Anda di halaman 1dari 7

RSUD KOTA LANGSA

Jln. Jend. A. Yani No.1


KOTA LANGSA

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
NO DOKUMEN :

NO REVISI :

HALAMAN :
1/7

DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN

TANGGAL TERBIT:
dr. HERMAN I
PEMBINA TINGKAT 1 (IV/)
NIP : 19620202 198903 1 001
Informed consent adalah :
1. Persetujuan yang diberikan oleh pasien/ keluarganya
(lisan atau tulisan) kepada dokter untuk melakukan
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis apapun,
setelah mendapat informasi yang jelas dari dokternya.
2. Persetujuan atau izin tertulis dari pasien/ keluarganya
kepada dokter terhadap tindakan operatif/ atau invasive
lainnya yang mempunyai resiko.
3. Persetujuan / Penolakan terhadap tindakan medis yang
akan diberikan kepada pasien oleh pemberi pelayanan
merupakan hak pasien yang dikemukakannya secara
bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) setelah
mendapatkan informasi dan penjelasan yang adekuat
tentang tindakan medis dimaksud.
4. Implied consent persetujuan tersirat atau dianggap telah
diberikan (tidak perlu tertulis) pada keadaan normal atau
biasa atau dalam keadaan darurat dimana pasien tidak
berdaya atau tidak ada keluarganya (Presumed
Consent).

RSUD KOTA LANGSA


Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
NO DOKUMEN :

TUJUAN

NO REVISI :

HALAMAN :
2/7

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka


meningkatnya mutu pelayanan kepada pasien.
2. Tersedianya pedoman bagi seluruh petugas yang terkait
dalam melaksanakan langkah-langkah tindakan medik
terhadap pasien.
3. Memberikan perlindungan terhadap pasien melalui
pemenuhan hak-hak pasien mendapatkan informasi
yang adekuat atas tindakan medis yang akan diberikan

KEBIJAKAN

pemberi pelayanan medis kepadanya


1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneisa Nomor
1691 /Menkes/ Per/ VIII/ 2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah sakit.
2. 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 Tentang Rekam Medis.
3. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik
no.HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan
Tindakan Medik (Informed Consent).
4. PP No 32 TH 1996 Tentang TENAGA KESEHATAN
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/MENKES/PER/ VI/ 2011 Tentang Persetujuan

PROSEDUR

Tindakan Kedokteran.
1. Dokter yang berwenang melakukan tindakan medis
bertanggungjawab memberikan informasi dan
penjelasan yang adekuat terlebih dahulu tentang:
a. Tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis
yang akan dilakukan (purpose of medical
procedure)
b. Tata cara tindakan medis yang akan dilakukan

RSUD KOTA LANGSA


Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

NO DOKUMEN :

NO REVISI :

HALAMAN :
3/7

( contemplated medical procedures)


c. Resiko (risk inherent in such medical procedure)
dan komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia serta
resikonya masing-masing (alternative medical
procedure and risk)
e. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan maupun tidak dilakukan (prognosis with
and without medical procedure).
f. Diagnosis.
2. Apabila dokter yang akan melakukan tindakan medik
berhalangan, maka penyampaian informasi dan
penjelasan dimaksud dapat diwakilkan kepada dokter
lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
Dokter yang mewakili dimaksud hendaknya mencatat
informasi dan penjelasan yang telah diberikannya
dalam lembaran pelengkap informasi dan penjelasan
lisan, sebagai asupan bagi dokter yang akan
melakukan tindakan medis.
3. Informasi dan penjelasan diberikan secara lisan;
informasi dan penjelasan secara tertulis dilakukan
hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah
disampaikan secara lisan.
4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
seseorang yang sehat mental (pasien maupun orang
lain yang memang berhak memberikannya dari segi
hukum):

RSUD KOTA LANGSA


Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

NO DOKUMEN :

NO REVISI :

HALAMAN :
4/7

a. Pasien sendiri bila pasien telah berumur 21 tahun


atau telah menikah
b. Pasien berusia kurang dari 21 tahun, maka urutan
hak: Ayah / Ibu kandung, Saudara-saudara
kandung.
c. Pasien berusia kurang dari 21 tahun dan tidak
mempunyai orangtua atau orangtuanya
berhalangan hadir, maka urutan hak: Ayah / Ibu
adopsi, Saudara-saudara kandung, Induk semang.
d. Pasien dewasa dengan gangguan mental, maka
urutan hak: Ayah / Ibu kandung, Wali yang sah,
Saudara-saudara kandung.
e. Pasien dewasa yang berada di bawah pengampuan
(curratelle), maka urutan hak: Wali, curator.
f. Pasien dewasa yang telah menikah / orang tua,
maka urutan hak: Suami / Isteri, Ayah / Ibu
kandung, Anak kandung, Saudara kandung.
5. Pelaksanaan informed consent yang benar bila
persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan:
a. Untuk tindakan medis yang dinyatakan secara
spesifik (the consent must be for what will be
actually performed). Perluasan tindakan medis
selain tindakan medis yang telah disetujui tidak
dibenarkan dilakukan, kecuali apabila perluasan
tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk
menyelamatkan jiwa pasien.

RSUD KOTA LANGSA


Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
NO DOKUMEN :

NO REVISI :

HALAMAN :
5/7

b. Tanpa paksaan (voluntary).


c. Oleh seseorang yang sehat mental (baik pasien
maupun orang lain yang memang berhak
memberikannya dari segi hukum. Setelah diberikan
cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang
diperlukan.
6. Persetujuan atau penolakan tertulis mutlak diperlukan
dari pasien (maupun orang lain yang berhak
memberikannya dari segi hukum) pada tindakan medis
yang berisiko tinggi, sedangkan untuk tindakan medis
yang tidak berisiko tinggi cukup persetujuan atau
penolakan lisan. Semua jenis tindakan medis yang
mengandung risiko tinggi harus disertai informed
consent.
7. Bagi pasien gawat darurat, dalam keadaan tidak sadar
dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak
memberikan persetujuan atau penolakan tindakan
medis, tidak diperlukan informed consent
8. Format isian persetujuan / penolakan tindakan medis
diisi secara lengkap, benar dan jelas (menggunakan
huruf balok) oleh perawat yang bertanggungjawab
untuk itu.
9. Bilamana pasien (orang lain yang memang berhak
memberikannya dari segi hukum) telah siap untuk
memberikan keputusan, maka persetujuan / penolakan
tindakan medis yang telah diisi dengan lengkap, benar

RSUD KOTA LANGSA


Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
NO DOKUMEN :

NO REVISI :

HALAMAN :
6/7

dan jelas oleh perawat yang bertanggungjawab untuk


itu dibaca oleh / dibacakan kepada pasien (orang lain
yang memang berhak dari segi hukum) dan akhirnya
ditandangani oleh yang bersangkutan, dokter yang akan
melakukan tindakan medis, dan 2 orang saksi (seorang
perawat dan seorang lagi bisa dari pihak keluarga
pasien) secara berhadap-hadapan. Bilamana tidak
memungkinkan mendapatkan tanda tangan dari pasien
maupun keluarganya (buta huruf), maka yang
bersangkutan harus membubuhkan cap jempol jari
tangan kanannya.
10. Penyampaian informasi dan penjelasan, pernyataan
persetujuan / penolakan terhadap tindakan medis
dilakukan di ruangan / tempat yang menjamin
terselenggaranya penyampaian dengan baik dan
terjaminnya kerahasiaan pasien dari pihak-pihak yang
tidak berwenang; baik di Poliklinik, Ruang perawatan
maupun di Instalasi Gawat Darurat.
11. Formulir persetujuan tindakan medis harus sudah diisi
secara lengkap, benar, jelas dan ditandatangani
selambatnya 24 jam sebelum tindakan medis
dilakukan; tanpa meterai.
12. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam
medis dalam urutan sebelum lembar laporan tindakan
medis yang diberikan.
13. Adapun Informed Consent yang digunakan di RSUD
Kota Langsa adalah :

RSUD KOTA LANGSA


Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)
NO DOKUMEN :

NO REVISI :

HALAMAN :
7/7

a. Informed Consent tentang Tindakan anestesi


dan sedasi
b. Informed Consent tentang persetujuan dan
penolakan Tindakan kedokteran.
c. Informed Consent tentang persetujuan dan
penolakan tindakan kedokteran kemotherapi
d. Informed Consent tentang persetujaun dan
penolakan pemberian darah dan produk darah
e. Informed Consent tentang persetujuan dan
penolakan prosedur diagnostik radiologi.
UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Instalasi Rekam Medis


Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Radiologi
Instalasi Bedah Sentral