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I

INTRODUCCIN

La cefalea es uno de los sntomas que con ms frecuencia padece el ser humano, y como
consecuencia de ello uno de los principales motivos de consulta tanto en Atencin Primaria
como en las consultas de Neurologa. A pesar de su elevada prevalencia, el inters que
este problema de salud ha despertado entre los profesionales de Atencin Primaria y los
Neurlogos no se ha correlacionado con la demanda que dicho sntoma provoca, quiz
debido al carcter recidivante de esta patologa, a su baja o nula morbi-mortalidad
(exclusivamente si nos referimos a las cefaleas primarias, que a su vez son con mucha
diferencia las ms frecuentes), a las pocas expectativas que presentan sobre su evolucin
la mayora de pacientes que padecen migraa o cefalea tensional y a la ausencia de
marcadores biolgicos en el diagnstico de la misma que en muchos profesionales de
medicina de familia provoca sensacin de inseguridad y es motivo de derivacin al nivel
especializado sin un abordaje adecuado desde la Atencin Primaria.
En Espaa, uno de los ltimos estudios realizados en la poblacin laboral pone de
manifiesto que prcticamente el 90% de la poblacin ha presentado al menos un episodio
de cefalea de intensidad significativa durante el ltima ao. Esta alta prevalencia,
condiciona a su vez una elevada demanda asistencial, que en el mbito de la Atencin
primaria puede llegar al 15% de las consultas.

CEFALEA

De todos los tipos de cefalea tanto primaria como secundaria a otro proceso, que veremos
en el siguiente punto, el 90% de los pacientes que presenten este sntoma, padecen
migraa y/o cefalea tensional, y el 5% cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos
2015
como consecuencia de una migraa y/o una cefalea tensional mal tratada. Por ello, el
conocimiento de estos tres procesos abarcar la prctica totalidad de los casos a los que
nos enfrentaremos en la consulta de medicina de familia y por tanto a los que mayor
atencin debemos dedicar. El 5% restante de la casustica engloba al resto de cefaleas
primarias y a las cefaleas secundarias a otro proceso.

Rueda Ostos, Mei

PSICOLOGA MDICA
|

2015
CEFALEA

DEFINICIN:
Cefalea. (del latn Cephalaea, y ste del griego kephalaa, de kephal, cabeza.)
Molestia o dolor localizado en cualquier parte de la cabeza.
La cefalea es un sntoma comn, presente en una amplia
variedad
de
enfermedades y experimentada por todas las personas al padecer procesos tan simples
como un resfro comn o una gripe, pero que podra representar en algunas circunstancias
una molestia persistente o recurrente con perturbacin de la actividad cotidiana y normal, o
incluso una afeccin importante del SNC. Cada uno de nosotros recuerda haber sufrido
cefalea en alguna oportunidad este ltimo tiempo, y al cabo de un ao quizs casi todos la
hemos experimentado al menos una vez.
Muchas personas que padecen cefalea consultan a diversos especialistas:
oftalmlogos, otorrinos, dentistas, neurlogos, psiquiatras, fisiatras, e incluso a
quiroprcticos, sin alivio de su malestar a pesar de haber sido sometidas a numerosos
exmenes, de haber seguido los tratamientos mdicos y farmacolgicos recomendados,
usar lentes y posiblemente haber perdido algunos dientes e incluso a pesar de usar placas
de relajacin.
Las cefaleas son un motivo frecuente de consulta, y aunque rara vez constituye la
expresin de un problema grave, es importante su conocimiento por parte de los mdicos
no especialistas en neurologa para un apropiado diagnstico y tratamiento, y para una
oportuna derivacin de los pacientes que la padezcan como sntoma de una enfermedad
orgnica. La mayora de los pacientes con cefalea son personas sensibles y de carcter
muy razonable, limitados por episodios ocasionales de dolor, provocados por estados de
fatiga, stress emocional o exposicin a algn factor desencadenante. En la atencin
profesional de estos pacientes es muy importante realizar una detallada anamnesis, no
solamente con el propsito diagnstico, para lo que es esencial un buen interrogatorio,
sino que adems por l se individualiza para cada paciente su particular cefalea, sus
factores precipitantes y agravantes, y de su anlisis se puede recomendar un tratamiento y
medidas no farmacolgicas complementarias que ayudarn a una prevencin y mejor
control de las molestias. Aquellos pacientes que no responden favorablemente a medidas
teraputicas sencillas, pueden corresponder a cefaleas de rebote por abuso de
analgsicos o ergotismo, o bien padecer trastornos emocionales que requieren asistencia
de un especialista.

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TIPOS
Segn su origen se pueden agrupar las cefaleas en tres categoras importantes:
Cefaleas de origen intracraneal, las cefaleas originadas porcompromisode estructuras
extracraneales,y la terceracategoraque corresponde a cefaleas crnicas recurrentes no
relacionadas a patologa sistmica seria, ni a enfermedad intracraneal o extracraneal
demostrada.
En el diagnstico diferencial de las cefaleas es imprescindible contar con una apropiada
y detallada anamnesis, un examen clnico neurolgico que precise si hay o no compromiso
de conciencia, fiebre, signos menngeos, que precise razonablemente si hay o no
hipertensin endocraneal y/o compromiso deficitario de vas largas y ncleos.
En los posible debemos determinar la severidad de la cefalea, el grado de incapacidad
que ella determina en la vida cotidiana, y qu factores precipitantes y agravantes la
modifican, qu la alivia, y considerar adems que es posible que algn paciente padezca
incluso ms de un tipo de cefalea.

I.

CEFALEAS DE

ORIGEN

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INTRACRANEAL. De particular importancia es reconocer la cefalea como sntoma de


hipertensin endocraneal. Esta se presenta con un perfil de carcter crnico progresivo en
el caso de los procesos expansivos, pero su instalacin tambin puede ser aguda como en
el caso de meningitis, encefalitis, hemorragias cerebrales
parenquimatosas
y
en
hemorragias subaracnodeas por ruptura espontnea de aneurismas.
La cefalea de hipertensin endocraneal asociada a procesos de curso crnico, se asocia
a compromiso de conciencia expresada en menoscabo de rendimientos intelectuales,
orientacin, juicio, memoria, capacidad de abstraccin, configurando un psico sndrome
orgnico que constituye un elemento ms del cuadro orgnico de base. La cefalea de
hipertensin endocraneal de perfil crnico, es de carcter progresivo, de predominio
matinal, cada da se hace ms intensa y ms precoz, provocada o agravada por los
esfuerzos, la tos o el pujo. Se acompaa la cefalea de hipertensin endocraneal de
nuseas y de vmitos. Se describe a los vmitos comoexplosivos, pero en la
prctica clnica se observa que los pacientes presentan los vmitos precedidos de
sensacin nauseosa ms frecuentemente que sin ella. Lo importante es precisar la relacin
del vmito asociado a la cefalea, y no como unos sntomas independientes, de diferente
origen.
Avanzado el curso de la hipertensin endocraneal, los pacientes presentan hipertensin
arterial reactiva y bradicardia. El edema de papila es expresin clara de hipertensin
endocraneal (o de neuritis ptica bulbar), y su hallazgo hace imprescindible un estudio
diagnstico complementario del paciente. En el examen clnico de todo paciente con
cefalea, es imprescindible realizar un examen de fondo de ojos.
Se manifiestan como cefalea de hipertensin endocraneal de perfil crnico progresivo
afecciones como la neurocisticercosis, que por infiltracin menngea parasitaria interfiere
en la circulacin del lquido cefaloraqudeo, con hidrocefalia secundaria. Los tumores
enceflicos producen cefalea por el efecto de masa, distorsin de los vasos y traccin
ejercida sobre las meninges, acompaada frecuentemente de crisis convulsivas, y de
signos deficitarios de localizacin. Los tumores de fosa posterior, determinan hipertensin
endocraneal sin o con pocos signos focales, se expresan con trastornos del fondo de ojos
y pueden acompaarse de rigidez de nuca, por irritacin menngea en regin bulbo
cerebelosa inferior.
La hipertensin endocraneal de perfil agudo, se acompaa tambin de cefalea, la que es
intensa desde el inicio, asociada a nuseas y vmitos, y acompaada de compromiso de
conciencia que se manifiesta por alteracin del alerta y/o confusin, estupor o agitacin.
Tanto ms agudo el proceso, tanto mayor la cefalea y el compromiso de conciencia.
Las afecciones cerebrovasculares pueden producir naturalmente cefalea, asociada a
signos deficitarios focales en el caso de las hemorragias cerebrales hipertensivas y en los
pacientes con Infartos oclusivos. Los accidentes isqumicos transitorios no provocan
cefalea.

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La hemorragia subaracnoidea es la afeccin cerebrovascular en que la cefalea es un


sntomaprimordial, de instalacin sobre aguda y con caractersticas tpicas de hipertensin
endocraneal, asociada a vmitos y a compromiso de conciencia, que puede o no estar
asociada a signos deficitarios focales aunque lo habitual es que s se presente con ellos,
apareciendo adems en el curso de la evolucin los signos de irritacin menngea.
Los pacientes que cursan cuadros meningoencefalticos agudos, tpicamente presentan
cefalea de hipertensin endocraneal, astenia, fiebre, signos de irritacin menngea con
rigidez de nuca y raquialgia, en ausencia de signos deficitarios focales o alteraciones del
fondo de ojos, salvo prdida del pulso venoso e incluso de la excavacin fisiolgica de la
papila. Las meningitis purulentas no debieran representar una dificultad diagnstica
importante con apoyo del examen de lquido cfalo raqudeo y su cultivo. El compromiso
de conciencia se asocia invariablemente en los procesos infecciosos de las meninges de
no mediar tratamiento adecuado. La meningitis TBC debe tenerse siempre presente como
diagnstico diferencial entre las meningitis a lquido claro, y considerar que ms vale iniciar
un tratamiento oportuno que haber tardado horas o un par de das en la confirmacin del
diagnstico de certeza. La instalacin de perfil agudo de cefalea, compromiso de
conciencia confusional estuporoso o agitado, convulsiones, y en la evolucin signos
deficitarios focales, deben hacer sospechar an en ausencia de fiebre una enfermedad
grave, meningitis TBC o encefalitis herptica. Una tomografa axial de encfalo descarta en
estos pacientes el absceso cerebral, y debe realizarse siempre que se presentes sntomas
o signos de alarma en un paciente, e incluso ante toda duda razonable.

II. CEFALEAS DE

ORIGEN

EXTRACRANEAL.
Constituye la segunda categoramayor de cefaleas, relacionada a procesos agudos
que comprometen estructuras craneofaciales, como por ejemplo el ojo, los senos
paranasales, o el crneo, ocasionada correspondientemente por glaucoma, sinusitis o una
metstasis al crneo seo. Los dolores de origen extracraneal se acompaan usualmente
de los signos inflamatorios con tumefaccin local.
Signos de alarma en cuadros de cefalea.
En la historia clnica:

Comienzo brusco de un nuevo cuadro de cefalea


Agravacin progresivo de la cefalea
Cefalea provocada por el esfuerzo, tos, pujo, y/o actividad sexual
Cefalea asociada a sntomas como:
Somnolencia, confusin, trastornos de la memoria
Fiebre, prdida de peso, mialgias, artralgias
Trastornos visuales progresivos, diplopa,
Paresias, torpeza o trastornos del equilibrio

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Comienzo de la cefalea sobre los 50 aos


En el examen fsico:

Signos vitales anormales, especialmente fiebre o hipertensin


Signos de compromiso de conciencia, alerta, confusin estuporosa o agitacin,
deterioro
Signos de irritacin menngea
Alteraciones del fondo de ojos, edema papilar, hemorragias peripapilares
anisocoria, trastornos de oculomotilidad
Trastornos particos o alteraciones de tono o trofismo
Reflejos miotticos asimtricos y/o reflejocutaneoplantar extensor
Trastornos de coordinacin o de la marcha
Dolor, tumefaccin y prdida de pulso de arterias craneales.

El glaucoma es un intenso dolor referido como mximo al ojo, y agravado en la


oscuridad por la midriasis refleja. Los vicios de refraccin sonsobreestimados como
causa de cefalea tanto por parte de los pacientes como de los mdicos en general.

III. CEFALEAS CRNICAS RECURRENTES


BENIGNAS. Este grupo de cefaleas es el ms relevante por su frecuencia y motivo de
consulta; los dolores no estn relacionadas enfermedades sistmicas, a procesos
intracraneales inflamatorios o que ocupan espacio, ni relacionados a compromiso de
estructuras extracraneales. Las principales causas de cefalea en este grupo son la cefalea
de tensin, y las cefaleas vasculares incluyendo la migraa.
No hay procedimientos diagnsticos ms eficientes que una buena historia y un
completo examen, en los pacientes con cefalea. La TAC cerebral es muchas veces normal,
y a excepcin de la biopsia para los casos de arteritis de la arteria temporal, no hay
exmenes con resultado patognomnico.
En los casos de cefalea de larga data, sin carcter progresivo ni asociadas a dficit
neurolgico, es plenamente vlido el aforismo escuchemos al paciente, l nos expresa el
diagnstico, y slo es necesario hacerle unas pocas preguntas bien orientadas, antes de
examinarlo, para descartar causas orgnicas graves, hipertensin endocraneal, o afirmar
el diagnstico de cefalea benigna por el hallazgo de dolor en la insercin de los msculos
extensores de la nuca, sensibilidad y tumefaccin de la arteria temporal, dolor de
articulacin temporo mandibular o porque el examen clnico neurolgico es enteramente
normal.
El paciente concurre habitualmente a consultar aquejado de dolor, por lo que es
conveniente tener frente a l una actitud serena y preguntarle primeramente y en forma
detallada por enfermedades previas, antecedentes de hipertensin arterial, uso de
hormonas anticonceptivas o por climaterio sintomtico, otros frmacos, antecedentes
quirrgicos, interrogar por sntomas que traduciran alteracin del SNC como alteraciones

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de memoria juicio o episodios de compromiso de conciencia, trastornos del sueo o de los


apetitos, prdida de peso, sntomas originados en otros sistemas y precisar los hbitos de
consumo de alcohol y tabaco.
No obstante, y atendiendo a los problemas de salud a los que el Mdico de
Familia debe hacer frente en la consulta clasificaremos las cefaleas de forma
msoperativa nicamente en dos grupos.
Cefaleas primarias. Se caracterizan por ser recidivantes, de curso benigno ymuy
frecuentes (90-95% de todas las cefaleas)Cefaleas secundarias. Se caracterizan por ser
sntomas de una patologa subyacentey potencialmente ms peligrosas, por lo que
requieren investigacin adicionala la anamnesis y la exploracin fsica y deben ser por
tanto remitidas a nivelespecializado.
Dentro de las cefaleas primarias destacamos:

Migraa con / sin aura


Cefalea tensional
Cefalea en racimos (cluster)
Hemicrnea paroxstica crnica
Cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos y/o ergticos

De las cefaleas secundarias, mucho menos frecuentes que las anteriores, destacapor su
prevalencia las secundarias a:

Traumatismo craneal
Trastornos vasculares
Alteraciones metablicas
Alteraciones estructurales craneales
Infecciones
Neuralgias

CAUSAS

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Estas son las causas ms comunes:


Herencia: una gran mayora de pacientes migraosos tienen padres o hermanos con
migraa. Aunque la forma de herencia no est totalmente establecida, en algunas formas
especiales de migraa (migraa hemipljica familiar) ya se ha identificado el gen que la
transmite situado en el cromosoma 9.
Edad: existe migraa en la infancia; aunque es menos frecuente. A estas edades la
migraa se presenta por igual en nios y nias. A partir de la pubertad y debido a los
cambios hormonales, se dispara la incidencia de migraa en las mujeres.

Estrs: Es independiente del tipo de estrs y de los factores que lo desencadenan.


Alimentos: chocolate, cacao, vainilla, pltano, frutos secos, ctricos, aditivos de comidas
basura, salchichas, quesos fermentados, picantes (alimentos que contengan sustancias
con tiramina, glutamato monosdico).
Alcohol: independientemente del tipo, sin embargo, los vinos tintos que contienen taninos
suelen desencadenar migraa con mayor frecuencia.
Cambios hormonales: la incidencia de la migraa se dispara en las mujeres tras la
aparicin de menarquia. La migraa suele empeorar con la ovulacin y la menstruacin,
as como con la toma de anticonceptivos orales. El embarazo suele mejorar
transitoriamente la migraa y muchas mujeres mejoran extraordinariamente cuando
desaparece la menstruacin.

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Cambios climticos: no existe un patrn climatolgico para la migraa.


Falta o exceso de sueo.
Frmacos (vasodilatadores, nitritos, etctera).
Adems de estas causas generales, hay otras especficas relacionadas con el tipo de
cefalea que se padezca. As, en el caso de la cefalea de tensin y segn estudios
recientes, las causas podran encontrarse en la zona trigmino-cervical de la cabeza y,
ms concretamente, en la hiperactividad de los msculos que se encuentran en esta
regin. En el caso de la cefalea en racimos, el origen apunta posiblemente al hipotlamo
como fuente del dolor.
FACTORES CRONIFICADORES
Existen algunas circunstancias que hacen que una cefalea persista ms tiempo del
habitual. Se dividen en dos grandes grupos.

FACTORES NO MODIFICABLES:
Son las circunstancias propias de una persona que no pueden ser modificadas:
Edad avanzada: las cefaleas son ms frecuentes en adultos que en nios.
Ser mujer: las cefaleas son ms frecuentes en las mujeres y, especialmente, en las que ya
han tenido la menopausia.
Etnia caucsica.

Factores genticos.
Estatus socioeconmico bajo: Generalmente, un bajo nivel socioeconmico supone tener
una mayor fuente de problemas o situaciones estresantes que pueden producir cefalea.
Bajo nivel educativo: El no haber ejercitado la mente durante la etapa escolar puede
dificultar la resolucin de diferentes aspectos, lo que propicia un sobreesfuerzo que se
puede manifestar en forma de cefalea.

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FACTORES MODIFICABLES:
Son aquellos aspectos que se pueden alterar:
Ansiedad, depresin o estrs: puede tratar de reducirse la ansiedad o el estrs mediante la
actividad fsica o las tcnicas de relajacin.

Trastornos del ritmo del sueo como la apnea o la roncopata: surgen a causa de un mal
hbito de sueo, por lo que se recomienda dormir las horas necesarias.
Abuso de frmacos: segn la Sociedad Internacional de Cefalea, se considera abusivo
tomar ms de 10 dosis al mes a lo largo de tres meses en el caso de medicamentos contra
el dolor, o ms de 15 dosis al mes a lo largo de tres meses en el caso de analgsicos
simples.
Abuso de cafena: en ocasiones, el caf puede ayudar a evitar una migraa o ayudar a la
absorcin de los analgsicos. Por otro lado, el caf puede ser perjudicial si se toma en
exceso, ya que puede crear una dependencia o interferir en las horas de sueo.

Obesidad.

Elevada frecuencia de crisis: Si las crisis de cefalea van en aumento y no se toman las
medidas adecuadas, estas continuarn ocurriendo incluso ms a menudo. Por tanto, al
tratar los sntomas que las provocan, estas deberan dejar de darse, al menos, con tanta
frecuencia.

SNTOMAS
El dolor de cabeza se puede describir como:

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Sordo, similar a presin (no pulstil)


Una banda apretada o prensa alrededor de la cabeza
Generalizado (no slo en punto o en un lado)

Peor en el cuero cabelludo, sienes o parte posterior del cuello y posiblemente en los
hombros. El dolor puede ocurrir como un episodio aislado, de manera constante o diaria.
Puede durar de 30 minutos a 7 das. Puede empeorar o desencadenarse por estrs, fatiga,
ruido o resplandor.
Puede presentarse dificultad para dormir. Las cefaleas tensionales generalmente no
causan nuseas ni vmitos.
Las personas que padecen cefaleas tensionales tratan de aliviar el dolor masajeando el
cuero cabelludo, las sienes o la parte posterior del cuello.
- MIGRAA SIN AURA
Ataques de cefalea cuya duracin varia entre 4 y 72 horas.
La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin unilateral
Calidad pulstil
Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias)
Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas de rutinas similares
Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sntomas:
Nauseas, vmitos o ambos.
Fotofobia y fonofobia.
Para cumplir los criterios diagnsticos, el enfermo debe haber presentado almenos 5
episodios que cumplen estas caractersticas. Adems, se debe haber descartadopor medio
de la historia clnica y exploracin fsica y/o pruebas complementariasla existencia de un
trastorno orgnico que pueda ser la causa de lacefalea.
De forma asociada a la cefalea pueden aparecer sntomas gastro-intestinalesy/o
vegetativos. En ms de 2 tercios de los casos la cefalea es unilateral aunque enlos nios
generalmente se presenta de forma bilateral. El inicio de la migraa suelepresentarse
antes de los 40 aos incluso en la infancia. Su curso evolutivo es recurrente,aunque con
los aos hay una tendencia a disminuir en su frecuencia.
3.2.- MIGRAA CON AURA

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Se manifiesta por ataques de sntomas neurolgicos inequvocamente localizadosen la


corteza cerebral o en el tronco cerebral, que, por lo general se desarrollangradualmente
durante 5-20 minutos, con una duracin media inferior a 60minutos. La cefalea, nauseas y
fotofobia se presentan por lo general tras los sntomasneurolgicos del aura
inmediatamente despus de un intervalo libre inferior a1 hora. La cefalea suele durar entre
4 y 72 horas, pero puede no presentarse en absoluto.

Por lo menos haber presentado dos ataques de cefalea precedida de auraEl aura ha de
cumplir por lo menos tres de las siguientes caractersticas:
Uno a ms sntomas completamente reversibles de aura que indique disfuncincortical
cerebral focal, de tronco cerebral o ambas.
Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante ms de 4minutos o
aparecen dos o ms sntomas sucesivamente.
Ningn sntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presentan ms de un sntomade
aura, la duracin aceptada se ha de aumentar proporcionalmente.La cefalea sigue el aura
con un intervalo libre de menos de 60 minutos. (Puedeempezar tambin antes o a la vez
que el aura)
Los sntomas ms frecuentes de aura son:
Visin borrosa
Escotomas centelleantes
Prdida de visin en parte del campo visual
- CEFALEA TENSIONAL

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Es el tipo de cefalea ms frecuente, con un predominio, al igual que ocurre conla migraa
en las mujeres, sobre todo en su forma crnica. La IHS distingue dos formasepisdica y
crnica. Los criterios diagnsticos son los siguientes:
Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 das y quetengan al
menos dos de las siguientes caractersticas:
Calidad opresiva, no pulstil
Intensidad leve o moderada
Localizacin bilateral
No agravado por esfuerzos fsicos
No nauseas ni vmitos
No fotofobia ni fonofobia
Cefalea de tensin episdica:
N de episodios < 15 da / mes (180 da / ao)
Al menos 10 episodios de cefalea con caractersticas de cefalea tensional
Cefalea de tensin crnica:
N de episodios 15 da / mes durante 6 meses (180 das / ao)
La cefalea tensional episdica se caracteriza por que los pacientes han de presentaral
menos 10 episodios que renan estas caractersticas pero no han desuperar 180 das al
ao 15 das al mes con cefalea. La cefalea tensional crnicaal contrario ha de
presentarse al menos la mitad de das del mes durante ms de 6meses al ao. Muchos
casos de migraa y de cefalea tensional con el paso deltiempo y sobretodo en los casos en
los que hay abuso de frmacos evolucionan aesta forma de cefalea crnica de frecuencia
diaria o casi diaria.
CEFALEA EN RACIMOS
La cefalea en racimos se caracteriza fundamentalmente por ser la nica cefaleaprimaria
que predomina en los varones y porque en el 5% de los casos essecundaria a un proceso
intracraneal, por lo que este tipo de cefaleas debe ser derivadoal nivel especializado. Los
criterios diagnsticos de la cefalea en racimos dela IHS (1988) son:
Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la regin temporal,que duran de
15 a 180 minutos (sin tratamiento). El dolor se acompaa de, almenos, uno de los
siguientes signos clnicos homo lateral al dolor.
Hiperemia conjuntival
Lagrimeo

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Congestin nasal
Rinorrea
Sudoracin en la frente y la cara
Miosis
Ptosis
Edema palpebral
La frecuencia de los ataques oscila entre 1 a das alternos y 8 diarios.
Al igual que la cefalea tensional puede ser episdica, cuando se presentan almenos dos
episodios de cefalea que duran entre 1 semana y un ao y que estnseparados por una
remisin que dura al menos 14 das. En el caso que se presentenepisodios de duracin
superiores al ao o remisiones inferiores a las 2 semanasestaremos ante la variante
crnica.
- CEFALEAS SECUNDARIAS
Son un grupo heterogneo de cefaleas que se asocian a una alteracin estructuralo
metablica identificable. Conocer las caractersticas de estas cefaleas nosayudar a evitar
derivaciones o pruebas complementarias innecesarias o, bien alcontrario, remitir al
paciente sin dilaciones. Las caractersticas de alto riesgo quepresentan estas cefaleas son:
Papiledema
Exploracin neurolgica anormal
Sntomas neurolgicos atpicos para una migraa; como alteracin depares craneales,
ataxia, movimientos anormales, etc.
Sntomas sistmicos (tos, fiebre,...)
Cambios en el carcter, personalidad o deterioro cognitivo
Confusin o somnolencia
Convulsiones
Cefalea intensa desencadenada por el ejercicio, tos, actividad sexual o determinadas
posturas
Historia de coagulopatias, uso de anticoagulantes o neoplasias
Cefalea subaguda con carcter progresivo durante das o semanas
Cefalea grave de inicio sbito
Inicio de una cefalea de caractersticas migraosas en un paciente demediana edad

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Cambio importante de las caractersticas de un dolor de cabeza de curso crnico


Reciente comienzo de una migraa atpica que no tenga, al menos, una delas siguientes
caractersticas de benignidad: aparicin con la menstruacin,mejora durante el embarazo,
mejora con el sueo, desencadenantes comoalcohol, olores, comidas o cambios del
tiempo.

TRATAMIENTO
El abordaje teraputico de la cefalea debe ir precedido de un diagnstico adecuado.

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En el caso de la migraa (M) y la cefalea tensional (CT), que recordemos sonel 90% de
todas las cefaleas, la anamnesis y exploracin fsica permiten al mdicode Atencin
Primaria establecer un diagnstico correcto, y por tanto, ha de ser estequin instaure el
tratamiento. Tanto en la M como en la CT el enfoque teraputicolo podremos dividir en 3
apartados.
Informacin al paciente
Tratamiento sintomtico
Tratamiento preventivo
INFORMACIN AL PACIENTE
Como en todo proceso crnico, el tratamiento debe ir precedido sobre unacorrecta
explicacin al paciente sobre las caractersticas de su dolencia, sobre sunaturaleza, el
carcter recurrente de la misma.
Que ningn tratamiento es definitivo tanto en la M como en la CT, lo que no esmotivo para
que el paciente adopte una actitud de abandono o de automedicacin.Que existen factores
desencadenantes en ambos procesos que el paciente hade reconocer y en las
circunstancias que sea posible evitar (alcohol, falta de sueo, ansiedad, etc.), no obstante
se recomienda no instaurar dietas, ni implantar listasprohibitivas de difcil cumplimiento.
Que la estabilidad de los aspectos fsicos y psquicos es un factor importanteen la
evolucin de la enfermedad. Por tanto se ha de recomendar mantener en loposible
regularidad en las comidas, sueo, etc.
Que existen dos tipos de tratamiento (preventivo y abortivo), que el pacientedebe conocer
y que a pesar de ello, ha de ser siempre instaurado por el mdico.
Que la automedicacin es uno de los peligros ms graves a los que se enfrentanestos
pacientes y que es causa de que la M y la CT evolucionen a cefalea crnica diaria, de
carcter ms incapacitante y de muy difcil control teraputico. Labuena relacin mdico de
Atencin Primaria-Paciente, es el instrumento ms valiosode que disponemos para
prevenirla.
Recomendaciones generales de tratamiento:
Administracin precoz pero no precipitada. El paciente suele reconocer la crisisde M y CT y
no debe tomar analgsicos ante cualquier molestia que presente.Utilizar la dosis ptima, es
decir, la dosis eficaz desde el principio. Evitar fraccionardosis.
Si a las 2 horas de la toma de una dosis ptima no hay respuesta, se debe pasara otro
grupo teraputico. Un frmaco se considera ineficaz si ha fracasado a dosiscorrecta en 3
crisis.
Huir de las presentaciones cctel y en general de la combinacin de analgsicos, sin
inductores de Cefalea Crnica Diaria.

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Controlar el consumo de frmacos que presentan riesgo de adiccin (codena,cafena,


ergotamina)Insistir al paciente que solo debe tomar la medicacin que ha demostrado
serefectiva. Evitar el probar para ver si esta vez va bien, con esto se retrasa el iniciodel
tratamiento correcto, se favorece la aparicin de efectos adversos y finalmentela cefalea
por abuso de analgsicos.
-

TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA MIGRAA

En la M, tan solo son susceptibles de tratamiento la cefalea y los sntomas asociados,por


tanto no actuaremos sobre el aura y los prdromos. La eleccin, dosis yva de
administracin del frmaco depender de las caractersticas de la crisis(intensidad y
sntomas asociados), de la frecuencia de las mismas y de las contraindicacioneso
preferencias que pueda expresar el paciente.

Debe iniciarse tras una correcta y completa informacin al paciente sobre sudolencia,
potencindose el correcto manejo de los factores desencadenantes, encaminadoa reducir
el nmero de crisis, se indicara el tipo de tratamiento sintomticoa seguir en cada uno de
los episodios, atendiendo a la duracin, intensidad, y frecuenciade los mismos, y con un
planteamiento individualizado y estratificado. Eltratamiento sintomtico deber prescribirse
siempre.
A continuacin se citan los principales grupos teraputicos de inters para eltratamiento
sintomtico de la migraa, acompaados de las principales consideracionesa tener en
cuenta antes de prescribirlos:
Analgsicos y AINES:
Paracetamol: 1000 mg
Aspirina: 1000 mg
Ketorolaco: 30 mg
Naproxeno: 500-1000 mg
Ibuprofeno: 600-1200 mg
Diclofenaco sdico: 50-100 mg

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Hemos de considerar que:


Solo son eficaces al principio de la crisis.
Inducen poca cefalea de rebote.
Los analgsicos simples y los combinados con cafena-codena son los
principalesinvolucrados en nuestro medio en la cefalea crnica diaria con abuso
deanalgsicos, por ello es importante evitarlo salvo que el paciente controle suscrisis con
ello y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso.
Los AINES presentan importantes efectos adversos gastrointestinales, por loque estn
contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus gastrointestinal,hemorragias
digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria.
Tener presente la nefropata por abuso de analgsicos.Agonistas selectivos de los
receptores 5 HT: Triptanes.
Sumatriptan: 50-100 mg va oral. 6 mg va SC. 20 mg intranasal.
Rizatriptan: 10 mg v. o.
Zolmitriptan: 5 mg v. o.
Naratriptan: 2,5 mg v. o.
Almotriptan: 12,5 mg v. o.
Hemos de considerar que:
Administrarlos en el aura no impide el proceso de migraa.
Eficaces en administracin tarda.
Poca induccin de cefalea de rebote.

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Disminuyen las nuseas y vmitos.


No emplear junto con ergticos por que potencian sus efectos secundarioscardiovasculares.
Los efectos secundarios recuerdan a enfermedades graves: dolor precordialde origen no
isqumico, parestesias distales, y tensin de nuca. Suelen ser transitorios,con una
duracin inferior a los 15 minutos.
Contraindicados en cardiopata isqumica, alto riesgo Cardiovascular, enfermedadde
RAYNAUD, y enfermedad vascular perifrica.
Ergticos:
Tartrato de ergotamina: 1-2 mg
Dihidroergotamina: 0,5-1 mg
Hemos de considerar que:
Incrementan las nauseas y los vmitos.
No tienen indicaciones de novo, de modo que solo puede mantenerse enaquellos
enfermos que los hayan tomado durante aos con buena respuestasubjetiva.
Elevado riesgo de tolerancia, dependencia, cefalea crnica diaria y cefalea derebote.
Importantes efectos cardiovasculares.
Riesgo de ergotismo
vasoespasmogeneralizado.

tras

sobredosis

aguda

consumo

crnico,

por

Contraindicados en nios, embarazo, hipertiroidismo, fallo heptico y fallorenal.


En situaciones especiales y en casos de resistencias a los frmacos, se puedenusar las
siguientes medidas:
Inhalacin de oxigeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos.
Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg o bien dexametasona 4-20 mg
Tambin son de ayuda ciertas medidas no farmacolgicas en el tratamientoagudo de la
migraa; dormir, aislamiento sensorial, aplicar fro o presin en la frenteo en la sien, o
algunas tcnicas de relajacin. Se considera una buena respuestaal tratamiento
sintomtico cuando el paciente se encuentra sin dolor ni sntomasasociados a las 2 horas
de tomar la medicacin, o ambos han disminuido considerablemente.
A s mismo, se juzga dicho tratamiento como inadecuado si no respondeal frmaco antes
de dos horas, experimenta efectos adversos significativoso hace aparicin una cefalea de
rebote.

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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAA

Han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superiora tres crisis
al mes, la intensidad sea grave con limitacin muy importante de la vidaordinaria, los
tratamientos sintomticos no sean eficaces o produzcan efectossecundarios, el aura
resulte incapacitante o el paciente no tolere psicolgicamentelos ataques.

En las citadas circunstancias procede pautar un tratamiento preventivocuyo objetivo ser la


reduccin de la frecuencia de las crisis en al menos en un50%. Para ello disponemos de
dos grupos de frmacos.
Betabloqueantes

Propranolol: 40-160 mg
Atenolol: 50-200 mg
Nadolol: 20-120 mg
Metoprolol: 100-200 mg
Timolol: 10-60 mg

Hay que considerar:


Son los frmacos de eleccin en la profilaxis.
Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo Beta.
La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros.
Los
efectos
adversos
ms
frecuentes
son:
bradicardia,
hipotensin,
broncoespasmo,parestesias, aumento de peso, pesadillas, mareo, fatiga, depresin,
disminucinde la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen menosefectos
adversos sobre el SNC.
Contraindicados en asmticos, pacientes con bloqueos cardiacos, enfermedadarterial
perifrica.

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Antagonistas de los canales del calcio

Flunarizina: 5 mg al da al acostarse.
Nicardipino: 60 mg
Verapamilo: 80 mg

Hay que considerar:


Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses)
Principal representante la flunarizina, con eficacia similar al propranolol.
Los efectos adversos son: sedacin, aumento de peso, depresin, estreimientoy
sintomatologa extrapiramidal.
Contraindicados en el embarazo, existencias de arritmias, depresin y parkinsonismo.
-

TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA CEFALEA TENSIONAL

Los frmacos de primera eleccin al igual que en la M sern los analgsicoscomunes tipo
AINE. Entre ellos destacamos el Naproxeno e Ibuprofeno como losms estudiados Las
dosis empleadas similares a las empleadas en la M. Debetenerse sumo cuidado en los
frmacos que puedan ocasionar dependencia, sobretodo en los pacientes que tienden al
abuso de medicacin. Deben quedar proscritoslos ccteles con cafena, barbitricos o
Benzodiacepinas, ya que aumentan elriesgo de dependencia, abuso y cronificacin de la
cefalea.

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA CEFALEA TENSIONAL


Las pautas preventivas se establecern con una duracin de 3-6 meses (mximo9 meses),
observndose el beneficio teraputico incluso en los periodos de descanso.

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El tratamiento podr repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivasocasiones. Cuando


el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que larespuesta es insuficiente,
debiendo ajustarse la dosis a cambiar a otro frmaco dediferente grupo farmacolgico.
Antidepresivos triclicos
Amitriptilina: 50 mg. antes de acostarse.
El efecto antimigraoso es independientedel antidepresivo. Recomendado en pacientes
que padecen una cefalea tensionalasociada, como cefalea crnica diaria, o sintomatologa
depresiva.
Contraindicada en epilepsia, enfermedad prosttica y glaucoma.
-

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA CRNICA DIARIA

Es uno de los tratamientos ms complicados a los que se enfrenta el Mdico de


Familia y el Neurlogo. En este tipo de pacientes, se suele asociar a la cefalea,
sntomasdepresivos y alteraciones del carcter que dificultan enormemente su abordaje.
La cooperacin del paciente en este tipo de cefalea y capital, para ello hay queexplicarles
las caractersticas de su enfermedad y de la importancia que para suevolucin tiene el
cumplimiento de las medidas que se le aconsejen.
En primer lugar, se debe intentar esclarecer que tipo de cefalea crnica padecey si hay o
no abuso de analgsicos, ya que su supresin es fundamental para sucorrecto abordaje.
Lo que nico que se permite es la administracin, siempre discontinua,de AINE. En el caso
de que el paciente presente consumo reiterado deBenzodiacepinas o barbitricos, la
retirada ha de hacerse de forma escalonada conel fin de evitar un sndrome de deprivacin
grave. El tratamiento de la CefaleaCrnica Diaria comprende:
Informacin al paciente
Retirada de analgsicos/ergotamnicos con capacidad de inducir cefaleade rebote
Utilizacin de AINE o agonistas 5HT1b/1d como nico tratamiento sintomtico
Dosis bajas de Amitriptilina como toma nica nocturna durante 6 meses
En los casos de Migraa transformada, aadir tambin
preventivoespecfico (beta-bloqueantes o antagonistas del calcio)

un

tratamiento

Otras medidas no farmacolgicas: psicolgicas y conductuales.


Una vez se elimina el abuso de analgsicos, aunque muchos pacientes siguenpresentando
cefalea, esta deja de ser de frecuencia diaria o casi diaria, presentndosemejora global
entre el 80 y 90% de los casos.

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BIBLIOGRAFA

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