* Reflexes sobre a prtica mdico-psicolgica em uma Instituio

com equipe multiprofissional.

** Psicloga do Centro de Sade
Escola Butant do Dep. Med. Prev.
da Fac. Med. USP/Convnio SSCoord. Sade Mental. O presente
trabalho foi inspirado em um
outro apresentado, pela Autora
em co-autoria, na 1a Jornada
sobre a Infncia e Adolescncia,
APPIA-SP, Mimeo,1976.

Depresso na infncia e adolecncia

aspectos sociais.
Lcia Helena Siqueira Barbosa**

Este trabalho contm trs partes. Uma primeira

intitulada Introduo. Uma segunda focalizada sob o ttulo
de Material Clnico :apresentao, comentrios e
consideraes sobre a prtica do Servio Social e, uma terceira,
Consideraes Finais.
A primeira tenta discutir dois pontos: - algumas
consideraes sobre o conceito de depresso na infncia
e adolescncia: caracterizao de quadros clnicos com
aspectos depressivos ntidos, mais ou menos "puros" e de
"reaes depressivas", em que tais aspectos estariam como
que disfarados, camuflados, apresentando, mais
freqentemente, sob a forma de inquietao, rebeldia,
preocupaes somticas e hipocondracas, fugas, condutas
anti-sociais e outras. A existncia de fatores mais marcantes
na infncia e adolescncia do que na idade adulta -por
exemplo a impulsividade - contribuem para essa
apresentao especial desses quadros clnicos.
A prtica mdico-psicolgica em uma instituio
com equipe multiprofissional: reflexo abordando, mais de
perto, alguns de seus problemas, encarando-se, esses
ltimos, como sendo de ordem no apenas mdico-psicolgica,
mas, tambm e sobretudo, algumas vezes, de ordem social
Utilizamos, para essa reflexo, o tema da depresso na
infncia e adolescncia, tendo em mente a Medicina e, com
ela, a Psiquiatria, como cincia social e, ainda, as tentativas
de reapropriao da dimenso social na dinmica pessoal,
advindas das crticas scio-polticas da psiquiatria.
As duas ltimas partes focalizam o material clnico,
retirado da experincia com crianas e adolescentes no
Centro de Sade Escola Butant, onde concebemos o grupo
familiar envolvido, mas no confundido com "o
determinante social" ou com "todos" os determinantes
sociais, tentando compreender problemas que so de
alienao psicolgica, como momento da alienao social
Procuramos pensar o "doente mental", no como
depositrio passivo de algo externo a ele
(como alguns autores tomam, por exemplo, o social),
mas sim, como algo que implica uma interao dialtica,
entre a interioridade de cada um, seu meio e os outros.

I - INTRODUO
Algumas consideraes sobre o conceito de depresso na
infncia e adolescncia.
A depresso na criana e no adolescente parece ser
mais freqente do que indicam alguns autores, tais como:
Schilder e Wecheler, Bender, Despert, Baiser e Masterson.
Robert E. Gould afirma que: "... vemos uma cantidad considerable de minos y adolescentes que muestran muchos de
los sintomas clsicos de la depresin tales como: prdida de
estmulo y empuje; sensacin de tristeza y vacio; perturbaciones en el sueo (insomnio ms frecuentemente, dormir
demasiado ocasionalmente); perturbaciones alimentrias
(anorexia ms frecuentemente, bulimia ocasionalmente);
hipomotilidad y sensacin de soledad".6
Todos esses sintomas somados impulsividade, mais
marcante nas crianas e nos adolescentes que nos adultos,
determinam quadros clnicos em que vivncias depressivas
no apareceriam, claramente, expressas. Tais vivncias
seriam exteriorizadas ento, atravs de aspectos clnicos,
os mais variados.
No desenvolvimento da relao me/filho h um momento em que os aspectos bons e maus no so mais repartidos entre dois objetos parciais, radicalmente, divididos.
As pulses sexuais e hostis (amor e dio) dirigem-se ao
mesmo objeto (a me), constituindo, desta forma, a ambivalncia propriamente dita. A angstia deixa de ser persecutria (mais ou menos 3 ou 4 meses de idade) para vir a ser
depressiva em torno da segunda metade do primeiro ano
de vida. Enfim, as defesas mudam de carter: em resposta
angstia e culpa, trata-se de reparar o objeto, de preservlo da fragmentao, de lhe fazer renascer. Agora, a criana
j pode se assegurar da posse do objeto, plenamente, "bom".
Melanie Klein define esta "posio" - depressiva - como:
"o resultado de uma mistura de angstia paranide e de
contedos de angstia, de sentimento de solido e de
defesas ligados perda iminente e total do objeto de
amor".8
A criana e o adolescente, desta forma, acham-se em
constante defesa contra a angstia e a depresso, pois, parece ser s suas custas que eles vo poder integrar seus objetos
internos, isto , conhecer a ambivalncia de sentimentos e
verificar que o objeto que lhes frustra o mesmo que lhes
gratifica; que eles podem, ora amar ora odiar o mesmo objeto. Parece ento, que as relaes de objeto e, portanto, as
relaes entre as pessoas, podem ser compreendidas, dinamicamente, resumidas em dois tipos de medo: medo perda
e medo ao ataque. A depresso uma reao perda de

objeto. A pessoa introjeta, incorpora e se identifica com o

objeto perdido que amado e odiado. A agresso contra
esse objeto ambivalente - amado e odiado - d origem a
sentimentos de culpa, e a agresso se volta contra si mesmo
(perda da auto-estima, sentimentos de apatia, pulso suicida).
Na adolescncia, por exemplo, a pessoa est em constante processo de desestruturao e reestruturao, cujo
ponto central a elaborao dos lutos 7 com caractersticas
bastante especficas. De um lado, isso ocorre em funo das
aquisies progressivas da personalidade, em todos os seus
nveis e, de outro, em funo dos antecedentes histricogenticos, do meio familiar e social, em que este processo
se desenvolve. a busca de uma nova identidade. Ao
desencadear-se o processo puberal, sobrevm profundas
reaes em toda a personalidade, que so vivenciadas como
um "re-nascimento". o seu primeiro luto; seguindo-se
o "luto pelo corpo infantil", "pelos pais da infncia" e
pela "bissexualidade". H diferentes modalidades de exteriorizao disto, por exemplo: alteraes de conduta na
escola, agressividade, inquietao, mecanismos esquizoparanides, confusionais e depressivos.
Assim, no adolescente a luta pela nova identidade e
todos esses processos de perda e lutos, aparecem, clara e
dramaticamente, nos quadros de depresso. Neste estado,
ele se queixa de um sentido confuso de identidade. Em
alguns momentos so mais apticos, em outros superativos,
entretanto, temem sempre a crtica e a perda de auto-estima, ora diminuda. Bibring (1953) sugere que qualquer
condio que imponha, ao ego, sentimentos de estar indefeso, pode criar uma predisposio depresso.
s dificuldades e s crises infantis e adolescentes corresponde uma crise importante, no grupo familiar. Os pais
revivem, com seus filhos, alguns aspectos de suas prprias
infncias e adolescncias. Suas respostas aos jovens podem
estar relacionadas maneira pela qual eles resolveram seu
prprio processo adolescente e a sua capacidade de adaptao s novas definies, que esta situao requer.
Discusses sobre a prtica mdico-psicolgica em uma
instituio com equipe multiprofissional.
Neste item, pretendemos refletir sobre a prtica
mdico-psicolgica em uma instituio abordando, mais de
perto, algumas de suas dificuldades e alguns de seus problemas. Encaramos estes ltimos como sendo do ordem,
no apenas mdico-psicolgica, mas, tambm, e sobretudo,
de ordem social.

Os pressupostos de uma tal prtica podem ser refletidos como ligados chamada "psiquiatria comunitria".
Concebemos este movimento dentro, do que o modismo
temtico atual entende por Medicina Integrada. "Surge
assim, uma concepo que integra os aspectos curativos,
preventivos, educativos e de reabilitao fsica e psquica,
numa equipe formada por profissionais, auxiliares e pessoal
administrativo, uma equipe multiprofissional, onde cada
um tem misso a cumprir no processo de prestao de servios de sade". 17,13
Essas consideraes acima, parecem assumir dimenses
ainda maiores levando-se em considerao que os setores da
populao que nos ocupa, especialmente, no momento, so
o infantil e o de adolescentes. Estes, formam um grupo
com caractersticas muito particulares, pela problemtica
intrnseca que apresenta e pelo valor prospectivo social da
tarefa, que se pode realizar com ele. Na sua pouca idade, os
transtornos crnicos so menores e, portanto, o processo
sade/doena pode ser interceptado com maior firmeza e,
desenvolver-se, com ele, o que se chamou de educao para
a sade. Mais ainda, as estatsticas mostram quo notvel
a demanda assistencial desses setores da populao.
Podemos verificar que as caractersticas fundamentais
da prtica mdico-psicolgica desenvolvida neste Programa
de Sade, esto, estritamente, ligadas a critrios de prioridade de atendimento para certos quadros clnicos e ao
acesso universal da populao, qual se destina essa ateno.
Por outro lado, o problema das tcnicas de tratamento e de ateno sade, nos parece de grande importncia, 15
como tambm um profundo e lcido conhecimento da
funo social e dos limites desta prtica. mais, especificamente, sobre este domnio que queremos pensar hoje.
Temos em mente que, a medicina e, com ela, a psiquiatria, uma cincia social e, que a histria das idias,
est, estritamente, vinculada histria dos fatos sociais e
econmicos. Baseamo-nos. para o presente trabalho, nos
pressupostos bsicos descritos como: 1) "... a sade da populao um assunto que diz respeito, diretamente, ao
contexto social"; 2) "as condies econmicas e sociais
tm um importante efeito sobre a sade e a doena, de tal
modo que, as relaes, a presentes, devem estar sujeitas aos
critrios gerais que norteiam toda investigao cientfica;
3) ". . . medidas devem ser tomadas no sentido de combater
a doena e promover a sade e", "... as aes decorrentes
devem ser, simultaneamente, de natureza social e mdica". 13
A seguir, apresentaremos um material clnico, colhido
na instituio acima caracterizada, e faremos alguns comentrios procurando dar uma viso clara do que nos propuse-

mos, neste trabalho. Antes disso, chamamos ateno para

alguns pontos de grande importncia: 1) o grupo familiar,
no nosso entender, no pode ser confundido, o que seria
um grande erro, com o determinante social ou com todos
os determinantes sociais. Tentaremos compreender problemas que so de alienao psicolgica como momento de
alienao social. 2) procuramos pensar o doente mental,
no como mero depositrio passivo de algo externo a ele,
mas sim, algo que implica uma interao dialtica, entre a
interioridade de cada um, seu meio e os outros. 3) Pensamos o enfermo como emergente da doena de seu grupo
familiar e este como emergente da patologia social.
II-MATERIAL CLNICO
Apresentao e Comentrios.
Falaremos sobre o caso de uma criana com 9 anos
de idade, encaminhada ao Centro de Sade por atos de roubo. Durante a entrevista, a me relaciona o incio de sua
atividade, fora de casa, com o surgimento do sintoma,
explicando-o, como conseqncia de ter passado a "andar
em ms companhias".
Nessa ocasio, a me o surpreendeu com uma quantia
em dinheiro nas mos. Como no obtivesse as explicaes
que desejava, rasgou as notas e bateu-lhe na boca. A partir
da, os episdios passaram a ser mais freqentes. Em um
deles, foi preso. Os policiais disseram me que era "perda
de tempo" lev-lo ao Centro de Sade, porque "no tinha
nada na cabea". "Instruram-na" no sentido de ficar em
casa para cuidar do filho, caso contrrio, ela, quem seria
presa. Cabe, nesse momento, chamar a ateno para a importncia do trabalho da me (vide Histria familiar) no
sustento da famlia, levando-se em conta ser o seu, o
salrio mais alto do grupo familiar. Ao fazer tal relato, ela
fica muito emocionada e chora.
De fato, a me deixa de trabalhar. Cumpre, dessa
forma, a "orientao" recebida. Ao perceber que este
tipo de medida se mostrava, totalmente, ineficaz, comea
a pensar em internar o menino - como soluo - pois poderia retornar ao trabalho e garantir a subsistncia da famlia. Comenta como no possvel parar de trabalhar e, argumenta que, mesmo ficando o dia inteiro em casa, ainda
seria necessrio mant-lo amarrado sua cintura para
evitar os roubos.
A problemtica da criana parece-me ser encarada
pela me assim: ela raciocina, levando em conta, fundamentalmente, a funo "perturbadora" do sintoma, na medida
em que ele dificulta ou impede a sua atividade fora de

casa. O sofrimento, as dificuldades emocionais da criana,

nem sequer so cogitadas, j que h uma questo urgente e
mais "real", isto , a manuteno do equilbrio econmico
da famlia. Reflete, ainda, sua ingenuidade, ao conceber o
sintoma como algo que possa ser controlado com medidas
externas: de incio, punitivas, apenas. Em seguida, obedincia instruo policial - onde est implcita a negao da
doena e a ameaa de sano fsica mantendo-se em casa
para vigi-lo (o que vai determinar uma desorganizao
econmica do grupo familiar). E depois, a ltima medida,
mais drstica, a internao ou seja, o afastamento, pura e
simplesmente, do elemento perturbador, permitindo a
homeostase do grupo familiar, pela excluso sumria de
um de seus membros.
O menino descrito como "obediente e carinhoso",
sendo, particularmente, sensvel ante algum sofrimento
da me. Faz bom relacionamento com outras crianas,
no considerado tmido e o nico dos irmos que sai
s ruas com colegas. Da escola, nunca veio queixa do comportamento da criana.
Mencionamos ainda outros dados importantes: o
paciente nasceu de uma gravidez gemelar, sendo que o outro nasceu morto. Aos 5 meses referido um quadro de
bronquite, ficando hospitalizado por um perodo de 45
dias. A me o visitava 4 vezes por semana. Sarampo com um
ano, permanecendo no hospital, durante 15 dias.
Histria Familiar
A composio familiar a seguinte: Chefe: analfabeto, 24 anos, servente, salrio mnimo; - Me : analfabeta,
34 anos, domstica, desquitada, Cz$ 900,00; - Filhos do
primeiro casamento: 1) J. masc. 13 anos, vendedor de doces, Cz$ 400,00; 2) I. fem. 14 anos; 3) M. desaparecida no
Hospital das Clnicas com l ano e 6 meses; 4) R. masc.
9 anos; 5) A. masc. 8 anos. Filho da unio atual; 6) J. masc.
7 meses.
Os pais da criana casaram-se na Bahia. O relacionamento entre eles sempre foi conturbado. Ao nascer o
primeiro filho, o pai abandonou a casa. O mesmo ocorre,
quando nasce o segundo: vem para So Paulo, onde fica
sem dar qualquer assistncia famlia. A atitude do pai
sempre se caracterizou por irresponsabilidade, agressividade
e indiferena afetiva. Sob todos os pontos de vista, pode
ser considerado um pai ausente, omisso. A me tomou a si,
todos os encargos familiares; mesmo quando abandonada,
continuou trabalhando na lavoura. Mais tarde, veio para
So Paulo procura do marido, trazendo-lhe inclusive
dinheiro. Voltaram a viver juntos. Contudo, as dificuldades
de relacionamento continuaram, at que a me resolveu

pedir o desquite, no aceitando penso a que tinha direito.

Aps esta separao, o pai no voltou a procurar a famlia
e seu nome jamais mencionado em casa. Os filhos reagiram "como se nunca tivessem tido pai na vida".
H dois anos, a me conheceu o atual companheiro
e logo decidiram viver juntos. Este descrito como uma
pessoa que "no briga, no maltrata as crianas, sustenta a
casa e no de beber muito". diabtico. Em relao ao
paciente, o padrasto procura ser compreensivo, no o castiga e tenta "dar conselhos".
oportuno destacar que o aparecimento do sintoma
coincide com a nova unio da me e que esta sempre foi
"muito apegada" ao filho.
Podemos observar, aqui, uma figura paterna agressiva,
inafetiva e que abandona a famlia em momentos significativos (nascimentos). Vemos uma situao em que h, como
que sucessiva, perda do pai, at o seu "desaparecimento"
completo. No se sabe onde est, no h meno a seu
nome: so coisas ocultas, encobertas, ligadas psicopatologia do roubo. Admitimos ainda a existncia de uma provvel fantasia de exclusivismo, na relao me/filho, desfeita
no momento em que a nova unio se concretiza, caracterizando, assim, mais uma situao de perda a ser elaborada.
H um fato de grande importncia na vida desta
famlia: a terceira filha do casal, imediatamente anterior
ao paciente, foi roubada no Hospital das Clnicas com um
ano e meio, e no mais encontrada. A me levava, naquela
ocasio, o paciente consulta; no tendo com quem deixla, levou-a tambm. A polcia no localizou a criana e a
famlia no tinha recursos para uma investigao mais completa.
Chama-nos a ateno, nesse momento, essa situao
de uma famlia roubada pela sociedade, de uma experincia
com uma sociedade "ladra", que rouba os filhos, e mais,
no lhes ajuda com o que necessitam. Observamos, tambm,
a importncia desse acontecimento, no quadro atual da criana, que estaria evidenciando um mecanismo de identificao com o perseguidor: "antes que me roubem, eu roubo".
importante destacar ainda, como, na maioria das
vezes, o menino no toma "cuidados", quando entra nas
casas, nem precaues, sendo, invariavelmente, visto ao
roubar e levado Delegacia. Fica a impresso, pela maneira
com que se expe, de que o seu destino seria morrer nas
mos da Polcia, como que movido por uma pulso suicida,
em cuja base estariam vivncias depressivas de auto-estima,
ameaadas.
Cabe referir tambm os castigos infligidos pela me, e
que lhe permitiam um prazer masoquista, com oportunidade de expiao de culpas: morte do irmo, roubo da irm.

Observao Ldica
A primeira observao do menino realizada em grupo; mostrou-se uma criana com atitude cautelosa, estabelecendo um relacionamento nulo com as outras crianas.
Com a observadora, apenas uma rpida troca de olhares
e palavras. Foi, entretanto, o primeiro a manifestar desejo
de fazer algo, usando uma parte do tempo para a realizao
de deveres escolares, absorvendo-se na tarefa. Observou-se
lentido na execuo de desenhos, maior dificuldade no
desenho da figura masculina, e da famlia.
Evoluo do Caso Aps as Primeiras Entrevistas
A me procura o Servio, muito aflita, referindo estar
passando fome e no poder pagar a prestao do terreno
que havia comprado, devido aos cuidados que est dispensando ao filho.
Podemos observar ento, a desorganizao econmica
do grupo familiar, de resto j frgil, atribuda criana.
Configura-se uma situao de bode expiatrio, inclusive no
aspecto de que "ele deixa a me nervosa" ou seja, o
"responsvel", no s pela desorganizao econmica,
como tambm, pela desorganizao emocional da me.
Refora-se, ainda, o lado sadomasoquista da relao me/
filho, na medida em que aquela comea a espanc-lo e
lamenta que ele no tenha morrido como o outro.
Muito ansiosa, a me decide que ir trabalhar e deixlo na rua - abandon-lo prpria sorte - para que a Polcia
o pegue. Deseja que a terapeuta assuma toda a responsabilidade. Manifesta, ainda, a desconfiana de que o Servio
no acredita ter o menino sido, realmente, levado Delegacia. Mostra-se resistente s explicaes dadas sobre o sintoma do filho, achando que tinha raiva do pai e, portanto,
no poderia sentir sua falta. Argumenta, tambm, que no
poderia se sentir carente, pois, foi o filho a quem mais deu
ateno. Relata a maneira como brigou com seu irmo,
porque este fez comentrios a respeito da conduta do
menino, relacionando-a a "excesso de carinho", por parte
da me, como se ele cumprisse um papel de substituir
mortos e desaparecidos.
Diante da fragilidade e do clima de insegurana em
que vive, observa-se a me, atribuindo onipotncia excessiva ao outro, na resoluo de problemas. Ao mesmo tempo, tendo uma atitude que revela desconfiana, quanto
eficcia da ajuda a que o Servio se prope a dar, achando
que as instituies ajudam a todos, menos a ela. Traz, consigo, uma imagem, um modelo da sociedade injusta, na
qual no se pode confiar. Diz que no trar o menino ao

Centro de Sade por no ter dinheiro nem ter com quem

deixar o filho mais novo. -lhe explicada a importncia de
sua participao no tratamento do paciente e que ter entrevistas com a Assistente Social, a fim de serem avaliados
aspectos scio-econmicos do caso. Aceita, relutante e
desconfiada. Sua expectativa de uma ajuda bastante concreta dinheiro, comida. . . correspondendo, justamente, s suas necessidades bsicas.
Consideraes sobre a Prtica do Servio Social

O Servio Social procurou enfatizar a importncia da

participao da me, no processo teraputico da criana.
Ela refere no poder trabalhar por ter que dedicar grande
parte de seu tempo ao filho, reduzindo, ainda mais, o j
precrio oramento familiar.
Aqui, podemos perceber como se excluem, em sua
mente, trabalho, ganho, sobrevivncia, cuidados especiais ao
filho. Uma coisa no compatvel com a outra. Mas, a
realidade essa. O seu raciocnio baseado em experincias
reais, tendo como pano de fundo, o medo, uma incerteza
bsica, quanto aos meios de subsistncia, medo da misria,
do desemprego, um clima de insegurana. Efetivamente, por
exemplo, a Polcia contribuiu para a idia daquela excluso,
quando determinou que a me no trabalhasse para poder
cuidar do menino.
O Servio Social encaminhou-a para uma instituio
que passou a lhe fornecer auxlio-alimentar temporrio at
"restabelecimento de sua rotina de trabalho". So, tambm,
fornecidos passes de nibus para que o menino possa vir
ao Centro de Sade. Consegue o auxlio, entusiasma-se
com a melhora do filho (a essa altura em Terapia Ocupacional e realizando estudo psicolgico) e se mostra disposta a
colaborar.
Aqui, a sociedade tenta "assumir responsabilidades"
para com a famlia, providenciando meios de subsistncia,
transporte..., num verdadeiro mecanismo de "reparao"
social.
Mais adiante, a me orientada a voltar ao trabalho.
A criana j iniciou ludoterapia. Aquela, foi avisada pela
instituio especializada, de que no mais receberia o auxlio-alimentar temporrio. A famlia mudou-se para o Embu,
o filho mais velho deixa de trabalhar, o nibus fica mais
caro. O Servio Social estuda, com a me, possibilidades de
emprego, pede dilatao do prazo instituio fornecedora
de alimentos e providencia dinheiro para o transporte.
O companheiro irritado, abandona a casa porque a mulher
surrou a filha mais velha. A situao torna-se catica, a partir do momento em que, tambm, no h mais a contribui-

o do companheiro, no oramento familiar. Esto acabando de construir a casa, embora a prestao do terreno esteja
com um atraso de 5 meses... A me consegue emprego
como diarista em casa de famlia. Trabalha-se com ela no
sentido de conseguir outros e, de o filho mais velho, voltar a
se empregar.
Verificamos, aqui, um interjogo de foras psicolgicas
e sociais, dificultando o encaminhamento dos problemas.
Nota-se a motivao do abandono do lar - por parte do
chefe - como psicolgica, refletindo um momento de
imaturidade, impulsividade, propiciando conseqncias no
plano social, evidenciadas pela acentuao da precariedade,
quanto aos meios de subsistncia.
A me consegue outra atividade remunerada cuidar
das crianas de uma amiga. A renda melhora. O Servio
Social providencia para que a instituio especializada quite
a dvida do terreno. A me mostra-se poliqueixosa, "tendendo a angariar mais e mais". Em tom quase de ameaa,
informa que o filho no mais vir ao Centro de Sade,
porque seu nico par de sapatos est no fim. Queixa-se do
aumento do nibus e refere certos "descuidos", em relao
ao dinheiro reservado para o transporte do paciente. O Servio Social tenta no ser "assitencialista" e sim orient-la,
no sentido de uma organizao de sua vida. Por exemplo,
faz-lhe ver que, com seu salrio atual, pode adquirir um par
de sapatos novos para o filho.
A me informa, ainda, que a famlia mudou-se do
barraco onde morava para a casa que acabou de ser construda. Mostra-se ansiosa ante uma recente priso do filho:
mandou-o, em campanhia da irm, receber o dinheiro de
seu trrabalho, como bab. Nessa ocasio, a Polcia, ao que
parece, prendeu-o "preventivamente". Alm disso, ele teria
roubado mexericas em um quintal e o irmo mais velho chamou-o de ladrozinho, comentando, ironicamente, que: "o
ladrozinho no pode ficar sozinho em casa".
Evidenciam-se claras contradies: h uma casa recm-construda, mas no h dinheiro para a compra de um
par de sapatos. Ao mesmo tempo, podemos observar um
ataque terapia, por parte da me, na medida em que ameaa no mais trazer o filho ao Centro de Sade. O auxlio
alimentar continua sendo mantido e quitada a prestao
do terreno.
A me contnua trabalhando. O companheiro retorna
a casa. Tambm est trabalhando e recebendo salrio
mnimo. O filho mais velho encaminhado para um ncleo
de orientao profissional, da Prefeitura. Ela volta a referir
no suportar a situao e manifesta o desejo de que o filho
seja internado. Relata que o menino roubou numa casa no
alto de Pinheiros, e teria sido visto com certa soma, em

dinheiro, nas mos. A me pediu-lhe explicaes, ameaando-o com a Polcia. Pressionado, confessou ter escondido o
dinheiro numa construo e conta que teria visto, quando
os pedreiros o pegaram. O filho mais velho consegue emprego e a me perde os seus, por ter que vir ao Centro de Sade.
O Servio Social tenta orient-la no sentido de faz-la
iniciar um trabalho em casa, como lavagem de roupa, por
exemplo. A instituio especializada continua fornecendo
auxlio-alimentar. A criana apanha garrafas no quintal de
um vizinho para vender. Quando toma conhecimento do
fato, a me "perde a cabea" e bate no menino no bar
mesmo. Recentemente, ela foi informada de que ele foi
pego roubando; as pessoas queriam linch-lo e uma senhora
levou-o para casa.
Consideraes sobre sua Ludoterapia
Tentaremos, resumidamente, dar uma idia a respeito
do trabalho psicoteraputico, que esteve sendo realizado
com a criana.
H alguns meses, o trabalho fora iniciado. Na primeira
sesso, o paciente mostrou-se assustado e cauteloso, entretanto, escolhe o material de desenho. Divide a folha de papel em duas partes, desenhando na parte superior, e deixando a inferior em branco. So partes, nitidamente, demarcadas, como a revelar de um lado, contedos de pensamento
que podem ser expressos e, de outro, algo como uma sensao de esvasiamento interior, pobreza, carncia. A terapeuta
trabalha a existncia desses dois aspectos. Mantm-se silencioso para, em seguida, executar um jogo com ndios, cavalos e caminhes um jogo tenso e agressivo, onde ndios
morrem e sobrevivem.
Entendemos que, ante interpretao, cujo carter
"integrativo", h acentuao da ansiedade, que se expressa
por um tipo de jogo como o descrito.
Na segunda sesso, pareceu-nos claro o modo com
que o paciente lida com suas dificuldades internas, como
busca alvio para suas ansiedades, realizando atividade que
tem um cunho impulsivo, agressivo (acting-out).
Nas sesses subseqentes, aparece um tipo de desenho
que se repete; casas, em nmero de duas, separadas entre si,
como a mostrar o seu medo de aproximao terapeuta e
de se deixar conhecer. Numa sesso em que estes aspectos
foram trabalhados, brinca com um caminho, que tenta
fazer subir sobre tbuas. Isto foi interpretado como sendo
a possibilidade que via, de tentar novas experincias. Praticamente, todas as sesses apresentam uma caracterstica
que nos parece traduzir, com clareza, algo como uma
"diviso", um tipo de funcionamento mental, onde existi-

riam duas opes: ou uma atitude reservada, afastada,

receosa de aproximao, perseguida ou atitude, francamente, "impulsiva", que no lhe permite viver plenamente as
experincias internas, entendidas, por ns, como sendo de
natureza depressiva.
As sesses subseqentes podem ser sempre "divididas" em duas partes: uma, onde repete o mesmo desenho
(casas separadas entre si) e outra, onde h ndios brigando,
caminhes que colidem com carrinhos, lutas. H, portanto,
um momento em que esse tipo de jogo como que "se organiza", mostrando o aspecto de luta, de necessidade de
luta, para a obteno de uma maior integrao interna. Em
outro momento do trabalho, inicia um jogo em que diversos objetos so colocados sobre o caminho e retirados em
seguida. Tal manobra repetida vrias vezes. O caminho,
em determinados instantes, no agenta o peso.
Aqui, observamos a expresso de suas vivncias de
perda, com necessidade de '"reposio". E ainda a sensao
de fragilidade, de estar indefeso e, portanto, "no agentar" um fardo to pesado para suas foras. Tais aspectos
so interpretados. O jogo prossegue, sendo que agora,
coloca uma quantidade maior de objetos sobre o caminho.
Em outro momento da terapia, foi possvel, tambm,
perceber como o paciente se sente incapaz de conter seus
impulsos, experimentados como muito agressivos, destrutivos (no jogo, caminhes e carrinhos tombam, destrudos).
Na sesso que se seguiu a um episdio em que ele foi
preso, mostra-se muito aflito, desenhando casas em tom
vermelho. Fica preocupado com a hora, porque o irmo
o esperava no ponto do nibus e diz que s ficaria mais
meia hora na sesso. A terapeuta lhe informa o contedo
da entrevista que mantivera, anteriormente, com a me,
quando tomou conhecimento da priso dele. mostrado
como, talvez no desejasse estar ali, por temer que a terapeuta se zangasse e o desprezasse, pelo que a me contara.
Em seguida, brinca com os cavalos que so manipulados,
lentamente, maneja um carrinho de tal forma, que consegue
segur-lo no momento em que ia cair da mesa. Arruma a
caixa no fim da sesso, com muito cuidado.
Aqui, as emoes aparecem de modo mais expressivo,
sobretudo, a culpa, a preocupao com o objeto, podem ser
apreciadas. Em seguida, demonstra uma atitude que revela
cuidado, reparao, proteo.
Em sesso seguinte, desenha casas vermelhas e casas
pretas, uma delas com janelas semelhantes priso, como se
quisesse falar de experincias tristes, expressando, tambm,
o medo de ser abandonado pela terapeuta. Mais adiante,
arma uma situao em que um homem fica sozinho e todos

os outros contra ele. Logo aps, todos os brinquedos so

colocados no caminho, que ele faz andar, enquanto os
objetos vo caindo pelo cho.
Evidencia-se assim, um momento de solido, simultaneamente, um sentimento de perseguio. Tambm, o sentimento de ter que carregar um fardo grande (caminho com
todos os brinquedos) e a trajetria de sucessivas perdas em
sua vida (brinquedos que vo caindo pelo cho).
Estes aspectos so trabalhados; o paciente deseja saber se a terapeuta tem filhos. Aqui nos pareceu um momento significativo na terapia, em que pode lidar mais, diretamente, com suas necessidades internas, a ponto de desejar
que a terapeuta fosse como uma me para ele. E em um
momento dramtico que se segue, pergunta se a terapeuta
no teria uma bicicleta velha, de seus filhos, para dar a ele
Mostra, portanto, suas necessidades e ao mesmo tempo a idia de que para ele, devem caber coisas de segunda
mo.
Na sesso seguinte, aps o outro episdio de roubo,
com tentativa de linchamento por parte da populao,
retorna cabisbaixo, nitidamente, deprimido.
Este um relato bastante sucinto de algumas sesses,
onde tentamos mostrar, na medida do possvel, os aspectos
que consideramos mais significativos, no trabalho com a
criana. Acreditamos que os fragmentos de sesso, trazidos,
permitem uma certa compreenso das dificuldades dessa
criana, alguns aspectos de suas vivncias internas e a
possibilidade que tem de, progressivamente, poder expresslas, permitindo o desenvolvimento de um trabalho psicoteraputico.
III - CONSIDERAES FINAIS
Pensamos ter sido possvel ilustrar, com o material
clnico trazido, aspectos da relao entre doena mental e o
social, focalizando alguns de seus aspectos: status scioeconmico, relaes sociais e familiares, relaes de trabalho etc., bem como os limites da prtica institucional.
importante considerar as dimenses sociais e polticas, como constitutivas da problemtica da Sade mental
e da doena mental, pois, no parece haver dvidas de que
existem relaes, entre transtornos mentais e fatores sociais. Entretanto, a natureza precisa desta relao incerta
e no, claramente, definida. Talvez, uma tentativa de maior
elucidao desses aspectos seja o entendimento de que o
"social" no atua, diretamente, sobre a pessoa como um
fator causal ou via grupo familiar, como se este fora um
mediador. Mas, como j dissemos, no incio deste trabalho,
procuramos compreender a prpria psicopatologia, tambm, como expresso de uma alienao social. Assim, o in-

divduo que adoece pode ser visto, nessa ordem de idias,

como um emergente da enfermidade do grupo familiar que,
por sua vez, seria o emergente da patologia social.
No caso especfico, aqui relatado, vimos uma criana,
cuja sintomatologia expressa vivncias de natureza depressiva, ligada perda de objeto. Mas, desejamos realar a
importncia das perdas econmicas, da insegurana, das limitadas oportunidades de trabalho, dos escassos salrios,
dado que refletem uma realidade alienante, determinando
uma ansiedade que vivncia da pelo grupo familiar, como
tendo caractersticas de temor desintegrao familiar e
morte.
Todos esses aspectos configuram a existncia de um
campo de trabalho, onde o profissional se prope a tentar
um ajustamento de mecanismos de segurana, um fortalecimento das defesas do ego, num clima em que h ansiedades e medos irracionais, sem dvida. No entanto, devemos
frisar que tais ansiedades e medos se fortificam, graas a
uma realidade scio-econmica, caracterizada por uma
insegurana bsica e, que a prtica institucional, bem como
os alcances teraputicos, limitados que so, tm que estar
conscientes disso.
Vale lembrar, a partir do relato desse caso, dois pontos ressaltados mais, recentemete, por R. Castel,4 que nos
fornecem idias para uma compreenso do mesmo, seno,
indicadores de rumos a seguir: 1) as idias desveladas aps
1968 pelo movimento da antipsiquiatria e que contriburam para o aparecimento de uma nova percepo, qual seja:
a sade e a doena no se opem, abruptamente, como o
bem e o mal, o positivo e o negativo. Isto , a linha divisria entre elas no jamais absoluta e irreversvel e, " a
loucura no apenas uma falta, alguns dos afetos que se
desequilibram no patolgico devem ser dominados e socializados, e no eliminados". Isto sugere que confinar nossas
idias em uma pesquisa de "causas" da doena mental pode
falsificar "toda a verdade", pois uma parte dela parece
apontar para o fato de que a doena mental e a sade mental so um modo global de existncia, em um dado momento histrico e em uma dada sociedade. O social parece constituir algo interno, no ser psicolgico humano, e no externo a ele. O segundo ponto que vale lembrar seria: 2) a
herana da psicanlise, que vem contribuindo para uma viso da sade como um "modelo de crescimento". Modelo
esse de concepo dinmica, que parece colocar dois elementos bsicos: - trabalhar a normalidade pelo emprego
de tcnicas psicolgicas e trabalhar a apropriao do
social.
Esse, limitado, frgil e incerto mas, quem sabe, indicando um caminho para um futuro.

This paper is divided into three parts. The first

entitled Introduction The second reports the Clinical
Material: presentation and discussion about the Social
Service practice and last, the Final Considerations.
In the first part we try to discuss two aspects: 1)
some considerations about the concept of depression during
childhood and adolescence; and the clinical description of
situations with clear depressive aspects - "pure states" and of "depressive reactions" situations in wich the aspects
would be masked, commonly represented by restlessness,
rebelion, somatic and hypocondrial concerns, anti-social
behavior and others. The existence of some factors more
intense during child - hood and adolescence than in
adulthood - for instance impulsivity - contribute to this
special presentation 2) the medico-psychological practice
in a multiprofessional institution: a reflection about some
of its problems, using a poin t of view not only medicopsychological but also, and most of all, social. We used
the theme depression during childhood and
adolescence considering Medicine and Psychiatry as a
social science, and also, the essays to reincorporate the
social dimension in the personal dynamics, that came from
the social-political critics of Psychiatry.
The two last parts describe the clinical material of
our experience with children and teenagers in the Centro
de Sade Butant, where we concieved the familiar group
envolved with but not misunderstood as the "social
de terminant" or as "all "social determinantes. We tried
to comprehend problems of psychological alienation as
moments of social alienations, We tend to cosider the
"mentaly ill" notas a passive depositary of external things
(for instance: the way some authors consider the social),
but as some that leads to a dialectical interaction between
one's interiority, one's environement and the others.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1

AJURIAGUERRA, J. - Manual de Psiquiatria Infantil, Barcelona,

Toray-Masson, 1972, p. 675 e ss.
BROWN, F. - Bereavement In the Prevention of Damaging Stress
in Children, London, Editado por Jonathan Gould, J. e A.
Churchil Ltd, 1962.
3

BRUNO, R. - Enfoques Alternativos para Aes Integradas de

Sade em Medicina de Primeira Linha - simplificao e participao, So Paulo, Depto. de Medicina Preventiva da Fac.
de Medicina da USP, Mimeo, 1983, pp. 2 6.

CASTEL, R. - Nouveaux Concepts en Sant Mentale, Great

Britain, Soc. Sci. Med., Vol 22, n2, 1986, pp. 161-171.
5
DUFRANCATEL, Chr. - La Sociologie des Maladies Mentales,
Paris, Mouton, vol XVI, n 2 , 1968.
6
GOULD, R.E. - Problemas de Suicdio em Nios y Adolescentes,
So Paulo, Curso de Psicoterapia Analtica da Criana e do
Adolescente (Dr. E. Kalina), Maio 1973, pelo Centro de
Estudos de Psicanlise "Luiz Vizzoni" da Associao dos
Candidatos do Instituto de Psicanlise de So Paulo, Mimeo.
7
KALINA, E. - Psicoterapia de Adolescentes - Teoria, Tcnica e
Casos Clnicos, Rio de Janeiro, Edit. Francisco Alves, 1976.
8
KLEIN, M. - A Constribution to the Psychogenesis of Manic
Depressive States - 1934 IN Contribution to Psycho-Analysis - 1921/45, London, Hogarth Press and The Institute of
Psyccho-Analysis, 1965.
9
LORAND, S. - Depression Adolescente, So Paulo, Curso de Psicoterapia Analtica de Criana e Adolescente, Abril 73,
Centro de Estudos de Psicanlise da Sociedade Brasileira de
Psicanlise.
10
MANNONI, M. - Le Psychiatre, "Son Fou" et la Psychanalise,
Paris, Editions du Seuil, 1970.
D'Un Impossible L'Autre, Paris,
Ed. Du Seuil, 1982.
Le Thorie Comme Fiction, Paris,
Ed. Du Seuil, 1979.
11
PICHON-RIVIRE, E. e Queiroga, A.O. - Psicologia de la Vida
Cotidiana, Buenos Aires, Editorial Galerna, 1970, p. 9.
12
PREGO e SILVA e outros - Neurosis en la Infancia, Montevideo,
oficina del libro, 1969, p. 41.
13
SIMES RAMOS, U. e COELHO LOPES, R. - Psiquiatria Comunitria: Consideraes sobre o Modelo, Rio de Janeiro,
II Congresso de Psicopatologia Infanto-Juvenil, 14 18 Abril,
1976, p. 2 e ss.
14
SINGER, P. e outros - Prevenir e Curar: o Controle Social atravs dos Servios de Sade, Rio de Janeiro, Forense-Universitria, 1981.
15
SIQUEIRA BARBOSA, L.H. e FERREIRA DE ALMEIDA, R.M.
- Terapia de Grupo: Descrio de uma Experincia em Programa de Sade Mental, Braslia, Tema Livre do XL Congresso de Neurologia, Psiquiatria c Higiene Mental, Mimeo,
Set. 1985.
Formes de l'Angoisse Dans le Groupe, Blgica, Tese de Mestrado, Faculte de Psychologie et des
Sciences de L'Education, Centre de Psycholgie Diffrentielle, Universit Catholiqui de Louvain, 1972, Cap. I, Parte B.
16

17

VERN, E. - Perspectivas Futuras de la Investigation Bsica en

Salud Mental, Acta Psiquitrica e Psicolgica de America
Latina, 1968 14, 193.
VIDAL, C. - Medicina Comunitaria: Nuevo Enfoque de Medicina, Educacin Mdica y Salud, 9 (1): 11, 1975, p. 13.