Aula de Pediatra 7 Deshidratacin y 8 REHIDRATACION

El porcentaje de agua en el nio es de 70 a 80 % especialmente en RN

El sodio es el catin predominante del EEC y el potasio del EIC
Sdio 144 para que de la osmolaridad igual que el sodio, necesita sumar todos los otros.
Para sacar la osmolidad se hace
2 * NA + glucosa / 18 * BUN/ 3

DESIDRATACION:
Transtornos de volumen, disminucin del vol vascular, contraccin intravascular del plasma, perdida de
agua y sdio plasmtico.
Dentro de las desidrataciones de acuerdo a la osmolalidad tenemos isotnicas, hipertnicas, hipotnicas,
estas cuando el Na es menos de 130, Hiper mas de 150 iso cuando esta normal la cantidad de sodio.
Deshidratacin es perdida en el vol de los liquidos corporales, las perdidas pueden ser de todos los
espacios, como la deshidratacin isotnica, como los solutos y el agua se perdieran en igual proporcin
por eso que es isotnica porque ambos se perdieron.
La hippotonica se perdi mas solutos que agua y tenemos sdio menor a 130
La hipertnica hay mas agua que solutos y tenemos mas de 150
La isotnica hay un equilibrio, y clnicamente tambin es un poco difcil de darse cuenta que es isotnica,
parece que esta hidratado pero no lo esta.
Entss se mantiene el equilibrio entre los espacios y entre solutos y solvente, es el mas frecuente y hay
disminucin del ingreso, incremento en las perdidas, entss el problema es mixto.
La hipertnica esta mas del 150 de Na, tenemos incapacidad renal para producir orinas hipertnica,
ingestin insuficiente de liq hipotnicos, alta ingestin de solutos, correccin de la desidratacion con
solucin hiperosmolares, mal funcin del mec de regulacin de la Sed, altas concentraciones de
soluciones hiperosmolares, que pueden dar HIPERTONICIDAD, cuando estamos hablando de
hipertonicidad estamos hablando de la osmolaridad que es de 290-310 entss todo que supera mas alla
del 310 es hiperosmolar, no necesariamente el sodio, tambin la glucosa o manitol, con eso se eleva la
osmolalidad. Entss cuando hay en ese caso cuando predomina el Na y este eleva la osmolalidad en 50%.
La isotnica es aquella que esta entre 290-310
La hipotnica es aquella que la osmmolalidad esta debajo de los 290.
Y la desidratacion hipertnica es cuando hay excesiva ingestin de sodio, puede llegar a ser seria como
para producir hemorragias subaracnoideas, porque el liquido en la deshidratacin hipertnica va del IC
hacia el EC y tenemos una desidratacion celular, entsss esa contraccin a nivel del cerebro produce
hemorragias.
La deshidratacin hipotnica y hipertnica causan CONVULCIONES. Una por desidratacion y otra por
edema.
La disminucin del liquid extracelular es el mas importante, se pierde liq y sodio juntos
ANALISANDO:
Tenemos el Espacio Extracelular de un lado y el Intracelular del otro, y entss hay un equilibrio de liq y
electrolitos, si en el EIC aumenta el sodio, el liquido va desde el EEC para el EIC por que esta alto el

sodio y entss va para equilibrar, entss el EEC perdi liquido entss la presin arterial va estar baja, por que
todo el liq se fue al EIC para equilibrar ese desbalance. Entss el desidratado hipotnico corre un serio
riesgo de producir shock, por que bajo la PA.
Si tenemos una hipernatremia el liquido va desde el EIC para el EEC, entss no se choquea por que no
baja la PA.
EL HIPOTONICO CORRE EL RIESGO DE SHOQUEARSE ENTSS LA CORRECCION DE ESTA
DESIDRATACION DEBE SER RAPIDO.porque adems hay convulsiones.
EL HIPERTONICO NO SE PUEDE CHOQUEAR, ENTSS LA CORRECION DEBE SER LENTA, ENTRE
24-48HRS.
Esto es importante que el hipo se choquea y el hiper no.
Por esa razn ya que se produce edema, se corrige rpidamente pero no se puede reponer mas de
2mmEq/dia, si hacemos eso puede causar una MIELINOLISIS PONTINA. EN UNA HIPONATREMIA
CRONICA.
Si es en una hiponatremia aguda se puede hacer cargas rapidas de liq.
Cuando hay una disminucin se activa la secrecin de ADH para retener liquidos.
El detalle es que tenemos que ganar lquido para expandir para que no entre en choque el Px, los
desnutridos suelen hacer mucho ms deshidratacin hipotnica.
Ya hablamos que las deshidrataciones podran ser iso hipo hiper tnica.
De acuerdo a la perdida de la cantidad de liquido podemos tambin clasificar las deshidrataciones en :
LEVE grado 1 cuando hay una prdida del 3-5%
MODERADA grado 2 cuando hay una prdida del 6-9%
GRAVE grado 3 cuando hay una prdida de mas del 10%

5%
10%
15%

Significa que un nio que pesa 10kg y luego come algo malo, y le causa diarrea y vomito y viene y le
pesamos y tiene 9kg entss bajo 1kg eso vamos a hacer una regla de 3:
10

100%

x= 90

/ 100-90= 10%

Entss corresponde a una deshidratacin moderada.

Entss para saber el % de perdida tenemos que conocer el peso anterior, si no conocemos vamos a utilizar
apenas leve, moderada o grave.
Pero en la gran mayora no tenemos el peso.
Entss solo clasificamos como leve moderada y grave y para llegar a eso tenemos que hacer mediante los
sntomas, recin vamos a poder hablar de eso.

VARIABLE

LEVE

MODERADA

GRAVE

PULSO

NORMAL

N-DISM

DISM.

FC

AUM.(amplitud
disminuida)

AUM.

AUM.+

PIEL TURG.(signo
del piegle) y
elasticidad de la piel

NORMAL

DISM.+

DISM.++

MUCOSAS

MOD. SECAS

SECAS

SECAS+

OJOS

NORMAL

ENOF.

ENOF.+

EXTREM.

LLEN. CAPILAR
menos 3-5seg

DISM .LLENAD.
entre 5-10seg

FRIO mas de 10seg

MENTAL

NORMAL

ADORM.

LETARG.(hipo, por baja de la

PA)

ORINA

DISM.

< 1ml/Kg/h

<<1 ml /kg/h

SED

AUM

AUM

MUY AUM

T. ARTERIAL

NORMAL

NORMAL

DISMINUIDA

FONTANELA

NORMAL

DEPRIMIDA

DEPRIMIDA +

Con esa clnica ya sabemos si el Px esta con una desidratacion LEVE, MODERADO o GRAVE.
EN LA DESHIDRATACION HIPERTONICA:
En esa el bb va estar IRRITABLE, no hay signo del PIEGLE, el Px esta super irritable, la lengua es seca
como la lengua de loro. El signo de la cucharilla se desaparece en un abrir y cierrar de ojos el agua.
Lo caracterstico de esa deshidratacin es la IRRITABILIDAD.

Entss ya hecho el Dx lo mas frecuente que vemos son las deshidratacin isotnicas(mucho mas
frecuente) hipotnicas hipertnicas pero SIN CONVULCIONES.

TRATAMIENTO:
Plan A: Liq a libre demanda, leche materna a libre demanda, la diarrea es la causa numero 1 de la
desidratacion en los nios

PLAN B: Sales de rehidratacin Oral Composicion del SUERO DE REHIDRATACION ORAL:

-Glucosa 20gr
-Na 90mEq
-CL 80mEq
-K 20mEq
-Citrato 10mEq
Este suero se usa a libre demanda, y eso se usa solo a las deshidrataciones LEVES y MODERADAS.
Las contraindicaciones de ese tipo de rehidratacin es la DESHIDRATACION GRAVE, ILEO
PARALITICO(que puede ser metabolico en las diarreas) y en los vomitos incoercives.
En los desnutridos colocamos por gastroclisis. SUERO DE REHIDRATACION A LIBRE DEMANDA.
Cuando la diarrea por clera moran muchos y hicieran anlisis de las heces, se comprob q haba ClNa,
que ese produce la diarrea, secretora, y entss sabiendo de eso ya buscaran las causas de perdida de Na.
Por la diferencia de potenciales el sodio ingresava al enterocito y la Bomba de NaK lo sacava y mandava
al torrente sanguneo, entss es asi que funciona. Y el clera atacaba el mecanismo electrogenico, entss
cuando repona agua con sodio no se reabsorvia por q ese mec estaba bloqueado. Etnss viene el
descubrimiento que en el enterocito adems del mec electrogenico haban facilitadores, de ingreso de Na
a la Clula, y esos eran la GLUCOSA y la PROTEINA. EL OTRO MEC ES EL TRANSPORTE
FACILITADO.

PLAN C: REHIDRATACION PARENTERAL

En la primera hora colocamos 50mls/kg
En la seguda hora colocamos 25mls/kg
En la tercera hora colocamos 25mls/kg
ESO SE PONE EL RINGER LACTATO o SOL. FISIOLOGICA
Cuando vamos a utilizar la rehidratacin parenteral es cuando hay deshidratacin grave, cuando hay
comprometimiento del estado de conciencia, vmitos incoercibles.
Cuando un px se desidrata va bajando gradualmente, perdidas de 5% , luego 10% y luego 15%.
Entss en el Plan C, la primera hora es clave porque estamos reponiendo un 5%.
Para reponer los liquidos tenemos que fijarnos en el dficit, para reponer el dficit lo que hacemos es a
ese 5 aumentar un 0, al 10 aumenta un 0 y al 15 un 0 y todo se multiplica por Kg/peso.
Entss si es un Px de 10kg tiene desidratacion leve ser 50*10 = 500ccs entss ese es el dfict.
Si es una deshidratacin grave 100*10= 1000cc
En Kg es lo mismo si pierde 1000ccs equivale a 1kg
Entss eso es para el calculo de cuanto perdi el paciente.
En la primera hora al poner 50ml/kg/peso estaremos reponiendo el 5% de la perdida, y eso lo reponemos
en 1 hora.

Si hemos repuesto este 5% que se perdi, pasa en una hora, el px ha recuperado 500mls, entss al cabo
de una hora el dficit solo ser 10% si antes era 15%(deshidratacin grave) en una hora se convierte en
una Moderada.
Si es una deshidratacin grave solo esa carga ser suficiente, si es una grave con shock se repite la
carga de 500ml eso es una carga rpida, sirve para que el Px salga del peligro.
En la Segunda hora 25ml/kg
En la tercera hora 25ml/kg
Sumando eso estaremos colocando otra vez 50ml/kg
Con eso ya hemos llegado a una deshidratacin leve.
Entss hemos seguido rescatando y reponiendo el dficit, el paciente al cabo de 3 horas ya va estar en
grado 1 si estaba en un grado 3 porque ya hemos repuesto el 10% o sea 1000ml y el dficit es apenas
de 500ml y manejaremos con suero de rehidratacin Oral.
Entss cuando utilizamos esa formula de rehidratacin al cabo de eso tenemos que darle el suero de
rehidratacin oral solamente.
Esto es el plan de la OMS.

Suero de rehidratacin casero

1lt de agua
1cuchara de sal
8cucharas de azcar

Observando eso, vemos que estamos rescatando el dficit de agua es lo que estamos reponiendo, por lo
tanto esta recuperacin se da de forma dinmica. Cuando estamos haciendo cargas rapidas tenemos que
vigilar el px a la media hora, ver si estamos subiendo gradualmente, de pronto tenemos que disminuir el
goteo y valorar el px a ver si no se hidrata demasiado o de menos.
Le vamos a dar RINGER LACTATO
Lactato 28mEq, que se va convertir en el Higado en BICARBONATO, eso es por que en las diarreas
adems de ClNa, se pierde tambin bicarbonato, y se puede dar acidosis metabolica.

Existe otras formas de reposicin de lquidos, el mejor mtodo de rehidratacin es el que mejor sepas
manejar.
Ya analizando el punto de vista de deshidrataciones iso, hipo, hiper, en ese plan A B C no discrimina si es
hipo, iso, hiper. Pero nosotros tenemos que manejar con ese esquema:

Se clasifica en 3 grupos:

DESHIDRATACIONES ISOTONICAS utilizamos como tratamiento las soluciones ISOTONICAS como el

SF, RL, GS q tiene el Na 77 y Cl 77 y Glu 25gr cada gr de glucosa proporciona 5.5mOsmoles
DESHIDRATACIONES HIPOTONICA
DESHIDRATACIONES HIPERTONICAS
DESHIDRATACIONES HIPERTONICAS E HIPOTONICAS CON CONVULCIONES

Dividimos en 3 grupos la rehidratacin

Habamos quedado en esa parte para rehidratar las desidrataciones iso hipo hiper
El plan C no discrimina si es hipo iso, directamente si es deshidratacin grave le ponemos RINGER
LACTATO.
Tenemos los electrolitos, la clnica
La clnica de una deshidratacin hipertnica:
Irritabilidad
Mucosas secas
Lengua de loro
Signo de la cucharilla
No hay signo del piegle
Piel caliente, hipertrmico
No hay shock
La clnica de una deshidratacin hipotnica:
Letargio
Hipoactivo
Hipotnico
Mucosas secas pero no tanto como las del hipertnico
Signo del piegle +++
Piel fra
Se puede entrar en shock por que el liq del extracelular salio para el intra celular.
El Na es normal desde 135-145 Nelson

130-150 OMS

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION ISOTONICA:

Requiere soluciones ISOTONICAS son las que estn entre 290-310mEq, y la principal es la SOL.
GLUCOSALINA 291mOsml, tenemos la SOL. FISIOLOGICA, y el RINGER LACTATO.
Entonces para ese grupo 1 se usa soluciones ISOTONICAS.
La rehidratacin es un proceso dinamico podemos ver px en los extremos y hacer un error en la
rehidratacin, por eso hay que saber las cantidades de los liquidos

Si el Px esta muy hipotnico, esta letargado, de ninguna manera le vamos a poner GLUCOSALINO,
seguramente vamos a poner fisioologico o ringer.
Este esquema utilizamos en desidrataciones moderadas hacia arriba, NO SE UTILIZA EN GRAVES.
Segn la OMS se usa el plan B, pero no es la regla,,, si el px vomita o no tolera el SRO y estn con
desidratacion moderada. Y estos son los que entran al hospital y son rehidratados con ese esquemay
le podemos dar sol. Glucosalina, si es hipotnica es fisiolgico o ringer, pero si es iso se usa no mas el
glucosalino.
La solucin estndar vendra a ser la SOL. GLUCOSALINA.
Que hacemos con el otro grupo??
Si el Px es deshidratado y esta convulsionando
Eso significa que esta menos de 130 probable 120 118 y convulciona, electrolitos, a veces tarda mucho si
no es en el hospital univalle.
Entss usaremos la CLINICA, vemos todo de hipotnica, y si convulsiona esta con convulcion.
Hay un esquema muy bonito y sencillo es el de la SOLUCION DE Na 500 por que tenemos que corregir
nin tan rpido nin tan lento, haremos eso con
SOLUCION FISIOLOGICA COLOCAMOS 900MLS luego solicitamos ampollas de NATRIUN, cada
ampolla tiene 10ml y tiene 3.5mEq/ml y en cada ampolla tiene 35mEq y entss le agregamos 100mls de
NATRIUN por lo que tenemos 1000mls de solucin
154 de la fisiolgica
350 de los 100mls de NATRIUN
Eso sumado da 504Na
Esa es la solucin que es rpidamente encontrada para utilizar en casos de esos.
De esa solucin administramos 20ml/kg/peso y pasamos en 2horas no podemos pasar en 1hr xq
vamos ha hacerle mielinolisis pontina. Y paramos la convulcion con DIAZEPAN de 0.3-0.5mg/kg, siempre
IV
Y en los nios hay que suplementar O2 por que el Diazepan puede producir paro respiratorio, ese px esta
hipotenso, y no hay una buena oxigenacin, lo mas probable es q este hipoxemico, hay que suplementar
con O2 con mascara, y luego se pone el diazepan, y luego pasamos la natriun y dejamos el Px normal
Pasando de esa solucin vamos a cambiar para las soluciones isotnicas, si es eso vamos a pasar para
el RINGER
No podemos ultrapasar mas de 10mEq/dia de Na
Haciendo eso vamos a revertir el Edema celular y la idea de colocar eso subimos el Na y la osmolalidad y
el liquido va salir del intracelular hacia el extracelular haciendo disminuir el edema celular
Pero si tenemos el conteo de elctrolitos hacemos esa formula:
Na teorico Na real * 0.6 * kg/peso
145

120 = 25 * 06 * 10 = 150mEq de Na que deverian entrar

Otra formula 125

120 = 5* 0.6 * 10 = 30mEq

En todas las Deshidrataciones isotnica multiplicamos 10 * kg/peso = cantidad de mEq de Na p repor

En todas las Deshidrataciones hipertonica multiplicamos 5 * kg/peso = cantidad de mEq de Na p repor

En todas las Deshidrataciones Hipotonicas multiplicamos 15 * kg/peso = cantidad de mEq de Na p repor
Toda vez que haya CONVULCIONES

En las deshidrataciones HIPERTONICAS CON CONVULCIONES nosotros no tenemos apuro para

rehidratar por que no se va hacer shock
Cuando se va hacer esa rehidratacin se pone tambin sodio no se puede usar glucosa pura
5mg/kgpeso en la solucin que vamos a colocar va haber 50mEq sodio (hipertnica con convulsiones)
Ahora vamos a poner en goteo lento no a chorro entre 24-48hrs no hay apuro xq no se va shockear y
revertirmos en 24hrs
Solucion Glucosada y ponemos natriun 50mEq de Na si es 10kg

SOLUCION GLUCOSADA AL 10%

100*10= 1000ml
Natriun : 50mEq, cada ampolla tiene 35
14mls de natriun.
Para evitar la formacin de los isoosmoles.
Y para las convulsiones usamos 0.3-0.5mg/kg peso de DIAZEPAN.
En esos Px se pierden tambin K, y vamos a reponer apartir del requerimiento que es de 1-2mEq/Kg
peso reponemos en :
K siempre tenemos que poner en soluciones.. nunca se pone puro! (paro cardiaco)
Para eso hacemos una solucin de 1000mls de forma normal las isonoticas tiene minimo 20 hasta 60
estamos entre 27 -20 KALIUM 27mEq /l
Soletrol K (20mEq) 10ccs

Aula de Shock Sptico:

La sepsis es lo mismo
Es una Insuficiencia circulatoria, caracterizada por alteracion en la entrega de nutrientes y oxigeno a los
tejidos, con alteracion en el retiro de sustancias toxicas.
Disfuncion metabolica capaz de liberar enzimas proteoliticas capaces de produducir dao multisistemico.
En un termino general es de un 3.5 7% de incidencia.
Sepsis como ya hablamos es una infeccion + SIRS,
Tenemos tipos de shock:
Disociativo:
- intoxicacion por co, metahemoglobina
Hipovolemico:
- por perdida de aguas y electrolitos
- por perdidas de plasma
- por perdida de sangre total
Distributivo:
- septico
- anafilactico
- neurogenico
- intoxicaciones

Vamos hablar principalmente del SHOCK SEPTICO:

Existen antgenos que son desencadenantes del shock como LPS (gram -) Peptidoglicano y cido
lipotecoico (gram +), todo esas endotoxinas van a desencadenar el proceso inflamatorio entss ai participa
el macrfago los Linfocitos y los macro liberan las interleucinas 1, 6, TNF, las clulas endoteliales, y se
activa el proceso inflamatorio liberando de los polimorfonucleares los PAF, PROTEASAS, RADICALES
LIBRES, EICOSANOIDES, el hecho es que eso lleva a una inflamacin general, el C3 y C5 tienen la
funcin de la Quimiotaxis para que las clulas vayan al foco infeccioso.. y todo termina en un proceso
INFLAMATORIO. Cuanto mas radicales libres mas el proceso inflamatorio,
Ej si tenemos el mismo problema en el SNC se va traducir con una inflamacin en las meninges, lleva a
una hipertencion endocraneana, o sea depende del foco dond esta, y luego salen embolos spticos a
distancia y dicemina la enfermedad.
Todo depiende de la imunidad y de la terapia antibitica, cuando las bacterias murian por los atb liberaban
endotoxinas que hacan bajar la PA, y hacia una gran respuesta INFLAMATORIA con liberacin de
interleuquinas e interferones, y eso se traducia en vasodilatacin y shock
Los efectos biolgicos del shock sptico:
Insuficiencia de la microcirculacin
Vasodilatacin y vasoconstriccin de arteriolas y vnulas
CID

Shunts perifricos
Microembolizacin de agregados en arteriolas y lesin del endotelio
disminucion de la SvO2
Hiperlactacidemia
Anmalo comportamiento de la curva DO2/VO2

Infeccin: Fenmeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a presencia de

microorganismos o a la invasin de tejidos estriles del husped por dichos organismos

SIRS (2 o ms):
Temperatura > 38C o < 36C
FC > 96 lpm
FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr
Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o > 10 % de formas inmaduras (cayados)
Entss la unin de esos producia SEPSIS
Y GRACIAS A LIBERACION DE ENDOTOXINAS ERA LO QUE PRODUCIA LA SIRS
Manifestaciones clnicas:
Insidiosas, Llamativas, Sistmicas, Locales
Signos y sntomas: SIRS
Fiebre, o hipotermia, escalofros
Taquipnea, disnea (LAP/SDRA)
Nausea, vmitos
Taquicardia (medicacin)
Hipotensin, hipoperfusin (oliguria, anuria)
Alterada situacin mental
Petequias, equimosis (CID)
Especficos: segn localizacin de la infeccin del foco..

CLASIFICACION:
SHOCK CALIENTE (compensado)
SHOCK FRIO (descompensado)

Shock caliente:
Liberacion de sustancias vasoactivas
Caida de la resistencia periferica total
Respuesta adrenergica ( aumento fc y aumento gc )
Piel caliente, pulsos saltones
Pam normal
Pas aumentada
Pad disminuida
Taquipnea
Este es inicialmente, luego cuando el corazn aun esta compensando pero luego que pasa a shock frio ya
esta muy mal piel caliente, PA baja,

Shock Frio:
Dao tisular por liberacion de sustancias toxicas
Dismunucion del volumen intravascular
Dao miocardico
Acumulacion de acido lactico
Caida de la pa
Aparicion de la f.m.o
Pero en esa etapa el nio esta con la piel fra, marmrea, cianosis, piel como se hubiese mapas, llena de
vasoconstriccin.
DIAGNOSTICO:
El diagnstico de una infeccin que compromete la vida se debe basar en la sospecha de infeccin y en la
presencia de manifestaciones clnicas caractersticas,,,
Laboratorio:
Hemograma: lo mas importante, vamos a encontrar LEUCOCITOSIS (gram+) Leucopenia(gram-)
Hemoglobina va estar baja.. xq hay un secuestro de hierro hacia el bazo ANEMIA FERROPENICA.
Trombocitopenia
Hay un aumento de los polimorfonuclearescon desviacin a la izquierda
Si los maduros son vencidos vamos a encontrar formulas jvenes los cayados(bastones)
Eritrosedimentacion va estar aumentada..
PCR: va estar aumentada
Solicitariamos tambin un CULTIVO DE SANGRE, DE TODOS LOS LADOS

RADIOGRAFIA, ECOGRAFIAS

TRATAMIENTO:
Debe ser rpido, oportuno, y antes de entrar al tratamiento tenemos que tratar de las medidas generales.
Medidas generales:
- identificar y tratar la causa primaria
- ventilacion pulmonar adecuada
- mantener T corporal normal
- controlar estado de conciencia
- monitorizacion continua:
Monitor cardiaco
Diuresis horaria
Via venosa central
Examenes de laboratorios

El problema del shock sptico es que puede ser distributivo, dond hay baja de la PA, y tenemos que poner
volemia, y poner cristaloides: como la SOL FISIOLOGICA Y EL RINGER LACTATO.
Cristaloides:
- se inicia 20 ml/kg en 10-15 min
- evaluar despues de cada bolo
- continuar hasta presentar pam normal y pvc de

. 10mmhg

- luego si no responde vamos a poner coloides ALBUMINA ej.

Tenemos que tratar q suba la PA y la PVC y que haya diuresis pa q no se haga una IRA
Si hay diuresis se utiliza K si no hay no se utiliza
Si perdi Sangre se transfundir sangre total 10 ml/kg
Plasma indicado en quemaduras extensas y peritonitis. Se administra 10-20 ml/kg
Albumina: al 20%: 0,5-1 gr/kg pasar en 30 a 60 min
Otros coloides: haemacel usar 10 a 20 ml/kg
Tenemos que corregir las alteraciones ACIDOBASICAS:
Acidosis metabolica: corregir solo si el ph < 7,20.
Bicarbonato diluido al con sg al 5% o a 1 meq/kg
Farmacos DROGAS INOTROPICAS:

Dopamina:
Accion beta 1 sobre el miocardio :

la contractibilidad y el debito cardiaco

Efecto alfa sobre la circ. Periferica: vasocontriccion y

de la rpt y rvp

Efecto dopaminergico: vasodilatacion sobre el territorio vascular renal, esplactico, cerebral coronario
y hepatico2-5 ng/kg/min

flujo renal y esplacnico

5-10 ng/kg/min

la contractibilidad miocard.

15-20 ng/kg/min

la rpt por vasocontriccion

Dobutamina
Agonista beta 1 selectivo sobre miocardio
Aumenta la fuerza contractil
Aumenta el gasto cardiaco
Disminuye la presion capilar pulmonar
Poco efecto sobre la fc
Disminuye la presion arterial pulmonar

Dosis: 5-20 ng/kg/min

Adrenalina:
Accion alfa y beta adrenergica
Se usa en px sin respuesta a tx con dobutamina
Se usa por via venosa ya que puede provocar isquemia
Dosis: 0,05-0,1 ng/kg/min accion beta sobre alfa
0,1- 0,3 ng/kg/min accion alfa adrenergico
Isoproterenol:
Agonista beta con efectos beta 1 y 2
Aumenta la contractilidad miocardica, fc produciendo aumento del gc
Es arritmogenico, aumentando el consumo de o2 por el miocardio
Disminuye la rpt y rvp
Dosis: 0,05-0,5 ng/kg/min
Naloxona: antagonista de los opioides

ANTICUERPOS MONOCLONALES

LO QUE VA EXIGIR EN EL EXAMEN VA PRESENTAR UN CASO CLINICO DE SEPSIS Y VA EXIGIR

LA ELECCION DE LOS ANTIBIOTICOS

BACTERIEMIA: presencia d bacterias en la sangre

SIRS: inflamacin
Sepsis grave: Sepsis + disfuncin cardiaca o de 2 o mas rganos
Shock sptico: sepsis+ disfuncin cardiovascular pero a pesar de la administracin de fluidos de
40mls/kgpeso en 1hrs

MENINGITIS:

Es una infeccion de las meninges que estn en el SNC.

3 capas duramadre, aracnoides, piamadre
Inflamacin de las leptomeninges (aracnoides y piamadre) con alteracin del lcr que ocupa el espacio
subaracnoideo enfermedad que compromete la vida de las personas mas vulnerables: rn, inc, anc.
Requiere internacin inmediata e inicio precz de antibioticoterapia adecuada.
4 6/ 1000000 incidencia
Agente etiolgico:
En estudios realizados, germen aislado:
Meningococo 23,3%
Hib 16,2% (40-60 x 106)
Neumococo 13,1%
Otros Microorg. 6,7%
Nios: <1 ao 26,9%
Nios entre 1 y 4 aos 19,3%
Otras edades: resto %
En NEONATOS:
Prevalecen: - Echerichia Coli
- Streptococcus B
Frec. nuestro pas: Enterobacterias del grupo KES
Tb: Salmonella, Proteus, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas y SFC aureus.
RN prematuros: Listeria monocytogenes

Entre 2 meses y 6 aos

Se asocia con grmenes que colonizan VAS, llegan al SNC por va hematgena.
Haemophilus influenzae tipo b
Meningococo (Neisseria meningitidis)
Neumococo (Stretococcus pneumoniae)
Hib: infecciones locales otitis, sinusitis
N Men: infecciones orofaringeas

MENINGOCOCO

Ataca prefer. Nios entre 6m y 3

Predomina en invierno y primavera
Transmisin de persona a persona por contacto con secreciones respiratorias.
Riesgo: 1ros. 15d hasta 10d despus del contacto con un portador.
Meningococo B predominante del grupo, se manifiesta endmicamente

HAEMOPHYLUS INFLUENZA TIPO B

Frec. entre 3m y 1a.
Frec disminuyo con la vacuna
No es parte del calendario nacional
Vas areas superiores:
cepas capsuladas del serotipo b
Aumenta el riesgo con el hacinamiento
Casos: 6d del comienzo caso ndice hasta un mes despus

NEUMOCOCO
Predomina en otoo y en invierno
Transmisin de persona a persona
Riesgo: serotipos resistente a la penicilina: ya tenemos vacuna la PREVENAR 13.
Obliga a ser agresivos con ATB.
De todas las sepsis es lo mismo la fisiopatologa
La patogenia empeza para que haya meningites tiene que haber colonizacin, y esas bact, colonizan la
nasofaringe especialmente el meningococo, coloniza justo a las clulas que no tienen cilios gracias a las
adesinas y a los pilis se ubican en la nasofaringe y colonizan, el haemophylus influenza pueden de ah
invadir al cerebro por via sangunea, gracias a las capsulas atraviesan a la barrera hematoencefalica, sin
que sean detectadas proliferan en el tejido cerebral, luego de atacar mucho el cuerpo recin se entera,
pero ya empezaron la liberacin de endotoxinas LPS, ACID LIPOTEICOICO
Todo puede llevar a una convulsion hay hipoxemia, isquemia
Cuanto mas avanzada mas convulsiones inicialmente puede haber cefalea, alteracin de la
conciencia
Vomitos explosivos, mirada perdida, no se conecta con el mundo real
Fiebre, bajamos la fiebre y sigue mal
Auscultacin de pulmones se escucha
Meningites por meningococos se nota signos en la piel

SIGNO DE KERNIG, se presenta mas que todo en los lactantes menores mayores, sobretodo pasado 1
ao se levanta el miembro inferior y a cierta altura se dobla se levanta y se dobla al reveza eso se
llama SIGNO DE KERNIG, pero tambin hay el signo de
SIGNO DE BRUZINSK, levanta la cabeza poniendo la mano sobre el pecho y el flexiona los miembros
inferiores
RIGIDEZ DE NUCA, se levanta el bebe, y el no flexiona, sin o que levanta todo el cuerpo esta todo
rigido la nuca y a eso se lle dice rigidez de nuca
Esos son los SGNOS MNENINGEOS
En el neonato menor de 3meses no se encuentra en ese es muy inespecfico incluso las
convulsiones no se notan en el neonato a veces su dedito no mas se mueve
Apenas son como convulcion.
Una apnea con taquicardia es una convulcion
O sea periodo sin respiracin + de 20seg acompaado de bradicardia
Pero si esta acompaada de taquicardia es convulcion
Semiologa difusa e inespecfica.
Manif de septicemia: anorexia, letargo, irritabilidad, polipnea, diarrea, vmitos, rechazo alimentario,
disminucin de la actividad, cambios trmicos.
Adems: Sdr convulsivo, parlisis de pares craneanos, llanto anormal, quejido, sg neurolgicos no
especficos.
Irritabilidad + hipotonia + convulsiones.
Dx dif: Dificultad resp; edema cerebral por hipoxia, conv metablicas, agresin por el fro.
Mandatorio: Puncin Lumbar
CUADRO CLINICO EN LOS LACTANTES:
Cuadro con escasa especificidad.
Fiebre, vmitos, irritabilidad, llanto intenso, hipotona; Convulsiones variables, fontanela anterior
abombada: HIC.
Rigidez de nuca inconstante, Sg de Kerning y Brudzinsky ausentes.
Dx diferencial con convulsiones febriles simples y virosis inespecficas.
PL evaluar si es o no oportuno; nio con F y convulsiones < de 18m es aconsejable descartar
CUADRO CLINICO EN NIOS MAYORES DE 2AOS
Presentan la forma clsica:
Fiebre, escalofros, vmitos, fotofobia, cefalea intensa, convulsiones, irritabilidad, delirio, estupor, coma.
Rigidez de nuca y los sg de Kerning y Brudzinsky son patognomnicos.
Petequias, lesiones purpricas y herpticas (N Meningitidis)
PL para el Dx, TAC.

Septicemia meningoccica con shock:

Lesiones vasculares con trombosis en mltiples rganos: rin, cerebro, suprarrenales y pulmones,
explican su gravedad.
Obs: Gangrena de las extremidades, amputacin de dedos, orejas c/compl. neurolgicas propias.
Bacteriemia fulminante: T alta, inicio brusco, decaimiento, rash purprico que se disemina; Sdr.
Meningeo inconstante; LCR Normal en 1r h.
Obnubilacin Excitacin, pulso filiforme, PVC y PA: descenso, cianosis perifrica, oliguria.
Complic.: shock endotxico, CID + ICC... Muerte

Meningitis Recurrente:
Aparecen despus de la fase de convalecencia, producidas por bacterias idnticas o diferentes.
Se obs nios con defectos anatmicos: comunicacin de piel o mucosas con SNC o sometidos a cirugas
(contaminacin)
Mielomeningocele, quistes neuroentericos; senos drmicos de la lnea media, fracturas; TEC;
infecciones (sinusitis crnica, mastoiditis, abscesos cerebrales o epidurales, etc.)
Mas 50% relacionado con SFC epidermidis; tb: SFC aureus, Klebsiella, Aerobacter, Pseudomona...
TAC importante para el diagnostico (id anomalas

Meningitis reactivada:
Meningitis que reaparecen durante el tratam.
LCR se (+) despus de (-) y desaparecer sx.
Se relaciona con el empleo inadecuado de los antibiticos

Meningitis recidivante:
Reaparicin de los sg clnicos durante 3 sem posteriores a la supresin del tratamiento
Agente etiolgico idntico al de enf inicial.
Infeccin suprimida por los ATB pero no erradicada.

Meningitis parcialmente tratada:

Es cuando se trata un paciente hasta la mitad no mas y los cultivos salen negativos

CLAVE PARA SABER DE LAS DIFERENCIAS DE LAS MENINGITIS

Ya que tenemos meningites bacterianas y las meningitis virales tambin, como por el herpes, enterovirus,
y tambin la meningitis tuberculosica

Para hacer el Dx tenemos que hacer la puncion lumbar, y pedimos el CITOQUIMICO, Y CULTIVO, y en el
cultivo se cultiva y el citoquimico tenemos que saber la composicin del LCR
APRENDERSE EL CUADRO..
Meningismo
Lactantes con infecciones ticas o respiratorias bajas, sdr febriles sin foco detectable o HIC de otros
orgenes.
Sg de irritacin menngea e HT de la fontanela.
LCR con caractersticas normales.
Clx se normaliza rpidamente post extraccin de LCR o resolucin del foco.

OJO: meningitis con LCR normal:

- PL realizada en etapa muy temprana (P. bacter)
- Meningococemias fulminantes.

Meningitis no purulenta
Llamada tb: Sdr meningitis asptica.
Diferentes etiologas: Viral, TBC, micticas, PST, infecciones, intoxicaciones, neoplasias, traumas, etc.
Clx: cuadro moderado, fiebre alta, sg/sx menngeos, convulsiones, alt consciencia.
Evolucin benigna y autolimitada.
LCR claro o lig opalescente, con menos de 1000 mm3 leucocitos con pred. Linfocitario

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
M. VIRAL:
- LCR nos orienta el dx.
- Enterovirus, V. De la parotiditis + probables. meningoencefalitis
M. TBC:
- Evolucin insidiosa, bloqueos con compromiso de pares craneales.
- Datos epidemiolgicos, Rx trax, PPD +, BAAR en LCR nos orientan al dx.
M MICOTICA:
- Criptococica: curso torpido, subfebril o afebril.
- Candidiasica: se expresa como M. aguda.
- Pedir prueba de tinta china en LCR para id al hongo

TUMORES CEREBRALES
- LCR dudoso: proteinorraquia > a 1gr. comn en bloqueos.
- Fondo de ojo: edema de papila; TAC
- Antecedentes previos: cefalea, etc.

ABSCESOS CEREBRALES
- Raros; antecedentes de focos sptico vecinos (otitis media, mastoiditis, TEC, Cx, etc)
- Cuadro solapado, < rigidez de nuca.
- LCR ?, TAC dx por excelencia

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Inmediatas:

Shock endotxico con CID

Edema cerebral grave (riesgo enclavam)

Miocarditis

Hiponatremia severa

Convulsiones persistentes.

Monitorear las complicaciones y signos que orienten empeoramiento.

Mediatas:
Derrame o empiema subdural
Hidrocefalia
Dao cerebral que deje secuelas:
- Alt. motoras
- Alt. del aprendizaje
- Alt. auditivas.
- Alt. del lenguaje y de conducta
- Alt. Visuales
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia
Medidas de sostn
Despus de la PL: Va IV para Sol + ATB
Iniciar terapia emprica inicial considerando: edad, germen predomin, penetracin de la droga,
concentracin en LCR, interaccin, accin bactericida, relacin costo-beneficio.
ID el germen, prescribir ATBterapia especifico, segn normas publicadas

TRATAMIENTO
Corticoides: 0,15 mg cada 6 horas.
Diazepam 0,3 mg Kg IV en convulsiones
Medidas anti edema:
cabeza 30
Hiperventilacin, PCO2 entre 27 y 30 mm Hg
Manitol IV 0,5 a 1 gr kg en 30 min

PRENVENCION Y CONTROL
Aislamiento de 24 hrs. pact internado
Vigilar y tratar a contactos domiciliarios:
Rifampicina 10 mg/kg cada 12 hrs. 4d.
Vacuna con polisacaridos capsulares antimeningoc.
Vacuna antineumonica 23- valente
Vacuna conjugada para Hib

VALORAR LA IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO PRECOZ, TERAPEUTICA ANTIBIOTICA

CORRECTA, CUIDADOSO MONITOREO DURANTE LA INTERNACION CAPTACION RAPIDA DE
POSIBLES SECUELAS Y DEL APOYO DE FLIA EN PERIODO AGUDO Y EN SECUELAS