pelos diferentes nveis de incidncia parasitria anual.
Fonte de dados: Sivep_malria/SVS/MS, atualizado em 2008
Ministrio da Sade
Ministrio da Sade
10
2.2
11
Ministrio da Sade
Para o diagnstico de malria grave, algumas caractersticas clnicas e laboratoriais devem ser observadas atentamente (Quadro 1). Se presentes,
conduzir o paciente de acordo com as orientaes
para tratamento da malria grave.
Quadro 1 Manifestaes clnicas e laboratoriais da malria grave e complicada,
causada pela infeco por P. falciparum
Sintomas e sinais
Prostrao
Alterao da conscincia
Dispnia ou hiperventilao
Convulses
Hipotenso arterial ou choque
Edema pulmonar ao Rx de trax
Hemorragias
Ictercia
Hemoglobinria
Hiperpirexia (>41C)
Oligria
Alteraes laboratoriais
Anemia grave
Hipoglicemia
Acidose metablica
Insuficincia renal
Hiperlactatemia
Hiperparasitemia
Fonte:
2.3
Diagnstico laboratorial
2.3.1 Diagnstico microscpico
Nmero de parasitos
contados/campo
40 a 60 po 100 campos
1 por campo
2-20 por campo
21-200 por campo
200 ou mais por campo
Fonte:
Parasitemia qualitativa
+/2
+
++
+++
++++
Parasitemia quantitativa
(por mm3)
200-300
301-500
501-10.000
10.001-100.000
> 100.000
BRASIL, 2005
Ministrio da Sade
14
Tratamento da malria
3.1
3.2
15
Ministrio da Sade
16
17
Ministrio da Sade
4.2
1 dia
2 dia
3 dia
4 ao 7 dias
Primaquina
Primaquina
Primaquina Primaquina
Cloroquina
Cloroquina
Cloroquina
INFANTIL
INFANTIL
INFANTIL
INFANTIL
6-11 meses
5-9 kg
1/2
1/4
1/4
1/2
1-3 anos
10-14 kg
1/2
1/2
4-8 anos
15-24 kg
Idade/
Peso
Cloroquina
Primaquina
Primaquina
Primaquina Primaquina
Cloroquina
Cloroquina
ADULTO
ADULTO
ADULTO
ADULTO
9-11 anos
25-34 kg
12-14 anos
35-49 kg
15 anos
50 kg
1 dia
Cloroquina
2 dia
4 ao 14
dias
3 dia
Primaquina
Primaquina
Primaquina Primaquina
Cloroquina
Cloroquina
INFANTIL
INFANTIL
INFANTIL
INFANTIL
6-11 meses
5-9 kg
1/2
1/2
1/4
1/2
1/4
1/2
1/4
1-3 anos
10-14 kg
1/2
1/2
1/2
1/2
1/2
4-8 anos
15-24 kg
Idade/
Peso
Cloroquina
Primaquina
Primaquina
Primaquina Primaquina
Cloroquina
Cloroquina
ADULTO
ADULTO
ADULTO
ADULTO
9-11 anos
25-34 kg
1/2
1/2
1/2
1/2
12-14 anos
35-49 kg
1/2
15 anos
50 kg
19
Ministrio da Sade
Quadro 3 Ajuste da dose e tempo de administrao da primaquina para pacientes com peso igual ou superior a 70 kg.
Dose total de
primaquina (mg)
70-79
80-89
90-99
Tempo de administrao
(dias)
Esquema longo
(15 mg/dia)
Esquema curto
(30 mg/dia)
240
16
272
18
304
20
10
100-109
336
22
11
110-120
368
24
12
Tabela 3 Tratamento das infeces pelo P. malariae para todas as idades e das
infeces por P. vivax ou P. ovale em gestantes e crianas com menos de
6 meses, com cloroquina em 3 dias
Idade/
Peso
-
-
-
-
-
2 dia
3 dia
< 6 meses
1-4 kg
1/4
1/4
1/4
6-11 meses
5-9 kg
1/2
1/4
1/4
1-3 anos
10-14 kg
1/2
1/2
4-8 anos
15-24 kg
9-11 anos
25-34 kg
12-14 anos
35-49 kg
15 anos
50 kg
20
< 6 meses
1-4 kg
1/4
6-11 meses
5-9 kg
1/4
1-3 anos
10-14 kg
1/2
4-8 anos
15-24 kg
3/4
9-11 anos
25-34 kg
12-14 anos
35-49 kg
1 e 1/2
15 anos
50 kg
Cloroquina
Tabela 5 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a combinao fixa de artemeter+lumefantrina em 3 dias
Nmero de comprimidos
1 dia
Idade/Peso
Manh
2 dia
Noite
Manh
3 dia
Noite
Manh
Noite
Artemeter +
Lumefantrina
Primaquina
comp 15mg
6m-2 anos
5-14 kg
1/2
3-8 anos
15-24 kg
9-14 anos
25-34 kg
1 e 1/2
15 anos
35 kg
Artemeter + Lumefantrina
21
Ministrio da Sade
Tabela 6 Tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a combinao fixa de artesunato+mefloquina em 3 dias e primaquina em dose
nica
Nmero de comprimidos por dia
Idade/
Peso
1 dia
Artesunato +
Mefloquina
Infantil
Adulto
2 dia
Primaquina
Infantil
comp 15mg
3 dia
Adulto
Infantil
6-11 meses
5-8 kg
1/2
1-5 anos
9-17 kg
Adulto
6-11 anos
18-29 kg
1 e 1/2
12 anos
30 kg
Tabela 7 Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina
em 5 dias e primaquina no 6 dia.
Idade/
Peso
4 e 5 dias
6 dia
Quinina
Doxiciclina
Doxiciclina
Primaquina
8-10 anos
22-29 kg
1 e 1/2
11-14 anos
30-49 kg
2 e 1/2
1 e 1/2
1 e 1/2
15 anos
50 kg
22
4.3
Tabela 8 Tratamento das infeces mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
Idade/
Peso
1 ao 3 dias
6-11 meses
5-9 kg
1-3 anos
10-14 kg
4-8 anos
15-24 kg
Artemeter +
Lumefantrina
(Tabela 5)
Idade/
Peso
ou
9-11 anos
25-34 kg
12-14 anos
35-49 kg
15 anos
50 kg
Esquema para
P. falciparum
Artesunato +
Mefloquina
(Tabela 6)
Primaquina
4 dia
5 dia
6 dia
7 ao 10 dias
Infantil
Infantil
Infantil
Infantil
1/2
4 dia
5 dia
6 dia
7 ao 10 dias
Adulto
Adulto
Adulto
Adulto
4.4
Ministrio da Sade
o de artemeter+lumefantrina ou artesunato+mefloquina
podem ser utilizadas com segurana (Tabelas 5 e 6); a doxiciclina contra-indicada, enquanto a clindamicina pode
ser usada com segurana em associao com quinina. Os
derivados da artemisinina podem ser usados no primeiro
trimestre de gestao em casos de malria grave, caso seja
iminente o risco de vida da me.
Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo
P. vivax ou P. ovale devem receber apenas cloroquina (Tabela 3) para o seu tratamento, uma vez que a primaquina
contra-indicada nessas situaes pelo alto risco de hemlise. Aps um segundo episdio de malria por P. vivax ou P.
ovale (recada), toda gestante dever receber o tratamento
convencional com cloroquina (Tabela 3) e, em seguida, iniciar o esquema de cloroquina semanal profiltica (Tabela
4), durante 12 semanas, para preveno de novas recadas.
O mesmo se aplica para crianas menores de 6 meses. A
primaquina dever ser iniciada aps o parto (se gestante)
ou aps a criana completar 6 meses de vida.
Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo
P. malariae devem receber tratamento com cloroquina
normalmente (Tabela 3).
Tabela 9 Esquema recomendado para tratamento das infeces no complicadas por Plasmodium falciparum no primeiro trimestre da gestao e
crianas com menos de 6 meses, com quinina em 3 dias e clindamicina
em 5 dias
Idade/
Peso
Clindamicina
4 e 5 dias
Clindamicina
< 6 meses*
1-4 kg
1/4 (manh)
1/4 (noite)
1/4 (manh)
1/4 (noite)
1/4 (manh)
1/4 (noite)
Gestantes
12-14 anos
(30-49 kg)
1 e 1/2 (manh)
1 (noite)
1/2
(6 em 6 horas)
1/2
(6 em 6 horas)
Gestantes
15 anos
( 50 kg)
2 (manh)
2 (noite)
1
(6 em 6 horas)
1
(6 em 6 horas)
* A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de um ms. Nesse caso, administrar
quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8 horas, at completar um tratamento de 7 dias.
- Sulfato de quinina: comprimidos de 500 mg do sal, Clindamicina: comprimidos de 300 mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
24
Menos de 30 dias
Orientao
Primaquina 0,75 mg/kg (ver dose na Tabela
6)
NO
No tratar
SIM
NO
Obs: No administrar primaquina para gestantes, nem em crianas menores de 6 meses de idade.
4.5
Ministrio da Sade
Tabela 11 Esquemas recomendados para o tratamento da malria grave e complicada pelo Plasmodium falciparum e pelo Plasmodium vivax, em todas as faixas etrias
Artesunato1: 2,4 mg/kg (dose de ataque)
por via endovenosa, seguida de 1,2 mg/kg
administrados aps 12 e 24 horas da dose de
ataque. Em seguida, manter uma dose diria
de 1,2 mg/kg durante 6 dias. Se o paciente
estiver em condies de deglutir, a dose diria
pode ser administrada em comprimidos, por
via oral.
Dissolver o p de artesunato (60 mg por ampola) em diluente prprio ou em uma soluo de 0,6
ml de bicarbonato de sdio 5%. Esta soluo deve ser diluda em 50 ml de SG 5% e administrada
por via endovenosa, em uma hora.
2
Outra possibilidade administrar quinina em infuso endovenosa (ou bomba de infuso) numa
dose de ataque de 7mg do sal/kg durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10mg do sal/
kg diludos em 10 ml/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500 ml), em infuso endovenosa
durante 4 horas.
3
A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de um ms. Nesse caso, administrar
apenas quinina.
4
Se Plasmodium vivax, iniciar primaquina aps a recuperao da via oral, de acordo com as
tabelas 1 (esquema curto) ou 2 (esquema longo).
26
Independentemente do risco de exposio malria, o viajante deve ser informado sobre as principais manifestaes
da doena e orientado a procurar assistncia mdica imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma.
As medidas de proteo contra picadas de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas a todos os viajantes
com destino a reas de risco de malria.
27
Ministrio da Sade
5.2
5.3
Quimioprofilaxia
Outra medida de preveno da malria a quimioprofilaxia (QPX), que consiste no uso de drogas antimalricas
em doses subteraputicas, a fim de reduzir formas clnicas
graves e o bito devido infeco por P. falciparum.
Atualmente existem cinco drogas recomendadas para a
QPX: doxiciclina, mefloquina, a combinao atovaquona/
28
5.4
Ministrio da Sade
Entretanto, a QPX poder ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitaro regies de alto risco
de transmisso de P. falciparum na Amaznia Legal, que
permanecero na regio por tempo maior que o perodo
de incubao da doena (e com durao inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico e tratamento de
malria estejam a mais de 24 horas.
importante frisar que o viajante que se desloca para reas de transmisso de malria deve procurar orientao de
preveno antes da viagem e acessar o servio de sade
caso apresente sintomas de malria dentro de seis meses
aps retornar de uma rea de risco de transmisso da doena, mesmo que tenha realizado quimioprofilaxia.
30
Objetivos
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da
malria.
Identificar tendncias temporais, grupos e fatores de
risco.
Detectar surtos e epidemias.
Recomendar as medidas necessrias para prevenir ou
controlar a ocorrncia da doena.
Avaliar o impacto das medidas de controle.
A seguir so apresentadas informaes teis para a notificao e investigao de casos de malria, de acordo com o
Guia de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS).
Definio de caso suspeito na rea endmica toda pessoa que apresente febre seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria, no perodo
de 8 a 30 dias anterior data dos primeiros sintomas; ou
toda pessoa testada para malria durante investigao epidemiolgica.
Definio de caso suspeito na rea no-endmica toda
pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para rea
onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30
dias anterior data dos primeiros sintomas, e que apresente febre com um dos seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia; ou toda pessoa testada
para malria durante investigao epidemiolgica.
Definio de caso confirmado toda pessoa cuja presena de parasito no sangue, sua espcie e parasitemia tenham
sido identificadas por meio de exame laboratorial.
Definio de caso descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria.
Lmina de Verificao de Cura (LVC) classifica-se
como LVC o exame de microscopia (gota espessa e esfre31
Ministrio da Sade
gao) realizado durante e aps tratamento recente, em paciente previamente diagnosticado para malria, por busca
ativa ou passiva.
6.2
32
ver ser classificado como caso novo e deve-se considerar a investigao epidemiolgica para confirmar ou
afastar autoctonia. Caso seja afastada a possibilidade de
autoctonia, classificar o exame como LVC.
Notificao todo caso de malria deve ser notificado
s autoridades de sade, tanto na rea endmica quanto
na rea no-endmica. A notificao dever ser feita
por meio da ficha de notificao de caso de malria
(SIVEP-Malaria) para os casos ocorridos na Regio
Amaznica e na ficha de notificao SINAN, para os
casos ocorridos fora da Amaznia.
Confirmao diagnstica Coletar material para
diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes
tcnicas.
Proteo da populao Como medidas utilizadas
para o controle da malria na populao, pode-se destacar: tratamento imediato dos casos diagnosticados;
deteco e tratamento de novos casos junto aos comunicantes; orientao populao quanto doena,
uso de repelentes, mosquiteiros impregnados, roupas
protetoras, telas em portas e janelas; investigao dos
casos e avaliao entomolgica para orientar as medidas de controle disponveis
Investigao Aps a notificao de um ou mais casos
de malria, deve-se iniciar a investigao epidemiolgica para permitir que as medidas de controle possam
ser adotadas. O instrumento de coleta de dados a ficha de notificao de caso de malria do Sivep-Malria, ou a ficha de investigao de malria do Sinan, que
contm os elementos essenciais a serem coletados em
uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos. As informaes
sobre dados preliminares da notificao, dados do
paciente e os campos, sintomas, data dos primeiros
sintomas e paciente gestante? devem ser preenchidos no primeiro atendimento ao paciente.
Controle vetorial Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no municpio para as atividades de
controle vetorial que se pretende realizar e, baseado
nela, definir em quantas localidades prioritrias possvel fazer controle vetorial, seguindo todos os critrios
de periodicidade, qualidade e cobertura: borrifao
33
Ministrio da Sade
34
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual
de teraputica da malria. Braslia, 2001. 104 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia
de vigilncia epidemiolgica. 6. ed. Braslia, 2005. 816 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia
para profissionais de sade sobre preveno da malria em viajantes.
Braslia, 2008. 24 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Manual de diagnstico laboratorial da malria. Braslia, 2005. 112 p.
______. Ministrio da Sade. Situao epidemiolgica da malria no
Brasil, 2008. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Sistema de Informaes gerenciais e Divulgao, SIG-Malria. Braslia:
Ministrio da Sade. Disponvel em (http://dw.saude.gov.br). Acesso
em 31/05/2009.
GILLES, H. M.; WARREL, D. A. Bruce-Chwatts Essential Malariology. 3.
ed. London: Edward Arnold, 1993.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Tratamento da malria grave
e complicada: guia de condutas prticas. 2. ed. Braslia: Grfica e
Editora Brasil, 2000. 60 p. Verso adaptada para a lngua portuguesa.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the treatment of
malaria. Geneva, 2006. 256 p. (WHO/HTM/MAL/ 2006.1108).
35
MINISTRIO DA SADE
ISBN 978-85-334-1725-0
9 788533 417250
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade
www.saude.gov.br/svs
Braslia DF
2010