Anda di halaman 1dari 32

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung, bukan merupakan suatu

penyakit, melainkan suatu keluhan atau tanda, yang merupakan akibat dari kelainan
setempat atau penyakit umum. Epistaksis sering ditemukan sehari-hari baik pada anak
maupun pada usia lanjut dan 90% epistaksis dapat berhenti sendiri (spontan) atau
dengan tindakan sederhana yang dilakukan oleh pasien sendiri dengan cara menekan
hidungnya tanpa memerlukan bantuan medis. 1,2
Umumnya pada epistaksis terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian
anterior dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus
Kiesselbach atau dari arteri ethmoidalis anterior. Sedangkan epistaksis poterior dapat
berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior.1
Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret yang berdarah dari
hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan
pasien perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan
perdarahannya.1
Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi
umum. Puncak kejadian dari epistaksis didapatkan berupa dua puncak (bimodal) yaitu

pada usia <10 tahun dan >50 tahun. Epistaksis biasanya terjadi tiba-tiba. Perdarahan
mungkin banyak dan bisa juga sedikit. Penderita selalu ketakutan sehingga merasa
perlu untuk memanggil dokter. Epistaksis yang berat , walaupun jarang dijumpai,
dapat mengancam keselamatan jiwa pasien. Bahkan dapat berakibat fatal bila tidak
segera ditolong.1,2,3
1.2

Batasan Masalah
Pembahasan referat ini dibatasi pada definisi, klasifikasi, etipatologi,

diagnosis, penatalaksanaan epistaksis, komplikasi dan prognosis.

1.3

Tujuan Penulisan
Referat ini bertujuan untuk mengetahui epistaksis khususnya definisi,

klasifikasi, etipatologi, diagnosis, penatalaksanaan epistaksis, komplikasi dan


prognosis.

1.4

Metode Penulisan
Referat ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada beberapa

literatur.

BAB 2
2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi
Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang merupakan gejala atau

manifestasi penyakit lain, penyebabnya bisa lokal atau sistemik. Perdarahan bisa
ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal. Sumber
perdarahan biasanya berasal dari bagian depan atau bagian belakang hidung.1,2
2.2.

Epidemiologi
Epistaksis jarang terjadi pada bayi, namun terdapat kecenderungan

peningkatan insiden seiring pertambahan usia. Epistaksis anterior lebih sering terjadi
pada anak-anak dan dewasa muda, sedangkan epistaksis posterior lebih sering terjadi
pada usia yang lebih tua, terutama pada laki-laki dekade 50 dengan penyakit
hipertensi dan arteriosklerosis. Epistaksis lebih sering terjadi pada musim dingin. Hal
ini mungkin disebabkan peningkatan kejadian infeksi pernafasan atas dan udara yang
lebih kering akibat pemakaian pemanas dan kelembaban lingkungan yang rendah.
Epistaksis juga sering terjadi pada iklim yang panas dengan kelembaban yang rendah.
Pasien yang menderita alergi, inflamasi hidung, dan penyakit sinus lebih rentan
terjadi epistaksis karena mukosanya lebih mudah kering dan hiperemis disebabkan
reaksi inflamasi. 1,2

2.3

Anatomi Hidung
3

2.3.1

Kerangka hidung
Kerangka hidung berbentuk seperti tenda dengan dua os nasale yang bersatu,

satu sama yng lain dalam garis tengah dan berartikulasio disuperior dengan pars
nasalis os frontalis dan processus ascending maxilla di lateral. Hanya sepertiga
superior hidung merupakan tulang.dua pertiga bawah hidung merupakan kartilago
nasi lateralis atas dan bawah.septum membagi hidung kedalam dua ruangan disebut
vestibulum. Seperti sisi lateral hidung, septum terdiri dari kartilago di anterior dan
tulang di posterior.
2.3.1

Hidung Interna
Lubang luar yang menuju ke sisi dalam hidung dinamai nares, sementara

lubang posterior dari hidung ke nasopharink dinamai choana. Tepat setelah nares,
terdapat area kulit yang dinamai vestibulum dan berlapis mengandung bulu hidung
atau vibrase.
Permukaan medial tiap ruang lingkup dibentuk oleh septum nasi.
Sisi lateral tiap cavitas nasalis terdiri dari sejumlah struktur yang penting
secara klinik. Biasanya ada tiga konvolusi mukosa yang tegas yang dinamai concha.
Fungsinya untuk meningkatkan luas permukaan hidung dan dinamai menurut
lokasinya; inferior, medialis, superior dan suprema, diantara concha terdapat lekukan
pada dinding hidung (meatus) tempat berdrainase cavilas nasalis.

Gambar 2.1. Dinding Lateral Kavum Nasi

2.4

Anatomi Vaskularisasi
Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis; arteri karotis eksterna dan

karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada
cavum nasi melalui:1
1. Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui
foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior
dan dinding lateral hidung.
2. Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang
berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian
inferoanterior septum nasi.

3. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri


etmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral
superior.

Gambar 2.2. Anatomi vaskular yang memperdarahi septum nasal.

2.4.1

Vaskularisasi
Vaskularitas berasal dari system carotis interna dan eksterna. Arteri carotis

interna bercabang menjadi arteri oftalmika yang kemudian bercabang lagi menjadi
arteri etmoidalis anterior dan posterior.3 Cabang etmoidalis anterior dan posterior
menyuplai sinus palatina mayor menyuplai sinus frontalis dan etmoidalis serta atap
hidung. Sedangkan arteri stenopalatina dan arteri palatina mayor merupakan cabang
6

terminal dari arteri karotis eksterna yang menyuplai darah pada concha, meatus dan
septum nasalis. Semua pembuluh darah hidung saling berhubungan melalui
anastomosis. Suatu pleksus vaskuler disepanjang bagian anterior septum kartilaginosa
menggabungkan anastomosis ini dan dikenal sebagai Little Area atau Pleksus
Kiesselbech.

2.5

Klasifikasi
Epistaksis dibedakan atas dasar sumber pendarahan atau tempat pendarahan.

Sumber perdarahan dapat berasal dari bagian anterior atau bagian posterior hidung
1. Epistaksis Anterior
Dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan paling
sering dijumpai pada anak-anak. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan)
dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana.
2. Epistaksis Posterior
Berasal dari arteri sphenopalatina dan dari arteri etmoid posterior. Perdarahan
cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat
menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien
dengan kelainan kardiovaskuler. Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri
sfenopalatina (area Woodruff, dibawah bagian posterior kanka nasalis inferior)
atau arteri etrmoid posterior3. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti
dengan

sendirinya.

Pasien

kontinu

mengeluh

darah

dibelakang

tenggorokkannya.Sering ditemukan pada pasien hipertensi, arteriosclerosis


atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler

Gambar 2.3. Epistaksis anterior (atas) dan Epistaksis posterior (bawah)

Epistaksis juga dapat diklasifikasikan menurut usia, dimana epistaksis yang


terjadi pada anak-anak yaitu pada usia <16 tahun dan pada dewasa terjadi pada usia
>16 tahun. Selain itu, epistaksis dapat juga diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya
yaitu primer dan sekunder. Antara 70-80% dari semua penyebab dari epistaksis
adalah idiopatik, sehingga perdarahan spontan tanpa adanya faktor pencetus ataupun
faktor penyebab lain disebut sebagai epistaksis primer. Proporsi yang lebih kecil dari

penyebab yang jelas dari epistaksis seperti trauma, pembedahan atau overdosis dari
antikoagulan dapat diklasifikasikan sebagai epistaksis sekunder. Klasifikasi ini dibuat
mengingat penatalaksanaan ataupun teknik yang dilakukan dalam mnngontrol
epistaksis primer dan sekunder adalah berbeda.4

Tabel 2.1 Klasifikasi Epistaksis4

2.6

Etiopatologi
Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat ditelusuri penyebabnya.

Namun kadang-kadang jelas disebabkan oleh trauma. 2 Perdarahan hidung diawali


dengan pecahnya pembuluh darah di selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen
perdarahan berasal dari pembuluh darah pleksus Kiesselbach. Pleksus Kiesselbach
terletak di septum nasi bagian anterior, di belakangan persambungan mukokutaneus
tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis.1
9

Sumber perdarahan epistaksis dapat berasal dari bagian anterior dan superior.
Epistaksis anterior dapat berasal dari pleksus Kiesselbach atau dari arteri etmoid
anterior. Pleksus Kiesselbach menjadi sumber perdarahan yang paling sering pada
epistaksis terutama pada anak-anak, dan biasanya dapat nerhenti sendiri (secara
spontan) dan mudah diatasi. Epistaksis posterior dapat berasal arteri sfenopalatina dan
arteri etmoid posterior. Perdarahannya biasanya hebat dan jarang berhenti dengan
sendirinya . Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau
pasien dengan penyakit kardiovaskuler. Perdarahan ini disebabkan oleh pecahnya
arteri.2
Epistaksis terjadi akibat dari interaksi beberapa faktor yang merusak struktur
dari mukosa hidung, kerusakan dari dinding vaskuler atau perubahan koagulabilitas
darah, yang masing-masing dapat dibagi menjadi :5
1. Faktor Lingkungan
2. Faktor lokal
3. Faktor sistemik
4. Obat-obatan

2.6.1

Faktor Lingkungan
Kegawatdaruratan dari epistaksis meningkat pada keadaan yang kering, dingin

dengan angka rawatan di rumah sakit meningkat pada saat cuaca dingin. Pada sebuah
studi retrospektif yang menganalisis 1211 pasien dengan membandingkan
kejadiannya berdasarkan tingkat temperatur. Suatu hari dengan rata-rata temperatur

10

dibawah 5C dibandingkan dengan suhu diatas 5C,

hampir 30% dari pasien

mengalami epistaksis tiap harinya pada suhu kuang ari 5C. Manfredini menggunakan
analisis Fourier dalam menentukan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara
kejadian epistaksis dengan irama sirkadian, dengan puncak utama terjadi di pagi hari,
kedua terjadi di sore dan malam hari. Para penulis berkomentar bahwa pola bifasik
mirip dengan irama sirkadian fisiologis tekanan darah, menunjukkan hubungan
temporal. Terdapat juga hubungan yang paralel antara irama sirakdian dari epstaksis
primer dan perdarahan subarachnoid.4,5

2.6.2

Faktor Lokal

1. Trauma
Anak-anak dan pasien psikiatri umunya merusak mukosa hidung,
biasanya diatas area Little melalui kebiasaan mengorek-ngorek hidung.
Trauma yang berkelanjutan melemahkan

perikondrium menyebabkan

tereksposnya kartilago dan perforasi. Aliran laminar menjadi terganggu dan


terjadi turbulensi menyebabkan kekeringan menjadi keropeng sehingga
mudah berdarah. Mukosa juga bisa rusak akibat trauma secara langsung
maupun tidak langsung. Trauma multipe akibat kecelakaan lalu lintas,
biasanya menyebabkan perdarahan anterior. Epistaksis yang berhubungan
dengan trauma biasanya juga akibat kebiasaan mengeluarkan sekret dengan
kuat, bersin. Selain itu iritasi oleh gas yang merangsang dan trauma pada
pembedahan bisa juga menyebabkan epistaksis.2,5
2. Deviasi Septum
11

Prevalensi kejadian epistaksis akibat deviasi septum masih cukup


tinggi, namun penyebab hubungan dari keduanya bisa saja kebetulan. Pada
suatu penelitian menemukan bahwa hubungan deviasi septum dan rekuren
epistaksis terjadi pada golongan muda dan tidak ada hubungan septum deviasi
dengan epistaksis pada golongan dewasa atau tua.4
Sistem pertahanan pertama terhadap gangguan biologik atau fisik pada
mukosa hidung adalah sistem mukosiliar. Adanya deviasi spetum seperti spina
pada septum nasi dapat menyebabkan sumbatan hidung, perubahan pola aliran
udara normal, terjadinya turbulensi udara, juga mengganggu kliren mukosiliar.
Hal ini menyebabkan mukosa menjadi kering dan terbentuk krusta sehingga
mendorong seseorang untuk mencongkel atau menggosok hidungnya sehingga
menimbulkan perdarahan.4,6
3. Inflamasi
Infeksi saluran nafas atas (akut), alergi, sinusitis dan benda sing pada
hidung sering menyebabkan epistaksis. Trauma pada mukosa hidung yang
diperberat oleh adanya suatu infeksi saluran napas seperti rhinosinusitis
merangsang respon inflamasi menyebabkan terbentuknya mediator vasolidator
yang didominasi oleh bradikanin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah
sehingga memudahkan terjadinya perdarahan hidung.6
Penggunaan kokain intranasal juga menjadi penyebab serta
penyalahgunaan obat-obatan inhalasi menyebabkan juga menyebabkan reaksi
inflamasi yang sama. Obat spray dekongestan dan steroid menyebabkan
kering dan perdarahan dan merokok juga mengiritasi dari struktur mukosa
12

hidung. Inflamasi sering terjadi akibat membuang ingus scara keras merusak
dari mukosa pembuluh darah yang sudah rapuh. Epsitaksis akibat benda asing
lebih sering terjadi pada anak-anak, biasanya diikuti dengan keluarnya sekret
yang berbau dari hidung, hidung berair dan perdarahan akibat dari
pembentukan mukosa yang rapuh.5,6
4. Tumor dan aneurisma
Tumor pada hidung jarang bermanifestasi sebagai epistaksis murni,
biasnya dalam bentuk sekret bercampur darah dengan gejala hidung yang lain
yaitu (obstruksi unilateral, nyeri dan pembengkakan) sebaikanya dicurigai
sebagai kemungkinan adanya cacinoma.4,5
Angiofibrima nasofaring jevenil dan hemangioperisitoma adalah
kejaina tumor vakuler yang jarang yang bermanifestasi sebagai rekuren atau
epistaksi berat yang berhubungan dengan obstruksi hidung. Tumor pada
dewasa yang lain, seperti melanoma maligna atau skuamos sel karsinoma bisa
juga menyebabkan gejela unilateral seperti di atas.4,5

5. Iatrogenik
Perdarahan dapat terjadi pada hampir semua pembedahan hidung.
Cedera iatrogenik pada arteri ethmoidalis anterior selama bedah sinus
endoskopi sebaiknya dikelola dengan daitermi bipolar pada pembuluh darah.
Perdarahan yang masif dan fatal dapat berasal dari cedera dari ateri karotis
interna selama bedan sinus ethmoid posterior dan sphenoid. Perdarahannya

13

biasanya tidak bisa dikontrol namun pemasangan tampon, angiografi dan


embolisasi dapat dicoba.4

2.6.3

Faktor Sistemik

1. Umur
Dinding pembuluh darah berubah sesuai dengan adanya peningkatan
usia, khususnya akibat fibrosis dari otot tunika media dari arteri telah
berimplikasi terhadap kejadian epistaksis.5
2. Hipertensi
Menurut Herkner dkk, ada dua hipotesis yang menerangkan kenapa
epistaksi dapat terjadi pada pasien-pasien dengan hipertensi, yaitu:7
a.

Pasien dengan hipertensi yang alma memiliki kerusakan pembuluh darah


yang kronis. Hal ini beresiko terjadi epistaksis terutama pada kenaikan
tekanan darah yang abnormal.

b.

Pasien epistaksis dengan hipertensi cenderung mengalami perdarahan


berulang pada bagian hidng yang kaya dengan persarafan autonom yaitu
bagian pertengahan posterior dari bagian antara konka media dan inferior.
Hubungan antara hipertensi dan epistaksis masih kontroversial. Hedges

(1969), seperti dikutip dari Ibarashi, membadningkan pengaruh hipertensi


pada aliran darah di retina denga aliran darah hidung. Hasilnya didapatkan
pada aliran darah dalam retina didukung oleh tekanan dari intraokuler.
Sebaliknya, aliran darah di hidung, tidak ada tekanan pendukung dari
14

mukoperikondrium dan mukoperiostium. Inilah yang mungkin menjelaskan


pada pasien hipertensi dengan gejala epistaksis, tapi tidak ada gejala
perdarhan retina dan eksudat pada kelompok yang diperiksa. 7
Knopholz dkk mengatakan hipertensi tidak berhubungan dengan
beratnya epistaksis yang terjadi. Tetapi hipertensi terbukti dapat membuat
kerusakan yang berat pada pembuluh darah di hidung (terjadi proses
degenerasi perubahan jaringan fibrosa di tunika media) yang dalam jangka
waktu lama merupakan faktor risiko terjadinya epistaksis.7
Hipertensi pada kejadian epistaksi berhubungan juga dengan tingkat
kecemasan yang berhubungan dengan rawatan rumah sakit dan perdarahan
berulang dan teknik invasif yang digunakan dalam mengontrol perdarahan.4,7
3. Alkohol
Studi prospektif pada tahun 1994 membandingkan kebiasaan
konsumis alkohol orang dewasa yang mengalami epistaksis dengan golongan
kontrol dan didapatkan proporsi peminum alkohol reguler lebih tinggi pada
epistaksis. Temuan ini menunjukkan bahwa terdapat edek dari alkohol dalam
menurunkan agregasi platelet dan waktu perdarahan yang memanjang. Hal ini
juga dihubungkan dengan perubahan hemodinamik seperti vasodilatasi dan
perubahan tekanan darah.4,5

4. Kelainan Perdarahan
Penderita

Hemofili,

Von

Willebrands

Disease

(vWD)

dan

trombositopeni sering mengalami epistaksis intermiten, karena fungsi


15

koagulasi yang abnormal. Epistaksis merupakan gejala utama dari vWD pada
lebih

kurang

Haemorrhagic

60%

pasien

Telangiectasia

dengan

gangguan

(HHT)atau

tersebut.

Hereditary

Rendu-Osler-Weber

disease

merupakan penyakit aurosomal dominan yang merusak pembuluh darah,


membaran mukoa dan visera. Gambaran klinisnya adalah Telangiektasi, Arteri
Venous Malformation (AVM) dan aneurisma. HHT mungkin rentan terhadap
episode epistaksis yang refrakter terhadap metode pengobatan biasa. Kondisi
medis yang menyebabkan trombositopenia atau gangguan platelet seperti
HIV, penyakit hati, dll, juga dapat menyebabkan koagulasi yang abnormal.4,5
5. Infeksi sistemik
Penyebab infeksi sistemik sering dari epistaksis adalah demam
berdarah dengue, selain itu juga morbili, demam tifoid dan influensa dapat
juga disertai adanya epistaksis.2
6. Gangguan endokrin
Wanita hamil,menars dan menopause sering juga dapat menimbulkan
epistaksis.2
7. Perubahan tekanan atmosfir
Contoh dalam hal ini adalah Caisson Disease (pada penyelam)2

2.6.4

Obat-obatan
Banyak obat-obatan yang mengganggu pembekuan normal. Sebuah
penelitian membandingkan 50 pasien epistaksis dengan populasi kontrol.
16

Didapatkan hasil 42% dari pasien epistaksis mengkonsumsi warfarin,


dypiridamol, atau non steroid anti-inflamatory drugs (NSAID) dibanding 3%
dari populasi kontrol. NSAID termasuk aspirin merupakan obat-obatan utama
yang mengganggu sistem pemebekuan darah. Tiga perempat dari penggunaan
aspirin merupakan kelola sendiri dan penggunaan tanpa resep dokter
meningkat dalam tahun terakhir ini. Baik aspirin maupun jenis NSAID
lainnya merangsang metabolisme asam arachidonat dan mengubah fisiologi
membran platelet.4,5

2.7

Diagnosis
Anamnesis dan menentukan lokasi sumber perdarahan harus segera dilakukan.

Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab-sebab


perdarahan. Keadaan umum, tekanan darah dan nadi perlu diperiksa. Disamping
pemeriksaan rutin THT, dapat dilakukan pemeriksaan tambahan foto tengkorak
kepala, hidung dan sinus paranasal dan CT-scan bila diperlukan.
a.

Anamnesis
Pendekatan diagnostik pada pasien epistaksis dimulai dengan evaluasi riwayat

perjalanan penyakit. Jika perdarahan menyebabkan syok dan membutuhkan resusitasi


maka ditangani terlebih dahulu sesuai dengan syok hemoragik. Setelah kondisi pasien
stabil, penting untuk menanyakan riwayat perjalanan penyakit dan mencari penyebab
epistaksis. Beberapa hal penting yang harus ditanyakan antara lain, kapan mulainya,
lama waktu perdarahan, frekuensi, faktor pencetus dan upaya yang telah dilakukan
untuk menghentikan perdarahan. Riwayat adanya penyakit komorbid lain juga harus
17

ditanyakan, seperti penyakit arteri koroner, diabetes mellitus dan hipertensi. Riwayat
penggunaan obat juga ditanyakan, seperti aspirin, antiinflamasi non steroid,
antikoagulan seperti warfarin, heparin. Riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan
juga ditanyakan, seperti hemofilia, hereditary hemorrhagic telangiectasia. Riwayat
trauma harus ditanyakan secara rinci. Kasus epistaksis karena trauma dapat
disebabkan oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah
terbentuk akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan.8
b.
Pemeriksaan Fisik
Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala, spekulum
hidung dan alat penghisap. Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk,
biarkan darah keluar dari hidung sehingga bisa dimonitor. Kalau keadaannya lemah
sebaiknya setengah duduk atau berbaring dengan kepala ditinggikan. Harus
diperhatikan jangan sampai darah mengalir ke saluran napas bawah. Pasien anak
duduk dipangku, badan dipeluk, kepala dipegangi agar tegak dan tidak bergerakgerak.9

18

Gambar 2.4 Posisi anak pada pemeriksaan hidung


Sumber perdarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan
darah dengan bantuan alat pengisap. Kemudian dipasang tampon sementara yaitu
kapas yang telah dibasahi adrenalin 1:5000-1:10.000 dan pantocain atau lidocain 2%
dimasukkan ke dalam rongga hidung sehingga memberikan evaluasi yang lebih baik
dan bahkan menghentikan perdarahan sementara waktu.9
Pemeriksaan hidung awalnya dilakukan dengan memperhatikan hidung luar.
Perlu diperhatikan apakah ada tanda trauma. Rinoskopi anterior dilakukan dengan
spekulum hidung dan lampu kepala untuk melihat sumber perdarahan, adanya trauma
pada septum, perforasi septum atau dilatasi pembuluh darah.8

Gambar 2.5 Kit Epistaksis8


Jika sumber perdarahan anterior tidak dapat dilihat, perdarahan dari kedua
lubang hidung atau darah mengalir secara menetap di faring posterior, perdarahan
dapat berasal nasal posterior. Jika setelah tampon anterior dipasang darah terlihat
masih mengalir di belakang faring, dapat diduga kuat sumber perdarahan berasal dari
epistaksis

posterior.

Pemeriksaan

rinoskopi

memperlihatkan sumber epistaksis posterior.10


19

posterior

kadang-kadang

akan

c.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk mencari penyebab epistaksis.

Pemeriksaan tersebut dilakukan setelah perdarahan berhenti sementara dengan


pemasangan tampon. Perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap,
pemeriksaan fungsi hepas dan ginjal, gula darah dan hemostasis. Pemeriksaan foto
polos atau CT scan sinus dilakukan bila curiga ada sinusitis. Perlu juga konsul ke
penyakit dalam atau kesehatan anak bila dicurigai ada kelainan sistemik.9
Studi terbaru juga menganjurkan pemeriksaan endoskopi karena hal
terpenting dalam penentuan dan penanganan epistaksis adalah visualisasi pembuluh
darah yang terkena. Evaluasi dengan endoskopi intranasal dilakukan dalam anestesi
lokal dan agen vasokonstriksi topikal seperti oksimetazolin. Endoskopi nasal
berperan penting pada kasus epistaksis posterior dimana sekitar 20% dari epistakis
posterior diketahui dari endoskopi nasal.8

Gambar 2.6 Endoskopi nasal12

20

Gambar 2.7 Endoskopi nasal epistaksis yang berasal dari arteri eitmoid anterior12
2.8

Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan epistaksis ialah memperbaiki keadaan umum,

mencari sumber perdarahan, menghentikan perdarahan, mencari faktor penyebab


untuk mencegah berulangnya perdarahan. Bila pasien datang dengan epistaksis,
perhatikan keadaan umumnya, nadi pernapasan serta tekanan darahnya. Bila ada
kelainan, atasi terlebih dahulu, misalnya dnegan memasang infus. Jalan napas dapat
terusumbat oleh darah atau bekuan darah, perlu dibersihkan atau diisap.9
Untuk dapat menghentikan perdarahan perlu dicari sumbernya, setidaknya
dilihat apakah perdarahan dari anterior atau posterior. Sumber perdarahan dicari
untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat
pengisap. Kemudian dipasang tampon sementara yaitu kapas yang telah dibasahi
adrenalin 1:5000-1:10.000 dan pantocain atau lidocain 2% dimasukkan ke dalam
rongga hidung sehingga memberikan evaluasi yang lebih baik dan bahkan
menghentikan perdarahan sementara waktu.9
a.
Menghentikan perdarahan anterior
Perdarahan anterior seringkali berasal dari pleksus Kiesselbach di septum
bagian depan. Apabila tidak berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama

21

pada anak dapat dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15
menit dan seringkali berhasil.9
Bila sumbernya terlihat, tempat asal perdarahan dikaustik dengan larutan
Nitras Argenti (AgNO3) 20-30%. Kemudian tempat tersebut diberi krim antibiotik.9

Gambar 2.8 Kaustik Pleksus Kiesselbach9


Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan
pemasangan tampon anterior yang dibuat dari kapas atau kain kasa yang diberi
pelumas vaselin atau salap antibiotika. Pemakaian vaselin atau salep pada tampon
berguna agar tampon tidak melekat, untuk menghindari berulangnya perdarahan
ketika tampon dicabut. Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dan harus
dapat menekan sumber perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2 x 24 jam lalu
dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung. Selama dua hari tersebut dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk mencari factor penyebab epistaksis. Bila perdarahan
belum berhenti, dipasang tampon baru.9

22

Gambar 2.9 Pemasangan tampon anterior9


b.

Menghentikan perdarahan posterior


Perdarahan dari bagian posterior lebih sulit diatasi karena biasanya sumber

perdarahan hebat dan sulit dicari sumbernya dengan pemeriksaan rinoskopi anterior.
1.

Tampon Bellocq
Untuk menanggulangi perdarahan posterior dilakukan pemasangan

tampon posterior yang disebut tampon Bellocq. Prosedur ini menimbulkan


rasa nyeri dan memerlukan anestesi umum atau setidaknya dengan anestesi
lokal yang adekuat. Prinsipnya tampon dapat menutup koana dan terfiksasi di
nasofaring untuk menghindari mengalirnya darah ke nasofaring. Tampon ini
dibuat dari kasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan diameter 3 cm. pada
tampon ini terikat 3 utas benang, 2 di satu sisi dan 1 di sisi berlawanan.9,11
Untuk memasang tampon posterior digunakan bantuan kateter karet
yang dimasukkan dari lubang hidung sampai tampak di orofaring, lalu ditarik
23

keluar dari mulut. Pada ujung kateter ini diikatkan 2 benang tampon Bellocq,
kemudian tampon ditarik kembali melalui hidung sampai benang keluar dan
dapat ditarik. Tampon didorong dengan bantuan jari telunjuk untuk dapat
melewati palatum mole masuk ke nasofaring. Bila masih ada perdarahan,
maka dapat ditambahtampon anterior ke dalam kavum nasi. Kedua benang
yang keluar dari hidung diikat pada sebuah gulungan kain kasa di depan nares
anterior agar tampon yang terletak di nasofaring tetap pada tempatnya.
Benang lain yang keluar dari mulut diikatkan secara longgar pada pipi pasien.
Gunanya adalah untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari.
Tampon dicabut dengan hati-hati karena dapat menyebabkan laserasi mukosa.
Bila perdarahan berat dari kedua sisi, misalnya pada kasus angiofibroma,
digunakan dua kateter masing-masing melalui kavum nasi kanan dan kiri dan
tampon posterior terpasang di tengah nasofaring.9

Gambar 2.10 Pemasangan Tampon Posterior9


24

Sebagai pengganti tampon Bellocq, dapat digunakan kateter Folley


dengan balon. Ada pula tersedia tampon buatan pabrik dengan balon khusus
untuk hidung atau tampon dari bahan gel hemostatik.9
2.

Ligasi Arteri
Penanganan yang paling efektif untuk setiap jenis perdarahan adalah

dengan meligasi pembuluh darah yang ruptur pada bagian proksimal sumber
perdarahan dengan segera. Tetapi kenyataannya sulit untuk mengidentifikasi
sumber perdarahan yang tepat pada epistaksis yang berat atau persisten. Ada
beberapa pendekatan ligasi arteri yang mensuplai darah ke mukosa hidung.
1)

Ligasi arteri karotis eksterna


Ligasi biasanya dilakukan tepat dibagian distal a. tiroid superior untuk

melindungi suplai darah ke tiroid dan memastikan ligasi arteri karotis


eksterna. Tindakan ini dapat dilakukan dibawah anestesi lokal. Dibuat
insisi horizontal sekitar dua jari dibawah batas mandibula yang menyilang
pinggir anterior m. sternokleidomastoideus. Setelah flap subplatisma
dielevasi, m. sternokleidomastoideus di retraksi ke posterior dan diseksi
diteruskan ke arah bawah menuju selubung karotis. Lakukan identifikasi
bifurkasio karotis kemudian a. karotis eksterna dipisahkan. Dianjurkan
untuk melakukan ligasi dibawah a.faringeal asendens, terutama apabila
epistaksis berasal dari bagian posterior hidung atau nasofaring. Arteri
karotis eksterna diligasi dengan benang 3/0 silk atau linen.11
2) Ligasi arteri maksilaris interna
Ligasi arteri maksilaris interna dapat dilakukan dengan pendekatan
transantral. Pendekatan ini dilakukan dengan anestesi local atau umum lalu
25

dilakukan insisi Caldwell Luc dan buat lubang pada fosa kanina. Setelah
dijumpai antrum maksila, secara hati-hati buang dinding sinus posterior
dengan menggunakan pahat kecil, kuret atau bor, dimulai dari bagian
inferior dan medial untuk menghindari trauma orbita. Setelah terbentuk
jendela (window) pada tulang, lakukan insisi pada periostium posterior.
Dengan operating microscope pada daerah itu lakukan observasi untuk
melihat adanya pulsasi yang menandakan letak arteri. Jaringan lemak dan
jaringan ikat pada fosa pterigopalatina didiseksi dengan menggunakan
hemostat, alligator clips, bayonet forcep dengan bipolar electrocauter dan
nervehook. Setelah a. maksila interna diidentifikasi, arteri ini diretraksi
dengan menggunakan nervehook dan identifikasi cabang-cabangnya.
Dibuat nasoantral window dan masukkan tampon yang telah diberi salap
antibiotik selama 24 jam.11
3)

Ligasi arteri eitmoidalis


Perdarahan yang berasal dari bagian superior konka media paling baik

diterapi dengan ligasi a. etmoidalis anterior atau posterior, atau keduanya.


Ligasi dilakukan pada tempat arteri keluar melalui foramen etmoidalis
anterior dan posterior yang berada pada sutura frontoetmoid. Foramen
etmoidalis anterior berada kira-kira 1,5 cm posterior dari krista lakrimalis
posterior. Foramen etmoidalis posterior berada hanya 4 - 7 mm sebelah
anterior n. optikus. Insisi etmoid eksterna dilakukan untuk mencapai daerah
ini. Retraktor orbita digunakan untuk meretraksi periostium orbita dan
sakus lakrimalis. Diseksi dilakukan disebelah posteriordisepanjang garis
26

sutura pada lamina subperiosteal. Dua klem arteri diletakkan pada a.


etmoidalis anterior, dan rongga hidung dievaluasi kembali. Jika perdarahan
berhenti, a. etmoidalis posterior tidak diganggu untuk menghindari trauma
n. optikus. Tetapi bila perdarahan persisten, a. etmoidalis posterior
diidentifikasi dan diklem. Hindarkan pemakaian kauter untuk menghindari
trauma.11
4)

Angiografi dan Embolisasi


Beberapa laporan terakhir mendiskusikan kegunaan angiografi dalam

menentukan sumber perdarahan. Merland melaporkan penggunaan


embolisasi untuk pengobatan telangiektasi hemoragik herediter, epistaksis
(primer dan traumatik), angiofibroma nasofaring, tumor ganas dan penyakit
pendarahan. Mereka menjumpai kesulitan dalam melakukan embolisasi
a.etmoidalis tetapi tindakan ini lebih menguntungkan bila dibandingkan
dengan ligasi a. maksila interna oleh karena terjadinya obliterasi dibagian
distal arteri. Komplikasi embolisasi mencakup paralisis fasial dan
hemiplegi. Rasa nyeri pada wajah dan trismus juga sering dijumpai.
Beberapa material telah digunakan untuk embolisasi tetapi absorbable
gelatin sponge merupakan zat yang paling sering digunakan. Walaupun
teknik ini masih kontroversi, ada kesepakatan bahwa embolisasi pada
penanganan epistaksis dilakukan bila terapi lainnya gagal dan apabila ada
kontraindikasi untuk operasi.11
2.9

Komplikasi dan Pencegahannya


Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksis sendiri atau akibat dari

usaha penanggulangan epistaksis. Akibat perdarahan yang hebat dapat terjadi aspirasi
27

darah ke dalam saluran napas bawah, juga dapat menyebabkan syok, anemia dan
gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat menyebabkan hipotensi,
hipoksia, iskemia serebri, insufisiensi coroner dan infark miokard sehingga dapat
menyebabkan kematian. Dalam hal ini, pemberian infus atau transfuse darha harus
dilakukan secepatnya. Akibat pembuluh darah yang terbuka dapat terjadi infeksi
sehingga perlu diberikan antibiotic.2
Pemasangan tampon dapat menyebabkan rinosinusitis, otitis media,
septikemia atau toxic shock syndrome. Oleh karena itu, antibiotik harus diberikan
pada setiap pemasangan tampon hidung.2
Selain itu dapat juga terjadi hemotimpanum akibat mengalirnya darah melalui
tuba Eustachius dan air mata berdarah (bloody tears) akibat mengalirnya darah secara
retrograde melalui duktus nasolakrimalis.2
Laserasi palatum mole dan sudut bibir terjadi pada pemasangan tampon
posterior akibat benang yang keluar melalui mulut terlalu ketat dilekatkan ke pipi.
Kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat
menyebabkan nekrosis mukosa hidung.2
2.10

Prognosis
Secara umum, prognosis baik jika epistaksis ditangani dengan tepat. Jika

penanganan adekuat dan penyakit mendasar ditangani, perdarahan berulang tidak


terjadi pada sebagian besar kasus. Sebagian lainnya dapat rekurens yang dapat
berhenti spontan atau dengan penanganan minimal. Hanya sebagian kecil kasus
membutuhkan penanganan lanjut.10
Epistaksis akibat trauma minor atau laserasi mukosa tidak berdampak jangka
panjang. Epistaksis akibat hereditary hemorrhagic telangiectasia cenderung rekurens,
namun hal ini juga bergantung pada modalitas penanganannya. Pada pasien
28

hipertensi, biasanya perdarahan hebat dan sering kambuh. Epistaksis akibat kelainan
hematologis memiliki prognosis bervariasi.10

BAB 3
PENUTUP

3.1

Kesimpulan
1. Epistaksis merupakan suatu gejala atau manifestasi penyakit lain yaitu dalam
bentuk keluarnya darah dari hidung dapat ringan ataupun berat dan merupaka
suatu bentuk keghawatdaruratan yang apabila tidak segera ditolong dapat
berakibat fatal.
2. Epistaksis dapat diklasifikasikan menjadi beberapa klasifiaksi. Bedasarkan
sumber perdarhan dapat dibagi menjadi epistaksis anterior dan posterior.
Epistaksis anterior terjadi pada pleksus Kiesselbach dan biasanya terjadi pada
anak-anak sedangkan epistaksis posterior berasal dari arteri sfenopalatina dan
arteri etmoidalis posterior. Sedangkan menurut usia dapat dibagi menjada
29

anak-anak dan dewasa yaitu dengan batasan umur 16 tahun. Menurut


penyebabnnya yaitu primer dan sekunder.
3. Diagnosis epistaksis dapat ditegakkan melalu anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang
4. Prinsip penatalksanaan epistaksis adalah perbaiki keadaan umum, mencari
sumber perdarahan, mengehentikan perdarahan, mencari faktor penyebab dan
mencegah berulangnya perdarahan. Mengehentikan perdarahan anterior dapat
dilakukan dengan pemasangan tampon anterior, kaustik dengan Nitras
Argenti. Sedangkan pada epistaksis posterior dengan cara pemasangan
tampon Belloq ataupun dengan pembedahan dengan cara ligasi arteri dll.
5. Berabagai komplikasi dapat terjadi baik akibat dari epistaksis sendiri maupun
dari usaha penanggulangan epistaksis.
6. Prognosis epistaksis sejauh ini baik jika ditangani secara cepat. Epistaksis
akibat hereditary hemorrhagic telangiectasia cenderung rekurens, namun hal
ini juga bergantung pada modalitas penanganannya. Pada pasien hipertensi,
biasanya perdarahan hebat dan sering kambuh. Epistaksis akibat kelainan
hematologis memiliki prognosis bervariasi.

30

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ikhsan

M, 2001. Cermin Dunia Kedokteran. Diakses dari: http

://www.kalbe.co.id/files/15

Penatalaksanaan

Epistaksis.pdf/15

Penatalaksanaan Epistaksis.html. Tanggal akses 10 Juni 2015, pukul 13.30


WIB.
2.

Mangunkusumo E, 2007. Perdarahan Hidung dan Gangguan Penghidu. In:


Soepardi EA, Iskandar N editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher. 6 th ed. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI.

3.

Anto.

2007.

Epistaxis.

RCH

CPG.

Diakses

dari

http://

www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cmf?doc_id=97 49. Tanggal akses : 10


Juni 2015, pukul 13.40
4.

Gleeson M. J and Clarke R.C.2008. Scott-Browns Otorhinolaryngology:


Head and Neck Surgery. 7th ed.

5.

Middleton P. M. 2004. Epistaxis. Emergency Medicine Australasia. Vol 16,


Pg 428-40

6.

Budiman B. J dan Yolazenia. 2015. Epistaksis Berulang dengan


Rinosinusitis Kronik, Spina pada Septum dan Telangiektasis. Bagian Telinga
Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher. Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas: Padang.

31

7.

Budiman B. J dan Hafiz A. 2015. Epistaksis dan Hipertensi : Adakah


Hubungannya?. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas: Padang.

8.

Tami TA, Merrell JA. Epistaxis. Dalam: Snow JB, Wackyn PA, ed.
Ballengers Otorhinolaryngology Head And Neck Surgery. 17th Edition.
Shelton: Peoples Medical Publishing House;2009. h 551-555.

9.

Mangunkusumo E, Wardani RS. Epistaksis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar


N, Bashiruddin J, Restuti RD, ed. Buku Ajar Telinga Hidung Tenggorok
Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia;2009. h 155-159.

10. Nguyen QA. Epistaxis Clinical Presentation [serial online] 2015 (diunduh 6
Juni

2015).

Tersedia

dari:

URL:

HYPERLINK

http://emedicine.medscape.com/article/863220-overview
11. Munir D, Haryono Y, Rambe AYM. Epistaksis.

Majalah

Kedokteran

Nusantara. 2006; 39(3):274-178.


12. Suh JD, Garg R. Epistaxis (Nosebleeds) [serial online] 2015 (diunduh 11
Juni 2015). Tersedia dari: URL: HYPERLINK
rhinologic.org/epistaxis

32

http://care.american-