ASMA INFANTIL

Asma peditrico es una enfermedad que se gestiona a travs de los mdicos

ambulatorios, hospitalarios, mdicos de cuidados crticos, y al servicio de urgencias (SU)
mdicos. Sistemas de puntuacin puede facilitar una rpida evaluacin del nio con
asma en urgencias. De accin corta beta agonistas siguen siendo el pilar del tratamiento
para las exacerbaciones agudas, junto con corticosteroides y bromuro de
ipratropio. Proveedores Ed tambin deben conocer las indicaciones de la ventilacin no
invasiva y la intubacin. La mayora de los pacientes pueden ser tratados y dados de alta
del servicio de urgencias despus de la exacerbacin aguda, y deben recibir un plan para
ir a casa que ofrece escenarios de material educativo y de emergencia para ayudar a
prevenir futuros incidentes agudos.
PUNTOS CLAVE
Aunque la prevalencia del asma se ha mantenido estable, el impacto financiero del
manejo del asma en el sistema de salud sigue siendo significativa.
Puntajes de asma peditrica pueden facilitar la evaluacin y el tratamiento de las
exacerbaciones de asma en la sala de urgencias.
La base del tratamiento de las exacerbaciones del asma incluyen agonistas de
accin corta beta, corticosteroides, y bromuro de ipratropio.
La educacin del paciente y la familia sigue siendo una piedra angular en la
prevencin y gestin de futuras exacerbaciones del asma.
Introduccin
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias. Las
caractersticas inmunohistopatolgico de asma son los de la inflamacin, e incluyen
neutrfilos, eosinfilos, mastocitos, activacin y dao de la clula epitelial. 1 Esta
inflamacin provoca la obstruccin de las vas respiratorias que es al menos
parcialmente reversible con medicamentos.
Prevalencia
La prevalencia del asma en los nios aument constantemente 1980/95, cuando alcanz
el 7,5%(Fig. 1). Desde 1997, la prevalencia del asma se ha mantenido estable. 2 Afecta a
todos los estados, aunque el medio oeste, noreste y sureste son desproporcionadamente
ms afectadas que otras regiones de los Estados Unidos. Adems, el asma afecta a las
minoras a un ritmo mayor: los hispanos tienen el mayor riesgo y son 2,4 veces ms
propensos a tener asma en comparacin con la poblacin peditrica general. Los
afroamericanos, los nativos americanos y nativos Aleutianas son 1,6 y 1,3 veces ms
propensos a ser afectados con asma. Adems, los nios afroamericanos son 4 veces ms
probabilidades de morir de asma.
Existen varias teoras para explicar esta discrepancia en la prevalencia. Los nios son
ms vulnerables a los efectos de la contaminacin del aire debido a que sus sistemas
inmunolgicos todava estn madurando y debido a que han aumentado la ventilacin

por minuto por metro cuadrado de superficie corporal total en comparacin con los
adultos. 4 Como la contaminacin del aire del ozono, dixido de nitrgeno, dixido de
azufre y monxido de carbono aumenta, las probabilidades de desarrollar sibilancias en
los nios tambin se incrementa. 56 Adems, la tendencia de las minoras a residir en
zonas urbanas densamente pobladas y han aumentado la exposicin a altos niveles de
contaminacin del aire puede ser un factor que contribuye a su aumento en la
prevalencia del asma.
Carga de enfermedad
El coste total para la sociedad del asma se estima en $ 56 mil millones de dlares por
ao a partir de 2007. Este costo incluye las prdidas de productividad morbilidad de $
3.8 mil millones de dlares y las prdidas de productividad de mortalidad de $ 2,1 mil
millones de dlares. 7 En pediatra, el costo del tratamiento del asma tambin es alta,
especialmente si el nio requiere la intubacin. Casi el 50% de todos los nios nacidos
intubados por experiencia el estado asmtico una complicacin (ms comnmente
neumona por aspiracin, neumotrax y neumomediastino), y estas complicaciones se
traducen en un coste hospitalario de $ 117.000 contra $ 38,000 para una visita sin
complicaciones. 8 Lo ms llamativo es el costo anual del tratamiento del asma por
nio. En 2005, el costo por ao de servicios de salud para nios sin asma fue $ 618. El
mismo costo anual de atencin de la salud de un nio con asma fue ms de 60% ms
alto, con un costo de ms de $ 1000. 9 Adems, el asma es la principal causa de
ausentismo escolar. 10 Incluso si un nio no busca atencin en un hospital, el asma
todava puede afectar a la capacidad del nio para participar en la escuela y la
capacidad de dormir. 11
Fisiopatologa
Muchos estudios han documentado la relacin de la histamina y / o la liberacin de
leucotrienos con la inhalacin de aire fro, que conduce a la broncoconstriccin. 12 Sin
embargo, esto no tiene en cuenta el aumento de la prevalencia del asma en las regiones
ms clidas del sureste de Estados Unidos. Un estudio realizado en 2012 por Hayes y sus
colegas 13 mostr que la broncoconstriccin aument entre los pacientes con asma que
inhalaron aire caliente contra el aire ambiente (112% vs 38%, respectivamente) y fue
mediada por reflejos colinrgicos que mejoraron con el uso de ipratropio, lo que sugiere
un disparador de temporada o viral subyacente.
El asma alrgica se considera que tiene un gran componente inflamatorio. Los alrgenos
inducen una cascada de eventos que conducen a la liberacin de interleuquina, la
desgranulacin de mastocitos, la hipersecrecin de moco, y la inflamacin neutroflica, lo
que finalmente contribuyen a resistente a esteroides, asma grave. 14

Ciertos polimorfismos que causan cambios estructurales se han asociado con una
disminucin acelerada de la funcin pulmonar con el asma. 15 Xiao y sus
colegas 16 inform de que la pared del epitelio bronquial en los asmticos pareca estar
daado de tal manera que los alrgenos pasan a travs de la pared epitelial, conduce a
la activacin inmune y la exacerbacin del asma.Del mismo modo, Lpez-Guisa y sus
colegas 17 encontr que la interleuquina (IL) 3 y IL4 estimul la produccin de factor de
crecimiento transformante B2 y periostina, ambos de los cuales promueven la
remodelacin de las vas respiratorias.
Medio Ambiente puede tener un papel contribuyente en el desarrollo del asma. Aunque
la prevalencia de asma es mayor en las zonas con alta contaminacin atmosfrica, un
estudio realizado por Omland y sus colegas 18 encontrado que se naci y se cri en una
granja con altas exposiciones alergenos reduce el riesgo de asma en comparacin con
ser criado en ambientes rurales no agrcolas. Tambin sealaron que la exposicin a
confinamientos lcteos, humos de soldadura, y el humo del tabaco eran todos factores
de riesgo para el desarrollo de asma. Por lo tanto, concluyeron que la alta exposicin a
los alrgenos potenciales temprano en la vida puede tener un efecto protector contra el
desarrollo futuro de asma.
Historia
Una historia clnica detallada es una herramienta importante en la evaluacin de un nio
sibilancias. Muchos nios presentan al departamento de emergencia (ED) con un
episodio por primera vez de sibilancias. Aunque este es un sntoma comn del asma, la
mayora de estos nios no van a desarrollar asma. Una historia clnica detallada es
esencial en la determinacin de causas distintas de asma en un paciente sibilancias por
primera vez. Las preguntas incluyen la edad del paciente, aparicin de los sntomas, y
los sntomas asociados. El inicio repentino de los sntomas puede indicar aspiracin de
cuerpo extrao (ms comn en nios pequeos con asfixia asociada, cianosis) o
anafilaxia (con urticaria asociada, estridor e hipotensin). Fiebre con tos o congestin
puede indicar bronquiolitis (<2 aos con sibilancias por primera vez) o infeccin de las
vas de las vas respiratorias inferiores. Los sntomas ms crnicas como la falta de
crecimiento, dificultad para alimentarse, sibilancias persistentes, o la falta de respuesta
a los agonistas beta de accin corta (Sabas) debe preocupar el proveedor mdico para el
reflujo subyacente gastroesofgico, enfermedad / insuficiencia cardiaca, masas torcicas
o fibrosis qustica. Indicios histricos que ayudan a distinguir los que son ms sugestivos
de asma se incluyen en el Cuadro 1. 1920 Los pacientes con una causa congnita de
sibilancias (anillos vasculares, malformaciones pulmonares qusticas) por lo general
tienen una historia de sibilancias desde su nacimiento sin respuesta a las terapias
tradicionales para el asma como BAC y corticosteroides. 21

RECUADRO 1
Ms de 1 episodio de sibilancias por mes
Los disparadores para sibilancias (alrgenos, el ejercicio, el humo, las
enfermedades respiratorias superiores)

El uso de broncodilatadores Anterior incluyendo la respuesta al tratamiento

Antecedentes familiares de asma (especialmente en primer grado)

La atopia (rinitis alrgica, dermatitis atpica, alergia a los alimentos o)

Historia sugestiva de asma
Cuando un paciente con un historial de asma presenta con sibilancias, ciertos datos
histricos pueden ayudar a caracterizar la gravedad subyacente del asma. Esta
clasificacin del asma se basa en los sntomas actuales, el uso de BAC y la interferencia
con la actividad diaria (Tabla 1). 1

VER CUADOR EN EL OTRO DOCUMENTO

Notas:
Nivel de gravedad est determinada tanto por el deterioro y el riesgo. Evaluar dominio
deterioro por Sensibilidad del cuidador de anteriores de 2 a 4 semanas. Asignar
gravedad a la categora ms grave en la que se produce alguna de las funciones.
La frecuencia y gravedad de las exacerbaciones pueden fluctuar con el tiempo para los
pacientes en cualquiera de las categoras de gravedad. Existen datos actualmente
inadecuados para correlacionar las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes
niveles de gravedad del asma. En las exacerbaciones generales, ms frecuentes y
graves (por ejemplo, que requieren atencin urgente, no programada, hospitalizacin, o
ingreso en la UCI) indican una mayor gravedad de la enfermedad subyacente. Para
propsitos de tratamiento, los pacientes con 2 o ms exacerbaciones descritos se
pueden considerar los mismos que los pacientes que tienen asma persistente, incluso en
la ausencia de niveles de deterioro consistentes con asma persistente.
Abreviaturas: FEV 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF, capacidad vital forzada; ICS,
corticosteroides inhalados; UCI, unidad de cuidados intensivos; N / D, no aplicable.
Desde Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre. Experto informe del Grupo
Especial 3: directrices para el diagnstico y tratamiento del asma. Departamento de
Salud y Servicios Humanos, Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del
Corazn, los Pulmones y la Sangre. 2007. NIH Nmero de Publicacin 08-5486.

Los sntomas comunes de una exacerbacin del asma incluyen tos, sibilancias, y cierto
grado de dificultad respiratoria. Los nios pequeos pueden manifestar falta de aire
como la disminucin de la actividad o vocalizaciones. Para ayudar a determinar la
gravedad de la exacerbacin, es importante determinar el uso actual de BAC; el
cumplimiento de los medicamentos de control; y el modo de entrega de los
medicamentos, incluyendo el uso del espaciador. La evaluacin de los factores de riesgo
de asma casi fatal es fundamental, ya que esto puede cambiar la direccin de la
exacerbacin actual (Cuadro 2).
RECUADRO 2

Caractersticas de una exacerbacin de asma casi fatal

La duplicacin del uso de beta agonista o el uso de 1 o ms inhaladores de dosis

medidas bote por mes

Raza afroamericana

Adolescentes

El ingreso hospitalario durante el ao anterior para el asma

Admisin unidad de cuidados intensivos para el asma

ED visitas mltiples en el ltimo ao para el asma

Saturaciones de oxgeno inferior al 91%

Los problemas psicolgicos o psicosociales

Dificultad para percibir los sntomas de una exacerbacin grave

Caractersticas de asma casi fatal
Los predictores de severa exacerbacin del asma permanecen multifactorial. Un estudio
realizado en 2011 seal que experimentan sntomas persistentes de asma se relacion
con tener exacerbaciones graves; reciben corticosteroides inhalados (ICS) fue protectora
contra una exacerbacin grave. Sin embargo, algunos factores predictivos de una
exacerbacin grave fueron independientes de los sntomas persistentes. Estos factores
incluyen edad joven, la historia de las visitas ED u hospitalizaciones en los ltimos aos,
y la historia de mayor o igual a 3 das de esteroides orales en los ltimos 3 meses. Por lo

tanto, es importante para evaluar la gravedad de la enfermedad subyacente, as como el

riesgo de tener una exacerbacin grave. 23
Estudios recientes han evaluado los factores que pueden estar asociados con las visitas
a los relacionados con el asma peditrica. Estudios previos indican que la edad, la raza,
el estado del seguro, y el ingreso promedio de los hogares jugaron un papel en la
prediccin de las visitas ED.Sin embargo, un estudio reciente mostr que, despus de
controlar todas las variables, el nico predictor estadsticamente significativo de la visita
ED relacionada con el asma peditrica era una anterior visita al SU relacionada con el
asma.
Examen fsico
El examen fsico de los nios con asma trado a la ED comienza con una de 30 segundos
evaluacin cardiopulmonar rpida como se describe por la American Heart
Association. 25 Esta evaluacin ayuda con una determinacin rpida del aspecto general,
la permeabilidad de la va area, la eficacia del esfuerzo respiratorio, y la adecuacin de
la circulacin. Signos vitales tambin son tiles en la evaluacin de la gravedad de la
exacerbacin. Los nios que presentan hipoxia (menos del 92%) son ms propensos a
requerir un tratamiento agresivo y requieren ingreso hospitalario. Las exacerbaciones
graves causan taquipnea, taquicardia y pulso paradjico veces. Uso del msculo
accesorio es ms probable para indicar una exacerbacin grave.Retracciones graves,
especialmente retracciones supraclavicular, indican un volumen espiratorio forzado
menos del 50% de lo previsto. Pobre el movimiento del aire que se encuentra en la
auscultacin del pecho es un signo de insuficiencia respiratoria inminente. Los pacientes
que presentan agitacin o estado mental depresivo puede estar acercndose
insuficiencia respiratoria.2122
Las sibilancias son el sntoma ms comn asociado con el asma en nios de 5 aos y
menores. La tos causada por el asma puede ser recurrente y / o persistentes y por lo
general se acompaa de episodios de sibilancias y dificultad para respirar. Falta de
aliento que es recurrente o se produce durante el ejercicio aumenta la probabilidad de
asma. 19 Tos variante de asma puede presentarse como una tos spera seca,
generalmente empeora por la noche; estos pacientes a menudo no sibilancias en
absoluto.
Hallazgos del examen fsico tambin pueden ayudar a distinguir entre otras causas de
tos y sibilancias en los nios. Aspiracin de cuerpos extraos puede presentarse como
sibilancias unilateral. Sibilancias secundaria a una causa cardiaca tiene hepatomegalia
como un hallazgo fsico asociado. Sibilancias junto con urticaria y edema uvular sugiere

anafilaxia como la causa de sibilancias. Sibilancias, junto con signos de infeccin del
tracto va area superior y la fiebre indica la bronquiolitis.
Puntajes de asma
Puntajes de asma peditrica se han utilizado para ayudar a clasificar la severidad de la
exacerbacin. La mayora de los puntajes evalan retracciones supraesternales, la
entrada de aire y sibilancias, y la mayora tambin aadir la frecuencia respiratoria y la
saturacin de oxgeno. Un estudio realizado en 2008 mostr que la medida de evaluacin
respiratoria preescolar (PRAM) era aplicable a nios de entre 2 y 17 aos de edad y era
una herramienta viable, fiable, vlido y sensible para medir la gravedad del asma en un
ED peditrica ocupado. 26 Otra de las herramientas, la puntuacin de la gravedad del
asma peditrica (PASS) es un instrumento vlido y fiable para medir el asma en la fase
aguda en nios de 1 a 18 aos en un ED peditrico. La puntuacin PASS es limitada, ya
que slo evala 3 medidas clnicas: sibilancias, espiracin prolongada, y el trabajo de la
respiracin. The Score Asma Peditrica (PAS) es otra herramienta de medicin que
incluye medidas de la frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, los hallazgos
auscultacin, retracciones y disnea. Kelly y sus colegas 27 en 2000 mostr que los PAS
mostr buen acuerdo interobservador y excelente validez aparente en el entorno ED. Los
proveedores de PAS permite tener una comprensin objetiva de la gravedad de cada
paciente que est siendo atendido con una exacerbacin del asma. Este sistema de
puntuacin y la correspondiente va clnica como resultado una disminucin de la
duracin de la estancia, el costo de la hospitalizacin, y una mejor calidad de la atencin
cuando se utiliza en las plantas de hospitalizacin. En el mismo estudio, las enfermeras
ED prefirieron el PAS a las mediciones de flujo mximo.
El PAS ha sido adaptado para su uso en nuestra institucin, incluyendo el servicio de
urgencias, plantas de hospitalizacin, unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP), y
la configuracin de transporte (Tabla 2).
Tabla 2
PAS y la interpretacin
1

Frecuencia
respiratoria
(respiraciones /
minuto)
Edad 1-3 y

34

35-39

40

Edad 4-5 y

30

31 a 35

36

Edad 6-12 y

26

27-31

31

> 12 y

23

24-27

28

Requisito de
oxgeno (%)

> 95 en el aire
ambiente

90-95 en el aire de
la habitacin

<90 en el aire ambiente o

requerir cualquier
cantidad de O 2

Retracciones

Ninguno o
intercostal

Intercostal y
subesternal o
aleteo nasal
(bebs)

Intercostal, subesternal y
supraclavicular; o aleteo
nasal y la cabeza flotando
(bebs)

La disnea
4.1 y

Normal de
alimentacin,
vocalizacin, y el
juego

Disminucin del
apetito, tos
despus de jugar,
hiperactividad

Deja de comer o beber, se

detiene la reproduccin; o
somnoliento y confundido
y / o gruidos

La
disnea> 5 y

Condes de 10 en
1 respiracin; o
habla en oraciones
completas

Cuenta hasta 4-6

en 1 respiracin; o
habla en oraciones
parciales

Condes de 3 en 1
respiracin; o habla en
palabras sueltas; o
gruidos

Auscultacin

Ruidos
respiratorios
normales,
sibilancias final de
la expiracin

Sibilancias
espiratorio

Inspiratorio y espiratorio
sibilancias a los ruidos
respiratorios disminuidos

PAS totales

Leve 5-7

Moderado 8-11

Grave 12-15

Diagnstico diferencial
El asma es la causa ms comn de la tos crnica en nios, aunque los sntomas de tos,
sibilancias y disnea pueden ser los sntomas de presentacin para otros diagnsticos.
El diagnstico diferencial de sibilancias por primera vez es amplio y requiere una historia
clnica y fsica para hacer el diagnstico adecuado. Aunque la lista puede ser extenso, es
importante para el mdico de medicina de emergencia a considerar inicialmente y
direccin causas de sibilancias en peligro la vida, as como reconocer las causas que
pueden necesitar una evaluacin adicional.Obstruccin parcial de la aspiracin de
cuerpo extrao debe ser considerada en nios pequeos con sibilancias por primera vez
lo que es de inicio sbito, con antecedentes de asfixia o nuseas, y los resultados de
sibilancias unilateral. Aunque en el inicio repentino, anafilaxia pueden haber asociado
urticaria, as como una historia de exposicin a un posible alrgeno. Los sntomas
respiratorios asociados con la primera vez sibilancias en lactantes puede sugerir la
bronquiolitis.Historia del uso de inhalantes o exposicin puede indicar una neumonitis
qumica, mientras que una historia de hemoptisis puede indicar hemorragia

pulmonar. Otras causas que amenazan la vida de sibilancias por primera vez incluyen la
enfermedad cardaca y la malformacin, masas torcicas o masas mediastnicas. Estos
pacientes a menudo tienen antecedentes de retraso en el desarrollo, dificultades de
alimentacin, y los hallazgos del examen fsico de murmullo y hepatomegalia en la
insuficiencia cardiaca. Sibilancias secundaria a anomalas estructurales puede presentar
con sibilancias desde su nacimiento, el fallo de mejora en los sntomas despus del
tratamiento estndar de asma, y gravedad de los sntomas que se asocia con cambios
de posicin. Traqueomalacia o broncomalacia causada por la trquea o bronquios
principales colapso se manifiesta como tos y sibilancias. Adems, los sntomas causados
por traqueomalacia mejoran con el decbito prono y empeoran con agitacin o
excitacin debido a aumento de las presiones intratorcicas. Arco artico del lado
derecho tambin causa la compresin mecnica de la va area que resulta en
sibilancias. El reflujo gastroesofgico en los bebs pueden presentar como sibilancias
que se ve agravada por la alimentacin o posicionamiento infantil.
Los pacientes que se presentan con tos crnica o sibilancias que no mejora con el
tratamiento del asma tradicionales tambin requieren un diagnstico diferencial para
asegurar que el diagnstico es correcto. Congnita subyacente, inmunolgicas, y las
causas infecciosas se deben considerar.Los pacientes que se presentan con tos crnica,
junto con mltiples infecciones respiratorias y sntomas de malabsorcin deben ser
evaluados para la fibrosis qustica, la discinesia ciliar primaria, y la enfermedad
cardaca. La tos crnica puede ser el sntoma de presentacin de causas infecciosas,
como la tos ferina o la tuberculosis.
Los padres a menudo confunden a otros sntomas de sibilancias. Los pacientes con los
ruidos de las vas respiratorias superiores o estridor sugieren una infeccin viral del
tracto respiratorio superior o grupa como la causa. La disfuncin de las cuerdas vocales
es ms comn en los adolescentes y puede ser mal diagnosticada como sibilancias,
aunque es estridor inspiratorio asociado con el pecho o garganta opresin. Tos hbito
puede presentarse como la tos crnica no mejora con el tratamiento del asma
tradicional. La hiperventilacin causa disnea que puede confundirse con el asma. La
ansiedad tambin puede dar la sensacin de opresin en el pecho que resulta en un mal
diagnstico de asma. 2829 Recuadro 3 resume diagnsticos diferenciales importantes a
considerar durante la presentacin de sibilancias en el servicio de urgencias.
RECUADRO 3
Congnita

Fibrosis qustica
Enfisema lobar
Traqueobroncomalacia

Traqueal o estenosis bronquial

Fstula traqueoesofgica
Anillo vascular
Alfa 1-antitripsina deficiencia
Alrgica

La anafilaxia
Asma

Adquirido

Aspiracin de cuerpos extraos

Displasia broncopulmonar
Compresin bronquial mediastinal
Aspiracin recurrente

Contagioso

Bronquiolitis
La neumona viral o bacteriana

Cardiaca

Insuficiencia cardaca congestiva

Edema pulmonar

El diagnstico diferencial de sibilancias

La caracterstica distintiva del asma es la respuesta a broncodilatadores o corticoides

cuando sintomtico. El conocimiento de la historia natural del asma y la respuesta al
tratamiento puede guiar a los mdicos a determinar cundo considerar diagnsticos
alternativos. Las pruebas de diagnstico o de imgenes en el pecho puede ser necesaria
para ayudar a excluir otras causas de sibilancias o tos.
La evaluacin diagnstica
Existen pocas herramientas de diagnstico que ayudan a determinar el diagnstico de
asma en la configuracin ED. En los nios, el asma es un diagnstico clnico. Estudios de
diagnstico se utilizan para ayudar a excluir otras causas de sibilancias o tos, para
ayudar a reconocer las presentaciones atpicas de asma, y evaluar aquellos pacientes
que no responden como se esperaba a la terapia del asma tradicional.
Pulsioximetra
La evaluacin clnica de la hipoxemia se basa en muchos factores. En condiciones
ptimas, se necesita una saturacin de la sangre arterial de aproximadamente 75%
antes de cianosis central es clnicamente detectable. La saturacin de oxgeno es un
indicador sensible de la gravedad de la enfermedad en condiciones asociadas con la
ventilacin / perfusin desajuste como el asma.Saturaciones de oxgeno se pueden

utilizar para evaluar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al

tratamiento. Exacerbaciones de asma leve se asocian con saturaciones de oxgeno
mayores que 95%. Saturaciones de oxgeno de menos de 92% 1 hora despus del
tratamiento se correlacionan con una mayor necesidad de hospitalizacin. 30 Por lo tanto,
la oximetra de pulso puede ser una herramienta til durante la gestin de la
planificacin y la disposicin de un paciente con asma.
Radiografa de trax
Para un nio con asma conocida que est respondiendo como se esperaba a la terapia
tradicional, no hay pruebas que demuestren que las radiografas de trax cambian el
tratamiento del asma en los nios. Adems, no son tiles como una rutina de trabajo en
marcha de asma en los nios en el servicio de urgencias. 31 Los nios con una
exacerbacin del asma aguda a menudo tienen las radiografas de trax anormales
incluyendo hiperinflacin, atelectasia, engrosamiento peribronquial y aumento de lquido
extravascular. Estos hallazgos no juegan un papel en la direccin de la gestin del
paciente o la evaluacin de la severidad de la exacerbacin. Un estudio realizado en
2000 se analizaron los predictores clnicos de infiltrado focal en la radiografa de
trax. Gruendo y oximetra de pulso menor o igual a 93% fue muy especfico en el
diagnstico de neumona en un sibilancias bebs y nios pequeos. Por primera vez
sibilancias, taquipnea y fiebre no se asociaron con resultados de infiltrado en la
radiografa de trax. 32
Las radiografas de trax se pueden usar para ayudar a descartar otros diagnsticos de
las sibilancias o la tos, especialmente en pacientes con sibilancias por primera vez. De
aparicin aguda, sibilancias unilateral sugiere aspiracin de cuerpo extrao, y los
pacientes pueden mostrar hiperinflacin en las radiografas de trax. Las radiografas de
trax pueden mostrar una anomala estructural o masa en un paciente con sibilancias
crnica que no responde al tratamiento broncodilatador. La radiografa de trax en
pacientes que presentan in extremis o con insuficiencia respiratoria inminente puede
ayudar a descartar complicaciones de asma, tales como neumotrax o
neumomediastino, as como otras causas que contribuyen para la dificultad respiratoria,
como la infeccin superpuesta o enfermedad cardaca. Aunque no existen directrices
claras, las radiografas de trax se deben considerar en los siguientes casos: sibilancias
asimtrica, sibilancias que no responde al tratamiento broncodilatador, o pacientes que
presentan in extremis o con insuficiencia respiratoria inminente.
Las mediciones de pico de flujo espiratorio
Las directrices nacionales para el tratamiento de la llamada asma para las medidas de
velocidad de flujo espiratorio mximo como una medida vlida y reproducible de

obstruccin de va area y una gua para los planes de tratamiento. Ellos con frecuencia
se realizan en el entorno ED y un estudio de 2004 mostr que slo el 64% de los nios
elegibles para las mediciones de flujo mximo tuvo que intent en el servicio de
urgencias. La mayora de los informes indican que los nios menores de 5 aos no
pueden realizar de forma fiable esta maniobra, que depende esfuerzo y requiere un alto
grado de coordinacin. En el mismo estudio, menos de la mitad de los pacientes tena
una medicin de flujo pre-pico y el flujo post-pico obtenido con el tratamiento
broncodilatador. Los nios con una exacerbacin ms grave, a juzgar por el asma
puntuacin o necesidad de ingreso eran menos propensos a ser juzgados capaces de
obtener una medicin de flujo mximo. 33
Mediciones de flujo mximo se predice en base a la edad, la talla y el sexo del
paciente. Los pacientes que se realizan peridicamente mediciones de flujo mximo en
el hogar pueden saber su mejor marca personal. Mediciones de flujo mximo se
correlacionan con el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1), aunque hay ms variabilidad en
las mediciones de flujo pico. Un flujo mximo superior al 70% de lo esperado se clasifica como una
exacerbacin leve. Un flujo pico entre 40% y 70% es una exacerbacin moderada, y
menos de 40% predice una exacerbacin grave. Tanto la medicin de flujo mximo inicial
y las medidas de seguimiento pueden ayudar a la gestin directa y la respuesta a los
tratamientos. Los pacientes con un pico de flujo inferior al 60% del predicho mejor
despus del tratamiento ED son ms propensos a recaer en el mbito ambulatorio. Estas
medidas se suman a las medidas objetivas de la gravedad de la exacerbacin del asma,
pero se realizan con poca frecuencia en el servicio de urgencias.
Administracin
Los nios con exacerbaciones agudas deben ser evaluados y triaged a un lugar en el
servicio de urgencias, donde la observacin y la reevaluacin frecuente pueden ser
realizadas por el personal mdico y de enfermera rpidamente. Nueva evaluacin de los
pacientes despus de cada ronda de tratamiento es el aspecto ms importante en el
tratamiento de las exacerbaciones de asma aguda. 20 La mayora de los nios atendidos
en el servicio de urgencias por asma no requieren ingreso hospitalario. 21 En 2004,
754.000 nios en los Estados Unidos visitaron la ED para el asma y aproximadamente
198.000 ingresos hospitalarios requeridos. 34 Independientemente de la disposicin, el
pilar del tratamiento del asma exacerbacin en la sala de emergencias son BAC,
corticoides sistmicos, y bromuro de ipratropio. Un resumen de las recomendaciones de
medicamentos establecidos por el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la
Sangre (NHLBI) directrices se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3

Las dosis de drogas en la exacerbacin del asma

Dosis
Medicacin

Dosis para nios

de

Dosis del
adulto

Comentarios

Nebulizador
0,15 mg / kg (dosis
solucin (0,63 mg / mnima 2.5 mg) cada
3 ml, 1,25 mg / 3
20 min durante 3
ml, 2,5 mg / 3 ml,
dosis a continuacin,
5,0 mg / mL)
0,15-0,3 mg / kg
hasta 10 mg cada 1-4
h, segn sea
necesario, o 0,5 mg /
kg / h por
nebulizacin continua

2.5-5 mg cada
20 min durante
3 dosis, a
continuacin,
2,5-10 mg cada
1-4 h, segn sea
necesario, o 10
a 15 mg / h de
forma continua

Se recomiendan Slo
selectivos beta-2
agonistas. Para la entrega
ptima, diluir aerosoles a
mnimo de 3 ml a flujo de
gas 6-8 L / min.Utilice
nebulizadores de gran
volumen para la
administracin
continua. Se puede
mezclar con una solucin
de nebulizador ipratropio

MDI (90 mg / puff)

4-8 inhalaciones
cada 20 min
hasta 4 h, a
continuacin,
cada 1-4 h,
segn sea
necesario

En leve a moderada
exacerbaciones, MDI
adems VHC es tan eficaz
como la terapia
nebulizada con la tcnica
de la administracin
apropiada y el
entrenamiento de
personal capacitado

Solucin de
Ver dosis de
nebulizador (2 mg / albuterol; piensa que
mL)
es un medio tan
potente como
albuterol en base de
mg

Ver dosis de
albuterol

No se ha estudiado en las
exacerbaciones graves de
asma.No mezclar con
otros frmacos

MDI (370 mg / puff) Ver albuterol MDI

dosis

Ver albuterol
MDI dosis

No se ha estudiado en las
exacerbaciones graves de
asma

1,25-2,5 mg
cada 20 min
durante 3 dosis,
luego 1,25-5 mg
cada 1-4 h,
segn sea

Levalbuterol administrado
en una mitad de la dosis
mg de albuterol
proporciona eficacia y
seguridad
comparable. No ha sido

un

Inhalado BAC
Albuterol

4-8 inhalaciones cada

20 min durante 3
dosis, entonces cada
1-4 h maniobra de
inhalacin, segn sea
necesario. Utilice
VHC; aadir mscara
en nios <4 y viejos

Bitolterol

Levalbuterol (R-Albuterol)
Nebulizador
solucin (0,63 mg /
3 ml, 1,25 mg / 0,5
ml, 1,25 mg / 3 ml)

0,075 mg / kg (dosis
mnima 1,25 mg)
cada 20 min durante
3 dosis, a
continuacin, desde
0,075 hasta 0,15 mg /

Dosis
Medicacin

MDI (45 mg / puff)

Dosis para nios

de

un

Dosis del
adulto

Comentarios

kg hasta 5 mg cada
1-4 h, segn sea
necesario

necesario

evaluada por la
nebulizacin continua

Ver albuterol MDI

dosis

Ver albuterol
MDI dosis

Pirbuterol
MDI (200 mg / puff) Ver albuterol MDI
Ver albuterol
dosis; piensa que es
MDI dosis
un medio tan potente
como albuterol en
una base de mg

No se ha estudiado en las
exacerbaciones graves de
asma

Los agonistas Sistmico (inyectado) Beta-2

La epinefrina 1:
1000 (1 mg / mL)

0,01 mg / kg hasta
0,3 a 0,5 mg cada 20
min durante 3 dosis
cuadrados

0,3-0,5 mg cada Ninguna ventaja probada

20 min durante de la terapia sistmica en
3 dosis
comparacin con aerosol
cuadrados

La terbutalina (1
mg / mL)

0,01 mg / kg cada 20
min durante 3 dosis a
continuacin, cada 26 h como cuadrados
necesaria

0,25 mg cada
20 min durante
3 dosis
cuadrados

Ninguna ventaja probada

de la terapia sistmica en
comparacin con aerosol

0,5 mg cada 20
min durante 3 a
continuacin,
las dosis segn
sea necesario

Puede mezclar mismo

nebulizador con
albuterol. No debe ser
utilizado como
tratamiento de primera
lnea;debe aadirse a la
terapia SABA para las
exacerbaciones
graves. La adicin de
ipratropio no se ha
demostrado para
proporcionar beneficio
adicional una vez que el
paciente es hospitalizado

Los anticolinrgicos
El bromuro de ipratropio
Nebulizador
0,25-0,5 mg cada 20
solucin (0,25 mg / min durante 3 dosis,
mL)
a continuacin, segn
sea necesario

MDI (18 mg / puff)

4-8 inhalaciones cada 8 inhalaciones

20 min segn sea
cada 20 min
necesario hasta 3 h
segn sea

Deben usar con VHC y la

mscara de la cara para
los nios <4 y viejos. Los

Dosis
Medicacin

Dosis para nios

de

un

Dosis del
adulto

Comentarios

necesario hasta
3h

estudios han examinado

el bromuro de ipratropio
MDI durante un mximo
de 3 h

3 ml cada 20
min durante 3
dosis, a
continuacin,
segn sea
necesario

Se puede utilizar durante

un mximo de 3 h en el
manejo inicial de las
exacerbaciones
graves. La adicin de
ipratropio a albuterol no
se ha demostrado para
proporcionar beneficio
adicional una vez que el
paciente es hospitalizado

8 inhalaciones
cada 20 min
segn sea
necesario hasta
3h

Deben usar con VHC y la

mscara de la cara para
los nios <4 y edad

40-80 mg / da
en 1 o 2 dosis
divididas hasta
PEF alcanza el
70% del
predicho o
mejor marca
personal

Para pacientes
ambulatorios "estallido",
utilice 40-60 mg en uno o
2 dosis divididas de total
de 10.5 d en adultos
(nios, 1-2 mg / kg / da
mximo 60 mg / da
durante 3-10 d)

Ipratropio con Albuterol

Solucin de
nebulizador (cada
vial de 3 ml
contiene 0,5 mg de
bromuro de
ipratropio y 2,5 mg
de albuterol)

1.5-3 ml cada 20 min

durante 3 dosis, a
continuacin, segn
sea necesario

MDI (cada
4-8 inhalaciones cada
bocanada contiene 20 min segn sea
18 mg de bromuro necesario hasta 3 h
de ipratropio y 90
g de albuterol)
Los corticosteroides sistmicos
Prednisona
Metilprednisolona
prednisolona

1-2 mg / kg en 2
dosis divididas
(mximo 60 mg / d)
hasta que el PEF es el
70% del predicho o
mejor marca personal

Notas:
No hay ninguna ventaja conocida para dosis ms altas de corticosteroides en las
exacerbaciones de asma severa, ni es ninguna ventaja para la administracin
intravenosa en comparacin con la terapia oral proporcionada tiempo de trnsito
gastrointestinal o absorcin no se ve afectada.
El curso total de corticosteroides sistmicos para una exacerbacin del asma que
requieren una visita ED o la hospitalizacin puede durar de 3 a 10 das. Para los cursos
de corticosteroides de menos de 1 semana, no hay necesidad de disminuir la dosis. Para
los cursos un poco ms largos (por ejemplo, hasta 10 das), probablemente hay

necesidad de disminuir, especialmente si los pacientes estn tomando simultneamente

ICS.
ICS se puede iniciar en cualquier punto en el tratamiento de una exacerbacin del asma.
Abreviaturas: MDI, inhalador de dosis medida; FEM, el flujo espiratorio
mximo; cuadrados, subcutnea; VHC con vlvula cmara de retencin.
Desde Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre. Experto informe del Grupo
Especial 3: directrices para el diagnstico y tratamiento del asma. Departamento de
Salud y Servicios Humanos, Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del
Corazn, los Pulmones y la Sangre. 2007. NIH Nmero de Publicacin 08-5486.
un nios 12 aos de edad.
Oxgeno
Los nios, y especialmente los bebs, tienen riesgo de insuficiencia respiratoria y
desarrollan hipoxemia ms rpidamente que los adultos. Por lo tanto, el monitoreo de la
saturacin de oxgeno es necesario. 12035 Pautas del NHLBI recomiendan la administracin
de oxgeno para mantener saturaciones de ms del 90% (ms del 95% en las mujeres
embarazadas y en pacientes que tienen enfermedad cardiaca coexistente). Sa o 2 debe
ser monitoreado hasta que se ha producido una clara respuesta a la terapia
broncodilatadora. 1 Indiscriminado de oxgeno de alto flujo pesar de las buenas
saturaciones puede conducir a resultados ms pobres
BAC
SABA es el tratamiento ms eficaz de aliviar el broncoespasmo y revertir la obstruccin
de las vas respiratorias. El SABA ms utilizado en los Estados Unidos es el albuterol
medicamentos selectivo beta-2. 37 A travs de sus efectos simpaticomimticos, que
ejerce efectos broncodilatadores relajando el msculo liso de las vas respiratorias y as
aliviar el broncoespasmo. Los efectos secundarios son la mejora de la produccin de
agua de las glndulas mucosas bronquiales y mejora de la depuracin mucociliar.
Albuterol est disponible en 2 formas: albuterol o levalbuterol. Albuterol es una mezcla
50:50 de enantimeros R y S-enantimeros. El R-enantimero es farmacolgicamente
activo y muestra la unin a los receptores beta-2 que el enantimero S ms potente. El
S-enantimero es farmacolgicamente inactivo, tiene una vida media de eliminacin ms
larga, y puede inducir broncoespasmo paradjico, lo que contribuye a la irritacin de las
vas respiratorias. 20 levalbuterol compuesto exclusivamente por el R-enantimero y se
cree que proporcionan beneficios mximos broncodilatadores y para minimizar los
efectos secundarios adversos, incluyendo taquicardia e hipopotasemia. 20 38 39 Los
estudios han mostrado resultados mixtos, con algunos ensayos muestran beneficios en
la funcin pulmonar, reduccin de tasa de ingreso hospitalario, y los efectos secundarios

reducidos, mientras que otros estudios no han mostrado ninguna diferencia. 20 39 40 41

42 43 44 45 Las directrices actuales no recomiendan usar un solo lugar de la otra.

Albuterol tiene 2 mecanismos comunes de la entrega: a inhaladores de dosis medida

(MDI) con un espaciador o solucin nebulizada normalmente a travs de pequeos
volmenes constantes nebulizadores de chorro de salida (SVN). Un nuevo mecanismo de
entrega es tratamientos con nebulizador accionados por la respiracin, que son
nebulizadores que inician la produccin de aerosoles con el inicio de la inhalacin, lo que
limita la prdida de aerosol durante la exhalacin. Un estudio de control aleatorio
realizado en el servicio de urgencias encontr que un nebulizador mejorado la
puntuacin clnica de asma accionado por la respiracin, disminucin de la frecuencia
respiratoria, y la disminucin de los ingresos hospitalarios, pero no afect
significativamente la duracin de la estancia en el servicio de urgencias. 46 En asma
leve a moderada, un MDI con espaciador se ha demostrado que ser al menos
equivalentes, si no mejor, en la eficacia de un nebulizador y es ms rentable. 20 47 48
49 50 51 Los factores que influyen mecanismo de suministro incluyen la cooperacin del
paciente, la respuesta al tratamiento a travs de MDI, la gravedad de la exacerbacin, y
los protocolos locales. 20 nios de menos de 24 meses de edad se cree que tienen un
momento ms difcil con MDI y el espaciador. Sin embargo, un ensayo doble ciego,
aleatorizado y controlado con placebo clnica por Delgado et al 52 demostraron que MDI
con espaciadores puede ser tan eficaz como los nebulizadores en el tratamiento ED de
sibilancias en nios de 2 a 24 meses de edad. Otro estudio doble ciego, aleatorizado de
equivalencia de MDI con espaciador versus tratamiento nebulizador en nios de 12 a 60
meses de edad se encontr que la eficacia del salbutamol administrado a travs de MDI
y el espaciador fue equivalente al nebulizador. 53 El tipo de sistema de administracin
utilizado puede ser determinada por la poltica de la institucin, as como la preferencia
proveedor y comodidad.
Albuterol se puede administrar como terapia intermitente cada 20 minutos (hasta 3
dosis) o de manera continua durante una hora, dependiendo de la gravedad. Respuesta
a la medicacin en la reevaluacin determina ms frecuencia. Tras la reevaluacin, Saba
se puede administrar por MDI y el espaciador, 2 a 4 inhalaciones, continuos o espaciados
a cada hora basa en la gravedad (Fig. 2) o puntuacin de asma. Albuterol administrado a
travs de nebulizador se puede dar en 0,15 a 0,3 mg / kg con un mnimo de 2,5 mg y un
mximo de 5 mg. El volumen de albuterol se diluye con solucin salina normal para un
total de 5 ml de fluido de mscara por nebulizada. 20 Con la nebulizacin continua, la
dosis recomendada de albuterol es 0,5 mg / kg / h con la dosis total por hora que no
exceda de 10 a 15 mg / h. 1 20 Aproximadamente el 2% a 10% de albuterol dada por el

tratamiento nebulizado alcanza el pulmn. Un MDI da 90 g / puff, pero la entrega se

considera que es ms eficiente.
Los efectos secundarios de albuterol son comunes, pero menor en severidad. La
taquicardia sinusal es el efecto secundario ms comn, pero rara vez causa problemas
serios. Otros efectos cardiovasculares incluyen palpitaciones, hipertensin y, rara vez,
arritmias ventriculares. Efectos secundarios en el sistema nervioso central son
secundarias a la estimulacin e incluyen temblores, hiperactividad y nuseas con
vmitos. Efectos secundarios metablicos incluyen hipopotasemia e hiperglucemia. Los
niveles de potasio en suero peridicas deben ser controlados con el uso continuo a largo
plazo del tratamiento SABA

Los corticosteroides sistmicos

El desarreglo fisiolgico predominante en el asma es la inflamacin de las vas
respiratorias y los corticosteroides son algunos de los pilares del tratamiento. Los
glucocorticoides suprimen la produccin de citoquinas, factor estimulante de colonias de
granulocitos y macrfagos, y la activacin de xido ntrico sintasa inducible (todos los
componentes importantes de las clulas inflamatorias subyacentes), disminuir la
produccin de mucosa de las vas respiratorias, y atenuar la permeabilidad
microvascular. 21 Las directrices indican que el uso de esteroides en la exacerbacin del
asma cuando el paciente no responde por completo a un tratamiento beta agonista
inhalado, incluso si el paciente est teniendo una exacerbacin leve. 1 Los
corticosteroides sistmicos han demostrado que disminuye la necesidad de ingreso en el
hospital, as como la duracin de la estancia. 20545556 Una serie de tiempo de prueba en la
iniciacin de la enfermera de los esteroides sistmicos orales en triage controlada para
moderada a severa exacerbacin del asma en nios de 2 a 17 aos de edad mostr una
mejora clnica anterior, disminucin de las tasas de ingreso hospitalario, y el tiempo
antes de descargar en esteroides triaje-administrados en comparacin con la
administracin de corticosteroides orales sistmica tras la evaluacin del mdico. 57
Los corticosteroides sistmicos pueden administrarse por va oral o intravenosa. Los
estudios han demostrado que los efectos de (IV) esteroides orales e intravenosos son
equivalentes. 3758Ventajas de la dosificacin oral incluyen la facilidad de administracin y
reducido el coste.Esteroides IV se indican cuando un paciente no puede tolerar la
medicacin oral, es demasiado enfermo para tomar la medicacin oral, o tiene
problemas intestinales que afectan la absorcin de la medicacin. 12035 Los pacientes que
vomitan los 30 minutos de una dosis oral deben tener la dosificacin repetida. 37 Los
efectos secundarios de los corticosteroides sistmicos son ms frecuentes en el nio

crticamente enfermo a causa de la duracin y la dosis de la medicacin, e incluyen la

hiperglucemia, la hipertensin, y en ocasiones agitacin relacionada con la psicosis
inducida por esteroides.
Los corticosteroides sistmicos empiezan a ejercer su efecto en 1 a 3 horas y alcanzar el
mximo efecto dentro de 4 a 8 horas. 21 Prednisona o prednisolona oral se administra a
una dosis de 1 a 2 mg / kg una vez al da (mximo de 60 mg / d), 205960 tpicamente de 3
a 5 das. El curso total de corticosteroides sistmicos para una exacerbacin del asma
que requieren una visita ED de la hospitalizacin puede durar ms tiempo. Para los
cursos de corticosteroides de menos de 1 semana, no hay necesidad de disminuir la
dosis. Para los cursos un poco ms largos (por ejemplo, hasta 10 das), probablemente
hay necesidad de disminuir, especialmente si los pacientes estn tomando
simultneamente ICS. 1 Esteroides IV se pueden dar como metilprednisolona, 2 mg / kg /
d. 21 Una alternativa a la prednisona es dexametasona. La dexametasona se absorbe
bien por va oral y tiene la misma biodisponibilidad que cuando se administra por va
parenteral, con la accin de una duracin de hasta 72 horas despus de una sola
dosis. 61 Los estudios sugieren que un curso de 2 das de dexametasona oral a una dosis
de 0,6 mg / kg al da (mximo 16 mg) es tan eficaz y bien tolerado como un curso de 5
das de-prednisona oral en adultos y nios. 20626364Adems, Qureshi y sus colegas sesenta y
cinco
encontr que 2 dosis de dexametasona oral tenan menos efectos secundarios con
una eficacia similar y un mejor cumplimiento en comparacin con 5 dosis de prednisona
oral en nios con asma aguda. Las altas dosis de ICS pueden considerarse en conjunto
con corticosteroides orales en el servicio de urgencias. Los datos sobre ICS utilizan en
nios son inconsistentes y pueden ser el resultado de la dosificacin
inconsistencia. 166 Un ensayo que inform una mayor eficacia de los corticosteroides
orales utiliza una sola dosis alta de un ICS (2 mg de fluticasona), mientras que un ensayo
dando mltiples dosis de budesonida (1,2 mg en total) informaron una mayor eficacia de
la va inhalatoria. 6768 Aunque los datos son indicativos, un meta-anlisis concluy que la
evidencia era insuficiente para establecer conclusiones firmes. 69 ICS en la gestin ED de
exacerbaciones de asma aguda actualmente no se recomiendan como un reemplazo de
corticosteroides sistmicos orales debido a la falta de eficacia cuando se utiliza solo.

El bromuro de ipratropio
El bromuro de ipratropio, un agente anticolinrgico, tambin se utiliza en el tratamiento
de la exacerbacin de asma severa. Ipratropio promueve la broncodilatacin sin inhibir el
aclaramiento mucociliar, como con la atropina. Tambin acta como un
parasimpaticoltico, antagonizar los efectos de la acetilcolina y en ltima instancia
alterar la contraccin del msculo liso bronquial.21 Adicin de mltiples dosis altas de

bromuro de ipratropio (solucin nebulizador 0,5 mg u 8 bocanadas de MDI en adultos;

solucin nebulizador ,25-0,5 mg o 4-8 inhalaciones de MDI en los nios) a un SABA
selectiva produce broncodilatacin adicional, lo que resulta en un menor nmero de
ingresos hospitalarios, particularmente en los pacientes que tienen obstruccin del flujo
areo grave. 17273 Se puede administrar cada 30 minutos durante un mximo de 3
dosis.Los efectos adversos ms comunes son sequedad de boca, sabor amargo,
enrojecimiento, taquicardia y mareos. 21 Sin embargo, debido a la incapacidad de
atravesar las membranas desde el pulmn a la circulacin sistmica, no hay ningn
efecto significativo en el sistema sistmico, incluyendo la frecuencia cardaca, incluso en
dosis altas. 3774
Lquidos IV
Los nios que se presentan con la exacerbacin de asma grave o potencialmente mortal
menudo se deshidratan secundaria a la ingesta oral deficiente, as como el aumento de
las prdidas insensibles de aumento de la ventilacin minuto. La reanimacin con
lquidos adecuada es necesario; sin embargo, se debe tener cuidado en evitar la
sobrehidratacin, que puede colocar a estos nios en riesgo de edema pulmonar
secundaria a la permeabilidad microvascular, aumento de la poscarga del ventrculo
izquierdo, y la migracin de fluido alveolar asociada con el proceso de pulmn
inflamatoria. 21 Rutas orales de hidratacin son preferibles a excepcin de las
exacerbaciones con la posibilidad de la asistencia respiratoria no invasiva o intubacin
endotraqueal. 1
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio es un broncodilatador que se debe utilizar en el asma grave. El
sulfato de magnesio acta a travs de su papel como un antagonista del calcio, en
ltima instancia, la inhibicin de la contraccin del msculo liso de calcio mediada y
facilitar la broncodilatacin. 21Recomendaciones para el uso de sulfato de magnesio IV
incluyen aquellos cuyos FEV 1 no mejora a ms del 60% de lo previsto en 1 hora despus
de la terapia, 60 exacerbaciones que permanecen en la categora severa despus de 1
hora de terapia convencional intensiva, o asma potencialmente mortal. 1 Se ha
demostrado la mejora de las puntuaciones de asma clnica con efectos secundarios
mnimos. 207576 Tambin es barato, fcilmente administrado por va intravenosa, y bien
tolerado. 37 Un estudio aleatorizado de control tambin mostr que el tratamiento con
sulfato de magnesio IV en la primera hora de la hospitalizacin en nios de 2 a 15 aos
clasificado como asma aguda grave tenido un requerimiento reducido de soporte de
ventilacin mecnica y tena un corto UCIP y la estancia hospitalaria estadsticamente
significativa. 77 Sin embargo, no todos los estudios individuales han encontrado

resultados positivos. 1787980 El tratamiento no tiene ningn valor aparente en los pacientes
con exacerbaciones de menor gravedad, y un estudio encontr que el sulfato de
magnesio IV mejor la funcin pulmonar slo en pacientes cuya FEV inicial 1 fue inferior
al 25% previsto, y el trato no mejor las tasas de ingreso hospitalario. 81 Si se administra,
una dosis nica IV, de 25 a 75 mg / kg (mximo de 2 g) sulfato de magnesio se puede
administrar ms de 20 a 30 minutos. 12035
Nebulizada de magnesio tambin est disponible. Un reciente meta-anlisis de los 6
ensayos sugiere que el uso de sulfato de magnesio nebulizado en combinacin con SABA
puede dar lugar a nuevas mejoras en la funcin pulmonar. Una revisin Cochrane
encontr que 1 estudio de 3 ensayos sugiri la posible mejora de la funcin pulmonar en
los pacientes con exacerbaciones graves (FEV 1 <50% del valor terico). Sin embargo, la
heterogeneidad entre los ensayos impidi conclusiones definitivas. Adems, actualmente
no existe una buena evidencia de que inhala MgSO4 se puede utilizar como un sustituto
para inhalado SABA. Cuando se utiliza, adems de inhalado SABA (con o sin ipratropio
inhalado), actualmente no existe una clara evidencia general de la funcin pulmonar
mejora o ingresos hospitalarios reducidos. 82 Sulfato de magnesio inhalado se puede
utilizar como un diluyente en lugar de solucin salina normal (generalmente 2,5 ml de
una solucin / L 250 mmol) combinado con albuterol y bromuro de ipratropio en la
misma mscara.2082 Los niveles de magnesio no necesitan ser monitoreados si se
administra una dosis 1 hora, pero se pueden seguir si se consideran dosis
repetidas. 37 Los efectos secundarios incluyen la hipotensin, depresin del sistema
nervioso central, debilidad muscular y rubor. Los efectos secundarios ms graves
incluyen arritmias cardacas, incluyendo bloques completos al corazn, insuficiencia
respiratoria causada por debilidad muscular grave y parada cardiorrespiratoria sbita,
pero estos son por lo general en la fijacin de los niveles de magnesio muy alto en suero.
IV beta agonista
IV y la administracin subcutnea de agonistas beta en el tratamiento del asma aguda
grave son controvertidos. Se ha postulado que los nios que se presentan con la
exacerbacin del asma aguda grave no se benefician de forma ptima de la terapia
inhalada SABA debido a la incapacidad de la medicacin para penetrar en las vas
respiratorias estrechadas. 83 La administracin sistmica de un agonista beta puede
ayudar a dilatar las vas respiratorias obstruidas y mejorar la eficacia de los agonistas
beta inhalados en la exacerbacin asmtica grave.Un estudio doble ciego, aleatorizado y
controlado estudio en Australia mostr una mejora ms rpida en los pacientes que
recibieron un solo bolo de albuterol IV, adems de albuterol nebulizado que en los que
recibieron albuterol nebulizado solo. 3784

Terbutalina IV, un selectivo beta-2 agonistas, est disponible en los Estados Unidos por IV
o subcutnea. Puede ser utilizado en nios que no tienen acceso IV como un
complemento de la inhalado SABA. La administracin subcutnea es 0,01 mg / kg / dosis
con una dosis mxima de 0,3 mg. Esta dosis puede repetirse cada 15 a 20 minutos para
un mximo de 3 dosis. Terbutalina IV se inicia con una dosis de carga de 10 g / kg
durante 10 min seguido de infusin continua a 0,1 a 10 mg / kg / min. Los efectos
secundarios incluyen un riesgo de isquemia miocrdica causada por la actividad
selectiva agonista beta. Entre el 10% y el 50% de los asmticos se han incrementado los
niveles de troponina I durante la terapia terbutalina. Sin embargo, los datos son
limitados y el seguimiento de las enzimas cardacas especfica (fosfoquinasa creatina o
troponina) pueden ser de valor en los nios que reciben ms de 1 dosis de terbutalina. 21
Agonistas beta no selectivos tales como efedrina, epinefrina, isoproterenol y rara vez se
utilizan debido a su perfil de efectos del lado de alta y disponibilidad de IV ms selectiva
o agentes subcutneos. 21 Las pautas del NHLBI no recomiendan el uso de isoproterenol
IV en el tratamiento del asma, debido al peligro de toxicidad miocrdica. 85
En la actualidad, las pautas del NHLBI no considerar la terapia beta agonista sistmica
para tener ventaja en comparacin con SABA inhalado. 1 Un meta-anlisis de abordar
esta cuestin lleg a la conclusin de que no haba evidencia que apoya el uso de
agonistas beta IV en comparacin con la administracin en aerosol en el tratamiento del
asma aguda grave. 86 Los datos tambin son escasos en el beneficio de la adicin de un
beta-2 agonista IV a la terapia nebulizada en dosis altas. 84 Sistmicos agonistas beta-2
deben ser considerados solamente en pacientes con exacerbaciones de asma
potencialmente mortales que no han respondido a la mxima terapia inhalada y
corticosteroides sistmicos. 37
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) (montelukast, zafirlukast) han
demostrado que disminuye los sntomas de leve a moderada las exacerbaciones del
asma. 20 Vas de leucotrienos se activan en el asma aguda, como se muestra en los
aumentos de la excrecin urinaria de leucotrienos. 878889 LTRAs bloquean la produccin de
estos mediadores naturales que estn implicados en la broncoconstriccin. 37 LTRAs se
considera que tienen potencial beneficio aditivo en combinacin con corticosteroides
inhalados SABA y. Existe alguna evidencia en la literatura de adultos que la
administracin IV puede ser eficaz en el asma aguda, grave 2087y esto puede ser otra va
de broncodilatacin rpida en el asma en peligro la vida. 1 A, doble ciego, aleatorizado,
estudio piloto de grupos paralelos de IV montelukast frente a placebo en adultos con
moderada a severa exacerbacin del asma mostraron una mejora significativa en el

FEV 1 dentro de los 10 minutos de la administracin de montelukast. Tambin hubo una

tendencia hacia la reduccin del uso de agonistas beta inhalados en comparacin con el
placebo.87 Aunque ahora se est estudiando su papel en el asma aguda, hay datos
suficientes para recomendar como un posible tratamiento complementario. 1

Heliox
Heliox, una mezcla de helio y oxgeno (80% de helio / 20% de oxgeno), es menos denso
que el aire y mejora la resistencia del flujo de aire en las vas respiratorias pequeas
mediante la reduccin de flujo turbulento y mejorar el flujo de gas laminar, 90 aumentar
la eliminacin del dixido de carbono, lo que aumenta el flujo espiratorio, la disminucin
del trabajo respiratorio, y la mejora de la deposicin de partculas de medicamento en
aerosol en los segmentos pulmonares distales. 919293 Sin embargo, hipoxemia es uno de
los lmites de esta terapia. 37 Una revisin Cochrane concluy que las pruebas existentes
no apoyan el uso teraputico de salbutamol heliox impulsado en todos los pacientes que
acuden al servicio de urgencias con el estado asmtico. Sin embargo, la revisin slo
incluy 3 ensayos peditricos con un total de 82 pacientes. 94 De ellos, un estudio
controlado prospectivo, aleatorizado, simple ciego realizado por Kim y sus colegas 95en
nios de 2 a 18 aos de edad con asma moderada a severa mostr que la entrega de
albuterol nebulizado continuamente por heliox temprano en el curso de la atencin se
asoci con un mayor grado de mejora clnica de la entrega por el oxgeno. Tambin hubo
una diferencia estadsticamente significativa en las tasas de descarga en el punto de
tratamiento de 12 horas entre los dos grupos. Sin embargo, no hubo diferencia
estadsticamente significativa en la descarga ED o las tasas de ingreso UCIP. Otros
estudios peditricos han demostrado que no hay ningn beneficio clnico en
comparacin con la terapia estndar en el tratamiento inicial del asma de moderada a
grave en el servicio de urgencias, 91 Tampoco hubo una disminucin de la estancia
hospitalaria o el tiempo para la mejora clnica. 90 En este momento, heliox debe
considerarse en pacientes con asma potencialmente mortal o los que se considera que
tienen asma severa despus de 1 hora de la terapia convencional. 1
Ventilacin mecnica no invasiva
La mortalidad en nios con ventilacin mecnica con asma potencialmente mortal se
incrementa en comparacin con los nios que no necesitan ventilacin
mecnica. Ventilacin con presin positiva no invasiva (NIPPV) es una alternativa a la
ventilacin mecnica convencional y se utiliza en 3% a 5% de los nios asmticos
crticamente enfermos. 21 VNI se considera que es una medida temporal que puede
ayudar a evitar la intubacin y mejorar los resultados en nios con estado

asmtico. 2096979899100 Una revisin Cochrane destac un ensayo que mostr el beneficio
de la VNI en las tasas de hospitalizacin, el nmero de pacientes dados de alta, FEV 1,
capacidad vital forzada, y las tasas respiratorias en comparacin con el tratamiento mdico solo. Sin embargo, todava llegaron a
la conclusin de que los datos eran insuficientes y que NIPPV era todava la terapia
controversial en el asma grave. 101 Ms recientemente, varios ensayos peditricos han
demostrado VNI ser bien tolerado, seguro y tener un mnimo de complicaciones en los
pacientes peditricos. 97102103 Un reciente estudio tambin mostr que la ventilacin con
presin positiva de dos niveles de las vas respiratorias, una forma de VNI, fue bien
tolerado en pacientes peditricos que pesen menos de 20 kg sin mayores
complicaciones, incluyendo la muerte o neumotrax. 104 VNI en el paciente peditrico
requiere equipo peditrico especfico (mscara, ventilador), y los terapeutas respiratorios
peditricos que puede supervisar el circuito. 104 Si VNI est disponible, un juicio puede
estar justificada antes de la institucin de la ventilacin mecnica convencional.
La intubacin
La intubacin traqueal en el manejo de la exacerbacin del asma es absolutamente
indicado para pacientes que se presentan con la apnea o coma. 1 Sin embargo, la
intubacin se debe considerar seriamente por las siguientes condiciones: hipoxemia
refractaria, acidosis respiratoria significativa que no responde a la
farmacoterapia, 21 empeoramiento del estado mental, 37 y agotamiento. 1 Objetivos de
ventilacin deben incluir el mantenimiento de la oxigenacin adecuada, lo que permite la
hipercapnia permisiva (acidosis respiratoria moderada), y el ajuste de la ventilacin
minuto (presin mxima, volumen tidal, y la tasa) para mantener un pH arterial de
7,2. Las estrategias deben tratar de minimizar la hiperinflacin y el aire de captura, lo
que se puede lograr mediante el uso de tasas de ventilacin lentos con prolongada fase
de espiracin, mnima presin al final de la espiracin, y el tiempo inspiratorio
corto. Adems, el ajuste al ventilador tasa, tiempo inspiratorio y espiratorio, o presin
positiva espiratoria final se pueden hacer para facilitar el pleno de caducidad entre las
respiraciones.