Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pemberian ASI Eksklusif


Kode Responden :
Tanggal Pengisian :
Petunjuk pengisian lembar kuesioner
a. Bacalah pertanyaan pada setiap kuesioner dengan teliti dan pilihlah jawaban yang sesuai dengan
keadaan yang Ibu rasakan.
b. Ibu diharapkan mengisi dengan pulpen dan tidak diperkenankan menggunakan pensil ataupun tipe-x
dalam mengisi dan menghapus jawaban pada lembar kuesioner
c. Apabila jawaban salah dan Ibu ingin mengganti pilihan jawaban, coret jawaban yang akan diganti
dengan dua garis mendatar (a) dan pilih jawaban lain yang sesuai
d. Setiap satu pertanyaan hanya boleh diisi oleh satu jawaban kecuali pada pertanyaan yang diberi
keterangan boleh diisi lebih dari satu jawaban
e. Apabila terdapat pernyataan yang kurang jelas atau tidakdimengerti, Ibu dapat menanyakan kepada
peneliti untuk menjelaskan maksud dari pernyataan tersebut
f. Segera serahkan kembali kepada peneliti setelah selesai mengisi lembar kuesioner

Bantul, 21 Agustus 2014


Responden

(...........................)

Kuesioner A (Pilihlah satu jawaban yang Ibu anggap paling benar)


1. Menurut ibu, kapan sebaiknya bayi diberi ASI pertama kali setelah lahir?
a. Sesegera mungkin
b. 30 menit setelah lahir
c. Lebih dari 1 jam setelah lahir
d. Tidak tahu
2. Menurut ibu, susu yang pertama kali keluar berwarna kekuning - kuningan setelah bayi lahir
sebaiknya diberikan atau dibuang?
a. Diberikan
b. Dibuang
c. Tidak tahu
3. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif?
a. ASI yang diberikan 1 jam setelah kelahiran bayi sampai usia 4 bulan
b. ASI yang diberikan sesegera mungkin setelah bayi lahir sampai usia 6 bulan tanpa
memberikan minuman/makanan lain
c. ASI yang diberikan > 1 jam setelah bayi lahir sampai usia 6 bulan
d. Tidak tahu
4. Apa manfaat pemberian ASI eksklusif ?
a. Membuat bayi tidak mudah diserang penyakit
b. Membuat bayi terkena alergi
c. Membuat payudara bengkak
d. Menurunkan kekebalan tubuh ibu
e. Tidak tahu
5. Menurut Ibu, kapan bayi diberikan makanan tambahan?
a. >4 bulan
b. > 6 bulan
c. > 12 bulan
d. Tidak tahu
6. Apakah Pekerjaan ibu saat menyusui?
a. Bekerjadi luar rumah
b. Bekerja di dalam rumah
c. Tidak bekerja (Ibu rumah tangga)
7. Jika ibu peri bekerja, bagaimana cara ibu memberi susu kepada bayi?
a. Memerah ASI sebagai persediaan, lalu diberikan kepada bayi menggunakan botol dot
b. Memerah ASI sebagai persediaan, lalu diberikan kepada bayi dengan menggunakan sendok
c. Tidak diberi ASI, digantikan dengan susu formula selama ibu bekerja

Kuesioner B (boleh pilih lebih dari satu)


1.Siapa saja yang mendukung ibu dalam memberikan ASI Ekslusif?
a.Suami
b. Orangtua
c. Mertua
d. Saudara kandung
e. Teman
f. Tetangga
g. Lain-lain, sebutkan...
2. Apa bentuk dukungan yang diberikan oleh orang terdekat Ibu?
a. Memberikan informasi
b. Memberikan kata-kata yang memotivasi
c. Lain-lain, sebutkan......
3. Berapa lama orang terdekat ibu memberikan dukungan kepada Ibu dalam memberikan ASI?
a. sampai bayi saya berusia 2 bulan
b. sampai bayi saya berusia 4 bulan
c. sampai bayi saya berusia lebih dari 6 bulan
Kuesioner C
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan tanda centang () pada jawaban yang Ibu anggap paling sesuai
dengan pilihan Ibu.
Keterangan pengisian:
SS : jika Ibu SANGAT SETUJU dengan pernyataan dalam kolom
S : jika Ibu SETUJU dengan pernyataan pernyataan dalam kolom
TS: jika Ibu TIDAK SETUJU dengan pernyataan pernyataan dalam kolom
STS: jika Ibu SANGAT TIDAK SETUJU dengan pernyataan dalam kolom
No
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Pernyataan
SS
Saya mendapatkan informasi tentang ASI Eksklusif dari
petugas kesehatan di tempat saya bersalin
Petugas kesehatan di tempat saya bersalin, sangat
mendukung pemberian ASI Eksklusif
Saya memberikan susu formula pada bayi saya
Iklan susu formula membantu saya dalam memilih nutrisi
tambahan untuk bayi saya
Saya merasa susu formula memiliki nutrisi yang penting bagi
bayi
Selain ASI, bayi saya juga membutuhkan susu formula

Kuesioner D

TS

STS

Minuman dan makanan yang ibu berikan pada bayi saat berusia 0-6 bulan: (boleh pilih lebih dari satu)

ASI
Air putih
Air gula
Air tajin
Susu formula
Teh
Madu
Bubur bayi
Pisang
Jus buah
Nasi tim
Lain-lain, sebutkan...