SOLICITUD DE REMATISTA Y LICITUD DE FONDOS (Poltica "Conozca a su rematista")

BANCO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

Por favor llene la siguiente solicitud de Rematista, con letra clara e imprenta en la casilla destinada para el efecto. Toda informacin proporcionada al Banco del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social es de carcter confidencial.

1 DATOS PERSONALES
APELLIDOS:

NOMBRES:

NACIONALIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: Da/Mes/Ao

LUGAR DE NACIMIENTO:

/
NMERO DE CDULA:

NMERO DE
DEPENDIENTES:
ESTADO CIVIL:

SEPARACIN DE BIENES:

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

U. Libre

Otro:______

SE CONSIDERA UNA PERSONA EXPUESTA POLTICA O PBLICAMENTE (PEP): (VER NOTA 1)

DIRECCIN DE DOMICILIO:

Calle Principal Nmero y Calle Secundaria

TIPO DE DOMICILIO:

SI

SI ______

GENERO:
MASCULINO

Familiar

Arrendada

Otra:______

TELFONO DOMICILIO:

Ciudadela, urbanizacin y/o Barrio

CIUDAD:

PROVINCIA:

Tiempo de Residencia
en vivienda actual

_______________

__________________________________________________
Nombre

Telfono
_______

TELFONO TRABAJO:

TELFONO CELULAR:

FEMENINO

NO ______

En caso de ser arrendada, Nombre del arrendador y telfono

Propia

NO

aos

______

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

HORARIO EN QUE PUEDE SER CONTACTADO:

NIVEL DE EDUCACIN: (Finalizado)

PROFESION:

Primaria

Tecnolgica

Doctorado

Tcnica

Maestra

Ninguna

Secundaria

Superior

Diplomado

Otra:__________________________________

__________________________

2 ACTIVIDAD ECONMICA
DESCRIBA LA ACTIVIDAD ECONMICA A LA QUE SE DEDICA ____________________________________________________________
EMPLEADO DEPENDIENTE:

INDEPENDIENTE:

Sueldo fijo

Sueldo y comisin

Negocio Propio

Jubilado

Comisin

Otro:___________

Asesor independiente

Desemplado

Nombre de la empresa/negocio:

Tipo de empresa:

Nacional

Privada

Extranjera

Pblica

Fecha de Ingreso laboral

Nombre del negocio:

Fecha inicio de actividades:

Cargo actual

Experiencia en el negocio

Nmero de empleados

Telfonos de la empresa:

Direccin del negocio:

aos

Direccin de la empresa:

Telfonos del negocio:

3 DATOS DEL CONYUGE (Si aplica)

APELLIDOS:

NOMBRES:

NACIONALIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: Da/Mes/Ao

PROFESION:

/
/
SITUACIN LABORAL CONYUGE:

__________________________

Empleada Privada

Cargo actual:

LUGAR DE NACIMIENTO:

Empleada Pblica

Nombre de la empresa/negocio:

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

NMERO DE CDULA:

Negocio Propio

Otro:_______________

Telfonos empresa/negocio:

Fecha de Ingreso laboral/inicio de actividades:

Telfono celular:

Direccin de la empresa/negocio:

4 REFERENCIAS BANCARIAS, COMERCIALES Y PERSONALES

CUENTAS BANCARIAS
Institucin/Banco

TARJETA DE CRDITO
Tipo de cuenta
Ah.

Cte.

Ah.

Cte.

Ah.

Cte.

REFERENCIAS COMERCIALES
Institucin/Casa comercial

Telfono

Nmero de cuenta

Saldo

Institucin/Banco

Nmero de tarjeta

Cupo

Socio desde:

REFERENCIAS PERSONALES (Primer registro familiar que no viva con usted, siguientes conocido)
Monto compra Nombres y Apellidos

Telfono

Parentesco

5 ESTADO DE SITUACION PERSONAL (Patrimonio)

ACTIVOS
Bienes inmobiliarios (Casa/Dpto/Terreno/Oficina)
Tipo inmueble Ubicacin

PASIVOS
Deudas
Hipoteca Valor comercial Institucin/Banco
(si o no)

Destino

Valor original

Pago Mensual Saldo Deuda

meses

Vehiculos

Tarjetas de Crdito

Marca

Modelo

Ao

Placa

Prendado Valor comercial Institucin/Banco

(si o no)

Nmero de tarjeta

Pago Mensual Saldo Deuda

Otros activos (bienes muebles)

Descripcin

Valor comercial

Inversiones

Casas comerciales

Tipo de inversin

Institucin

Dentro o Fuera
del pas

Monto

Institucin/Casa Comercial

Valor original

TOTAL ACTIVOS

Pago Mensual Saldo Deuda

TOTAL PASIVOS
TOTAL PATRIMONIO (Total activos menos total pasivos)

6 ESTADO DE SITUACION PERSONAL

Ingresos (origen)

Valor

Egresos (destino)

Sueldo propio

Gastos Alimentacin

Sueldo conyuge

Gastos Educacin

Comisiones y bonificaciones

Gasto Arriendo vivienda

Arriendos

Gasto Salud

Pensiones

Gasto Vestimenta

Rendimiento inversiones

Servicios Bsicos (luz, agua, telfono, etc.)

Valor

Pago mensual deudas, tarjetas de crdito/casas comerciales

Otros ingresos:________________________________

Otros gastos:________________________________
TOTAL EGRESOS

TOTAL INGRESOS

INGRESOS NETO DEL CLIENTE (total ingresos menos total egresos)

7 ESTADO DE SITUACION DEL NEGOCIO

Valor
Ventas
(-) Costos de Ventas
= Utilidad Bruta en Ventas
(-) Gastos de Operacin
= Utilidad Operativa
(-) Gastos Financieros
(-) Otros Gastos
+ Otros ingresos
= Utilidad antes de impuestos
(-) Impuestos
= UTILIDAD NETA
Declaro y me responsabilizo de que la informacin contenida en esta solicitud es correcta y verdica. Autorizo expresamente al BIESS para que obtenga cualquier fuente
de informacin, includa la Central de riesgos, mis referencias e informacin personal sobre mi comportamiento crediticio, manejo de mis cuentas, tarjetas de crdito, etc.,
y en general sobre el cumpliminento de mis obligaciones y dems activos, pasivos y datos personales. De igual forma, el BIESS queda expresamente autorizado para
que pueda utilizar, transferir o entregar dicha informacin a autoridades competentes, organismos de control, buros de informacin crediticia y otras instituciones o
personas
jurdicas,
legal
o
reglamentariamente
facultadoas,
as como
para
que
pueda
hacer
pblico
mi
comportamiento
crediticio.
Por otra parte, manifiesto que conozco el contenido de la Resolucin de Junta Bancaria No. JB-99-150 publicada en el RO. No. 260 del 23 de agosto de 1999 y sus
reformas; y, declaro expresamente que SI .......... NO......... me encuentro incurso en las causales de vinculacin que los bienes y valores registrados en este
documento, tienen origen y destino lcito, y no provienen de actividades prohibidas en la mencionada Resolucin, comprometindome a informar al banco cualquier
cambio respecto a los criterios de vinculacin.
Nota 1.- JB-2088-1154.- Persona expuesta poltica y pblicamente PEP.- Funcionario de alto nivel que ejerce cargo pblico o tenga relacin hasta el 4to. grado de
consanguinidad
o
2do.
grdo
de
afinidad
o
que
sea
un
estrecho
colaborador
de
una
persona
pblica.
Nota 2.- La informacin aqu descrita es estrctamente confidencial.

Firma Solicitante/Deudor

Lugar y Fecha

Firma Funcionario BIESS

TOTAL PATRIMONIO (Total activos menos total pasivos)

O DEL CLIENTE (total ingresos menos total egresos)