A clnica da depresso:
questes atuais
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A psicoterapia com pacientes que encontram-se sob efeito de
antidepressivos revela que estes so relativamente eficazes na
inibio de sintomas considerados tpicos da depresso. Porm, ao
mesmo tempo, sintomas considerados tpicos da melancolia no so
afetados por esses medicamentos.
Nem a longa e rica tradio psiquitrica nem a psicanaltica
estabelecem uma diferena especfica clara entre depresso e
melancolia, tratando-as, na maior parte das vezes, como fazendo
parte de um mesmo campo semntico e, por isso, sendo utilizadas
como sinnimos. Esta tendncia culmina em manuais de psiquiatria,
como o DSM-IV e o CID-10, em que o transtorno bipolar
denominado manaco-depressivo. A melancolia fica, assim, dissolvida
na depresso.
Partindo desta constatao clnica, este trabalho estabelece
uma diferena especfica entre depresso e melancolia e descreve o
campo semntico prprio da depresso.
Palavras-chave: Psiquiatria, psicanlise, depresso, melancolia,
psicoterapia
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I. Introduo
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clara e precisa, ainda que, em Luto e melancolia ([1915] 1969) tenha estabelecido
uma ntida diferena. Conceber a depresso como luto talvez seja o caminho mais
claro e preciso para se pensar a melancolia como afeco psquica especfica.
Assim compreendida, a depresso tem sido objeto constante de estudo da
psiquiatria, quando essa se empenha na investigao da melancolia, sendo, assim,
apressado afirmar tratar-se de manifestao psicopatolgica da contemporaneidade,
mesmo se reconhecendo, atualmente, uma verdadeira epidemia dessa doena. Hoje,
o denominado melancolia passa a ser nominado depresso, conservando uma
indistino reveladora de grandes dificuldades em se estabelecer diferenas especficas
entre essas manifestaes.
Entretanto, j Hipcrates (1983), em seu aforismo 23, seo VI, afirmava que
pacientes com medo ou tristeza de longa durao so sujeitos melancolia,
estabelecendo, assim, ntida distino entre essas duas afeces.
Mas quais as razes que levaram a psiquiatria contempornea a deixar de lado
a melancolia e dar relevncia depresso?
Seria insuficiente afirmar que esta dissoluo se deve, em grande parte,
proliferao de antidepressivos. A crescente produo dessas drogas responde,
notadamente, a uma demanda que vem se acentuando, de forma notvel, a partir
dos anos 70. A depresso , hoje, uma doena assolando, de forma particularmente
notvel, os pases ocidentais mais ricos e onerando no s os sistemas de sade
como a produtividade do trabalho. Por outro lado, os antidepressivos, como o nome
indica, so bastante eficientes no tratamento da depresso, mas no so
antimelanclicos. a partir da disseminao do consumo de antidepressivos, por
clientes que esto em tratamento psicoteraputico, que se observa uma clara diferena
psquica entre depresso e melancolia. Estes pacientes, invariavelmente, saem da
depresso, mas permanecem com sintomas melanclicos. H, portanto, depresso
na melancolia. Porm, enquanto a primeira pode ser vista como estado, a segunda
pode ser caracterizada tal como Freud o fez como neurose narcsica onde o
conflito intrapsquico ocorre entre as instncias do ego e do superego implicando o
sujeito na culpa. Em outras palavras, enquanto a depresso estado de luto muito
primitivo, manifestando-se sem culpa, a melancolia neurose composta de conflito,
culpa e depresso. A psiquiatria regida pelo DSM-IV e pelo CID-10 no reconhece,
por sua vez, a existncia da culpa ou at mesmo o conflito inconsciente que
caracteriza a neurose. Por que, ento, admitir a existncia da melancolia?
Assim, ser que a dissoluo da melancolia na depresso estabelece uma
equivalncia entre esses dois nomes, equivalncia que encontra apoio na literatura
de fico e no senso comum, que sempre trataram as duas como sinnimos, ou
ser que cria um novo transtorno que no corresponde s tradicionais
denominaes? Ser, ainda, que essa dissoluo corresponde, pura e simplesmente,
a uma exigncia objetificante dos tratamentos de transtornos mentais?
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Chocado pelo congelamento da crosta terrestre, com sua sensorialidade extremamente reduzida pelo frio e sem poder reconhecer a fmea frtil, o animal
humano enfrenta situao crtica para a sua existncia estando submetido a um estado de ausncia e desamparo. Para suportar a dor e a angstia causadas pela ausncia do objeto de satisfao e a insuficincia gerada pelo vazio provocado pela
ausncia do mesmo objeto, o humano reage com insensibilizao da sensorialidade
e procura um leito para hibernar. As cavernas, essas mesmas grutas registrando em
suas paredes as primeiras manifestaes representativas do humano, passam, ento, a ser utilizadas, e l o animal pode se entregar manifestao do estado letrgico em seu corpo.
Mas pode apresentar, tambm, incessante atividade movida pela depresso,
buscando um parceiro que lhe d a sensao de estar reencontrando o objeto perdido.
Essa atividade sem fim produzida, no deprimido, por uma sensao de vazio
impossvel de ser preenchida, mas que, ao mesmo tempo, no pode ser acolhida
como prpria a no ser com uma intensa sensao de dor e de angstia. O medo da
dor provocada pela perda ocorrendo na catstrofe afasta o humano de sua prpria
depresso, conservando-a como bem indesejvel, impossvel de ser apropriado e
permanecendo presente no intenso esforo de torn-lo ausente, manifestando-se pela
atividade em busca de um objeto de satisfao. assim, por exemplo, na alma dos
romnticos, cultores do vazio da depresso por meio de atividades almejando objetos
de satisfao. No romantismo no h uma caverna onde pode ser encontrado um
leito para a depresso. Os romnticos perambulam pelas cidades, em tavernas,
cavernas habitadas por outros, agitadas, animadas por um persistente vazio. Essa
manifestao figura a presena excessiva do ausente, um corpo invasor impedindo
a constituio da organizao narcsica do vazio onde possvel encontrar uma
temporalidade prpria e romper o estado de alienao que se abateu sobre o fazer,
deixando de emprestar o corpo para o que se foi. O luto impossvel do objeto primitivo
de satisfao produz a depresso interminvel onde o corpo se empresta ao que foi
embora, pratica em si seus gestos, encarna-o. Abandonar seu prprio gesto para
assumir o alheio e alienar-se nele, ausentificar-se nele, desencarnar-se nele tudo
para negar que j se foi, lana o sujeito numa depresso sem tempo para terminar.
Na depresso o tempo se fecha e a letargia pode durar muitos anos, como
ocorre na doena do sono, detalhadamente estudada por Oliver Sacks (1998), e se
manifestar pela insensibilizao sensorial correspondendo a uma parada, imobilidade,
fisgo e fixidez do corpo, em suas variadas formas, podendo at se manifestar por
uma agitao motora e uma irritabilidade, como ocorre em crianas deprimidas. A
inanimao, ento, nem sempre do corpo, mas tambm da sensorialidade, ou
melhor, da condio vegetativo-vital.
Partindo dos limites hibernais que, no humano, podem ser identificados como
depresso anacltica e como catatonia (ainda que esta seja um sintoma da esquizo-
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frenia), a depresso pode ser caracterizada, ento, como um estado inanimado do vivo ocorrendo graas catstrofe glacial e repetindo-se toda vez que o
frio e a neve visitam certas regies do globo (e, depois, visitam o prprio aparelho
psquico). A, o crescente resfriamento do ambiente produz, primeiro, uma desvitalizao sensorial do vivo: os frutos amadurecem e caem das rvores, as folhas
secam e se tornam amarelas, os animais vo ficando desanimados como os humanos, at a ocorrncia da primeira nevada. A partir da, as rvores e arbustos desnudados de suas folhas conservam uma inanimao parecida com a morte, sendo
conservadora da vida; os animais desaparecem tendo se recolhido aos seus abrigos
carregados de alimentos acumulados durante o vero e o outono anteriores e, a partir
da, so seus corpos habitados por um estado de lentificao sensorial prpria da
hibernao; e at os humanos, sempre ativos e acumuladores, so, muitas vezes,
obrigados a diminuir seu ritmo e suportar o silncio e a escurido advindos com o
frio e a neve.
A depresso , assim, um estado de vazio, de ausncia, correspondendo a um
tempo parado expondo o lugar e espao, o fundo em relao ao qual ecoa o tempo
da psique e permitindo dizer que ela define-se por uma posio econmica que
concerne a uma organizao narcsica do vazio segundo uma determinao prpria
para a inalterabilidade tpica da psique.
O aparelho psquico seria, portanto, a parte do sistema imunolgico constituda,
no humano, durante a catstrofe glacial. Trata-se de uma organizao narcsica do
vazio correspondendo perda do objeto de satisfao, perda de contato com a
regularidade sexual e visando proteger o humano da dor, da prpria depresso e da
angstia.
Esta no uma estrutura psquica porque o estado prprio estruturao do
aparelho psquico, permitindo dizer que no h estado humano a-depressivo; que a
depresso, por ser constitutiva do psiquismo e porque este peculiar aparelho
prossegue, continuamente, se constituindo, caracteriza o humano.
A depresso seria, ento, um estado durando o tempo necessrio para que o
vazio inanimado do vivo se constitua como organizao narcsica e retorna toda vez
que o psiquismo solicita uma restaurao de seu narcisismo. Como este est
constantemente ameaado, tanto por foras externas como internas, a depresso est
invariavelmente presente. O humano, como se sabe, no suporta por muito tempo
o contato com a dura realidade e um dos recursos sua disposio para se proteger
desse contato to frustrante e ameaador a depresso.
O aparelho psquico, a organizao narcsica do vazio, o local onde ocorre,
tambm, a brotao da angstia e da sensorialidade no fim do ciclo hibernal. O
psquico, constitudo na ntima dependncia do meio ambiente e das cargas
condicionadas pela situao vivencial, o campo do endgeno constitudo graas a
um complexo de aes reativas diante de ameaas ecossistmicas. Como observa
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Tellenbach (1999), endon designa uma origem e, neste sentido, tambm uma
procedncia.
O conceito de endgeno, assim como a diferenciao entre endgeno e exgeno,
foi introduzido na psiquiatria por Moebius, em 1892. Endogenidade , para esse autor,
um predicado do degenerativo. Diz Moebius que s sob a condio de que seja
degenerado, possvel que algum sofra de uma doena endgena. Com isso coloca
desde o comeo o endgeno em proximidade imediata com a catstrofe, a
insuficincia e o somtico. Estreitamente ligado ao conceito de disposio, o
endgeno aparece como uma regio etiolgica pertencente ao territrio do soma,
mas sem qualquer outra especificao qual so atribudas as alteraes psquicas
denominadas psicoses endgenas. A psiquiatria viu claramente o peculiar e inequvoco
de tais psicoses, e as designou acertadamente com o termo endgenas, mas em
seguida as somatizou sem refletir direito sobre o endgeno.
Na realidade, considera-se o endgeno como algo somatgeno sem que isso
esteja comprovado e, no curso do tempo, espera-se poder iluminar o campo obscuro
de sua procedncia como um campo causal somtico. Porm, at ento, o endgeno
permanecer absolutamente como criptgeno, ou seja, como um conceito negativo.
Tellenbach (1969), entretanto, revela o contedo positivo definvel do endgeno
dizendo que:
Com o termo endon compreendemos a instncia espontnea e original manifestandose em certas formas fundamentais do ser-do-homem, e que tais formas fenomnicas
tanto em momentos de sade como, e com maior razo, em momentos de psicose , so o
que designamos endgeno. (p. 30)
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erotizao a mais primitiva recusa da realidade provocada pela dor. Essa reviravolta
leva, como j foi dito, depresso e depressividade que, se por um lado, protegem
o homindeo da realidade ameaadora, o preparam, tambm, para o relacionamento
humano com a realidade, intermediado pelo mundo interno prprio ao psiquismo. A
partir da, a depresso o estado que afasta o humano de sua relao com a realidade
e, ao mesmo tempo, fornece condies para que este mesmo humano possa suportar
a relao com a realidade, pois esta responsvel pela dor, pela perda de objetos
levando depresso e angstia.
Essa mesma recusa da realidade fundamental para a perverso, ainda que
esta s se constitua a partir da relao do sujeito com a me narcisista que
proporciona o fetichismo. Em outras palavras, a recusa da realidade, provocada
pela dor, levando depresso e angstia e sendo fundamental para a constituio
do aparelho psquico e o relacionamento humano com a realidade objeto de
reviravolta com o fetichismo tentando, assim, se livrar tanto da dor como da depresso
e da angstia.
Coloca, finalmente, uma dificuldade diagnstica, pois a sada da depresso, a
depressividade, se assemelha a um estado manaco levando o clnico a supor que
se encontra diante de um transtorno bipolar. Na passagem da depresso para a
depressividade observa-se euforia e motilidade. Porm no se observa nem o conflito
entre ego e superego, a identificao com o Ego Ideal, nem a manifestao da
crueldade provocada pela culpa levando freqentemente destrutividade e
autodestrutividade tpicos da melancolia-mania. Muitas vezes o clnico conduzido
confuso diagnstica porque na depressividade tambm se observa angstia e medo
provocados no pela culpa, mas pelo intenso contato com a vida, por meio da mesma
sensorialidade que se encontrava num estado de letargia. A culpa no se constitui
com a perda do objeto primitivo de satisfao nem com a perda de contato com a
regularidade sexual, no sendo to primitiva como a depresso. Esta se manifesta
independentemente da culpa e mitigada pela constituio do psiquismo onde habita
o objeto a, causa do desejo. A culpa, por sua vez, dvida contrada pelo humano
por ocasio do assassinato e devorao do pai primitivo encerrando a fase patriarcal.
Esta segunda grande catstrofe abatendo-se sobre o humano produz mutao que
corresponde ao aparecimento do superego no aparelho psquico, o herdeiro do pai
primitivo, caracterizando-se por ser sbio, forte e brutal. Compreende-se, assim, a
famosa pergunta de Aristteles (1998):
Por que razo todos os que foram homens de exceo, no que concerne filosofia,
cincia do Estado, poesia ou s artes so manifestamente melanclicos, e alguns
a ponto de serem tomados por males dos quais a bile negra a origem, como contam,
entre os relatos relativos aos heris, os que so consagrados a Hrcules? (p. 81)
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Resumos
La psicoterapa con pacientes que se hallan bajo el efecto de antidepresivos revela que esos son relativamente eficazes en la inibicin de los sntomas considerados
tpicos de la depresin. Sin embargo, al mismo tiempo, sntomas considerados tpicos
de la melancola no son afectados por esos medicamentos.
Ni la larga y rica tradicin psiquitrica ni la psicoanaltica establecen una diferencia especfica entre depresin y melancola tratandolas, en general, como se hiciesen
parte de un mismo campo semntico y por lo tanto siendo utilizadas como sinnimos.
Esta tendencia culmina en manuales de psiquiatra, como los DSM-IV y el CID-10, en
el cuales el trastorno bipolar es llamado manaco-depresivo. La melancola es, as,
disolvida en la depresin.
Este trabajo establece una diferencia especfica entre depresin y melancola y
describe el campo semntico propio de la depresin.
Palabras llave: Psiquiatra, psicoanlisis, depresin, melancola, psicoterapa
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La psychothrapie avec des patients qui sont sous laction des antidpresseurs
montre que ceux-ci sont relativement efficaces en ce qui concerne linhibition de
sumptmes tenus pour typiques de la dpression. Cependant, au mme temps, des
symptmes tenus pour typiques de la mlancolie ne sont pas affects par ces
mdicaments.
Ni la longue et riche tradition psychiatrique ni celle de la psychanalyse tablissent
une distinction claire et spcifique entre dpression et mlancolie, en les traitant, au
contraire, le plus souvent, comme des parties du mme champ smantique et cest
pour cela quelles sont utilises comme synonymes. Cette tendance atteint son point
culminant aux manuels de psychiatrie, comme le DSM-IV et le CID-10, o le
bouleversement bipolaire est dnomm maniacodpressiv. La mlancolie reste, ainsi,
dissoute dans la dpression.
En partant de cette constatation clinique, ce travail tablit une distinction
spcifique entre dpression et mlancolie et dcrit un champ smantique propre la
dpression.
Mots cl: Psychiatrie, psychanalyse, dpression, mlancolie, psychotherapie
The psychotherapy with patients that are under the effect of antidepressives reveals
that these drugs are relatively efficient for the symptoms inhibition that are typical of
depression. However, symptoms considered typical of melancholia are not affected by
these drugs.
Neither the long and rich psychiatric tradition nor the psychoanalytic one
establish a specific and clear difference between depression and melancholia,
considering them as parts of the same semantic field and treating them as synonyms.
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This tendency is most evident in psychiatric manuals as DSM-IV and CID-10, where
bipolar disorder is called maniac-depressive. Melancholia is, therefore, dissolved in
depression.
Starting from clinical observation, this article establishes a specific difference
between depression and melancholia and describes the semantic field of depression.
Key words: Psychiatry, psychoanalysis, depression, melancholia, psychotherapy
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